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  • 1. SOCIETE DES REGATES ROCHELAISES FICHE D’INSCRIPTION Coupe Internationale Open 5.70 La Rochelle du 1er au 4 Novembre 2012Nom du bateau :N° de voile :Coef HN :Port de publicité :  Oui (carte de pub)  NonCoordonnées du skipper :Nom : Licence 2012 :Prénom : Club :Adresse :Code postal : Ville :Téléphone fixe : Portable :Email (obligatoire) :Droits d’inscription : 150 € Ce bulletin d’inscription doit être adressé, avant le 25 Octobre 2012 à : Société des Régates Rochelaises – Avenue de la Capitainerie – Port des Minimes 17000 La Rochelle - Accompagné des droits d’inscription requis. Pour toute information, contacter la S.R.R. au 05 46 44 62 44 ou par e-mail à info@srr-sailing.com
  • 2. COMPLEMENT D’INSCRIPTION LISTE DES EQUIPIERSLicences et certificats médicaux de l’année en cours à présenter lors de la confirmationdes inscriptions.Nom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub PoidsNom Prénom Réservé à l’organisationN° de licence Visa médicalClub Poids

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