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  • 1. Infecções do Trato Urinário Edson Paschoalin
  • 2. Introdução e Conceito <ul><li>ITU parcela importante das consultas ambulatoriais em urologia </li></ul><ul><li>Causa mais comum de infecção nosocomial (40% em pacientes internados) </li></ul><ul><li>Prevalência maior nas mulheres </li></ul>
  • 3. <ul><li>ITU: presença de microrganismos no TU, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, próstata </li></ul><ul><li>bactérias, fungos, vírus </li></ul><ul><li>Bacteriúria </li></ul><ul><ul><li>Presença de bactérias na urina; infecção ou contaminação na coleta </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico bacteriológico </li></ul><ul><ul><li>Estabelecido por meio de cultura quantitativa na urina </li></ul></ul><ul><li>Kass e Finland (1956)  UFC/ ml urina </li></ul>Definições e Terminologia
  • 4. <ul><li>Bacteriúria Significativa </li></ul><ul><ul><li>Presença de mais de 100.000 UFC/ml urina </li></ul></ul><ul><li>Mulheres sintomáticas </li></ul><ul><ul><li>100 UFC/ml mais sensível para detectar infecção </li></ul></ul><ul><li>Homens sintomáticos </li></ul><ul><ul><li>1000 UFC / ml </li></ul></ul><ul><li>Pacientes com catéteres urinários </li></ul><ul><ul><li>100 UFC / ml </li></ul></ul>Definições e Terminologia
  • 5. Definição de Bacteriúria Significativa <ul><li>Urocultura, jato médio, > 10 5 UFC em duas amostras em pacientes assintomáticos </li></ul><ul><li>Urocultura, jato médio, > 10 3 UFC em homens sintomáticos </li></ul><ul><li>Urocultura, jato médio, > 10 2 UFC em mulheres sintomáticas </li></ul><ul><li>Urocultura, > 10 2 UFC em amostra colhido por cateterismo </li></ul><ul><li>Crescimento de qualquer número de bactérias em amostra colhida por punção suprapúbica em paciente sintomático </li></ul>
  • 6. Representação esquemática da Aderência Bacteriana Específica
  • 7. Representação esquemática da Aderência Bacteriana Específica
  • 8. <ul><li>Bacteriúria Assintomática </li></ul><ul><ul><li>Presença de bacteriúria significativa em pacientes sem sintomatologia urinária (gestantes e idosos) </li></ul></ul><ul><li>Infecções Urinárias Simples ou Não-Complicadas </li></ul><ul><ul><li>Pacientes sem lesões estruturais ou funcionais do trato urinário </li></ul></ul>Definições e Terminologia
  • 9. IU Complicadas <ul><li>Pacientes com anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário </li></ul><ul><li>Condições subjacentes que predispõem a infecção </li></ul><ul><ul><li>Diabetes melitus </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia falciforme </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença renal policística </li></ul></ul><ul><ul><li>Imunossupressão </li></ul></ul><ul><li>Pacientes infectados portadores de catéteres urinários </li></ul>
  • 10. Critérios para Avaliação do Tratamento
  • 11. <ul><li>Cura </li></ul><ul><ul><li>Cultura negativa (ausência de microrganismo após o tratamento) </li></ul></ul><ul><li>Falha </li></ul><ul><ul><li>Cultura positiva, crescendo microrganismos logo após tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistência  cultura positiva imediatamente após o tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Recorrência  cultura pós-tratamento negativa e torna-se positiva num intervalo de até 2 semanas </li></ul></ul><ul><li>Reinfecção </li></ul><ul><ul><li>Urocultura positiva com bactérias diferentes ou das mesmas bactérias após 2 semanas do tratamento </li></ul></ul>
  • 12. Patogênese <ul><li>ITU homens /crianças  associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário </li></ul><ul><li>ITU mulheres  a maior parte é supostamente saudável </li></ul><ul><ul><li>Colonização bacteriana periuretral, fator predisponente </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro </li></ul></ul>
  • 13. Fatores Bacterianos <ul><li>Virulência </li></ul><ul><ul><li>Resultado de produtos bacterianos (hemolisinas, proteases); fatores de aderência aos receptores uroteliais </li></ul></ul><ul><li>Uropatógeno mais freqüente </li></ul><ul><ul><li>Escherichia coli (possui fimbrias formadas por proteínas chamadas adesinas); 85% dos casos </li></ul></ul><ul><li>Staphylococcus saprophyticus </li></ul><ul><ul><li>Bactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos </li></ul></ul>
  • 14. Fatores do Hospedeiro <ul><li>Dificultam o desenvolvimento de ITU </li></ul><ul><ul><li>A flora bacteriana normal (bacilos de Doderlein) </li></ul></ul><ul><ul><li>pH ácido da vagina </li></ul></ul><ul><ul><li>Micção </li></ul></ul><ul><ul><li>Altas concentrações de uréia e ácidos orgânicos </li></ul></ul><ul><ul><li>pH ácido da urina </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteína de Tamm-Horsfall </li></ul></ul>
  • 15. Fatores Predisponentes para ITU <ul><li>Fatores Genéticos </li></ul><ul><ul><li>Densidade de receptores nas células uroteliais, caráter secretor </li></ul></ul><ul><li>Alterações Anatômicas ou Funcionais do T.U.: </li></ul><ul><ul><li>Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, gestação, instrumentação </li></ul></ul><ul><li>ITU </li></ul><ul><ul><li>Uma alteração multifatorial e heterogênea; tratamento depende também, de múltiplos fatores. </li></ul></ul>
