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Pnrc adolescent survey v8 2
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  • 1. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         1             PNRC  Adolescent  Survey         This  survey  is  about  your  health  and  health  behavior.  It  has  been  developed  so   you  can  tell  us  what  you  do  that  may  affect  your  health.  The  information  you   give  will  be  used  to  develop  better  health  education  for  young  people  like   yourself.     DO  NOT  write  your  name  on  this  survey.  The  answers  you  give  will  be  kept   private.  No  one  will  know  what  you  write.  Answer  the  questions  based  on  what   you  really  do.     Completing  the  survey  is  voluntary.  Whether  or  not  you  answer  the  questions   will  not  affect  your  grade  in  this  class.  If  you  are  not  comfortable  answering  a   question,  just  leave  it  blank.     The  questions  that  ask  about  your  background  will  be  used  only  to  describe  the   types  of  students  completing  this  survey.  The  information  will  not  be  used  to   find  out  your  name.  No  names  will  ever  be  reported.   Make  sure  to  read  every  question.  Fill  in  the  ovals  completely.  When  you  are   finished,  follow  the  instructions  of  the  person  giving  you  the  survey.     Thank  you  very  much  for  your  help.
  • 2. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         2         1. How  old  are  you?     A.  12  years  old  or  younger     B.  13  years  old     C.  14  years  old     D.  15  years  old     E.  16  years  old     F.  17  years  old     G.  18  years  old  or  older     2. What  is  your  sex?     A.  Female     B.  Male     3. Are  you  Hispanic  or  Latino?     A.  Yes     B.  No       4. What  is  your  race?  (Select  one  or  more  responses.)     A.  American  Indian  or  Alaska  Native     B.  Asian     C.  Black  or  African  American     D.  Native  Hawaiian  or  Other  Pacific  Islander     E.  White       5.    Internet  Access   a. Do  you  have  internet  access  in  your  home?......................................   b. Do  you  have  internet  access  at    your  school?  ……………………………….         c. How  often  do  you  use  the  internet  for  school  work  such  as   doing  homework,  reports,  projects?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     d. How  often  do  you  use  the  internet  for  non-­‐school  related   activity  such  as  surfing  the  web,  looking  up  things,  sending   email?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     6. Sleep   a. What  time  do  you  usually  go  to  bed  in  the  evening  on  weekdays  (turn  out  the   lights  in  order  to  sleep)?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     b. What  time  do  you  usually  get  out  of  bed  in  the  morning  on  the  weekdays?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   No   Yes   1   2   1   2   Never     Sometimes     Almost   Everyday   0   1   2   3   4   0   1   2   3   4   :   :  
  • 3. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         3           7.  Parent  relationships       In  general,  how  often  does  your  parent  know:   a. what  you  are    doing  when  you  are  away  from  home?   -­‐-­‐-­‐     b. where  you  are  after  school?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     c. your  interests  and  things  you  like  to  do?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     d. your    plans  for  the  day?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     e. In  the  last  2  days,  how  often  did  your  parent’s    know  your   whereabouts  and  activities?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     Family  Cohesion   f. I  listen  to  what  my  parents  say  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     g. My  family  members  help  each  other   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     h. My  family  members  like  to  spend  time  with  each  other       i. My  family  members  feel  close  to  each  other   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   Family  Conflict   j. In  my  family  we  often  yell  at  each  other  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     k. My  family  members  argue  a  lot  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   l. We  argue  about  the  same  things  over  and  over  in  my   family   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     8.  Prosociality     a. I  think  it  is  important  to  help  other  people.  ......................................   b. I  resolve  conflicts  without  anyone  getting  hurt.   ...............................   c. I  tell  the  truth  even  when  it  is  not  easy.  ............................................   d. I  am  helping  to  make  my  community  a  better  place.  ........................   e. I  am  trying  to  help  solve  social  problems.  .........................................   f. I  am  developing  respect  for  other  people.  ........................................   g. I  am  sensitive  to  the  needs  and  feelings  of  others.  ...........................   h. I  am  serving  others  in  my  community.  ..............................................     Never     sometimes     Always   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   Never     Sometimes     Always   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   Never     Sometimes     Always   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   Not  true   Sometimes   True   Always   True   1   2   3   1   2   3   1   2   3   1   2   3   1   2   3   1   2   3   1   2   3   1   2   3  
