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  • 1. Infecções do Trato Urinário Edson Paschoalin
  • 2. Introdução e Conceito
    • ITU parcela importante das consultas ambulatoriais em urologia
    • Causa mais comum de infecção nosocomial (40% em pacientes internados)
    • Prevalência maior nas mulheres
  • 3.
    • ITU: presença de microrganismos no TU, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, próstata
    • bactérias, fungos, vírus
    • Bacteriúria
      • Presença de bactérias na urina; infecção ou contaminação na coleta
    • Diagnóstico bacteriológico
      • Estabelecido por meio de cultura quantitativa na urina
    • Kass e Finland (1956)  UFC/ ml urina
    Definições e Terminologia
  • 4.
    • Bacteriúria Significativa
      • Presença de mais de 100.000 UFC/ml urina
    • Mulheres sintomáticas
      • 100 UFC/ml mais sensível para detectar infecção
    • Homens sintomáticos
      • 1000 UFC / ml
    • Pacientes com catéteres urinários
      • 100 UFC / ml
    Definições e Terminologia
  • 5. Definição de Bacteriúria Significativa
    • Urocultura, jato médio, > 10 5 UFC em duas amostras em pacientes assintomáticos
    • Urocultura, jato médio, > 10 3 UFC em homens sintomáticos
    • Urocultura, jato médio, > 10 2 UFC em mulheres sintomáticas
    • Urocultura, > 10 2 UFC em amostra colhido por cateterismo
    • Crescimento de qualquer número de bactérias em amostra colhida por punção suprapúbica em paciente sintomático
  • 6. Representação esquemática da Aderência Bacteriana Específica
  • 7. Representação esquemática da Aderência Bacteriana Específica
  • 8.
    • Bacteriúria Assintomática
      • Presença de bacteriúria significativa em pacientes sem sintomatologia urinária (gestantes e idosos)
    • Infecções Urinárias Simples ou Não-Complicadas
      • Pacientes sem lesões estruturais ou funcionais do trato urinário
    Definições e Terminologia
  • 9. IU Complicadas
    • Pacientes com anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário
    • Condições subjacentes que predispõem a infecção
      • Diabetes melitus
      • Anemia falciforme
      • Doença renal policística
      • Imunossupressão
    • Pacientes infectados portadores de catéteres urinários
  • 10. Critérios para Avaliação do Tratamento
  • 11.
    • Cura
      • Cultura negativa (ausência de microrganismo após o tratamento)
    • Falha
      • Cultura positiva, crescendo microrganismos logo após tratamento
      • Persistência  cultura positiva imediatamente após o tratamento
      • Recorrência  cultura pós-tratamento negativa e torna-se positiva num intervalo de até 2 semanas
    • Reinfecção
      • Urocultura positiva com bactérias diferentes ou das mesmas bactérias após 2 semanas do tratamento
  • 12. Patogênese
    • ITU homens /crianças  associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário
    • ITU mulheres  a maior parte é supostamente saudável
      • Colonização bacteriana periuretral, fator predisponente
      • Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro
  • 13. Fatores Bacterianos
    • Virulência
      • Resultado de produtos bacterianos (hemolisinas, proteases); fatores de aderência aos receptores uroteliais
    • Uropatógeno mais freqüente
      • Escherichia coli (possui fimbrias formadas por proteínas chamadas adesinas); 85% dos casos
    • Staphylococcus saprophyticus
      • Bactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos
  • 14. Fatores do Hospedeiro
    • Dificultam o desenvolvimento de ITU
      • A flora bacteriana normal (bacilos de Doderlein)
      • pH ácido da vagina
      • Micção
      • Altas concentrações de uréia e ácidos orgânicos
      • pH ácido da urina
      • Proteína de Tamm-Horsfall
  • 15. Fatores Predisponentes para ITU
    • Fatores Genéticos
      • Densidade de receptores nas células uroteliais, caráter secretor
    • Alterações Anatômicas ou Funcionais do T.U.:
      • Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, gestação, instrumentação
    • ITU
      • Uma alteração multifatorial e heterogênea; tratamento depende também, de múltiplos fatores.
