PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
HIGADO

Dr. Eduardo Anchante Castillo
Servicio de Hígado y Vía Biliar
Departamento de Cirugía Gen...
ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO
ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO
CIRCULACION HEPATICA
En el higado existen 3 sistemas vasculares:
◦ Sistema Arterial
◦ Sistema Venoso Portal
◦ Sistema de l...
SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA

 Es

una rama del tronco
celiaco.
 A nivel del hilio acompaña a
la triada portal.
 Tien...
Sistema de la Vena Porta

 La

vena porta se origina de
la unión de la vena
mesentérica superior y la
vena esplénica.
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SISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS
 La

vena hepática derecha
se une a la vena cava en
un plano antero lateral.
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SISTEMA BILIAR

Formado por células
epiteliales (3-5% de la masa
hepática).
 Va de conductillos biliares
que se van fusio...
ANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACION

En 1957 Couinaud
describe la actual
nomenclatura hepatica
 El hígado esta dividido en ...
ANATOMIA DEL HIGADO
LESIONES FOCALES DEL HIGADO
SOLIDAS
 BENIGNAS
 MALIGNAS

QUISTICAS
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clasificación




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EPITELIALES
◦
Hepatocelulares
 Hiperplasia nodular focal
 ADENOMA HEPA...
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clínica



Pequeños: Asintomáticos
Grandes:
 Masa asintomática/Masa compresiva
 Ictericia o...
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Diagnóstico: US,TC,RM, Arteriografía
TRATAMIENTO
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

Hallazgo: Biopsia excisional
Rotu...
Arteriografía Hepática
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

HEMANGIOMA CAVERNOSO
-Es el tumor hepático benigno mas frecuente
(7.4 % en necropsias)
-Se con...
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Adenoma Hepatico
o
o

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Neoplasia benigna compuesta por hepatocitos.
Factores de rie...
Adenoma Hepático

Masa bien circunscrita,
homogénea, encapsulada y
sin escara central

Cordones desordenados de
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Hiperplasia Nodular Focal
o Nódulo solitario de parénquima

hiperplásico originado en un hígado no
cirrotico.

o Es usualm...
Hiperplasia Nodular Focal
Nódulo hepático bien
demarcado con una área de
necrosis o fibrosis central

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Patología Quirúrgica del Hígado

Tumores Hepáticos Malignos
A) Tumores Hepáticos Primarios :
Carcinoma Hepatocelular
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CARCINOMA HEPATOCELULAR


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El séptimo cáncer mas frecuente en
hombres y el noven...
Carcinoma Hepatocelular:
Tratamiento Curativo
1.-Resección Quirúrgica
-Ofrece las mayores OPCIONES TERAPEUTICAS
probabilid...
Carcinoma Hepatocelular: Tratamiento
Paliativo
3.-Inyección de Alcohol
- Paliativa en pacientes con tumores pequeños inope...
COLANGIOCARCINOMA
-Pueden originarse en :
-conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre
(colangiocarcinoma perifér...
METASTASIS HEPATICAS
- Las metástasis hepáticas complican un 40 a un 50 % de todos los tumores
- Las metástasis hepáticas ...
Patología Quirúrgica del Hígado
Tumores Quísticos del Hígado

A) Quistes Infecciosos: Quistes Hidatídicos
B) Quistes Congé...
HIDATIDOSIS HEPATICA
•La hidatidosis es una enfermedad
parasitaria producida por el Equinococus
granulosus. Altamente prev...
HIDATIDOSIS HEPATICA
A nivel del hígado,la maduración de la larva
lleva a la formación del quiste,que consta
de 3 capas:
l...
HIDATIDOSIS HEPATICA
Factores relacionados al Cuadro Clínico:
a.-Efecto mecánico:
- Parenquimal
- Vía Biliar
- Vascular
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HIDATIDOSIS HEPATICA
DIAGNOSTICO
 CUADRO CLINICO.
 ECOGRAFIA: Informa sobre las características del quiste y
de la vía b...
HIDATIDOSIS HEPATICA
HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
1) Eliminación del parásito: Uso de escolicidas. Complicación:
Colangitis escl...
HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO: CAVIDAD RESIDUAL


RADICAL:
PERIQUISTECTOMIA: Parcial
Total
RESECCION HEPATI...
HIDATIDOSIS HEPATICA

COMPLICACIONES PostOp.: 30%-50%
-Fistula biliar persistente
-Absceso de la cavidad
residual
-Icteric...
QUISTE HEPATICO CONGENITO
ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HIGADO

