Information från Läkemedelsverket #2 2012

4,111 views

Published on

I nr 2 av Information från Läkemedelsverket kan du bl.a. läsa om nya läkemedelsrekommendationer vid inflammatorisk tarmsjukdom. Du kan även läsa om samordningen kring forskning av narkolepsi samt läkemedel och miljö.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,111
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Information från Läkemedelsverket #2 2012

  1. 1. Information från Läkemedelsverket Årgång 23 • nummer 2 • april 2012sid 14 Läkemedelsbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom – ny rekommendation Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är ett samlingsnamn for sjukdomarna Crohns sjukdom och ulcerös kolit. För drabbade individer orsakar IBD vanligen betydande sjuklighet och målet med dagens behandling är att minska den inflammatoriska aktiviteten. Eftersom det inte finns en botande behandling är de flesta patienter i behov av långtidsmedicinering.sid 6 Samordnar forskning kring sid 5 Tramadol narkotikaklassas narkolepsi Från och med den 15 mars är alla Läkemedelsverket samordnar nu ytterligare tramadolläkemedel, oavsett mängd forskning för att försöka få en förklaring till aktiv substans, narkotikaklassade. sambandet mellan narkolepsi och vaccinering med Pandemrix.sid 10 Läkemedel och miljö sid 9 Nyttan överväger för Alli De senaste åren har Läkemedelsverkets och Xenical arbete med miljöfrågor blivit intensivare En europeisk utredning visar att nyttan och allt större fokus ligger nu på överväger riskerna för preparat som internationellt arbete. innehåller orlistat vid behandling av patienter med ett BMI på 28 kg/m 2 eller mer.sid 66 Nya läkemedel sid 72 TLV informerar Buccolam (midazolam) Jevtana (cabazitaxcel) Prevenar 13 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan- dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco- nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •www.lakemedelsverket.se
  2. 2. L EDARS I DAI samverkan för bättre hälsaLäkemedelsverkets vision är att vi ska vara En ledande kraft Men vi riktar också in oss på regelverket inom EU och lai samverkan för bättre hälsa. Samverkan är en central del i förra året fram ett förslag om att miljöaspekter ska införas ivisionen och en förutsättning för att vi ska uppnå vårt mål GMP-reglerna för tillverkning av läkemedel. Om detta för-att verka för en bättre folk- och djurhälsa. Det handlar om slag går igenom kommer det även att få globala konsekvensersamverkan med andra myndigheter, experter inom sjukvår- eftersom de läkemedel som säljs inom EU måste vara till-den, universitet, bransch- och patientorganisationer samt verkade enligt GMP – oavsett var tillverkningen sker.andra aktörer som arbetar med hälsan i fokus. Men det De nationella samverkansformerna blir också allt viktigarehandlar också till stor del om internationell samverkan – inom för Läkemedelsverket – inte minst genom den nationella läke-EU och globalt. medelsstrategin där vi sedan augusti förra året har sam- Nationell och internationell samverkan har till exempel ordningsansvaret för de projekt och aktiviteter som nu pågårvarit helt avgörande vid de utvärderingar och bedömningar för att förbättra läkemedelsanvändningen i Sverige. Helasom gjorts kring sambandet mellan Pandemrix och upp- syftet med strategin är att genom samverkan få en kraftsam-komsten av narkolepsi. Nu har Läkemedelsverket tagit initia- ling kring olika frågeställningar och problem inom läkemedels-tiv till att ytterligare forskning genomförs för att försöka få området.en förklaring till det samband man noterat mellan narko- Men Läkemedelsverkets samverkan och samarbeten medlepsi och vaccination med Pandemrix. Studierna genomförs olika parter sker också i det lilla och i den dagliga verksam-både i egen regi och av externa forskare och ska bland annat heten. Vi är till exempel väldigt glada över att vi har möjlig-besvara frågor om samband mellan vaccination, infektion heten att genomföra återkommande expertmöten där vioch autoimmun sjukdom. Läkemedelsverket ska samordna tillsammans med er inom sjukvården arbetar fram nyadessa studier som beräknas pågå under hela 2012. Läs mer rekommendationer för läkemedelsbehandling. I det härom detta på sid 6. numret presenterar vi en ny rekommendation för läke- Ett annat område som kräver stor internationell sam- medelsbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom som ärverkan, som du också kan läsa om i detta nummer, är miljö resultatet av ett expertmöte vi genomförde i oktober förraoch hållbar utveckling. Under de senaste åren har Läke- året. Vår förhoppning är att dessa rekommendationer skamedelsverkets internationella arbete i dessa frågor blivit allt vara ett stöd för er i den kliniskaintensivare. Vi har bland annat skrivit samarbetsavtal med våra vardagen. På så sätt kan de få varabrasilianska och kinesiska systermyndigheter i syfte att under- ett litet bidrag till vår strävan attlätta kunskapsutbyte inom bland annat miljöfrågor. Större verka för bättre hälsa – genomdelen av läkemedelsproduktionen sker i Indien och Kina och samverkan.fokus på dessa områden är därför en nödvändighet. Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Malika Hadrati, Christina Hambn, Martina Tedenborg och Pernilla Örtqvist.Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk informationTelefon 018-17 46 00Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2011Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.2 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  3. 3. InnehållObservanda Nya läkemedelSuturmodul återkallas efter allvarliga Buccolam (midazolam) ............................................. 66komplikationer ........................................................... 5 Jevtana (cabazitaxcel) ................................................ 8 6Ny föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar Prevenar 13 ................................................................ 70på människor............................................................... 5Läkemedel med tramadol narkotikaklassas .............. 5Läkemedelsverket samordnar forskning kringvaccinsäkerhet och narkolepsi ................................... 6 Tandvårds- och läkemedels-Nya rekommendationer för läkemedel förmånsverket informerarsom innehåller aliskiren ............................................. 8Nyttan överväger riskerna för läkemedel TLV informerar ......................................................... 72som innehåller orlistat (Alli och Xenical) ................. 9Odeklarerade konserveringsmedeli var tionde hudkräm .................................................. 9Läkemedel och miljö ur Läkemedelsverkets Biverkningsblankettersynvinkel ..................................................................... 10 Biverkningsblankett .................................................. 76Läkemedel tillverkade vid Biverkningsblankett, djur ......................................... 78Ben Venue Laboratories ............................................ 2 1Trasylol (aprotinin) rekommenderasåter få marknadsföras ................................................ 12Ny blankett för förskrivning av livsmedel ............... 13 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer ......................................... 0 8Läkemedelsbehandlingvid inflammatorisk tarmsjukdom– Ny rekommendation ........................................... 14– Bakgrundsdokumentation ................................. 25Immunreglering och immunmodulerandemekanismer vid IBD-behandling ............................ 25Immunmodulerande behandlingvid inflammatorisk tarmsjukdom ............................. 29Biologisk behandling av inflammatorisktarmsjukdom – anti-TNF-strategier ........................ 38Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD)och immunmodulerande behandling– infektionsrisk och vaccinering................................ 41Tumörrisk vid läkemedelsbehandling av IBD ......... 45Handläggning av inflammatorisk tarmsjukdomi samband med graviditet ......................................... 48Avvägning avancerad immunmoduleringi förhållande till kirurgi vid IBD ............................. 61 I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 3
