Information från
         Läkemedelsverket
         Årgång 21 • nummer 3 • maj 2010




sid 11   Behandling med plasma
   ...
L e da r s I da




Läkemedelsverkets generaldirektör Christina Åkerman har ordet

Det här numret innehåller artiklar inom...
Innehåll

Observanda                                                                     Biverkningsnytt
Hearing om läkeme...
o b s e r va n da




Hearing om läkemedelsassisterad behandling
vid opiatberoende
Läkemedelsverket anordnade en hearing o...
o b s e r va n da




Figur 1. Andelen försålt Subuxone av totalmängden Subutex, Buprenotex och Suboxone jan 2008–mars 201...
o b s e r va n da




Lyrica – ska vi oroa oss för missbruk?
En ökad försäljning av Lyrica (pregabalin) och rapporter     ...
o b s e r va n da




51 000 individer. Av dessa var 61 % kvinnor och 39 % män.           En jämförelse mellan Lyrica och ...
o b s e r va n da




Homeopatika är läkemedel
Homeopatika klassas sedan 1993 som läkemedel i Sverige.                    ...
o b s e r va n da




  Det här är homeopatika
  Råvarorna i homeopatiska läkemedel kan vara växt-, djur- eller mineralext...
o b s e r va n da




Solskyddsmedel granskade
Kunskapen hos företagen om hur solskyddsmedel ska                          ...
n y r e ko m m e n dat I o n




Behandling med plasma och
Solvent/Detergent-behandlad plasma
– ny rekommendation
 Läkemed...
n y r e ko m m e n dat I o n


eller genetisk form av spongiform encefalopati har förekom-                             Kli...
n y r e ko m m e n dat I o n



Plasma ska ges, forts.                                        Det finns ett antal produkte...
n y r e ko m m e n dat I o n



                                                                                    Plasma...
n y r e ko m m e n dat I o n



Dr. med., överläkare Rainer Dörenberg *)                                              Doce...
b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n




 Behandling med plasma och
 Solvent/Detergent-behandlad plasma
 – bakgrundsdo...
b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n



att plasmakomponenten fortfarande skall kallas FFP (3).                  enhet...
b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n


transfunderad volym och transfusionshastighet är svårbe-                       ...
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Information från Läkemedelsverket #3 2010

4,848 views

Published on

I detta nummer ligger fokus på behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma. Du kan även läsa om läkemedel vid opiatberoende, Lyrica och homeopatika.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,848
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Information från Läkemedelsverket #3 2010

