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Trastornos disociativos (de conversión). Psiquiatría. LolaFFB
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Trastornos disociativos (de conversión). Psiquiatría. LolaFFB

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Trastornos disociativos. Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

Trastornos disociativos. Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

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  • 1. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 1 TEMA 13: TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) CONTENIDO 1. Historia de los trastornos disociativos (de conversión). 2. Trastornos disociativos: concepto y tipos clínicos. 3. Trastornos de conversión: concepto y manifestaciones somáticas. 4. Diagnóstico diferencial de los trastornos disociativos (de conversión). 5. Tratamiento de los trastornos disociativos (de conversión). 1. HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) El término “histeria” proviene del griego “hysteron” (útero). Esta sociedad clásica consideraba la histeria como el resultado de la debilidad del ligamento uterino durante el embarazo. Los trastornos disociativos y de conversión eran, pues, denominados anteriormente como “histeria”. Actualmente se les ha cambiado la denominación debido a que se ha modificado el significado de la palabra histeria en el seno de nuestra sociedad, que la emplea a modo peyorativo. Esto desemboca en la necesidad de utilizar un eufemismo para esta alteración, de forma que los pacientes no se sientan insultados. Esto no debe sonar extraño, ya que lo mismo ha ocurrido con otras patologías psiquiátricas como la idiocia o el retraso mental. El primer y principal estudioso de este trastorno fue Charcot, el maestro y precursor de Freud, quien elaboró una tesis sobre el tema, distinguiendo dos tipos clásicos de histeria: Histeria disociativa: presenta únicamente síntomas psíquicos. Histeria de conversión: en la que los síntomas psíquicos se transforman en síntomas somáticos.
  • 2. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 2 Hoy día es sabido que la histeria es un tipo de neurosis desatada por un importante conflicto emocional que la propia persona es incapaz de manejar o manifestar abiertamente de forma adecuada. Por ello siempre ha sido más frecuente en mujeres, las eternas sometidas en nuestra sociedad. Sin embargo, una histeria masculina suele ser más complicada de manejar. 2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS: CONCEPTO Y TIPOS CLÍNICOS *Lo que más preguntan en exámenes de este apartado es lo relacionado con la amnesia disociativa. CIE-10 – F44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN): F44.0 Amnesia disociativa. F44.1 Fuga disociativa. F44.2 Estupor disociativo. F44.3 Trastorno de trance y posesión. F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria. F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos. F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión). F44.80 Sindrome de Ganser. F44.81 Trastornos de personalidad múltiple. F44.9 Trastornos disociativo (de conversión) sin especificación.
  • 3. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 3 El término “disociar” se refiere a la capacidad que tienen las entidades para separarse, un término que, aplicado a la psiquiatría refleja la pérdida parcial o completa de las funciones psíquicas integradoras (no existe habilidad para unir las funciones psicológicas, las cuales se llevarán a cabo de forma aislada), quedando, por tanto, el individuo apartado de la realidad. El trastorno disociativo consiste en una alteración de aparición súbita y duración breve (de días a semanas) de dichas funciones integradoras: identidad, conciencia y memoria. El origen del trastorno es puramente psicógeno (no posee base orgánica), pero debemos tener presente que no es intencional (no es simulado). Esta patología aparece cuando tiene lugar un conflicto psicológico grave en un sujeto incapaz de manejarlo, tomando entonces involuntariamente su mente el control de su propio cuerpo. Un ejemplo ilustrativo sería imaginarnos que nos sonrojamos cuando nos piropean: en ese momento sabemos que nos estamos poniendo rojos pero no lo hemos hecho intencionadamente ni podemos evitarlo. 