  4. 4. o b s e r va n da Vi är dessutom tillsynsmyndighet för kosmetika och hygienprodukter samt för tillverkare och produkter inom medicinteknik. Till våra uppgifter hör också tillståndsgivning och tillsyn över legal hantering av narkotika samt tillstånds- Läkemedelsverkets uppgift är att se till att den enskilde givning för apoteksverksamhet. Inom Läkemedelsverkets patienten, hälso- och sjukvården samt djursjukvården får organisation finns också Giftinformationscentralen. tillgång till säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och Vi är cirka 650 anställda, varav många farmacevter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. läkare. Läkemedelsverket lyder under Socialdepartementet Till denna uppgift hör även att tillhandahålla information och verksamheten är i huvudsak avgiftsfinansierad. till allmänheten via Läkemedelsupplysningen. Läs mer om oss på lakemedelsverket.se Vi söker tre läkare inom specialiteterna  Internmedicin med inriktning njurmedicin  Onkologi  Internmedicin med inriktning hjärta/kärl (vikariat 1 år) Söker du ett intellektuellt stimulerande arbete Viktiga egenskaper är: på hög vetenskaplig nivå i ett internationellt  analytisk förmåga nätverk? Är du intresserad av läkemedelsfrågor  samarbetsförmåga och vill påverka användningen av läkemedel inte  drivkraft och förmåga att komma till avslut bara i Sverige utan också i EU? Vill du verka  flexibilitet samt förmåga att prioritera rätt strategiskt och ge många patienter möjligheten  mycket god förmåga att uttrycka sig i tal till rätt läkemedel? och skrift Då kan arbetet som klinisk utredare på  mycket god kunskap i engelska språket. Läkemedelsverket vara något för dig. Om du tycker att det här låter intressant är Vi erbjuder intressanta arbetsuppgifter och du välkommen att ta kontakt med någon av en- goda möjligheter till kompetensutveckling i hetscheferna Ulla Björkroth eller Thomas Uhlin en stimulerande tvärvetenskaplig arbetsmiljö. samt ämnesområdesansvarig för farmakoterapi Vi arbetar med internationella uppdrag på Bengt Ljungberg. Fackliga företrädare är europeisk basis med uppdragsgivare från hela Kerstin Wickström, SACO, och Pia Wictor, världen. Fackförbundet ST. Samtliga nås på telefon Din huvuduppgift blir att värdera klinisk 018-17 46 00 eller genom e-post dokumentation, medicinsk ändamålsenlighet fornamn.efternamn@mpa.se. samt säkerhetsuppföljning för nya och Vill du veta mer, gå in på befintliga läkemedel, nationellt och i ett www.lakemedelsverket.se/overgripande/ europeiskt samarbete. I arbetet ingår även att Arbeta-hos-oss/Vad-gor-en-lakare-pa-LV påverka utformningen av nya krav och riktlinjer för läkemedelsutveckling samt att delta i veten- skaplig rådgivning till läkemedelsföretag. Välkommen med din ansökan, märkt med Läkemedelsverket söker dig som tycker om diarienummer 5831:2012/504277 senast den att läsa vetenskaplig dokumentation, bedöma 16 april 2012. Ansökan skickar du till nytta/risk och sammanfatta i rapportform. Du Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala eller ska ha klinisk erfarenhet från sjukvård och/eller registrator@mpa.se. Din ansökan ska bestå läkemedelsindustrin. Du bör vara disputerad av kortfattat CV samt ett personligt brev. Om eller ha erfarenhet av eget forskningsarbete. du skickar ansökan via e-post, var vänlig ange diarienummer i ämnesraden. I denna rekrytering samarbetar vi med rekryteringsföretaget Capitel.4 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  5. 5. o b s e r va n daSuturmodul återkallas efter allvarliga komplikationerTillverkaren Covidien (tidigare US Surgical, Tyco Health- Skador på viktiga organ kan resultera i livshotande postope-care Group LP) har återkallat Duet TRS Loading Units rativa komplikationer. Användning av instrumentariet inomsom används vid suturering av vävnader. Återkallandet thoraxkirurgi är nu kontrainciderad både inom vuxenkirurgiberör thoraxkirurgiska verksamheter och sker på grund och inom barnkirurgi.av att ett flertal allvarliga skadefall och dödsfall har in- Tillverkaren har skickat ett säkerhetsmeddelande omträffat när produkten har använts. Inga rapporter om återkallandet till berörda sjukhus i Sverige. Tillverkaren ar-komplikationer har rapporterats i Sverige. betar med att ta fram nya instruktioner för instrumentariet. I de nya instruktionerna ska anvisningar ges om att produk-Tillverkaren Covidien (tidigare US Surgical, en division ten inte ska användas inom thoraxkirurgi.inom Tyco Healthcare Group LP) har återkallat Duet TRS Läkemedelsverket påminner sjukhusen om att thoraxki-Loading Units från thoraxkirurgiska verksamheter. Produk- rurgiska verksamheter omedelbart ska skicka eventuellaten ingår som en del i ett laparoskopiskt produktsystem för kvarvarande berörda produkter av märket Duet TRS Load-suturering av vävnader. Sutureringen sker via klamrar som ning Units tillbaka till tillverkaren.sätts fast med hjälp av speciella suturmaskiner. Produkten Inga rapporter om inträffade komplikationer har inkom-används bland annat inom thoraxkirurgi och allmänkirurgi mit till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket påminner omför att sy ihop vävnader. att allvarliga negativa händelser och tillbud som inträffar Återkallandet berör dock bara de verksamheter som an- med medicintekniska produkter ska rapporteras till tillver-vänder Duet TRS Loading Units av typen Universal Straight kare och till Läkemedelsverket.och Articulating Single Use Loading Units i brösthålan. Tillverkaren har fått rapporter om allvarliga skadefallsamt dödsfall vid användningen av instrumentet. Tillverka-rens slutsats utifrån de rapporterade fallen är att Duet TRSLoading Units kan orsaka skador på anatomiska strukturer.Ny föreskrift om kliniska läkemedelsprövningarpå människorLäkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:19) om att kompletteras efter hand. Samtidigt har också informatio-kliniska prövningar på människor trädde i kraft den 1 nen på Läkemedelsverkets hemsida för kliniska prövningarfebruari 2012. reviderats i enlighet med den nya föreskriften.I samband med att den nya föreskriften trädde ikraft publi-cerades en vägledning som har till syfte att beskriva ochtolka innehållet i gällande regelverk. Vägledningen kommerLäkemedel med tramadol narkotikaklassasFrån och med den 15 mars kommer alla tramadolläkeme- dantagna ökat och regeringen har därför, på förslag fråndel, oavsett mängd aktiv substans, att vara narkotika. Läkemedelsverket, beslutat att undantagen ska upphöra att gälla från och med den 15 mars 2012. Detta innebär blandSubstansen tramadol narkotikaklassades den 1 december annat att det är olagligt för privatpersoner att köpa läkeme-2007. Samtidigt gjordes undantag för vissa beredningar del med tramadol från andra länder och att föra in dessa medavsedda för medicinskt eller vetenskapligt bruk. Under de post till Sverige.senaste åren har missbruket av de läkemedel som varit un- I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 5
