IRC e Diálise Dr. Edson Paschoalin

Insuficiência Renal Crônica Diminuição lenta e progressiva taxa filtração glomerular e da função tubular.

Diminuição lenta e progressiva taxa filtração glomerular e da função tubular.

Quadro Clínico - Uremia Gerais Fadiga, fraqueza, letargia Gastrointestinal Anorexia, náuseas, vômitos, paladar anormal, soluços Cardiovasculares Pericardite, I.C.C., hipertensão arterial Hematológicas Anemia (palidez cutânea importante) e coagulopatias Diminuição produção eritropoetina Diminuição sobrevida hemácias Tendência a sangramentos: disfunção plaquetária, diminuição fator plaquetário II, alteração da adesão e agregação plaquetária, defeitos consumo protrombina

Gerais

Fadiga, fraqueza, letargia

Gastrointestinal

Anorexia, náuseas, vômitos, paladar anormal, soluços

Cardiovasculares

Pericardite, I.C.C., hipertensão arterial

Hematológicas

Anemia (palidez cutânea importante) e coagulopatias

Diminuição produção eritropoetina

Diminuição sobrevida hemácias

Tendência a sangramentos: disfunção plaquetária, diminuição fator plaquetário II, alteração da adesão e agregação plaquetária, defeitos consumo protrombina

Quadro Clínico - Uremia Neurológicas Encefalopatias (confusão mental, desorientação, tremores, asterixe) e polineuropatia Periférica (parestesias, deficiência motora); neuropatia Autônoma (hipotensão postural, impotência) Endócrinas Diminuição testosterona, oligospermia, elevação LH e FSH ( falência testicular primária); amenorréia

Neurológicas

Encefalopatias (confusão mental, desorientação, tremores, asterixe) e polineuropatia

Periférica (parestesias, deficiência motora); neuropatia

Autônoma (hipotensão postural, impotência)

Endócrinas

Diminuição testosterona, oligospermia, elevação LH e FSH ( falência testicular primária); amenorréia

Quadro Clínico - Uremia Osteodistrofia Renal Desordens esqueléticas Hiperparatireoidismo secundário devido à redução da conversão renal de 25 hidroxivitamina D para seu metabolito ativo 1,25-hidroxivit D Hipocalcemia, hiperfosfatemia (prurido intenso) Reabsorção óssea subperiostal melhor vista ossos dedos Dor óssea, fraturas patológicas Osteomalácia por alumínio: defeito na mineralização óssea, por intoxicação

Osteodistrofia Renal

Desordens esqueléticas

Hiperparatireoidismo secundário devido à redução da conversão renal de 25 hidroxivitamina D para seu metabolito ativo 1,25-hidroxivit D

Hipocalcemia, hiperfosfatemia (prurido intenso)

Reabsorção óssea subperiostal melhor vista ossos dedos

Dor óssea, fraturas patológicas

Osteomalácia por alumínio: defeito na mineralização óssea, por intoxicação

Quadro Clínico - Uremia Doença Renal Cística Adquirida: 40% pacientes com IRC, especialmente em hemodiálise + 3 anos Pequenos e múltiplos cistos ambos rins Hematúria ou hemorragia retroperitonial Incidência adeno Ca aumenta de 4 a 10%; Tu baixo potencial maligno, raramente metástases

Doença Renal Cística Adquirida:

40% pacientes com IRC, especialmente em hemodiálise + 3 anos

Pequenos e múltiplos cistos ambos rins

Hematúria ou hemorragia retroperitonial

Incidência adeno Ca aumenta de 4 a 10%; Tu baixo potencial maligno, raramente metástases

Tratamento IRC Anemia (Normocítica e Normocrômica) Ht entre 20-30%, somente 25% sintomáticos, e requer transfusão regular Eritropoetina humana recombinante – aumenta Ht em poucas semanas Coagulopatias 50% pacientes com prolongamento tempo sangramento Não relação grau uremia e grau coagulopatia Crioprecipitado e transfusão sangüínea

Anemia (Normocítica e Normocrômica)

Ht entre 20-30%, somente 25% sintomáticos, e requer transfusão regular

Eritropoetina humana recombinante – aumenta Ht em poucas semanas

Coagulopatias

50% pacientes com prolongamento tempo sangramento

Não relação grau uremia e grau coagulopatia

Crioprecipitado e transfusão sangüínea

Tratamento Conservado - IRC Medidas prevenir agravamento Uso cauteloso drogas Evitar hipovolemia, hipotensão e hipertensão arterial Evitar desequilíbrios eletrolíticos (potássio, acidose metabólica ) Evitar restrição protéica indiscriminada Evitar agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicos )

Medidas prevenir agravamento

Uso cauteloso drogas

Evitar hipovolemia, hipotensão e hipertensão arterial

Evitar desequilíbrios eletrolíticos (potássio, acidose metabólica )

