Approaches to treatment planning


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Dental education - Introduction to comprehensive treatment planning for dental patients

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Approaches to treatment planning

  1. 1. 1 M d l   d G id liModels and Guidelines Follow a sequence of guidelines Treatment planning is naturally based  on a complete and thorough history and  examinationexamination Medical Dental  Social Information gathering Dental examination should include Full charting: dentition, soft tissue, periodontal OPG, BW’s, PA’s as required, , q Photographs if indicated Study models for any complex restorative,  prosthetic, TMJ, orthodontic treatments Mounted on semi‐adjustable articulator Systemic considerations Address the general medical health status of  the patient Dentist maybe the first to detect a medical Dentist maybe the first to detect a medical  condition‐refer to patient’s doctor – e.g. Suspected diabetic condition based on  periodontal  signs Suspected hypertensive condition Coordination: treatment of oral  disease with medical treatment Examples Being cognisant of drug interactions Dentist performing biopsy – suspected  malignancy referred to Maxillo‐facial  surgeon or to physician Phobic patients referred to specialist  consultants for assistance in accepting  necessary dental treatment
  2. 2. 2 The Role of Dental Screening in Prevention  of Systemic Disease Examples Antibiotic prophylaxis Heart valve replacement Artificial joints (recently placed) Pre‐surgical antibiotic and anti‐bacterial regimes Diabetics Immune compromised History of poor resistance to infection Early detection of head, neck & oral neoplasias before  metastasis can occur Phases Emergency/investigative PreparatoryPreparatory Corrective Maintenance Emergency / Investigative Phase Patient’s chief complaint???????? Relief of pain Antibiotic/analgesia Palliative treatments – Sed. Dressing  (Exo/Endo?) Definitive immediate treatments  Extraction of hopeless painful tooth Restoration of a fractured tooth Adjust a denture sore‐spot More involved treatments These should await proper examination,  investigation, diagnosis Treatment then follows a designated Treatment then follows a designated  sequence that has been developed Working towards final goal Established by dentist in  consultation with the patient Preparatory Treatment Hygiene phase OHI Perio. therapyPerio. therapy Cleaning Surgery‐pocket elimination, guided tissue  regeneration Fluoride Dietary counselling Oral surgery
  3. 3. 3 Continued: Caries control General restorative More advance fixed pros will await completion of the  preparatory phase p p y p Endodontic therapy‐strategic teeth Occlusal modification Ortho. – single teeth, comprehensive treatment Occlusal adjustment Trial restoration of lost vertical dimension Alleviate symptoms Facilitate later reconstruction Corrective Treatment Restoration of form, function, aesthetics Form & Function Restorative treatment Fixed prosthodontics Removable partial prosthodontics Removable full prosthodontics Combinations of any or all of the above Aesthetics Aesthetic considerations are made  during all of the corrective phase  treatments abovetreatments above Aesthetic treatments may stand alone  using any of the treatment modalities  above Maintenance Treatment Treatment aimed at ensuring a continuing  healthy environment Begins as soon as healthy environment is  established May begin during the corrective phase Tailored to suit the patient’s needs Maintenance may include: Review and modification (tailoring) of patient’s home  care routine Periodic review and reinforcement of this Periodic examination  radiographsPeriodic examination, radiographs Monitor status of restorations, prostheses Detect incipient disease Periodic scaling/cleaning Fluoride treatment Modification, adjustment, repair, replacement of  restorative and prosthetic hardware Many ways to skin a cat
  4. 4. 4 Optimal Plan Established with patient’s agreement May be instituted and carried to completion  immediatelyimmediately May be phased over time Treatment considerations Wait for successful outcomes of corrective treatment  before proceeding further Financial considerations Acceptable Alternative Plan If the optimal plan is not able to be instituted for  whatever reason – cost, time factor, bias One or more possible alternatives to offer the patient Example: Lost single anterior tooth Partial denture Bridge Implant Each will have indications and contra‐indications  depending on the situation and the patients  requirements Tilly: a Lancashire Mill Worker 2 An example of preparatory  & corrective  treatment required Full denture patient with oral candidiasis l f f ll d d b 2 poorly fitting full upper denture opposed by  only lower anterior teeth ‐ TBA’s, periodontally compromised, sharp ulcer on tip of tongue flabby upper residual ridge History Lives alone estranged from family Socially awkward 2 Anxious Embarrassed Taking “nerve pills” Diabetic – Poorly controlled Type Two
  5. 5. 5 Papillary Hyperplasia Flabby Ridge Angular chelitis & oral candidiasis – sometimes called denture stomatitis Preparatory treatment Determine the nature of the tongue  ulcer – refer to oral medicine specialist? S i l  d     d   h  fl bb   2 Surgical procedure to reduce the flabby  tissue – upper ridge – refer to oral  surgeon Healing period – soft lining Anti‐fungal treatment for candidiasis Continued: Other considerations Patient does not wish to wear a lower full  denture Tending towards dementia (arrives once a  year seeking new dentures  with a bag full  2 year seeking new dentures, with a bag full  of previous dentures to illustrate her  requirements) Eventually confined to nursing home Experiences pain of unclear origin,  clutching face, unable to communicate her  need Remaining lower anteriors 2 Erosion Attrition-porcelain teeth on upper denture Tooth brush abrasion Corrective Treatment Consult with patient regarding an  overdenture rather than exo. of all  remaining lower teeth 2 g Extraction of all lowers with exception of  33 & 43 Root canal treatment, decoronate 33 & 43 in  preparation for full lower overdenture Overdenture 2 Reasonable residual ridge height and shape A more retentive, wearable form of full lower denture Bone preserved Decoronated Canines