  6. 6. o b s e r va n daLäkemedelsverket samordnar forskning kringvaccinsäkerhet och narkolepsiLäkemedelsverket har tidigare informerat om resultaten I samverkan med externa sakkunniga har Läkemedelsverketi de studier som genomförts i Sverige för att bedöma bedömt att följande forskningsprojekt kan bidra till ökadsäkerheten av pandemivaccinet Pandemrix. För att för- kunskap för att belysa de aktuella frågeställningarna. I urva-söka få en förklaring till det samband man noterat let av forskningsprojekt har hänsyn bland annat tagits tillmellan narkolepsi och vaccination med Pandemrix har redan pågående relevant forskning inom området.Läkemedelsverket tagit initiativ till att ytterligare 1. Infektioner, vaccination och risk för narkolepsi – enforskning genomförs. Studierna, som utförs både i fall-kontrollstudie. egen regi och av externa forskare, samordnas av Läke- 2. Genetik och immunologi vid narkolepsi i anknytningmedelsverket och beräknas pågå under år 2012. till Pandemrixvaccination. 3. Autoantikroppar – immunohistokemisk analys. 4. Immunologi och riskfaktorer för narkolepsi.Planerade forskningsprojekt 5. Narkolepsi och influensavaccinet i en experimentellLäkemedelsverkets nationella uppdrag innebär bl.a. att följa studie.upp vacciners effekt och säkerhet i klinisk användning. Ett 6. A(H1N1)2009-influensapandemin 2009/2010 ochantal studier har genomförts och Läkemedelsverket medver- narkolepsi i Sverige. kar också aktivt i säkerhetsuppföljningsarbetet på EU-nivå. 7. Registerbaserad kohortstudie av autoimmuna/neuro-Forskningsresultat från Sverige och Finland, där man note- logiska sjukdomar och avstötningsreaktioner efter vac-rat en riskökning för narkolepsi efter vaccination med Pan- cination med Pandemrix.demrix, är av stor vikt även för övriga länder framför allt Projekten genomförs av forskare vid Karolinska Institu-inom EU, även om man där inte hittills visat på motsvarande tet, Smittskyddsinstitutet respektive Läkemedelsverket ochriskökning. kommer att pågå under 2012. En rad olika faktorer, förutom ärftliga egenskaper, miss- För att karakterisera patienterna och kartlägga möjligatänks ha samband med insjuknande i narkolepsi, t.ex. infek- risksamband med vaccinet, genomgångna sjukdomar inklu-tion med influensa eller andra infektioner. Det är dock inte sive influensa och andra infektioner, sjuklighet i släkten etc.klarlagt i vilken omfattning dessa verkligen är utlösande genomförs intervjuer inom ramen för en s.k. fall-kontroll-faktorer, eller om det bara handlar om tidssamband. studie där patienterna jämförs med friska individer. Vid Det är angeläget att öka förståelsen för bakomliggande kontakt med patienter kommer också blodprover att tas förfaktorer till den ökade risken för narkolepsi som noterats. Lä- olika analyser. Olika genetiska och immunologiska faktorerskemedelsverket har därför tagit initiativ till att ytterligare betydelse för utveckling av narkolepsi, men också för vacci-forskning genomförs. Detta sker genom samordning av egna ners liksom influensans roll för detta, kommer att belysas.studier och av forskningsprojekt som genomförs av externa En del rent experimentella studier kommer också att ge-forskare. I vissa delar genomförs projekten i samverkan med nomföras för att undersöka olika samband och möjligaforskare i Finland. sjukdomsmekanismer. Förutom de studier som använder Viktiga frågeställningar som behöver belysas är: patientprover och uppgifter insamlade direkt från patienter• Hur kan den ökade förekomsten av narkolepsi hos barn och deras familjer kommer olika register att användas för att som vaccinerats med Pandemrix förklaras? belysa viktiga frågeställningar.• Vilken betydelse har genetiska faktorer för utveckling Läkemedelsverket kommer att använda registerdata för av narkolepsi? att genomföra en utökad uppföljning i sju landsting/sjuk-• Vilka immunologiska mekanismer kan förklara ett vårdsregioner. Detta möjliggör en jämförelse mellan cirka samband mellan vaccination och/eller H1N1-infektion 3–4 miljoner vaccinerade individer och 2–3 miljoner ovac- och narkolepsi? cinerade vad gäller risken för neurologiska och autoimmuna• Vad förklarar skillnaden i narkolepsiincidens mellan sjukdomstillstånd. Studien görs på ett större antal patienter norra och södra Sverige? och med längre observationstid än den tidigare registerstu-• Kan man identifiera riskfaktorer/mekanismer för utveck- dien i Stockholms län, för att verifiera att inte någon ökad ling av autoimmun sjukdom i samband med vaccination? risk finns för de utvalda sjukdomstillstånden.• Vilken betydelse har H1N1-infektion respektive andra Smittskyddsinstitutet utför i samverkan med Läkeme- infektioner och deras relation till vaccinationstidpunkt delsverket en studie där man analyserar eventuella samband för utveckling av narkolepsi? mellan fallen av narkolepsi i Sverige, den epidemiska sprid-• Skiljer sig sjukdomsbilden vid den typ av narkolepsi ningen av svininfluensa 2009 och befolkningens vaccina- som observerats i samband med vaccination med tionsstatus under pandemin. Detta görs i syfte att försöka Pandemrix från ”vanlig” narkolepsi? finna en förklaring till de regionala skillnaderna i sjuk-• Hur utvecklas incidensen av narkolepsi efter pandemin domsförekomst som påvisades i fall-inventeringsstudien av i förhållande till den tidigare kända sjukdomsförekom- narkolepsi (1). sten i Sverige? Förutom dessa forskningsstudier medverkar Läkeme- delsverket i arbetet med att inrätta ett nationellt kvalitetsre-6 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  7. 7. o b s e r va n dagister för narkolepsi. Kvalitetsregistret är under uppbyggnad och ovaccinerade barn och ungdomar (< 20 år) visar attoch drivs av specialister inom barn- och vuxenneurologi.  risken att insjukna i narkolepsi med kataplexi var sjuDetta register kommer att möjliggöra uppföljning av patien- gånger högre för vaccinerade barn/ungdomar än förter och deras behandling över tid och på så sätt bidra till ökad ovaccinerade. Dessa siffror kan också uttryckas som attkunskap om narkolepsisjukdomen. Registret finansieras, det uppkom 4 fler fall av narkolepsi med kataplexi persom andra kvalitetsregister, av Sveriges Kommuner och 100  000 hos vaccinerade barn/ungdomar. Ett tydligtLandsting. mönster sågs i studien: incidensen var låg under tiden före pandemiperioden, ökade kraftigt under sista kvar- talet 2009 och nådde ett maximum under första kvarta-Betydelse let 2010, för att under följande tre kvartal minska påtag-Resultaten från de planerade studierna är av betydelse för att ligt till en låg nivå. Incidensmönstret överensstämmerkunna bedöma vilket specifikt samband som kan finnas mel- med aktiviteten för H1N1-influensan i Sverige och vac-lan vaccination med Pandemrix och uppkomsten av narko- cinationsprogrammets start och slut. En annan observa-lepsi. Studierna syftar dessutom till att besvara frågor om tion som gjordes var att incidensen tycks variera medsamband mellan vaccination, infektion och autoimmun breddgrad. Incidensen var högst i de södra regionernasjukdom och på så sätt öka den allmänna kunskapen om vac- (2,14–2,99 per 100 000 personår), medelhög i de mel-cinsäkerhet. Detta är av stor betydelse såväl för individen lersta regionerna (0,99–1,88 per 100 000 personår) ochsom för befolkningen, som underlag till fortsatt utveckling lägst i den nordligaste regionen (0,25 per 100 000 per-av säkra vacciner som kan användas i de nationella vaccina- sonår) (1).tionsprogrammen. 3. För att studera biverkningsprofilen med avseende på Detta gör det möjligt för Läkemedelsverket att fullgöra vissa autoimmuna och neurologiska sjukdomar utfördesitt uppdrag att följa upp läkemedels effekt och säkerhet Läkemedelsverket i samverkan med Karolinska Institutetunder hela dess livscykel. en registerstudie, där förekomsten av de utvalda sjukdo- marna jämfördes mellan vaccinerade och ovaccinerade individer i Stockholms län/inom Stockholms läns lands-Bakgrund ting. I studien sågs ingen riskökning av allvarliga ochI samband med pandemin 2009/2010 vaccinerades cirka sällsynta neurologiska eller autoimmuna tillstånd, till60 % av Sveriges befolkning mot svininfluensan (A[H1N1]- exempel Guillain-Barrés syndrom, multipel skleros ellerinfluensa). Enligt uppgifter från Smittskyddsinstitutet an- ledgångsreumatism, för vaccinerade jämfört med ovac-vändes cirka 6,1 miljoner doser av Pandemrix. För att följa cinerade individer. Resultaten visade att det kan finnasupp vaccinets säkerhetsprofil uppmanades hälso- och sjuk- en liten ökning i förekomsten av facialispares och pares-vården och konsumenter att rapportera misstänkta biverk- tesi. Dessa symtom noterades huvudsakligen hos perso-ningar efter vaccination. Resultaten från analyserna av in- ner med medicinska riskfaktorer som vaccinerats. Påkomna biverkningsrapporter publicerades löpande på grund av det begränsade underlaget kunde inte någraLäkemedelsverkets webbplats (2). De vanligaste biverkning- slutsatser dras om risken för narkolepsi (4).arna var lokala reaktioner vid injektionsstället samt influen- Resultaten från studierna har tillsammans med uppgiftersaliknande symtom. De inrapporterade biverkningarna avvek från Finland lett till att Pandemrix inte