Evitar restrição protéica indiscriminada

Evitar agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicos )

Métodos Dialíticos Objetivo Separação extra-renal de água, eletrolitos Sistema extracorpóreo Hemodiálise Métodos correlatos (hemofiltração, uitrafiltração, hemoperfusão Cavidade Abdominal Diálise peritoneal Forma contínua ou intermitente São efetivas, se indicadas e realizadas adequadamente HD Corrige clearance plasma, hiperpotassemia, intoxicações por drogas DP Paciente hemodinamicamente instáveis; contra-indicação, heparinização (heparinização regional)

Objetivo

Separação extra-renal de água, eletrolitos

Sistema extracorpóreo

Hemodiálise

Métodos correlatos (hemofiltração, uitrafiltração, hemoperfusão

Cavidade Abdominal

Diálise peritoneal

Forma contínua ou intermitente

São efetivas, se indicadas e realizadas adequadamente

HD

Corrige clearance plasma, hiperpotassemia, intoxicações por drogas

DP

Paciente hemodinamicamente instáveis; contra-indicação, heparinização (heparinização regional)

Diálise Peritoneal Infusão cavidade peritoneal 1 a 3 litros solução (dextrose) Peritônio = membrana semipermeável Dextrose cria gradiente osmótico em relação ao plasma Acesso: cateter rígido ou cateter flexível (cateter de Tenckhoff) Tempo permanência cavidade; drenagem DP 3 fases: infusão, permanência, drenagem Perda protéica é maior na DP que HD

Infusão cavidade peritoneal 1 a 3 litros solução (dextrose)

Peritônio = membrana semipermeável

Dextrose cria gradiente osmótico em relação ao plasma

Acesso: cateter rígido ou cateter flexível (cateter de Tenckhoff)

Tempo permanência cavidade; drenagem

DP 3 fases: infusão, permanência, drenagem

Perda protéica é maior na DP que HD

Técnicas de Diálise Peritoneal

Diálise peritoneal intermitente (DPI) Períodos 20 a 36 horas, 2 a 3 vezes / semana Período permanência: 30 minutos Cavidade abdominal vazia intervalo entre sessões Diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD) Realizada domicílio paciente 2 a 3 litros a cada 4 a 6 horas Tratamento ininterrupto Dialisado permanece sempre cavidade abdominal

Diálise peritoneal intermitente (DPI)

Períodos 20 a 36 horas, 2 a 3 vezes / semana

Período permanência: 30 minutos

Cavidade abdominal vazia intervalo entre sessões

Diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD)

Realizada domicílio paciente

2 a 3 litros a cada 4 a 6 horas

Tratamento ininterrupto

Dialisado permanece sempre cavidade abdominal

Diálise peritoneal contínua cíclica (CCPD) Similar DPI, exceto diálise feita durante à noite (paciente dorme) Equipamento especial (cicladora automática) Dialisado cavidade abdominal durante o dia

Diálise peritoneal contínua cíclica (CCPD)

Similar DPI, exceto diálise feita durante à noite (paciente dorme)

Equipamento especial (cicladora automática)

Dialisado cavidade abdominal durante o dia

Complicações Diálise Peritoneal Peritonites: Bacteriana ( St. aureus, epidermidis, coliformes ) ou fúngica Dor abdominal Náuseas, vômitos Diarréia Febre Líquido turvo Tratamento com antibióticos intraperitoneais Peritonites por fungos: remoção do cateter Perfuração intestinal ou outras vísceras Hiperglicemia perda protéica, distúrbios hidroeletrolíticos e de ácido-base

Peritonites: Bacteriana ( St. aureus, epidermidis, coliformes ) ou fúngica

Dor abdominal

Náuseas, vômitos

Diarréia

Febre

Líquido turvo

Tratamento com antibióticos intraperitoneais

Peritonites por fungos: remoção do cateter

Perfuração intestinal ou outras vísceras

Hiperglicemia perda protéica, distúrbios hidroeletrolíticos e de ácido-base

Hemodiálise Aceso vascular + máquina Máquina – Bomba sangue – dialisador (membrana semipermeável) – solução diálise Fluxo 300-400 ml/s; duração 3 a 5 horas, 3 vezes / semana Mortalidade 5 a 10%

Aceso vascular + máquina

Máquina – Bomba sangue – dialisador (membrana semipermeável) – solução diálise

Fluxo 300-400 ml/s; duração 3 a 5 horas, 3 vezes / semana

Mortalidade 5 a 10%

Acesso Vascular - Hemodiálise Acesso temporário Agudos: Cateter venoso duplo lúmen veia subclávia, jugular, femural, 4 e 6 semanas Acesso permanente Cirurgia: fístula arteriovenosa 3 a 6 semanas para utilização (“maturar”) Sobrevida a longo prazo é alta Próteses (PTFE) Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena) Perm - Catch

