Mekotkivni tumori zenskog spolnog sustava prof. dr. sc. snjezana tomic

3,295 views
2,989 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,295
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Mekotkivni tumori zenskog spolnog sustava prof. dr. sc. snjezana tomic

  1. 1. Mekotkivni tumoriženskog spolnog sustavaProf.dr.sc. Snježana Tomić KBC Split, Hrvatska
  2. 2. • Šarolika skupina tumora, uključuje tumore specifične za ženski spolni sustav, kao i one koji mogu nastati bilo gdje u tijelu• U ginekološkoj patologiji dijagnostički meĎu najtežima i najizazovnijima
  3. 3. Glatko mišićni tumoriBenigne ili maligne novotvorine graĎene od stanica koje pokazuju glatko mišićnu diferencijaciju
  4. 4. Uvod• Najčešći mezenhimalni tumori ženskog spolnog sustava• Uglavnom klinički benigni i ne stvaraju dijagnostičkih poteškoća• Leiomiosarkomi: – visoko agresivni tumori – značajan dijagnostički problem kada imaju neuobičajenu (miksoidnu ili epiteloidnu) morfologiju ili nesigurne histološke značajke maligniteta.
  5. 5. • Neke benigne glatkomišićne proliferacije mogu imati neuobičajene histološke karakteristike ili način rasta koji nas mogu navesti na pogrešnu dijagnozu leiomiosarkoma.
  6. 6. Procjena glatko mišićnih neoplazmi
  7. 7. Osnovne mikroskopske karakteristike u procjeni stupnja zloćudnosti glatko mišićnih tumora • Tip stanične diferencijacije • Nekroza • Broj mitoza • Odnos tumora prema okružujućim normalnim strukturama
  8. 8. Uobičajena glatkomišićna diferencijacija• Podsjeća na nepromijenjeni miometrij• Stanice su izdužene, eozinofilnih citoplazmi, stvaraju snopiće
  9. 9. Epiteloidni glatko mišićni tumori• Okruglaste do poligonalne stanice eozinofilnih do svijetlih citoplazmi.• Primijeniti HMB45 i/ili Melan imunohistokemijsko bojanje kako bi isključili mogućnost PEComa
  10. 10. Miksoidna diferencijacija• Stanice razdvoje obilnim miksoidnim matriksom
  11. 11. Manje česti tipovi diferencijacije
  12. 12. Tip nekroze• Dva su tipa nekroze klinički značajna • Koagulacijska ili tumorska nekroza • Hijalina ili infarkcijska nekroza
  13. 13. Tumorska nekroza• Oštra granica izmeĎu vijabilnih i nekrotičnih tumorskih stanica• Često preostale, perivaskularno rasporeĎene vijabilne tumorske stanice• Obično nema popratne upalne reakcije
  14. 14. Hijalina nekroza• Zonalni izgled sa centralnom nekrozom i kolagenim i/ili granulacijskim tkivom koji razdvaja nekrotična područja od vijabilnih stanica
  15. 15. Citološka atipija• Problem: kako definirati atipiju na reproducibilan način?• Bell i sur. preporučavaju dvostupanjsku shemu: – Bez atipije ili blaga atipija – Umjerena do jaka atipija • Nuklearni polimorfizam vidljiv pod malim povećanjem • Atipične mitoze su čest nalaz • Najčešće se nalazi difuzno, iako katkad može biti fokalna
  16. 16. Nema atipije/blaga atipija Umjerena atipija Teška atipija
  17. 17. Mitotski indeks• Broj mitoza na 10 VPV• Najprije naći područje s najvećim brojem mitoza• Zatim izbrojati mitoze u susjednih 50 VPV• Mitotski se indeks izražava kao srednji broj mitoza na 10 VPV
  18. 18. • Loša fiksacija i debeli rezovi - neodgovarajuća procjena broja mitoza• Piknotične jezgre, infiltrirajući limfociti i hematoksilinski talog mogu imitirati mitotske figure.• Brojiti samo one jezgre koje pokazuju jasno diobeno vreteno!!!!