längre rekommende-inte märkbart för vad man sett i de kliniska prövningar som ras för användning på barn och ungdomar < 20 år. Ett tydligtföregick godkännandet av vaccinet, frånsett allergiska reak- samband sågs mellan vaccination mot svininfluensan och entioner och vissa neurologiska biverkningar som var något ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdomar, men hittillsvanligare än förväntat. insamlade data gjorde det inte möjligt att dra slutsatser kring Under våren och sommaren 2010 fick Läkemedelsverket verkningsmekanismerna. Dessa epidemiologiska studier be-in de första rapporterna från hälso- och sjukvården om att höver nu följas upp med särskilt riktade studier om orsaks-barn och ungdomar misstänktes ha fått narkolepsi efter vac- mekanismer som kan förklara riskökningen.cination mot svininfluensan. En liknande ökning av biverk-ningsrapporter sågs vid samma tid också i Finland. För att tareda på om det finns en ökad risk att insjukna i narkolepsi Om narkolepsiefter vaccination med Pandemrix genomförde Läkemedels- Narkolepsi är en neurologisk sjukdom som påverkar hjärnansverket tre olika studier: reglering av sömn och vakenhet. Den som har narkolepsi1. En studie som byggde på registerdata där antalet diag- drabbas av plötsliga sömnattacker, oftast flera gånger per nostiserade fall av narkolepsi jämfördes mellan vaccine- dag. Det är en mycket ovanlig sjukdom som drabbar både rade och ovaccinerade individer. Resultaten från denna män och kvinnor. Oftast uppstår narkolepsi i tonåren, men studie visade på en 4-faldigt ökad risk för narkolepsi hos det kan också ske tidigare eller senare i livet. barn och ungdomar < 20 år efter vaccination med Pan- demrix, jämfört med dem som inte vaccinerats. Någon riskökning hos vuxna sågs inte (3). Symtom2. En s.k. fallinventeringsstudie för att undersöka om anta- • Sömnattacker, ofta i samband med stillsamma aktivite- let fall av narkolepsi i Sverige hade ökat under 2009– ter eller monotont arbete.  2010, då pandemin hade sin utbredning i Sverige, • Trötthet på dagen.  jämfört med tidigare år. En jämförelse av vaccinerade I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 7
  8. 8. o b s e r va n da• Kataplexi – förlust av kontrollen över vissa muskler. Ofta handlar om tidssamband. Man har också ansett att det kan sker det i samband med olika känslotillstånd, till exempel vara en autoimmun reaktion som orsakar narkolepsin, dvs. att benen plötsligt viker sig vid skratt eller ilska.  att kroppens immunförsvar angriper kroppsegna celler, i det• Sömnparalys – känsla av förlamning i samband med här fallet de orexin/hypokretinproducerande nervcellerna. insomnande och uppvaknande. Oförmåga att röra Även specifika komponenter i vaccinet har diskuterats som armar eller ben och att tala. Förlamningen släpper efter möjliga bidragande orsaker. en kort stund. FörekomstDiagnostik Den exakta förekomsten är inte känd, men i internationellDiagnosen ställs utifrån de ovanstående typiska symtomen litteratur anges att 270–500 personer per miljon invånaremed uttalad sömnighet och kataplexi. Det tar ofta lång tid har narkolepsi i någon form. Detta skulle motsvara högstatt fastställa diagnosen, eftersom liknande sjukdomstecken 4 500 personer i landet. I Sverige har enligt tidigare års sta-kan finnas vid andra, vanligare, tillstånd. Kataplexi anses tistik cirka fem nya fall per miljon barn och ungdomar yngredock specifikt för narkolepsi. Oftast, och särskilt om kata- än 20 år per år och cirka 1–2 per 100 000 vuxna årligen di-plexi saknas, görs kompletterande sömnundersökningar agnostiserats. Enligt resultaten i de ovan refererade svenskamed multipel sömnlatenstest (MSLT). Då mäts sömnlaten- studierna uppskattas att cirka fyra ytterligare fall av narko-sen, vilket är den tid det tar innan man somnar och dessutom lepsi uppkommit bland 100 000 barn/ungdomar yngre änmäts hur länge det dröjer innan man går in i REM-sömn.  20 år som vaccinerats med Pandemrix (1,5).Ytterligare stöd för diagnosen kan fås genom blodprov förvävnadstypning. Numera går det också att mäta halten avorexin i ryggvätskan. Dessa prover används när diagnosen är Referensersvår att ställa med andra metoder. Låg orexinhalt styrker 1. Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi (2011- 06-30).diagnosen (5). 2. Samlad information om Pandemisk influensa A(H1N1) och vaccinet Pandemrix. 3. Svensk registerstudie av narkolepsifall stärker misstänkt samband med Pandemrix hos barn och ungdomar (2011-03-29).Möjliga orsaker 4. Bardage, et al. BMJ 2011;343:d5956 doi: 10.1136/bmj.d5956.En rad olika faktorer, förutom genetiska egenskaper, miss- 5. Dauvilliers, et al. www.thelancet.com, Vol. 369, February 10, 2007.tänks ha samband med insjuknande i narkolepsi, t.ex. infek-tion med influensa eller streptokocker, stress eller svåra livs-situationer. Det är dock inte klarlagt i vilken omfattningdessa verkligen är utlösande faktorer, eller om det baraNya rekommendationer för läkemedelsom innehåller aliskirenDen europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har nu tersom ogynnsamma effekter inte kan uteslutas. Läkemedelavslutat en genomgång av läkemedel som innehåller som innehåller aliskiren är godkända för behandling av högtaliskiren och rekommenderar att dessa läkemedel inte blodtryck där grundorsaken till blodtrycksstegringen ärska användas av patienter med diabetes eller måttligt till okänd.allvarligt försämrad njurfunktion, som samtidigt an- Patienter som för närvarande medicinerar med ett läke-vänder läkemedel som innehåller angiotensin converting medel som innehåller aliskiren rekommenderas att diskuteraenzymhämmare (ACE-hämmare) eller angiotensinre- sin behandling med sin läkare vid nästa planerade besök.ceptorblockerare (ARB). Patienter rekommenderas att inte avsluta sin behandling med aliskiren utan att tala med sin läkare eftersom avslu- tande av behandling mot högt blodtryck utan medicinskDessutom rekommenderar myndigheten att en varning övervakning kan medföra risker.läggs till i produktinformationen angående kombinationen I Sverige ingår aliskiren i Rasilez.av aliskiren med ACE-hämmare eller ARB som fortsätt-ningsvis inte heller rekommenderas till övriga patienter ef-8 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  9. 9. o b s e r va n daNyttan överväger riskerna för läkemedelsom innehåller orlistat (Alli och Xenical)Nyttan överväger riskerna för viktminskningspreparat kan ha bidragit. Antalet fall ska relateras till att Xenical ochsom innehåller orlistat vid behandling av patienter med Alli tillsammans beräknas ha använts av över 53 miljonerett BMI på 28 kg/m2 eller mer. Det visar utredningen patienter i världen. CHMP drar slutsatsen att antalet allvar-som den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskap- liga leverreaktioner vid behandling med orlistat var få och iliga kommitté (CHMP) nu avslutat. Utredningen inled- de flesta fall fanns andra faktorer som trolig orsak till riskendes med anledning av ett mindre antal rapporter om för leverskada, såsom övriga sjukdomar och läkemedel.allvarliga leverbiverkningar. Baserat på utredningen drar CHMP slutsatsen att nyttan med läkemedel som innehåller orlistat fortsatt överväger ris-Utredningen av läkemedel som innehåller orlistat inleddes i kerna vid behandling av patienter med ett BMI på 28 kg/m 2augusti 2011 med anledning av rapporter om allvarliga lever- eller mer, och rekommenderar att produktinformationen förbiverkningar. CHMP har gått igenom alla tillgängliga data dessa läkemedel harmoniseras så att informationen omgällande såväl leverbiverkningar som övriga biverkningar. mycket sällsynta leverbiverkningar är lika för alla läkemedel Från 1997 till januari 2011 har totalt 21 fall av allvarlig som innehåller orlistat.leverskada rapporterats där ett samband med behandling I utredningen ingick Xenical och Alli samt andra läkeme-med Xenical misstänktes, även om andra faktorer fanns som del som innehåller orlistat och är nationellt godkända i vissaockså kan ha bidragit. För Alli har nio fall av leversvikt rap- länder.porterats mellan maj 2007, när Alli introducerades på mark-naden och januari 2011. Även här fanns