  • 16. Etiologia
    • Quase totalidade microrganismos deriva da flora intestinal e vaginal
    • Escherichia coli , bactéria gram-negativa anaeróbica, originada da flora intestinal em mais de 85% dos casos
    • Staphilococcus saprophyticus , colonizam a mucosa vaginal; causa comum em mulheres jovens
  • 17. Pacientes Hospitalizados Distribuição dos Patógenos é Diferente:
    • E. coli - 50% dos casos
    • Klebsiella
    • Proteus
    • Enterobacter
    • Salmonella
    • Citrobacter
    • Serratia
    • Pseudomonas aeroginosa
  • 18. Via de Acesso
    • Ascendente (quase sempre)
    • Hematogênica (menos freqüente)
    • Staphylococcus aureus
      • Abscessos no córtex renal
      • Abscessos perinéfricos (perirrenais)
  • 19. FATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESE Uso de catéteres urinários 10 a 15% dos pacientes hospitalizados
    • A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia de utilização de um catéter de Folley transuretral
    • Cateterismo intermitente menor chance de contaminação
    • Prevenção
      • Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, técnicas assépticas e sistema de drenagem fechado
    • Antibiótico Profilaxia
      • Útil em casos de períodos muito curtos / período prolongado - seleção de cepas resistentes
  • 20. O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO É UM PROCESSO SIMPLES Vários Fatores do Agente Infectante e do Hospedeiro (Paciente)
    • Pasteur, pai da microbiologia, teria dito em seu leito de morte :
    • “ Le germe n’est rien, c’est le terrain qui est tout”.
    • O germe não importa, o que importa é o terreno no qual ele se instala.
  • 21. Diagnóstico Bases Clínicas e Laboratoriais
    • Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta inflamatória do TU à infecção.
    • Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não descarta infecção.
    • Tuberculose primária, piuria sem bacteriúria
    • O crescimento de colônias bacterianas na urina é o melhor teste para determinar infecção.
      • Obtenção do jato urinário médio para cultura, após higiene da genitália, masculina e feminina, buscar minimizar a contaminação.
  • 22. Infecção do Trato Urinário Superior
    • Afetam o rim e a pelve renal
    • Febril, com calafrios, dor região lombar, uni ou bilateralmente
    • Sinal de Giordano (punho percussão)
    • Disúria, freqüência e urgência miccional
    • Hemograma : leucocitose com desvio para a esquerda
    • Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, leucocitúria, hematúria, culturas positivas
    Pielonefrites Agudas
  • 23.
    • Pielonefrite enfisematosa
      • Causadas por uropatógenos formadores de gás, que resulta em necrose aguda do parênquima renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices elevados de mortalidade (40%)
    • Pielonefrite xantogranulomatosa
      • Processo inflamatório renal, raro (600 casos) mais comum em mulheres; associada a litíase e infecção (Proteus e E.coli)
    • Pielonefrites crônicas :
      • Abscessos renais e perinéfricos.
    Infecção do Trato Urinário Superior
  • 24.
    • Cistites mais comuns no sexo feminino
    • 25 a 30% mulheres idade adulta
    • Quadro Clínico
      • Alterações sensitivas e funcionais devido a inflamação da bexiga e da uretra.
      • Disúria: (no início, durante ou após a micção)
      • Polaciúria
      • Urgência miccional
      • Eventualmente dor supra púbica, hematúria, urina turva, odor fétido
    Infecção do Trato Urinário Inferior
  • 25.