-La enfermedad poliquística hepática
puede presentarse durante la infancia.
Transmisió...
Poliquistosis Hepática
TRASPLANTE DE HIGADO
TRASPLANTE HEPÁTICO
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> TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %)
> PROCESOS BENIGNOS
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Relación entre Pacientes en Lista de
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EL PROCESO:(II) T. ORTOTOPICO

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IDENTIFICACION
SELECCIÓN
MANTENIMIENTO
REMOCION MULT.
PRESERVACION BACKTABLE
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Transplante de Higado Técnica
Clásica
TRANSPLANTE DE HIGADO CON
DONANTE VIVO RELACIONADO
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  1. 1. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO Dr. Eduardo Anchante Castillo Servicio de Hígado y Vía Biliar Departamento de Cirugía General H.N. Guillermo Almenara I. ESSALUD
  2. 2. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO
  3. 3. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO
  4. 4. CIRCULACION HEPATICA En el higado existen 3 sistemas vasculares: ◦ Sistema Arterial ◦ Sistema Venoso Portal ◦ Sistema de las Venas Supra-hepaticas
  5. 5. SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA  Es una rama del tronco celiaco.  A nivel del hilio acompaña a la triada portal.  Tiene variantes anatomicas.  Tiene un flujo de 200-400 ml/minuto
  6. 6. Sistema de la Vena Porta  La vena porta se origina de la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica.  Tiene un diámetro de 8-10 mm y una presión de 6-9 mm de Hg.  Tiene un flujo de 10001200/cc/ minuto.
  7. 7. SISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS  La vena hepática derecha se une a la vena cava en un plano antero lateral.  Usualmente la ramas media e izquierda forman un tronco común antes de desembocar en la vena cava  Usualmente tiene una presión de 4-6 mm de Hg.
  8. 8. SISTEMA BILIAR Formado por células epiteliales (3-5% de la masa hepática).  Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos más grandes (canalículos) y luego al conducto biliar común (colédoco).  El colédoco drena al duodeno (el esfínter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno). 
  9. 9. ANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACION En 1957 Couinaud describe la actual nomenclatura hepatica  El hígado esta dividido en 8 segmentos de acuerdo a la ramificación portal.  Cada segmento constituye una unidad anatomica y funcional al tener una rama portal, arterial, biliar y drenaje independiente. 
  10. 10. ANATOMIA DEL HIGADO
  11. 11. LESIONES FOCALES DEL HIGADO SOLIDAS  BENIGNAS  MALIGNAS QUISTICAS
  12. 12. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Clasificación    EPITELIALES ◦ Hepatocelulares  Hiperplasia nodular focal  ADENOMA HEPATOCELULAR ◦ Colangiocelulares  Adenoma de los conductos  Cistadenoma biliar MESENQUIMALES ◦ Adiposos ◦ Musculares ◦ Vasculares  HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL  HEMANGIOMA CAVERNOSO MIXTOS ◦ Hamartoma
  13. 13. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Clínica   Pequeños: Asintomáticos Grandes:  Masa asintomática/Masa compresiva  Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil)  Hipertensión portal (Transformación nodular)  Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)  Crisis abdominal aguda  Hemoperitoneo por rotura  Infarto tumoral  Acumulación de líquido  Torsión del pedículo Etiología: Congénitos Anticonceptivos (Adenoma)
  14. 14. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Diagnóstico: US,TC,RM, Arteriografía TRATAMIENTO       Hallazgo: Biopsia excisional Rotura: Control de la hemorragia Grandes: Resección programada Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TC HE Infantil: A veces regresiona sólo (tto. conservador + corticoides) Transformación nodular: Derivación portosistémica
  15. 15. Arteriografía Hepática
  16. 16. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS HEMANGIOMA CAVERNOSO -Es el tumor hepático benigno mas frecuente (7.4 % en necropsias) -Se considera como una malformación congénita o un hamartoma -Puede aparecer a cualquier edad, pero con mayor frecuencia entre la tercera y quinta década de la vida -Afecta preferentemente a las mujeres (4:1) - Se indica la resección solo si es sintomatico.
