2. • Šarolika skupina tumora, uključuje tumore
specifične za ženski spolni sustav, kao i
one koji mogu nastati bilo gdje u tijelu
• U ginekološkoj patologiji dijagnostički
meĎu najtežima i najizazovnijima
3. Glatko mišićni
tumori
Benigne ili maligne novotvorine
graĎene od stanica koje
pokazuju glatko mišićnu
diferencijaciju
4. Uvod
• Najčešći mezenhimalni tumori ženskog spolnog
sustava
• Uglavnom klinički benigni i ne stvaraju
dijagnostičkih poteškoća
• Leiomiosarkomi:
– visoko agresivni tumori
– značajan dijagnostički problem kada imaju
neuobičajenu (miksoidnu ili epiteloidnu) morfologiju ili
nesigurne histološke značajke maligniteta.
5. • Neke benigne glatkomišićne proliferacije
mogu imati neuobičajene histološke
karakteristike ili način rasta koji nas mogu
navesti na pogrešnu dijagnozu
leiomiosarkoma.
7. Osnovne mikroskopske karakteristike u
procjeni stupnja zloćudnosti glatko
mišićnih tumora
• Tip stanične diferencijacije
• Nekroza
• Broj mitoza
• Odnos tumora prema okružujućim
normalnim strukturama
8. Uobičajena glatkomišićna
diferencijacija
• Podsjeća na
nepromijenjeni miometrij
• Stanice su izdužene,
eozinofilnih citoplazmi,
stvaraju snopiće
9. Epiteloidni glatko mišićni tumori
• Okruglaste do
poligonalne stanice
eozinofilnih do svijetlih
citoplazmi.
• Primijeniti HMB45 i/ili
Melan
imunohistokemijsko
bojanje kako bi isključili
mogućnost PEComa
12. Tip nekroze
• Dva su tipa nekroze klinički značajna
• Koagulacijska ili tumorska nekroza
• Hijalina ili infarkcijska nekroza
13. Tumorska nekroza
• Oštra granica izmeĎu
vijabilnih i nekrotičnih
tumorskih stanica
• Često preostale,
perivaskularno
rasporeĎene vijabilne
tumorske stanice
• Obično nema popratne
upalne reakcije
14. Hijalina nekroza
• Zonalni izgled sa
centralnom nekrozom
i kolagenim i/ili
granulacijskim tkivom
koji razdvaja
nekrotična područja
od vijabilnih stanica
15. Citološka atipija
• Problem: kako definirati atipiju na reproducibilan
način?
• Bell i sur. preporučavaju dvostupanjsku shemu:
– Bez atipije ili blaga atipija
– Umjerena do jaka atipija
• Nuklearni polimorfizam vidljiv pod malim povećanjem
• Atipične mitoze su čest nalaz
• Najčešće se nalazi difuzno, iako katkad može biti fokalna
17. Mitotski indeks
• Broj mitoza na 10 VPV
• Najprije naći područje s najvećim brojem
mitoza
• Zatim izbrojati mitoze u susjednih 50 VPV
• Mitotski se indeks izražava kao srednji broj
mitoza na 10 VPV
18. • Loša fiksacija i debeli
rezovi - neodgovarajuća
procjena broja mitoza
• Piknotične jezgre,
infiltrirajući limfociti i
hematoksilinski talog
mogu imitirati mitotske
figure.
• Brojiti samo one jezgre
koje pokazuju jasno
diobeno vreteno!!!!
19. • Bizarne i kariorektične
jezgre mogu imitirati
atipične jezgre - atipični
leiomiomimi
• Povećani broj mitoza se
uz područje infarkcije.
