Manual de tecnicas y procedimientos de enfermeria en adultos
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Manual de tecnicas y procedimientos de enfermeria en adultos

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    Manual de tecnicas y procedimientos de enfermeria en adultos Manual de tecnicas y procedimientos de enfermeria en adultos Document Transcript

    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ CÁTEDRA “ENFERMERIA DEL ADULTO” PROGRAMA DE PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍAObjetivo específico:-Aplicar los conocimientos científico-técnicos en la atención de los individuos,familia y comunidad.La experiencia práctica se desarrolla en los hospitales, sanatorios y centros deatención comunitarios.Práctico N° 1: Valoración del paciente e informe.Práctico N° 2: Lavado de manos quirúrgico y colocación de guantes estériles.Práctico N° 3: Actuaciones en quirófano.Práctico N° 4: Administración de medicamentos, por vía intramuscular, Subcutánea e intradérmica.Práctico N° 5: Extracción de sangre venosa.Práctico N° 6: Administración de medicamentos por vía endovenosa.Práctico N° 7: Curación de heridas quirúrgicas.Práctico N° 8: Curación de escaras.Práctico N° 9: Balance hidroelectrolítico.Práctico N° 10: Sondaje nasogástrico. Alimentación enteral.Práctico N° 11: Colostomía.Práctico N° 12: Oxigenoterapia.Práctico N° 13: Sondaje vesical.Práctico N° 14: Técnica de electrocardiograma.Práctico N° 15: Manejo de bomba de infusión.Práctico N° 16: Drenaje de tórax.Práctico N° 17: Medición de presión venosa central.Práctico N° 18: Determinación de glucemia.Práctico N° 19: Manejo de jeringa de insulina.Práctico N° 20: Tracción esquelética – cutánea. 1Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Recuerde:-Verificar detenidamente la orden médica (exigirla siempre por escrito) y el plan de cuidados deenfermería, antes de ejecutar la técnica, evitando así cualquier confusión.-Explicar al paciente lo que se le va a hacer para evitarle ansiedad y el miedo a lo desconocido.-Tener todo el equipo y el material a mano antes de empezar a ejecutar el procedimiento.-Lavarse las manos antes y después de llevar a cabo cualquier procedimiento.-Proteger la ropa de la cama para evitar la humedad o manchas.-Proporcionar al paciente la máxima seguridad y confort, asegurando la adecuada intimidad.-Evitar causar dolor innecesario al paciente.-Anotar fecha, hora del procedimiento y firma de la persona que lo ha efectuado.-Dejar constancia escrita de las observaciones, así como las quejas, anomalías o hallazgos que sepresenten durante la técnica y/o cuidados realizados al paciente.-Dar un cuidado correcto al equipo y asegurarse que el instrumental esté completo después derealizada la técnica. Preparación de pacientes para exploraciones radiológicas y endoscópicas: Todo paciente que sea sometido a exploraciones, se ha de tener en cuenta las siguientes normas:-Mielografías: en ayunas. Después de la exploración, el paciente de permanecer en decúbitosemisentado y tomar líquidos abundantes.-Angiografías: en ayunas .Una finalizada la prueba debe permanecer en reposo durante 24 hs. yvigilar el apósito .-Esófago gastroduodenal: en ayunas.-Tránsito intestinal: en ayunas.-Enema con sustancia radiopaca: Enemas de limpieza una por la noche y otra por la mañana antesdel examen.-Urografías-pielografías: en ayunas , dos enemas de limpieza, una a la noche y la otra por lamañana antes del examen.-Pielografías ascendentes y Cistografía : no necesita preparación.-Ecografía abdominal: en ayunas.-Arteriografías abdominales: en ayunas, enemas de limpie, una a la noche y otra por la mañana.-Gastroscopia: no tomar ningún preparado que lleve componentes alcalinos y en ayunas.-Rectoscopias y colonoscopiadieta sin residuos durante tres días. Dos enemas de limpieza, ylaxante según indicación médica. 2Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 1: Proceso de Atención de Enfermería.El proceso de atención de enfermería proporciona un marco de referencia para:1-Identificar las necesidades de atención de la salud que pueden tratarse mediante el cuidado deenfermería.2-Determinar los objetivos de los pacientes y las acciones de enfermería.3-Implementar las acciones de enfermería.4- Evaluar los resultados de las acciones de enfermería.El proceso es sistemático y se divide en las siguientes etapas:-Valoración.-Diagnóstico.-Planificación.-Ejecución.-Evaluación.Valoración:Los datos pueden ser: Subjetivos: visión personal del paciente, percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo, descripciones sobre el dolor, náuseas, etc. Objetivos: observables, medibles por la enfermera, se obtienen por el examen físico. Antecedentes: hospitalizaciones anteriores, patrones de vida anteriores. Actuales: hechos que ocurren en el presente.En la valoración del problema del paciente se tendrá en cuenta la dificultad real o potencial en elproceso vital del individuo que puede atentar a su integridad física, psíquica o social o que puedemantenerlo incómodo.Se deben priorizar entre los problemas: a) reales. b) potenciales.Diagnóstico de enfermería:Concepto: enunciación por orden de prioridad de los problemas.Componentes: a) Estado del paciente (problema en sí mismo) b) Su causa (etiología que lo produce) c) Manifestaciones (características que lo definen) Clasificación: a) Predominantes: de déficit de bienestar, comunicación, higiene, movilidad, autonutrición, seguridad, autorestablecimiento, autotratamiento, adaptación. b) Duales: Problemas secundarios a un determinado estado de salud. 3Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Tratamiento de enfermería:Planificación:Ordenación mental y lógica, representación clara, esquemática y completa de los cuidados quevan a administrarse para resolver los problemas identificados.Fundamentada en principios científicos que sirven como guía para determinar las acciones deenfermería adecuadas.Tiene como finalidad: Brindar calidad de atención (proporciona información, asegura lacontinuidad del cuidado, proporciona cuidado individualizado, evita improvisaciones, ahorratiempo y esfuerzo)Ejecución:Proceso de puesta en marcha del plan de cuidados; la enfermera realiza acciones personales ylleva a efecto las órdenes de otros profesionales del equipo de salud; aplica las políticas generalesde la institución y decide qué medidas del plan puede delegar en otros trabajadores.Evaluación.El proceso de planificación de cuidados tiene en cuenta: Conocimientos -Anatomía y fisiología - Fisiopatología -Psicología - Recursos de la comunidad - Proceso de educación- aprendizaje ↓ Experiencia previa en el cuidado del individuo ← Proceso de enfermería → Estándares centrados en el cuidado del individuo ↑ ActitudesRegistros:Un registro es una fuente valiosa de datos que es utilizada por todos los miembros del equipo desalud.Los propósitos incluyen comunicación, facturación, economía, educación, valoración,investigación, auditoría y documentación legal.La documentación narrativa es el método tradicional de registro de los cuidados enfermeros.En el informe es donde las enfermeras transmiten información sobre el individuo de forma quetodos los miembros del equipo puedan tomar decisiones apropiadas sobre su atención. 4Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Informe de enfermería:Es la presentación de datos y cifras de forma ordenada y significativa acerca de la evolución delpaciente desde el punto de vista de Enfermería.De los informes de tipo cuali-cuantitativos es el más comúnmente utilizado por la enfermera decabecera es el Informe de Turno.Informe de turno:Incluye la siguiente información escrita en la carpeta del paciente o en un cuaderno destinado atal fin. Identificación del paciente: registro de nombre y apellido completo, número de cama y número de habitación. Motivo de ingreso: incluir siempre esta información, sobre todo en los primeros registros hasta que el equipo conozca al paciente. Diagnóstico de enfermería: enfatizar los principales cuidados del paciente; se incluye una inspección semiológica ligera haciendo hincapié en aquellos detalles importantes que tienen que ver con la patología del paciente; también se registra el estado emocional del paciente. Cambios en la evolución del paciente y a la medicación administrada: esto contribuye a brindar cuidados continuos en los diferentes turnos. Se debe registrar la evolución del estado general del paciente sea favorable o desfavorable. Cuidados específicos de enfermería.Ejemplos de criterios para creación de informes y registros:Datos subjetivos: descripción del síntoma (dolor, náuseas, cefaleas, vértigo), incluyendolocalización, intensidad, comienzo, factores precipitantes, frecuencia y duración, factores deagravamiento y de alivio.Datos objetivos: descripción del signo (erupción, sonidos respiratorios anormales odisminuidos), incluyendo localización, comienzo, factores de agravamiento y de alivio.Actuaciones de enfermería: descripción de tratamientos administrados, como deambulaciónplanificada, cambio de posición o cambio de apósito: veces realizado, observaciones y respuestasdel paciente.Conducta del paciente (ansiedad, confusión, irritación), incluyendo comienzo, conductasmostradas, factores precipitantes, acción de enfermería, respuesta del paciente.Administración de medicación: veces administrada, observaciones preliminares (pulso y TA uotros datos de valoración), respuesta del paciente.Educación del paciente: información presentada, método de enseñanza, pruebas de que elpaciente comprende las instrucciones o necesita más oportunidades para aprender.Planificación del alta: objetivos del paciente y participación en el plan de cuidados. Progresohacia los objetivos. Necesidad de consultas o de recursos externos. 5Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 2: Lavado de manos quirúrgico.Equipo:-Jabón común estéril o iodo jabonoso al 5% o clorexidina al 2%.-esponja esterilProcedimiento:-Apretar el pedal, dejando salir un chorro de agua moderado.-Mojar manos y brazos, haciendo correr el agua desde los dedos hacia el codo.-Enjabonar las manos, antebrazos, hasta los codos.-Realizar el lavado de manos clínico según técnica.-Enjuagar con las manos hacia arriba para que el agua escurra hacia el codo en flexión.-Tomar la esponja estéril y frotar el jabón contra la misma, hasta producir abundante espuma.-Sostener el jabón entre la esponja y la palma de la mano.-Comenzar el lavado por las uñas manteniendo las puntas de los dedos juntos.-Seguir lavando individualmente todos los dedos.-Continuar con la cara palmar, lateral externa, dorsal y lateral interna de la mano y antebrazo.-Enjuagar la espoja y enjabonar nuevamente.-Iniciar el lavado de la otra mano siguiendo el orden descripto.-Escurrir agua sobre la esponja y jabón.-Enjuagar la primera mano y brazo de manera mencionada anteriormente.-Realizar el segundo tiempo de lavado, repitiendo el orden anterior, hasta el tercio medio de losantebrazos.-Ejecutar el tercer tiempo, que incluye las manos y tercio inferior de los antebrazos.-Escurrir agua sobre la esponja y jabón.-Arrojar la esponja y jabón a un costado de la pileta.-Enjuagar las manos.-Retirar el pie del pedal.-Se puede completar el proceso de antisepsia mediante un enjuague terminal con alcohol quedebe dejarse secar espontáneamente.-Ahuecar las manos y recibir el antiséptico.-Secar con la toalla estéril en caso de no efectuar enjuague terminal con alcohol.Aspectos a tener en cuenta:-Retirar relojes, anillos y pulsera antes de iniciar el lavado quirúrgico.-El lavado de los dedos se efectuará en cuatro planos, comenzando por el pulgar, siguiendo elsiguiente orden: cara palmar, lateral externa, cara dorsal y lateral interna.-El jabón puede reemplazarse por antisépticos que contengan hexaclorofeno o DG6.-Los codos no se cepillan. 6Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________ Secado de manos Equipo: -Toalla estéril. Procedimiento: -Tomar la toalla abierta por uno de sus extremos. -Levantar a la altura del tórax, manteniéndola separada del cuerpo. -Secar los dedos por separado y luego las manos. -Secar los antebrazos con movimientos lentos y circulares. -Tomar con la mano seca el extremo sin usar. -Secar la otra mano y antebrazos de la manera mencionada en el párrafo de arriba. -Desechar la toalla. Aspectos a tener en cuenta: -La toalla se mantendrá lejos del cuerpo para evitar que se contamine con la ropa.1. Humedecer las manos comenzando por los 2. Luego humedecer antebrazos y codos. dedos. 7 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________ 3. Colocar una dosis de jabón antiséptico. 4. Lavar las manos y antebrazos hasta el codo.5. Enjuagar desde las uñas (hacia arriba), manos 6. Tomar un cepillo estéril y colocar en él una y antebrazos. dosis de jabón antiséptico. Cepillar uñas.7. Colocar la solución antiséptica nuevamente y 8. Enjuagar las manos desde las uñas, friccionar manos y antebrazos. antebrazos y codo. 8 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________9. Secar con una compresa estéril, comenzando 10. Luego secar antebrazos y codo. por las manos. 9 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 3: Actuaciones de enfermería en quirófano Colocación de bata estérilProcedimiento:-Introducir la mano en el paquete estéril.-Tomar la bata por el cuello.-Quedar lejos de la mesa hacia un área libre.-Levantar a la altura de los hombros.-Desdoblar conservando la parte interna de la misma hacia el cuerpo.-Introducir el brazo libre con los puños cerrados hasta la mitad de la manga correspondiente.-Introducir el otro brazo hasta la misma altura.-Terminar de colocar al mismo tiempo ambos brazos.-Juntar las yemas de los dedos.-Deslizar las manos a través del puño, al tiempo que la circulante interna ayuda y ata las cintasdel cuello y espalda.-Abrir las manos.-Colocar los guantes según procedimiento.-Desatar las cintas de la parte delantera de la bata.-Alcanzar las cintas a la enfermera circulante para completar el cierre.Aspectos a tener en cuenta:-No deberá tocarse la cara externa de la bata con las manos.-Las áreas estériles de la bata son: manos; manga; el frente, desde el cuello hasta el nivel de lamesa. 10Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Ayudar a vestir a otroProcedimiento:-Tomar la bata del cirujano por el borde del cuello.-Sacudir levemente para quitar los pliegues.-Ofrecer con cuidado el interior de la bata con las bocamangas listas para introducir los brazos.-Asegurar que tiene los brazos bien metidos en las mangas antes de soltar la bata. 11Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Ayudar a colocarse los guantesProcedimiento:-Ofrecer al cirujano el guante derecho.-Sujetar por el borde del guante.-Abrir y dejar a la vista el puño.-Permitir al cirujano introducir las manos en el guante con facilidad.-Ofrecer el guante izquierdo de la misma manera.