1) O documento discute procedimentos para localização do isocentro durante simulação para tratamento de câncer de mama em radioterapia. 2) São abordadas as técnicas de planejamento Foco-Pele e Foco-Isocentro, com detalhes sobre como localizar o isocentro em cada caso. 3) O planejamento 3DCRT e IMRT também é discutido, com ênfase na importância de coincidir os pontos de referência na simulação e tratamento.

1. LOCALIZAÇÃO DO ISOCENTRO DURANTE A SIMULAÇÃO PARA
TRATAMENTO DE MAMA EM RADIOTERAPIA.
L. B. Martins Jr.a, L. F. P. Silva.b, L. L. Lobato.c, M. S. Martins.d, R. A.
Furghestti.e
a
Beltrão Consultoria Ltda, Joinville, Brasil. email: beltraomartins@hotmail.com
b,c,d
Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, Brasil. email: lflaviops@hotmail.com ,
lllobato@hotmail.com , michellesampaio2611@hotmail.com
e
Hospital Municipal São José, Joinville, Brasil. email: rosefurghestti@yahoo.com.br
Resumo. Campos paralelos tangentes, em tratamentos 2D, 3DCRT ou IMRT,
permanece como uma técnica de tratamento padrão para radioterapia de mama. O âmbito
deste artigo é oferecer aos técnicos em radioterapia informações referentes a
procedimentos de localização do isocentro durante a simulação do planejamento para
tratamento de Mama. Serão abordadas questões referentes à localização do isocentro em
técnicas de planejamento Foco-Pele (SSD – Source Skin Distance), bem como Foco-
Isocentro (SAD – Source Axis Distance).
Palavras Chaves: Simulação, Localização, Reprodutibilidade.
1. Introdução
Relatos sobre dúvidas de profissionais técnicos que atuam em radioterapia ainda
são comuns em relação ao procedimento de simulação do tratamento de mama em
radioterapia. A escolha da técnica Foco-Pele ou Isocêntrica, de certa forma, permanece
um árduo entendimento para grande parte de profissionais que iniciam na carreira, bem
como para profissionais que já atuam na área, mas que por algum motivo em seus locais
de trabalho realizam apenas um único procedimento de localização do isocentro para
campos tangentes, sem oferecer uma discussão mais crítica e saudável sobre esta
orientação pré-determinada por seus supervisores diretos. Este trabalho tem como
objetivo essencial, mostrar de forma clara e direta, o procedimento a ser seguido na
localização do isocentro para este específico sítio anatômico.
2. Planejamento 2D, técnica Foco-Pele (SSD)
Atualmente no Brasil, em alguns locais, ainda há a conduta de realização da técnica
Foco-Pele, quer seja pela limitação técnica de alguns aceleradores lineares (AL) que
apresentam SAD 80 cm (muito embora haja relatos também da utilização desta técnica
em AL com SAD 100 cm) ou pelo fato do não interesse em modificar uma prática já
estabelecida e comum na rotina do departamento. Neste artigo escolheremos a simulação
realizada em AL com SSD = 100 cm.
Na técnica Foco-Pele, para campos tangentes em mama, o isocentro localiza-se na
borda externa do corpo da paciente, em outras palavras, na pele da paciente, exatamente
no ponto de entrada do raio central (RC) do feixe de radiação. Em relação ao feixe de
1

2. incidência, o campo é bloqueado em sua metade, o qual é descrito como half-beam (meio
campo). Descreveremos a prática mais comum na rotina clínica, bem como faremos
referência ao posicionamento da paciente sobre a rampa de mama, em virtude de ser o
acessório mais utilizado na rotina clínica no Brasil. Uma vez feito o posicionamento
adequado sobre a rampa de mama, realizado o alinhamento da paciente com a ajuda do
laser sagital e marcada a borda de campo (limites superior, inferior, medial e lateral),
prossegue-se da seguinte forma:
2.1 - Inicialmente, fixa-se um marcador radiopaco
na borda lateral (linha média axilar) da paciente. Material Radiopaco
Este acessório tem como objetivo ser uma
Laser Coronal
referência à saída do feixe, bem como servir de
informação para analise da quantidade de pulmão
inserida no campo de tratamento.
2.2 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,
Laser Sagital
localiza-se o lazer sagital sobre a linha média no
osso esterno da paciente, com a indicação do 80
90
telêmetro (escala) em 100 cm sobre a pele, em geral 100
no nível médio entre os limites superior e inferior
do campo a ser irradiado.
Mesa
2.3 - Gira-se o gantry até atingir uma angulação
supostamente adequada sob a óptica do operador do SSD 100 cm
simulador ou AL. Faz uma exposição ou quantas
necessárias até atingir a melhor configuração de
campo que abranja a mama e parte do parênquima
pulmonar.
2.4 - Para confecção do campo paralelo oposto, o
isocentro deverá ser localizado na borda lateral
(linha média axilar). Portanto, deve-se deslocar o
conjunto (mesa + paciente) nas direções vertical e
lateral. Reposiciona-se o marcador radiopaco para a
eslocamento da vertival
m
0c
10
D
SS
borda do campo que está na linha média do osso
esterno. A angulação do gantry será paralela e
oposta ao valor aceito para a incidência anterior.
Deslocamento da lateral
3. Planejamento 2D, técnica Foco-Isocentro (SAD)
O estudo mostra três arranjos para planejamento Foco-Isocentro. Isocentro na
interface entre a mama e o parênquima pulmonar, isocentro no meio da mama e o
isocentro na interseção entre o limite superior da mama e o limite inferior da Fossa Supra
Clavicular (FSC).
3.1 Isocentro localizado na interface entre a Mama e o Parênquima Pulmonar
Nesta técnica, os campos são tangentes e opostos, e o isocentro localiza-se dentro
do corpo da paciente, em outras palavras, há certa profundidade na qual o SSD de
2