  • 16. Etiologia <ul><li>Quase totalidade microrganismos deriva da flora intestinal e vaginal </li></ul><ul><li>Escherichia coli , bactéria gram-negativa anaeróbica, originada da flora intestinal em mais de 85% dos casos </li></ul><ul><li>Staphilococcus saprophyticus , colonizam a mucosa vaginal; causa comum em mulheres jovens </li></ul>
  • 17. Pacientes Hospitalizados Distribuição dos Patógenos é Diferente: <ul><li>E. coli - 50% dos casos </li></ul><ul><li>Klebsiella </li></ul><ul><li>Proteus </li></ul><ul><li>Enterobacter </li></ul><ul><li>Salmonella </li></ul><ul><li>Citrobacter </li></ul><ul><li>Serratia </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeroginosa </li></ul>
  • 18. Via de Acesso <ul><li>Ascendente (quase sempre) </li></ul><ul><li>Hematogênica (menos freqüente) </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul><ul><ul><li>Abscessos no córtex renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscessos perinéfricos (perirrenais) </li></ul></ul>
  • 19. FATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESE Uso de catéteres urinários 10 a 15% dos pacientes hospitalizados <ul><li>A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia de utilização de um catéter de Folley transuretral </li></ul><ul><li>Cateterismo intermitente menor chance de contaminação </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul><ul><ul><li>Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, técnicas assépticas e sistema de drenagem fechado </li></ul></ul><ul><li>Antibiótico Profilaxia </li></ul><ul><ul><li>Útil em casos de períodos muito curtos / período prolongado - seleção de cepas resistentes </li></ul></ul>
  • 20. O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO É UM PROCESSO SIMPLES Vários Fatores do Agente Infectante e do Hospedeiro (Paciente) <ul><li>Pasteur, pai da microbiologia, teria dito em seu leito de morte : </li></ul><ul><li>“ Le germe n’est rien, c’est le terrain qui est tout”. </li></ul><ul><li>O germe não importa, o que importa é o terreno no qual ele se instala. </li></ul>
  • 21. Diagnóstico Bases Clínicas e Laboratoriais <ul><li>Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta inflamatória do TU à infecção. </li></ul><ul><li>Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não descarta infecção. </li></ul><ul><li>Tuberculose primária, piuria sem bacteriúria </li></ul><ul><li>O crescimento de colônias bacterianas na urina é o melhor teste para determinar infecção. </li></ul><ul><ul><li>Obtenção do jato urinário médio para cultura, após higiene da genitália, masculina e feminina, buscar minimizar a contaminação. </li></ul></ul>
  • 22. Infecção do Trato Urinário Superior <ul><li>Afetam o rim e a pelve renal </li></ul><ul><li>Febril, com calafrios, dor região lombar, uni ou bilateralmente </li></ul><ul><li>Sinal de Giordano (punho percussão) </li></ul><ul><li>Disúria, freqüência e urgência miccional </li></ul><ul><li>Hemograma : leucocitose com desvio para a esquerda </li></ul><ul><li>Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, leucocitúria, hematúria, culturas positivas </li></ul>Pielonefrites Agudas
  • 23. <ul><li>Pielonefrite enfisematosa </li></ul><ul><ul><li>Causadas por uropatógenos formadores de gás, que resulta em necrose aguda do parênquima renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices elevados de mortalidade (40%) </li></ul></ul><ul><li>Pielonefrite xantogranulomatosa </li></ul><ul><ul><li>Processo inflamatório renal, raro (600 casos) mais comum em mulheres; associada a litíase e infecção (Proteus e E.coli) </li></ul></ul><ul><li>Pielonefrites crônicas : </li></ul><ul><ul><li>Abscessos renais e perinéfricos. </li></ul></ul>Infecção do Trato Urinário Superior
  • 24. <ul><li>Cistites mais comuns no sexo feminino </li></ul><ul><li>25 a 30% mulheres idade adulta </li></ul><ul><li>Quadro Clínico </li></ul><ul><ul><li>Alterações sensitivas e funcionais devido a inflamação da bexiga e da uretra. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disúria: (no início, durante ou após a micção) </li></ul></ul><ul><ul><li>Polaciúria </li></ul></ul><ul><ul><li>Urgência miccional </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventualmente dor supra púbica, hematúria, urina turva, odor fétido </li></ul></ul>Infecção do Trato Urinário Inferior
  • 25. <ul><li>Disúria interna </li></ul><ul><ul><li>Origina-se no interior da bexiga e aparece no início da micção, sendo sugestiva de cistite </li></ul></ul><ul><li>Disúria externa </li></ul><ul><ul><li>Desconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece no fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginite </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul><ul><li>Disúria, polaciúria, urgência miccional, sem bacteriúria  síndrome uretral </li></ul>