andra faktorer somOdeklarerade konserveringsmedeli var tionde hudkrämLäkemedelsverket har kontrollerat 74 hudkrämer som sålts – Vi ser allvarligt på att ingående konserveringsmedel intepå den svenska marknaden. Laboratorieanalyserna visade deklarerats i produktmärkningen hos en tiondel av de gran-att en av tio kontrollerade produkter innehåller konserve- skade produkterna, eftersom det bryter mot reglerna ochringsmedel som inte deklarerats, men få produkter har också orsakar problem för allergiker som måste undvikabrister vad gäller mikrobiologisk kvalitet. vissa konserveringsmedel, säger Magnus Crona, utredare på Läkemedelsverket.Läkemedelsverket har granskat 74 hudkrämer och liknande Orsaken till att konserveringsmedel inte har deklarerats iprodukter gällande konserveringsmedel och produkternas märkningen kan vara att tillverkaren inte känt till att pro-mikrobiologiska kvalitet. De kemiska analyserna omfattade duktens råvaror innehållit konserveringsmedel. Sådan kun-tio olika ämnen som är, eller har varit, vanligt förekommande skap är tillverkare skyldiga att ha.konserveringsmedel i kosmetika och hygienprodukter. Granskningen har medfört att brister hos produkter har Läkemedelsverkets granskning visade att nio av de 74 pro- åtgärdats eller till att företag har slutat saluföra produkterdukterna (12 %) hade brister gällande konserveringsmedel eller med brister. Läkemedelsverkets metoder för analys av kon-mikrobiologisk kvalitet. Åtta produkter innehöll ett eller flera serveringsmedel finns publicerade i en separat rapport.konserveringsmedel som inte redovisats i ingrediensförteck-ningen, vilket är allvarligt. En av de av 74 produkterna hade brister gällande mikro-biologisk kvalitet och belades med saluförbud. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 9
  10. 10. o b s e r va n daLäkemedel och miljö ur Läkemedelsverkets synvinkelLäkemedelsverket har på regeringens uppdrag arbetat • En fokusering på ämnen som påverkar hormonsystem,med miljöfrågor inom läkemedelsområdet under ett tio- medför antibiotikaresistens samt ämnen som produce-tal år. I detta arbete har Läkemedelsverket en samlande, ras och används i stora volymer.stödjande och pådrivande roll inom verkets tillsynsom- Eftersom EU:s regelverk inte tillåter att miljöhänsyn tasråden, men också för att vidga engagemanget i miljöfrå- vid godkännande av humanläkemedel (däremot får miljö-gor i vidare bemärkelse. Under de senaste åren har arbetet aspekter vägas in i bedömningen av veterinärpreparat),intensifierats, och större fokus ligger nu på internatio- skulle detta också innebära att Läkemedelsdirektivet behö-nellt arbete både inom och utom EU:s gränser. En av de ver ändras. Detta har myndigheten i sina utredningar fram-främsta anledningarna till detta är att större delen av fört till regeringen sedan 2004.läkemedelsproduktionen sker i Indien och Kina. Läkemedelsverket försöker även påverka utanför EU:s gränser. Under 2011 ingick verket ett avtal med sina brasili- anska och kinesiska motsvarigheter. Syftet med dessa sam-Grön läkemedelsproduktion arbetsavtal är att underlätta kunskapsutbyte mellan myndig-– miljö som GMP-krav heterna inom flera områden. I dagsläget har bland annatBland kemikalier med möjlig giftverkan intar läkemedel på följande områden identifierats:sätt och vis en särställning, eftersom de per definition ska ha • förenkling av informationsflödet i övergripande frågoreffekt på den levande organismen. I utvecklingsprocessen som rör läkemedelsanvändningsträvar man efter att balansera effekt mot säkerhet, kemisk/ • förfalskade läkemedelbiologisk stabilitet mot nedbrytbarhet, effektduration mot • farmakovigilanselimination. Fysiologisk effekt och stabilitet är även av stor • antibiotikaresistensvikt ur ekologisynpunkt. • medicinteknik Stiftelsen för miljöstrategisk forskning (MISTR A) har • hållbar utveckling, med fokus på till exempel tillverk-ett särskilt program för forskning om miljö och läkemedel ningsproblematik och frågor om kassation.(MistraPharma), där Charlotte Unger, Läkemedelsverketsmiljöchef, är styrelseordförande sedan ett drygt år tillbaka.Hösten 2011 fick MistraPharma anslag för att under de Miljöarbete inom Östersjöstrateginkommande fyra åren fortsätta arbetet med att bland annat I oktober 2009 antog Europeiska rådet en strategi för Öst-identifiera de värsta miljöbovarna bland våra aktiva substan- ersjöregionen, med syfte att genom ett utökat samarbeteser och förbättra avloppsreningssystemen för dessa ämnen. mellan de berörda staterna lösa de problem som finns ochAtt hormonrester i avloppsvatten påverkar fiskar som lever stärka förutsättningarna för hållbar utveckling inom regio-nedströms reningsverk är väl mer eller mindre allmänt känt, nen. Detta berör ett antal svenska myndigheters ansvarsom-och antibiotika är en annan problematisk läkemedelsgrupp i råden. Strategin kompletteras med en handlingsplan där 15detta hänseende, med tanke på resistensutveckling. Inom områden prioriteras och ett 80-tal flaggskeppsprojekt defi-programmet ryms även utredningar av regulatorisk styrning nieras. Ett av dessa, ”Make the Baltic Sea a Lead in Sustain-och riskhantering med avseende på miljön. able Development for Pharmaceuticals”, leds av Sverige Riksdagen har tidigare beslutat om 16 miljökvalitetsmål, genom Läkemedelsverket. Ett första uppstartsmöte höllsvarav en giftfri miljö är ett. Arbetet med detta har under under hösten 2011 där glädjande nog aktörer inom både2011 och 2012 intensifierats i och med miljömålsbered- miljö- och läkemedelsområdet, från näringsliv till myndig-ningens arbete, där särskilt fokus läggs på läkemedel och heter, välkomnade ett samarbete.kosmetiska produkter. Arbetet kommer att fortlöpa under tre år och bland annat I regleringsbrevet för 2009 fick Läkemedelsverket i upp- prioritera kassation och utsläpp från tillverkningsenheter idrag att utreda möjligheterna att inkorporera miljöaspekter Östersjöområdet.i GMP-reglerna. Det färdiga förslaget presenterades för re-geringen i juni 2011, och ingår nu även som ett förslag imiljömålsberedningens underlag till den parlamentariska Industri, landsting och apotekgrupp som kommer att lämna förslag till regeringen i som- Lagen om offentlig upphandling ändrades 2010. Nu sägermar. Den parlamentariska utredningen innebär att förslaget den att man bör ställa krav på att hänsyn tas till miljö ochkan få en bred politisk förankring. Om detta förslag skulle sociala faktorer, jämfört med tidigare då det enbart stod attbli verklighet är fördelarna bland annat: det var tillåtet att ställa sådana krav. Regeringen har inrättat• Regeländringen skulle få genomslag även utanför EU, ett expertorgan, Miljöstyrningsrådet, som ska ge stöd åt eftersom de läkemedel som säljs inom EU måste vara offentlig och privat sektor, samt åt organisationer, inför tillverkade enligt GMP – oavsett var tillverkningen upphandlingar. sker.• Det finns ett etablerat system för tillsyn enligt GMP att utgå ifrån.10 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  11. 