2.1. AMNESIA DISOCIATIVA La amnesia disociativa se corresponde con la pérdida parcial y/o selectiva de los recuerdos referentes a hechos recientes importantes de naturaleza estresante o traumática. Esta pérdida de la memoria provoca en el individuo una sensación de perplejidad y angustia, así como la necesidad de búsqueda de atención. Para tratarse de una amnesia disociativa no puede existir ninguna enfermedad orgánica, cansancio físico o fatiga psicológica que explique dicha laguna. Por ello el diagnóstico diferencial se hará con otros tipos de amnesia, a saber: Amnesia orgánica postconmocional (tras un traumatismo craneoencefálico). Emnesia postcrítica epiléptica (tras una crisis de epilepsia). Amnesia con alteración de la conciencia. Amnesia por intoxicación alcohólica (incluida en el síndrome de Korsakov). Amnesia fingida (simulación consciente). En la amnesia disociativa el cerebro intenta eliminar el recuerdo desagradable para un individuo incapaz de soportar la carga emocional que conlleva (por ejemplo, mujeres que han sido violadas no recuerdan nada sobre su violación, o soldados que han tenido que sufrir y cometer atrocidades las olvidan por completo). Es como si el cerebro dijera: “tranquilo, tío, nosotros olvidamos esto y punto”. 2.2. FUGA DISOCIATIVA La fuga disociativa es un concepto que designa a la conjunción de amnesia disociativa y movimiento de fuga (desplazamiento hacia un lugar alejado del hogar o zona de trabajo), manteniendo un comportamiento adecuado durante el mismo. Sin embargo, en ocasiones se acompaña de pérdida de la identidad personal: el individuo olvida sus circunstancias personales y “asume” otro pasado de forma automática (los recuerdos se resetean y se sustituyen por otros de una nueva vida paralela de forma involuntaria y no premeditada ni consciente).
  • 4. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 4 Para diagnosticar este trastorno debemos descartar que se trate de una fuga postcrítica epiléptica (estado crepuscular orgánico) mediante la realización de un EEG. Un ejemplo explicativo de este trastorno ocurre cuando el marido le confiesa a su mujer casada (con quien lleva una vida idílica) que le ha sido infiel, y la mujer se lo toma con tranquilidad, quedándose en blanco y simplemente desapareciendo de la casa para aparecer días después en otra ciudad o país. Es como cuando mantenemos una discusión acalorada y nos alejamos un rato para calmarnos y poder volver a hablar con normalidad. En esta ocasión parece que el cerebro dice: “tranquilo, tío, vámonos un rato mientras se calma la cosa y después lo hablamos”. 2.3. ESTUPOR DISOCIATIVO Denominamos “estupor” al estado en el que se produce una disminución o ausencia de la motilidad voluntaria (aquinesia), de la respuesta a estímulos sensoriales (luz, ruido, ser tocados) y del habla (mutismo); conservando el tono muscular basal, la respiración y la resistencia a la apertura palpebral. Se trata de un estado crepuscular de origen psíquico que se acompaña de síntomas somáticos (por lo que también podríamos catalogarlo dentro de los trastornos de conversión). El diagnóstico diferencial se hará con otros estupores psicógenos (estupor catatónico y depresivo) y el estupor orgánico. Este fenómeno tiene lugar, por ejemplo, en los familiares que acuden a recoger a las víctimas de un atentado terrorista. Se quedan paralizados y son incapaces de responder a ninguna pregunta sobre los hechos, ya que presentan mutismo. A las personas con este trastorno no es recomendable practicarles una ayuda psicológica inmediata; lo adecuado es esperar una temporada a que asuman en mayor o menor medida los hechos para poder empezar la terapia. En este caso el cerebro dice: “tío, tú quédate quieto aquí, relájate y no hagas nada”. 