    • Disúria interna
      • Origina-se no interior da bexiga e aparece no início da micção, sendo sugestiva de cistite
    • Disúria externa
      • Desconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece no fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginite
    • Diagnóstico Diferencial
    • Disúria, polaciúria, urgência miccional, sem bacteriúria  síndrome uretral
  • 26. Etiologia da Síndrome Uretral
    • Cistite intersticial
    • Irritação química uretral
    • Trauma geniturinário
    • Reações alérgicas
    • Vulvovaginites por: Trichomonas
      • Candida
      • Herpes simples
      • Chlamydia trachomatis
      • Neisseria gonorrhoeae
  • 27. Diagnóstico Laboratorial
    • Tradicionalmente: exame do sedimento urinário -
    • Urocultura e antibiograma
    • Urocultura de controle após o tratamento
    • Investigação por imagem (US, UE)  ITU’s complicadas, cistite recorrente
  • 28. Vantagens do Tratamento de Curta Duração sobre o Tratamento Convencional
    • Eficácia comparável na população adequada
    • Comodidade e aderência ao tratamento
    • Menor incidência de efeitos colaterais
    • Menor alteração da flora periuretral resistente
    • Menor custo
    • Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias)
      • Sugere pielonefrite subclínica
      • Investigação por imagem pode ser necessária
  • 29. Cistite Recorrente
    • Acomete as mulheres numa freqüência de pelo menos 2 vezes no semestre ou 3 vezes ao ano
    • Não implica em riscos de vida, mas altera muito a qualidade de vida
    • Tratamento exige conhecimento da patogênese da ITU, mas também orientação e suporte emocional
  • 30. Abordagem Terapêutica
    • Tratamento de cada episódio como se fosse a primeira infecção
    • Quimioprofilaxia com dose subletal
    • Quimioprofilaxia pós-coito
    • Auto medicação orientada
  • 31. Quando Realizar Avaliação Urológica na Cistite Recorrente ?
    • A exploração por imagem e a cistoscopia
      • Hematúria persistente
      • Pielonefrite recorrente
      • Cólica renal associada
      • Alteração neurogênica da bexiga
  • 32. ITU na Gestação
    • Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal alterações no organismo materno (anatômico e funcional)
      • Anatômicas
        • Alterações renais
        • Alterações do sistema coletor
        • Alterações da bexiga
    • Funcionais
        • Alterações da hemodinâmica renal
        • Alterações no metabolismo do sódio
        • Alterações na pressão arterial
  • 33. Dilatação das Vias Excretoras
  • 34. Alterações Anatômicas do Trato Urinário na Gestação
  • 35. ITU na Gestação: 3 Maneiras Diferentes
    • Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% U. urealiticum e Gardnerella vaginallis )
    • Cistite Aguda
    • Pielonefrite Aguda
    • BA aumenta com a idade, números de gestações, atividade sexual, traço falciforme
    • Rastreamento: urocultura 16ª semana gestação
  • 36. Galileu
    • “ Você não consegue ensinar nada a uma pessoa ;
    • você só pode ajudá-la a encontrar o que está dentro
    • dela mesma ”
  • 37. Defesas Naturais contra Infecção Urinária
    • A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida)
    • Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e ácido orgânico
    • Mucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes a proteína de Tamm-Horsfall  inibem a adesão bacteriana ao urotélio
    • Diurese  elimina os uropatógenos (fator protetor)
    • Peristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUV
    • Secreções prostáticas (zinco) função protetora
    • Homem: extensão da uretra
    • Defesas Imunologicas
      • Secreção de anticorpos na urina
      • Imunidade humoral e celular
  • 38.
    • Distúrbios Mecanismos de Proteção TU
      • infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), imunossuprimidos
    • Bactérias Patogênicas
      • Fatores que aumentam a virulência
        • Cepas virulentas (cepas nefritogênicas)
        • Bactérias com certos tipos de fimbrias
        • Fimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferior
        • Fimbrias tipo P: trato urinário superior
    • Bactérias
      • Lipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteral
    • Hemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superior