-Sujetar el guante con firmeza hasta que el cirujano haya colocado bien los dedos.-Asegurar que el puño del guante cubra bien el puño de la bata.Aspectos a tener en cuenta:-El cirujano al colocarse el guante izquierdo ayuda tirando de la porción del puño más cerca de élcon la mano previamente enguantado. Colocación de guantes estérilesProcedimiento:-Tomar el paquete de guantes con la mano izquierda.-Abrir dejando los bolsillos hacia fuera.-Extraer los guantes con la mano derecha, tomándolo del puño evertido que deja al descubierto lasuperficie interna.-Enfrentar entre sí los pulgares mirando hacia adentro.-Introducir juntos los cuatro dedos de la mano izquierda dentro del guante y luego el pulgar.-Colocar la mano enguantada debajo del puño evertido para sostenerlo.-Introducir los dedos de la mano derecha, de la misma manera que la izquierda.-Traccionar el guante hacia arriba, cubriendo el puño de la bata.-Colocar la mano enguantada debajo del puño evertido de la primera mano enguantada.-Cubrir el puño del camisolín. 12Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Procedimiento para la colocación de la funda de la mesa de Finochietto-Retirar la funda del paquete de ropa estéril.-Desplegar la funda tomándola por el extremo abierto, con la superficie cerrada hacia ella.-Replegar la funda sobre sí misma en su parte media, de modo que la abertura superior quedehacia fuera.-Introducir la funda en la mesa desde el plano mayor hacia el menor.-Cubrir con una compresa el plano mayor y con una compresa chica el menor.Aspectos a tener en cuenta:-En algunos casos se utiliza una funda de plástico estéril debajo de la funda de tela. 13Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Preparación básica del instrumental quirúrgico en la mesa de instrumentaciónEquipo:-Instrumental para: Confección del campo diéresis de prehensión de hemostasia de separación de síntesis de tiempos especialesProcedimiento:-Ubicar el instrumental de hemostasia a la izquierda y cerca del borde superior de la mesa.-Colocar las de prehensión al lado de las de hemostasia.-Acomodar el instrumental de síntesis a la derecha sobre el borde superior de la mesa.-Situar los separadores por debajo de las pinzas hemostáticas.-Acomodar el instrumental especial en la parte inferior y medio de la mesa de instrumentación.-Ordenar el instrumental de diéresis a la derecha y cerca del borde inferior de la mesa.-Colocar las compresas de gasas chicas y grandes a la derecha en el plano inferior de la mesa.Aspectos a tener en cuenta:- El instrumental se ubicó de acuerdo a la función que realiza la instrumentadora y ésta debe estarsituada delante de la mesa de instrumentación. 14Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 4: Administración de medicamentos por vía parenteral.Consideraciones generales:-Seleccionar cuidadosamente la zona de punción.-No elegir zonas con lesiones, inflamación o vello.-Asegurarse de que la aguja seleccionada es la adecuada al tipo de inyección.-Establecer un plan de rotación de los sitios de punción en tratamientos continuos.Ángulos de inyección• Equipo:Bandeja conteniendo: - Jeringa - Aguja ( 15/5: subcutánea, intradérmica; 40/8: intramuscular) - Alcohol - Torundas de algodón - Medicamento indicadoVía subcutánea:Procedimiento:- Preparar el medicamento en la jeringa según procedimiento.- Realizar la asepsia de la zona seleccionada.- Formar un pliegue cutáneo.- Introducir la aguja formando un ángulo de 45° (abdomen 90°)- Administrar el medicamento en forma contínua.- Retirar la aguja. 15Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________- Presionar suavemente la zona con una torunda.- Retirar la bandeja con el equipo.- Desechar la jeringa y aguja de acuerdo a las normas de bioseguridad.- Es importante realizar la rotación de las zonas de punción para evitar: abscesos estériles yatrofia de la grasa subcutánea.Vía intramuscular:Procedimiento:-Preparar el medicamento en la jeringa según procedimiento.-Aspirar 0,2 ml de aire.-Realizar la asepsia de la zona seleccionada.-Introducir la aguja a 90° con un solo movimiento.-Aspirar para verificar que no se introdujo la aguja en un vaso sanguíneo.-Administrar el fármaco y el aire en forma contínua.-Retirar la aguja con un movimiento firme.-Presionar suavemente la zona con una torunda seca.-Observar que no haya sangrado.-Dejar cómodo al paciente.-Retirar la bandeja con el equipo.-Desechar la jeringa y aguja según normas de bioseguridad. 16Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Vía intradérmica:Procedimiento:-Preparar el fármaco según procedimiento.-Realizar la asepsia de la zona seleccionada.-Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 5 a 15 °.-A medida que se inyecta el fármaco debe aparecer en la superficie de la piel una vesículapequeña.-Retirar la aguja sin comprimir la zona de punción.-No comprobar si existe reflujo de sangre ni realizar masaje sobre la zona después de lainyección, ya que se pueden romper los pequeños vasos sanguíneos y originar un hematoma. 17Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Aspectos a tener en cuenta:-La vía intramuscular proporciona una absorción más rápida del fármaco.-En pacientes obesos se utilizan agujas 50/8 para vía intramuscular.-La zona de punción, el tamaño de la aguja y el volumen de fármaco a administrar dependerá dela masa muscular.-En inyecciones subcutáneas frecuentes se debe realizar una rotación del sitio de administración.-En las inyecciones intradérmicas, si no aparece la vesícula o si sangra el punto de inyecciónexiste posibilidad de que el fármaco haya entrado en tejido subcutáneo.-El método en Z se recomienda para la administración de inyecciones intramusculares (sepresiona la piel subyacente y los tejidos subcutáneos aproximadamente 2,5 a 3,5 cm de formalateral al punto de inyección. Manteniendo la piel tirante con la mano dominante se inyecta laaguja en profundidad en el músculo. Se libera la piel luego de extraer la aguja. El proceso deja untrayecto en zig-zag. El fármaco no puede escapar del tejido muscular)-En inyecciones subcutánea con agujas 8/5 aplicar siempre en un ángulo de 90º-Cuando se realizan pruebas de hipersensibilidad los pacientes pueden sufrir un shockanafiláctico severo. Esto requerirá la inmediata administración de adrenalina y otra técnicas dereanimación. 18Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 5: Extracción de sangre venosaObjetivos:Extraer una muestra de sangre venosa para estudio diagnostico. -Hematológico -Bioquímico -MicrobiológicoEquipo:Bandeja conteniendo:-Guantes de examen o estéril-Torundas de algodón o gasa-Aguja N° de acuerdo a la vena (uso común 25/8)-Torniquete / ligadura.-Alcohol al 70 %.-Frascos con o sin anticoagulante rotulados.-Bolsa de papel.-Descartador de elementos cortopunzantes.Procedimiento:-Informar al paciente sobre el procedimiento-Lavarse las manos-Colocarlo en posición adecuada.-Seleccionar la zona de inserción teniendo en cuenta: localización y condición. 19Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ 20Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________- Tomar la jeringa con aguja montada.-Comprobar la permeabilidad de la aguja moviendo el émbolo hacia abajo.-Colocar el torniquete dos traveses de dedo por encima del lugar de venopunción.-Desinfectar la superficie con movimientos circulares desde adentro hacia fuera o conmovimientos de arrastre de arriba hacia abajo.-Colocarse los guantes.-Retirar el protector de la aguja.-Inmovilizar la vena con el dedo pulgar de la otra mano distal al lugar de la punción.-Asir la jeringa e introducir la aguja en la vena seleccionada, con el bisel hacia arriba, formandoun ángulo entre 15° a 25°.-Bajar la jeringa una vez introducida en la piel y orientar la aguja hacia la luz de la vena.-Rotar el émbolo hacia fuera para extraer la cantidad de sangre de acuerdo a las pruebas delaboratorio que se solicita.-Aflojar el torniquete.-Colocar una torunda de algodón seca en la zona de punción y retirar la aguja con un movimientofirme y rápido.-Comprimir la zona de 3 a 5 minutos o solicitar al paciente que lo haga.-Separar la aguja de la jeringa.-Verter la sangre por las paredes del frasco rotulado.-Quitarse el guante.-Retirar la bandeja con el equipo.Recuerde:-No punzar en brazo-mano: Que tengan accesos vasculares de diferentes tipos. Por debajo de una zona que tenga flebitis o infiltración previa Venas esclerosadas o trombosadas Mastectomía unilateral Brazo donde presente fístulas arteriovenosas.-La punción de la vena se puede realizar utilizando las técnicas directa e indirecta: La técnicadirecta consiste en atravesar la piel y abordar la luz de la vena; en la técnica indirecta se realizael abordaje de la vena por el costado de la mismaEn caso de extraer muestra para hemocultivo se debe utilizar gasas y guantes estériles. 21Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 6: Administración de medicamentos por vía endovenosaObjetivo:-Identificar los factores que determinan la selección de la vena y la zona de inserción de una víapara tratamiento endovenoso.-Establecer los factores que determinan la selección de una canalización.Equipo:Bandeja conteniendo:-Catéter a utilizar-Paquete de gasa estéril.-Alcohol-Guantes estériles.-Ligadura-Solución a administrar-PerfusProcedimiento:a) Preparación de la solución a administrar:1) En frasco:Preparar el medicamento en la jeringa según procedimientoRetirar la tapa metálica del sueroDesinfectar la tapa de gomaIntroducir la medicación en el orificio conectado al tubo de aire.Retirar la mitad de la tapa de goma descubriendo el orificio de conexión introduciendo unextremo del perfus.-Invertir el frasco y sostenerlo con la mano derecha. 22Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Mantener la tubuladura con la mano izquierda.-Abrir lentamente la traba y dejar correr líquido por la tubuladura hasta que esté totalmentepurgado.2) Por sachet:-Preparar el medicamento en jeringa según procedimiento.-Desinfectar el extremo superior del sachet con gasa embebida en alcohol.-Desinfectar las ramas interna y externa de la tijera (si no s estéril)-Cortar en lugar indicado.-Verter la cantidad de líquido que corresponda a la medicación.-Introducir el medicamento-Cerrar la traba del perfus-Conectar el perfus al suero-Invertir el sachet y sostenerlo con la mano derecha.-Mantener la tubuladura con la mano izquierda-Abrir lentamente la traba y dejar correr la solución hasta purgar el sistema.Cateterismo venoso y preparación de venoclisis Punción venosa con catéter 19,21, 23 y 25Procedimiento:-Preparar la solución a administrar según procedimiento-Seleccionar la zona para la venopunción-Colocar la ligadura-Desinfectar la zona de punción-Colocarse guantes de examen-Tomar con la mano derecha las aletas del catéter-Retirar el protector-Fijar la vena con la mano izquierda-Realizar la venopunción formando un ángulo de 15-20° con el bisel mirando hacia arriba.-Dejar fluir la sangre en todo el sistema purgándolo-Conectar al equipo de venoclisis-Cubrir con gasa estéril-Fijar con tela adhesiva-Regular el goteo-Inmovilizar el catéter colocando una férula si fuera necesario-Pegar una etiqueta en el lugar de la punción con la fecha, hora, n° de catéter y firma de lapersona que realiza el procedimiento.Aspectos a tener en cuenta: 23Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Usar calibre n° 19 para las transfusiones y sus productos derivados, y el calibre n° 21 para laadministración de medicamentos en bolo y perfusiones viscosas y sangre.-El calibre 23 para las prefusiones de líquidos poco densos, y el 25 para las venas pequeñas ymuy frágiles.-No usar nunca un brazo con una fístula o una derivación arteriovenosa para diálisis-Insertar el catéter siguiendo el método directo o el indirecto en la venopunción. Este último seprefiere para las venas pequeñas, el directo para las venas grandes. Punción con catéter de plástico N° 14, 16 ,18, 20, 22, 24Procedimiento:-Preparar la solución a administrar según procedimiento-Higienizar la zona-Rasurar en caso necesario según procedimiento-Escoger la zona para la venopunción-Colocar la ligadura-Desinfectar la zona de adentro hacia fuera durante dos minutos-Introducir en la piel la punta metálica del catéter ,de modo que forme un ángulo de 15 a 20°-Observar que la cámara posterior se llene de sangre.-Soltar la ligadura.-Mantener fijo el mandril, a medida que se va introduciendo todo el catéter.-Conectar el equipo de venoclisis.-Cubrir con gasa estéril.-Fijar con tela adhesiva.-Regular el goteo.-Inmovilizar el catéter colocando una férula, si fuera necesario.-Pegar una etiqueta en el lugar de punción, con la fecha, hora, n° de catéter y firma de la personaque realiza el procedimiento. 24Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Punción con catéter de plástico con sistema de seguridad con adaptador bifurcado N° 14, 16 ,18, 20, 22, 24Procedimiento:-Preparar la solución a administrar según procedimiento-Higienizar la zona-Rasurar en caso necesario según procedimiento-Escoger la zona para la venopunción-Colocar la ligadura-Desinfectar la zona de adentro hacia fuera durante dos minutos-Colocarse los guantes- Tomar el catéter con una mano por una ala y con la otra mano movilizar el mandril conmovimientos de arriba hacia abajo y hacia arriba.-Introducir en la piel la punta metálica del catéter ,de modo que forme un ángulo de 15 a 20°-Observar el retorno venoso-Introduciendo todo el catéter en la luz de la vena.-Soltar la ligadura-Sostener con los dedos índice y pulgar por las alas el catéter y con la otra traccionar desde elsistema de seguridad hasta ofrecer resistencia-Clampear la tubuladura del catéter y terminar de retirar el mandril-Cubrir el catéter con una gasa estéril y fijar con tela adhesiva-Conectar el equipo de venoclisis al conector bifurcado-Desclampear y Regular el goteo.-Inmovilizar el catéter colocando una férula, si fuera necesario.-Pegar una etiqueta en el lugar de punción, con la fecha, hora, n° de catéter y firma de la personaque realiza el procedimiento.Aspectos a tener en cuenta: 25Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Catéter n° 14, 16 y 18 se usan en caso de una cirugía para administrar anestésicos, sangre o susproductos derivados.-Catéteres de calibre n° 20 para la administración de bolos de medicación o de solucionesviscosas por vía periférica y el calibre 22 para la perfusión de líquidos poco densos comoheparina, antibióticos, citostáticos o líquidos intravenosos.-Los catéteres de calibre 24 para los pacientes muy jóvenes o ancianos, que tienen las venaspequeñas y muy frágiles.