Psicopatología de la percepción. Psiquiatría. LolaFFB

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Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

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  • 1. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 1 TEMA 3: PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN CONTENIDO 1. Percepción y representación. 2. Clasificación de los trastornos de la percepción. 3. Hipoestesias y anestesias funcionales. 4. Pseudopercepciones patológicas: ilusiones, alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis. 1. PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN La percepción es la función cerebral que nos permite integrar las diferentes sensaciones corporales para tomar conocimiento de todo cuanto nos rodea, lo que está en el entorno de forma objetiva y corpórea. La percepción proviene del espacio externo, está situada en un espacio y tiempo determinados, es nítida y con un diseño concreto (completa), y es autónoma (independiente de la voluntad: si miramos, vemos queramos o no), por lo que tiene un carácter fijo. La representación, en cambio, es la creación en la mente de una imagen que no está presente. Es una manifestación subjetiva, imaginaria, no relacionada con las cualidades sensoriales, situada en el espacio interno, poco nítida (incompleta) y dependiente de la voluntad del sujeto, por lo que es variable. Cuando se toman una decisión se tienen en cuenta ambos conceptos: tenemos en cuenta las circunstancias reales para imaginar las consecuencias de las diferentes acciones que podemos elegir. Los trastornos de la percepción ocurren cuando estos términos se confunden en nuestro pensamiento, y tienen lugar las alucinaciones. Por ejemplo, un paciente con este trastorno interpretaría la simple mirada de alguien (percepción) como un deseo de ese alguien por matarlo (representación). PERCEPCIÓN REPRESENTACIÓN Corporeidad Imageneidad Objetividad Subjetividad Completud Incompletud Cualidades sensoriales No cualidades sensoriales Fijeza Variabilidad
  • 2. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 2 Autonomía Dependencia 2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN Para facilitar la comprensión. No estudiar. DE INTENSIDAD Hipoestesia Hiperestesia DE INTEGRACIÓN Distorsión formal Aglutinación perceptiva Escisión perceptiva DE INCORPORACIÓN Extrañabilidad Entrañabilidad DE FIDELIDAD Imagen eidética Ilusión Alucinación Pseudoalucinación Psicosis La hiperestesia es un trastorno de la percepción en el que los estímulos se reciben con una intensidad aumentada. Ocurre, por ejemplo, en la fotofobia en las crisis migrañosas. La distorsión formal es lo que conocemos como ilusiones, en las que se altera la esencia de un objeto existente; existe una percepción de objeto real pero deformada. La aglutinación perceptiva o sinestesia, consiste en la fusión de estímulos de distinta naturaleza. Por ejemplo, un paciente que “ve los sonidos”, o “escucha los colores”. La escisión perceptiva supone la incapacidad de asociar los estímulos, fenómeno contrario a la sinestesia. Esto sucede cuando la persona oye el ruido del teléfono pero es incapaz de asociar el ruido con el teléfono. En los trastornos de incorporación se altera la sensación de familiaridad de los objetos. Por ejemplo, en la extrañabilidad, eres incapaz de reconocer tu casa como tuya o la voz de tu pareja como la suya, produciéndose los fenómenos del “jamás visto” o “jamás oído”, respectivamente; en la entrañabilidad sucede al revés, ves una persona desconocida por la calle y crees que es tu amigo. 3. HIPOESTESIAS Las hipo y anestesias son trastornos caracterizados por una disminución o ausencia de la (respectivamente) en la percepción de estímulos. Son, por tanto, patologías de la intensidad de la percepción. En las que nos centraremos serán en las funcionales, es decir, las que tienen una base psicológica (no somática). El origen psicológico más típico de este trastorno es la histeria, que puede presentar zonas analgésicas. Algunos ejemplos de causas orgánicas que podrían causarlo son embarazos, ictus o inyección de anestésicos.
