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Manejo del Dolor
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Manejo del Dolor

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  • 1. DolorUn enfoque para el médico general Roberto Laimböck Durán Leonardo Santander Hess
  • 2. ÍndiceGeneralidades Fisiopatología FármacosDolor en Cáncer
  • 3. Generalidades Duración Definición Características Experiencia sensorial y emocional Lugar de Origendesagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en Etiología términos de ése daño Intensidad
  • 4. GeneralidadesLugar de OrigenCaracterísticas Intensidad Duración Etiología Subjetivo Traumático cm Sin Psicógeno Dolor Agudo Dolor remitenteDéjerine Periférico Visceral Epicrítica 10 Sherrington Central Agudo continuo ParoxísticoDolor Protopática CrónicoHead Físico Dolor Con basal EVA =4 Sin basal Neurológico Difuso dolorosa Punzante Infeccioso Quemante Mal localizado Peor Opresivo 4 cm Dolor Lacerante
  • 5. Fisiopatología 2° 1° Alteraciones emocionales Respuestas segmentarias yActivación de la respuesta al estrés suprasegmentarias3° Respuesta endocrina Aumento delnociceptivos desde herida • impulsos tono simpático ansiedadvenosa ACTH Sistémica Psicológica • Vasoconstricción arterial y Cortisol • factores emocionales miedo Fisiopatología Insulina • ↑ frecuencia cardiaca y gasto ADH • cambios de temperatura • ↑ Presión Arterial y trabajo cardiaco insomnio de O GH • ↑ índice metabólico y consumo Testosterona • hipovolemia, isquemia y acidosis tisulares cAMP 2 ira Catecolaminas • ↓ tono gastrointestinal • ayuno y deshidratación • retención urinariaLocal delirio reposo prolongado • infección, Aldosterona Aumento del hipoxia,músculo-esquelético tono de Glucagón Sufrimiento
  • 6. FisiopatologíaRespuesta metabólicaRespiratoriaGastrointestinal y urinarioAgua y electrolitos Cardiovascular ↑ Tono muscular Reposo ↑• secreción agua y sodio • Retención de gástrica Hiperglicemia taquicardia Alteración función diafragmática • resistencia a laVenosa Estasia insulina • excreción de intestinal ↓ motilidad potasio vasoconstricción • hipermetabolismotorácica ↓ distensibilidad de proteínas ↑ resistencia periféricaextracelular Agregación plaquetaria • disminución del líquido ↓ motilidad urinaria • aumento de la lipólisis ↓ capacitancia venosa funcional ↓ tos Venosa Profunda Trombosis ↓ inspiración ↑ tono esfínteres Tromboembolismo Pulmonar Retención secreciones
  • 7. Analgésicos No Opiáceos Fármacos Analgésicos Opiáceos
  • 8. No opiáceosParacetamol Ibuprofeno, Ácido Mefenámico,Piroxicam Fenilbutazona Dipirona, Pirrolacético Ketoprofeno, salicílico Ácido acetil 2° Ácido Fenilacético • Salicílicos 2° Ácido Indolacético 1° Ácido de Lisina Salicílicos Clonixinato Naproxeno • Analgésico • Analgesia ••RAM frecuentes •Ketorolaco Antiinflamtoria pirazolónicos Pirazolónicos Derivados Efectos Adversos ••Antiinflamatorio Diclofenaco Indometacina Buena Acción: • Antipirético • Antipirético del ácido acético •••Buen Analgésico Analgesia gástrica • Úlcera •Inhibición casi total de Analgesia Derivados Ácido acético •Síndrome Reye • Analgésico ••Buena acción ••••Infusión durante 3 días •Analgésico No AINE prolongada • HepatoPancreatotóxica VidaAntiperético media • Uricosúrico lenta Máximo EV Ciclooxigenasa • • Analgésica ••OtotoxicidadN-acetil-antranílico Derivados •Múltiples presentaciones • Toxicidad renal NoAntiinflamtorio irritativo •••Efectos Adversos Fenamatos • •Indicación • RAM•Antipirético RAM • Antiinflamatoria gastrointestinal • Anemia aplástica •• Hipoprotrombinemia propiónico • Menos Nefrotóxico ácido DerivadosDigestiva • Antiagregante ••Antipirética del Irritación Gástrica Gota, Espondilitis Propionatos • Leucopenia Hemorragia • RAM • Trombocitopenia •Antiagregante ••••Hipoglucemia • Naúseas Grave Esclerosante Aguda Liposolubles • Derivados RAM Agranulocitosis enólicos Enólicos • • Hepatotóxico Neutropenia •••Somnolencia Diarrea ••RAM infrecuentes •Gastrointestinales Irritación Gástrica Irritación Gástrica • Puede reagudizar •Mayor con alcohol •• Derivados de acetanilida Fenacetinas •Mareos, vértigo Cefalea •Depresiones larvadas Retención sodio • Anemia, Eosinofilia
  • 9. No opiáceosFármaco Dosis Intervalo Dosis Vía (mg) (horas) Máxima 500-1000 c/6 4000 VOParacetamol Oral dispersable 250-324-500- c/8 4000 VO/sup Metamizol 1000 c/8 4000 EV lento 4000/250ccSF c/24 4000 Infusión 125 c/8 500 VO Clonixinato 100/25cc SF c/6-8 500 EV lento de Lisina 400/25cc SF c/24 400 Analgésicos
