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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

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  • 1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL <ul><li>ANDERSON FABIAN MONDRAGON </li></ul><ul><li>Medico y cirujano </li></ul><ul><li>UNIVERSIDAD DEL VALLE </li></ul>
  • 2. GENERALIDADES <ul><li>19.1% DE CONSULTA GENERAL  2do MOTIVO DE CONSULTA GINECOLOGICA </li></ul><ul><li>25 % CONSULTA GINECOLOGICA </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE BRENCKE SCHRÖEDER </li></ul><ul><li>PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS </li></ul><ul><li>50%  MUJERES ENTRE 40-50 AÑOS </li></ul><ul><li>30%  MUJERES ENTRE 20-40 AÑOS </li></ul><ul><li>20%  MUJERES ENTRE 10-20 AÑOS </li></ul>
  • 3. CICLO MENSTRUAL  21,  35 28 +/- 7 días Ciclo  20, >80 ml 40 +/- 20 ml Volumen del flujo  2,  6 4 +/- 2 días Duración del flujo Anormal Normal
  • 4. DEFINICIONES <ul><li>AMENORREA : CESE MAYOR A 6 MESES </li></ul><ul><li>METRORRAGIA : SANGRADO UTERINO NO CICLICO. </li></ul><ul><li>HIPOMENORREA : SANGRADO MENOR A 20ml </li></ul><ul><li>MENORRAGIA : MENSTRUACION MAYOR A 80ml </li></ul><ul><li>POLIMENORREA : CICLOS MENORES A 21 DIAS PERO MAYORES A 16 DIAS. </li></ul><ul><li>OLIGOMENORREA : CICLOS MAYORES A 35 DIAS </li></ul>
  • 5. DEFINICIONES <ul><li>HUD: Dx DE EXCLUSION  ORGANICIDAD </li></ul><ul><li>70% ES HUD  90% ES ANOVULATORIA </li></ul><ul><li>HUD OCURRE EN EL 40% DE MENORRAGIAS </li></ul><ul><li>85% OCURRE EN EL 1er AÑO POST-MENARCA </li></ul><ul><li>PREVIO A MENARCA ES ANORMAL CUALQUIER SANGRADO </li></ul><ul><li>EN POSTMENOPAUSICAS CUANDO OCURRE 12 MESES DESPUES DE MENOPAUSIA </li></ul>
  • 6. FISIOPATOLOGIA
  • 7. <ul><li>NIVELES DE REGULACION DEL CICLO MENSTRUAL </li></ul>
  • 8. Hipotálamo Hipófisis Anterior GnRH LH Ovario FSH estrógenos progesterona Aumento de
  • 9. Estrógeno Progesterona FSH LH Pico LH 1 5 14 28 Folicular Estrógeno Estrógeno Progesterona Lútea Menstrual Proliferativa Secretoria
  • 10.  
  • 11. DIAGNOSTICO
  • 12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>EMBARAZO </li></ul><ul><ul><li>Abruptio placenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Ectopico </li></ul></ul><ul><ul><li>Aborto </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Trofoblástica </li></ul></ul><ul><li>MEDICACION - IATROGENIA </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Antisicoticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticosteroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Hierbas ,ginseng, ginkgo, soya </li></ul></ul><ul><ul><li>TRH </li></ul></ul><ul><ul><li>DIU </li></ul></ul><ul><ul><li>ACOs </li></ul></ul><ul><ul><li>SRIS </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamoxifeno </li></ul></ul><ul><li>HUD </li></ul><ul><li>ENF. SISTEMICA </li></ul><ul><ul><li>Enfer. CUSHING </li></ul></ul><ul><ul><li>Discrasias sanguineas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatopatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Supresion hipotalamica (stress, perdida de peso, ejercicio excesivo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperprolactinoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Sx. Ovario poliquistico </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. Tiroidea </li></ul></ul><ul><li>PATOLOGIA GENITAL </li></ul><ul><ul><li>Infecciones: cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibromas: adenomiosis, leiomioma, polipos </li></ul></ul><ul><ul><li>Premalignas : displasia, hiperplasia endometrial </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignas : CA celulas escamosas, adenocarcinoma endometrial , tumorovario, leiomiosarcoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma: Cuerpo extraño, abrasiones, laceraciones, abuso y violencia sexual </li></ul></ul>
  • 13. <ul><ul><li>EMBARAZO </li></ul></ul>
  • 14. <ul><li>PATOLOGIAS UTERINAS </li></ul>
  • 15. <ul><li>PATOLOGIAS UTERINAS </li></ul>
  • 16. HUD <ul><li>Mecanismos de sangrados disfuncionales </li></ul><ul><ul><li>Sangrado por supresión de Estrógenos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado de disrupción por Estrógenos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado por supresión de Progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado de disrupción por Progesterona </li></ul></ul>
  • 17. HUD <ul><li>Sangrado por supresión de Estrógenos </li></ul><ul><ul><ul><li>Ejemplos clínicos: AUTOLIMITADO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ooforectomía bilateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irradiación ovárica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descontinuación de E 2 </li></ul></ul></ul>
  • 18. HUD <ul><li>Sangrado de disrupción por Estrógenos </li></ul><ul><ul><ul><li>Ejemplos clínicos: -Sx. Ovario poliquístico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Obesidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Edades extremas </li></ul></ul></ul>ENDOMETRIO HIPERPLASICO SIN SOPORTE MORFOLOGICO  DESCAMACION EN PARCHES IMPREDECIBLE.
