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NEUMONÍA
un enfoque general
Leonardo Santander Hess
Programa Formación en
Medicina Interna, UFRO
martes, 8 de octubre de 13
ÍNDICE
Casos Clínicos
Definición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
ÍNDICE
Casos Clínicos
Definición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA POR NEUMOCOCO
martes, 8 de octubre de 13
ÍNDICE
Casos Clínicos
Definición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
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Casos Clínicos
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Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
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Clínica
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NEUMONÍA
Infección del parénquima pulmonar.
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica
martes, 8 de o...
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica
Infección agud...
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica
Infección del ...
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
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Infección del ...
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica
Infección del ...
NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica
Infección del ...
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Casos Clínicos
Definición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
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Casos Clínicos
Definición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
DATOS RELEVANTES
NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
• Incidencia Global anual es de 5 a 6
casos por 1000 habitantes.
• Aum...
DATOS RELEVANTES
NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A ATENCIÓN EN SALUD
• Incidencia de 5 a 15 casos por 1000
pacientes hospi...
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a
Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán H...
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a
Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán H...
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a...
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a...
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a...
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a...
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a...
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Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
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Casos Clínicos
Definición
Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
• SignosVitales:
• Fiebre
• Taquipnea
• Taquicardia
• Síntomas:
• Dolor toráxico
• Tope Inspiratorio
• Tos
• escalofríos y...
• SignosVitales:
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Definición
Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
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Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
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martes, 8 de octubre de 13
Se requiere un infiltrado demostrable por
radiografía de tórax (u otra técnica de imágenes)
para el diagnóstico de Neumoní...
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NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS
JIROVECII
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COMPLICACIONES DE NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
martes, 8 de octubre de 13
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NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE
martes, 8 de octubre de 13
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RADIOGRAFÍATÓRAX NORMAL
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HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
• Imágenes asociadas:
• Consolidación lobar
• Infiltrados intersticiales
• Cavitación
• Diagnóstico...
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
• Imágenes asociadas:
• Consolidación lobar
• Infiltrados intersticiales
• Cavitación
• Diagnóstico...
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Definición
Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
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Definición
Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
Clínica Radiología
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
Clínica Radiología
¿Cuándo y cómo
estudiar?
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
¿Cómo definir etiología?
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
• Hemograma
• Marcadores biológicos
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Reacción de Polimerasa en Cadena
Bacterias
• Acceso es limitado.
• Se requiere test cuantitativo (al menos
semicuantitativ...
• Pueden entregar resultados en 3 horas.
• Un test puede contener un panel viral.
• 15% de los pacientes pueden portar un ...
Gram
y
Cultivo de
Esputo
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Condiciones óptimas de obtención de muestra
Gram
y
Cultivo de
Esputo
• Obtener muestra previo a inicio de antibióticos.
• ...
Condiciones óptimas de obtención de muestra
Gram
y
Cultivo de
Esputo
• Sólo estudiar Muestras con las siguientes caracterí...
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Cómo interpretar los Resultados
• Siempre en presencia de clínica y radiología
compatible de Neumonía:
• Informe: +++, o m...
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Antígeno Urinario
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Antígeno Urinario
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Antígeno Urinario
• Más sensibles que estudio de esputo.
• Especímenes disponibles en 30 a 40% de pacientes que
no pueden ...
Clínica Radiología
¿Cuándo y cómo
estudiar?
NEUMONÍA
martes, 8 de octubre de 13
Clínica Radiología
¿Cuándo y cómo
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NEUMONÍA
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Indicación
Hemo-
cultivos
Cultivo
Esputo
Antígeno Urinario
Legionella
Antígeno Urinario
Neumococo Otros
Admisión a Unidad ...
Indicación
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cultivos
Cultivo
Esputo
Antígeno Urinario
Legionella
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Neumococo Otros
Admisión a Unidad ...
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Definición
Epidemiología
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Diagnóstico
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Clínica
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Manejo
Clínica
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martes, 8 de octubre de 13
¿Qué preguntas son innevitables en todo
paciente con Neumonía?
martes, 8 de octubre de 13
¿Qué preguntas son innevitables en todo
paciente con Neumonía?
¿Requiere hospitalización?
¿Que antimicrobiano/s usar?
mart...
Díaz A, Barría P, Niederman M, Restrepo MI,
Dreyse J, Fuentes G et al. Etiology of
community-acquired pneumonia in
hospita...
TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA
¿Que antimicrobiano/s usar?
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TRATAMIENTO
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¿Que antimicrobiano/s usar?
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TRATAMIENTO
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¿Que antimicrobiano/s usar?
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MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL ADULTO
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Consenso Chileno, Dr. Fernando SaldÌas
PeÒafiel; Sociedad Chilen...
TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA
¿Que antimicrobiano/s usar?
Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel
Jasovich3, Homero Bagnulo...
TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA
¿Que antimicrobiano/s usar?
Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et
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TRATAMIENTO
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martes, 8 de octubre de 13
¿Qué preguntas son innevitables en todo
paciente con Neumonía?
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¿Requiere hospitalización?
¿Que antimicrobiano/s usar?
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Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
Famiglietti7, Pat...
Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
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Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
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Famiglietti7, Pat...
¿Requiere hospitalización?
Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrell...
¿Que antimicrobiano/s usar?
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Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrel...
TRATAMIENTO NEUMONÍA ADQUIRIDA
DE LA COMUNIDAD
• Grupo I: menor de 65 años sin comorbilidad
• 1a CONCENSUR II
• Baja sever...
TRATAMIENTO GRUPO I
• ATS/IDSA 2007
• Macrólido (Azitromicina, Claritromicina o
Eritromicina)
• Doxiciclina
• BTS 2009
• A...
TRATAMIENTO GRUPO II
• ATS/IDSA:
• Fluoroquinolona Respiratoria (Moxifloxacino,
gemifloxacino, levofloxacino 750mg)
• Beta la...
TRATAMIENTO GRUPO III
• ATS/IDSA:
• Fluoroquinolona Respiratoria
• Betalactámico + macrólido: ceftriaxona, cefotaxima,
amp...
TRATAMIENTO GRUPO IV
• ATS/IDSA
• Betalactámico (cefotaximo, ceftriaxona o
ampicilina/sulbactam) + azitromicina o
fluoroqui...
PSEUDOMONA AERUGINOSA
• ATS/IDSA:
• Beta lactámico antipseudomona
(piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem...
TRATAMIENTO NEUMONÍA
HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS
martes, 8 de octubre de 13
TRATAMIENTO NEUMONÍA
HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS
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TRATAMIENTO NEUMONÍA
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Neumonía

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Actualizado a junio 2013. La presentación original es en keynote con animaciones, pero tuve que exportar a pdf para poder compartirla.

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  1. 1. NEUMONÍA un enfoque general Leonardo Santander Hess Programa Formación en Medicina Interna, UFRO martes, 8 de octubre de 13
  2. 2. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  3. 3. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  4. 4. martes, 8 de octubre de 13
  5. 5. NEUMONÍA POR NEUMOCOCO martes, 8 de octubre de 13
  6. 6. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  7. 7. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  8. 8. NEUMONÍA Infección del parénquima pulmonar. martes, 8 de octubre de 13
  9. 9. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica martes, 8 de octubre de 13
  10. 10. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica Infección aguda del parénquima pulmonar en paciente que ha adquirido la infección en la comunidad. Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939 martes, 8 de octubre de 13
  11. 11. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica Infección del parénquima pulmonar en paciente no hospitalizado, con extenso contacto con cuidados de la salud AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388. martes, 8 de octubre de 13
  12. 12. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica Infección del parénquima pulmonar en paciente no hospitalizado, con extenso contacto con cuidados de la salud AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388. Extenso cuidado de la Salud: Terapia intravenosa o curaciones en los últimos 30 días. Residencia en un hogar u otro centro de cuidados de larga estadía. Hospitalización en alguna unidad de paciente crítico en los últimos 90 días. Asistencia en algún hospital o centro de diálisis en los últimos 30 días. martes, 8 de octubre de 13
  13. 13. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica Infección del parénquima pulmonar que aparece posterior a 48 horas de ser hospitalizado el paciete y que no parece haber estado en incubación al ingreso. AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388. martes, 8 de octubre de 13