  • 10. No opiáceosFármaco Dosis (mg) Intervalo Vía Dosis MáximaAspirina 500 c/4-6 VO 6000Ác. Mefenámico 250-500 c/6-12 VO 1000Diclofenaco Potásico 25-50 c/6 VO 200Diclofenaco Sódico 25-50-75r-100r c/8-12 VO 200 750 FA c/12 EV 200 gotas 15/1ccIbuprofeno 200-400-800 c/6-12 VO 3200Indometacina 25 c/6-8 VO 300Ketoprofeno 50-100-200r c/8-12 VO 300 100 c/8-12 EV 300 300/250cc SF c/24 infusiónNaproxeno 275-550 c/12 VO 1100Piroxicam 20 c/24 VO 20Ketorolaco 30 c/8 VO 90 30 c/6-8 EV 120 120/250cc SF c/24 infusión 120
  • 11. Opiáceos • Unión a receptores opiodes Efectos Adversos • sistema nervioso central • • sistema nervioso periférico Miosis • Depresión respiratoria • AnalgesiaAnalgésicos Opiodes • • Espinal Hipotensión • • Supraespinal Náuseas y vómitos • • Sistema límbico Espasmo de musculatura lisa • Euforia, disforia • Liberación de histamina • Prurito, Exantema • Sedación • Dependencia • antiémetico (tardía)
  • 12. Opiáceos• Morfina• Fentanil Tipos• Alfentanil De• Metadona Opiáceos•Oxicodona• Codeína
  • 13. OpiáceosMorfina • Agonista μadversos Efectos • Inquietud, temblor • Potente analgésico Central • Depresión Respiratoria 0.09 % • Acción sobre esfínter de Oddi • Contracción Sistema Límbico (κ) • Náuseas • Sedación y Vómitos • Constipación • Depresión del centro de la tos • Retención Urinaria 40 % • Edema PulmonarIntracraneana • Aumento Presión agudo
  • 14. OpiáceosReceptor Efecto Clínico AgonistasMu (μ) Analgesia supraespinal Morfina Depresión Respiratoria Fentanil Rigidez MuscularKappa (κ) Sedación Morfina Analgesia Raquídea OxicodonaDelta (δ) Analgesia Leu-encefalina Conductual β-endorfina EpileptógenoSigma (σ) Disforia Pentazocina Alucinaciones Nalorfina Estimulación respiratoria
  • 15. Morfina Buprenorfina Fentanilo Oxicodona (oral) (transdérmica) ( (transdérmico) (oral)Potencia 1 10-50 100-300 1.5 - 1.8Desarrollo de Tipica de los Hasta ahora Tipica de los Tipica de lostolerancia agonistas-µ puros No descrita agonistas-µ puros agonistas-µ purosEfecto techo deanalgesia no no no no(con dosis analgésica)CombinaciónCon agonistas-µ sí sí sí sí(con dosis analgésica)
  • 16. Dolor en Cáncer La máxima felicidades Más importante quepuede el hombrea los días, agregar vida tener no estáDolor en Cáncer en el placer, sino en el que días a la vida descanso del dolor John Dryden
  • 17. Médico General Familiares VecinosAmigos Hospicio Paciente Cuidados Hogardomiciliarios Especialistas Hospital
  • 18. Dolor en Cáncer ¿Cuántos pacientes entienden Relación lo que el médico dice? Médico-Paciente ¿Cuántos pacientes toman losmedicamentos esenciales prescritos? ¿Cuántos pacientes olvidan lasinstrucciones dadas por el médico ?
  • 19. Dolor en CáncerEsquema OMS, manejo del Dolor Supositorios Vía oral 4 Subcutánea Manejo invasivo Co-analgésicos No opioides y mano Reloj en 3fisioterapia opioides potentes Psico / Escalera analgésica No opioides y 2 opioides débiles Según el sujeto 1 No opioides Por Escrito Atención al detalle
  • 20. Opiodes Codeína 30-120 mg c/4 h c 0.1 vo Ácido 500-600mg /6 h Irritación gástrica leves a moderados Dolor en Cáncer DispepsiaEfectosAcetilsalicílico Incid. Tramadol Tol. 50-100mg c/4-6 h SangreSegundo paso Primer paso 0.5 vo deposiciones encolaterales 0.1 ev ParacetamolConstipación 95% - 650-1000 c/6 h Dieta Toxicidad hepática y Enemas Opiodes Morfina 10-30 mg c/4 h Infusión 1-4 mg/h moderados 5-1000 mg c/4 h renal Lácteos por 5 h Laxantes Inicio 30 min, a agudos Máxima 6 g día Cambio vía Metadona 2-7 mg c/4-6 h Analgesia 6-12 h adminisración 10-20 mg c/12 h x 6d Máximo 150 mg día c Ibuprofeno 400 mg /4-6 h Menos efectos adversosNáuseas 30% √ Hidromorfona 1-2 mg c/12 h vo Anti eméticos Hasta vo g día (techo) 8 3Rotación de opioides 1 mg c/12 h scvómito Buprenorfina 0,4 mg c/8 h sl Techo 3-5 mg díaSedación 20% √ Rotación de opioides c/6 h 25 mg c/8 h ev Mayores efectos espinal Aplicación Indometacina 0,3 mg 60 sl adversosPrurito 2% - 4 Máximo 200 mg día Rotación de opioides Antihistamínicos Manejo invasivo Analgésicos 3 fisioterapiaAlucinaciones 1% opioides y No - Rotación de opioides Haloperidol Psico / opioides potentes Co- 2 Droperidol No opioides y opioides débiles Risperidona 1 No opioides
  • 21. Gracias…

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