  • 3. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 3 Al no tratarse de trastornos orgánicos, la hipo o anestesia no sigue una distribución troncular o radial. En las causas somáticas, las zonas afectadas siguen el territorio nervioso afectado por la patología (por ejemplo, el dedo meñique en la afectación del nervio cubital). En estos casos, la distribución no se corresponde con las de los plexos nerviosos. Lo más frecuente es que se altere una unidad funcional completa (no se detectan estímulos en la mano completa, aunque sí se detecten en el resto del miembro superior), o dando lugar a una hemiparesia en la línea media (se afectan varios terrenos del mismo hemicuerpo, por ejemplo el miembro superior y el inferior, o el brazo y la hemicara ipsilateral). Estos trastornos tienen un carácter simbólico, es decir, que aparecen normalmente como mecanismo de defensa frente a algún temor. Un ejemplo podría ser el bloqueo de la función de las manos para evitar agredir a un ser querido. 4. PSEUDOPERCEPCIONES PATOLÓGICAS 4.1 ILUSIONES La ilusión es una alteración en la percepción de los objetos, que se reciben de forma falseada debido a errores en el reconocimiento del estímulo real. El paciente percibe un objeto existente pero de forma modificada, cambiando su forma, confundiendo su esencia. Hay varios tipos de ilusiones: Por inatención: la falta de concentración o el cansancio alteran la recepción de los estímulos. Un ejemplo son las erratas inadvertidas. Pareidolias: cuando nuestra mente da forma a objetos abstractos de forma consciente. Un caso de pareidolia ocurre al observar las nubes en busca de formas de animales o ver caras humanas en formaciones rocosas. Más típica en niños. Catatímicas: suceden cuando la persona atraviesa una situación de gran carga emocional, en la que dicha emoción obnubila su conciencia impidiendo una correcta
  • 4. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 4 valoración de la realidad. Una ilusión catatímica muy frecuente ocurre cuando caminamos solos en la noche y confundimos un árbol con un hombre debido a un estado de temor. Si la emoción se controla o no es demasiado grande, podremos distinguir el objeto real. Otro caso frecuente sucede al esperar a alguien que se retrasa y confundir cualquier persona que se acerque con ese alguien. Como podemos ver, se trata de una alteración de la percepción bastante leve. De hecho, son fisiológicas tanto en los comentados estados tensionales como en fases hipnagógicas (momentos presueño o sueño superficial). Además, el paciente es consciente la gran mayoría de las veces de que lo que ve no es real. Otras veces pueden ocurrir como resultado de patologías subyacentes, ya sean psicógenas (histeria, ansiedad), orgánicas (cuadros toxo-febriles, subdelirios) o por esquizofrenia. Es importante diferenciar estas ilusiones de otros trastornos perceptivos como las alucinaciones (que suponen una patología grave), o las interpretaciones (que ocurren cuando recibimos un estímulo y lo interpretamos con una naturaleza distinta; por ejemplo si oímos gente hablando de nosotros cuando en realidad sólo los hemos visto hablar, sin escucharles realmente). 4.2 ALUCINACIONES Las alucinaciones ocurren cuando el paciente experimenta una percepción sin objeto real, procedente del espacio exterior. Es decir, mientras en las ilusiones lo que ocurre es una transformación de un objeto real, en las alucinaciones la percepción se elabora íntegramente sin el correspondiente estímulo externo. Sin embargo, estas alucinaciones comparten las características de las percepciones, no de las representaciones. Es importante recordar que las alucinaciones si bien son muy frecuentes en la esquizofrenia no son exclusivas de la misma. También pueden aparecer con el empleo de drogas alucinógenas (normalmente por LSD, de tipo visual, muy enriquecidas en el color); por situaciones de aislamiento prolongado (encarcelamiento, naufragios, vivencias en desiertos...normalmente visuales y auditivas) debido a la falta de estímulos; o por enfermedades como la mencionada esquizofrenia, un síndrome psicótico caracterizado por la percepción de mundos no reales, es decir, por la posesión de alucinaciones. Existen numerosos tipos de alucinaciones, a saber: auditivas, visuales, gustativas, olfativas, táctiles, cenestésicas y kinestésicas. Las alucinaciones auditivas ocurren típicamente en la esquizofrenia, aunque también en tumores del lóbulo temporal. Pueden ser simples ruidos, voces o conversaciones. A veces el
  • 5. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 5 paciente cree que se publica su pensamiento en voz alta, lo que se conoce como “eco del pensamiento”. Las alucinaciones visuales pueden ser simples (ver una figura) o complejas (ver una escena). Las simples son frecuentes en patologías cerebrales, por lo que deberemos solicitar una TC para descartar esta posibilidad. Las complejas suelen suceder en el delirium tremens (por el efecto del alcohol). Las alucinaciones gustativas y olfativas son más típicas de estados epilépticos, por lo suelen ser transitorias. Las alucinaciones táctiles o hápticas consisten frecuentemente en la sensación de tener la piel parasitada. Pueden ocurrir en el delirium tremens. En las alucinaciones cenestésicas el paciente siente movimientos profundos y bizarros en sus órganos internos (vísceras que empujan o se desgarran) que no se corresponden con la realidad fisiológica (latidos cardiovasculares, movimientos peristálticos). Son raras aunque típicas de la esquizofrenia. Las alucinaciones kinestésicas, en cambio, el paciente observa un objeto en movimiento cuando en realidad permanece en la misma posición. Son muy raras. ALUCINACIONES VISUALES Podemos clasificar las alucinaciones visuales de la siguiente forma: Alucinosis sensorial: son alucinaciones desatadas por patologías neurológicas. Es muy típico que sean de carácter simple: cuanto más simples (puntos de colores, fogonazos de luz), más probable es que estén causadas por una patología neurológica. El paciente es consciente de que lo que observa no se corresponde con la realidad, es decir, son experiencias criticadas por un sujeto que sabe que no debería tenerlas. Alucinación onírica: de origen preferentemente somático, debida a patología cerebral. Los pacientes observan escenas muy dramáticas, con muchos detalles y gran movilidad. Viven como un sueño pero durante la vigilia. Esto les interfiere en sus ocupaciones cotidianas. Alucinación verdadera: pueden estar causadas por drogas (LSD, éxtasis y cocaína, no heroína), que dan lugar a experiencias visuales caleidoscópicas, con alteraciones en las formas de los objetos y muy ricas en luces y colores; o causadas por alteraciones psicógenas (trastornos histéricos), que dan lugar a alucinaciones muy fantasiosas, como ver a la Virgen. ALUCINACIONES EN TRASTORNOS ORGÁNICOS *No estudiar. El profesor nos facilita esta tabla porque asegura que no aparece en ningún libro y nos será útil como chuleta en nuestra etapa de residentes.