-Para mantener el dispositivo de inserción, para obtener un mayor control: Mantener el dispositivo de inserción del catéter horizontalmente con la mano sobre el extremo del dispositivo. Utilizar la flexibilidad de la muñeca para asegurar un ángulo de entrada adecuado. Asegurarse de que el bisel (el extremo distal del dispositivo en declive) esté hacia arriba. El mandril es la aguja introductora que punciona la piel. Éste se retira cuando la vena está correctamente canalizada. Colocar los dedos sobre la cámara de reflujo (donde observa el retorno venoso cuando se ha canalizado la vena), no sobre el conector de color, donde se indica el calibre del catéter. Colocar los dedos uniformemente a lo largo del catéter. No sostener el dispositivo como un dardo; esto incrementa el riesgo de atravesar la vena con el dispositivo, provocando un hematoma.Administración de medicamentos por vía intravenosa1-Por bolo intravenosoObjetivos:-Administrar medicamentos que deben penetrar directamente al torrente sanguíneo.-Lograr una acción máxima de la droga.Equipo:Bandeja conteniendo:-Jeringa estéril del tamaño adecuado para volumen del medicamento.-Aguja estéril de 25/8 o 25/5-Torundas de algodón embebidas en alcohol.-Ligadura.-Medicamento a administrar.-Guantes de examen.Procedimiento: 26Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________En el office:-Verificar la indicación del médico para corroborar medicamentos, dosis, vía y velocidad deadministración.-Preparar el medicamento según procedimiento.-Colocar la jeringa envuelta en su paquete original en la bandeja, junto a la tarjeta de medicacióny las torundas embebidas en alcohol.-Llevar el equipo a la unidad del paciente.Si el paciente no tiene un equipo pre-existente de venoclisis se debe realizar los siguientes pasos:-Realizar la punción EV según procedimiento.-Soltar la ligadura.-Verificar el retorno venoso en la jeringa, aspirando suavemente.-Administrar el medicamento lentamente.-Retirar la aguja según procedimiento.-Comprimir la zona con la torunda por lo menos durante 3 minutos.-Retirar el equipo.Por cateterismo intravenoso pre-existente (por tubuladura):-Examinar la zona de punción para detectar signos de infiltración o flebitis.-Limpiar el hule del perfus designado para ese fin con una torunda embebida en alcohol.-Cerrar el regulador de goteo.-Insertar la aguja en el hule.-Inyectar el medicamento a la velocidad prescripta.-Retirar la aguja del hule.-Abrir el regulador de goteo.-Reiniciar y regular el goteo prescripto.Aspectos a tener en cuenta: 27Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Cuando el medicamento es irritante, hacer correr el flujo de la solución en forma rápida duranteun minuto, para diluirlo.-Observar posibles efectos colaterales del medicamento.2-Mediante equipo opcional (paralelo):Objetivos:-Administrar drogas diluidas en soluciones cuando son demasiado irritantes.-Evitar la incomodidad de otra vía parenteral.-Administrar medicamentos en grandes dosis.Equipo:Bandeja conteniendo:-Orden del médico o tarjeta de medicamentos.-Frascos de solución rotulado con la droga diluida o frasco de medicamentos purgado con perfus.-Aguja 25/5 estéril.-Torundas de algodón con alcohol.-Gasa estéril.-Tela adhesiva.Procedimiento:-Llevar el equipo a la unidad del paciente.-Colgar el frasco de solución o del medicamento del soporte.-Ajustar la aguja al perfus.-Limpiar el hule de la inyección de la vía primaria.-Inyectar la aguja del frasco de solución paralela al hule del perfus pre-existente.-Cubrir la zona con una gasa estéril y fijar con tela adhesiva.-Regular el goteo de ambas soluciones.-Retirar el equipo de la unidad.Aspectos a tener en cuenta:-Si se observan efectos colaterales suspender inmediatamente la administración de la droga.-Verifíquese de que el medicamento que se administre sea compatible con la solución IVprimaria. 28Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Si las soluciones no son compatibles se debe suspender momentáneamente el paso de la soluciónprimaria. Práctico N° 7: Curación de heridas quirúrgicas limpiasEquipo: - Solución fisiológica - Gasas - Apósitos - Caja de curaciones o un par de guantes estériles - Tela adhesiva - Recipiente para residuosProcedimiento con paquete de curación:-Abrir el paquete de curación.-Abrir el paquete de gasas estériles-Tomar una gasa de la parte superior del paquete.-Retirar con la gasa una pinza de disección.-Ubicar la pinza en uno de los extremos del campo estéril formado con el paquete.-Desechar la gasa en el recipiente de residuos.-Separar el resto del instrumental dentro del campo estéril con la pinza de disección. -Desinfectar las ramas internas de la tijera y cortar el extremo del orificio de la soluciónfisiológica.-Realizar la antisepsia del pico del suero con una gasa embebida con alcohol y tapar con una gasaestéril.-Humedecer los bordes de la tela adhesiva con agua.-Desechar la gasa en el recipiente de residuos.-Desprender la tela adhesiva de los bordes de la herida, traccionando la piel hacia abajo.-Retirar el apósito y gasas que cubren la herida con la pinza.-Desechar el apósito y las gasas en el recipiente de residuos.-Descartar la pinza de disección.-Tomar la pinza Kocher y la pinza de disección sin dientes.-Recoger una gasa con la pinza de disección y formar un hisopo con ambas pinzas. 29Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Tomar la solución fisiológica y desechar el primer chorro.-Verter la solución sobre el hisopo.-Realizar la curación con movimientos de arrastre de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera.-Secar de la misma manera que realizó la limpieza estéril.-Repetir el procedimiento las veces que sea necesario.-Tomar la gasa estéril y cubrir la herida en su totalidad.-Fijar con tela adhesiva.-Dejar cómodo al paciente.-Retirar el equipo de la unidad del paciente.Aspectos a tener en cuenta:-Se pueden utilizar soluciones antisépticas estériles (iodopovidona, agua oxigenada) segúnindicación médica. Curación de heridas quirúrgicas infectadasEquipo:-Igual al anterior 30Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Procedimiento:-Los pasos son iguales al anterior, pero la limpieza se realiza de afuera hacia adentro.Aspectos a tener en cuenta:-Nunca colocar materiales contaminados sobre la cama del paciente.-Las heridas contaminadas, abiertas o húmedas requieren ser curadas de acuerdo a la cantidad desecreciones producidas y eliminadas.-Para las heridas abiertas o infectadas, es necesario el uso de guantes.-Evitar la compresión de la herida, cuando se la cubre con gasas y apósitos. Procedimiento con guante-Abrir el paquete de gasas estériles.-Colocarse manoplas descartables.-Tomar una gasa embebida con agua.-Humedecer los bordes de la tela adhesiva.-Desechar la gasa.-Desprender la tela adhesiva de los bordes de la herida traccionando la piel hacia abajo.-Retirar apósitos y gasas.-Quitarse las manoplas y desecharlas en un recipiente de residuos.-Colocarse el guante estéril de la mano derecha.-Tomar una gasa y embeber en solución Fisiológica.-Realizar la curación con movimientos de arrastre de arriba hacia abajo y de adentro hacia afueraen heridas limpias.-Desechar la gasa.-Secar de la misma manera que se realizó la limpieza estéril.-Repetir el procedimiento las veces que sean necesarias.-Tomar gasa estéril y cubrir la herida en su totalidad.-Retirar el guante y desechar.-Fijar con tela adhesiva.-Dejar cómodo al paciente.Aspectos a tener en cuenta:-Las heridas contaminadas abiertas requieren colocarse los guantes y una segunda persona paraalcanzar los equipos para la curación.-Herida cerrada con sutura intacta, sin drenaje: destapar la curación a las 48 horas y lavar conagua y jabón. 31Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Herida cerrada con drenaje: a) drenaje ubicado en la herida: destapar a las 24 horas, realizar laasepsia de la sutura con suero fisiológico y luego en forma circular, de la zona peridrenaje. No esnecesario el uso de antisépticos. Cubrir la zona peridrenaje con gasa estéril, dejando el resto de laherida al aire, si está intacta y no exuda. b) Drenaje ubicado fuera de la herida: la herida se trata comocerrada con sutura intacta y el drenaje por separado.-Heridas abiertas: a) Limpia: si la herida está limpia o ha progresado a limpia es necesario evitarsu contaminación y mantener un entorno propicio para la cicatrización. Ello se logra lavando consuero fisiológico (sin irrigar) y ocluyendo con apósitos. b) Infectada: lavar con suero fisiológico a presión y por arrastre si fueranecesario desprender tejido desvitalizado y bacterias. Colocar un apósito de carbón activado yóxido de plata manteniéndolo hasta 4 días, cambiando solo el apósito secundario o externo (si setiene). Se recomienda no utilizar iodóforos ni agua oxigenada. Práctico N° 8: Curación de escarasLas úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que sedesarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficieexterna por un período prolongado de tiempo. Esto compromete la circulación sanguínea de lazona con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de lapiel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño local yriesgo de sepsis.Los factores que favorecen el desarrollo de úlceras por decúbito en paciente críticamenteenfermos son:1- Incapacidad para realizar movimientos voluntarios.2- Emaciación o pérdida de masa muscular.3- Alteración del sensorio.4- Función cardiaca deprimida.5- Vasoconstricción incrementada.6- Perfusión periférica reducida.7- Enfermedades sistémicas como la diabetes.8- Incontinencia urinaria y fecal.La clasificación de las úlceras por decúbito se basa en la profundidad y las estructurascomprometidas:Estadío I: alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en latemperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de lapiel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siemprede carácter persistente.Estadío II: pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis oambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla o úlcerasuperficial.Estadío III: pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejidosubcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. 32Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejidocircundante.Estadío IV: pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o dañodel músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular.Equipo:Bandeja conteniendo:-Solución fisiológica.-Gasas y apósitos estériles.-Manoplas descartables.-Guantes estériles-Tela adhesiva.-Recipiente para residuos.Procedimiento:-Preparar el equipo y llevarlo a la habitación del paciente.-Informar al paciente sobre el procedimiento.-Lavado de manos.-Colocarse las manoplas.-Retirar la tela adhesiva humedeciendo los bordes.-Retirar los apósitos que cubren la herida-Valoración de la úlcera: localización, clasificación según estadío, características del exudado,dolor y signos de infección local.-Abrir los paquetes de gasas estériles.-Curar la herida con suero fisiológico (a chorro). El suero reblandece las escaras y el tejidonecrosado, facilitando después la limpieza de la herida.-Secar sin arrastrar.-Repetir el procedimiento las veces que sea necesario.-Cubrir la herida con apósitos estériles y fijar con tela adhesiva.-Colocar al paciente en posición cómoda.-Retirar el equipo de la unidad del paciente.-Retirarse los guantes y lavarse las manos.-Registrar el procedimiento.Aspectos a tener en cuenta:-Si la lesión es pequeña (estadío I y II) aplicar apósitos hidrocoloides extrafinos o apósitoshidrocoloides absorbentes. Si existe cavidad: utilizar apósito hidrocoloide absorbente + pastahidrocoloide según indicación médica.-Cuando exista placa necrótica (estadío III y IV) hay que hacer desbridamiento. El procedimientomás usado consiste en desbridar con tijera y bisturí el tejido necrosado limpiando al máximo laherida. Comenzar a desbridar siempre desde el centro de la lesión hacia fuera.-El contacto directo del tejido vivo con el aire facilita la oxigenación y evita la gangrena. 33Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 9: Balance hidroelectrolíticoLa composición de los líquidos corporales están regulados de tal manera que las salidas sonequivalentes a las entradas y el balance se mantiene. Este balance fisiológico recibe el nombre dehomeostasis.En un registro de ingresos y egresos hídricos, se encuentran columnas que corresponden a todaslas vías de ganancias y pérdidas de líquidos.Del lado izquierdo del registro, se anotan los signos vitales y los volúmenes de líquido que entranal organismo, y del lado derecho los volúmenes del líquido que sale del organismo. Ademásconsta de una columna de observaciones para registrar las características de los ingresos yegresos.Los ingresos que se anotarán: sueros (con agregados); sangre, plasma, líquidos por vía oral(bucal; por sonda nasogástrica,); líquido por proctoclisis y por hipodermoclisis.Los egresos que se anotarán: orina, materia fecal, vómitos, drenajes (cantidad terapéutica ycantidad anormal); pérdidas insensibles (transpiración, perspiración y respiración); hemorragia(por vías altas y bajas, por heridas superficiales y profundas, por traumatismo interno);trasudados y exudados. Los valores normales de líquidos que se eliminan en 24 horas es elsiguiente:1-por materia fecal 200 ml2- orina 1500 ml3-transpiración y perspiración 450 a 1000 ml4- respiración 250 a 500 mlEquipo: 34Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Birome roja-Birome verde-Regla-Hoja de control de cabeceraProcedimiento:-Consignar en la hoja de registro los datos del paciente.-Registrar cada ingreso en la columna que corresponda: Líquidos por vía oral Líquidos por parenterales-Registrar los egresos correspondiente a: Orina Vómito Deposiciones Drenajes-Sumar todo el ingreso y egreso cada 8 horas.-Consignar los valores de diferencia entre el ingreso y egreso con birome verde, da comoresultado el balance parcial.-La suma de los balances parciales da el balance total que se consigna con birome roja.Aspectos a tener en cuenta:-Cuando el suero no termina durante el turno, consignar al turno siguiente la cantidad de líquidoque no ha pasado, bajando dicha cifra con una flecha.-Tener conocimiento sobre la capacidad de los recipientes y utensilios que utiliza como unidadesde medida, sus equivalencias y las escalas de graduación.-Disponer en el lugar oportuno, para medir los diferentes líquidos de los recipientes quecorrespondan a la situación de enfermedad de cada paciente, debidamente graduados-Enseñar al paciente y/o familia a medir los diferentes líquidos que ingieran y antes de desecharla orina que elimina.-Anotar, en el momento y en el registro que se dispone a tal fin, todo líquido que ingresa yegresa. 35Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 10: Sondaje nasogástrico.Objetivo:-Descomprimir el estómago de líquidos y aire.-Administrar alimentos y medicamentos.-Extraer líquidos para estudios diagnósticos. Sonda Nasogástrica (Adulto)Equipo:-Sonda nasogástrica (Levin u otra)-Riñonera con hielo-Anestésico en jalea o vaselina líquida.-Compresa o toalla Se utiliza para-Jeringa alimentación enteral.