  17. 17. Patología Quirúrgica del Hígado Adenoma Hepatico o o o o o Neoplasia benigna compuesta por hepatocitos. Factores de riesgo: oMujer en edad reproductiva. oUso de anticonceptivos por largo tiempo ( progesterona) Complicaciones oTumor subcapsular puede romperse especiamente durante el embarazo ⇒ Hemorragia intraperitoneal Patologia: Diagnostico diferencial con el Hepatocarcinoma. Tratamiento: Reseccion quirurgica es curativa.
  18. 18. Adenoma Hepático Masa bien circunscrita, homogénea, encapsulada y sin escara central Cordones desordenados de hepatocitos ,bien diferenciados, sin conducto biliar o tracto portal.
  19. 19. Hiperplasia Nodular Focal o Nódulo solitario de parénquima hiperplásico originado en un hígado no cirrotico. o Es usualmente asintomatico y descubierto incidentalmente. o 85% en mujeres o Tiene bajo riesgo de hemoperitoneo. o La arteriografía muestra una imagen de llenado centrífugo con densa capilaridad. o La resección quirúrgica es curativa.
  20. 20. Hiperplasia Nodular Focal Nódulo hepático bien demarcado con una área de necrosis o fibrosis central Extendido con coloración tricrómica y H-E
  21. 21. Patología Quirúrgica del Hígado Tumores Hepáticos Malignos A) Tumores Hepáticos Primarios : Carcinoma Hepatocelular Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Angiocarcinoma B) Metástasis Hepática -Aparato Digestivo: Páncreas, Colon y estomago - Pulmón - Endocrinos: Tumores Carcinoides
  22. 22. Patología Quirúrgica del Hígado CARCINOMA HEPATOCELULAR      El séptimo cáncer mas frecuente en hombres y el noveno mas frecuente en mujeres Sintomatología inespecífica Cuando da síntomas, es por efecto mecánico o compromiso de mas del 50% del hígado. Sígnos: Baja de peso, ictericia, masa palpable, circulación colateral El diagnostico mediante AFP (> 400ngr/dl) y TAC (lesión hipervascularizada
  23. 23. Carcinoma Hepatocelular: Tratamiento Curativo 1.-Resección Quirúrgica -Ofrece las mayores OPCIONES TERAPEUTICAS probabilidades de curación , pero rara vez es factible en pacientes con una enfermedad sintomática. -Puede presentar dificultades técnicas -índice de recurrencia elevado después de la operación. 2.-Transplante de Hígado -Puede ser exitoso en pacientes seleccionados -Requiere el traslado a un centro de trasplantes y un tratamiento inmunosupresor de por vida después de la operación
  24. 24. Carcinoma Hepatocelular: Tratamiento Paliativo 3.-Inyección de Alcohol - Paliativa en pacientes con tumores pequeños inoperables o < de 2 cm. 4.- Ablación Tumoral: Calor, Frío 5.-Quimioembolización - Puede reducir el tamaño de neoplasias voluminosas hasta convertirlas en operables. - En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad es paliativa 6.- Quimioterapia - Exclusivamente paliativa - Como adyuvante de la resección quirúrgica o el trasplante - La toxicidad medicamentosa es un problema frecuente
  25. 25. COLANGIOCARCINOMA -Pueden originarse en : -conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre (colangiocarcinoma periférico) -conductos biliares intrahepáticos de gran calibre (colangiocarcinoma hiliar)- Klastkin -conductos biliares extrahepáticos (carcinoma del conducto biliar) -Edad promedio de la presentación de 50-60 años -Afecta a ambos sexos en igual proporción HEPATOBLASTOMA -Es el tumor maligno mas frecuente en los niños -Se observa en el transcurso de los tres primeros años de vida -Dos veces mas frecuente en varones que en niñas
  26. 26. METASTASIS HEPATICAS - Las metástasis hepáticas complican un 40 a un 50 % de todos los tumores - Las metástasis hepáticas son clínicamente silenciosas o los síntomas son enmascarados por los del tumor primario. - Suelen presentar: malestar general, perdida de peso, y dolor en la parte alta del abdomen El tratamiento exitoso solo es posible en un numero reducido de pacientes - Si se ha resecado el tumor primario y la diseminación esta confinada al hígado, vale la pena considerar la opción quirúrgica -V alido en el caso de metástasis colorrectales, en los cuales se ha asociado a curación.