11. o b s e r va n daLäkemedelsindustriföreningen (LIF) har sedan 2005 arbetat Vad gäller avfalls- och avloppshantering har vi i Sverigemed att miljöklassificera de läkemedel som finns med i FASS. jämförelsevis goda förutsättningar att kontrollera vad somSystemet är nationellt och frivilligt och har tagits fram i släpps ut. Kassation av läkemedel är dock en mycket viktigsamband med Läkemedelsverket, Sveriges Kommuner och fråga och tas upp som en punkt i Nationella läkemedelsstra-Landsting (SKL), Stockholms läns landsting samt dåvarande tegin, tillsammans med bland annat säkrare ordinationspro-Apoteket AB. Informationen bygger på de aktiva substanser, cesser, ökad uppföljning av läkemedelseffekter och prissätt-för närvarande omkring 1 200 stycken, som förekommer i de ningsmodeller (för mer information, se bland annat http://läkemedel som ingår i FASS.se. Målet är att miljöinformatio- www.lakemedelsverket.se/overgripande/Om-Lakemedels-nen ska gås igenom och uppdateras vart tredje år, till exempel verket/Nationell-lakemedelsstrategi/). Alla aktörer åläggsmed avseende på försäljningsvolym. att ta sitt ansvar, både för att sköta kassationen på ett Det pågår även ett samarbete mellan myndigheter, SKL ansvarsfullt sätt och också för att minimera behovet av attoch LIF med flera för att komma fram till en definition av kassera läkemedel.vad ett grönt läkemedel är. Vilka krav kan ställas på produk-tionen? Hur påverkar användningsmönstret bedömningen?Hur mycket går till kassation? Sammanfattning En förutsättning för god folkhälsa är en god yttermiljö. Även om de svenska förhållandena står sig förhållandevisLäkemedel och miljö på sikt väl vid internationella jämförelser, innebär det inte attI diskussionen av läkemedels miljöpåverkan är det viktigt att det inte finns utrymme för förbättringar. Alla aktörerpoängtera att det inte ska vara den enskilda patientens ansvar inom området har ett ansvar att minska behovet ochatt ta ställning till vilka konsekvenser den valda eller före- omfattningen av läkemedelskassationen. Även subven-slagna behandlingen har på miljön, och sätta det i relation tion av läkemedel är ett område där miljöhänsyn i någontill den egna hälsan. Detta är en fråga för professionen. form skulle kunna bli aktuellt i framtiden, liksom vid Läkemedelsverkets bild är att industrin tar miljöfrågorna upphandlingar.på allvar, vilket är positivt med tanke på att forskning och Läkemedelsverket stödjer en utvecklad forskning omproduktion är både resurskrävande och genererar stora mäng- läkemedels miljöpåverkan, liksom utveckling av grönareder avfall. Likaså välkomnas gröna initiativ från vård- och tillverkningsprocesser, men att arbeta över gränser ärapoteksaktörerna: alltid en utmaning. För att läkemedelsutveckling ska• Enligt nu gällande EU-regler får inte läkemedel miljö- kunna anses vara hållbar bör den ta hänsyn till både märkas – däremot får sådan information finnas på hyll- hälso- och miljöaspekter. Läkemedelsverket kommer kanter där läkemedel säljs. På en omreglerad apoteks- även fortsättningsvis att verka för att öka förståelsen för marknad skulle miljö kunna vara ett sätt att profilera sig. sambandet mellan folk- och djurhälsa och miljö.• Information är viktig och den ska vara enkel, tillgänglig och relevant. Kan miljöinformation inkluderas i vårdens IT-system? Miljöhänsyn skulle också kanske kunna vägas in i bedöm-ning av receptfrihet och subvention. Om ett läkemedel upp- Baserat på en intervju med Charlotte Unger, ämnesområdes-fyller alla kriterier för receptfrihet, men är en potentiell mil- ansvarig Miljö. Telefon 018-17 46 00 (växel).jörisk – är det då lämpligt att det är receptfritt? Eller ska detförbli receptbelagt så att användningen blir mer begränsadoch kontrollerad? Regeringen utreder också för närvarandeom det är görligt att inkludera miljöhänsyn i bedömningenav om ett läkemedel ska ingå i förmånssystemet. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 11
  12. 12. o b s e r va n daLäkemedel tillverkade vid Ben Venue LaboratoriesDen europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga På grund av den tänkbara risken som identifierats vad gällerkommitté (CHMP) har gjort en utvärdering av ytterli- möjlig partikelkontaminering och sterilitetsproblem utfär-gare läkemedel som tillverkas vid Ben Venue Laboratories dade CHMP tillfälliga rekommendationer i november och(BVL) i Ohio, USA, på grund av tidigare påvisade brister december 2011. Dessa innebär att enbart läkemedel som äri tillverkningens kvalitetssystem. CHMP rekommende- absolut nödvändiga för patienterna och där ingen alternativrar nu att Angiox, Busilvex, Mepact, Vidaza, Vistide, tillverkare eller beredningsform finns tillgänglig bör fort-Velcade, Ecalta, Soliris, Torisel och Cayston förskrivs sätta att användas.som tidigare, eftersom alternativa tillverkare eller bered- CHMP har nu slutfört utvärderingen av ytterligare läke-ningsformer finns tillgängliga. Utvärderingen av Caelyx medel som tillverkas vid BVL. CHMP rekommenderar attoch Ceplene kommer att presenteras inom kort. Angiox, Busilvex, Mepact, Vidaza, Vistide, Velcade, Ecalta, Soliris, Torisel och Cayston förskrivs som tidigare, eftersomLäkemedelsverket har tidigare informerat om att inspektio- alternativa tillverkare eller beredningsformer av läkemedlenner vid BVL i Ohio, USA, där ett stort antal läkemedel från finns tillgängliga. Utvärderingen av två andra läkemedelolika läkemedelsföretag tillverkas, har påvisat brister i till- (Caelyx och Ceplene) som tillverkas vid BVL pågår och re-verkningens kvalitetssystem. Under tiden för utredningen sultatet kommer att presenteras av EMA inom en snarbeslutade tillverkaren att avbryta all produktion och distri- framtid.bution från denna tillverkningsenhet. För Vibativ och Luminity rekommenderar CHMP att Läkemedelsmyndigheterna i Europa har arbetat med att försäljningstillståndet dras in tills företaget har en kvalitets-identifiera läkemedel där en bristsituation kan få allvarliga säkrad tillverkningsenhet. Dessa läkemedel marknadsförskonsekvenser för patienters behandling och för att ta ställ- dock för närvarande inte i EU.ning till om läkemedel som producerats vid BVL och somdistribuerats till respektive land ska dras in eller inte.Trasylol (aprotinin) rekommenderasåter få marknadsförasDen europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) veten- EMA har nu avslutat en utvärdering av nyttan och riskernaskapliga kommitté (CHMP) rekommenderar efter ut- med aprotinin och har granskat alla tillgängliga data inklu-redning att läkemedel som innehåller aprotinin åter får sive de slutliga resultaten från BART-studien.marknadsföras i Europa. Konklusionen är att för patienter med hög risk för stor blodförlust som ska genomgå by pass-operation av hjärtatsTrasylol har inte marknadsförts i Europa sedan 2008 då EU- blodkärl överväger nyttan riskerna. Rekommendationen harkommissionen efter rekommendation från CHMP tillfälligt nu vidarebefordrats till Kommissionen som inom kort kom-drog in marknadsföringstillståndet. Beslutet kom sedan en mer att fatta det slutgiltiga beslutet. Förskrivare kommer attkanadensisk studie (BART-studien) stoppats på grund av få ytterligare information via brev.ökad mortalitet i den grupp patienter som behandlats medaprotinin i samband med operation jämfört med patientersom antingen fick aminokapronsyra eller tranexamsyra.12 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  13. 13. o b s e r va n daNy blankett för förskrivning av livsmedelLäkemedelsverket har tagit fram en ny livsmedelsanvisningför förskrivning av speciallivsmedel till barn under 16 år.Den tidigare anvisningen kan fortsätta att användas somlängst till och med den 28 februari 2013.På den nya blanketten finns utrymme för förskrivning av treprodukter och upp till tre smakvarianter kan anges per pro-dukt. Mängd av respektive smakvariant ska anges. Varu- ochartikelnummer ska anges för att öka säkerheten och minskarisken för förväxling av produkter.  Förskrivarens namn,specialistkompetens, telefon och tjänsteställe är obligatoriskauppgifter. Arbetsplatskod samt förskrivarkod har lagts tillsom frivilliga uppgifter. Den nya livsmedelsanvisningen ligger som en bilaga tillLäkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:13) om förskriv-ning av vissa livsmedel (senaste uppdatering LVFS 2012:1).Där framgår specifikationer för livsmedelsanvisningen såsomformat, papper, tryck, tryckfärg och teckensnitt. Läkeme-delsverket tillhandahåller inte blanketten utan det är detegna landstinget som ombesörjer tryckning av blankettensamt eventuell version till landstingets datajournalsystem.Observera att e-recept av speciallivsmedel inte påverkas i ochmed den nya livsmedelsanvisningen. Den tidigare livsmed-elsanvisningen kan fortsätta att användas till och med den28 februari 2013. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2012 finns på www.lakemedelsverket.se I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 13