  1. 1. Information från Läkemedelsverket Årgång 21 • nummer 3 • maj 2010 sid 11 Behandling med plasma – ny rekommendation I november 2009 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med Socialstyrelsen ett expertmöte med syfte att ta fram vägledning för behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma. Resultatet blev denna rekommendation som berör både diagnostik och behandling av vuxna med allvarliga eller potentiellt allvarliga blödningar. sid 4 Läkemedel vid opiatberoende sid 6 Lyrica En hearing om läkemedelsassisterad behandling – ska vi oroa oss för missbruk? vid opiatberoende har resulterat i nya En ökad försäljning av Lyrica (pregabalin) och rekommendationer för behandling med höga rapporter om missbruksproblematik gör att doser metadon och val av förstahandspreparat. Läkemedelsverket uppmanar till försiktighet hos patienter med anamnes på missbruk eller beroendeproblematik. sid 8 Homeopatika är läkemedel sid 32 Biverkningsnytt Homeopatika klassas som läkemedel och alla I detta nummer uppmärksammar vi rapporter produkter, både humana och veterinära, ska om förändringar i bröstvävnad vid finasterid- registreras hos Läkemedelsverket som bedömer behandling, samt bristande kastrationseffekt om produkterna uppfyller gällande krav på vid behandling med leuprorelin. Vi presenterar kvalitet och säkerhet. även en sammanställning över inrapporterade biverkningar 2009. sid 37 Nya läkemedel sid 43 TLV informerar Xerclear (aciklovir och hydrokortison) Metacam (melocixam) – ny indikation approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan- dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco- nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • www.lakemedelsverket.se
  2. 2. L e da r s I da Läkemedelsverkets generaldirektör Christina Åkerman har ordet Det här numret innehåller artiklar inom ett ovanligt vitt I maj till exempel har Läkemedelsverket givits möjligheten spektrum av läkemedelsbehandlingar: behandlingsrekom- att arrangera ett rundabordssamtal i Washington på temat mendation för plasmabehandling, två nya monografier – hållbar utveckling av läkemedel. Deltar gör amerikanska Xerclear (herpes labialis) och Metacam (postoperativ läkemedels- och miljömyndigheterna, FDA och EPA, in- smärta vid mjukdelskirurgi) – dosering av Metadon och dustrirepresentanter samt forskare från Sverige och USA. biverkningsartiklar rörande Finasterid (bröstcancer hos I Sverige deltar vi den 20 maj i Kungsträdgården, Stock- män) och Lyrica (beroendepotential). holm, på evenemanget ”Forskning & Hälsa”. Ett tillfälle att Detta är ändå bara ett urval ur innehållet. Finns det en väcka allmänhetens intresse och förståelse för forskningens röd tråd? betydelse för våra liv och hälsa. Deltar gör myndigheter, Jag vill påstå att innehållet speglar både en stark tillgång politiker, artister, patientorganisationer, akademin, sjukhus, och en mycket intressant potential som kommer Sverige till CROs, läkemedelsbolag med flera. nytta. Trots att Sverige är en så liten marknad är Läkeme- Vi kommer att berätta om vårt nya nationella ansvar och delsverket en av Europas mest välrenommerade läkemedels- om bättre läkemedelsanvändning, speciellt avseende äldre myndigheter, vilket gör att vi får tillfälle och möjlighet att och kvinnor, vid ett seminarium med 1,6 miljonerklubben i påverka och bestämma i viktiga läkemedelsfrågor. Sett i ett Almedalen, Gotland, i juli. internationellt perspektiv ansvarade vi 2009 för 16 procent Och innan dess kommer vi att ha deltagit med våra ex- av alla vetenskapliga rådgivningar till läkemedelsindustrin perter i ett oräkneligt antal olika utbildningar, seminarier, inom EU och var rapportör eller medrapportör för 22 % av konferenser och TV-soffor och diskuterat och föreläst – alla centrala godkännandeärenden inom EU. Vår samlade inom ett ovanligt vitt spektrum – om kliniska prövningar, kunskap om läkemedel är unik, inte bara i Sverige. biverkningar, egenvård, OTC-handel, kombinations- Denna kunskapstillgång och potential bygger vi nu vidare produkter, olaga handel på Internet, hållbar utveckling på. Regeringen har gett Läkemedelsverket det övergripande med mera. ansvaret för läkemedel och folk- och djurhälsan i Sverige. Så för att svara på frågan: Det är bredden och djupet i vår Inom kort väntas riksdagen fatta beslut och i sommar kan kunskap om läkemedel som är vår röda tråd. Jag hoppas att vår nya enhet för bättre läkemedelsanvändning starta sin ni alltid kontaktar oss om ni har verksamhet och genom ett nybildat råd kommer vi att leda frågor eller vill diskutera! samordning och samarbete mellan alla viktiga aktörer i Sverige inom läkemedel. I tillägg med vårt nya ansvar för apoteksmarknaden och läkemedelsupplysning till allmänheten blir Läkemedelsver- ket framöver en starkare och tydligare myndighet med ett brett samhällsansvar. Vårt ansvar inkluderar även att arbeta för en läkemedels- industri med miljövänlig produktion! Sammantaget innebär detta att vi är betydligt mer aktiva och syns, både nationellt och internationellt, på olika breda arenor, i media, i debatter och konferenser med mera. Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt, Christina Hambn och Martina Tedenborg. Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Box 26, 751 03 Uppsala Kommunikationsenheten, Medicinsk information Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2009 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  3. 3. Innehåll Observanda Biverkningsnytt Hearing om läkemedelsassisterad behandling Hälso- och sjukvårdens inrapporterade vid opiatberoende ..................................................... 4 biverkningar 2009.................................................... 32 Lyrica – ska vi oroa oss för missbruk? ..................... 6 Uppmärksamma förändringar i bröstvävnad Homeopatika är läkemedel ....................................... 8 vid finasteridbehandling ........................................... 35 Homeopatiska läkemedel för djur ............................ 9 Bristande kastrationseffekt vid Solskyddsmedel granskade ........................................ 10 GnRH-analogbehandling ........................................ 36 Behandling med plasma och Läkemedelsmonografier Solvent/Detergent-behandlad Xerclear (aciklovir och hydrokortison).................... 37 plasma Metacam (melocixam) – ny indikation ................ 41 – Ny rekommendation ............................................ 11 – Bakgrundsdokumentation ................................. 16 Tandvårds- och läkemedels- Plasma, avsedd för transfusion: aspekter på förmånsverket informerar kvalitet/tillgång/användning i Sverige ................... 16 Användning av plasma inom anestesi TLV informerar ......................................................... 43 och intensivvård ........................................................ 23 Allmänna koagulationssynpunkter på plasma samt plasmas plats vid koagulationsrubbningar Biverkningsblanketter hos särskilda patientgrupper....................................... 29 Vad skall rapporteras? ............................................... 46 Biverkningsblankett .................................................. 47 I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 3
  4. 4. o b s e r va n da Hearing om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Läkemedelsverket anordnade en hearing om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende med beslutsfattare och ledande företrädare för professionen den 1 december 2009. Totalt deltog 18 personer från landets större beroendekliniker, Socialstyrelsen, Kriminalvården och Läkemedelsverket. Efter litteraturgenomgång och diskussion i gruppen resulterade hearingen i rekommendationer avseende behandling med höga doser metadon och val av förstahandspreparat. Rekommendationerna sammanfattas nedan. Nya rekommendationer vid behandling med höga doser metadon. • Läkemedelsverket vill fästa uppmärksamhet på säkerhetsproblem i form av QT-förlängning och ökad risk för torsades de pointes (TdP), oregelbunden hjärtverksamhet och i sista hand hjärtstillestånd liksom euforieffekt förknippade med höga doser metadon. • Doser över 150 mg metadon/dygn är mycket ovanliga och ska så långt möjligt undvikas med hänsyn till säkerhets- problemen. • Vid doser över 100 mg/dygn bör EKG, innefattande mätning av QTc, göras och därefter följas regelbundet under behandlingen. • Vid vilken dygnsdos detta bör initieras är en klinisk bedömning innefattande bland annat familjeanamnes på hjärtsjuk- domar, egen kardiologisk anamnes och samtidig medicinering med läkemedel med potentiellt QT-förlängande effekt. • Bestämning av plasmakoncentrationen av metadon bör också göras vid högre doser. Det finns dock ingen säker koppling mellan dos och plasmanivå eftersom en del patienter omsätter metadon betydligt snabbare än andra. • Eftersom det finns ett fåtal patienter som kan vara i behov av högre dygnsdoser än 150 mg är förpackningar motsvarande detta behov motiverade. • För vissa patienter som utvecklar QT-förlängning kan buprenorfin vara ett säkrare alternativ. Rekommendationer avseende förstahands- Läkemedelsverkets rekommendationer preparat vid behandling med buprenorfin från 2008. I Sverige finns för närvarande tre preparat innehållande • Suboxone bör, förutom vid graviditet, som regel buprenorfin registrerade godkända på indikationen ”substi- användas som förstahandspreparat. tutionsbehandling vid opioidberoende”. Det är Subutex och • Patienter som är under behandling med Subutex/ Buprenotex, som innehåller buprenorfin som aktiv substans Buprenotex och där farhågor om läckage förelig- samt Suboxone som därtill innehåller naloxone. Nedan kal- ger, kan med fördel erbjudas behandling med las preparaten vid sina försäljningsnamn. Suboxone. I april 2008 rekommenderade Läkemedelsverket, efter en • Patienter som är välinställda och välfungerande på hearing med professionen, kombinationspreparatet Sub- Subutex eller Buprenotex behöver dock inte sättas oxone som förstahandsval, främst på grund av den lägre över på Suboxone. missbrukspotentialen. Fortfarande står dock denna produkt • Skulle abstinensbesvär uppkomma när man byter för mindre än hälften av den totala försäljningen av bupre- från Subutex/Buprenotex till samma buprenorfin- norfinpreparat, det vill säga Subutex, Buprenotex och Sub- dos i Suboxone, kan i första hand en mindre höjning oxone sammantaget – se Figur 1. av suboxonedosen prövas. • I vissa av dessa fall får man återgå till Subutex/ Buprenotex eller byta till metadon. 