Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas

Prontuário médico Orientado por Problemas (RMOP) E o Prontuário eletrônico

Antes de começar...
Existem
DUAS OPÇÕES
de Preenchimento.

Duas opções:
1 – Orientado pela fonte (Tradicional)
2 – Orientado por problemas (RMOP)

1 - Orientado pela fonte.
O tradicional:
Anamnese;
Exame físico;
Exames;
Laboratório;
Conduta;
Ideal para problemas agudos

2 – Por problema (RMOP)
Sua base:
Avaliação inicial
Lista de problemas;
Nota de evolução.
Ideal para problemas crônicos , mas também para agudos .
RMOR: Registro Médico Orientado por Problemas. Lawrence Weed criador do RMOP

O quê é a Avaliação Clínica Inicial
É a Primeira consulta :
A base para os atendimentos posteriores;
Confecciona a lista de problemas .

O quê é uma Lista de Problema?
Qualquer desvio da normalidade:
Queixa;
Fato;
Observação;
O quê não é problema:
“ Suspeita de”;
“ Possibilidade de”;
“ Mal-estar”...

Exemplos e Não-Exemplos Lista de Problema?
Problemas :
Asma
Angina
Hipertensão arterial
Depressão;
Marido alcoólatra;
Obesidade;
Pneumonia;
Febre de origem indeterminada
Não são problemas:
“ Suspeita de HIV”;
“ Suspeita de TBC”
“ Possibilidade de Câncer”;
“ Mal-estar”...
“ Esgotamento”...
“ Tontura a esclarecer”...

Três detalhes... TIPOS DE PROBLEMAS

Detectado o(s) problema(s)... Qual o próximo passo?

O Próximo passo... Evoluir – Análise SOAP
Subjetivo:
Objetivo:
Avaliação:
Plano:
Anamnese;
Colheita de dados subjetivos;
Descrição
Livre ou
Organizada (ideal);

Subjetivo:
Objetivo:
Avaliação:
Plano:
Exame físico;
Exames laboratoriais;

Subjetivo:
Objetivo:
Avaliação:
Plano:
Hipóteses;
Raciocínio clínico;
Dúvidas;
Observações;

Subjetivo:
Objetivo:
Avaliação:
Plano:
Cada problema tem um plano.
Tipos:
Diagnóstico;
Terapêutico;
Educacional;

EXEMPLO PRÁTICO Análise tradicional – Orientada pela fonte
Queixa principal:
Dor no peito.
Anamnese:
Paciente de 65anos relata que iniciou há 4horas com dor torácica em aperto, com irradiação para o braço esquerdo, náuseas, sudorese e palpitações; Usa Ramipril 5mg MID.
Portador de Hipertensão arterial sistêmica, obesidade e dislipidemia. Sedentário.
História familiar:
Irmão com Infarto do miocárdio. Mãe com Artrose.
Exame físico:
PA: 150/95mmHg.
FC: 82bpm.
BNRNF sem sopros
Pulmões limpos;
Abdome livre, sem massas, fígado normal.
Exames:
Eletrocardiograma: Supradesnível do segmento ST em parede anterior.
HD:
Infarto do miocárdio
Hipertensão arterial
Obesidade e Sedentarismo;
Conduta:
Encaminhamento para Angioplastia primária.
AAS e Clopidogrel .

EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Confecção da lista de problemas Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativa 3 Obesidade Ativa 4 Coronariopatia familiar precoce Ativa

EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável ou Infarto do miocárdio Ativa Subjetiva Dor torácica típica; Náuseas; Vômitos; Palpitações; 2 Hipertensão arterial sistêmica. Objetiva
Exame físico:
PA: 150/95mmHg
FC: 82bpm
BNRNF sem sopros
Pulmões limpos
Abdome livre.
Laboratório:
ECG: supra ST anterior
3 Obesidade Avaliação Infarto agudo do miocárdio. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Afastar Taqui-ventricular Terapêutico: Aspirina + Clopidogrel Educacional: Orientar família

EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Sem queixas. Sem controle regular da pressão arterial Uso irregular das medicações. 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva
Exame físico:
PA: 150/95mmHg
FC: 82bpm
BNRNF sem sopros
Pulmões limpos
Abdome livre.
Laboratório:
3 Obesidade Avaliação Hipertensão arterial sistêmica – nível 1 Falta de aderência ao tratamento. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Avaliar ansiedade. Terapêutico: Ramipril para 10mg MID. Educacional: Orientar paciente.

EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Obesidade desde juventude. Sem atividade física. Dieta irregular 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva
Exame físico:
PA: 150/95mmHg
FC: 82bpm
BNRNF sem sopros
Pulmões limpos
Peso: 88Kg – Estatura: 156cm
Laboratório:
3 Obesidade Ativo Avaliação Paciente bancário, com estresse e ansioso. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Obesidade. Terapêutico: Iniciar sibutramina após IAM estabilizar. Educacional: Orientar dieta e Ir ao nutricionista.

EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Irmão com poucos fatores de risco, mas com infarto precoce. 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva
Exame físico:
PA: 150/95mmHg
FC: 82bpm
BNRNF sem sopros
Pulmões limpos
Peso: 88Kg – Estatura: 156cm
Laboratório:
3 Obesidade Ativo Avaliação Outros irmãos com obesidade. 4 Coronariopatia familiar precoce Ativo Plano: Diagnóstico: Avaliar dislipidemia familiar. Terapêutico: Educacional: Convidar familiares para avaliação.

RMOP e o PEP
Vantagens:
O RMOP organiza as informações mais adequadamente.
Permite uma avaliação sequencial das informações.
Possibilita uma análise horizontal.
Facilita a pesquisa clínica.
Auxilia e orienta a equipe de saúde

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Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas

by Leonardo Alves on Sep 23, 2010

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