1. ATENCIÓN PRIMARIA
EN SALUD MENTAL
PROBLEMAS FRECUENTES EN LA SALUD MENTAL Y
SU ABORDAJE EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN
Dr. Enrique Aguilar Z.
Responsable de Salud Mental, 2011
ESTRUCTURA DE LA RED DE SERVICIOS DEL MSP, SEGÚN NIVELES
DE ATENCION:
En el siguiente gráfico podemos ver cómo está estructurada la red de
servicios del MSP, de acuerdo a los niveles de atención, el primer nivel, al
cual está destinado este documento, tiene 1842 unidades operativas.
Gráfico No. 1
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2. ACTORES PRINCIPALES QUE CONFORMAN EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD, DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PROVEEDORES
DE SERVICIOS:
Como puede observarse en el gráfico No. 2, el MSP solo cubre una parte de
la demanda de atención, el resto esta cubierta por el IEES, La Sanidad Militar,
La Junta de Beneficencia y la Medicina Privada, entre otros menores
prestadores de servicios.
Gráfico No. 2
Pero en la Tabla No.1 puede observarse que solo el Ministerio y en menor
medida el IESS tienen servicios en todos los niveles de atención.
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3. Tabla No 1
Esto puede observarse también en el Gráfico No.3, la participación porcentual
en los tres niveles del MSP supera siempre el 70%. Particularmente el primer
nivel de atención representa el 79% de los servicios y es aquel en el cual se
ejercerán las acciones que se describen en este documento.
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4. Gráfico 3
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8%5%
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5. DEFINICIÓN DE SALUD MENTAL:
Intentemos definir ahora en términos sencillos qué es la salud mental: Según
la OPS/OMS es “La condición de la vida humana que resulta de un armónico
desarrollo intelectual, emocional y social del individuo y que se caracteriza
por una conducta orientada hacia el logro de un bienestar subjetivo y objetivo,
personal y colectivo, a través de la realización de sus potencialidades y la
contribución a los procesos de cambio del medio” .
Por otra parte la Academia Americana de Psiquiatría nos dice que la salud
mental es tan sencilla como el 1,2,3:
1. Estar bien consigo mismo,
2. Estar bien con los demás
3. Afrontar los problemas de la vida diaria
Estar bien consigo mismo se refiere básicamente a quererse a uno mismo
como una base fundamental para querer a los demás. A fomentar una buena
autoestima y a disfrutar de las cosas sencillas de la vida cotidiana.
El querer a los demás se inicia en la confianza básica en los otros que permite
la convivencia humana, en el trabajo solidario y en partir de las necesidades
de los demás antes que de las propias.
Afrontar los problemas de la vida diaria, sin dejar que se acumulen y que
desborden nuestra capacidad de resolverlos.
¿Qué es la Atención Primaria en Salud?:
a Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticas
a Son actividades científicamente fundadas
a Socialmente aceptables
a Al alcance de toda la comunidad
a A un costo apropiado para el país y la comunidad
a Con espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación
a Se calcula que el 70% de los problemas de Salud mental pueden ser
abordados con éxito en el nivel primario de salud
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6. Problemas de salud mental que pueden ser abordados en el nivel primario:
De esa amplia gama de trastornos de la salud mental que puede ser aborda-
dos en el nivel primario, destacan por su frecuencia:
a Maltrato infantil
a Identificación y manejo de los bebedores problema
a Depresión
a Ansiedad
EL MALTRATO INFANTIL:
Las estadísticas refieren que 5 de cada 10 niños son maltratados en el Ecuador.
a En el programa AIEPI (Atención integrada a las enfermedades
prevalentes de la infancia) se ha normatizado que en todo niño/niña
debe investigarse maltrato o abuso, para ello se sigue el siguiente
sencillo protocolo:
Qué observar y preguntar en maltrato infantil:
a Existe una denuncia o bien el niño/niña expresa espontáneamente ser
víctima de maltrato físico, psicológico o emocional, abuso sexual o
negligencia-abandono.
a Evidencia de condición/lesión física sospechosa de maltrato
a Secreción, sangrado, lesiones o cicatrices en genitales o ano.
a Falta de concordancia en la historia relacionada con alguna lesión
a Inadecuado cuidado físico del niño/niña, desnutrición.
a Comportamiento anormal de los niños/niñas
a Comportamiento sospechoso de padres o cuidadores
a Padres o cuidadores tardan en pedir ayuda, sin razón válida.
a Circunstancias familiares riesgosas
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a Preguntar como corrigen al niño/niña y cómo solucionan los conflictos
familiares
Pueden darse tres posibilidades en la consulta:
1. Que exista maltrato
2. Sospecha de maltrato
3. No hay sospecha de maltrato
Analicemos cada una de ellas:
1.- EXISTE MALTRATO!:
a Uno o mas signos de los siguientes
a Existe denuncia o el niño/niña cuenta espontáneamente el maltrato o
abuso
a Lesión física sugestiva de maltrato
a Lesiones en genitales o ano, o
a Falta de concordancia entre la historia y la lesión
¿ Qué hacer en maltrato?
a Tratar las lesiones y el dolor
a Referir urgentemente al hospital a los especialistas específicos
a Notificar a la autoridad competente y coordinar con los equipos de
protección de menores y/o servicio social para la atención del caso e
identificación del maltratante.