  6. 6. 6 Construct Full / Full Overdenture Establish the aesthetic requirements of  patient Dentist: suggests teeth appropriate  t   ti t   h i l  i   d  h d  C  to patients physical size and shade C2  (skin tone) Patient: wants small, white teeth After reasonable consultation with  patient, dentist will need to try to  meet the patients aesthetic  requirements The Maintenance Phase for Tilly OHI with regard to caring for her dentures  and her mouth Removal of dentures at night – aimed at Removal of dentures at night  aimed at  prevention of candidiasis OHI with partic. reference to retained 33, 43 Regular recall for examination and OH  coaching Follow‐up treatment for Tilly Pt’s dementia has progressed Confined to nursing home Dentist is called out to visit the nursing Dentist is called out to visit the nursing  home Tilly keeps losing her dentures What can the dentist offer to the nursing  home carers The Treatment Planning Process The general practitioner’s role is to  coordinate Director of care Sequencing  integration  continuity of careSequencing, integration, continuity of care Involvement of specialist treatments in the  overall plan An effective treatment plan 1. Involves the patient early in the process 2. Is comprehensive 3. Is directed towards goals derived by  interaction between practitioner & patient The patient is the  Involve the patient as early as possible What is the patient’s perception of their  need or want What is their perception of your ability to  provide the service Early involvement engenders confidence  and trust Acceptance of treatments offered  Communication ‐ Involve the patient  Educate the patient Present the diagnosis or planPresent the diagnosis or plan Set a mutually recognized goal for treatment  Obtain informed consent to proceed
  7. 7. 7 to proceed The most sophisticated, comprehensive, complicated  plan is useless if this is not what the patient requires. Be prepared for the patient who only attends when  something is wrong (broken  hurts)  complains about something is wrong (broken, hurts), complains about  expense and treats you as some kind of ogre Welcome and foster the kind of patient that sees the  value in comprehensive, excellent, contemporary  treatment  Simple More steps in the plan, with each  subsequent step dependent on the  di   t    l d t  preceding step, can lead to  complications Example: E.g. Young patient, anterior tooth  fractured below  gingiva, open    t  l th   t  d apex, root canal therapy, post and  core (no ferrule effect & poor  biological width), porcelain  crown Potential for problems/failure Attempt to close apex with CaOH2 may not  succeed Need for MTA therapy to seal open apex –Need for MTA therapy to seal open apex  may not succeed Need to orthodontically extrude tooth or  perform crown lengthening procedure Length of remaining root for retention of  post/core (crown root ratio) Key Tooth Concept Create a Problem List (4) based on the information  gathered Local, general C t    T th I t  Create a Tooth Inventory (1) Grading each tooth +   Stable and favourable (+) Potential – needs some mod. of position or stability 0   Sound retainable – will stand on its own (0)  Same as 0 – needs treatment or mod. _   Tooth to be eliminated from treatment plan Key tooth concept Establish which are key teeth in overall dental  plan Stability, favourable arch position, distribution ‐ lexamples 1. Single tooth missing in otherwise intact arch 2. Single remaining molar in a partial denture  case 3. Upper canines and molars – partial denture  case 4. Lower canines – full lower overdenture case 
  8. 8. 8 1. Single tooth damaged in otherwise  intact arch 1 Continued: Temporary crown Orthodontic extrusion Final Crown 1 2.Single remaining molar in a partial denture  case Stability & Favourable Arch Position Distribution Tooth supported more desirable than free-end saddle 3 Favourable distribution? Better situation with canine here 3 Stability & Retention Milled Cro ns Retentive Fittings Milled Crowns Ball Retainers Upper canines and molars – partial  denture case Another example of strategic p g teeth for stability and retention Favourable distribution
  9. 9. 9 Maintain Molars and Canines – Stability, Retention, Favourable Distribution Attaining stability 1. Perio therapy Fill of osseous defects combined with guided  i   itissue regeneration Enhance stability of teeth 2. Clinical crown reduction Improves the crown‐root ratio (decoronation for overdenture abutment) 3. Splinting Crown units together 1. Bone fill and Guided Tissue  Regeneration Dental Bone Loss - Bone Grafting.flv 3. Splinting – increasing stability Cast post core unit which will be splinted  together with natural tooth  Form an abutment unit for lower partial  denture with extra‐coronal attachment to  retain the denture The post core unit ‐ paralleled to the tooth preparation  ‐ both shaped to provide maximum resistance to the  forces placed on the bridge unit by partial denture  Continued: Splinting of two pre‐molars creates multi‐rooted unit  that will withstand forces applied by partial denture or  fixed cantilever bridge 1 Creating favourable arch position Orthodontics Augmenting natural tooth  distribution with implants
  10. 10. 10 Bibliography 1. Strategies in Dental Diagnosis and Treatment Planning ‐ Robert  Morris 2. Integrated Dental Treatment Planning – Kay, Shearer,  Bridgeman, Humphris 3. Atlas of Removable Partial Denture Design – Stratton/Frank,  Wiebelt 4. Treatment Planning in General Dental Practice ‐ Bain Written and compiled by Lea Foster