4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  5. 5. o b s e r va n da Figur 1. Andelen försålt Subuxone av totalmängden Subutex, Buprenotex och Suboxone jan 2008–mars 2010. 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% ja n fe b 0 8 ma 0 8 ap - 0 8 ma l - 0 8 ju n - 0 8 ju li 8 au 0 8 se 0 8 ok - 0 8 no 0 8 de 0 8 ja n - 0 8 fe b 0 9 ma 0 9 ap - 0 9 n a il - 0 9 ju n 9 ju li - 0 9 au - 0 9 se - 0 9 ok 0 9 no - 0 9 de - 0 9 ja n - 0 9 feb -10 ma -10 p p- j -0 g- g v- v t- t ri r c c i -0 i j rs rs rs - - - - - -10 Följande personer deltog i hearingen Enhetschef Ingrid Landberg, Läkemedelsverket Docent Bo Bergman, Läkemedelsverket Sjuksköterska Tommy Levé, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset, Örebro Verksamhetschef, docent Stefan Borg, Beroendecentrum, Stockholm Professor Jan Liliemark, Läkemedelsverket Överläkare Charlotte Gedeon, Metadonmottagningen, Medicinsk rådgivare Lars Håkan Nilsson, Kriminalvården Verksamhetsområde Psykiatri, Lund HK, Norrköping Programchef, med dr Leif Grönblad, Metadonprogrammet, Verksamhetschef, chefsöverläkare Carl-Gustaf Olofsson, Akademiska sjukhuset, Uppsala Psykiatriska kliniken, Skellefteå Professor Lars Gunne, Läkemedelsverket Klinisk utredare, specialistläkare Hans Sjögren, Läkemedelsverket Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket Vårdenhetschef Karina Stein, Substitutionsverksamheten, Apotekare Henrik Hansson, Läkemedelsverket Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Tf överläkare Abbas Kazeminegad, Beroendecentrum, Överläkare Lars Schultz, Psykiatri Skåne, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset, Örebro Malmö Överläkare Kerstin Käll, Beroendekliniken, Linköping Medicinalråd Claes Tollin, Socialstyrelsen I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 5
  6. 6. o b s e r va n da Lyrica – ska vi oroa oss för missbruk? En ökad försäljning av Lyrica (pregabalin) och rapporter Biverkningsrapporter om missbruksproblematik gör att Läkemedelsverket upp- De första signalerna till Läkemedelsverket om ett möjligt manar till försiktighet hos patienter med anamnes på missbruksproblem med Lyrica kom från Kriminalvården. missbruk eller beroendeproblematik. Preparatet var ”efterfrågat” och patienterna var ofta påstri- Den ökade försäljningen av Lyrica (pregabalin) har på senare diga och krävde höga doser. Till Läkemedelsverkets biverk- tid uppmärksammats, bl.a. i flera artiklar i Läkartidningen. ningsregister SWEDIS inkom den första rapporten om Från drygt 2 000 000 DDD år 2004 ökade försäljningen till missbruk i mars 2008 och fram till mars 2010 hade 13 rap- drygt 9 000 000 DDD år 2009 (Figur 1). Den definierade porter identifierats vid sökning på ”beroende”, ”narkomani”, dygnsdosen (DDD) för pregabalin är enligt WHO 300 mg ”toleransökning”, ”tillvänjning” eller ”abstinensbesvär”. och den rekommenderade maxdosen enligt godkänd pro- Flertalet av dessa patienter hade fått preparatet på psykiatrisk duktresumé och FASS 600 mg oavsett indikation. indikation och vissa hade en missbruksanamnes. Genomgå- Preparatet godkändes år 2004 för behandling av perifer ende i många rapporter var en beskrivning av snabb dosök- neuropatisk smärta och som tilläggsbehandling vid fokal ning till maximal dos 600 mg/d och därefter problem vid epilepsi. Två år senare godkändes preparatet dessutom för nedtrappning eller utsättning. behandling av central neuropatisk smärta och GAD (genera- liserat ångestsyndrom). Försiktighet vid anamnes på missbruk Läkemedelsverket lyfte frågan om eventuella missbruk av Ly- Känd missbrukspotential rica till den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs farma- Läkemedelsverket har de senaste åren fått indikationer på att kovigilansgrupp (PhVWP) som efter utredning konstaterade läkemedlet kan missbrukas. Pregabalin är en så kallad GABA- att fall av missbruk har rapporterats. Gruppens rekommenda- analog och av denna anledning uppmärksammades redan vid tion blev därmed att försiktighet är nödvändig hos patienter godkännandet en potentiell missbruksrisk. Efter kliniska stu- med anamnes på missbruk eller beroendeproblematik, och dier, bl.a. innefattande en jämförelse mellan pregabalin och patienter bör monitoreras för tecken på pregabalinmissbruk diazepam, bedömdes dock missbruks- och beroendepotentia- eller beroendeutveckling. Om pregabalin måste sättas ut re- len som låg. I de kontrollerade kliniska studierna som totalt kommenderas att det görs gradvis under minst en vecka enligt omfattade 5 500 patienter rapporterade dock 4 % av patien- gällande klinisk praxis oberoende av indikation. terna som stod på Lyrica ”eufori” som en biverkning jämfört med 1 % av dem som stod på placebo. I vissa patientpopulatio- ner kunde rapporteringsfrekvensen vara så hög som 12 %. Det Hög konsumtion vanligare bland män fanns även andra tecken till psykisk och centralnervös påverkan Data från Läkemedelsregistret visar att det under 2009 som depersonalisation, nervositet och amnesi. gjordes drygt 315 000 receptuttag av pregabalin av drygt Figur 1. Försäljningsstatistik Lyrica (pregabalin) 2006–2009 i DDD. 10 000 000 9 000 000 8 000 000 7 000 000 6 000 000 5 000 000 n03aX16 - pregabalin/år 4 000 000 n03aX16 - pregabalin/januari 3 000 000 2 000 000 1 000 000 – 2006 2007 2008 2009 2010 6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  7. 7. o b s e r va n da 51 000 individer. Av dessa var 61 % kvinnor och 39 % män. En jämförelse mellan Lyrica och produkter med känd bero- För såväl män som kvinnor var personer i åldern 40–60 år endeproblematik år 2007 visar att andelen högkonsumenter dominerande. Det fanns inga påtagliga regionala skillnader (>2 DDD) av Lyrica var ungefär lika som för t.ex. zolpidem avseende fördelningen över landsting/regioner i Sverige. och zopiklon. Andelen var dock betydligt lägre än för t.ex. Den genomsnittliga mängden pregabalin som togs ut var kodein och diazepam men högre än för tramadol och dex- 173 DDD per person vilket motsvarar ett dagligt uttag av tropropoxifen. 142 mg. Dessa resultat ska tolkas med försiktighet och kan inte Av samtliga personer som tagit ut recept på Lyrica hade användas vare sig för att bekräfta eller utesluta ett stort po- 4,0 % tagit ut mer än 700 DDD vilket motsvarar en genom- tentiellt problem. Man bör speciellt beakta att det i dagsläget snittlig konsumtion av 575 mg pregabalin per dygn under är så många som drygt 2 000 individer som tar en maximal ett helt år. I denna högkonsumerande grupp var andelen dos eller mer. Det har i debatten hävdats att det skett en in- män större (55 %) än i hela gruppen. dikationsglidning till all slags ångest och all slags smärta och Antalet personer som gjort fler än 21 uttag under året skulle så vara fallet kan ju den möjliga målgruppen för be- (alltså i snitt minst ett uttag var 17:e dag) var 3 581 vilket handling med Lyrica bli mycket stor. alltså motsvarar 7 % av samtliga. Bland dem med många uttag var dock kvinnorna både relativt och absolut sett fler än männen (63 %). Rapportera fall av missbruk Sjukvården bör uppmärksamma tecken till missbruk av pre- gabalin och speciell försiktighet tillråds vid behandling av Potentiellt problem kan varken bekräftas patienter med en anamnes på missbruk eller beroendepro- eller uteslutas blematik. Det är angeläget att rapportera fall av missbruk Hur ska man tolka fyndet att nära 4 % av de patienter som eller beroende till Läkemedelsverket, lämpligen som biverk- medicinerar med Lyrica ligger på en maximal rekommende- ningsrapport. Läkemedelsverket kommer att fortsätta att rad dos eller ännu högre? Om man jämför med siffror från följa dessa rapporter, receptförskrivningen med mera för att Läkemedelsregistret 2007 är andelen väsentligen oföränd- se om behov föreligger att narkotikaklassa substansen. rad. Då hade 3,5 % av patienterna en konsumtion av mer än 2 DDD, alltså > 600 mg. Dock var antalet individer betydligt lägre 2007 (625 individer) eftersom försäljningsvolymen var avsevärt mindre. Figur 2. Antalet män, kvinnor och totalt i de grupper (mg/dygn) som konsumerat mest pregabalin under 2009 med början vid 575 mg (700 DDD) (OBS, att detta diagram enbart illustrerar den minoritet [4 %] som tog ut mest pregabalin). 1 000 900 800 700 600 män 500 kvinnor 400 totalt (män + kvinnor) 300 200 100 0 575–657 mg 658–739 mg 740–821 mg 822 mg– I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 7