  • 4. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         4           9.  Behaviors     In  the  past  30  days:   a. on  how  many  days  did  you  carry  a  weapon? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     b. on  how  many  days  did  you  smoke  cigarettes? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   c. on  how  many  days  did  you  have  at  least  one  drink  of   alcohol? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   d. on  how  many  days  did  you  have  5  or  more  drinks  of  alcohol   in  a  row,  that  is,  within  a  couple  of  hours?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   e. how  many  times  did  you  use  marijuana?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   f. how  many  times  did  you  use  any  form  of  cocaine,                including  powder,  crack,  or  freebase?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐         In  the  past  12  months  how  many  times:     g. were  you  in  a  physical  fight?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   h. have  you  sniffed  glue,  breathed  the  contents  of  aerosol  spray   cans,  or  inhaled  any  paints  or  sprays  to  get  high?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   i. have  you  used  heroin  (also  called  smack,  junk,  or  China   White)?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   j. have  you  used  methamphetamines  (also  called  speed,   crystal,  crank,  or  ice)?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   k. have  you  used  ecstasy  (also  called  MDMA)?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   l. have  you  taken  steroid  pills  or  shots  without  a  doctor's   prescription?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   m. have  you  used  a  needle  to  inject  any  illegal  drug  into  your   body?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   n. How  many  times  in  your  life  have  you  used  a  prescription   drug  NOT  prescribed  to  you  by  a  doctor?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     0  days   1  day   2-­‐3   days   6  or   more   days   1   2   3   4   1   2   3   4   1   2   3   4   1   2   3   4   1   2   3   4   1   2   3   4   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more   0   1  or   2   3  to   9   10  to   19   20  to   39   40  or   more              
  • 5. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         5       10.  Bullying  and  Victimization       How  often  do  you  ….   a. call  a  student  names,  swear  at  a   student,  or  say  mean  things  to  a   student  at  school?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   b. hit,  push,  or  physically  fight  a  student   at  school?   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   c. refuse  to  talk  to  another  student? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   d. gossip  or  spread  rumors  about   another  student? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   e. encourage  others  not  to  talk  to   another  student? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   b. How  often  does…   a. a  student  hit,  push  or  physically  fight   you  at  school? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   b. A  student  call  you  names,  swear  at   you,  or  say  mean  things  to  you  at   school? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   c. A  student  refuse  to  talk  to  you? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   d. Students  gossip  or  spread  rumors   about  you? -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   e. A  student  encourage  others  not  to   talk  to  you?-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐       11.     School  Safety       a.  Students  feel  safe  at  my  school………………………………………   b.    I  feel  safe  traveling  to  and  from  school………………………….   c. My  school  is  clean  and  in  good  repair…………………………….   d. At  my  school,  school  grounds  and  hallways  are  well       supervised………………………………………………………………………. .   12. During  the  past  3  months,  with  how  many  people  did  you  have  sexual  intercourse?     A.  I  have  never  had  sexual  intercourse     B.  I  have  had  sexual  intercourse,  but  not  during  the  past  3  months     C.  1  person     D.  2  people     E.  3  people     F.  4  people     G.  5  people     H.  6  or  more  people     13. The  last  time  you  had  sexual  intercourse,     did  you  or  your  partner  use  a  condom?  ……………     Never   in  the   past   month   1-­‐2  times   in  the   past   month   3-­‐4   times  in   the   past   month   2-­‐4   times  in   the   past   WEEK   1  time   per   day   2-­‐5   times   per   day   6-­‐9   times   per   day   10   times   per   day   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   1   2   3   4   5   6   7   8   Strongly   Disagree   Disagree   Neither   agree   nor   disagree   Agree   Strongly   Agree   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5   1   2   3   4   5       no       yes       I  have  never  had   sexual  intercourse   1   2   8  