-Paquete de gasas-Vaso con agua-Bolsa de papel-Estetoscopio-Tela adhesiva-Guantes de látex o manoplasProcedimiento:-Explicar al paciente el procedimiento a realizar 36Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Medir la longitud e introducir la sonda, teniendo en cuenta la distancia comprendida entre lapunta de la nariz y el lóbulo de la oreja, más los cm correspondiente hasta el apéndice xifoides.-Marcar con tela adhesiva la longitud-Sentar al paciente.-Colocarse los guantes o manoplas-Lubricar la sonda con una gasa embebida con anestésico-Envolver la sonda con la mano derecha dejando el extremo proximal lubricado para introduciren la narina.-Elevar hacia arriba la punta de la nariz-Introducir la sonda por uno de los orificios nasales con movimientos rotatorios y suaves-Indicar al paciente que realice movimientos de deglución cuando la punta de la sonda llegue a lafaringe-Seguir introduciendo lentamente la sonda hasta la marca-Verificar si está en estómago de la siguiente manera: Insuflando aire con una jeringa yauscultando en epigástrico o aspirando residuo gástrico.--Fijar la sonda con tela adhesiva según técnica.-Aspectos a Tener en Cuenta:-Ante signos y síntomas de introducción de la sonda en vía respiratoria retirar rápidamente.-Si la sonda es para descomprimir se debe conectar el extremo de la sonda a un intermediario.-La sonda se coloca en una riñonera con hielo para hacerla más rígida y evitar las náuseas delpaciente. 37Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Lavado de sonda nasogástricaEquipo:Bandeja conteniendo:-Jeringa de 20 cc o de 30 cc-Agua-Riñonera-Compresa-Manoplas. 38Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Procedimiento:-Proteger la cama con la compresa .-Colocarse las manoplas o los guantes de látex-Desconectar la sonda del sistema de aspiración.-Cargar la jeringa con 15 a 30 cc de agua.-Inyectar en forma lenta , sin separar la jeringa de la sonda una vez introducida toda la solución.-Extraer por mecanismo de sifón el líquido.-Dejar que el líquido drene por gravedad en la riñonera.-Lavar hasta que el líquido sea transparente.-Medir las cantidades infundidas y extraídasAspectos a tener en cuenta :-Las cantidades deben ser igualadas. El ingreso no debe ser superior de liquido o se produciráuna distensión.-Si el paciente vomita la sonda puede estar enrollada en faringe, en el esófago u obstruida.Colocación de sonda intestinal para alimentación.Equipo:-Sonda K 108 Sonda transpilórica con lastre-Xilocaina jalea.-Guantes.-Estetoscopio. Se utiliza para-Jeringa de 10 cc. alimentación-Tela adhesiva. enteral.Procedimiento:-Ubicar al paciente en posición semifowler-Realizar el sondaje nasogástrico según procedimiento.-Lateralizar hacia el lado derecho 2 hs. y luego decúbito dorsal y lateralizar hacia el ladoizquierdo ambos .-Deambular si es posible.-Introducir 2 a 10 cm a intervalos.-Verificar si la sonda esta en intestino mediante rayos x.-Fijar la sonda según procedimiento.-Ocluir la misma.Aspectos a tener en cuenta : 39Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Esta sonda en su extremo tiene un balón con mercurio que ayuda a insertarse en intestino.-El paso de la sonda del estómago a través del píloro al duodeno se facilita con los cambios deposición, actividad y peristaltismo.-Evitar la invaginación de la misma en el intestino. Alimentación enteralLa alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional mediante la cualla totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes esadministrada por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin laparticipación activa del paciente).Equipo:-Solución para alimentar a temperatura corporal (37º)-Contenedores graduados-Jeringa de 50 ml-Jeringa de 5 o 10 ml-Agua-Estetoscopio-GasaProcedimiento:-Realizar el procedimiento de sondaje nasogástrico.-Verificar si la sonda está en estómago según procedimiento-Colocar al paciente en posición semifowler-Aspirar el contenido gástrico y registrar-Agitar el contenedor de la solución o fórmula-Conectar el extremo de la sonda al perfus de la fórmula de alimentación indicada-Abrir el perfus y regular el goteo de acuerdo a la indicación médica-Instilar 30 a 50 ml de agua una vez terminada de pasar la fórmula de alimentación indicada 40Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Pinzar la sonda y cubrir con gasa el extremo de la sonda-Dejar al paciente en posición de semifowler por el término de 60 minutosEn caso de bomba de infusión:-Purgar el set de la bomba-Fijar la tubuladura del set de infusión a la sonda-Abrir la pinza reguladora y programar la velocidad de infusión-Al terminar de pasar la fórmula desactivar la bomba-Cerrar la pinza reguladora de la tubuladura y desconectar la sonda de alimentación-Enjuagar con agua corriente el equipo, dejar secar-Registrar la cantidad administrada- Dejar al paciente en posición de semifowler por el término de 60 minutosAspectos a tener en cuenta:-Usar las fórmulas preparadas dentro de las 24 horas-Antes de administrar la fórmula ausculte los ruidos intestinales; si éstos no existen noadministrar la solución-La administración rápida de la fórmula puede causar distensión gástrica, cólicos, náuseas,diarrea y vómitos.-La presencia de residuo gástrico de más de 150 ml significa intolerancia gástrica. 41Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico Nº 11: ColostomíaLa colostomía es una abertura creada quirúrgicamente en la pared abdominal para la evacuaciónde las heces desde el intestino grueso o colon.La colostomía puede ser necesaria a causa de enfermedades del colon y del recto, como sercáncer, diverticulitis, ano imperforado, traumatismos, infarto mesentérico, enfermedad de Crohn,colitis ulcerosa, obstrucción, necrosis, fístulas del colon a otros órganos, etc.La defecación se realiza a la piel del abdomen y las heces se recogen en bolsas adheridas a la piely adaptadas al orificio del colon.Hay dos grandes tipos de colostomía: Temporal: En ocasiones la colostomía es temporal en espera de que la enfermedad que obligó a realizarla cure y así en una segunda intervención quirúrgica, volver a unir los dos extremos del colon, para restablecer la continuidad, y que las heces lleguen hasta la ampolla rectal y se expulsen por el ano. Permanente: cuando la enfermedad afecta a la porción final del colon o al recto.Tanto si la colostomía es temporal como si es definitiva, mientras se lleva, como en el estomacreado no existen los músculos que tiene el ano ni hay nada que los sustituya, las heces saleninvoluntariamente conformes van llegando, esto obliga a llevar una bolsa pegada a la paredabdominal que sirve de recipiente no solo para las heces, sino también para los gases. 42Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ TIPOS DE ESTOMA COLON EXTIRPADO TIPO DE LIQUIDO1- Colostomía sigmoidea Parte del colon sigmoideo y Firme, sólido, deposición totalidad del recto segregada.2- Colostomía descendente Colon descendente por debajo Deposición formada. del ángulo esplénico y la totalidad del recto3- Colostomía transversa, en Todo el colon y recto distal Semilíquida.doble cañón4- Colostomía ascendente Todo el colon y recto distal Semilíquida.5 Todo el colon y recto Líquida.6- Ileostomía Usualmente el colon y recto Líquida y contínua.El uso del dispositivo:La clase de dispositivo elegido dependerá del estoma, de su producción normal y del tipo debolsa que contiene esa producción.En colostomía ascendente se hace necesario el uso de una bolsa adhesiva de una o dos piezas.Para la colostomía transversa y sigmoidea se necesita un dispositivo grande con drenaje, ajustadoa una placa de Karaya flexible.CAMBIO DE DISPOSITIVO DE COLOSTOMÍA:Equipo:- Dispositivo de tamaño y tipo adecuados.-Bolsa de papel grande.-Agua a temperatura ambiente.-Tijera.-Pomada de aluminio o pasta de Karaya.-Gasa estéril.-Tela adhesiva.-Guantes limpios o manoplas-CompresaProcedimiento:-Lavarse las manos-Revisar el dispositivo limpio-Llevar el equipo a la unidad del paciente-Descubrir el abdomen del paciente-Colocar la compresa sobre la sábana 43Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Retirar con cuidado el dispositivo que tiene el paciente, tirando desde el extremo superiormientras se lo suelta de la piel abdominal con la otra mano.-Colocarse los guantes o manoplas.-Abrir el paquete.-Tomar con la mano una gasa.-Verter agua tibia sobre la gasa-Limpiar el estoma de afuera hacia adentro-Desechar la gasa sucia.-Tomar otra gasa y embeber con agua-Limpiar con gasa embebida en agua el área circundante al estoma.-Secar con gasa de la misma manera que se hizo la higiene.-Colocar la pasta de aluminio en los bordes del estoma.-Retirar el papel blanco protector, del dispositivo.-Ubicar el orificio del dispositivo alrededor del estoma-Sujetar con tela adhesiva.Aspectos a tener en cuenta:-Observar el estoma si presenta decoloración, retracción, prolapso u otra anormalidad.-Si existe vello alrededor del estoma se debe cortar utilizando una tijera pequeña. Esto ayuda aprevenir la foliculitis y el malestar del paciente al retirar el dispositivo.-Observar al paciente sentado o de pie sin el dispositivo para verificar la presencia dealteraciones.-Verificar y registrar las características de la materia fecal.IRRIGACIÓN POR COLOSTOMÍA:Equipo:-Equipo de cambio de dispositivo de colostomía-Equipo de enema evacuante-RiñoneraProcedimiento:-Llevar el equipo a la unidad del paciente-Descubrir el abdomen-Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo-Colocar la compresa sobre la sábana-Colocar la riñonera debajo de la colostomía-Lubricar la sonda-Introducir la sonda suavemente en el estoma-Colocar el irrigador a nivel de la cama-Abrir la llave de paso y dejar fluir la solución-Elevar unos 20 a 40 cm el irrigador-Cerrar la llave de paso del irrigador antes que termine de pasar la solución 44Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Retirar la sonda del estoma-Dejar que la solución y heces fluyan hacia la riñonera.-Cambiar la riñonera cuando ésta se haya llenado-Realizar el procedimiento de cambio de dispositivo de colostomíaAspectos a tener en cuenta:-La solución no debe ser fría porque produciría cólicos abdominales.-La colostomía de doble cañón tiene dos orificios, uno proximal y otro distal. La porciónproximal es el colon funcional, en tanto que la distal se lava para conservarla limpia y sin moco.IRRIGACIÓN EN EL HOGAR:Equipo:-Equipo de enema evacuante-Equipo de cambio de dispositivo de colostomíaProcedimiento:-Llevar el equipo al baño-Sentar al paciente en el inodoro.-Lubricar la sonda-Retirar el dispositivo-Purgar el sistema-Introducir la sonda en el estoma-Abrir la llave de paso y dejar fluir la solución-Colocar el irrigador del lado izquierdo-Cerrar la llave de paso antes que termine de pasar la solución-Retirar la sonda del estoma-Esperar entre media hora y tres cuartos-Limpiar el estomaAspectos a tener en cuenta:-El paciente debe estar relajado y tranquilo y la familia debe saber que el baño estará ocupadoaproximadamente una hora y que no debe haber interrupciones.-Se debe aconsejar a los pacientes irrigarse antes de un viaje y al llegar a su destino-El aparato irrigador puede usarse entre 1 y 24 meses- En caso de usar un sistema dispositivo con drenaje, lavar y secar después de cada uso, se puedeusar dos o tres veces. 45Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Tipos de colostomía según la ubicación: 46Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico Nº 12: Manejo del tubo de oxígenoPARA CONECTAR: - Antes de conectar el manómetro al tubo de oxígeno, aflojar un poco la válvula superior de éste para comprobar la salida de oxígeno, cerrar inmediatamente. - Controlar que la llave de paso de oxígeno del manómetro esté cerrada. - Atornillar la tuerca del manómetro en la rosca que en el pico de salida de oxígeno presenta el tubo. - Ajustar con llave inglesa o similar.INSTRUCTIVO PARA MANEJAR EL MANÓMETRO PARA ABRIR: - Abrir la válvula del tubo de oxígeno en sentido contrario a las agujas del reloj. La aguja del manómetro “A” señala la cantidad de oxígeno que contiene el tubo. - Abrir la válvula de salida de oxígeno en sentido a las agujas del reloj. La aguja del manómetro “B” señalará los litros de oxígeno que pasan por minuto.INSTRUCTIVO PARA MANEJAR EL MANÓMETRO PARA CERRAR: - Cerrar la válvula de salida de oxígeno en sentido contrario a las agujas del reloj. - Cerrar la válvula del tubo de oxígeno en sentido a las agujas del reloj. - Abrir nuevamente la válvula de salida de oxígeno. Con esto se evita que salten las agujas del manómetro, facilita la salida de oxígeno acumulado. - Cerrar nuevamente la válvula de salida de oxígeno. 47Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Regulador de presión para tubo de oxígeno Regulador de presión con flujímetro 48Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Administración de oxígeno por diferentes métodosAdministración de oxígeno por bigotera:Equipo: - Tubo de oxígeno u oxígeno central. - Frasco humidificador. - Tubuladura de goma de 120 cm - Cánula nasal de plástico. - Gasas.Procedimiento: - Conectar el manómetro al tubo de oxígeno según procedimiento - Abrir la válvula de salida de oxígeno según procedimiento - Cerrar la válvula - Conectar la tubuladura al frasco humidificador - Conectar el frasco humidificador al tubo de oxígeno según técnica - Conectar la bigotera nasal al frasco humidificador - Limpiar con gasas los orificios nasales - Colocar los cabos nasales dentro de los orificios nasales del paciente - Ajustar las bandas de la cabeza por encima de las orejas, a fin de evitar pérdidas de oxígenoAspectos a tener en cuenta: - El frasco humidificador debe contener agua destilada - Controlar los cabos nasales cuando el paciente se mueveEs una doble cánula que se introduce en ambas fosas nasales para proporcionar oxígeno al paciente.Por su modo de inserción permite el aporte de O2 durante la ingesta. 49Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Administración de oxígeno por máscara:Equipo: - Fuente de oxígeno central o Tubo. - Máscara de Campbell de 24, 28 o 35% de concentración. - Tubuladura de goma (1,20 m) - Máscara de oxígeno. - Frasco humidificador.Procedimiento: - Conectar el manómetro al tubo de oxígeno según procedimiento - Abrir la válvula de salida de oxígeno según procedimiento - Cerrar la válvula - Conectar la tubuladura de goma al frasco humidificador - Conectar el frasco humidificador según técnica - Colocar la máscara sobre la cara del paciente, ajustando la banda a la cabeza para que quede bien fija - Abrir la salida de oxígeno según indicación médica - Retirar la máscara cada hora, limpiar con gasa la cara del paciente y la parte interna de la máscara. - Colocar la máscara de nuevoAspectos a tener en cuenta: - Mantener el frasco humidificador con agua - Controlar los bordes de la máscara por si hubiera pérdida de oxígeno - Lavar la máscara con agua y jabón y secar una vez utilizado - Secar la zona peribucal del paciente, lubricarla si es necesarioLas más utilizadas son las mascarillas de Campbell (Ventimask ), basadas en la aplicación del efectode Venturi, en el que un chorro de O2 pasa a través de un conducto estrecho, tras el que existen unasaberturas laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la dilucióndeseada. 50Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Administración de oxígeno por catéter nasal:Equipo: - Tubo de oxígeno - Manómetro - 2 tubuladuras - sonda Nelaton estéril - gasas - frasco humidificador - tela adhesiva - bajalengua - linternaProcedimiento: - Explicar al paciente lo que se va a hacer - Llevar el equipo a la unidad del paciente - Conectar el manómetro al tubo de oxígeno según procedimiento - Abrir la válvula de salida de oxígeno, luego cerrar - Conectar la tubuladura que viene del frasco humidificador - Medir la sonda desde el orificio nasal al lóbulo de la oreja y marcar con tela adhesiva - Conectar la sonda al intermediario que está conectado al frasco humidificador. - Tomar la sonda con los dedos pulgar, índice y medio de la mano derecha y humedecer su extremo con gasa embebida en solución fisiológica. - Levantar la punta de la nariz e introducir la sonda, teniendo en cuenta su curvatura normal, por el orificio nasal hasta la marca. - Deslizar suavemente hacia atrás y abajo - Verificar con la ayuda del bajalengua y linterna, si la sonda está bien colocada - Fijar el catéter con tela adhesivaAspectos a tener en cuenta: - El extremo de la sonda debe estar lateralmente y por detrás de la úvula-Si se coloca más profundamente provoca náuseas, vómitos o en ocasiones distensión gástrica. 51Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico N° 13: Sondaje vesical en mujeresEquipo:-Equipo de higiene perineal-Riñonera-Gasas estériles-Sonda vesical -Compresa estéril-Jeringa de 10cc con agua destilada o agua corriente-Antiséptico-Anestésico-Bolsa colectora-Bolsa de papel-Procedimiento:-Realizar la higiene perineal según procedimiento-Tomar el antiséptico, desechar el primer chorro.-Abrir los dos paquetes de gasa y embeber uno de ellos con el antiséptico.-Tomar una gasa estéril y realizar la asepsia del meato urinario con movimientos de arrastre dearriba hacia abajo.-Abrir el otro paquete de gasa, verter el anestésico sobre la gasa.-Abrir el paquete que contiene la sonda vesical y colocar sobre la compresa estéril.-Colocarse los guantes según procedimiento.-Colocar la compresa estéril debajo de los glúteos.-Tomar la sonda con la mano derecha y enrollarla.-Tomar la gasa que contiene el anestésico y lubricar la sonda.-Desechar la gasa en la bolsa de papel.-Separar los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierdaidentificando el meato urinario.-Introducir la sonda de 5 a 8 cm, realizando movimientos rotatorios hasta que la orina comience afluir.-Colocar la riñonera debajo del extremo distal de la sonda y recolectar la orina.-Insuflar el balón de la sonda a través del conducto lateral, instilando la cantidad de aguadestilada, de acuerdo a la graduación de la sonda.-Conectar el extremo libre a la tubuladura de la bolsa recolectora.-Poner al paciente en posición cómoda.-Retirar el equipo. 52Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Sondaje vesical en hombresEquipo: ídem anterior.Procedimiento:-Realizar la higiene perineal según procedimiento.-Tomar el antiséptico y desechar el primer chorro.-Abrir el paquete de gasa.-tomar la gasa y embeber con antiséptico.-Tomar el pene con una gasa, correr el prepucio.-Realizar la antisepsia del glande, realizando movimientos circulares, de adentro hacia fuera.-Realizar este paso tantas veces sea necesario.-Colocar la compresa estéril debajo de los glúteos.-Abrir el otro paquete de gasa, verter anestésico sobre las gasas.-Abrir el paquete que contiene la sonda vesical y colocar la compresa estéril.-Colocarse los guantes según procedimiento.-Tomar la sonda con la mano derecha y dejar libre aproximadamente 4 cm.-Tomar la gasa con anestésico y lubricar la sonda.-Desechar la gasa.-Tomar el pene con la mano izquierda, con los dedos índice y pulgar, traccionar el pene haciaarriba y adelante para poder tensar las paredes uretrales.-Introducir la sonda lentamente y traccionar el pene hacia abajo y adelante al encontrarresistencia.-Introducir la sonda hasta que la orina comience a fluir (18-20 cm ).-Insuflar el balón con agua destilada estéril.-Conectar el extremo de la sonda a la tubuladura de la bolsa recolectora.-Retirar el equipo.-Dejar cómodo al paciente. 53Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Aspectos a tener en cuenta:-El cateterismo vesical es un procedimiento estrictamente estéril.-Lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento.-Una vez colocado la sonda y si ha llegado a la vejiga, la misma se debe introducir de 2 a 3 cm, afin de evitar que el balón de la sonda quede en la uretra.-Para insuflar el balón se utilizará agua destilada de 5 a 10 cc. 54Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico Nº: 14 Técnica de electrocardiograma Concepto: es el registro de la actividad eléctrica originada en el corazón. Se basa en los tres puntos siguientes: El músculo se contrae por estímulos eléctricos El corazón produce potenciales eléctricos Los potenciales eléctricos son registrables y medibles. Equipo: -Electrocardiógrafo -Papel termosensible -Pasta conductora -Torundas de algodón -Porta electrodos (brazalete) Procedimiento: -Verificar nombre y apellido del paciente. -Informar sobre el procedimiento a realizar. - Colocar al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie plana. -Preservar la intimidad. -Limpiar la zona donde se colocan los electrodos. -Ubicar los cuatro electrodos: uno en cada miembro de la siguiente manera: -Rojo: superior derecho. -Negro: inferior derecho. -Amarillo: superior izquierdo -Verde: inferior izquierdo 55Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Técnica para la obtención de los trazados de rutina: paciente relajado, conexión al electrocardiógrafo mediante electrodos metálicos y los cables de las derivaciones. Derivaciones bipolares de los miembros: DI-DII-DIII Derivaciones unipolares de los miembros: aVR (Rigth: brazo derecho)- aVL (Left: brazo izquierdo)- aVF (Foot: pie izquierdo). Son tres, uno para cada muñeca y otro para el tobillo izquierdo. 56Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Derivaciones precordiales (V) y su ubicación en el hemitórax izquierdo. Derivaciones precordiales: son seis y se obtienen con un electrodo más que en el precordial.V1: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal derecha, a 1 cm del esternón. 57Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ V2: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal izquierda, a 1 cm del esternón. V3: a mitad del trayecto entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. V5: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. Pueden registrarse por indicación médica otras derivaciones precordiales siguiendo el contorno del tórax: V7: : quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior. V8: región dorsal, en la punta de la escápula. V9: entre V8 y la columna dorsal. Realizar el electrocardiograma. Retirar los electrodos y desconectar. Limpiar la piel y dejar cómodo al paciente. Retirar el papel termosensible y registrar el nombre, apellido, edad, fecha, hora y signos y síntomas que presenta. Aspectos a tener en cuenta: -Si no tolera la posición decúbito dorsal, adoptar la posición fowler o semifowler. -De no contar con pasta conductora para ECG, se puede utilizar agua, gel, alcohol, etc. -Conectar el chasis del electrocardiógrafo a tierra, antes de colocar los electrodos al paciente. -Antes de comenzar el ECG, proceda a la estandarización que es de 1 mv; en casos especiales el médico puede pedir de 0,5 mv o 2 mv. -En caso de enfermos amputados, con yesos, quemaduras o infecciones cutáneas, los electrodos se pueden colocar en el hombro y/o en la cadera, por encima de la zona afectada. -La velocidad de recorrido del papel debe estar regulada a 25 mm/seg. - Para evitar su pérdida o deterioro en el momento en que haya sido visto por el médico, se pegará en una hoja correspondiente a tal fin. Según sea norma del servicio. 58Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Las interferencias más comunes: A- corriente alternada, B-temblor muscular, C- mala conexión. Práctico N° 15: Manejo de bomba de infusión Equipo: -Solución a administrar con el fármaco indicado. -Set de bomba (perfus) -Bomba de infusión. Procedimiento: 59Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ -Conectar el extremo del set-perfus al sachet.-Purgar la tubuladura, asegurándose de que no queden burbujas de aire en su interior. -Conectar el set a la bomba. -Encender la bomba. -Programar la velocidad de infusión (ml/h) y el volumen total de la solución. -Conectar el extremo del perfus a la vía del paciente -Presionar la tecla de inicio de infusión. Práctico Nº 16: Drenaje de tóraxObjetivos:-Extraer el líquido, sangre o el aire acumulado en la cavidad pleural.-Ayudar a la reexpansión de los pulmones.DRENAJE SIMPLE POR DECLIVE 60Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Equipo:-Paquete conteniendo frasco recolector Nº 1 graduado, con tapón de goma perforado con dostubos de vidrio, uno largo de 1 cm de diámetro y otro corto de ½ cm de diámetro, una tubuladuraprolongadora y un intermediario.-Solución fisiológica 200 cc-Tela adhesiva-Alfiler de gancho-Soporte para el frasco Nº 1Procedimiento:-Recibir al paciente que llega de cirugía-Controlar que la sonda de tórax que trae colocada el paciente permanezca pinzada hasta realizartodo el procedimiento.-Desarmar el paquete estéril-Agregar al frasco Nº 1 la solución fisiológica y marcar el nivel original del líquido-Colocar el tapón de goma perforado con los dos tubos de vidrio con firmeza-Verificar que el tubo de vidrio largo quede de 3 a 5 cm por debajo del nivel del líquido, según laindicación médica-Controlar que uno de los extremos de la tubuladura prolongadora esté fijado correctamente a laporción de los tubos que sobresale del tapón y que corresponde al tubo de vidrio más largo-Unir el otro extremo de la tubuladura, utilizando el conector, a la sonda que proviene del tóraxdel paciente-Dejar libre el tubo de vidrio corto para la salida del aire-Verificar que todas las conexiones estén perfectamente aseguradas-Colocar el frasco en un nivel inferior al tórax del paciente utilizando un soporte destinado a talfin o en el piso-Despinzar la sonda del tórax del paciente-Fijar la sonda a la sábana inferior de la cama con un alfiler de gancho o tela adhesiva de maneraque permita el flujo por acción de gravedadAspectos a tener en cuenta:-Si el paciente tiene colocadas dos sondas torácicas en vez de una, se debe conectar la segundasonda a otro frasco recolector con iguales características al primero, tomando idénticasprecauciones y siguiendo el mismo procedimiento descripto anteriormente. En este caso, paraevitar confusiones, colocar con tela adhesiva un número a cada sonda, repitiendo ese mismonúmero en el frasco correspondiente.-Es importante que antes de desconectar el frasco de drenaje para medir el contenido, se pinza lasonda torácica para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural.-Se observará si se forman burbujas de aire en el frasco recolector y si hay movimientooscilatorios en la columna de agua contenida en el frasco de vidrio largo relacionado con lasrespiraciones. En caso contrario no aparecen burbujas o no oscila, revisar las conexiones hechasporque puede haber fugas de aire. Pinzar previamente la sonda torácica. 61Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Sello de agua con un frasco. El frasco contiene un volumen determinado de agua estéril, que es registrado y marcado sobre el mismo frasco. La punta del tubo que conecta con el tubo de tórax del paciente debe ser colocada a 2 cm bajo el nivel del agua.DRENAJE CON ASPIRACIONEquipo: - Agregar al equipo anterior - Paquete estéril conteniendo frasco recolector Nº 2 graduado con tapón de goma perforado con tres tubos de vidrio, uno largo de 1 cm de diámetro, y dos cortos de ½ cm de diámetro cada uno, ambos conectados en los extremos libres que sobresalen del tapón de goma a dos tubuladuras prolongadoras. - Solución fisiológica o agua estéril, cantidad según indicación médica. - Fuente de aspiración continua - Soporte para el frasco Nº 2Procedimiento: - Idem al procedimiento anterior y agregar lo siguiente: - Desarmar el paquete estéril conteniendo el frasco Nº 2 - Agregar al frasco Nº 2 la solución fisiológica indicada, según la presión negativa que se necesite ejercer. - Colocar el tapón de goma perforado con los tubos de vidrio con firmeza - Conectar una de las tubuladuras prolongadoras del frasco Nº 2 al extremo libre del tubo de vidrio corto del frasco Nº 1, que corresponde a la salida de aire en el procedimiento anterior. 62Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ - Conectar la otra tubuladura prolongadora a la fuente de aspiración continua - Colocar el frasco Nº 2 en el mismo nivel del frasco Nº 1 utilizando el soporte - Poner en funcionamiento la aspiración. Sello de agua con dos frascos. El primer frasco recibe el drenaje (no se mezcla con el agua del sistema) y sirve de protección si el sistema es levantado por encima del nivel del tórax. El segundo frasco es el sello de agua. Sistema de succión con dos frascos. El primer frasco es el recipiente de recolección y es también sello de agua. El segundo determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua (usualmente 15-20 cm). INSTRUCTIVO PARA EL MANEJO DEL DRENAJE DE TÓRAX DESCARTABLE CON ASPIRACIÓNEs una sola unidad de plástico que consta de tres compartimientos separados, que son: a) la cámara colectora, es el lugar donde se recoge el líquido drenado 63Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ b) la cámara con sello de agua, es el compartimiento central que permite que el aire deje la cavidad pleural, evitando que el aire atmosférico penetre dentro de la misma. El sello de agua es generalmente de 2 cm de agua. c) La cámara de control de aspiración, es el último compartimiento, también posee un nivel de agua que es la que determina el nivel de aspiración, el nivel normal es de 20 cm de agua.Instructivo para su uso:- Para colocar un sistema de drenaje primero se extraerá de su envoltura estéril (el sistema viene empaquetado en forma que puede utilizarse en condiciones estériles en el quirófano)- Tras colocar la unidad en posición vertical, se llenarán las cámaras de aspiración y de sello de agua hasta los niveles deseados con agua estéril o solución fisiológica, según normas del hospital, manteniendo la esterilidad del extremo proximal del tubo de drenaje largo de látex conectado a la cámara colectora.