  14. 14. NEUMONÍA Adquirida de la comunidad Asociada a atención en Salud Hospitalaria Asociada aVentilación Mecánica Infección del parénquima pulmonar que aparece posterior a 48 horas de ser hospitalizado el paciete y que no parece haber estado en incubación al ingreso. AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388. Posterior a 48-72 horas de intubación martes, 8 de octubre de 13
  15. 15. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  16. 16. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Diagnóstico Manejo Epidemiología Radiología Clínica martes, 8 de octubre de 13
  17. 17. DATOS RELEVANTES NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD • Incidencia Global anual es de 5 a 6 casos por 1000 habitantes. • Aumenta con edad • Aumenta en invierno • Mayor en hombres • 23% de mortalidad en 30 días en pacientes que requieren hospitalización. • Tercera causa de muerte en población chilena. • 50% de muertes por enfermedad respitaratorias. • Principal causa de muerte por etiología infecciosa en chile • Primera causa específica de muerte en mayores de 80 años en chile. MarrieTJ, Huang JQ. Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton,Alberta: an emergency department-based study. Can Respir J 2005; 12:139. FileTM Jr, MarrieTJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010; 122:130. martes, 8 de octubre de 13
  18. 18. DATOS RELEVANTES NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A ATENCIÓN EN SALUD • Incidencia de 5 a 15 casos por 1000 pacientes hospitalizados. • El riesgo de desarrollar una neumonía es 6 a 20 veces mayor en pacientes intubados. • Bacterias son el principal germen asociado. • Mayor riesgo de etiología asociada a gérmenes resistentes • Principal causa de muerte en infecciones hospitalarias. • 33 % Mortalidad atribuible. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay.Am J Med 1993; 94:281. ATC/ IDSA, Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; DOI: 10.1164/rccm. 200405-644STVol 171. pp 388–416 martes, 8 de octubre de 13
  19. 19. DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 25 de junio 2013 Servicio Medicina Año 2013 Casos de Neumonía Nosocomial Enero Febrero Marzo Abril Mayo 1 1 5 4 4 martes, 8 de octubre de 13
  20. 20. DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 martes, 8 de octubre de 13
  21. 21. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 martes, 8 de octubre de 13
  22. 22. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 martes, 8 de octubre de 13
  23. 23. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 martes, 8 de octubre de 13
  24. 24. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 Tasa NVM (por 100) pacientes: 1 x 100/33 = 3,03 martes, 8 de octubre de 13
  25. 25. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica DATOS RELEVANTES EPIDEMIOLOGÍA LOCAL Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 21 de junio 2013 Tasa NVM (por 1000) días: 1 x 1000/242 = 4,13 martes, 8 de octubre de 13
  26. 26. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  27. 27. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  28. 28. • SignosVitales: • Fiebre • Taquipnea • Taquicardia • Síntomas: • Dolor toráxico • Tope Inspiratorio • Tos • escalofríos y temblores • Examen Físico Segmentario, Pulmonar: • Murmullo pulmonar disminuido • Crépitos • Respiración soplante • Matidez • Broncofonía SEMIOLOGÍA MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. martes, 8 de octubre de 13
  29. 29. • SignosVitales: • Fiebre • Taquipnea • Taquicardia • Síntomas: • Dolor toráxico • Tope Inspiratorio • Tos • escalofríos y temblores • Examen Físico Segmentario, Pulmonar: • Murmullo pulmonar disminuido • Crépitos • Respiración soplante • Matidez • Broncofonía SEMIOLOGÍA MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. martes, 8 de octubre de 13
  30. 30. • SignosVitales: • Fiebre • Taquipnea • Taquicardia • Síntomas: • Dolor toráxico • Tope Inspiratorio • Tos • escalofríos y temblores • Examen Físico Segmentario, Pulmonar: • Murmullo pulmonar disminuido • Crépitos • Respiración soplante • Matidez • Broncofonía SEMIOLOGÍA Metlay JP, Fine MJ.Testing strategies in the initial management of patients with community- acquired pneumonia.Ann Intern Med 2003; 138:109. MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. martes, 8 de octubre de 13
  31. 31. • SignosVitales: • Fiebre • Taquipnea • Taquicardia • Síntomas: • Dolor toráxico • Tope Inspiratorio • Tos • escalofríos y temblores • Examen Físico Segmentario, Pulmonar: • Murmullo pulmonar disminuido • Crépitos • Respiración soplante • Matidez • Broncofonía SEMIOLOGÍA Sensibilidad de 50% Metlay JP, Fine MJ.Testing strategies in the initial management of patients with community- acquired pneumonia.Ann Intern Med 2003; 138:109. MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. martes, 8 de octubre de 13