  • 6. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 6 ALUCINACIONES EN TRASTORNOS ORGÁNICOS TUMORES CEREBRALES OCCIPITALES Visuales simples TEMPORALES Gustativas Olfatorias Visuales Auditivas PARIETALES Somatognósicas MESODIENCEFÁLICOS Oníricas EPILEPSIA TEMPORAL Auras Paroxísticas Equivalentes PS. DE BASE SOMÁTICA ETIOLOGÍA DIVERSA Oníricas DROGAS PSICODISLÉPTICAS Visuales Micro/macropsias Metamorfopsias Teleopsias Metacromatopsias Caleidoscópicas ALCOHOL Visuales (microzoópsicas) Táctiles Auditivas OTRAS DROGAS Visuales Auditivas ALUCINACIONES EN LA ESQUIZOFRENIA Las alucinaciones que aparecen en síndromes esquizofrénicos tienen unas características particulares: Poseen una gran claridad y nitidez, son muy plásticas (el paciente cree vivirlas realmente, no dudas jamás de su existencia). Pueden ser tanto alucinaciones como pseudoalucinaciones (ahora las veremos): la percepción sin objeto real puede ocurrir tanto en el espacio exterior como en el interior de la mente.
  • 7. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 7 Aparecen voces que dialogan entre sí y comentan sobre lo que hace el sujeto, para bien o para mal, sin dirigirse hacia él. No suelen insultar al paciente directamente, aunque sí pueden charlar para planear su asesinato. Este síntoma es el más típico, es casi patognomónico de la esquizofrenia. Otras veces las voces pueden ser intencionales, con sentido de “llamada”, imponiendo al paciente sentimientos o actos. Son alucinaciones que causan una vivencia muy intensa e intervienen sobre el yo del paciente, tanto psíquico como corporal. Las alucinaciones del esquizofrénico suelen ser de dos tipos: Auditivas: con acción sobre el yo psíquico. Cenestésicas: con acción sobre el yo corporal. Es realmente importante distinguir entre las alucinaciones esquizoides, que es una patología realmente grave e irreversible, de otras como las causadas por síndromes delirantes crónicos y las alucinosis originadas por el consumo de drogas alucinógenas o el alcohol (normalmente visuales). 4.3 PSEUDOALUCINACIONES A las pseudoalucinaciones también se les conoce como alucinaciones internas, ya que suponen una percepción sin objeto real confinada en nuestro espacio interior. Estas pseudoalucinaciones comparten todas las características de la percepción normal y, además, se diferencian de las alucinaciones en su ubicación (ya que el paciente percibe un origen interno de las mismas), y en que el paciente no las interpreta como reales. Un ejemplo sería escuchar que te insultan dentro de tu mente. Aquí no giras la cabeza para escuchar mejor esas voces porque sientes que surgen de dentro. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con las alucinaciones auditivas, aunque normalmente es bastante complicado. En las alucinaciones el paciente cree que los sonidos vienen del exterior, pero en estos casos sienten que éstos están dentro de su cabeza. 4.4 ALUCINOSIS/ALUCINOIDIA La alucinosis o alucinoidia consiste en una percepción sin objeto real (tal como ocurre en las alucinaciones y pseudoalucinaciones), situada en el espacio externo (a diferencia de las
  • 8. TEMA 3 Lola Fernández de la Fuente Bursón 8 pseudoalucinaciones) y criticada por el paciente (el sujeto la reconoce como algo falso en el transcurso de la misma, a diferencia de las alucinaciones). Posee una causa orgánica, predominantemente por toxicidad alcohólica (se pueden observar diariamente en los vagabundos que hablan solos) o por patologías cerebrales, como hemos visto anteriormente.