2.- SOSPECHA DE MALTRATO O FALLA EN LA CRIANZA:
Tomar en cuenta 1 o más signos de los siguientes:
a Inadecuado cuidado físico, desnutrición
a Comportamiento anormal del niño/niña
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a Comportamiento anormal de padres o cuidadores
a Existe la denuncia o el niño/niña expresa espontaneamente la negli-
gencia
a Tardanza en buscar ayuda
a Familia de riesgo
Intervención en el nivel primario:
a Establecer empatía con la familia
a Referir a servicios sociales y de salud de la comunidad para prevención
a Reforzar positivamente las habilidades parentales de buen trato
respeto y garantía de los derechos de la niñez
a Buscar soluciones para circunstancias familiares riesgosas
a Captación de maltratantes
a Programar un seguimiento clínico o visita domiciliaria dentro de los 14
días siguientes.
3.- CUANDO NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO:
a No hay signos compatibles con la posibilidad de maltrato o descuido
a Buena higiene, cumplimiento de normas de salud, vitalidad y/o alegría
presentes en el niño/niña
Intervención en el nivel primario:
a Felicitar a los padres o cuidadores y reforzar positivamente las habi-
lidades parentales de buen trato, respeto y garantía de los derechos
de la niñez
a Promover medidas preventivas
a Recordar la próxima visita de crecimiento y desarrollo
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9. IDENTIFICAR Y TRATAR AL BEBEDOR PROBLEMA:
a Entre el 20 y 35% de los ecuatorianos son bebedores problema.
a Es un estadío previo a la condición de enfermo alcohólico o bebedor
problema con dependencia.
a Por lo tanto el identificarlo y tratarlo es evitar los daños que produce
sobre el individuo la enfermedad alcohólica, pues cuando alcanza este
nivel patológico es poco lo que podemos hacer desde la salud pública.
a La forma más sencilla de identificarlo es aplicar a toda persona mayor
de quince años que acuda a una consulta el test EBBA, que presen-
tamos a continuación.
Si el paciente contesta 2 o mas preguntas SI, es altamente sospe-
choso de ser un bebedor problema y debemos a toda costa captarlo
para iniciar la intervención.
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10. Test EBBA
Escala Breve Para la Detección del Beber Anormal
PREGUNTAS SI NO
1.¿Ha habido problemas entre usted y
su pareja a causa del trago?
2.¿Ha perdido amigos (as) o enamorados (as)
por el trago?
3.¿Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?
4.¿Le ocurre que en ocasiones sin darse cuenta
termina tomando más de lo que piensa?
5.¿Ha tenido que tomar alcohol en las mañanas?
6.¿Le ha ocurrido que al despertar después
de haber bebido la noche anterior no recuerda
parte de lo que pasó?
7.¿Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
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11. * Bebedor problema con dependencia
** Bebedor problema sin dependencia
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12. LA DEPRESIÓN:
a Es la pandemia mas importante de nuestro siglo
a Todos los días 200 millones de personas se deprimen en el mundo
a Los duelos y depresiones reactivas son muy frecuentes en la consulta
de atención primaria, por lo tanto debe aprender a manejárselas, a la
vez que se remita a servicios especializados las depresiones mayores
o las psicóticas.
a Lo más importante en la depresión es la baja del estado de ánimo y
como síntomas físicos: el insomnio de despertar temprano, la pérdida
de apetito y de peso. El paciente tiene también grandes dificultades
para concentrarse, para memorizar y pierde destrezas en su trabajo
y en su desempeño habitual en la vida.
a Un síntoma cardinal es la pérdida de la capacidad de disfrutar de las
cosas que siempre ha disfrutado.
La reacción de pesar o de duelo:
a Generalmente tienen una causa identificable y la reacción es propor-
cional a la misma
a Son reacciones comprensibles psicológicamente
a Son pasajeras
a No desadaptan gravemente a la persona.