  • 19. ALTERACION DE ESTROGENOS
  • 20. HUD <ul><li>SANGRADO POR SUPRESIÓN DE PROGESTERONA : </li></ul><ul><ul><li>Proliferación endometrial sostenida   estrógenos  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> - Prueba de progesterona </li></ul></ul></ul><ul><li>SANGRADO POR DISRUPCIÓN DE PROGESTERONA </li></ul><ul><ul><li>Ocurre por   estrógenos  /  progesterona  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> -Uso DEPOPROVERA </li></ul></ul></ul>
  • 21. 2 tipos de HUD..... <ul><li>Ovulatorio </li></ul><ul><li>Anovulatorio </li></ul>
  • 22. HUD Ovulatorio <ul><li>TRASTORNO EJE HHO </li></ul><ul><li>Sangrado regular, prolongado, abundante </li></ul><ul><li>Niveles altos de estrogenos sin oposición </li></ul><ul><li>Spotting: Caída de  estrogenos  </li></ul><ul><li>Síntomas premenstruales </li></ul><ul><li>Trastorno de hemostasia local </li></ul>
  • 23. HUD Anovulatorio <ul><li>Alteración en la liberación cíclica de GnRH, FSH, LH . </li></ul><ul><li>Frecuente en edades extremas. </li></ul><ul><li>Polimenorrea: Disrupción de fase lutea. </li></ul><ul><li>Oligomenorrea: Prolongacion de fase folicular. </li></ul><ul><li>Menorragia: Alteracion de hemostasia. </li></ul>
  • 24. EVALUACION
  • 25.  
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.  
  • 30. Diagnóstico <ul><li>Examen Pélvico: </li></ul><ul><li>Examen de mamas: Galactorrea </li></ul><ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Pap, HGM, PT-PTT, </li></ul><ul><li>β -HCG , TSH, Glicemia, FSH/LH, Prolactina , Progesterona y DHEA. </li></ul>
  • 31.  