3. tratamento será menor que 100 cm. Em relação ao feixe de incidência, também o campo é
bloqueado em sua metade (half-beam). Descrevemos uma prática bastante comum na
rotina clínica. Novamente, feito o posicionamento adequado sobre a rampa de mama,
realizado o alinhamento da paciente com a ajuda do laser sagital e marcada a borda de
campo (limites superior, inferior, medial e lateral), prossegue-se da seguinte forma:
Laser Sagital
Laser Coronal
3.1.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,
localiza-se o lazer coronal na linha média axilar
Fig. a
(Fig. a). Em seguida desloca-se o conjunto (mesa +
paciente) lateralmente de modo que o laser sagital
Mesa
tangencie o limite da borda externa lateral da
paciente (Fig. b). Fig. b
Laser Sagital
3.1.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimador
do item 3.1.1, gira-se o gantry à 90° ou 270°
SSD 100 cm
(dependendo da mama a ser tratada) e faz-se uma
verificação quanto ao valor exato do SSD que
deverá ser de 100 cm.
3.1.3 - Gira-se o gantry até que o cross (projeção do
centro do campo) atinja a borda oposta do campo
de tratamento, localizada em geral na linha média
do osso esterno. Em seguida, anota-se o ângulo de
inclinação do gantry, pois este indicará a angulação
de entrada do feixe. Ainda nestas condições
geométricas, verifica-se o SSD. Aplicando-se a
fórmula SAD – SSD, o resultado indica a distância SSD 100 cm
de entrada e saída do campo. Este valor deve ser
dividido por 2 (dois), e subtraído de 100 cm, afim
de se obter o verdadeiro valor para o SSD de
tratamento.
3

4. 3.1.4 - A fim de deslocarmos o conjunto (mesa +
paciente) para o real valor de SSD de tratamento, D
D SS
SA
deve-se manter o gantry na mesma angulação. Em
seguida, desloca-se o conjunto (mesa + paciente),
em pequenos intervalos, apenas na direção vertical
e lateral, para o lado da mama a ser tratada. Com o
telêmetro (escala) ligado, e após sucessíveis
deslocamentos, verifica-se o posicionamento do
conjunto (mesa + paciente) até que se atinja o real
valor do SSD de tratamento previamente anotado.
3.2 Isocentro localizado no meio da Mama
Tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento da paciente sobre a
rampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da paciente em relação ao
laser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, os passos
seguintes são:
3.2.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,
SSD
SAD
localiza-se o lazer sagital sobre a linha media do
osso esterno da paciente e o laser coronal na linha Y
medial axilar. Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,
obtém-se a ordenada do eixo Y.
3.2.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimador
do item 3.2.1, gira-se o gantry à 90 ou 270°
(dependendo da mama a ser tratada), e novamente SSD
X
aplica-se a equação SAD – SSD, obtém-se o valor
de ordenada do eixo X. SAD
3.2.3 – Com os valores de ordenadas X e Y,
compõe-se um eixo cartesiano e traça-se uma reta
ligando os referidos pontos (dando forma a uma Y
diagonal). De posse de um acessório flexível, tira-
se o contorno da mama e desenha-se sobre a X
diagonal no plano cartesiano.
3.2.4 - A partir do ponto médio da linha diagonal,
traça-se uma reta perpendicular a mesma, até a
borda limite do contorno da mama. Nesta nova M
Y
linha, marca-se o seu ponto médio M. Finalmente, a
partir do ponto M, traça-se uma linha horizontal até X
atingir o eixo Y.
Deslocamento
SSD de deslocamento
3.2.5 - De posse desta configuração, podemos SSD de Localização
extrair o SSD vertical de localização e o M
Y
deslocamento lateral para posicionamento do
isocentro. X
4