  14. 14. n y r e ko m m e n dat i o nLäkemedelsbehandling vid inflammatorisktarmsjukdom– ny rekommendationNedanstående rekommendationer för farmakologisk De läkemedel som används är inte alltid godkända förbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom utarbetades behandling av inflammatorisk tarmsjukdom. Flera har an-vid ett expertmöte som Läkemedelsverket höll den vänts kliniskt på denna indikation under många år och det5–6 oktober 2011. finns ett antal studier som visat positiva resultat vid dessa sjukdomar. Någon botande behandling vid IBD finns inte och därför är de flesta patienter i behov av kontinuerligIntroduktion medicinsk behandling.Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är ett samlingsnamn Ett flertal tydliga behandlingsmål kan ställas upp:för sjukdomarna Crohns sjukdom (CD) och ulcerös kolit • Att uppnå och bevara remission utan behov av långvarig(UC). Vid nydiagnostiserad akut kolit kan det ibland vara (> 3 månader) behandling med kortikosteroider.svårt att skilja mellan UC och CD. För drabbade individer • Att undvika långtidskomplikationer.orsakar IBD vanligen betydande sjuklighet och behovet av • Att minimera behov av sjukhusvård.sjukvårdsresurser kan vara omfattande. Epidemiologiska • Att minimera behov av omfattande eller upprepadstudier visar att båda sjukdomarna ökar och i Sverige är nu tarmresektion.incidensen av CD 8–9/100  000 invånare. Motsvarande • Att patienten upplever god livskvalitet och behåller sinsiffra för ulcerös kolit är 6–19/100  000. Prevalensen av arbetsförmåga.sjukdomarna är 210–220/100 000 invånare (CD) respek- Behandlingens effekt bör utvärderas vid i förväg be-tive 230–250/100 000 (UC) vilket betyder att cirka 0,5 % stämda tidpunkter. Totalt sett bör det som regel inte gå merav befolkningen har IBD. Sjukdomarna debuterar vanligen än högst sex månader tills en effektiv behandling identifie-vid 15–35 års ålder, men de kan debutera redan i barndo- rats. Med en aktiv behandlingsstrategi kan tidigare fruktademen, vilket ofta medför en ökad risk för försämrad tillväxt komplikationer, som till exempel uppkomst av korttarms-och för ett aggressivare sjukdomsförlopp. syndrom, långvarigt opiatbruk för kronisk buksmärta eller För majoriteten av IBD-patienterna får sjukdomen ett svårläkta tarmfistlar – oftast undvikas.godartat förlopp och sjukdomsaktiviteten tenderar att minskamed tiden, och ibland upphör behovet av farmakologiskbehandling. Populationsbaserade studier visar att drygt Crohns sjukdom20 % av patienterna med CD utvecklar en kroniskt aktiv eller Kortikosteroider (peroralt tillförda) används som första lin-successivt progredierande sjukdom. Motsvarande andel för jens behandling av skov vid CD, oftast prednisolon initialt iUC är ungefär 7 % utan immunnedsättande eller biologisk dosen 40 (30–60) mg/dag (Rekommendationsgrad A) medbehandling. Båda sjukdomarna medför ofta inflammatoriska nedtrappning av dagsdosen med 5 mg per vecka. Med tankemanifestationer utanför tarmen, till exempel i leder, ögon, på biverkningsprofilen kan budesonid (initialdos 9 mg/dag)gallvägar, hud och skelett. Vid CD är upprepad tarmkirurgi i 8–10 veckor övervägas vid enbart ileocekalt engagemang,vanlig, ibland med behov av temporär stomi, som i vissa fall särskilt vid lindrigt eller måttligt svårt skov (Rekommenda-blir permanent. Aktuella norska data talar för att knappt tionsgrad A).38 % av patienterna med CD har genomgått kirurgi tio år Aminosalicylater (5-ASA, mesalazin) har använts tradi-efter diagnos medan motsvarande siffra för UC är 10 %. En tionellt vid CD. Det saknas dock evidens för att preparatenökad användning av immunnedsättande och biologiska lä- kan inducera eller behålla medicinskt inducerad remissionkemedel har förbättrat behandlingsresultaten, men också hos denna patientgrupp. Förhoppningsvis kommer framtidamedfört en ökad risk för biverkningar, framför allt infektio- studier att klarlägga preparatens eventuella effekt vid be-ner och möjligen även lymfomutveckling. handling av kolonsjukdom. Däremot utgör 5-ASA (2–4 Beträffande patogenetiska mekanismer vid IBD och im- (5) g/dag) ett behandlingsalternativ som postoperativ reci-munnedsättande effekter av de olika läkemedelsgrupperna divprofylax efter kolonresektion (Rekommendationsgrad B)samt deras biverkningsbild, var god se Appendix. och kan även ha en viss effekt efter ileocekal resektion. Visst stöd finns även för behandling med sulfasalazin vid milt eller lindrigt skov.Läkemedelsbehandling Tiopuriner har visats vara effektiva för induktion av re-Målet med dagens behandling av patienter med IBD är att mission, som steroidsparande medel och som remissions-minska den inflammatoriska aktiviteten. I terapiarsenalen underhållande behandling (Rekommendationsgrad A). Eningår kortikosteroider, aminosalicylater (5-ASA, mesalazin), azatioprindos på 2–2,5 mg/kg/dygn bör eftersträvas. Lägretiopuriner, metotrexat, monoklonala antikroppar mot doser har inte visat sig vara effektiva, möjligen med undantagTNF-α (”TNF-hämmare”) och antibiotika. i vissa subgrupper med nedsatt metaboliseringsförmåga.14 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012
  15. 15. n y r e ko m m e n dat i o nDen maximala dosen är individuell och begränsas i klinisk Faktaruta 1. Principer för farmakologisk behandlingpraxis av preparatens myelotoxiska effekt. Den perifera blod- vid CD.bilden kan snabbt förändras. Varken regelbunden monitor- Mono- respektive kombinationsterapi diskuteras i texten.ering av perifer blodbild, bestämning av genotyp eller enzym-aktivitet av tiopurinmetyltransferas (TPMT), eliminerar Skov Behandlingrisken för leukopeni. En upptitrering av dosen under 2–4 Lindrigt Ingen behandlingveckor fungerar oftast bra i praktiken. Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekalt Det finns färre studier som specifikt har studerat merkap- engagemang) Prednisolon 30–40 mg dagligentopurin som underhållsbehandling, men tillgängliga datatalar för att merkaptopurin har en effekt jämförbar med Måttligt Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekaltazatioprin och preparatet är därtill förstahandsalternativ vid engagemang)azatioprinintolerans (dosintervall 1–1,5 mg/kg/dygn) (Re- Prednisolon 30–60 mg dagligenkommendationsgrad B). Svårt Intravenösa steroider: betametason Tiopuriner har en kortikosteroidsparande effekt och kan 8 mg eller precortalon 50–75 mg dagligenur ett kliniskt perspektiv övervägas vid något av nedanstå- TNF-hämmare (adalimumab, infliximab) vid bristande behandlingssvarende tillstånd:• Extensiv sjukdom, det vill säga när mer än 100 cm av Recidiverande Tiopuriner: azatioprin 2–2,5 mg/kg mag-tarmkanalen är angripen. Kroniskt aktiv kroppsvikt, merkaptopurin 1–1,5 mg/kg Steroidberoende kroppsvikt• Tidigt recidiv (inom tre månader). Metotrexat i.m./s.c. 25 mg per vecka• Frekventa recidiv (två eller fler per år). TNF-hämmare (adalimumab, infliximab)• Steroidberoende sjukdom.• Steroidrefraktär sjukdom. Metotrexat används till patienter som är intoleranta mot Ulcerös koliteller refraktära till tiopuriner. Dokumentationen är begrän- Hörnstenen vid underhållsbehandling liksom vid mild tillsad. Standarddos vid induktionsbehandling är 25 mg intra- måttlig sjukdomsaktivitet av UC är aminosalicylater (5-ASA,muskulärt eller subkutant per vecka i 12–16 veckor, med ef- mesalazin) (Rekommendationsgrad A). Effekten är dosbe-terföljande dosreduktion till 15 mg intramuskulärt eller roende och dosen kan ökas till 5 g oralt med tillägg av 1 gsubkutant per vecka som fortsatt underhållsbehandling vid rektalt dagligen. Behandlingen kan ofta ges som en dagliguppnådd remission (Rekommendationsgrad B). Däremot dos vilket ökar följsamheten och därmed effekten (Rekom-finns ingen påvisad effekt vid lägre doser eller vid peroral mendationsgrad A). Vid proktit och vänstersidig kolit kanbehandling. Behandlingen bör kompletteras med peroralt rektala beredningar användas, 1–2 g dagligen (Rekommenda-given folsyra för att minska biverkningar, men folsyra ska tionsgrad A).inte ges samma dag som peroralt metotrexat. Kortikosteroider används vid mer aktiv sjukdom eller vid TNF-hämmare är ett värdefullt alternativ i behandlings- otillräcklig effekt av aminosalicylater, vanligen prednisolon iarsenalen. Såväl adalimumab som infliximab är godkänt i initialdodosen 20–60 mg/dag med nedtrappning underSverige för behandling av CD. Beroende på grad av sjuk- 4–9 veckor (Rekommendationsgrad A). Rektala kortikoste-domsaktivitet