  • 26. Etiologia da Síndrome Uretral <ul><li>Cistite intersticial </li></ul><ul><li>Irritação química uretral </li></ul><ul><li>Trauma geniturinário </li></ul><ul><li>Reações alérgicas </li></ul><ul><li>Vulvovaginites por: Trichomonas </li></ul><ul><ul><li>Candida </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes simples </li></ul></ul><ul><ul><li>Chlamydia trachomatis </li></ul></ul><ul><ul><li>Neisseria gonorrhoeae </li></ul></ul>
  • 27. Diagnóstico Laboratorial <ul><li>Tradicionalmente: exame do sedimento urinário - </li></ul><ul><li>Urocultura e antibiograma </li></ul><ul><li>Urocultura de controle após o tratamento </li></ul><ul><li>Investigação por imagem (US, UE)  ITU’s complicadas, cistite recorrente </li></ul>
  • 28. Vantagens do Tratamento de Curta Duração sobre o Tratamento Convencional <ul><li>Eficácia comparável na população adequada </li></ul><ul><li>Comodidade e aderência ao tratamento </li></ul><ul><li>Menor incidência de efeitos colaterais </li></ul><ul><li>Menor alteração da flora periuretral resistente </li></ul><ul><li>Menor custo </li></ul><ul><li>Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias) </li></ul><ul><ul><li>Sugere pielonefrite subclínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Investigação por imagem pode ser necessária </li></ul></ul>
  • 29. Cistite Recorrente <ul><li>Acomete as mulheres numa freqüência de pelo menos 2 vezes no semestre ou 3 vezes ao ano </li></ul><ul><li>Não implica em riscos de vida, mas altera muito a qualidade de vida </li></ul><ul><li>Tratamento exige conhecimento da patogênese da ITU, mas também orientação e suporte emocional </li></ul>
  • 30. Abordagem Terapêutica <ul><li>Tratamento de cada episódio como se fosse a primeira infecção </li></ul><ul><li>Quimioprofilaxia com dose subletal </li></ul><ul><li>Quimioprofilaxia pós-coito </li></ul><ul><li>Auto medicação orientada </li></ul>
  • 31. Quando Realizar Avaliação Urológica na Cistite Recorrente ? <ul><li>A exploração por imagem e a cistoscopia </li></ul><ul><ul><li>Hematúria persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefrite recorrente </li></ul></ul><ul><ul><li>Cólica renal associada </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração neurogênica da bexiga </li></ul></ul>
  • 32. ITU na Gestação <ul><li>Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal alterações no organismo materno (anatômico e funcional) </li></ul><ul><ul><li>Anatômicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações renais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações do sistema coletor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações da bexiga </li></ul></ul></ul><ul><li>Funcionais </li></ul><ul><ul><ul><li>Alterações da hemodinâmica renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações no metabolismo do sódio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações na pressão arterial </li></ul></ul></ul>
  • 33. Dilatação das Vias Excretoras
  • 34. Alterações Anatômicas do Trato Urinário na Gestação
  • 35. ITU na Gestação: 3 Maneiras Diferentes <ul><li>Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% U. urealiticum e Gardnerella vaginallis ) </li></ul><ul><li>Cistite Aguda </li></ul><ul><li>Pielonefrite Aguda </li></ul><ul><li>BA aumenta com a idade, números de gestações, atividade sexual, traço falciforme </li></ul><ul><li>Rastreamento: urocultura 16ª semana gestação </li></ul>
  • 36. Galileu <ul><li>“ Você não consegue ensinar nada a uma pessoa ; </li></ul><ul><li>você só pode ajudá-la a encontrar o que está dentro </li></ul><ul><li>dela mesma ” </li></ul>
  • 37. Defesas Naturais contra Infecção Urinária <ul><li>A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida) </li></ul><ul><li>Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e ácido orgânico </li></ul><ul><li>Mucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes a proteína de Tamm-Horsfall  inibem a adesão bacteriana ao urotélio </li></ul><ul><li>Diurese  elimina os uropatógenos (fator protetor) </li></ul><ul><li>Peristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUV </li></ul><ul><li>Secreções prostáticas (zinco) função protetora </li></ul><ul><li>Homem: extensão da uretra </li></ul><ul><li>Defesas Imunologicas </li></ul><ul><ul><li>Secreção de anticorpos na urina </li></ul></ul><ul><ul><li>Imunidade humoral e celular </li></ul></ul>
  • 38. <ul><li>Distúrbios Mecanismos de Proteção TU </li></ul><ul><ul><li>infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), imunossuprimidos </li></ul></ul><ul><li>Bactérias Patogênicas </li></ul><ul><ul><li>Fatores que aumentam a virulência </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cepas virulentas (cepas nefritogênicas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bactérias com certos tipos de fimbrias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fimbrias tipo P: trato urinário superior </li></ul></ul></ul><ul><li>Bactérias </li></ul><ul><ul><li>Lipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteral </li></ul></ul><ul><li>Hemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superior </li></ul>

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