  32. 32. • SignosVitales: • Fiebre • Taquipnea • Taquicardia • Síntomas: • Dolor toráxico • Tope Inspiratorio • Tos • escalofríos y temblores • Examen Físico Segmentario, Pulmonar: • Murmullo pulmonar disminuido • Crépitos • Respiración soplante • Matidez • Broncofonía SEMIOLOGÍA Sensibilidad de 50% MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. 80% 30% 50% 70% martes, 8 de octubre de 13
  33. 33. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  34. 34. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  35. 35. martes, 8 de octubre de 13
  36. 36. Se requiere un infiltrado demostrable por radiografía de tórax (u otra técnica de imágenes) para el diagnóstico de Neumonía. Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community- acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  37. 37. martes, 8 de octubre de 13
  38. 38. martes, 8 de octubre de 13
  39. 39. NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII martes, 8 de octubre de 13
  40. 40. martes, 8 de octubre de 13
  41. 41. martes, 8 de octubre de 13
  42. 42. martes, 8 de octubre de 13
  43. 43. COMPLICACIONES DE NEUMONÍA NEUMOCÓCICA martes, 8 de octubre de 13
  44. 44. martes, 8 de octubre de 13
  45. 45. martes, 8 de octubre de 13
  46. 46. NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE martes, 8 de octubre de 13
  47. 47. martes, 8 de octubre de 13
  48. 48. martes, 8 de octubre de 13
  49. 49. RADIOGRAFÍATÓRAX NORMAL martes, 8 de octubre de 13
  50. 50. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Imágenes asociadas: • Consolidación lobar • Infiltrados intersticiales • Cavitación • Diagnóstico radiológico diferencial: • Malignidad • Hemorragia • Edema u Embolía Pulmonar martes, 8 de octubre de 13
  51. 51. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Imágenes asociadas: • Consolidación lobar • Infiltrados intersticiales • Cavitación • Diagnóstico radiológico diferencial: • Malignidad • Hemorragia • Edema u Embolía Pulmonar Importante 7% de pacientes desarrollan imágenes compatibles al control. TAC deTórax tiene mayor precisión, pero no reemplaza Rx. Rx deTórax es “interpretador” dependiente martes, 8 de octubre de 13
  52. 52. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  53. 53. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  54. 54. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  55. 55. NEUMONÍA Clínica Radiología martes, 8 de octubre de 13
  56. 56. NEUMONÍA Clínica Radiología ¿Cuándo y cómo estudiar? martes, 8 de octubre de 13
  57. 57. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  58. 58. ¿Cómo definir etiología? NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  59. 59. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  60. 60. • Hemograma • Marcadores biológicos • Proteína C reactiva • Procalcitonina NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  61. 61. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  62. 62. Reacción de Polimerasa en Cadena Bacterias • Acceso es limitado. • Se requiere test cuantitativo (al menos semicuantitativo). NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  63. 63. • Pueden entregar resultados en 3 horas. • Un test puede contener un panel viral. • 15% de los pacientes pueden portar un virus respiratorio. Reacción de Polimerasa en Cadena Virus NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  64. 64. Gram y Cultivo de Esputo NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  65. 65. Condiciones óptimas de obtención de muestra Gram y Cultivo de Esputo • Obtener muestra previo a inicio de antibióticos. • Enjuagar la boca del paciente previo a la expectoración. • Ayuno 2 horas previas. • Inoculación del medio de cultivo lo antes posible. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  66. 66. Condiciones óptimas de obtención de muestra Gram y Cultivo de Esputo • Sólo estudiar Muestras con las siguientes características: • menos de 10 células epiteliales escamosas • Bacterias visibles bajo campo de alto aumento NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  67. 67. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  68. 68. Cómo interpretar los Resultados • Siempre en presencia de clínica y radiología compatible de Neumonía: • Informe: +++, o moderada cantidad de bacterias • Hemocultivo concomitante para el mismo germen. • Correlacionar con Gram y tipo de germen identificado. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  69. 69. NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  70. 70. Antígeno Urinario NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  71. 71. Antígeno Urinario NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  72. 72. Antígeno Urinario • Más sensibles que estudio de esputo. • Especímenes disponibles en 30 a 40% de pacientes que no pueden expectorar. • Resultados disponbiles de inmediato. • Mantiene validez incluso posterior a inicio de antibióticos NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  73. 73. Clínica Radiología ¿Cuándo y cómo estudiar? NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  74. 74. Clínica Radiología ¿Cuándo y cómo estudiar? NEUMONÍA martes, 8 de octubre de 13