  8. 8. o b s e r va n da Homeopatika är läkemedel Homeopatika klassas sedan 1993 som läkemedel i Sverige. att utan uppehåll inta homeopatiska läkemedel under längre Det innebär att homeopatiska läkemedel som säljs i perioder. Homeopatiska läkemedel omfattas inte av rappor- Sverige ska vara registrerade hos Läkemedelsverket som teringsskyldighet vad gäller biverkningar, men eventuella bedömer om produkterna uppfyller gällande krav på misstänkta säkerhetsproblem kan meddelas till Läkemedels- kvalitet och säkerhet. verket. Det är också möjligt för patienter att själva göra en konsumentrapportering via Läkemedelsverkets hemsida. Att homeopatika är läkemedel innebär att de omfattas av det gemensamma regelverk för läkemedel som finns inom EU. Men kraven på produkterna och registreringsförfarandet skiljer sig ändå en del åt jämfört med andra läkemedel. 663 homeopatiska läkemedel registrerade På Läkemedelsverkets enhet för växtbaserade läkemedel i nuläget utreds ansökningarna om registrering av de homeopatiska När Läkemedelsverket 1993 blev tillsynsmyndighet för ho- läkemedlen. Produkterna granskas med avseende på kvalitet meopatika i Sverige inkom till en början cirka 5 800 regist- och säkerhet. Däremot bedöms inte om ett homeopatiskt reringsansökningar. Under resans gång har företagen själva läkemedel har bevisad lindrande eller botande effekt. För- återtagit ansökan om registrering för flertalet produkter och utom kvalitets- och säkerhetsaspekter granskas också pro- Läkemedelsverket har också avslagit vissa produkter för vilka duktinformation samt huruvida det finns dokumenterat att företagen inte har kunnat visa tillfredsställande dokumenta- råvaran tidigare använts inom homeopatin. Ingen specifik tion. I skrivande stund finns det 663 registrerade homeopa- terapeutisk indikation får förekomma i märkningen eller i tiska produkter. någon åtföljande information. Förutom dessa finns även cirka 500 så kallade frilistade homeopatika. Det är homeopatiska produkter som anmäldes till Läkemedelsverket 1993 och som får säljas med tillfälligt försäljningstillstånd i väntan på att Läkemedelsverket ska Säkerhetsbedömning väger tungt utreda produkterna. Samtliga homeopatiska produkter på Homeopatiska läkemedel ska vara säkra att använda, det vill den svenska marknaden ska vara registrerade senast den 30 säga inte skadliga. Graden av utspädning ska vara tillräcklig april 2011, vilket innebär att efter detta datum får inga fri- för att garantera att läkemedlet är säkert och en säkerhetsbe- listade produkter försäljas längre. dömning görs därför av varje utspädd råvara. Eftersom effekt och indikation inte granskas kan inte begreppet risk/nytta- värdering tillämpas vid bedömning av produktens säkerhet. När ingen nytta värderas får heller ingen risk finnas och Stor omställning för företagen marginalerna till en eventuell toxisk effekt ska därför vara Registreringskravet har medfört en stor omställning för de betryggande. homeopatiska företagen i och med att tillverkningen nu ska Trots att homeopatiska produkter ofta är väldigt utspädda utföras enligt GMP. All dokumentation som detta medför får man inte glömma att de i många fall baseras på både po- ska finnas tillgänglig både vid inspektioner från Läkeme- tenta och toxiska råvaror. I Sverige får ett homeopatiskt lä- delsverket och vid granskning av ansökningar. kemedel aldrig innehålla mer än motsvarande 0,1 mg råvara Tillverkningstillstånd samt partihandelstillstånd krävs per gram slutprodukt. Många av de toxiska råvarorna måste och utfärdas av Inspektionsenheten på Läkemedelsverket spädas betydligt mer än så. Om en råvara som finns i ett re- efter godkänd inspektion. De registrerade produkterna är ceptbelagt läkemedel används, måste råvaran spädas minst märkta med ett registreringsnummer (sexsiffrigt) vilket hundra gånger jämfört med den lägsta dos som medför re- kännetecknar att produkten har granskats av Läkemedels- ceptbeläggning av läkemedlet. verket och befunnits uppfylla de krav som ställs. Homeopatiska läkemedel får säljas fritt i detaljhandeln. Apotekens skyldighet att ta emot läkemedelsavfall inkluderar även homeopatiska läkemedel. Bör ej användas av barn och gravida På Läkemedelsverkets hemsida finns mer information om Läkemedelsverket avråder gravida och barn under åtta år homeopatiska läkemedel samt en lista över registrerade res- från att använda homeopatiska läkemedel. Liksom vid gravi- pektive frilistade produkter som är tillåtna för försäljning. ditet bör man generellt sett vara försiktig med läkemedelsan- Övriga homeopatika som säljs är olagliga produkter. vändning vid amning. Läkemedelsverket avråder även från 8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  9. 9. o b s e r va n da Det här är homeopatika Råvarorna i homeopatiska läkemedel kan vara växt-, djur- eller mineralextrakt, men även kemikalier, svampar, gifter och mikroorganismer, såsom exempelvis bakterier. En så kallad modertinktur (homeopatisk stamberedning) utvinns och po- tenseras, vilket innebär att den späds och skakas enligt homeopatiska tillverkningsmetoder. I Sverige måste råvaror som används i homeopatiska läkemedel spädas ut minst tiotusen gånger innan slutprodukten är färdig. Ett homeopatiskt läke- medel är antingen ett enkelmedel (innehåller en homeopatisk stamberedning), eller ett sammansatt medel (innehåller en kombination av flera stamberedningar). Homeopatika till människa får endast användas för utvärtes eller oralt bruk. Tillverkningen ska utföras enligt vedertagna homeopatiska metoder och utföras på ett kvalitativt godtagbart sätt enligt GMP (Good Manufacturing Practice). Homeopatiska läkemedel för djur Homeopatiska läkemedel för djur ska precis som all läkemedel som bedömts vara ”riskfria” och därför inte har annan homeopatika, registreras hos Läkemedelsverket. något MRL-värde. Substanser som används i homeopatiska För substanser som ska användas till livsmedelsproduce- veterinärmedicinska läkemedel saknar krav på MRL-värde rande djur finns fastställda gränsvärden som ligger till förutsatt att dess koncentration i produkten inte överstiger grund för produktens karenstid. en del per 10 000. För att kunna registrera ett homeopatiskt läkemedel avsett för djur måste följande krav vara uppfyllda: läkemedlet ska ha beretts enligt en erkänd homeopatisk metod, administra- Karenstider MRL-värdena ligger till grund för fastställandet av karensti- tionsvägen ska vara beskriven i Europeiska farmakopén eller der, det vill säga de tider som måste förflyta mellan sista be- i annan officiell farmakopé, ingen specifik terapeutisk indi- handlingsdag och slakt, eller konsumtion av mjölk, ägg och kation får förekomma samt att läkemedlet inte får innehålla honung. Karenstiderna fastställs i enlighet med Livsmedels- mer än en del på 10 000 av modertinkturen. Till skillnad verkets föreskrifter. För ett livsmedelsproducerande djur från homeopatiska läkemedel för humant bruk, som endast som behandlats med ett homeopatiskt läkemedel för veteri- kan registreras för oralt eller utvärtes bruk, får homeopatiska närt bruk som saknar krav på MRL-värde, tillämpas den läkemedel avsedda för djur registreras oberoende av admi- generella karenstiden om 0 dagar. Om djuret behandlats nistreringssätt om detta beskrivs i Europeiska farmakopén med ett homeopatiskt läkemedel för humant bruk som sak- eller i annan officiell farmakopé. Till djur är det tillåtet att nar krav på MRL-värde, tillämpas den generella karenstiden administrera homeopatiska läkemedel registrerade för både om minst 28 dagar. veterinärt och humant bruk. Gränsvärden vid livsmedelsproduktion Det veterinära ansvaret Det finns idag inga lagstadgade krav i Sverige på utbildning Homeopatiska läkemedel kan även registreras för djur som av homeopater eller terapeuter som arbetar med homeopati. används för livsmedelsproduktion, vilket kan resultera i Djur får under veterinärt ansvar behandlas med homeopa- resthalter i livsmedel som härstammar från de behandlade tiska läkemedel avsedda för humant eller veterinärt bruk. djuren. Vissa substanser är av den anledningen förbjudna att Det veterinära ansvaret begränsas till att göra en bedömning användas i läkemedel till livsmedelsproducerande djur, men om andra åtgärder behöver vidtas för att tillgodose djur- det finns en mängd substanser som är tillåtna. För dessa skydds- eller smittskyddsaspekter, enligt Statens jordbruks- substanser finns fastställda gränsvärden för hur höga rest- verks föreskrifter. halterna får vara – så kallade MRL-värden (maximum residue Idag finns nio registrerade och sju frilistade (anmälda limit). Till livsmedelsproducerande djur får man endast ge sedan 1993 till Läkemedelsverket enligt vissa övergångs- sådana läkemedel som har ett MRL-värde eller vissa specifika regler) homeopatiska produkter för veterinärt bruk i Sverige. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 9