- Tomar una de las dos conexiones dobles, que vienen en la unidad e insertar en el extremo del tubo de drenaje toráxico y conectar al tubo largo del sistema de drenaje. La otra conexión doble, utilizar para conectar la cámara de control de aspiración con la fuente de aspiración- Poner en marcha el regulador de aspiración y apretarlo hasta observar un discreto burbujeo en la cámara de control de aspiración.Aspectos a tener en cuenta:Una vez instalado el sistema de drenaje recordar el BCD de la valoración:B) BurbujaC) ConexionesD) Drenaje y curaB) Burbuja: asegurarse de que el agua de la cámara de control de aspiración, burbujeasuavemente. Si se observa burbujeo también en la cámara de sello de agua significa que estáentrando aire en el sistema desde alguna parte, esto es de esperar en el paciente que presenta unneumotórax, por el contrario si el paciente no presenta esta patología este burbujeo indica queexiste una fuga en el tubo que va desde la cavidad pleural hasta la unidad e incluso una rotura dela propia unidadC) Conexiones: buscar fuga de aire de todo el sistema de drenaje toráxico. Si existe fuga en lasconexiones asegurar las mismas con tela adhesivaD) Drenaje y cura: comprobar que el apósito esté limpio, seco y cubriendo la herida en formahermética. No quitar el apósito a menos que el tubo de drenaje toráxico se haya desplazado o elapósito se encuentre empapado de secreciones. El líquido drenado debe medirse, asegurándose demarcar el nivel de drenaje con una cinta adhesiva al finalizar cada turno. Si el paciente presentauna hemorragia, puede necesitar un control más a menudo, al menos cada hora. 64Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Unidad desechable de succión torácica. Funciona en forma análoga al sistema de tres frascos. La primera cámara es similar al primer frasco y recibe el material drenado; la segunda, en forma de U, equivale al segundo frasco de sello de agua; la tercera regula la presión. El burbujeo en la tercera cámara indica que el nivel de succión es máximo, puesto que ya introduce aire desde el exterior, igual que en el tercer frasco, sólo que la magnitud de la succión está dada por la cantidad de agua (altura del nivel de agua) y no por la profundidad del tubo bajo el nivel del agua en el tercer frasco. Práctico Nº 17: Medición de Presión venosa centralObjetivo: • Medir la presión en la vena cava o en la aurícula derecha. 65Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Equipo: • Paquete de gasa estéril. • Regla métrica.Procedimiento:-Colocar al paciente en posición decúbito dorsal.-Cerrar el paso del goteo de la solución.-Separar el catéter del equipo de perfusión.-Cubrir con una gasa estéril los extremos distales del equipo de venoclisis y catéter con gasaestéril.-Llevar el catéter a la línea media axilar y el resto del mismo en forma vertical realizando enángulo recto hacia arriba.-Apoyar el punto cero de la regla sobre la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal delpaciente y desde allí extenderlo verticalmente hacia arriba.-Leer en regla su equivalente en cm que nos indicará la PVC en cm de agua.-Finalizada la medición descender el catéter por debajo del nivel del paciente, para que de estamanera fluya líquido y se purgue el catéter.-Bajar el catéter para que salga el aire.-Retirar el protector del equipo de perfusión y conectarlo inmediatamente al catéter.-Abrir rápidamente el goteo del líquido para evitar que se tape el sistema de perfusión.-Regular el goteo de acuerdo a la indicación médica.ASPECTOS A TENER EN CUENTA-El valor de la PVC es el promedio de la lectura del liquido que asciende y del que desciende .-El ascenso del liquido en el catéter esta en relación con los movimientos respiratorios de lainspiración.-El descenso del liquido en el catéter esta en relación con los movimientos respiratorios quecorresponde a la espiración.-En caso de que no oscile no se puede realizar la medición. Avisar al médico. Práctico N° 18: Determinación de glucemia con tiras reactivas cualitativasEquipo:Bandeja conteniendo:-Torundas de algodón. 66Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Aguja 15/5-Tiras reactivas.-Toallas de papel.-Descartador de elementos cortopunzantes.Procedimiento:-Llevar el equipo a la habitación del paciente.-Explicar al paciente el procedimiento a realizar.-Limpiar el pulpejo del dedo de la mano con la torunda con agua y jabón. Enjuagar y secar.-Realizar una punción en el dedo.-Descartar la aguja en el descartador. -Colocar una gota de sangre sobre el área indicada de la tira.-Dejar pasar un minuto.(Haemoglucotex) y ½ minuto (Glucostix)-Secar la sangre con la toalla de papel presionando sobre la tira sin movimiento de arrastre.-Dejar pasar un minuto (Haemoglucotex) y 11/2 minuto (Glucostix)-Leer el resultado comparando el color obtenido con la escala que figura en el envase de las tirasreactivas. Determinación de glucemia con tiras reactivas cuantitativasEquipo:Bandeja conteniendo:-Torundas de algodón.-Aguja 15/5-Tiras reactivas.-Sensor electrónico. 67Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________-Descartador de elementos cortopunzantes.Procedimiento:-Llevar el equipo a la habitación del paciente.-Explicar al paciente el procedimiento a realizar.-Preparar el equipo y accesorios de control según instrucción del fabricante.-Limpiar el pulpejo del dedo de la mano con la torunda con agua y jabón.-Enjuagar y secar.-Realizar una punción en el dedo.-Descartar la aguja en el descartador.-Colocar una gota de sangre sobre el área indicada de la tira.-Leer en la pantalla del sensor el valor de glucemia en mg/dl. 68Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Práctico Nº 19: Manejo de jeringa de insulina Cálculo de insulina, manejo del clasificador de insulina humanaTipos de insulina:Los tipos de insulina son: a) Insulina de acción rápida b) Insulina de acción intermedia c) Insulina de acción prolongadaa) La insulina de acción rápida más conocida es la insulina cristalina, también denominadacorriente o regular.Existe además en el comercio la insulina neutra y actropid. Su efecto se inicia treinta minutosdespués de su administración, su acción máxima se desarrolla entre las dos y cuatro horas. Es lainsulina empleada en las emergencias, y cada vez que se necesita una respuesta rápida y derelativamente poca duración.b) La insulina de efecto intermedio muy utilizado en el tratamiento habitual del diabético. Tieneun campo de acción a las dos horas, prolongándose de 18 a 24 horas. El máximo de efecto seobserva entre las 8 y las 12 horas después de inyectada. La más usada es la insulina NPH, lainsulina de acción lenta y la insulina de acción rápida.c) La insulina de efecto prolongado tiene un comienzo de acción a las seis horas y una duraciónentre 24 y 72 horas, con un efecto máximo a las 14 horas de inyectada. Pertenecen a este tipo lainsulina zinc protamina y la insulina ultralenta. En los últimos años han aparecido en el comercioinsulinas más purificadas de muy escaso poder antigénico, de origen porcino que tienenindicaciones precisas y que pueden ser de mucha utilidad, en casos especiales. Se presentan tantode acción lenta como de acción intermedia y prolongada.Cálculo de insulina: Reconocer el tipo de jeringa para la administración. En lo posible se seleccionará jeringapara insulinoterapia de 1 cm, dividida cada cm en vigésimos. Reconocer el tipo de insulina, si es simple (de liberación rápida) o zinc protamina (deliberación lenta).Ej.: 1 cc de insulina simple de 100 unidades = 100 unidades Si la indicación médica coincide con la concentración de unidades se coloca 1 cc. 69Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Indicaciones de Insulinoterapia: En los pacientes de cualquier edad que tengan antecedentes de coma cetoacidósico, acidosis diabética. En los diabéticos infanto juveniles, una pequeña minoría de niños o jóvenes diabéticos obesos no insulino dependientes, cuyo metabolismo y estado nutricional se equilibra con dieta y/o hipoglucemiantes orales. En los diabéticos al principio no insulinodependientes, después de procesos primarios o secundarios de los hipoglucemiantes orales. En todas las diabéticas gestacionales y progestacionales. En los diabéticos no insulinodependientes no insulinodependientes que por su estrés quirúrgico, traumático, etc. Requiere tratamiento insulínico, mientras dure la agresión. En los diabéticos por pancreopatía. En los pacientes desnutridos o enflaquecidos.Complicaciones de la insulinoterapia:a-Insulinoresistencia: cuando el requerimiento diario excede las 200 UI.b- Alergia insulínica: puede ser local (eritema, pápula) o general (respiratorio, digestivo,, etc.),la terapia consiste en reemplazar las insulinas bovinas por las porcinas altamente purificadas y/ola insulina humana.c- Lipodistrofia insulínica: son escoriaciones que aparecen en el lugar de la inyección, pordisminución y a veces desaparición del TCS es frecuente en mujeres jóvenes.d- Hipoglucemia. 70Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Manejo de dispositivo para la administración de insulina HumaPen ErgoEste dispositivo está diseñado para usarse fácilmente. Se puede inyectar de 1 a 60 unidades decualquier insulina de un cartucho de 3 ml (100 UI/ml)Instrucciones de uso:Ensamble del cartucho de insulina y de la aguja Tapa Aguja soporte Sello cartucho Pie cuerpo visor botón Del de hule de del de la inyector Cartucho insulina dispositivo dosisCarga de insulina Retirar la tapa Quitar el soporte del cartucho Insertar el cartucho de insulina Colocar el soporte del cartuchoPreparar la insulinaPara insulinas que presenten turbidez,Girar el dispositivo varias veces hasta Colocar la agujaQue la suspensión se muestre uniformementemezclada 71Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Verificar el flujo de insulinaSi la insulina no sale de la aguja, repetir el paso de preparación hasta ver salir el flujo de la insulina. Si no se realiza el paso depreparación hasta que salga la insulina, se puede administrar una dosis errónea de insulina.AdministraciónSeleccionar la dosis a administrar Insertar la aguja Inyectar la dosisPara asegurarse de inyectar toda la dosis de insulina, continuar oprimiendo el botón inyector y contar lentamente hasta 5.Posteriormente sacar la aguja de la piel.Colocar el protector externo de la Sostener el soporte del cartucho y quitar la Colocar la tapaAguja aguja con el protector Práctico Nº 20: Tracción esqueléticaLa tracción esquelética es empleada en las fracturas de huesos largos principales. Generalmenteesto ocurre por espasmos de masas musculares voluminosas, traen como consecuencia un 72Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________acortamiento, una superposición o un desplazamiento (o una combinación de estascomplicaciones) de los fragmentos óseos distales.TRACCIÓN ESQUELÉTICA DEL FEMUR CON SUSPENSIÓN BALANCEADA:La tracción esquelética permite emplear pesos de tracción mayores que los que pueden seraplicados a los tejidos blandos sin riesgos de lesiones o rupturasSe utiliza una clavija de Steinman o un alambre de Kirschner como método de tracción, lo quedepende del hueso fracturado, de la severidad de la fractura y del grado de desplazamiento.Los métodos de enfermería son los mismos independientemente del método utilizado por latracción esquelética.OBJETIVOS: - Mantener una tracción esquelética mediante el empleo de una clavija o de un alambre colocados a través de la parte proximal de la tibia - Utilizar una suspensión balanceada para facilitar la tracción y contribuir al cuidado del pacienteACCIÓN DEL ENFERMERO: - Controlar la temperatura del pie, la pierna y el muslo. NO debe existir una diferencia marcada con la temperatura de la pantorrilla o del pie opuestos - Controlar estrictamente el ingreso y egreso de líquidos - La función renal puede estar disminuido como resultado del traumatismo y de la respuesta al estrés - Estimular la ingestión oral de alimentos y líquidos si la condición del paciente lo permite.COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: - hemorragia – embolia pulmonar – falta de unión de la fractura – unión deficiente de la fractura – lesiones por decúbito – cálculos renales – caída del pie.TRACCIÓN ESQUELÉTICA DE DUNLOP EN EL HÚMEROEsta tracción es empleada en el tratamiento de las fracturas del húmero distal cuando existe unmarcado desplazamiento, superposición o conminución (fragmentos múltiples).Usualmente se inserta un alambre de Kirschner en húmero distal, con la aplicación posterior deun arco separador y pesas.El antebrazo es sostenido verticalmente con el sistema de tracción de Buck en extensión paraayudar a mantener una tracción óptima del húmeroOBJETIVOS: - Iniciar la tracción esquelética de Dunlop para el húmero - Mantener una posición de tracción óptima del paciente, del brazo afectado y del antebrazo.TRACCIÓN ESQUELÉTICA DE LACOLUMNA CERVICAL 73Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ La tracción esquelética es un medio de fijación interna empleado con el objeto de inmovilizar lacolumna cervical y prevenir las lesiones de la médula espinal subyacente y de los nerviosespinales.La colocación de tenazas o de un dispositivo anular Holo ring en el cráneo con aplicación detracción con un peso determinado permitirá la reducción de la fractura / luxación ymantenimiento de la alineación anatómica de la columna vertebral.Las tenazas cervicales consisten en un cuerpo de acero inoxidable con una clavija en cada uno delos extremos.El método de colocación y el lugar en que se coloca cada tipo de instrumento varía ligeramentepero la técnica es esencialmente la misma.Para colocar las tenazas de Crutchfiel se realiza una incisión en el cráneo. Se trepanan dosorificios en la tabla rotatoria. Se colocan las tenazas y las tuercas son ajustadas hasta lograr unencaje firme.OBJETIVOS GENERALES: • Alinear las vértebras cervicales después de un traumatismo. • Reducir la fractura, luxación. • Evitar las lesiones adicionales de los elementos óseos, ligamentos, médula espinal y nervios mediante el logro de la estabilización de la columna cervical. • Estabilizar las vértebras y disminuir el dolor y molestias del paciente.MANTENIMIENTO DE LA TRACCIÓN DESEADA • Controlar las tenazas cada 4 horas inicialmente. • Notificar al médico si el instrumental se encuentra flojo o se desliza. • Controlar que las pesas cuelguen libremente. • Que la cuerda esté ubicada correctamente en la polea, que el nudo de la cuerda no se encuentre sobre la roldana de la polea. • Que la dirección de la tracción y de la cabeza y del cuerpo del paciente se encuentren en una alineación apropiada. • Agregar o sustraer peso suavemente de acuerdo a lo indicado, en forma lenta y suave para evitar los sacudones bruscos. Puede ser necesario administrar sedantes para lograr el relajamiento muscular. • Evaluar la aparición de