• Ova područja treba
izbjegavati kod brojanja
mitoza
20. Veza s okružujućim normalnim
strukturama
• Infiltrativni rubovi, intravaskularni rast i
ekstrauterino širenje, iako se često vide u
leiomiosarkomima, kao izolirani nalaz nisu znak
maligniteta
• Mogu se naći u nekim relativno rijetkim glatko
mišićnim proliferacijama koje su ili dobroćudne ili
vrlo niskog zloćudnog potencijala
23. Mitotski aktivni leiomiom
• Najčešće
premenopauzalne žene
• Ima tipičan makroskopski
i mikroskopski izgled
leiomioma osim:
• Obično ima 5 ili više
mitoza na 10 VPV
24. • Katkada ima >20 mitoza na 10VPV – u
tom slučaju koristimo termin: mitotski
aktivan leiomiom s ograničenim
iskustvom
• Klinički je tijek benigan, čak i ako se
tretiraju samo miomektomijom
25. Celularni leiomiom
• Manje od 5% leiomioma
• Celularnost “značajno”
veća od okružujućeg
miometrija
• Često su mekani i
žućkasti ili žućkastosmeĎi
na prerezu
• Mogu biti slabije
ograničeni od uobičajenih
leiomioma
26. • Nemaju tumorske
nekroze, stanične atipije
a mitoze su rijetke
• Celularni leiomiomi
graĎeni od stanica s
oskudnom citoplazmom
mogu biti zamijenjeni sa
endometralnim
stromalnim tumorom
27. • Karakteristike koje
govore u prilog glatko
mišićnom tumoru su:
• Nalaz krvnih žila debele
stijenke
• Fascikularni način rasta
• Vretenaste stanice
• Jaka ekspresija
dezmina ili h-
caldesmona
28. • Karakteristike koje
govore u prilog
endometralnom
stromalnom tumoru
su:
• Razgranate žile tankih
stijenki
• Difuzan rast
• Okruglaste stanice
• + CD10, - h-caldesmon
31. • Ponašanje epitelioidnih tumora s dvije ili više od
navedenih karakteristika nije do kraja
razjašnjeno:
• Veličina < 6 cm
• Umjerena mitotska aktivnost (2-4 na 10/VPV)
• Umjerena do jaka citološka atipija
• Ovakve tumore treba svrstati u kategoriju tumora
s nesigurnim malignim potencijalom, a bolesnice
treba pažljivo klinički pratiti
32. • Neoplazme s > 5 mitoza na 10 VPV i/ili
tumorskim tipom nekroze svrstavamo u
skupinu epitelioidnih leiomiosarkoma
34. Atipične se stanice mugu
nalaziti fokalno ili difuzno
Povećane hiperkromatske jezgre
sa naznačenim grudanjem
kromatina. Često se nalaze
velike pseudonuklearne
inkluzije, i multinukleare stanice.
Ekstremno bizarne
abnormalnosti kromatina mogu
nalikovati na atipične mitoze
35. • Kada nije udružena
sa nekrozom
tumorskog tipa il
mitotskim indeksom
>10/10VPV, citološka
atipija, čak i teška,
nije kriterij za
postavljanje dijagnoze
leiomiosarkoma.
36. • Većina ovih novotvorina ima 0-4 mitoze na
10VPV i svrstava se u kategoriju atipičnih
leiomioma
• Tumori sa 5-9 MF/10VPV se klasificiraju
kao STUMP
• Mitotski indeks >10MF/10HPF u tumorima
sa difuznom umjerenom do teškom
atipijom svrstava ove tumore u skupinu
leiomiosarkoma
37. Intravenozna leiomiomatosis
• Vrlo rijedak glatko mišićni tumor graĎen od
nodularnih masa i tračaka glatko mišićnih
stanica koje rastu unutar venskih kanala
izvan rubova leiomioma
• IV leiomiomatozu treba razlikovati od
vaskularnih intruzija koje se nerijetko
mogu vidjeti unutar leiomioma
40. • Histološki izgled jako
varijabilan, čak i
unutar istog tumora.
• Često se nalazi
izražena fibroza ili
hijalinizacija
41. Liječenje
• Totalna abdominalna histerektomija i bilateralna
salpingooforektomija uz eksciziju bilo koje
ekstrauterine promjene
• IVL ima povoljnu prognozu, ali se mjesecima do
godinama nakon operacije u oko 5% bolesnica
mogu javiti recidivi zbog rezidualnog
intravenskog tumora
42. • U oko10% bolesnica, intravaskularni tumor
može dosegnuti donju venu kavi i katkada
čak i desnu stranu srca s fatalnim
posljedicama
• GnRH antagonisti su u potencijalno
sredstvo liječenja.