  10. 10. o b s e r va n da Solskyddsmedel granskade Kunskapen hos företagen om hur solskyddsmedel ska ell. Återstående 29 företag inspekterades och sammanlagt märkas och effektbevisas är bristfällig. Det konstaterar kontrollerades 53 olika solskyddsprodukter som 2008 och Läkemedelsverket efter att ha kontrollerat solskydds- 2009 salufördes på den svenska marknaden. medel på den svenska marknaden. Tillsynsinsatsen har För 42 av de kontrollerade produkterna noterades brister lett till att solskyddsprodukter med osäker skyddseffekt, som gällde produkternas effektbevisning, märkning och/ otydliga användarinstruktioner eller felaktig marknads- eller innehåll. Dessa brister har efter inspektionerna korrige- föring har korrigerats eller tagits bort från marknaden. rats för tolv av produkterna, företagen har till exempel utfört de tester som saknades. I ett fall har en produkt belagts med För att minska risken för hudskador från solstrålning är det saluförbud medan resterande produkter med brister frivil- viktigt att de solskyddsmedel som finns på marknaden ger ligt har tagits bort från marknaden. det skydd som de utger sig för att ha. Det är även viktigt att konsumenten via förpackningsmärkningen får tillräckligt med information om hur produkterna ska användas för att man ska få bästa tänkbara skydd. Kunskapen bristfällig hos många företag Läkemedelsverket konstaterar att kunskapen om gällande Enheten för kosmetika och hygienprodukter vid Läke- bestämmelser för solskyddsprodukters effektbevisning varit medelsverket har under åren 2008–2009 bedrivit ett till- bristfällig hos många företag och att de inte känt till EU- synsprojekt för att kontrollera solskyddsmedel på den kommissionens rekommendation för solskyddsmedel till- svenska marknaden. räckligt väl. Fortsatt tillsyn av solskyddsprodukter är därför Syftet var främst att kontrollera att företagen följer gäl- angelägen. Tillsynsprojektet har bidragit till en ökad kun- lande bestämmelser kring innehåll, märkning och effektbe- skap om bestämmelser för solskyddsprodukter hos de företag visning (se Faktaruta 1). som ingick i projektet. För konsumenterna har projektet inneburit att solskyddsprodukter med osäker skyddseffekt, otydliga användarinstruktioner eller felaktig marknadsfö- Produktdokumentation granskades ring har korrigerats eller tagits bort från marknaden. Tillsynsinsatsen omfattade de företag som uppgett att de Se hela rapporten från tillsynsprojektet på tillhandahåller produktdokumentationen för solskyddsme- www.lakemedelsverket.se. del i Läkemedelsverkets register över kosmetika och hygien- Läs mer om allmänna solråd på Strålsäkerhetsmyndig- produkter på svenska marknaden. I denna produktdoku- hetens webbplats, www.stralsakerhetsmyndigheten.se. mentation ska effektbevisningen ingå. Kontrollen omfattade från början 36 företag, men sju företag tog bort sina sol- skyddsmedel från marknaden innan en inspektion blev aktu- Faktaruta 1. EU-kommissionens rekommendation om solskyddsmedel Produkten ska skydda både mot UVB- och UVA-strålning. UVB-skyddet ska vara minst SPF 6 med tillförlitlig metod, UVA-skyddet ska vara minst 1/3 av UVB-skyddet med tillförlitlig metod. Skyddet ska anges i kategorier ”lågt”, ”medelhögt”, ”högt” eller ”mycket högt”. Produkten får inte ha vilseledande information: till exempel ”sunblock”; ”fullständigt skydd”; ”skyddar hela dagen”. Produkten ska ha en varningstext: till exempel ”vistas inte för länge i solen, även om du använder solskyddsmedel”; ”utsätt inte spädbarn och småbarn för direkt sol”; ”för mycket sol medför en allvarlig hälsorisk”. Produkten ska ha bruksanvisning så att tillräcklig mängd appliceras. Det bör till exempel stå ”applicera solskyddsmedlet innan du går ut i solen” och ”applicera medlet ofta, särskilt när du svettas eller när du har badat”. 10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  11. 11. n y r e ko m m e n dat I o n Behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma – ny rekommendation Läkemedelsverket anordnade den 24 november 2009 ett expertmöte med syfte att ta fram vägledning för behandling med plasma och S/D-plasma (plasma som poolats och behandlats för virusinaktivering). Dokumentet bygger på internationella guidelines, litteratursammanställningar och expertgruppens samlade erfarenhet. I dokumentet berörs diagnostik och behandling av vuxna med allvarliga eller potentiellt allvarliga blödningar. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för blodkomponenter som används för transfusion medan Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet för den plasma som används för läkemedelstillverkning. Båda myndigheterna inspekterar således blodcentralerna för att säkerställa att hanteringen uppfyller gällande nationella och europeiska krav. Läkemedelsverket har som läkemedelsmyndighet ansvar för det godkända läkemedlet Octaplas som är Solvent/Detergent(S/D)-behandlad plasma. För fördjupad information hänvisas till tre bakgrundsdokument: ”Plasma, avsedd för transfusion: aspekter på kvalitet/till- gång/användning i Sverige”, ”Användning av plasma inom intensivvård/allmänkirurgi”, ”Allmänna koagulationssynpunkter på plasma samt plasmas plats vid koagulationsrubbningar hos särskilda patientgrupper”. Huvudbudskap • Plasma ska huvudsakligen användas vid stor eller förväntat stor blodförlust som en del av transfusionsbehandling. • Plasma ska inte användas för korrigering av laboratorievärden utan blödning eller påtaglig blödningsrisk. • Plasma är inte alternativ vid blödning orsakad av anti-vitamin K (warfarin). • Indikationen bör anges när plasma och specifika koagulationsprodukter ordineras och beställs. • Plasmaanvändning behöver utvärderas i kliniska studier och audits bör implementeras för klinisk plasmaanvändning. • Blodcentral och klinik bör samverka runt användning av plasma. För behandling med plasma i sjukvården finns olika typer att Nationella och internationella krav tillgå, dels plasma som tillhandahålls från blodcentraler, dels För att garantera att kvalitets- och säkerhetskriterierna för godkänt läkemedel, så kallad S/D-plasma. Faktarutorna 1. insamling och kontroll av blod och blodkomponenter är och 2. visar vad som utmärker de olika produkterna. An- likvärdiga i alla medlemsstater, oavsett om de ska användas vändningsområdena är väsentligen desamma för plasma res- till transfusion eller läkemedel, har Europaparlamentet och pektive S/D-plasma. Under 2008 användes cirka 105 000 -rådet antagit ett ”Bloddirektiv”, direktiv 2002/98/EG. plasmaenheter till transfusion. Av dessa plasmaenheter var Bestämmelser för blodgivare och kvalitetskriterier för blod- 94 % leukocytreducerade och 60–70 % ABO-identiska. Cirka komponenter finns närmare utvecklade i ett Kommissionsdi- 50 % var från manliga blodgivare. rektiv, 2004/33/EG. Samma period transfunderades cirka 1 700 enheter S/D- Även Europarådet ger ut riktlinjer för hur blodkompo- plasma (Octaplas). nenter ska framställas, kontrolleras och användas. Socialsty- relsen och Läkemedelsverket har utformat föreskrifter för hur blodverksamhet ska bedrivas. Socialstyrelsen definierar i Faktaruta 1. Plasmakomponenter. sin föreskrift olika typer av plasma för transfusion samt krav A. Plasma tillgänglig från blodcentraler: på kvalitetskontroll, till exempel miniminivå av koagula- • Färskfryst plasma (FFP). tionsfaktor VIII:C (baserat på EU-direktiv). För plasma som • Plasma, leukocytbefriad (mindre än 1 miljon leuko- är avsedd för läkemedelstillverkning ska dessutom kraven i cyter per enhet), icke fryst eller tinad. Europafarmakopén uppfyllas, till exempel krav på virustest- Definitioner och krav avseende FVIII i enlighet med ning av plasmapool och F VIII-innehåll. Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2006:17, reviderade i För att så långt som möjligt försäkra att plasma avsett för SOSFS 2007:20. transfusion inte är kontaminerat av virus eller andra mikro- B. Godkänt läkemedel – S/D-plasma (plasma som poo- organismer finns olika metoder. Obligatoriska sållningstester lats och behandlats för virusinaktivering) samt uppfyller utförs på prov från blodgivaren enligt gällande föreskrifter Europafarmakopéns krav på miniminivåer av Faktor VIII, som baseras på Bloddirektivet 2002/98/EG. Beträffande Faktor V och Faktor XI. risken för överföring av prioner (vCJD, CJD) finns urvalskri- terier för givare där en misstänkt spongiform encefalopati I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 11
  12. 12. n y r e ko m m e n dat I o n eller genetisk form av spongiform encefalopati har förekom- Klinisk användning mit i den biologiska familjen medför permanent uteslutning Vid större eller snabbt förlöpande blödningar är tidsaspekten som blodgivare. mycket viktig. Inledningsvis kan leukocytbefriad plasma ges i avvaktan på att FFP eller S/D-plasma hinner tinas. S/D-plasma Läkemedelstillverkad S/D-plasma är poolad plasma som S/D- Värdefulla laboratorieanalyser för att bedöma blod- behandlats (S/D = Solvent/Detergent). S/D-behandling är koagulationen en virusinaktiveringsprocedur för höljeförsedda virus såsom • APTT ger ett övergripande mått på plasmakoagulationen. HIV, hepatit B och C. En annan åtgärd för att minska risken • PK(INR) ger ett bra mått på K-vitaminberoende koa- för överföring av infektiösa agens är test för virus på plasma- gulatonsfaktorer (Faktor II, VII och X, dock ej IX). poolen. Enligt gällande krav i Europafarmakopén får endast • B-TPK. plasmapooler som är negativa i de serologiska testerna • P-fibrinogen vid stor blödning. HbsAg och anti-HIV och i NAT-testning för hepatit A • B-Hb. Vid uttalat låga hemoglobinvärden fungerar den (HAV) och hepatit C (HCV) samt maximalt innehåller 10,0 primära hemostasen sämre. IE/mikroliter av parvovirus B19 godkännas. Vidare finns • Joniserat S-Ca. krav på specificerad antikroppsnivå av anti-HAV i färdigt • Syra-basstatus. läkemedel. Vid eventuella säkerhetsproblem finns en potentiell risk att man har sämre möjligheter att identifiera källan på Plasma ska ges grund av att industriellt framställd S/D-plasma utvinns ur • vid stor eller förväntat stor blodförlust som en del av stora givarpooler (till exempel Octaplas med upp till 1 520 transfusionsbehandling (i proportion 1/1 till erytro- donationer). cytkoncentrat), • för