2.4. ESTADOS DE TRANCE Y POSESIÓN Un sujeto se encuentra en estado de trance o posesión cuando sufre una pérdida temporal del sentido de la identidad propia y de la plena conciencia del entorno (estado crepuscular psicógeno), actuando como si otra persona o fuerza fuera dueña de su cuerpo y sus actos. En esta patología el paciente conserva el control de los movimientos corporales, pero es incapaz de identificarlos como propios por lo que siente que son propiciados por otra entidad. Un paralelismo de esta situación se observa frecuentemente en películas sobre posesión demoníaca y exorcismos. También podríamos considerar al protagonista de la serie “Dexter” como un sujeto con trastorno de posesión, ya que afirma poseer un lado oscuro asesino al que no puede manejar. Para su diagnóstico debemos descartar otras alteraciones como la de la personalidad múltiple y la epilepsia del lóbulo temporal. 2.5. TRASTORNO DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE O ALTERNANTE En el trastorno de la personalidad múltiple coexisten en el paciente dos o más personalidades diferentes, aunque éstas no se presentan de forma simultánea sino alternativamente. Cada
  • 5. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 5 personalidad ignora completamente la existencia del resto de personalidades. Los cambios sucesivos de las personalidades se relacionan con acontecimientos estresantes en la vida del sujeto. Habitualmente surge una personalidad inversa y que se jacta de la personalidad original. Por ejemplo, si una mujer con este trastorno se ha criado en el seno de una familia excesivamente estricta y puritana, podrá tener dos personalidades: una recatada y cumplidora y una irresponsable y con tendencia a la promiscuidad. En el tratamiento de este trastorno es tremendamente eficaz la hipnosis. 2.6. SÍNDROME DE GANSER *El profesor únicamente explicó por encima lo que era y porque se lo preguntaron. He añadido algo del CTO porque lo que se dijo daba lugar a muchas dudas. No creo que sea necesario estudiárselo. En el síndrome de Ganser, típico de los presos, existe una pérdida de la memoria y, aunque no queda claro si se acompaña de una alteración del nivel de conciencia, los sujetos suelen responder a las preguntas que se les formulan con respuestas incoherentes o desatinadas (“pararrespuestas”). Un ejemplo banal de estas respuestas es el siguiente: -“Por favor, ¿me puede decir usted la hora?” + “Hoy comemos huevos con chorizo”. En el síndrome de Ganser (pseudodemencia disociativa), aparecen de forma brusca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una demencia: son típicas las “respuestas aproximadas”, las lagunas mnésicas, la inatención, las alucinaciones y la perplejidad. 3. TRASTORNOS DE CONVERSIÓN: CONCEPTO Y MANIFESTACIONES SOMÁTICAS *La clínica conversiva es lo que más suelen preguntar en los exámenes. Los trastornos de conversión comparten características con los disociativos: que su alteración radica en las funciones psíquicas integradoras (en esta ocasión la fusión de sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales), que no poseen base orgánica y que no son simulados. El concepto de conversión es un término simbólico, que representa cómo las emociones “se transforman” (se convierten) en manifestaciones corporales. Esta metamorfosis surge como un mecanismo de defensa que busca la canalización de un conflicto psíquico previo a través de la expresión de síntomas o un déficit en las funciones motoras y/o sensoriales. Estos síntomas llegan a sugerir una clínica atípica de una enfermedad neurológica o médica real, pero es fácil comprobar cómo la afectación no sigue el patrón neurofisiológico debido, sino que dependen de la representación que posea el paciente sobre la enfermedad en cuestión. Además, suelen detectarse anomalías premórbidas de trastornos de la personalidad en los pacientes conversivos. Los trastornos conversivos presentan tanto síntomas paroxísticos como permanentes: Síntomas agudos o paroxísticos:
  • 6. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 6 o Crisis excitomotoras: gran ataque histérico (de Charcot) y crisis histéricas menores. Diagnostico diferencial con las crisis epilépticas. o Crisis inhibitorias: estupor histérico (letargia, accesos catalépticos) y crisis sincopales (limítrofes con los trastornos neurovegetativos reales). Síntomas duraderos: o Motores: parálisis, contracturas… Es importante recordar que las alteraciones no siguen las estructuras anatomo-fisiológicas correspondientes, y siempre son precedidas por sucesos psicológicamente traumáticos. Un buen ejemplo de persona con síntomas conversivos seguramente sea el de Alicia, la niña parapléjica de la serie infantil “Heidi”. Alicia vivía con una educación muy estricta y poco amor paternal (posible causa de conflicto interno) y, además, si su parálisis hubiese sido orgánica no hubiese podido recuperarse y echar a andar jamás. o Sensitivos: anestesias, hiperestesias… o Sensoriales: cegueras, hipoacusias… Por ejemplo, cuando un hombre que ha visto como violaban a su mujer o mataban a sus hijos, afirma que se ha quedado ciego y es, sin embargo, capaz de interaccionar con el ambiente sin problemas: subir escaleras, esquivar obstáculos… Esto es así dado que no existe patología orgánica alguna (su función visual está conservada, aunque psicológicamente el cerebro la anule). Si tenemos dudas nos ayudará observar la actitud del individuo: el sujeto histérico mostrará una plena indiferencia frente a sus síntomas, mientras que el no histérico se mostrará desesperado. El paciente conversivo responderá con total tranquilidad y pasotismo a las preguntas que le hagamos sobre sus síntomas (“me quedé ciego hará un mes”) y dará explicaciones de lógica cuestionable al buen manejo que tiene de los mismos (“aunque no vea la pantalla, aún puedo utilizar el ordenador porque recuerdo dónde estaban los iconos y las teclas”). ¡¡En la histeria conversiva nunca hay dolor, el cual sí aparece en los trastornos somatomorfos, ya que las vías nociceptivas tienen un recorrido independiente al sensitivo-sensorial!! Podemos encontrar, por tanto, tres tipos de anomalías conversivas: el trastorno disociativo de la motilidad voluntaria, las convulsiones disociativas y las anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. El estupor histérico puede entrar dentro tanto de los trastornos disociativos como de los conversivos, ya que presenta tanto síntomas psíquicos como somáticos.
  • 7. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 7 3.1. TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA *También suelen preguntarlo en los exámenes. El trastorno disociativo de la motilidad consiste en la pérdida parcial o total de la capacidad de movimiento de los músculos con control voluntario, frecuentemente reflejada a través de la parálisis de los miembros, de alteraciones en la coordinación (ataxia y astasia-abasia) o de afonía o disfonía. 3.4. CONVULSIONES DISOCIATIVAS Entre las convulsiones disociativas encontramos la gran crisis de Charcot y otras formas menores de crisis convulsivas. Es realmente importante distinguirlas de las crisis epilépticas. 3.3. ANESTESIA Y PÉRDIDAS SENSORIALES DISOCIATIVAS Dentro de los síntomas sensitivos conversivos encontramos las anestesias cutáneas, que se manifiestan como áreas dermatológicas de insensibilidad frente a los estímulos que no siguen un patrón neuroanatómico determinado. Además, también encontramos síntomas sensoriales, como la ceguera, la visión borrosa y en túnel, la sordera, la anosmia y la pérdida de la función del tacto. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) *Estudiar la tabla que suelen preguntarlo en los exámenes. El diagnóstico diferencial de los trastornos histéricos en general debe hacerse con las simulaciones conscientes, pero tampoco debemos confundirlos con otras alteraciones psiquiátricas como la hipocondría, ciertos cuadros depresivos y la neurosis de renta. El diagnostico diferencial de toda histeria disociativa debe hacerse con la simulación. Esto se determina gracias a la elaboración de una historia clínica minuciosa y preguntándonos acerca del objetivo de la simulación: “¿para qué lo hace?, ¿qué pretende lograr?”. Si el paciente no consigue ningún beneficio simulando la histeria, es muy raro que este fingiendola. Tampoco tiene sentido que una persona que ha sido violada finja poseer un estado disociativo.