5. 3.3 Isocentro único para Mama + FSC
Mais uma vez, tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento da
paciente sobre a rampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da paciente
em relação ao laser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, os
passos seguintes são:
3.3.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,
Laser Sagital
localiza-se o laser coronal ao nível da linha media Laser Coronal
axilar e primeiramente simetriza-se o campo,
quanto ao eixo X, tangenciando as bordas medial e
lateral, mais ou menos no meio da mama.
3.3.2 - Em seguida, ainda com o gantry, mesa e
colimador a 0°, desloca-se longitudinalmente o
SAD
SSD
conjunto (mesa + paciente) de tal forma que o RC
se localize na intersecção entre o limite superior do
Laser Coronal
campo de mama e o limite inferior da FSC. Deslocamento da Mesa
3.3.3 – Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,
obtendo-se um valor o qual deverá ser dividido por
SSD localização
SAD
2 (dois) e subtraído de 100 cm. Este último
representa o real valor de SSD de localização do Laser Coronal
isocentro. Deslocamento da Mesa
4 Planejamento 3DCRT e IMRT
Em muitos departamentos, tomografia computadorizada (TC) tem se tornado um
procedimento padrão para planejamento de mama em radioterapia. Marcadores
radiopacos esféricos com dimensões bem reduzidas são localizados mais ou menos no
meio da mama, no plano axial da paciente, especificamente na linha medial (sobre o
mediastino) e região lateral (borda lateral da paciente). O plano axial que contém esses
pontos é definido na TC como slice 0 (zero) e serve de referência para posteriormente
fazermos a mudança de coordenadas para o isocentro de tratamento.
As imagens da TC serão exportadas para o sistema de planejamento onde será
realizado o plano de tratamento computacional através de uma simulação virtual.
Informações quanto ao ângulo de gantry, ângulo de colimador, ângulo de base de mesa,
tamanho de campo, etc., serão definidos pelo sistema de planejamento. Para que o
sistema de planejamento possa realizar todas essas etapas do planejamento, o isocentro
foi previamente definido e possui as coordenadas xiso(tto), yiso(tto) e zisoc(tto).
Uma vez finalizado e liberado o planejamento computacional da paciente, damos
sequência à reprodução dessas informações na sala do AL. Assim, posiciona-se a paciente
confortavelmente, nas mesmas condições de geometria quando da aquisição de imagem
realizada na tomografia computadorizada na fase de simulação, observando a
coincidência dos lazeres sagital, axial e coronal em relação aos pontos de referência,
pontos estes onde estavam localizados os marcadores radiopacos esféricos. Após a etapa
descrita, neste momento, é imprescindível zerar a mesa, tornar os parâmetros referente à
altura, lateral e longitudinal da mesa iguais a 0 (zero). Faz-se então o deslocamento do
5

6. conjunto (mesa + paciente) quanto ao movimento de altura, lateral e longitudinal
respectivamente igual aos valores do isocentro de tratamento, portanto xiso(tto), yiso(tto) e
zisoc(tto).
5. Conclusões
Na técnica Foco-Pele, pequenos erros de SSD do campo interno não são
compensados em relação ao campo externo e vice-versa, uma vez que a paciente precisa
ser deslocada para o ajuste de SSD do próximo campo a ser aplicado. A quantidade de
dose pode ser duplicada, em determinada região da mama, se o erro de SSD coincidir
com o mesmo sentido de deslocamento entre ambos os campos paralelos opostos, por
exemplo, se na localização dos campos, interno (medial) e externo (lateral), houver um
erro de aproximação em relação ao colimador do AL. As únicas referências disponíveis
para visualização de parâmetros de localização de campo são as marcas na pele da
paciente, estas referências assumem uma incerteza bastante considerada podendo causar
erros na localização do campo de tratamento. Pequenos erros no ângulo de incidência de
cada campo podem causar perda de projeção no alvo de interesse (tumor), isto se dá pelo
fato de o isocentro está localizado a certa distância do alvo. Teoricamente as mudanças de
lateralidade e altura do posicionamento da paciente estão corretas, mas na prática clínica
são difíceis de serem atingidas corretamente, em pacientes obesas este fato se acentua.
Outra fonte de erro é a dificuldade de se localizar o SSD em pacientes que apresentam
superfície corpórea muito íngreme, são os casos de pacientes muito debilitadas
clinicamente.
Na técnica Isocêntrica a localização do isocentro é mais facilmente realizada em
virtude do uso de parâmetros mais confiáveis e relativamente mais simples quando ao
posicionamento da paciente. O uso de parâmetros digitais no display da mesa, quando o
acelerador possui tal ferramenta, é fortemente recomendável, contribuindo assim para
uma maior precisão na localização do isocentro. Uma vez estabelecida à posição do
isocentro, não há necessidade de deslocamento longitudinal, lateral e de altura, junto ao
conjunto (mesa + paciente), reduzindo assim a inserção de incerteza de posicionamento.
No intervalo entre a aplicação de dois campos de tratamento, é possível verificar se o
setup de localização do isocentro permanece inalterado apenas com o auxílio de um
número reduzido de informações. Teoricamente, um pequeno erro no SSD de tratamento
em um determinado campo será reduzido se houver um campo diretamente oposto em
uso neste planejamento, isto porque há uma compensação quanto à correção pelo inverso
do quadrado da distância em relação ao isocentro.
Portanto, sugerimos a aplicação da técnica Isocêntrica, na prática clínica, de modo
a oferecer uma localização mais adequada do isocentro. A técnica Foco-Pele apresenta
maior dificuldade quanto à localização do isocentro, quanto ao tempo de atendimento e
fundamentalmente reflete maior incerteza geométrica nos tratamentos de mama em
Radioterapia.
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7. REFERÊNCIAS
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