volymsubstitution vid komplex koagulopati med blödning eller påtaglig blödningsrisk, Faktaruta 2. Kvalitet . FFP Plasma, leukocytbefriad s/d-plasma (octaplas) volym, mL Ca 270 Ca 270 200 varav citrat 60 mL 60 mL 4,4–7,4 mg/mL Lämnas ut som tinad tinad eller icke-fryst tinad, enbart efter särskilt avtal med sjukhusapotek Beredning efter beställning måste tinas måste tinas Hållbar i flytande form Upp till 24 timmar Upp till 14 dagar 8 timmar vid +4 ºC eller 4 timmar vid rumstemperatur kassation av beställd och kan ev. konverteras till plasma, leukocyt- kan tas i retur allt som inte använts icke transfunderad plasma befriad koagulationsprotein I genomsnitt > 70 % av den färsktappade dag 1 som ffP. dag 2–14 sjunker aktivitetsnivå av fvIII, fv, XI nivån av koagulationsprotein och hämmare; genomsnittlig nivå av fvIIIC till > 0,5 Ie/mL, individuell variation 50 %, av fv till 65–70 %, övriga sänkta nivåer av plasmapro- > 70 %; individuell variation teiner (Protein s, Protein C, Plasmin inhibitor) Poolning utjämnar individuell variation aktiveringsmarkörer (fvIIa, ringa förekomst efter dag 7 ökande förekomst viss förekomst komplement-, kontaktsystem) andra proteiner Proteinhalt > 50 g/L. Individuell variation Individuell variation Proteinhalt 45–70 g/L. Genom poolning utjämnas individuell variation. säkerställd nivå av antikroppar mot parvovirus B19 och Hav restcellhalt erytrocyter: < 6 × 109 per liter erytrocyter: < 6 × 10 9 per liter Cellfri trombocyter: < 50 × 109 per liter trombocyter: < 20 × 109 per liter Leukocyter: < 0,1 × 109 per enhet Leukocyter: < 1 × 10 6 per enhet Givarens kön Plasma från män rekommenderas Plasma från män rekommenderas saknar betydelse. Poolad med upp till 1 520 givare sållningstester anti-HIv1+2, Hbsag, anti-HCv anti-HIv1+2, Hbsag, anti-HCv enskild donation: anti- HIv1+2, Hbsag, anti-HCv, Plasmapool: nat-testning för Hav, HBv, HCv, HIv och Parvo B19 (max 10,0 Ie/µL) 12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  13. 13. n y r e ko m m e n dat I o n Plasma ska ges, forts. Det finns ett antal produkter som nu introduceras i den kli- • som ersättning av koagulationsfaktorer vid blödning niska vardagen, till exempel trombinhämmare, nya trombo- när renframställda preparat saknas och diagnosen är cythämmare och faktor X-hämmare. Kunskapen är i nuläget oklar, begränsad om möjligheten att reversera blödningar orsakade • vid misstänkt TTP (trombotisk trombocytopen purpura), av dessa produkter. Det är inte visat i kliniska studier att • som substitution vid terapeutisk plasmaferes vid vissa blödningar orsakade av nya antikoagulantia kan reverseras tillstånd. med plasma, faktorkoncentrat eller FVIIa. Patient under be- handling med dessa läkemedel och samtidig allvarlig blödning bör handläggas i samråd med läkare med erfarenhet av denna Plasma ska inte ges problematik. Vid koagulationsrubbningar • För korrigering av patologiska laboratorieparametrar (APTT, PK(INR), TPK) utan blödning eller påtaglig Smittorisk i klinisk praxis blödningsrisk. Risken i Sverige för att via en transfusion få hepatit B eller C • Vid blödning orsakad av antivitamin K (warfarin) – ge beräknas till 1 på 2 miljoner transfusioner och för att smittas K-vitamin och protrombinkomplexkoncentrat. (K-vita- av HIV till 1 på 6 miljoner transfusioner. I Sverige har inget min ensamt ges vid mindre blödning). fall av transfusionsöverförd HIV konstaterats sedan 1986, • Vid blödning orsakad av acetylsalicylsyra, clopidogrel efter cirka 12 miljoner transfusioner under 24 år. eller heparin – saknar specifik effekt. • Vid trombocytopeni med koagulopati utan blödning – saknar specifik effekt. Transfusionsreaktioner • Vid blödning orsakad av nya perorala antikoagulantia Lätta eller medelsvåra allergiska reaktioner är inte ovanliga (Faktor II- och X-hämmare) – vetenskapliga bevis för vid plasmatransfusion. Allvarliga allergiska reaktioner vid effekt saknas. transfusion är sällsynta och rapporterades vid cirka 24 av • Vid leversvikt med koagulopati utan blödning – veten- 100 000 transfusioner i Sverige 2008. Biverkningar ska rap- skapliga bevis saknas för effekt. porteras till blodcentralen för utredning och val av kompo- nenter vid fortsatt transfusionsbehov. Allvarliga biverkningar ska rapporteras av blodcentralen enligt Socialstyrelsens före- Vid övriga rubbningar skrifter om hemovigilans. Rapporterna sammanställs till na- • För enbart volymsubstitution. tionella och internationella nätverk för hemovigilans. • Efter tidigare anafylaktisk transfusionsreaktion och Akut allvarlig respiratorisk insufficiens, TR ALI (transfu- konstaterad kontraindikation. sion-related acute lung injury), är numera den vanligaste • Vid känd IgA-brist och påvisade anti-IgA-antikroppar. dödligt förlöpande transfusionsreaktionen. Ofta påvisas IgA-fattig FFP finns på Karolinska Universitetslabora- HLA- eller HNA-antikroppar hos blodgivaren. Troligtvis har toriet, kontakta blodcentralen om behov finns. även patientens övriga sjukdomsbild inverkan på mortaliteten • För behandling av hypoalbuminemi. och morbiditeten. Det finns flera olika definitioner av TR ALI • Som del i parenteral nutrition. vilket gör det svårt att jämföra förekomsten. Reaktionen rapporteras numera för cirka 2 av 100 000 transfusioner. Med användning av plasma enbart från manliga blodgivare, Faktaruta 3. Tillförsel av plasmakomponenter. eftersom sådan plasma i regel inte innehåller HLA- eller • Plasma skall vara ABO-identisk eller ABO-förenlig. HNA-antikroppar har prevalensen minskat. Sannolikt före- • Förenlighetsprövning behöver inte utföras. ligger dock en underrapportering. • Plasmakomponenter skall ges med transfusions- Allvarlig och ibland dödlig cirkulationssvikt, TACO (trans- aggregat avsedda för blodkomponenter med 200 fusion-associated circulatory overload), har rapporterats in- mikrometers filter. träffa vid 1–2 av 100 000 transfusioner. Barn, patienter > 60 • Blodkomponenten får inte blandas med läkemedel år, patienter med hjärt-, lung- eller njursvikt och patienter eller infusionslösningar. med kronisk anemi är i riskzonen. • Plasma kan transfunderas snabbt (30–50 mL/min). Från de länder som använder S/D-plasma anges att kom- • Tillförsel av 1 mL plasma/kg kroppsvikt bedöms plikationsfrekvensen av allergiska reaktioner har minskat. höja faktor- och hämmarnivån med en procentenhet Inget fall av TR ALI finns rapporterat med S/D-plasma. vid normal omsättning och med 0,5–1 procent- Incidensen av olika transfusionsreaktioner, i synnerhet enhet vid ökad omsättning. lindrigare former, är svår att beräkna, eftersom de sannolikt • Om indikationen är faktorbrist måste halverings- är underrapporterade. Vanligast är allergiska reaktioner och tiden styra transfusionsintervallet. Som exempel, feltransfusioner med eller utan kliniska symtom. Nedan för att höja faktor XI från 40 % till 60 % hos en pa- anges vad som rapporterats under fem år till Blodövervak- tient som väger 75 kg krävs 75 kg × 20 (60–40) mL ning i Sverige (BIS). Rapporter avseende TACO gäller dock plasma = 1 500 mL plasma. bara tre år. • Vid transfusionsindikation hos vuxna bör fler än två plasmaenheter ges. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 13
  14. 14. n y r e ko m m e n dat I o n Plasma vid kongenitala specifika bristtillstånd Faktaruta 4. Transfusionsreaktioner. Substitution skall alltid ske specifikt om så är möjligt efter- Alla transfusionsreaktioner ska rapporteras till blod- som mycket stora volymer plasma behöver ges för klinisk centralen, som i sin tur utreder och ska rapportera enligt effekt. Effekten av 30 IE koagulationsfaktorer per kg kropps- hemovigilans till Blodövervakning i Sverige (BIS) och vikt tillfört under några minuter motsvarar transfusion av till Socialstyrelsen. mer än två liter plasma till en 70 kg-patient. Därutöver varie- Allvarliga allergiska reaktioner, till exempel anafylaxi, rar innehållet av koagulationsfaktorer kraftigt i plasma och rapporteras vid 24/100 000 transfusioner i Sverige. FVIII är labilt. TRALI (transfusion-associated acute lung injury) Koagulationsfaktorkoncentrat rekommenderas inte vid rapporteras vid 2/100 000 transfusioner i Sverige. oklar diagnos, exempelvis till ett nyfött barn, och specifika TACO (transfusion-associated circulatory overload) koncentrat saknas för faktorerna II, V, X och XI. Vid brist på rapporteras vid < 1/100 000 transfusioner i Sverige. faktor II och/eller X kan protrombinkomplexkoncentrat Felaktig transfusion förorsakar inte alltid allvarliga användas men den kliniska effekten är då inte specifik. reaktioner men ska utredas och rapporteras. Plasma vid förvärvade bristtillstånd Plasma är basal substitutionsvätska till den svårt blödande intensivvårdspatienten och behandlingen kompletteras vid Plasmas plats vid koagulationsrubbningar behov, med ledning av klinisk bild och laboratorieanalyser hos särskilda patientgrupper med riktad behandling med protrombinkomplexkoncentrat Rubbningar i plasmakoagulationen kan indelas i kongeni- vid högt PK(INR), med fibrinogenkoncentrat vid lågt fibri- tala och förvärvade. Bland de kongenitala märks hemofili A nogen och undantagsvis därutöver med koncentrat av FXIII, och B, von Willebrands sjukdom samt ett antal sällsynta FVIII, VWF. blödningssjukdomar, där patienterna har brist på olika koa- gulationsfaktorer. Bland förvärvade koagulationsrubbningar finns rubb- Hemovigilansaudits ningar som är sekundära till tillstånd såsom sepsis, gravidi- Internationellt finns goda erfarenheter av uppföljningsverk- tetskomplikationer, trauma och massiv transfusion. Bland lä- samhet (audits) för att påverka och förändra mönstret av kemedel kan särskilt warfarin nämnas. Warfarin ger upphov plasmaanvändning. Samma typ av verksamhet skulle kunna till allvarliga blödningar hos 1–3 % av behandlade patienter kopplas till vårt befintliga och väl fungerande hemovigilans- och ökar risken för CNS-blödning åtta till tio gånger. program. Rutinmässig registrering av kliniska indikationer vid ordination och beställning av plasma skulle kunna för- bättra uppföljning av plasmaanvändningen i Sverige och ge möjligheter till jämförelser mellan olika regioner och följ- samhet till kliniska rekommendationer. Deltagarlista En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se Senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Professor Gösta Berlin Läkemedelsverket Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Box 26 Universitetssjukhuset 751 03 Uppsala 581 85 Linköping Utredare Monica Axelsson Överläkare Erik Berntorp Socialstyrelsen Koagulationscentrum 106 30 Stockholm Skånes universitetssjukhus 205 02 Malmö 14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  15. 