  • 6. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         6         14.  Mental  Health     During  the  past  12  months:   a. did  you  ever  feel  so  sad  or  hopeless  almost  every  day  for  two  weeks  or  more  in  a   row  that  you  stopped  doing  some  usual  activities?................................................   b. did  you  ever  seriously  consider  attempting  suicide?..............................................   c. did  you  make  a  plan  about  how  you  would  attempt  suicide?..................................     d. During  the  past  12  months,  how  many  times  did  you  actually  attempt  suicide?       e.        During  the  past  7  days,  on  how  many  days  were  you  physically  active  for  a  total  of  at  least  60  minutes  per  day?   (Add  up  all  the  time  you  spent  in  any  kind  of  physical  activity  that  increased  your  heart  rate  and  made  you  breathe   hard  some  of  the  time.).     15.  Health  Behaviors   During  the  past  7  days,  how  many   times  …   a. did  you  eat  fruit?  (Do  not  count   fruit  juice.)   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   b. During  the  past  7  days,  how  many   times  did  you  eat  green  salad?  -­‐   c. During  the  past  7  days,  how  many   times  did  you  eat  potatoes?  (Do   not  count  french  fries,  fried   potatoes,  or  potato  chips.)   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   d. During  the  past  7  days,  how  many   times  did  you  eat  carrots?  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   e. During  the  past  7  days,  how  many   times  did  you  eat  other   vegetables?  (Do  not  count  green   salad,  potatoes,  or  carrots.)   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   f. During  the  past  7  days,  how  many   times  did  you  drink  a  can,  bottle,   or  glass  of  soda  or  pop,  such  as   Coke,  Pepsi,  or  Sprite?  (Do  not   include  diet  soda  or  diet  pop.)  -­‐-­‐       no     yes   1   2   1   2   1   2   0  times   1  time   2  or  3   times   4  or  5   times   6  or   more   times   0   1   2   3   4   5   6   7   Never   1-­‐3  times   4-­‐6  times   Every   day   Twice   per  day   3  times   per  day   4  or   more   times   per  day   0   1   2   3   4   5   6   0   1   2   3   4   5   6   0   1   2   3   4   5   6   0   1   2   3   4   5   6   0   1   2   3   4   5   6   0   1   2   3   4   5   6  
  • 7. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         7       16.  Health  Issues     a. Has  a  doctor  or  nurse  ever  told  you  that  you  have  asthma?     1. Yes     2. No     3. Not  sure     b. Do  you  still  have  asthma?     1. I  have  never  had  asthma     2. Yes     3. No     4. Not  sure     c. How  often  do  you  eat  breakfast?   1. Hardly  ever   2. A  few  times  a  month   3. On  weekend  mornings   4. 3-­‐4  times  a  week   5. Almost  every  day     d. How  often  do  you  eat  a  meal  from  a  fast  food  restaurant?   1. Hardly  ever   2. 2-­‐3  times  a  month   3. 1-­‐2  times  a  week   4. 3-­‐4  times  a  week   5. Almost  every  day     e. In  the  past  12  months,  have  you  suffered  any  serious  injuries?    For  example,  broken  bones,        cuts  or  lacerations,  burns,  torn  muscles,  tendons  or  ligaments,  or  other  injuries  that  interfered      with  your  ability  to  perform  daily  tasks?   1. No,  none   2. Yes,  occasionally   3. Yes,  often     f. In  the  past  12  months,  have  you  gone  to  an  Emergency  Department  because  you  were  injured?   1. No,  never   2. Yes,  once   3. Yes,  a  few  times   4. Yes,  many  times  
  • 8. PNRC  Adolescent  Outcome  Measures  v8   5/30/2010         8               g. Do  you  or  your  family  currently  have  any  type  of  health  insurance  coverage   that  pays  for  at  least  some  of  your  medical  expenses?....................................     h. In  your  neighborhood,  do  you  have  access  to:   Pharmacy  or  drug  store        …………………………………………………………………..                                                                                                                                           Clinic  or  doctor’s  office  where  you  can  go  …………………………………………   Dentist  or  dental  clinic  where  you  can  go  ………………………………………….     i. What  kind  of  place  do  you  go  to  most  often  when  you  are  sick  or  you  need   medical  advice?       1. Clinic  or  Health  Center………………………………………………………………………   2. Doctor's  Office  or  HMO……………………………………………………………….......   3. Hospital  or  emergency  room………………………………………………………….....   4. Hospital  or  Outpatient  Department…………………………………………………   5. Some  other  place…………………………………………………………………………….   6. Don't  go  to  one  place  more  often………………………………………………………     j. How  long  ago  did  you  last  have  a  routine  check-­‐up?     1. In  the  last  month   2. In  the  last  6  months   3. In  the  last  year   4. More  than  a  year  ago   5. Never  that  I  know  of     k.  In  the  past  12  months  have  you  had  a  dental  examination  by  a  dentist  or  dental  hygienist?     A.  No     B.  Yes   l. How  tall  are  you  in  feet  and  inches?     _______Feet,    ________inches     m.      What  is  your  current  weight  in  pounds?          ____________pounds.     You  are  done!  Thank  you  very  much  for  your  time.   No   Yes   Don’t   Know     1   2   3     1   2   3   1   2   3   1   2   3   No   Yes     1   2   1   2   1   2   1   2   1         2   1   2  

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