Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

1. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN
TEMA 10. ESTUDIO
RADIOLÓGICO DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
CONTENIDO
1. Elección de la técnica de imagen.
2. El útero en la ecografía.
− Leiomioma.
− Histerosalpingografía.
3. Los ovarios en la ecografía.
− Cáncer ovárico.
1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE
IMAGEN
La técnica de imagen primaria en el estudio del
aparato genital es la ecografía, eminentemente por
vía transvaginal. También se usa la vía suprapúbica en
niñas y en mujeres vírgenes, aunque esta vía otorga una
menor definición. La RMN y la TC tan sólo nos serían
útiles a la hora de realizar el estadiaje y seguimiento
de patologías tumorales. Existe, además, otra técnica
anticuada: la histerosalpingografía (HSG), empleada
únicamente en casos de anomalías congénitas y causas
mecánicas de infertilidad.
2. EL ÚTERO EN LA ECOGRAFÍA
En el útero se distinguen, desde fuera hacia dentro:
• Capa muscular (miometrio)  hiperecogénica.
• Capa vascular (endometrio)  hiperecogénica. Se observa una banda
central brillante debido a su elevado contenido hemático. Está en comunicación
con el peritoneo a través de las trompas de Falopio. Esta capa sufre cambios
de acuerdo a la fase del ciclo menstrual en que se encuentren las pacientes:
o Posmenstrual: delgada o inexistente.
o Proliferativa: aumenta su grosor.
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o Secretora: alcanza su grosor máximo. Las patologías tumorales del
endometrio suelen dar lugar a imágenes parecidas a la de un
endometrio en fase secretora por lo que, para evitar confusiones,
procuraremos que las pacientes acudan a realizarse la prueba en
cualquiera de las otras fases del ciclo. De todas maneras, por regla
general, si el espesor endometrial supera los 5-10mm se indica
biopsia mediante raspado endometrial.
• Cavidad central  hipoecogénica. De unas dimensiones de 8x5x4cm. Pasa
desapercibida cuando la vejiga está llena y la comprime, por lo que se pide a
las pacientes que orinen antes del procedimiento.
2.1 LEIOMIOMA
Es el tumor uterino más frecuente, compuesto por
la proliferación patológica de músculo liso
miometral. Pueden localizarse tanto en el
miometrio como en las capas subserosa (la
localización más típica) y submucosa.
Por su contenido muscular, los leiomiomas son
principalmente hipoecogénicos, aunque también
podemos llegar a verlos con mayor ecogenicidad
si contienen sangre o grasa.
Cuando este tumor avanza, se introduce en la cavidad endometrial adoptando la forma
de una pera. Es entonces cuando provocan sangrados abundantes que pueden
desembocar en síndrome anémico e incluso pueden requerir de una
histerectomía para su extinción.
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En otras ocasiones, los leiomiomas calcifican y conservan su forma redondeada inicial,
pasando a denominarse “miomas calcificados”.
CASO CLÍNICO: “Mujer de 68 años acude a consulta por sangrado vaginal
persistente”.
 Sospecha clínica: en mujeres posmenopáusicas el sangrado vaginal es
sugestivo de patología endometrial, por lo que se indica una ECO transvaginal.
 Resultados: la ECO muestra una lesión sólida hipoecogénica correspondiente
con un leiomioma.
2.2 HISTEROSALPINGOGRAFÍA
¡No entra en el examen!
Esta prueba se realiza canalizando el cérvix uterino e inyectándole un contraste en la
luz de la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Para que la prueba ofrezca un
resultado normal (sano, ausente de patología), se debe demostrar que existe una
comunicación libre entre estas estructuras luminadas y la cavidad peritoneal. Que el
contraste se vierta en el peritoneo indica que las trompas son permeables,
descartando la disfunción tubárica como causa de infertilidad.
Las patologías que se estudian bien mediante esta técnica, como ya hemos
mencionado, son:
• Anomalías congénitas:
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o Útero septo: la paciente presenta dos cavidades endometriales
funcionales (cualquiera puede albergar un embrión) separadas que
forman un ángulo agudo entre ellas.
o Útero bicorne: en esta ocasión el ángulo que forman es obtuso.
• Obstrucción tubárica: impermeabilidad de las trompas de Falopio debido a
patologías como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), TBC (dando lugar al
hallazgo ecográfico de trompa “en palo de golf”), traumatismos o cirugías
previas, entre otras causas.
3. LOS OVARIOS EN LA ECOGRAFÍA
Los ovarios tienen un tamaño de entre 3-4cm y a partir de la menarquía (comienzo de
la edad fértil) suelen presentar folículos. Los folículos son cavidades quísticas
redondeadas y anecoicas (negras, sin eco), de un tamaño igual o superior a
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2’5cm. En mujeres posmenopáusicas los ovarios se vuelven atróficos, carentes de
folículos y de difícil visualización salvo que existan patologías tumorales, por lo que en
el estudio de estas mujeres se suele decir que “no presentan ninguna masa”.
Para diferenciar un quiste (patológico) de un folículo (fisiológico), recurriremos
simplemente a la diferencia de tamaño que existe entre ellos. Mientras un folículo mide
unos 2’5cm, un quiste puede ser realmente grande. Por otro lado, los folículos se
reabsorben pasados unos 2-3 períodos, y los quistes no sólo no desaparecen
sino que aumentan su tamaño pudiendo ocasionar complicaciones. Es por esto
por lo que suelen extirparse.
 ECO de quiste ovárico de 3’2cm que crea refuerzo acústico posterior debido a su contenido
líquido-hemorrágico. Se solicita una revisión a los 2-3 períodos para vigilar su crecimiento.
CASO CLÍNICO: “Paciente con amenorrea, ganancia de peso e hirsutismo”.
 Sospecha clínica: nos la dan tanto los síntomas que refiere la paciente como
los resultados de la analítica bioquímica, que refleja alteraciones hormonales.
 Resultados: la ECO revela síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). Estos
quistes son bilaterales (afectan a
ambos ovarios) y se sitúan en la
periferia del órgano manteniendo
una disposición “en collar”.
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3.1 CÁNCER OVÁRICO
Los cánceres ováricos se presentan como quistes complicados. Entre sus
características más frecuentes encontramos: bordes hipervascularizados, pared
irregular, septos y masas sólidas vegetantes que crecen hacia el interior del quiste.
EXAMEN – Paciente que acude a revisión ginecológica cuya ECO presenta:
a. Folículo normal (2cm) en ovario derecho, quiste folicular (6’5cm) en ovario
izquierdo.
b. Folículo normal derecho, cáncer ovárico izquierdo. Se observa una
pequeña masa sólida en su interior.
c. Quiste folicular derecho, cáncer ovárico izquierdo.
CASO CLÍNICO: “Paciente con masa anexial de densidad heterogénea”.
 La marcada con el número 0 es grande, redondeada e hiperdensa. La TC
revela que la lesión posee -50UH, lo que se corresponde con la densidad de la
grasa.
 La marcada con el número 1 es más pequeña, también redondeada y de color
blanco brillante (más hiperdensa). La lesión es de 800UH, lo que se
corresponde con la densidad del calcio.
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Podemos concluir que se trata de un teratoma: tumor benigno formado por células
germinales que dan lugar a la formación de estructuras de distinta naturaleza (huesos,
dientes, grasa, pelo…), dando lugar a un aspecto complejo con diversas densidades
radiológicas.
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