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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

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  • 1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
    • ANDERSON FABIAN MONDRAGON
    • Medico y cirujano
    • UNIVERSIDAD DEL VALLE
  • 2. GENERALIDADES
    • 19.1% DE CONSULTA GENERAL  2do MOTIVO DE CONSULTA GINECOLOGICA
    • 25 % CONSULTA GINECOLOGICA
    • ENFERMEDAD DE BRENCKE SCHRÖEDER
    • PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS
    • 50%  MUJERES ENTRE 40-50 AÑOS
    • 30%  MUJERES ENTRE 20-40 AÑOS
    • 20%  MUJERES ENTRE 10-20 AÑOS
  • 3. CICLO MENSTRUAL  21,  35 28 +/- 7 días Ciclo  20, >80 ml 40 +/- 20 ml Volumen del flujo  2,  6 4 +/- 2 días Duración del flujo Anormal Normal
  • 4. DEFINICIONES
    • AMENORREA : CESE MAYOR A 6 MESES
    • METRORRAGIA : SANGRADO UTERINO NO CICLICO.
    • HIPOMENORREA : SANGRADO MENOR A 20ml
    • MENORRAGIA : MENSTRUACION MAYOR A 80ml
    • POLIMENORREA : CICLOS MENORES A 21 DIAS PERO MAYORES A 16 DIAS.
    • OLIGOMENORREA : CICLOS MAYORES A 35 DIAS
  • 5. DEFINICIONES
    • HUD: Dx DE EXCLUSION  ORGANICIDAD
    • 70% ES HUD  90% ES ANOVULATORIA
    • HUD OCURRE EN EL 40% DE MENORRAGIAS
    • 85% OCURRE EN EL 1er AÑO POST-MENARCA
    • PREVIO A MENARCA ES ANORMAL CUALQUIER SANGRADO
    • EN POSTMENOPAUSICAS CUANDO OCURRE 12 MESES DESPUES DE MENOPAUSIA
  • 6. FISIOPATOLOGIA
  • 7.
    • NIVELES DE REGULACION DEL CICLO MENSTRUAL
  • 8. Hipotálamo Hipófisis Anterior GnRH LH Ovario FSH estrógenos progesterona Aumento de
  • 9. Estrógeno Progesterona FSH LH Pico LH 1 5 14 28 Folicular Estrógeno Estrógeno Progesterona Lútea Menstrual Proliferativa Secretoria
  • 10.  
  • 11. DIAGNOSTICO
  • 12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • EMBARAZO
      • Abruptio placenta
      • Ectopico
      • Aborto
      • Placenta previa
      • Enfermedad Trofoblástica
    • MEDICACION - IATROGENIA
      • Anticoagulantes
      • Antisicoticos
      • Corticosteroides
      • Hierbas ,ginseng, ginkgo, soya
      • TRH
      • DIU
      • ACOs
      • SRIS
      • Tamoxifeno
    • HUD
    • ENF. SISTEMICA
      • Enfer. CUSHING
      • Discrasias sanguineas
      • Hepatopatia
      • Supresion hipotalamica (stress, perdida de peso, ejercicio excesivo)
      • Hiperprolactinoma
      • Sx. Ovario poliquistico
      • Enf. renal
      • Enf. Tiroidea
    • PATOLOGIA GENITAL
      • Infecciones: cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis
      • Neoplasias
      • Fibromas: adenomiosis, leiomioma, polipos
      • Premalignas : displasia, hiperplasia endometrial
      • Malignas : CA celulas escamosas, adenocarcinoma endometrial , tumorovario, leiomiosarcoma
      • Trauma: Cuerpo extraño, abrasiones, laceraciones, abuso y violencia sexual
  • 13.
      • EMBARAZO
  • 14.
    • PATOLOGIAS UTERINAS
  • 15.
    • PATOLOGIAS UTERINAS
  • 16. HUD
    • Mecanismos de sangrados disfuncionales
      • Sangrado por supresión de Estrógenos
      • Sangrado de disrupción por Estrógenos
      • Sangrado por supresión de Progesterona
      • Sangrado de disrupción por Progesterona
  • 17. HUD
    • Sangrado por supresión de Estrógenos
        • Ejemplos clínicos: AUTOLIMITADO
        • Ooforectomía bilateral
        • Irradiación ovárica
        • Descontinuación de E 2
  • 18. HUD
    • Sangrado de disrupción por Estrógenos
        • Ejemplos clínicos: -Sx. Ovario poliquístico
        • - Obesidad
        • - Edades extremas
    ENDOMETRIO HIPERPLASICO SIN SOPORTE MORFOLOGICO  DESCAMACION EN PARCHES IMPREDECIBLE.
  • 19. ALTERACION DE ESTROGENOS
  • 20. HUD
    • SANGRADO POR SUPRESIÓN DE PROGESTERONA :
      • Proliferación endometrial sostenida   estrógenos 
        • Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo
        • - Prueba de progesterona
    • SANGRADO POR DISRUPCIÓN DE PROGESTERONA
      • Ocurre por   estrógenos  /  progesterona 
        • Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos
        • -Uso DEPOPROVERA
  • 21. 2 tipos de HUD.....
    • Ovulatorio
    • Anovulatorio
  • 22. HUD Ovulatorio
    • TRASTORNO EJE HHO
    • Sangrado regular, prolongado, abundante
    • Niveles altos de estrogenos sin oposición
    • Spotting: Caída de  estrogenos 
    • Síntomas premenstruales
    • Trastorno de hemostasia local
  • 23. HUD Anovulatorio
    • Alteración en la liberación cíclica de GnRH, FSH, LH .