44. Malo brojeva....
• Najčešći uterini sarkom
• 1,3 % svih malignih tumora uterusa
• Incidencija je 0,3-0,4/100 000 žena godišnje
• Nastaje gotovo isključivo u odraslih
• Medijan je 50-55 godina
• 15% bolesnica je mlaĎe od 40 godina
45. Kliničke osobitosti
• Leiomiosarkomi ograničeni na uterus i
leiomiomi imaju slične simptome
• Naglo povećanje uterusa nakon
menopauze mora pobuditi sumnju na
leiomiosarkom
• Za razliku od MMMT, leiomiosarkomi su
rijetko povezani sa prethodnim zračenjem
zdjelice
46. Makroskopski
• Uglavnom solitarni,
veliki. Mekani i
mesnati s neštro
ograničenim
rubovima.
• Često krvarenje i
nekroze
• Uglavnom > 5 cm
47. Diagnostički kriteriji (2 ili više)
– Tumorska nekroza
– Mitotski index ≥10/10 VPV
– Difuzna umjerena do teška citološka atipija
48. • p16, p53 (>50% stanica) i Ki67 u
leiomiosarkomima drugačiji je nego u
leiomiomima i može biti od koristi u
dijagnostici problematičnih uterinih glatko
mišićnih tumora
• U 40-80% leiomiosarkoma gubi se bojanje
na progesteronske receptore
• Rezultate imunohistokemije moramo
vrlo pažljivo interpretirati u korelaciji s
histološkim osobitostima tumora!
50. Miksoidna varijanta
• Velike, želatinozne
novotvorine, koje
makroskopski često izgledaju
ograničene
• Glatko mišićne stanice su
široko razmaknute miksoidnim
matriksom
• Karakteristična niska
celularnost rezultira malim
brojem mitoza na 10VPV
51. • U gotovo svih
bolesnica nalazi se
celularni polimorfizam
i povećanje jezgara
• Često se zamijeti
miometralna i
vaskularna invazija
54. Diagnostički kriteriji
• 2 ili više:
• Umjerena do teška citološka atipija
• Nekroza tumorskog tipa
• Mitotski index ≥ 5/10 VPV
55. Diferencijalna dijagnoza
• Slabo diferencirani ili nediferencirani
karcinom
• Imunohistokemija katkad ne pomaže!
• Citokeratin može biti pozitivan u ELS i ili vrlo slabo pozitivan
u karcinomima
• Dezmin and h-caldesmon mogu biti vrlo slabo pozitivni u
ELS
• U prilog karcinomu:
• Ukoliko je promjena smještena u endometriju
• Ukoliko je udružena s hiperplazijom endometrija
• Ukoliko se naĎe žljezdana ili pločasta diferencijacija
56. Liječenje
• Za postmenopauzalne žene: totalna
abdominalna histerektomija i bilateralna
ooforektomija
• Premenopauzalne žene – ovarijalna
konzervacija ???
• Radioterapija i kemoterapija –
kontradiktorni rezultati
• Rekurentni ili metastatski leiomiosarkomi
uglavnom ne odgovaju na liječenja
57. Prognoza
• Visoko maligne novotvorine
• 5- godišnje preživljavanje varira (15-25%)
• Većina rekurencija unutar 2 godine od operacije
• Prognoza ovisi oglavnom o kliničkom stadiju
• Kod tumora ograničenih na uterus veličina
tumora je važan prognostički faktor – 5 cm.
58. • Do danas nema opće prihvaćenog sustava
gradiranja leiomiosarkoma
• Patolozi se u svom izvještaju moraju
izjasniti o:
• Širenju izvan maternice
• Vaskularnoj invaziji
• Najvećem promjeru tumora i
• Broju mitoza
59. Glatko mišićni tumori
nesigurnog malignog
potencijala
Grupa glatko mišićnih tumora koja
se ne može sa sigurnošću svrstati
u benigne ili maligne na osnovu
postojećih kriterija
60. Uključuje
1. Uobičajene leiomiome sa nekrozom tumorskog
tipa
2. Nekroza nesigurnog tipa, a broj mitoza ≥ 10/10
VPV
3. Značajna difuzna atipija, a granični broj mitoza
4. Tumori sa citološkim atipijama kod kojih se ne
možemo izjasniti o broju mitoza
5. Tumori sa ranom nekrozom koju je teško
klasificirati kao tumorsku ili infarkcijsku
61. Prognoza
• Ovaj se termin ne smije se
zloupotrebljavati
• Nastojati kada je god to moguće svrstati
glatko mišićne tumore u neku definiranih
kategorija
• Novije studije sugeriraju da neki od ovih
tumora rekuriraju, često nakon
produženog DF intervala.