15. n y r e ko m m e n dat I o n Dr. med., överläkare Rainer Dörenberg *) Docent, överläkare Ulf Schött Anestesikliniken Avdelningen för anestesiologi och intensivvård Akademiska sjukhuset Skånes universitetssjukhus 751 85 Uppsala 221 85 Lund Assistent Malika Hadrati Professor, överläkare Bernd Stegmayr Läkemedelsverket Norrlands universitetssjukhus Box 26 901 85 Umeå 751 03 Uppsala Docent, överläkare Peter Svensson Överläkare Annika Hedin Koagulationscentrum Vo Anestesi-Intensivvård Skånes universitetssjukhus Södersjukhuset 205 02 Malmö 118 83 Stockholm Docent Juliette Säwe Apotekare Eva Lindberg SBU Läkemedelsverket Box 5650 Box 26 114 86 Stockholm 751 03 Uppsala Med. kand. Fredrik Tornqvist Docent, överläkare Pelle Lindqvist Skepparevägen 8 Kvinnokliniken K57 246 57 Barsebäck Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 141 86 Stockholm Överläkare Jonas Wallvik Medicinkliniken, Hematologisektionen Med. dr. Bengt Ljungberg Sundsvalls sjukhus Läkemedelsverket 851 86 Sundsvall Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Agneta Wikman Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Överläkare Norbert Lubenow Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Klinisk immunologi och transfusionsmedicin 141 86 Stockholm Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Universitetslektor Jonas Åkeson Anestesiologi och intensivvård Medicinalråd Göran Mellbring Lunds universitet Socialstyrelsen Box 117 106 30 Stockholm 221 00 Lund och Överläkare Christer Nilsson Överläkare Anestesikliniken Anestesikliniken Blekingesjukhuset Skånes universitetssjukhus 371 85 Karlskrona 205 02 Malmö Överläkare Rut Norda Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala *) Deltog ej vid mötet men har aktivt bidragit i för- och efterarbete vid framtagande av dokumentet. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 15
  16. 16. b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n Behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma – bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Plasma, avsedd för transfusion: aspekter på kvalitet/tillgång/användning i Sverige Rut Norda Tillgång till plasma i Sverige (1) 70 IU per 100 mL och samma nivå skall uppnås för andra Varje godkänd helblodsgivning (drygt 497 000 under 2008) labila koagulationsfaktorer och naturliga hämmare. Kraven resulterar i princip i en plasmaenhet på 250–270 mL. Vid en på högsta tillåtna antal erytrocyter, trombocyter och leuko- plasmagivning (drygt 70 000 under 2008) erhålls cirka 600 cyter per liter plasma anges lika i EG och CoE. FFP skall mL plasma. År 2008 var cirka 114 000 plasmaenheter till- transfunderas inom några timmar efter upptining eller kas- gängliga för transfusion. Cirka 105 000 (92 %) transfunde- seras. Om FFP bereds ytterligare måste detta anges på blo- rades och övriga 8 % kasserades eller utdaterades. Cirka 1 700 denhetens etikett enligt EG. I SOSFS 2006:17, ändrad i enheter av det registrerade plasmaläkemedlet Octaplas rap- 2007:20, anges dels plasma leukocytbefriad, som får förvaras porterades som transfunderade. Helt nyligen publicerades en upp till 14 dagar vid 2–6 °C, dels plasma färskfryst i enlighet rapport i Läkartidningen som beskriver användningen av med reglerna från EG. Octaplas i Sverige (2). Huvuddelen (cirka 80 %) av den plasma som tas fram av blodverksamheterna i Sverige är avsedd för läkemedelsframställning av albumin, immunglobulin och olika Plasma avsedd för transfusion hemostatiska preparat. Karantänslagrad FFP innebär att sållningstester avseende markörer för smittsamhet är upprepat negativa med cirka fyra månaders mellanrum. Det finns flera andra beredningar Regler och riktlinjer angående kvalitet av plasma som inte kan karakteriseras som FFP i enlighet Sedan många år tillbaka har kvalitetskraven för plasmaråvara med definitionen från EG och CoE. Olika typer av behand- definierats i europeisk lagstiftning om God framställnings- lingar för att inaktivera virus och andra mikroorganismer i sed (Good Manufacturing Practice, GMP) som omfattar plasma görs med till exempel solvent-detergentbehandling hela kedjan från urval av givare till leverans av den frysta eller amotosalen-UVA-bestrålning och innehåller olika re- plasmaråvaran till industrin. Särskilda bestämmelser reglerar ningssteg efter den initiala behandlingen (6–14). Inaktive- detta område som inte kommer att beröras närmare. Euro- ringen genomförs på individuella enheter eller små pooler (≤ parådet (CoE) har via en arbetsgrupp under många år givit 10 enheter) (3). En beredningsform som är också ett regist- ut riktlinjer för hur blodkomponenter skall framställas, rerat läkemedel är stora pooler (> 1 000 enheter) som pato- kontrolleras och användas (3). Under 2000-talet har den geninaktiverats och delats upp i doser på 200 mL (15,16). I Europeiska gemenskapen (EG) givit ut direktiv (4) och kom- flera europeiska länder finns krav på att all plasma skall vara missionsdirektiv (5) som integrerats i Socialstyrelsens föreskrif- antingen karantänslagrad eller patogeninaktiverad och i sta- ter för blodverksamhet (SOSFS 2006:17, reviderad 2007:20). tistiken från CoE och dess transfusionskommitté redovisas Svensk förening för transfusionsmedicin (SFTM) ger i sådana krav (17). Under tidigt 1990-tal gjorde Socialstyrel- Handbok för Blodcentraler mer detaljerade anvisningar för sen bedömningen att införandet av sådana krav inte skulle framställning och kontroll av plasma för transfusion. Både vara kostnadseffektivt i Sverige vilket redovisades vid ett EG och CoE definierar färskfryst plasma (FFP). I SOSFS sektionssymposium på Läkaresällskapets riksstämma. och Handbok för Blodcentraler finns även plasma, icke-fryst Vid centralisering av komponentberedning, som har ge- eller tinad. Enligt EG skall FVIII-aktiviteten i genomsnitt nomförts i flera europeiska länder, förvaras helblodet upp till vara minst 70 % av aktiviteten i den färskberedda komponen- 24 timmar före uppdelning i komponenter (18). CoE har ten. Enligt CoE skall FVIII-aktiviteten i genomsnitt vara definierat under vilka betingelser sådan förvaring får ske för 16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010
  17. 17. b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n att plasmakomponenten fortfarande skall kallas FFP (3). enheter, är den skillnaden utjämnad (32, se Figur 1). Studi- FP24 är ett begrepp som används för att särskilja denna erna av plasma, ej FFP, är olika stora och resultaten presen- plasma från andra typer (19). I USA finns möjligheten att teras i procent (33,34) eller IU/100 mL (11–13,18–20, förvara tinad FFP som ”plasma” upp till fem dygn (20). 35–37) som medelvärde ± SD, median och kvartiler eller Användningen av FFP som enda beredningen av plasma maximal spridning. Man kan dra slutsatsen att det genom- för transfusion medför viss väntetid efter beställningen på snittliga värdet för koagulationsfaktorer ligger på eller över grund av upptining (21). Om plasmaenheten sedan inte 70 % av ursprungsvärdet eller 70 IU/mL. Undantagen är används måste den kasseras, vilket kan leda till > 15 % FVIII, FV i icke leukocytbefriad plasma (19), fibrinogen i kassation(22). De svenska reglerna innebär att FFP måste metylenblåbehandlad plasma (38) och plasmin-inhitor i beredas och frysas inom 18, helst 8, timmar. Plasmaenhe- solvent-detergentbehandlad plasma (39). Den genomsnitt- terna leukocytbefrias genom re-centrifugering eller filtre- liga nivån sjunker under förvaringen ned mot eller under ring. Icke-fryst eller tinad plasma får enligt Handbok för gränsvärdet 70 % eller 70 IU/mL, se Tabell I. I Storbritan- Blodcentraler förvaras upp till 14 dygn i 2–6 °C och lämnas nien övervägde man att tillåta lagring av tinad FFP som ut i stället för FFP i allra flesta kliniska situationer. Plasma- ”plasma” under 36 timmar, även om FVIII-aktiviteten då enheter är därmed snabbt tillgängliga och kan tas i retur om understiger kvalitetskravet att 75 % av alla plasmaenheter de förvarats korrekt utanför blodcentralen (SOSFS 2006:17, skall innehålla mer än 70 IU/mL (40). Förvaringstiden be- ändrad i 2007:20). Vetenskapliga data till stöd för dessa gränsades till 24 timmar på grund av bristande kunskap om regler (23,24) har tagits fram på 1980-talet och sedan upp- riskerna för eventuell bakteriell kontamination av plasmaen- daterats (25–28). En diskussion av kriterierna