  75. 75. Indicación Hemo- cultivos Cultivo Esputo Antígeno Urinario Legionella Antígeno Urinario Neumococo Otros Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí Aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar con o sin broncoscopía Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí No Cavitaciones Sí Sí No No CultivosTBC y Hongos Leucopenia Sí No No Sí No Abuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí No Enfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí No Viaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de riesgo Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial para Legionella Ya realizado No No Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado No Derrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y Cultivo muestra Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  76. 76. Indicación Hemo- cultivos Cultivo Esputo Antígeno Urinario Legionella Antígeno Urinario Neumococo Otros Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí Aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar con o sin broncoscopía Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí No Cavitaciones Sí Sí No No CultivosTBC y Hongos Leucopenia Sí No No Sí No Abuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí No Enfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí No Viaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de riesgo Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial para Legionella Ya realizado No No Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado No Derrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y Cultivo muestra Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. Para estudio de Neumonía adquirida en la Comunidad martes, 8 de octubre de 13
  77. 77. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  78. 78. ÍNDICE Casos Clínicos Definición Epidemiología Radiología Diagnóstico Manejo Clínica martes, 8 de octubre de 13
  79. 79. martes, 8 de octubre de 13
  80. 80. ¿Qué preguntas son innevitables en todo paciente con Neumonía? martes, 8 de octubre de 13
  81. 81. ¿Qué preguntas son innevitables en todo paciente con Neumonía? ¿Requiere hospitalización? ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  82. 82. Díaz A, Barría P, Niederman M, Restrepo MI, Dreyse J, Fuentes G et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses among classic pathogens. Chest 2007; 131: 779-87 TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  83. 83. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  84. 84. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  85. 85. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  86. 86. MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Consenso Chileno, Dr. Fernando SaldÌas PeÒafiel; Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias1 y Sociedad Chilena de InfectologÌa, 2005 TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  87. 87. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 martes, 8 de octubre de 13
  88. 88. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  89. 89. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  90. 90. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  91. 91. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  92. 92. TRATAMIENTO ORIENTADO A LA CAUSA ¿Que antimicrobiano/s usar? Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. martes, 8 de octubre de 13
  93. 93. martes, 8 de octubre de 13
  94. 94. ¿Qué preguntas son innevitables en todo paciente con Neumonía? martes, 8 de octubre de 13
  95. 95. ¿Qué preguntas son innevitables en todo paciente con Neumonía? ¿Requiere hospitalización? ¿Que antimicrobiano/s usar? martes, 8 de octubre de 13
  96. 96. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  97. 97. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  98. 98. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  99. 99. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  100. 100. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  101. 101. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  102. 102. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  103. 103. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? martes, 8 de octubre de 13
  104. 104. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? 5 martes, 8 de octubre de 13
  105. 105. Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 ¿Requiere hospitalización? 5 martes, 8 de octubre de 13
  106. 106. ¿Requiere hospitalización? Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 Criterios modificados de la Sociedad Americana delTórax (ATS) para definir Neumonía grave adquirida por adultos en la comunidad martes, 8 de octubre de 13
  107. 107. ¿Que antimicrobiano/s usar? Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 martes, 8 de octubre de 13
  108. 108. TRATAMIENTO NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD • Grupo I: menor de 65 años sin comorbilidad • 1a CONCENSUR II • Baja severidad BTS • Grupo II: mayor de 65 años o con comorbilidad • 1b CONCENSUR II • Baja severidad BTS • Grupo III: paciente hospitalizado • 2a CONCENSUR II • Moderada severidad BTS • Grupo IV: NAC grave de manejo UTI/UCI • 3a CONCENSUR II • Alta Severidad BTS martes, 8 de octubre de 13