ges induktionsbehandling med adalimumab roidberedningar är andrahandsmedel efter 5-ASA-prepa-som subkutan injektion i doseringen 80 mg vecka 0 och raten vid proktit och vänstersidig kolit.40 mg vecka 2, alternativt 160 mg vecka 0 och 80 mg vecka Immunhämmande behandling med tiopuriner (azatio-2 samt därefter underhållsbehandling med 40 mg varannan prin 2,0–2,5 mg/kg alternativt 6-merkatopurin 1,0–1,5vecka (Rekommendationsgrad A). Hos patienter som förlo- mg/kg) rekommenderas vid steroidberoende ulcerös kolitrar effekt över tid kan remission ofta återuppnås genom att (Rekommendationsgrad A), frekventa recidiv (≥  2 per år)dosen temporärt ökas till 40 mg varje vecka (Rekommenda- trots underhållsbehandling med aminosalicylater eller vidtionsgrad B). Infliximab ges som infusion i dosen 5 mg/kg intolerans mot dessa läkemedel.kroppsvikt vid vecka 0, 2 och 6 samt därefter som under- TNF-hämmare. Infliximab kan ges som underhållsbe-hållsbehandling var åttonde vecka (Rekommendationsgrad handling då immunhämmande behandling sviktar och kol-A). På motsvarande sätt kan patienter som förlorar effekt ektomi inte blir aktuell (se nedan). Därtill kan infliximab (5över tid ofta åter fås i remission genom att dosen temporärt mg/kg) ges som engångsinfusion i ”rescue”-behandling vidhöjs till 10 mg/kg kroppsvikt, alternativt genom att dose- steroidrefraktärt måttligt till svårt skov, för att undvika kol-ringsintervallet kortas (Rekommendationsgrad B). ektomi (Rekommendationsgrad A). För närvarande saknas Antibiotika har i sig en svag antiinflammatorisk effekt (via säkra indikatorer för vilka patienter i denna akutsituationminskad bakterieförekomst i tarmlumen) men evidens saknas som ska ges engångs- respektive underhållsbehandling.idag för att något av de på den svenska marknaden förekom- En ansökan om att adalimumab ska godkännas för be-mande preparaten har en remissionsinducerande effekt. handling av UC har erhållit ett positivt yttrande av EMA:sSymtomatisk behandling med metronidazol (400 mg × 2) vetenskapliga kommitté (CHMP) i februari 2012. Det for-alternativt ciprofloxacin (500 mg × 2) kan däremot med mella godkännandet från EU-kommissionen förväntas inomfördel ges vid fistulerande CD, och särskilt vid perianal tre månader.sjukdom (Rekommendationsgrad B). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 15
  16. 16. n y r e ko m m e n dat i o nCiklosporin (2 mg/kg kroppsvikt) som intravenös rescue- med kortikosteroider överväga behandling med adalimumabbehandling vid svår steroidresistent UC, har fått visst genom- eller infliximab i syfte att minska behovet av akut kirurgi.slag internationellt. Kortsiktigt svarar 51–80  % av patien- För patienter med perianal fistulerande CD, där kombi-terna på behandlingen men recidivfrekvensen är hög och nationen av annan medicinsk och kirurgisk behandling inteefter fem till sex år har majoriteten av patienterna genomgått gett tillfredsställande effekt, bör behandling med adalimu-kolektomi. Om ciklosporin används bör behandlingstiden mab eller infliximab i kombination med fortsatta kirurgiskabegränsas till tre till sex månader, och tiopuriner ges som åtgärder tidigt övervägas (Rekommendationsgrad A). Hosfortsatt underhållsbehandling (Rekommendationsgrad C). patienter med recidiverande/persisterande fistelsjukdomSvenska erfarenheter är begränsade då biverkningsproblemati- eller komplicerat fistelsystem vid svår proktit kan behandlingken bedömts betydande och associerad mortalitet är beskriven med TNF-hämmare vara aktuell redan i inledningsskedet.från flera centra. Generellt sett ger kombinationsbehandling med TNF- hämmare och insättning av nylon- eller gummitråd i fistel- gången för att säkerställa dränage (setons) bättre resultat änFaktaruta 2. Principer för farmakologisk behandling respektive behandling var för sig. Det är av yttersta vikt attvid UC. fistelsystemet och eventuella abscesser är adekvat dräneradeMono- respektive kombinationsterapi diskuteras i texten. innan TNF-hämmare sätts in, för att undvika infektioner och sepsis. Induktionsbehandling med TNF-hämmare kan Skov Behandling ofta påbörjas två till fyra veckor efter att setons har lagts in Lindrigt Insättning eller doshöjning av peroralt och dränage är säkerställt. För detaljer kring handläggning 5-ASA med eller utan samtidigt rektalt av perianal fistulerande CD, se Svensk gastroenterologisk 5-ASA förenings riktlinjer på följande webbplats: Måttligt Perorala kortikosteroider: prednisolon http://www.svenskgastroenterologi.se/default2.htm. 20–60 mg dagligen Svårt* Intravenösa kortikosteroider: beta- Ulcerös kolit metason 8 mg eller precortalon 50–75 mg dagligen Randomiserade placebokontrollerade studier med inflixi- Vid bristande behandlingssvar: TNF- mab har visat signifikant effekt vid måttligt svår till svår hämmare (infliximab, adalimumab), kronisk kontinuerlig UC avseende respons och remission, eventuellt ciklosporin 2 mg/kg inklusive steroidfri remission, upp till ett år efter behand- Recidiverande Tiopuriner: azatioprin 2–2,5 mg/kg lingsstart. För närvarande saknas säkra indikatorer för att Kroniskt aktiv kroppsvikt, merkaptopurin 1–1,5 mg/kg avgöra om en engångsinfusion/induktionsbehandling (vecka Steroidberoende kroppsvikt 0, 2 och 6) med infliximab är tillräcklig för att inducera en TNF-hämmare (adalimumab, infliximab) mer varaktig remission och kunna undvika kolektomi, res-* sjukhusvårdad patient pektive vilka patienter i rescue-situationen som ska fortsätta med underhållsbehandling med infliximab. Adalimumab har nyligen fått positivt yttrande av EMA:sVilka patienter ska behandlas med vetenskapliga kommitté (CHMP) för behandling av måttligtTNF-hämmare? svår till svår aktiv UC hos vuxna som har haft otillräckligtCrohns sjukdom svar på konventionell behandling, vilket inkluderar korti-Tidig debut, kortikosteroidbehov vid insjuknandet, extensiv kosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som intesjukdom (> 100 cm), perianala manifestationer, utbredda och tål eller har kontraindikation för dessa terapier.djupa ulcerationer i slemhinnan samt rökning har angetts Kombinationsbehandling med infliximab och azatioprinvara riskfaktorer för aggressiv CD och motivera insättande har visat sig vara bättre än monoterapi med endera preparatetav TNF-hämmare (adalimumab eller infliximab) tidigt i hos patienter som är naiva avseende azatioprin och infliximab.sjukdomsförloppet (framför allt när kirurgi är olämplig av Behandlingsvalet bör dock vägas mot risken för biverkningarolika skäl). Emellertid är den kliniska nyttan av dessa obser- hos den enskilda individen (Rekommendationsgrad B).vationer begränsad då en eller flera av dessa faktorer förelig- Patienter som vårdas inneliggande med skov av UC ochger hos majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad som inte har svarat på sedvanlig högdosbehandling medCD. Andra faktorer som recidivbenägenhet, inkluderande kortikosteroider bör ges engångsinfusion med infliximab 5täta recidiv, spelar stor roll vid ställningstagande till TNF– mg/kg (Rekommendationsgrad A). Det är viktigt att dessahämmarbehandling. patienter tidigt i sjukdomsförloppet bedöms i samråd mellan ”Rapid step up”-strategi har blivit allt vanligare. Detta gastroenterolog och kolorektalkirurg, och informeras ominnebär att patienter blir föremål för ställningstagande till att kolektomi kan bli aktuellt vid uteblivet eller otillräckligtbehandling med TNF-hämmare inom cirka sex månader behandlingssvar. Rekommendationen är att en sådan ge-från diagnos om de fortsatt har aktiv sjukdom trots optime- mensam bedömning sker innan beslut om infliximabbe-rad immunsuppression (tiopuriner, metotrexat) eller är into- handling tas.leranta mot kortikosteroider och/eller immunhämmare Rescue-behandling bör kombineras med insättning/op-(Rekommendationsgrad D). timering av övrig behandling (5-ASA och/eller tiopuriner). Dessutom bör man för patienter som vårdas inneliggande I de fall där optimerad behandling med immunhämmareför svår akut CD och som inte svarar på högdosbehandling inte gett önskad effekt, bör dock underhållsbehandling med16 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

×