fördes på ett heterna i samband med upptining och förvaring. sektionssymposium i Svensk Förening för Transfusionsme- I några europeiska länder har man fattat beslut om att dicin vid Läkaresällskapets riksstämma 2006. Även om använda enbart patogeninaktiverad plasma (Belgien, Irland, FVIII-aktiviteten i plasma inte uppfyller kraven för FFP Luxemburg) medan man i andra länder har en kombinaion enligt EG, CoE och SOSFS, har beredningen accepterats av karantänlagrad och patogeninaktiverad plasma (17). I eftersom renframställd FVIII-preparat finns tillgängliga. Norge fattades beslut om användning av S7D-plasma för De senaste åren har transfusion av plasma tillämpats i tidi- cirka 18 år sedan, och i Finland togs beslutet för två år sedan gare skeden vid behandling av stora blödningar och därmed (15,41). har behovet av snabb tillgänglighet understrukits (21,29,30). Dessa andra beredningar av plasma har undersökts enligt kvalitetskraven för FFP enligt EG och CoE, under den Andra proteiner i plasma för transfusion tidsrymd som FFP tillåts vara i upptinad form och under En enhet plasma innehåller en stor mängd andra proteiner den tidsrymd som tillåts för ”plasma” i till exempel USA än koagulationsproteiner – albumin, immunglobuliner, fak- eller Sverige (24,27,28). torer i komplement- och kontaktsystemet (42). Nivå och specificitet av antikroppar är givareberoende, liksom före- komsten av löslig AB-substans (43,44). Aktivering av kom- Kvalitetsundersökningar avseende plasma, plement- eller kontaktsystemet kan orsakas av givaren, på ej FFP framställnings- eller förvaringssättet (16,45–47). Vid plas- Kvalitetsundersökningarna gäller aktiviteten hos många matransfusioner till patienter med stora och svåra blöd- koagulationsproteiner samt övergripande funktionstester. ningar kan tillförsel av icke fraktionerad plasma vara en fördel Det är en stor spridning mellan de individuella enheterna (48). För andra patienter kan det vara svårt att identifiera (31). I plasmaläkemedlet Octaplas, som är poolad av > 1 000 några fördelar med ett sådant förfarande. Faktorer som Tabell I. Undersökning av FV, FXI, vWF och ADAMTS 13 i plasma, antingen icke-fryst eller tinad, under förvaring vid 2–6 °C. aktivitet n= 4–6 tim 5d 7d 14 d fv % av referens, medel (26) 10 100 nd 98 78 kIU/L, median (range) (27) 19 0,9 (0,7–1,6) nd nd 0,7 (0,5–1,2) % av referens, medel ± sd (22) 5 107 ± 15 nd 80 ± 10 65 ± 11 IU/mL, medel ± sd (105) 18 1,31 ± 0,08 0,87 ± 0,07 nd nd IU/mL, medel ± sd (19) 20 0,86 ± 0,13 0,67 ± 0,19 nd nd IU/mL, medel (range) (106) 20 nd 0,87 (0,64–1,16) nd nd fXI IU/mL, medel ± sd (105) 18 0,83 ± 0,07 1,26 ± 0,09 nd nd IU/mL, medel (range) 20 nd 1,07 (0,71–1,44) nd nd vWf % av referens, medel (26) 10 100 nd 102 98 IU/mL, medel ± sd (19) 20 1,01 ± 0,26 0,93 ± 0,3 nd nd adamts 13 % av referens, medel ± sd (37) 10 127 ± 25 123 ± 28 nd nd % av referens, medel ± sd (22) 5 90 ± 11 nd nd 94 ± 11 IU/mL, medel ± sd (105) 18 nd 0,78 ±0,07 nd nd I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010 • 17
  18. 18. b a kG r U n d s d o k U m e n tat I o n transfunderad volym och transfusionshastighet är svårbe- mottagare som fötts efter 1996, att alla blodkomponenter dömda och givarens mottaglighet för olika stimuli okänd leukocytbefrias och att de som tidigare transfunderats inte (49–51). I sådana situationer är ett rimligt kvalitetskrav att får ge blod. Man arbetar med att utveckla särskilda prionfilter plasmaenheten innehåller funktionella faktorer på hög nivå och sållningstester (67). och att aktiveringsgraden är så ringa som möjligt (52). Transfusionsreaktioner Aktivering av andra kaskadsystem i plasma I samband med en transfusion kan patienten reagera med under framställning och förvaring olika symtom, oftast med frysningar, tempstegring och ut- Komplementaktivering har framför allt beskrivits vid filtre- slag. Tranfusionsreaktioner anmäls till blodcentralen med ring för att uppnå leukocytreduktion, vid membranpassage remiss, prov från patienten och påsarna till den eller de under plasmaferes samt under förvaringstiden, framför allt blodkomponenter som förknippats med reaktionen. Blod- under en längre förvaringstid (25,28,45,47,53–55). Olika centralen utreder och ger råd om val av blodkomponenter splitprodukter som C3a-desArg, C4a-desArg, C5a-desArg, inför eventuella ytterligare transfusioner. Transfusionsreak- C3d och lösligt C5b-9-komplex kan påvisas, vilka kan ha tionerna kategoriseras och svåra eller allvarliga reaktioner olika immunologiska effekter via interaktion med trombocy- rapporteras till Blodövervakning i Sverige (BIS), som drivs ter eller olika populationer av leukocyter (56–61). Köldför- av Svensk Förening för Transfusionsmedicin, och till Social- stärkt kontaktaktivering har också beskrivits under förva- styrelsen enligt hemovigilans. Både föreningen och myndig- ringstiden, framför allt i plasma från kvinnliga givare. Utöver heten samarbetar internationellt för att utveckla gemen- förekomst av aktiva fragment medför aktiveringen också en samma definitioner, utredningsvägar och samla information förlust av C1 INH (28). Avvikelser i bradykininmetabolis- om förekomst och orsaker. men hos mottagaren genom enzymdefekter eller läkemedel Blodövervakning i Sverige har följande kategorier (68): som ACE-hämmare kan medföra ökad mottaglighet för • Inga kliniska symtom (olika former av feltransfusioner). kontaktaktiverad plasma (62,63). I Uppsalaregionen är dessa • Akut (inom 24 timmar) hemolytisk reaktion (olika for- förhållanden en anledning till att begränsa förvaringstiden mer av feltransfusioner). för plasma till sju dagar vid 2–6 °C samt att undvika plasma • Fördröjd (inom 2–28 dygn) hemolytisk reaktion. från kvinnliga givare (28). I icke-leukocytbefriad plasma kan • Anafylaktisk reaktion/överkänslighet. olika enzym, bland annat myeloperoxidas, frigöras när cel- • TR ALI (transfusionsrelaterad akut lungskada). lerna desintegrerar och eventuellt medföra biologiska effekter • Transfusionsöverförd bakterieinfektion. (64). • Transfusionsöverförd virusinfektion. • TACO (cirkulationsöverbelastning). • TAD (transfusionsrelaterad dyspné). Transfusionsöverförd smitta TR ALI är en reaktion som oftast inträffar inom sex tim- Kraven avseende urval av blodgivare och laboratorieunder- mar efter avslutad transfusion och karakteriseras av akut sökningar vid varje blodtappning har formulerats av EG och andnöd, eventuell cyanos, lunginfiltrat, hypoxemi and oftast i SOSFS. I Sverige finns inga krav på nukleinsyretestning svår och svårbehandlad hypotension. Hypertension eller (NAT) för HCV, HIV eller HBV av blodtappningar utan feber kan förekomma. Diagnosen av TR ALI bör vara en fokus läggs på kombinerade antigen- och antikroppstester enkel klinisk diagnos, men andra diagnoser måste uteslutas för HIV och senare HCV. Patogeninaktivering av trombo- och en noggrann utredning göras. HLA- eller HNA-anti- cyt- eller plasmakomponenter krävs inte heller. Risken för kroppar kan ge TR ALI hos en mottaglig patient och ofta för transfusionsöverfört virus av svenska blodkomponenter mottagare av plasmarika blodkomponenter från kvinnliga uppskattades år 2001 (65) till 1 per 2 miljoner transfusioner givare (69–71). Förebyggande åtgärder har varit att välja för hepatit B och C och 1 per 6 miljoner transfusioner för plasma från män till transfusion (72). HIV. Årligen transfunderas cirka 600 000 blodenheter i Transfusionsreaktioner rapporteras per 100 000 transfu- Sverige och nu har cirka 15 miljoner transfunderats sedan sioner i nationella och internationella nätverk för hemovigi- HIV-testningen var helt införd 1986, senare kompletterad lans (73). Transfusionsreaktioner har rapporterats oftare med HIV 1+2-testning. Inga fall av transfusionsöverförd efter transfusion av plasma eller plasmarika trombocytdoser HIV har konstaterats sedan 1986. 2006 inträffade ett fall av än efter erytrocyter. Milda allergiska reaktioner rapportera- transfusionsöverförd HCV-infektion vilket är det första fal- des vid cirka 162 och febrila icke-hemolytiska reaktioner 53 let sedan 1993 (1). Det första fallet av transfusionsöverförd per 100 000. Allvarligare anafylaktiska/överkänslighets- HBV-infektion efter 2000 inträffade 2005 (66). Inga fall av reaktioner rapporterades till 24 per 100 000 enligt hemovi- bakteriell smitta med plasma har rapporterats till Riskdata- gilanssystem i Danmark, Frankrike och Kanada (74–76). basen, Socialstyrelsen, mellan januari 1996 och september Allvarliga och ibland dödliga reaktioner som TACO har 2004. Denna positiva epidemiologiska situation måste upp- rapporterats som 1–2 per 100 000 transfusioner och TR ALI rätthållas med fortsatt omsorgsfullt arbete med urval av gi- som 2 per 100 000 (77–80). Incidensen av transfusionsreak- vare och testning av blodtappningar. tioner är svåra att beräkna, eftersom de sannolikt är under- Prioner förorsakar variant Creutzfeldt Jakobs sjukdom rapporterade. Vanligast i Sverige 2004–2008 är anafylaktis- (vCJD), som först iakttogs i Storbritannien, och fyra san- ka/överkänslighetsreaktioner och feltransfusioner med eller nolika fall av transfusionsöverförd vCJD har rapporterats. utan kliniska symtom (1). Octaplas har rapporterats ha mycket Förebyggande åtgärder har varit att inte använda brittisk få transfusionsreaktioner (2,81). Förebyggande åtgärder för plasma till läkemedelsframställning eller till transfusion av alla transfusionsreaktioner är att vetenskapligt granska den 18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 3 : 2 010

×