  109. 109. TRATAMIENTO GRUPO I • ATS/IDSA 2007 • Macrólido (Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina) • Doxiciclina • BTS 2009 • Amoxicilina 500 mg c/8 • Doxiciclina 200 mg luego 100 mg • Claritromicina 500 mg c/12 • CONSENSUR II 2010 • Amoxicilina 500 mg c/12 • Amoxicilina 875 a 1000 mg c/12 x 5-7 días • Claritromicina 500 mg c/12 x 5-7 días • CONCENSO CHILENO 2005 • Amoxicilina 1g c/8 x 7 días • Eritromicina 500 mg c/6 o claritromicina 500mg c/12 x 7 días • Azitromicina 500 mg/d x 5 días martes, 8 de octubre de 13
  110. 110. TRATAMIENTO GRUPO II • ATS/IDSA: • Fluoroquinolona Respiratoria (Moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino 750mg) • Beta lactámico + Macrólido: amoxicilina 1 g c/8h, amoxicilina/clavulánico 2g c/12h, ceftriaxona, cefpodoximo, cefuroximo 500 mg c/12h. Doxiciclina como alternativa a macrólidos • BTS • Amoxicilina 500 mg c/8h • Doxiciclina 200 mg luego 100 mg • Claritromicina 500 mg c/12h • CONSENSUR II • Amoxicilina/clavulánico o sulbactam 875/125mg c/12h x 5-7 días • Levofloxacino 750mg/d o moxifloxacino 400 mg/d x 5-7d • CONSENSO CHILENO • Amoxicilina/clavulánico 500/125mg c/8h u 875/125mg c/ 12h x 7 días • Cefuroximo 500 mg c/12 x 7 días • Macrólidos similar grupo I martes, 8 de octubre de 13
  111. 111. TRATAMIENTO GRUPO III • ATS/IDSA: • Fluoroquinolona Respiratoria • Betalactámico + macrólido: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina, doxiciclina por macrólido. • BTS • Amoxicilina 0,5 a 1g c/8h (bencilpenicilina 1,2g c/6 ev) + claritromicina 500 mg c/12 • Doxiciclina 200 mg y luego 100 mg, levofloxacino 500 mg/d o moxifloxacino 400 mg/d • CONSENSUR II • Amoxicilina/clavulánico 875/125mg c/8h o ampicilina/ sulbactam 1,5g c/8h x 5-7 días • Ceftriaxona 1g/d, levofloxacino 750mg/d o moxifloxacino 400 mg/d x 5-7 días • En presencia de fracaso o serología para atípicos: agregar macrólidos. • CONSENSO CHILENO • Ceftriaxona 1-2g/d o cefotaxima 1g c/8h • Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 h, ampicilina/ sulbactam 1000/500mg c/8h • En presencia de fracaso o serología para atípicos: agregar macrólidos martes, 8 de octubre de 13
  112. 112. TRATAMIENTO GRUPO IV • ATS/IDSA • Betalactámico (cefotaximo, ceftriaxona o ampicilina/sulbactam) + azitromicina o fluoroquinolona respiratoria • BTS • Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8h EV + claritromicina 500 mg c/12 EV • Bencilpenicilina 1.2g c/6 + levofloxacino 500 mg c/12 o ciprofloxacino 400 mg c/12 EV • Cefotaximo 1g c/8 o ceftriaxona 2 g/d o cefuroximo 1,5g c/12 + claritromicina 500 mg c/12 EV • CONSENSUR II • Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/6h o ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/6 + macrólido EV o levofloxacino EV o moxifloxacino EV x 7-10 días • Ceftriaxona 1g/d + macrólido EV o levofloxacino o moxifloxacino EV x 10-14 días • CONSENSO CHILENO • Ceftriaxona 2g/d o cefuroximo 1g c/8 + eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino 0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV • Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 EV o ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/8 EV + eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino 0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV martes, 8 de octubre de 13
  113. 113. PSEUDOMONA AERUGINOSA • ATS/IDSA: • Beta lactámico antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem más ciprofloxacino o levofloxacino 750 mg) • Beta lactámico antipseudomona + aminoglicósido + azitromicina o fluoroquinolona respiratoria • Aztreonam para alergia a betalactámicos • BTS (diagnóstico confirmado) • Ceftazidima 2g c/8h + gentamicina o tobramicina • Ciprofloxacino 400 mg c/12 EV o piperacilina 4g EV + gentamicina o tobramicina • CONSENSUR II • Cefepime 1g c/8h o piperacilina/tazobactam 4,5g c/8h +amikacina 15mg/kg/d + macrolido ev o levofloxacino 750mg/d EV o ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días • Ceftazidima 2g c/8 + amikacina 15mg/kg/d + macrólido EV o levofloxacino 750mg/d EV o ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días • CONSENSO CHILENO • Ceftazidima 2 g c/8h EV o Piperacilina/ Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, + Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 hVO o EV x 14-21 días. o martes, 8 de octubre de 13
  114. 114. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  115. 115. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  116. 116. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  117. 117. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  118. 118. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  119. 119. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
  120. 120. TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS martes, 8 de octubre de 13
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