  • 32. DIAGNÓSTICO <ul><li>ECO TV : fibromas, pólipos y grosor endometrial. </li></ul><ul><li>Histerosalpingografía/Histerosonografía </li></ul><ul><li>Procedimientos Invasivos: Histeroscopia </li></ul><ul><li>Biopsia Endometrial : “gold standard” en >40a, Obes idad, DM, HTA, Infertilidad, OPQ, nulipara. </li></ul><ul><li>Legrado-Bx : Diagnóstico y terapeútico en sospecha de endometritis, hiperplasia y CA, o en caso de falla del manejo médico. </li></ul>
  • 33. MANEJO
  • 34. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO <ul><li>Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamación sincrónica, estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora. </li></ul><ul><li>Condiciones para tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Descartar patología orgánica </li></ul></ul><ul><li>Respuesta a manejo clínico: </li></ul><ul><ul><li>Utilización adecuada de estrogenos DEBE controlar el sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no es así , NO se considera disfuncional y hay que descartar patología orgánica </li></ul></ul>
  • 35. Abordaje en Urgencias <ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><ul><li>Proceda con ABCs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Canalize vena periferica, ox í gen o , vigilar S.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cristaloides hasta estabilizar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Administr e estr ó gen os conjugad os (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado ( usual mente 1-3 hor a s ) . </li></ul></ul><ul><ul><li>MXP 10mg c/12 por 7-10 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Administre fibrinolíticos IV (Tranexam - Quecertol ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraclínicos, ECO Pélvica TV </li></ul></ul>
  • 36. Abordaje en Urgencias <ul><li>Estabilidad hemodinamica : AMBULATORIO </li></ul><ul><li>ACO: 1 Tab. c/6h hasta ceder sangrado, luego c/12h. Por 20 dias.  sangrado por deprivacion. </li></ul><ul><li>ECE 2.5mg c/6h por 24h  c/dia por 21 dias </li></ul><ul><li>AINES: Ac. Mefenámico 500mg c/6h por 3-5 dias. </li></ul><ul><li>Acido Tranexamico: 1g vo c/6 horas por 4 dias. </li></ul><ul><li>MXP de deposito si sospecha discrasia sanguinea. </li></ul><ul><li>Si hay polimenorrea: MXP 10Mg c/8h hasta cese de sangrado  c/24h por 10-14 dias  hemorragia por deprivacion </li></ul><ul><li>Luego del 5to dia se debe iniciar ACO o MXP 5-10mg del dia 15 al 26. </li></ul>
  • 37. Abordaje en Urgencias <ul><li>Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley ( 12-24 hor a s hasta control ar hemorragia) . </li></ul><ul><li>Pacientes mayores, e stable s ( Hcto 25-35%) , con histor ia de HUD , anemia ferropénica , y sangrado moderado de larga duración , administr ar ACO de dosis alta. </li></ul><ul><li>Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento </li></ul>
  • 38. HUD Anovulatorio <ul><ul><li>Uso de estrógenos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado intenso : Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días, luego 1,25 mg día por 7días, seguido de asociación de progesterona o ACO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado Moderado : Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7 días, seguido por asociación de progesterona o ACO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ACO solo en pre y perimenopausicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Progestagenos cuando se contraindique estrogenos. </li></ul></ul></ul>
  • 39. <ul><li>ACO’s: 53% </li></ul><ul><li>PROGESTAGENOS: 30 al 90% </li></ul><ul><li>AINES: 20-50% </li></ul><ul><li>ACIDO TRANEXAMICO: 50-60% </li></ul><ul><li>MIRENA: 54% - 87% </li></ul><ul><li>ETAMSILATO: 10-20% </li></ul><ul><li>DANAZOL: 50-80% </li></ul><ul><li>AGONISTAS GnRH: 90% </li></ul>OPCIONES DE MANEJO MEDICO
  • 40. MBA <ul><li>AINES vs PROGESTAGENOS  NO SIGNIFICATIVA </li></ul><ul><li>AINES vs DANAZOL  MENOS EFECTIVO </li></ul><ul><li>ACOs vs PROGESTAGENOS  EFECTO FISIOLOGICO </li></ul><ul><li>MIRENA vs PROGESTAGENO ORAL: NO SIGNIFICATIVA </li></ul><ul><li>ACIDO TRANEXAMICO  MAS EFECTIVO ( A ) </li></ul><ul><li>ACIDO TRANEXAMICO + AINES OPTIMIZAN MANEJO ( A ) </li></ul><ul><li>HISTERECTOMIA  CURATIVA !!  EFECTOS ADVERSOS !!! </li></ul><ul><li>NO COMBINAR ETAMSILATO CON TRANEXAMICO </li></ul>
  • 41. MANEJO QUIRURGICO
  • 42. <ul><li>LEGRADO </li></ul><ul><li>ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA </li></ul><ul><li>CRIOABLACIÓN </li></ul><ul><li>ABLACION CON BALON TERMICO </li></ul><ul><li>HISTERECTOMIA </li></ul>OPCIONES DE MANEJO Qx
  • 43. ELECTROCAUTERIO
  • 44. BALON TERMICO
  • 45. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004 </li></ul><ul><li>Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004 </li></ul><ul><li>The initial management of menorrhagia: evidence-based clinical guideline. College of Obstetricians and Gynaecologists. April, 2004 </li></ul><ul><li>http://www.prodigy.nhs.uk/home </li></ul><ul><li>http://www.clinicalevidence.org/ceweb/conditions/index.jsp </li></ul><ul><li>Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371-80. </li></ul>
  • 46. GRACIAS

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