cambios neurológicos cuando se alteran pesos o el paciente es movilizado. • Utilizar 5 personas para levantar un paciente, una debe situarse en la cabecera para estabilizar el cuello, efectuar una tracción manual y coordinar los movimientos. Las otras 4 manipularán al paciente como una unidad, evitando las torciones del cuerpo. También puede emplearse un movilizador. • Informar al paciente de todos los pasos de la maniobra y solicitar que le manifieste cualquier molestia cuando se lo mueva. • Consignar el estado de las tenazas, el grado de tracción y al respuesta del paciente a las modificaciones de peso y de la posición y al movimiento.ACCIÓN DEL ENFERMERO: 74Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ • Controlar la posición del paciente y todo el montaje de tracción. • Controlar todas las sogas, poleas, nudos y pesas del sistema a fin de asegurar la movilidad y la firmeza de los nudos.PRECAUCIONES: • Nunca debe levantarse o soltarse bruscamente las pesas iniciada la tracción. • Las pesas se mueven libremente con las sogas cuando el paciente es incorporado en la cama. • Observar cuidadosamente al paciente si presenta aumento del dolor durante los movimientos pasivos. • El dolor con los movimientos pasivos significa que existe una anoxia en el interior de los tejidos. Esta anoxia es debido a la formación de edema y hemorragia arterial contínua. • Las células musculares pueden sufrir daños irreversibles si no son perfundidos durante 6 horas. • Registrar la hora y el sitio traccionado, el tipo de tracción y la cantidad de peso utilizado para la tracción y la contratracción. • Evaluar los pulsos periféricos, incluyendo pulso poplíteo, tibial anterior, tibial posterior y dorsal del pie. • Evaluar la función motora periférica con respecto al tipo de lesión. No flexionar la rodilla durante la tracción. • Observar si existe insensibilidad, cosquilleo o dolor en los sitios afectados o en cualquier parte del cuerpo. Tracción cutáneaSe aplica tracción a la piel usando tiras de cinta adhesiva o especiales sujetadas con vendajeelástico.Se logra por medio de un peso que jala de la cinta, del hule espuma o de los materiales plásticosadheridos a la piel; la tracción se transmite a las estructuras musculoesqueléticas y nerviosas.Aspectos a tener en cuenta: • Paciente en decúbito dorsal, con una tabla debajo del colchón. • Estar alineadas las poleas y sogas. 75Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ • La tracción debe estar en dirección del eje longitudinal del hueso. • El peso aplicado con la tracción no debe exceder a la tolerancia de la piel, observando fuertemente la zona. • Vigilar la aparición de signos de inflamación local u otros signos de osteomielitis. • Alentar a los movimientos activos de las articulaciones no afectadas.TRACCIÓN DE RUSSEL: ( tracción por suspensión equilibrada)Es producida por una contrafuerza distinta a la del peso del cuerpo del paciente, la extremidad seequilibra o flota en el aparato de tracción y el eje de tracción se mantiene constante a pesar de loscambios de posición.ASPECTOS A TENER EN CUENTA: • Colocar una almohada debajo del muslo y otra debajo de la pantorrilla para sostenerla y de esta manera se mantiene el ángulo de 20 grados de flexión de la cadera. • Buscar signos de presión abajo del cabestrillo en el espacio poplíteo. • Dar apoyo al pie para evitar la caída del mismo.TRACCIÓN DE BUCK: (en un plano, unilateral/bilateral)Es la forma más simple de tracción cutánea, aplicada directamente sobre la extremidad afectada.ASPECTO A TENER EN CUENTA: • La cabecera de la cama debe ser elevada hasta el punto de contracción (si la contracción está a 20,3 cm, la cabecera debe elevarse 20,3 cm) • No puede moverse de un lado a otro, por la posición de la pierna. • Evitar arrugas o deslizamiento del vendaje de tracción. • En caso de tracción cutánea de Buck soltar periódicamente las correas proximales de la bota , que pueden provocar compresión del nervio peroneo superficial. 76Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________MANTENIMIENTO DE CATÉTERVENOSO CENTRAL(Yugular, Subclavia, Basílica y Femoral)OBJETIVO-Mantener el Catéter venoso central permeable y aséptico para: Administración terapéutica,Medición de presión venosa central y extracción de sangre .MATERIAL / EQUIPO:• Guantes estériles• Gasas estériles• Antiséptico (povidona yodada ) 77Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________• Tela adhesiva• Jeringas: 10 cc• Agujas: 25/8.• Suero Fisiológico: de 10cc ó 100cc• Heparina Sodica. al 1%• Obturador• Llave de tres víasPROCEDIMIENTO1. Uso2. Sellado3. Extracción de sangre4. Cambio de aposito1. USO• Informar al paciente• Lavado de manos.4. CAMBIO DE APÓSITO• Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada• Lavado de manos• Preparar campo y material estéril• Al retirar el apósito, observar si hay: enrojecimiento, inflamación, doloro supuración; son síntomas de infección y debe consultarse con elmédico.• Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto ala piel con puntos de sutura, para evitar su movilización• Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suerofisiológico, desde dentro hacia fuera para arrastrar restos de exudado,bacterias etc...• Limpiar con povidona yodada la zona de punción, y tapar con apósito limpio• Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para elpaciente y más seguro para el catéter.• Evitar acodamiento y estiramiento del catéter• En caso de salida involuntaria de parte del catéter «no volver a introducir»,y comunicar al médicoOBSERVACIONES• Si encuentra resistencia al infundir la solución de heparina no intente forzarla infusión• Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fiebre tras el lavado,informe al médico• Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión, utilice siempre la llavede tres vías o la zona indicada para ello 78Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________• VIGILE QUE «SIEMPRE» EL CATÉTER ESTE CERRADO CON OBTURADOR OLLAVE DE TRES VÍAS CON «TAPONES»• Ante fuga en el catéter, suspender la perfusión y comunicar al facultativo;y/o proceder a cambiar dicho catéter• Anote en el registro de enfermería el procedimiento realizado• Se recomienda usar sólo jeringas de 10 ó 20cc. para evitar hacer presiónexcesiva3. EXTRACCIÓN DE SANGRE• Seguir instrucciones de acceso• Desechar 5cc. de sangre• Extraer volumen de sangre deseado• Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción con 5cc. desuero salino• Sellar el catéter con suero salino heparinizadoOBSERVACIONES1. COMPLICACIONES2. LOCALIZACIÓN Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS1. COMPLICACIONES• Formación de una vaina de fibrina en la punta• Oclusión• Extravasación del medicamento• Infección - Bacteriemia - Sepsis• Rotación del catéter• Rechazo del implante• Embolismo aéreo• Punción de arteria o vena• Fístula arteriovenosa• Lesión del plexo braquial• Arritmias cardíacas• Taponamiento cardíaco• Rotura de catéter• Hematoma• Hemotórax• Daño del nervio periférico• Neumotórax• Lesión del Ducto Torácico• Tromboembolismo• Tromboflebitis• Trombosis2. LOCALIZACIÓN Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMASa) Dificultad para purgar el portal 79Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________b) Dificultad para aspirar sangrec) Se siente dolor durante la palpación del portald) Alarma de oclusión o de alta presióne) Humedad en o alrededor del lugar de puncióna) Dificultad para purgar el portalSignos y síntomas• Se siente resistencia cuando se empuja el émbolo de la jeringa• No se puede purgar ni infundir fluidos a través del portal• Infusiones lentasCausas posibles• Las pinzas de los tubos y/o del equipo de extensión pueden estar cerradas• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño o contra la pareddel vaso• El catéter puede estar doblado• La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy corta• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento,una formación de fibrina en la punta del catéter o un coagulo intraluminalSoluciones posibles• Abra las pinzas de los tubos• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición• Considere realizar control radiológico• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a accedercon una aguja de longitud adecuada• Con una jeringa de 10 ml. o de mayor capacidad, irrigue con soluciónsalina normal, alternando entre irrigación y aspiración• Considere la administración de urokinasa por prescripción facultativab) Dificultad para aspirar sangreSignos y síntomas• Se siente alta resistencia cuando se aspira• El fluido de aspiración adquiere un tinte rosado• No se puede extraer sangre del catéter, pero puede o no, ser posible lairrigaciónCausas posibles• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño, o contra la paredde un vaso• El catéter puede estar doblado• La aguja puede no estar insertada completamente, o ser muy corta• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento,una formación de fibrina en la punta del catéter o un coágulo intraluminalSoluciones posibles• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición• Considere realizar control radiológico• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a hacerel acceso con una aguja de longitud adecuada• Con una jeringa de 10 ml. o de mayor capacidad, irrigue con soluciónsalina normal, alternando entre irrigación y aspiración 80Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________• Considere la administración de urokinasa por prescripción facultativac) Se siente dolor durante la palpación del portalSignos y síntomas• Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazón en, o alrededor, del sitio delportal o a lo largo de la región donde está colocado el catéter• La piel está caliente al tacto• Puede haber o no drenaje en el sitio de introducciónCausas posibles• Infección en la bolsa del portal o en el sitio de introducción del catéter• Irritación de la vena• La aguja se puede haber salido del septum; el fluido puede estarinfundiéndose en el tejidoSoluciones posibles• Revise si hay drenaje o descarga en el sitio de introducción, si es así,notifíquelo al facultativo• Revise si el paciente presenta otros signos o síntomas de infección, comofiebre y escalofrío; si es así, notifíquelo al facultativo• Vuelva a evaluar el régimen de cuidado del sitio y el procedimiento deimplantaciónd) Alarma de oclusión o de alta presiónSignos y síntomas• Cuando se usa bomba de infusión se activa la alarma de alta presión durantela administración de la terapia IV• El dispositivo elastomérico o el sistema de gravedad no muestra reduccióndel volumen inicial, o esta reducción es mas lenta de lo normalCausas posibles• Las pinzas de los tubos y/o del equipo de extensión pueden estar cerradas• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño o contra la paredde un vaso• El catéter puede estar doblado• La aguja puede no estar insertada completamente o es muy corta• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento,una formación de fibrina en la punta del catéter o un coagulo intraluminalSoluciones posibles• Abra las pinzas de los tubos• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a hacerel acceso con una aguja de longitud adecuada• Considere el cambio de la bomba de infusión, el tubo o el dispositivoelastomérico• Con una jeringa de 10 ml. o de mayor capacidad, irrigue con soluciónsalina normal, alternando entre irrigación y aspiración• Considere la administración de urokinasa• Considere realizar control radiológico 81Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________e) Humedad en o alrededor del lugar de introducciónSignos y síntomas• Apósito húmedo• Notable acumulación de liquido debajo del apósito• Hinchazón debajo del apósito• Fuga de fluido en el sitio del portal durante la palpaciónCausas posibles• El apósito está expuesto a humedad excesiva• La conexión entre el tapón de inyección y el conector Luer puede estar flojo• Se puede haber desplazado la aguja• Se puede haber introducido la aguja en el tejido circundante en el lugar delseptum• Se pudo dañar la integridad del septum y hay una fuga de fluido en elportalSoluciones posibles• Pregunte al paciente sobre sus actividades mas recientes• Apriete la conexión entre el tapón de inyección y el conector Luer• Verifique que la aguja sea no siliconada• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a accederusando una aguja de la longitud adecuada• Aspire sangre para determinar si la aguja está bien colocada• Considere realizar control radiológico con contrasteMANTENIMIENTO DE CATÉTERDE HICKMANOBJETIVO:-Mantener el Catéter de Hickman permeable y aséptico.MATERIAL / EQUIPO• Guantes estériles• Gasas estériles• Antiséptico (povidona yodada).Tela adhesiva• Jeringas: 10 cc• Agujas: 25x8 IV• Suero Fisiológico: de 10cc ó 100cc• Heparina Na. al 1% 82Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________• ObturadorPROCEDIMIENTO1. CAMBIO DE APÓSITO:Debe realizarse a diario por el propio paciente.• Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con toalla limpia, que serádistinta de la del resto del cuerpo• Al retirar el apósito, observar si hay: enrojecimiento, inflamación, dolor osupuración. (Son síntomas de infección y deben consultarse con el facultativo)• Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desdedentro hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudado etc...• Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apósito limpio(gasas y esparadrapo hipoalérgico)• Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método mas cómodo para elpaciente QuemadurasDefinición Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas poragentes físicos, químicos o biológicos y dependiendo su extensión yprofundidad requieren sólo manejo local o también general. 83Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ *Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro.*Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Sellama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.*Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermismediante fibras colágenas.Funciones de la pielProtección: Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas,incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.Inmunológicas:Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. lasecreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel deácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previeneinvasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capaqueratínica.Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos:Previene pérdida excesiva deestos elementos y controla la excreción de agua y electrólitosTermorregulación:Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también,permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través deevaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos.Neurosensorial:Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten alsistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) delmedioambiente. 84Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Interacción Social:Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales(identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.).Metabolismo:Producción de vitamina DAgentes etiológicosAGENTES FÍSICOS:Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiación solar,radioactividad, frío (congelación).AGENTES QUÍMICOS:Ácidos , álcalis, derivados del petróleo (12%).AGENTES BIOLÓGICOS:Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).1.Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamentedebido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor eindirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoriaen la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio,albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del shock hipovolémicoes inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espaciosintersticiales en forma rápida y adecuada1.Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo deoxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno(catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).2.Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan unazona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; lospacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistemainmune, aumentando los riesgos de shock sépticoClasificación de quemaduras según profundidad Quemaduras de 1° Grado No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal; Eritema Síntoma Cardinal; Dolor Curación espontánea en 5 días No secuelas 85Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Quemaduras de 2º grado Superficial Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo, este levanta un sección de piel Escaratomía no necesaria Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel Quemadura de 2° grado Profundo Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento mas auto injerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales Quemaduras de 3° Grado Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones Tipos de Profundidadesos Diferentes Tipos de Profundidades 86Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________Clasificación de Profundidad Según Benaim *Profundidad:-Superficial TIPO A:dolor intenso eritema ampollas.-Intermedia TIPO AB:hipoalgesia superficie algo pálida-Profunda TIPO B: indolora blanquecina, marrón correosa al tacto Regla de los NuevesAplicable para > 15 años de edad: Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Periné ......................... 1% 87Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ 88Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ 89Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________ CLASIFICACION DE LAS HERIDAS TIPO Y DESCRIPCION CAUSAS CONSECUENCIAS PARA LA CICATRIZACIONINTEGRIDAD DE LA PIELHerida abierta, con solución de Traumatismo con objeto Puerta de entrada de organismos.continuidad de la piel o de las cortante o contusión (p.ej. Perdida de sangre y líquidosmucosas. incisión quirúrgica , corporales a través de la herida. venopunción o herida por Reduce la función de la región arma de fuego.) corporal.Herida cerrada sin solución de Contusión con objeto romo. Puede predisponer a hemorragiacontinuidad de la piel. Fuerza de torsión, tensión o interna. desaceleración contra el Reduce la función de la zona organismo (p.ej.fractura ósea afectada. 90 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________ o desgarro visceral)CAUSAHerida intencional secundaria al Incisión quirúrgica. Habitualmente se realiza entratamiento. Punción con aguja. condiciones de asepsia, lo que reduce al mínimo las posibilidades de infección. Los bordes de la herida suelen ser lisos y limpiosHerida involuntaria inesperada Lesión traumática (herida de Sucede sin condiciones de arma blanca, ulcera por esterilidad. decúbito) Los bordes de la herida no son iguales.GRAVEDAD DE LA LESIONHerida superficial que sólo afecta Resultado de la fricción Supone riesgo de infección.a la epidermis. aplicada a la superficie No se asocia a la lesión de tejidos u cutánea (abrasión o órganos subyacentes. quemadura de primer grado) No se afecta el aporte sanguíneo a la zona.Herida penetrante, con solución Objeto extraño o instrumento Riesgo elevado de infección, ya quede continuidad de epidermis, que penetra profundamente en el objeto extraño suele estardermis y tejidos u órganos más los tejidos corporales, contaminado.profundos habitualmente de forma Puede ocasionar hemorragia interna involuntaria (herida de arma y externa. de fuego o blanca) El daño ocasionar hemorragia interna y externa. El daño ocasionado a los órganos determina una perdida temporal o permanente de la función .Herida perforante penetrante a Iguales que las de la herida Riesgo elevado de infeccióntravés de la cual el objeto extraño penetrante. La naturaleza de la lesión dependeentra y sale de un órgano interno. de los órganos perforados.TIPO Y DESCRIPCION CAUSAS CONSECUENCIAS PARA LA CICATRIZACIONLIMPIAHerida limpia que contiene Herida quirúrgica que no Riesgo escaso de infección.microorganismos no patógenos. afecta al tubo digestivo, ni al tracto respiratorio ni a la cavidad orofaríngea.Herida limpia-contaminada, Herida quirúrgica que penetra Riesgo de infección superior al derealizada bajo condiciones de en el tracto respiratorio o la herida limpiaasepsia, pero que penetra en una gastrointestinal o la cavidadcavidad corporal que contiene orofaríngea.microorganismos de formahabitual. 91 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E. ______________________________________________________________________________Herida contaminada realizada en Heridas traumáticas abiertas Tejidos con signos patológicos y deunas circunstancias en las que es Heridas quirúrgicas en la que inflamación.probable la presencia de no se han seguido las normas Riesgo elevado de infección.microorganismos. de asepsia.Herida infectada, con bacterias Herida que no cicatriza bien y La herida presenta signos depresentes en la zona de la herida en la que crecen organismos. infección (por ej. Inflamación , Herida traumática antigua. exudado purulento y separación de Incisión quirúrgica sobre una la piel) zona infectada ( perforación intestinal)Herida colonizada por Herida crónica ( por ej. herida Cicatrización lenta.microorganismos. vascular o úlcera de estasis o Riesgo elevado de infección. por presión)DESCRIPCIÓNLaceración: desgarro tisular con Traumatismo grave (por ej. La herida suele producirse con unbordes irregulares. herida por arma blanca, objeto contaminado. accidentes con objetos La profundidad determina otras cortantes) complicaciones.Abrasión: herida superficial con Caída (por ej. codo Dolor como consecuencia de laraspadura o fricción de la despellejado) exposición de los nerviossuperficie de la piel. Procedimiento dermatológico superficiales. para eliminar el tejido Ausencia de afectación de los escarificado. tejidos profundos. Riesgo de infección como consecuencia de la exposición a una superficie contaminada.Contusión: Herida cerrada Sangrado en los tejidos Mayor gravedad si la contusiónocasionada por un objeto romo; subyacentes ocasionado por afecta a órganos internos.contusión por magulladura una fuerza roma ejercida Puede ocasionar pérdida temporalcaracterizada por inflamación, sobre esa región corporal. de la función de la región afectada.alteración del color. El sangrado tisular puede formar un hematoma. AGENTES DE LIMPIEZA Clorexidina Eficaz frente a No debe utilizarse en presencia (bactericida ) microorganismos Gram. + y de tejido de granulación. Gram. – y algunos hongos. Se Efecto residual muy bueno. utiliza para antisepsia de manos Ototoxico y preparación preoperatorio de la piel. Agua Oxigenada Útil para reblandecer y eliminar Puede producir ulceraciones en (peroxido de hidrógeno exudados costrosos y residuos. tejidos neoformados.Toxico ) (oxidante ) - para los fibroblastos.No utilizar nunca para rellenar trayectos 92 Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ fistulosos ; puede provocar embolias gaseosas.Suero Fisiológico Útil para irrigación de heridas Puede utilizarse con presión(irrigante) limpias o no infectadas. baja (jeringa de 35 ml con aguja calibre 19 ) para colaborar al desbridamiento de la herida. -No es toxico para los fibroblastos.Alcohol Etílico Antiséptico y desinfectante en Es bactericida debido a que soluciones 70 %por provoca una rápida volumen.Debe permitirse un desnaturalización de las tiempo mínimo de contacto de proteínas celulares 30 segundos. microbianas.La -Tanto las bacterias Gram. + desnaturalización de las ,como las Gram. -,son muy proteínas es acelerada por la susceptible, como también los presencia de agua ,por lo que no virus lipofiliocos , hongos y debe usarse puro.No tiene bacterias ácido alcohol acción residual. resistente.Nitrofurazona Agente antibacteriano tópico La presencia de múltiples que se utiliza en quemaduras e mecanismos de acción de los injertos cutáneos.De acción nitrofuranos hacen que el lenta. desarrollo de resistencia por parte de las bacterias sea mas difícil. No interfiere en la cicatrización de heridas. -Baja toxicidad sistémica. 93Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Uso correcto de inhaladoresLos inhaladores son dispositivos o aparatos pequeños, portátiles, creados para administrarmedicamentos de forma directa al pulmón. Se les da este nombre porque utilizan la toma de aire(inspiración),como la forma precisa para llegar a él.Los inhaladores de dosis media presurizados son los queentregan dosis pequeñas y exactas de medicamento.Constan de un cilindro metálico, hermético, donde sedeposita el medicamento con un gas que le sirve depropulsor o impulsor en el momento de la salida y paramantener una temperatura menor a la ambiental dentrodel cilindro. Este cilindro es acompañado de una pieza plástica, enforma de "L", con dos aberturas, una superior por dondese coloca el cilindro del medicamento y otra inferior quecorresponde a la pieza bucal cubierta por una tapa(figura 1). Figura 1. Componentes del inhalador de dosis medida presurizado.Figura2. Acción de los inhaladores de dosis media presurizados.En los inhaladores de dosis medida presurizados, el accionar el cilindro del medicamento haciaabajo, produce un movimiento del mismo y del gas propulsor, ejerciendo presión sobre la válvula 94Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________o puerta que deja salir una dosis exacta de la droga. Al salir hacia el aditamento viajan con granvelocidad a través de él.Al golpear contra sus paredes facilita el rompimiento de las partículas para disminuir de tamañoy velocidad y de esta manera facilitar el acceso a la vía aérea (figura2). El efecto se prolonga alutilizar inhalocámaras o espaciadores de las cuales se hablaráPasos de la Utilización de Inhaladores de dosis medida presurizados.Luego de Adaptar el Cilindro del medicamento al dispositivo en L se debe seguir los siguientespasos: 1- Destapar el inhalador 2- Agitar vigorosamente por 30 segundos 3- Colocar el dispositivo con los dedos índice y pulgar con la boquilla hacia abajo. 4- Realizar una espiración máxima 5- Sostener el inhalador por la boquilla presionando con los labios. 6- Realizar una inspiración suave y luego profunda al mismo tiempo que se libera el medicamento. 7- Retira el inhalador, Reteniendo el aire inspirado por 10 segundos y tragar la saliva. 8- Espirar y tapar el dispositivo.Los inhaladores de polvo seco son dispositivos que administra medicamentos por inhalados, sinutilizar gas propulsor como los presurizados. Los primeros dispositivos (spinhaler y rotahaler) emplea cápsulas de gelatina que contenían elmedicamento en polvo, el cual es colocado en un aparato plástico compuesto por un tubo que rotapara pulverizar las cápsulas, entregando así el medicamento al paciente con la toma de aire. elinconveniente de séroslo es que cada vez que se utiliza debe ser recargado (figura3).Actualmente, se han desarrollado sistemas más fáciles de usar con varias dosis (turbohaler), queentregan el medicamento con un simple movimiento de rotación de la perilla quedando listos parala siguiente toma (figura4). 95Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Figura4. Turbohaler.Figura3. Primeros dispositivos de polvo seco.Figura 5. Acción inhaladores de polvo seco.Los inhaladores de polvo seco actuales entregan el medicamento pulverizado, puro, al realizar lainspiración (toma de aire), por tanto depende de la inspiración del paciente el darle una velocidadadecuada y que las partículas de la droga puedan alcanzar el pulmón (figura 5).Pasos de la Utilización de Inhaladores de polvo seco: 1- Destapar el inhalador 2- Rotar la perilla para dosificar el medicamento 3- Tomar el dispositivo por el tubo plástico. 4- Realizar una espiración máxima. 5- Sostener el inhalador por la boquilla presionando con los labios. 6- Realizar una inspiración suave y luego profunda al mismo tiempo que se libera el medicamento. 96Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ 7- Retira el inhalador, Reteniendo el aire inspirado por 10 segundos y tragar la saliva. 8- Espirar y tapar el dispositivo. 97Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ Bibliografía-Brunner, L. S.; Suddarth, D. H. Enfermería Medicoquirurgica. 9ª edic. Edit.Interamericana.Mc Graw Hill. 2000.-Long, D. C.; Pipps, W. J. Cassmeyer, V. L. Enfermería Medicoquirurgica. 3ª edic.Madrid. Edit. Hascourt-Brace. 1998-Berry y Kohn. Técnicas de Quirófano. 7ª edic. México. Interamericana. Mc GrawHill. 1994.-Torres Felicitas H. Instrumentación en el Quirófano. 2ª edic. México.Interamericana. 1987-Viaggio, Rovere y De Castro. Elementos de Instrumentos Quirúrgicos. 3ª edic.Buenos Aires. Akidia. 1999.-Kitt y Kaiser. Urgencias en Enfermería.1ª edic. México. Interamericana. Mc GrawHill. 1990.-Lipincott. Enfermería Práctica. 5ª edic. México. Interamericana. Mc Graw Hill.1995.-Carpenito, L. J. Manual de Diagnósticos de Enfermería. 5ª edic. México.Interamericana. Mc Graw Hill. 1995.-Potter, Patricia; Perry Anne, Griffin. Fundamentos de Enfermería. 5ª edic.Harcourt S.A. España. 2001.- Colección de Nursing. Barcelona. 1998-1999-2000-2001.-Formulario Terapéutico Nacional. Confederación Médica de la RepúblicaArgentina. 9ª edic. Ed. COMRA. 2002.-Tegido Valenti, M.; Vargas Laguna, M. Erl Rol de Enfermería frente a PacientesOstomizados. 1ª edic. Barcelona. 1988.-Gayton, A. Tratado de Fisiología. 10ª edic. México D. F. Interamericana. 98Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján
    • “Enfermería del Adulto” U.N.N.E.______________________________________________________________________________ 99Lic. Silvia García de Camacho Lic. Claudelina Lugo Lic. Gustavo Acevedo Lic. Soledad Godoy Lic. Walter Luján