65. Endometralni stromalni nodul i low-
grade endometralni stromalni sarkom
• Zajedničke kliničke karakteristike:
• Često se dijagnosticiraju izmeĎu 40 i 55
godina
• 1/3 bolesnica je postmenopauzalna
• Najčešće se manifestiraju abnormalnim
uterinim krvarenjem ili bolovima u maloj
zdjelici i abdomenu
• Mogu biti asimptomatski
66. LG Endometralni stromalni
sarkom
• 10-15% malignih uterinih tumora s
mezenhimalnom komponentom
• 1/3 u vrijeme dijagnoze ima pelvičnu
diseminaciju
• Katkad se prezentiraju mtastazama (često
jajnik) – uvijek isključiti primarni uterini LG
ESS
• Ponekad udruženi sa produženom
estrogenom stimulacijom, liječenjem
tamoksifenom ili prethodnom zdjeličnom
iradijacijom
67. ESN i LGESS – zajedničke
histološke karakteristike
– GraĎeni od stanica
koje odgovaraju
endometralnoj stromi u
proliferacijskoj fazi
ciklusa.
– Karakterističan nalaz
brojnih malih žila
arteriolarnog tipa
tankih stijenki
68. KAKO IH RAZLIKOVATI?
• LG ESS je za razliku od ESN
karakteriziran miometralnom i
vaskularnom invazijom
69. ESN (WHO definicija)
• Rijedak benigni endometralni stromalni tumor
karakteriziram jasno definiranim ekspanzivnim rubovima
na mikroskopskom pregledu
• Pravilo trojke: mogu se naći fokalne nepravilnosti u
obliku lobuliranih ili prstolikih projekcija (<3) koje ne
smiju biti veće od 3 mm
• Nema vaskularne invazije!
70.
71.
72. A ako smo dobili samo
kiretažu?
• Adekvatan uzorak granice
tumora i miometrija je
nephodan kako bi:
– Procijenili stupanj infiltracije
tumora u miometrij
– Ispravno klasificirali tumor
– Odabrali najbolji način
liječenja bolesnice
• Rubovi se gotovo nikada ne
mogu kompletno procijeniti
u endometralnoj kiretaži, pa
kostimo termin:
endometralni stromalni
tumor!
73. LG ESS: PROGNOZA I
LIJEČENJE
• Histerektomija i bilateralna ooforektomija
• 80-90% 5-godišnje preživljavanje i 70%
desetogodišnje preživljavanje
• U stadiju I (ograničeni na maternicu)
petogodišnje je preživljavanje skoro 100%
i desetogodišnje 80-90%
• Druge opcije liječenja: hormonsko
liječenje, aromatazni inhibitori ili zračenje
• Stadij je najznačajniji prognostički faktor!!!!
74. Nediferencirani endometralni
sarkomi (UES)
• ¼ endometralnih sarkoma
• Neki graĎeni od monotonih stanica koje
donekle nalikuju na endometralnu stromu
(u prošlosti nazivani HG ESS), dok se
drugi sastoje od pleomorfnih stanica koje
bi odgovarale mezenhimalnoj komponenti
karcinosarkoma
• Danas se oba tipa svrstavaju u kategoriju
UES
75. LG ESS
Neka histološka,
imunohistokemijska i
molekularno genetska NEDIFERENCIRANI
preklapanja
ENDOMETRALNI
SARKOM
HG ESS
Podjednako
loš ishod
76. Razlikovanje UES od LG ESS
• Veće stanice s naznačenijom nuklearnom
atipijom!!!
• Mitotska aktivnost je nekada bila jedini kriterij
ta razlikovanje UES od LG ESS (≤ 10) više
ne!
• Većina UES nema uniformnu distribuciju
malih arteriola
• UES invadira miometrij u širokom frontu,
destruirajući ga za razliku od karakterističnog
guranja tumora izmeĎu mišića u LG ESS
77. Leiomiosarkom
Adenosarkom (posebice sa
sarkomatoznim
prerastanjem) i MMMT
Nediferencirani endometralni
karcinom
Dijagnozu
postavljano
ISKLJUČIVANJEM!
78. Klinički tijek
• Postmenopauzalne žene
• Vrlo agresivno ponašanje (većina
bolesnica umire unutar 2 godine od
postavljanja dijagnoze)