Acesso temporário

Agudos: Cateter venoso duplo lúmen veia subclávia, jugular, femural, 4 e 6 semanas

Acesso permanente

Cirurgia: fístula arteriovenosa

3 a 6 semanas para utilização (“maturar”)

Sobrevida a longo prazo é alta

Próteses (PTFE)

Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena)

Perm - Catch

Equipamentos de Hemodiálise Máquinas Avanço tecnológico Reservatório (tanque) Proporção Solução de Diálise Composição depende da situação paciente Sódio, potássio, cálcio, cloro, magnésio, bicarbonato, acetato Membranas e Dialisadores Acetato celulose, polissulfona, poliacrilonitrica Características físicas e biocompatibilidade Dialisadores: extensão membrana

Máquinas

Avanço tecnológico

Reservatório (tanque)

Proporção

Solução de Diálise

Composição depende da situação paciente

Sódio, potássio, cálcio, cloro, magnésio, bicarbonato, acetato

Membranas e Dialisadores

Acetato celulose, polissulfona, poliacrilonitrica

Características físicas e biocompatibilidade

Dialisadores: extensão membrana

Complicações Hemodiálise Síndrome do desequilíbrio Cefaléia, náuseas, confusão, tontura durante ou logo após diálise Remoção uréia mais rápida do liquido extracelular do que do tecido cerebral, levando à edema cerebral Hipotensão,câimbras, náuseas, vômitos Embolia Gasosa Entrada ar no sistema de circulação extracorporal Rara, dispositivos detecção ar Síndrome do primeiro uso Início da HD associada ao primeiro uso dializador Dor precordial e / ou lombar Quadro semelhante anafilaxia

Síndrome do desequilíbrio

Cefaléia, náuseas, confusão, tontura durante ou logo após diálise

Remoção uréia mais rápida do liquido extracelular do que do tecido cerebral, levando à edema cerebral

Hipotensão,câimbras, náuseas, vômitos

Embolia Gasosa

Entrada ar no sistema de circulação extracorporal

Rara, dispositivos detecção ar

Síndrome do primeiro uso

Início da HD associada ao primeiro uso dializador

Dor precordial e / ou lombar

Quadro semelhante anafilaxia

Outras Modalidade de Diálise HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica Hemofiltração (CAVH) Hemofiltros com membranas biocompatível, com Alta coeficiente de Ultrafiltração Hemodiafiltração artério venosa contínua (CAVHDF) Hemodiafiltração venovenosa contínua (CAVHDF) Ultrafiltração Perda de líquido por gradientes de pressão hidrostática através de membrana semipermeável Pacientes agudos, crônicos situação hiporvolêmica (emergência)

HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica

Hemofiltração (CAVH)

Hemofiltros com membranas biocompatível, com Alta coeficiente de Ultrafiltração

Hemodiafiltração artério venosa contínua (CAVHDF)

Hemodiafiltração venovenosa contínua (CAVHDF)

Ultrafiltração

Perda de líquido por gradientes de pressão hidrostática através de membrana semipermeável

Pacientes agudos, crônicos situação hiporvolêmica (emergência)

Outras Modalidade de Diálise HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica Hemodiálise lenta Semelhante ultrafiltração com banho de DP Pacientes hemodinamicamente instáveis Hemoperfusão Remoção toxinas que se ligam a proteínas ou os que são lipossolúveis Uso de resina e carvão ativado (adsorção de toxinas) Tratamento intoxicação exógenas, encefamopatia hepática aguda grave

HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica

Hemodiálise lenta

Semelhante ultrafiltração com banho de DP

Pacientes hemodinamicamente instáveis

Hemoperfusão

Remoção toxinas que se ligam a proteínas ou os que são lipossolúveis

Uso de resina e carvão ativado (adsorção de toxinas)

Tratamento intoxicação exógenas, encefamopatia hepática aguda grave

Proteinúria Pessoas Normais Albumina, imunoglobulina, proteínas de Tamm- Horsfall Normalmente Adultos - 150mg / 24 horas Crianças - 140mg / m 2

Proteinúria

Pessoas Normais

Albumina, imunoglobulina, proteínas de Tamm- Horsfall

Normalmente

Adultos - 150mg / 24 horas

Crianças - 140mg / m 2

Avaliação da Filtração Glomerular Filtração glomerular (clearance) é o principal parâmetro para auxiliar a função; normal = 120 ml/min / 1,73 m 2 CI (ml/min) = U (mg/de) x V (ml/min) P (mg/de) U = ( ) substância coletada na urina V = volume urinário na unidade de tempo P = ( ) plasmático da substância

Avaliação da Filtração Glomerular

Filtração glomerular (clearance) é o principal parâmetro para auxiliar a função; normal = 120 ml/min / 1,73 m 2

U = ( ) substância coletada na urina

V = volume urinário na unidade de tempo

P = ( ) plasmático da substância