  27. 27. Patología Quirúrgica del Hígado Tumores Quísticos del Hígado A) Quistes Infecciosos: Quistes Hidatídicos B) Quistes Congénitos - Enfermedad de Caroli - Fibrosis Hepática Congénita C) Quiste Hepático Simple D) Enfermedad Poli quística Hepática
  28. 28. HIDATIDOSIS HEPATICA •La hidatidosis es una enfermedad parasitaria producida por el Equinococus granulosus. Altamente prevalente en nuestro país,sobre todo en algunas regiones ganaderas de la costa y de la sierra y constituye un problema sanitario. •El hombre constituye un huesped intermediario y se infecta al tener contacto con perros infectados u objetos contaminados por los huevos del parásito y que al ser ingeridos pasan al intestino proximal,donde se transforman en larvas. •El ingreso ,a través de la pared intestinal,a la circulación portal, determina que éste sea transportado a toda la economía,pero fundamentalmente al hígado y pulmón.
  29. 29. HIDATIDOSIS HEPATICA A nivel del hígado,la maduración de la larva lleva a la formación del quiste,que consta de 3 capas: l.-La capa interna o Germinativa:Forma las vesículas hijas que contienen a los escolex ó cabezas de las futuras tenias. 2.-La capa media,acelular,formado por un polisacárido mucoide elaborado por el parásito. 3.-La capa externa ó Adventicia ó periquística,que se origina como respuesta inflamatoria del huesped al parásito.
  30. 30. HIDATIDOSIS HEPATICA Factores relacionados al Cuadro Clínico: a.-Efecto mecánico: - Parenquimal - Vía Biliar - Vascular b.-Infecciosa.
  31. 31. HIDATIDOSIS HEPATICA DIAGNOSTICO  CUADRO CLINICO.  ECOGRAFIA: Informa sobre las características del quiste y de la vía biliar. Sensibilidad del 97%  TAC: Sensibilidad del 100%,pero no aporta datos de la vía biliar extrahepática.  COLANG. ENDOSCOPICA (CPRE): Diagnóstico y terapéutico (esfinterotomía).
  32. 32. HIDATIDOSIS HEPATICA
  33. 33. HIDATIDOSIS HEPATICA TRATAMIENTO QUIRURGICO 1) Eliminación del parásito: Uso de escolicidas. Complicación: Colangitis esclerosante 2) Evacuación del quiste y capa germinal. 3) Manejo de la cavidad residual: Resección total ó parcial, epiploplastía. 4) Manejo de la Vía biliar.
  34. 34. HIDATIDOSIS HEPATICA TRATAMIENTO QUIRURGICO: CAVIDAD RESIDUAL  RADICAL: PERIQUISTECTOMIA: Parcial Total RESECCION HEPATICA: Segmentectomía Hepatectomía  CONSERVADOR: -DRENAJE TUBULAR -CAPITONAJE -EPIPLOPLASTIA -MARSUPIALIZACION -CISTOYEYUNOSTOMÍA
  35. 35. HIDATIDOSIS HEPATICA COMPLICACIONES PostOp.: 30%-50% -Fistula biliar persistente -Absceso de la cavidad residual -Ictericia obstructiva -Hemorragia -Colangitis Esclerosante Secundaria
  36. 36. QUISTE HEPATICO CONGENITO
  37. 37. ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HIGADO -La enfermedad poliquística hepática puede presentarse durante la infancia. Transmisión autosómica recesiva y la evolución es rápidamente fatal como consecuencia de la enfermedad poliquística renal asociada -Se acompaña de una poliquistosis renal en un 30 a un 50 % -Pueden presentar también quistes en el páncreas y el bazo -Rara vez se asocian con complicaciones y la mayoría de ellos ni siquiera provocan síntomas
  38. 38. Poliquistosis Hepática
  39. 39. TRASPLANTE DE HIGADO
  40. 40. TRASPLANTE HEPÁTICO Indicaciones > TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %) > PROCESOS BENIGNOS   TERMINALES (60 %) • Cirrosis idiopática (44 % del total) • Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc   CONGENITOS/METABOLICOS (5 %) • Atresia vía biliar • Enfermedades enzimáticas > INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %) > RETRASPLANTE (15 %)
  41. 41. Relación entre Pacientes en Lista de Espera y el Nº de Tx. de Higado. 19882004 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1988 1990 1992 CANDIDATOS 1994 1996 DONANTES 1998 2000 2002 2004
  42. 42. EL PROCESO:(II) T. ORTOTOPICO DONANT E IDENTIFICACION SELECCIÓN MANTENIMIENTO REMOCION MULT. PRESERVACION BACKTABLE TRANSPORTE T.O.H. RECEPTOR PRE-ANHEPATICA ANHEPATICA POST-ANHEPATICA
  43. 43. Transplante de Higado Técnica Clásica
  44. 44. TRANSPLANTE DE HIGADO CON DONANTE VIVO RELACIONADO
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