  • 8. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 8 Sin embargo, si detectamos la simulación en un paciente, no debemos ser duros con él ni quitar importancia al problema considerándolo una simple llamada de atención: si hace lo que hace será por algún motivo. Todos buscamos y necesitamos cariño, todos queremos que nos quieran y nos presten atención. Quizás este paciente no sepa hacerlo de otra manera. En el caso de los trastornos conversivos lo primero que haremos es descartar patologías orgánicas (ya que éstos presentan síntomas somáticos), principalmente cuadros orgánico-cerebrales (estadios precoces de esclerosis múltiple y lupus eritemaso) y epilepsia. De hecho las crisis conversivas se diferencian en múltiples aspectos de la “crisis de gran mal” de la epilepsia, tal como observamos en la siguiente tabla comparativa. La epilepsia es una patología imposible de fingir, no es sugestionable, ya que durante una crisis tónico-clónica se contraen simultáneamente músculos con función antagonista, lo que no puede hacerse de forma voluntaria. Pero, además, si por casualidad cupiera alguna duda, tenemos una larga lista de diferencias reflejadas en la tabla. Las crisis histéricas a pesar de no ser voluntarias ni intencionadas siguen sin poseer una base orgánica real pues su origen es puramente psicógeno, siendo desencadenadas por un suceso de gran carga emocional. Por este motivo, un paciente con trastorno disociativo nunca experimentará una crisis a solas, lo harán en compañía, no como el caso de la epilepsia. Además, el hecho de no tener base orgánica hará que mientras que el EEG de un enfermo epiléptico siempre se muestra patológico, el del sujeto histérico siempre será normal. En las crisis histéricas se produce un estrechamiento del nivel de conciencia y no una pérdida total de la misma, como ocurre en la epilepsia; esto permite que el paciente histérico pueda llorar o suspirar durante la crisis y que ésta se manifieste de forma progresiva (el individuo nota que el momento se acerca: y
  • 9. TEMA 13 Lola Fernández de la Fuente Bursón 9 advierten al resto: “me va a dar algo”) al contrario que la expresión súbita de la epilepsia. También por esta razón, el histérico no suele dañarse durante su crisis, ya que no se cae de repente, ni se le relajan los esfínteres, ni se muerde la lengua. 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) Para el tratamiento de este trastorno se emplean fundamentalmente antidepresivos tricíclicos (ATD), ya que son tienen propiedades ansiolíticas excelentes a largo plazo. Otra opción son los ISRS tipo IMAO. El problema es que actualmente están retirados del mercado, por lo que dentro de la península sólo pueden adquirirse en Gibraltar (y aún así el profesor afirma que siguen preguntándolo en exámenes MIR). También poseen utilidad los fármacos antipsicóticos, en trastornos disociativos persistentes y duraderos, y las benzodiacepinas (BZD), a modo ansiolítico de choque para el estrés post-traumático a corto plazo (por ejemplo para mujeres disociadas tras una violación). Existen otras medidas terapéuticas no farmacológicas como la enseñanza de técnicas de relajación y la psicoterapia de apoyo (individual o en dinámica grupal). Por último, se han empleado eficazmente la catarsis, el narcoanálisis y la hipnosis como métodos de tratamiento de estas alteraciones. Según Aristóteles, la catarsis es la facultad de la tragedia de redimir al espectador de sus propias malas acciones, al verlas proyectadas en los personajes de la obra, y al permitirle ver el castigo merecido e inevitable de éstas; pero sin experimentar dicho castigo él mismo. Al involucrarse en la trama, la audiencia puede experimentar dichas pasiones junto con los personajes, pero sin temor a sufrir sus verdaderos efectos. De modo que, después de presenciar la obra teatral, se entenderá mejor a sí mismo, y no repetirá la cadena de decisiones que llevaron a los personajes a su fatídico final. Breuer y Freud, iniciadores del psicoanálisis, retomaron este concepto en sus primeros trabajos, y denominaron método catártico a la expresión o remembranza de una emoción o recuerdo reprimido durante el tratamiento, lo que generaría un "desbloqueo" súbito de dicha emoción o recuerdo, pero con un impacto duradero (y le permitiría luego al paciente, por ejemplo, entender mejor dicha emoción o evento o incluso hablar ampliamente sobre ello). Narcoanálisis: método de análisis psiquiátrico o psicológico que se realiza tras la inyección de un barbitúrico con el objetivo de adormecer ligeramente al individuo.

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