    • Frecuente en edades extremas.
    • Polimenorrea: Disrupción de fase lutea.
    • Oligomenorrea: Prolongacion de fase folicular.
    • Menorragia: Alteracion de hemostasia.
  • 24. EVALUACION
  • 25.  
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.  
  • 30. Diagnóstico
    • Examen Pélvico:
    • Examen de mamas: Galactorrea
    • Laboratorio:
    • Pap, HGM, PT-PTT,
    • β -HCG , TSH, Glicemia, FSH/LH, Prolactina , Progesterona y DHEA.
  • 31.  
  • 32. DIAGNÓSTICO
    • ECO TV : fibromas, pólipos y grosor endometrial.
    • Histerosalpingografía/Histerosonografía
    • Procedimientos Invasivos: Histeroscopia
    • Biopsia Endometrial : “gold standard” en >40a, Obes idad, DM, HTA, Infertilidad, OPQ, nulipara.
    • Legrado-Bx : Diagnóstico y terapeútico en sospecha de endometritis, hiperplasia y CA, o en caso de falla del manejo médico.
  • 33. MANEJO
  • 34. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
    • Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamación sincrónica, estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora.
    • Condiciones para tratamiento:
      • Descartar patología orgánica
    • Respuesta a manejo clínico:
      • Utilización adecuada de estrogenos DEBE controlar el sangrado
      • Si no es así , NO se considera disfuncional y hay que descartar patología orgánica
  • 35. Abordaje en Urgencias
    • Inestabilidad hemodinámica
      • Proceda con ABCs.
      • Canalize vena periferica, ox í gen o , vigilar S.V.
      • Cristaloides hasta estabilizar.
      • Administr e estr ó gen os conjugad os (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado ( usual mente 1-3 hor a s ) .
      • MXP 10mg c/12 por 7-10 dias
      • Administre fibrinolíticos IV (Tranexam - Quecertol )
      • Paraclínicos, ECO Pélvica TV
  • 36. Abordaje en Urgencias
    • Estabilidad hemodinamica : AMBULATORIO
    • ACO: 1 Tab. c/6h hasta ceder sangrado, luego c/12h. Por 20 dias.  sangrado por deprivacion.
    • ECE 2.5mg c/6h por 24h  c/dia por 21 dias
    • AINES: Ac. Mefenámico 500mg c/6h por 3-5 dias.
    • Acido Tranexamico: 1g vo c/6 horas por 4 dias.
    • MXP de deposito si sospecha discrasia sanguinea.
    • Si hay polimenorrea: MXP 10Mg c/8h hasta cese de sangrado  c/24h por 10-14 dias  hemorragia por deprivacion
    • Luego del 5to dia se debe iniciar ACO o MXP 5-10mg del dia 15 al 26.
  • 37. Abordaje en Urgencias
    • Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley ( 12-24 hor a s hasta control ar hemorragia) .
    • Pacientes mayores, e stable s ( Hcto 25-35%) , con histor ia de HUD , anemia ferropénica , y sangrado moderado de larga duración , administr ar ACO de dosis alta.
    • Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento
  • 38. HUD Anovulatorio
      • Uso de estrógenos:
        • Sangrado intenso : Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días, luego 1,25 mg día por 7días, seguido de asociación de progesterona o ACO.
        • Sangrado Moderado : Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7 días, seguido por asociación de progesterona o ACO.
        • ACO solo en pre y perimenopausicas
        • Progestagenos cuando se contraindique estrogenos.
  • 39.
    • ACO’s: 53%
    • PROGESTAGENOS: 30 al 90%
    • AINES: 20-50%
    • ACIDO TRANEXAMICO: 50-60%
    • MIRENA: 54% - 87%
    • ETAMSILATO: 10-20%
    • DANAZOL: 50-80%
    • AGONISTAS GnRH: 90%
    OPCIONES DE MANEJO MEDICO
  • 40. MBA
    • AINES vs PROGESTAGENOS  NO SIGNIFICATIVA
    • AINES vs DANAZOL  MENOS EFECTIVO
    • ACOs vs PROGESTAGENOS  EFECTO FISIOLOGICO
    • MIRENA vs PROGESTAGENO ORAL: NO SIGNIFICATIVA
    • ACIDO TRANEXAMICO  MAS EFECTIVO ( A )
    • ACIDO TRANEXAMICO + AINES OPTIMIZAN MANEJO ( A )
    • HISTERECTOMIA  CURATIVA !!  EFECTOS ADVERSOS !!!
    • NO COMBINAR ETAMSILATO CON TRANEXAMICO
  • 41. MANEJO QUIRURGICO
  • 42.
    • LEGRADO
    • ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA
    • CRIOABLACIÓN
    • ABLACION CON BALON TERMICO
    • HISTERECTOMIA
    OPCIONES DE MANEJO Qx
  • 43. ELECTROCAUTERIO
  • 44. BALON TERMICO
  • 45. BIBLIOGRAFIA
    • Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004
    • Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004
    • The initial management of menorrhagia: evidence-based clinical guideline. College of Obstetricians and Gynaecologists. April, 2004
    • http://www.prodigy.nhs.uk/home
    • http://www.clinicalevidence.org/ceweb/conditions/index.jsp
    • Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371-80.
  • 46. GRACIAS

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