Intervención:
a Permita al paciente que hable sobre su problema
a Tratar de indicarle que el problema es pasajero
a Ayudarle a aceptar la condición
a Sugerirle que siga con sus actividades normales
a Buscar los recursos para ayudarle
a Buscar conjuntamente alternativas de solución
a Médicos: pueden recetar por pocos días un hipno-inductor o un tran-
quilizante menor
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13. Depresión Menor o Reactiva:
a Tienen una causa concreta y son comprensibles
a La tristeza es desproporcionada e intensa
a Pueden cronificarse y dejar secuelas
a Alteran el funcionamiento sociolaboral
a Afectan ciclos: sueño, vigilia, apetito.
a Hay perdida de interés y de la capacidad de disfrutar
a Sentimientos de culpa y llanto frecuente.
a Síntomas corporales abundantes: dolor de cabeza o presión precordial
Intervención:
a Fomentar el dialogo y desahogo
a Promover la racionalización y explicación
a Plantear conjuntamente posibles soluciones
a Permitir que continúe con actividades habituales
a Resaltar los aspectos positivos que estimulen su confianza
a Evaluar cualquier idea suicida
a Debe remitirse en caso de intento suicida, conducta e ideación incon-
gruente o si no hay mejoría en dos semanas.
a Antidepresivos si es necesario
¿Cómo evaluar el riesgo suicida?:
a Se presenta en cuadros depresivos mayores, en alcoholismo, uso de
drogas, psicosis o enfermedades graves.
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14. a Evaluar el grado de peligro:
a Si hay una alta intención de acabar con su vida o son ideas esporádicas.
a Si se ha utilizado un método infalible o muy dañino, generalmente más
frecuente en hombres, los métodos menos dañinos son propios de
los intentos y de las mujeres.
a Si hay disponibilidad de ayuda o si esta es mínima
a Antecedentes de otros intentos serios y que han puesto en grave
riesgo la vida
a Instauración súbita e inesperada de un problema serio en la vida del
paciente
a Grado muy alto de estrés cotidiano que soporta el paciente
Manejo del paciente con riesgo suicida:
a No desprecie las amenazas del paciente
a Busque un lugar adecuado para entrevistarlo
a Informe apropiadamente a la familia, no deje de hacerlo
a Muéstrese flexible, no acuse, no culpabilice
a Ofrezca su ayuda
a Deje al paciente acompañado
a Aleje tóxicos, medicinas o armas
a Consulte o derive el caso a una, persona capacitada
a Si la situación es grave interne al paciente y póngalo en manos de
un especialista
Ansiedad reactiva:
a Es la inquietud, preocupación, temor por algo que va a pasar
a Causa identificable
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15. a Puede aparecer como enfermedad orgánica inespecífica
a Sudoración, palpitaciones, sofocamiento
a Insomnio, dolor de cabeza, dolor u opresión a nivel del estómago o
del corazón
Intervención:
a Buscar un ambiente tranquilo y relajado
a Separar al paciente del conflicto
a Descartar enfermedad orgánica
a Informar que no hay riesgo de muerte
a Permitir desahogo
a Médicos: Benzodiazepina por vía oral por una semana o dos.
a Remitir casos en que el pánico inmoviliza al paciente, su conducta es
descontrolada o peligrosa, no cuida de mismo, si usa alcohol o drogas
o tiene conducta e ideación incongruente
ANSIEDAD POSTRAUMÁTICA:
a Impacto emocional muy intenso debido a temblor, terremoto, explo-
siones, etc.
a La persona revive con mucha angustia el impacto o lo sueña o lo tiene
presente siempre
a Se afectan las actividades cotidianas del individuo, sintiéndose tenso,
temeroso, sobresaltado, ansioso
Intervención:
a Establecer una relación de confianza
a Ayudar a elaborar y aceptar el trauma
a Promover una actitud optimista
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16. a Resaltar los aspectos positivos de la condición del paciente
a Médicos: Pueden recetar hipnoinductores o sedantes o realizar técni-
cas de relajación
a Remitir cuando hay graves limitaciones sociolaborales, ataques de
pánico recurrentes, desorientación, conducta e ideas extrañas, pro-
gresivo agravamiento
Bibliografía:
a AIEPI, Atención integrada a enfermedades prevalentes de la infancia. Cua-
dros de Procedimientos.MSP.Modersa, Unicef, 2004
a Chávez, H, et al.: Atención Primaria en salud Mental, guía para detección y
asistencia de pacientes, MSP, CIDA, 2000
a Aguilar, E.: Manejo de los Bebedores problema en los Sistemas deAtención
Primaria de Salud
a Varios: Erupciones Volcánicas y la Salud Mental, OPS, ECHO, 2004 Rodrí-
guez, J.et al.: Salud Mental en la comunidad. OPS, Washington D.C. 2009
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