  19. 19. • Bizarne i kariorektične jezgre mogu imitirati atipične jezgre - atipični leiomiomimi• Povećani broj mitoza se uz područje infarkcije.• Ova područja treba izbjegavati kod brojanja mitoza
  20. 20. Veza s okružujućim normalnim strukturama• Infiltrativni rubovi, intravaskularni rast i ekstrauterino širenje, iako se često vide u leiomiosarkomima, kao izolirani nalaz nisu znak maligniteta• Mogu se naći u nekim relativno rijetkim glatko mišićnim proliferacijama koje su ili dobroćudne ili vrlo niskog zloćudnog potencijala
  21. 21. Klasifikacija (WHO, 2003)• Leiomiosarkom , NOS • Epitheloidna varianta • Miksooidna varianta• Glatko mišićni tumori nesigurnog zloćudnog potencijala• Leiomiom, NOS• Leiomiom, histološke varijante • Celularni leiomiom • Epiteioidni leiomiom • Miksoidni leiomiom • Atipični leiomiom • Lipoleiomiom• Leiomiom, variante u načinu rasta • Difuzna leiomiomatoza • Intravenozna leiomiomatoza • Benigni metastazirajući leiomiom
  22. 22. Histološke varijante• Mitotski aktivni leiomiom• Celularni leiomiom• Hemoragični celularni leiomiom i hormonima uzrokovane promjene• Epitelioidni leiomiom• Miksoidni leiomiom• Atipični leiomiom (pleomorfni, bizarni ili simplastični leiomiom)• Lipoleiomiom
  23. 23. Mitotski aktivni leiomiom• Najčešće premenopauzalne žene• Ima tipičan makroskopski i mikroskopski izgled leiomioma osim:• Obično ima 5 ili više mitoza na 10 VPV
  24. 24. • Katkada ima >20 mitoza na 10VPV – u tom slučaju koristimo termin: mitotski aktivan leiomiom s ograničenim iskustvom• Klinički je tijek benigan, čak i ako se tretiraju samo miomektomijom
  25. 25. Celularni leiomiom• Manje od 5% leiomioma• Celularnost “značajno” veća od okružujućeg miometrija• Često su mekani i žućkasti ili žućkastosmeĎi na prerezu• Mogu biti slabije ograničeni od uobičajenih leiomioma
  26. 26. • Nemaju tumorske nekroze, stanične atipije a mitoze su rijetke• Celularni leiomiomi graĎeni od stanica s oskudnom citoplazmom mogu biti zamijenjeni sa endometralnim stromalnim tumorom
  27. 27. • Karakteristike koje govore u prilog glatko mišićnom tumoru su: • Nalaz krvnih žila debele stijenke • Fascikularni način rasta • Vretenaste stanice • Jaka ekspresija dezmina ili h- caldesmona
  28. 28. • Karakteristike koje govore u prilog endometralnom stromalnom tumoru su: • Razgranate žile tankih stijenki • Difuzan rast • Okruglaste stanice • + CD10, - h-caldesmon
  29. 29. Prognoza• Celularni leiomiomi su benigni i mogu se liječiti konzervativno miomektomijom
  30. 30. Epitelioidni leiomiom• Predominantno (>50%) ili u cijelosti graĎen od epitelu nalik stanica sa eozinofilnom, granularnom ili svijetlom citoplazmom
  31. 31. • Ponašanje epitelioidnih tumora s dvije ili više od navedenih karakteristika nije do kraja razjašnjeno: • Veličina < 6 cm • Umjerena mitotska aktivnost (2-4 na 10/VPV) • Umjerena do jaka citološka atipija• Ovakve tumore treba svrstati u kategoriju tumora s nesigurnim malignim potencijalom, a bolesnice treba pažljivo klinički pratiti
  32. 32. • Neoplazme s > 5 mitoza na 10 VPV i/ili tumorskim tipom nekroze svrstavamo u skupinu epitelioidnih leiomiosarkoma
  33. 33. Atipični leiomiomi• Nazivaju se još i “bizarni” i “simplastični” zbog značajne nuklearne atipije
  34. 34. Atipične se stanice mugu nalaziti fokalno ili difuznoPovećane hiperkromatske jezgre sa naznačenim grudanjem kromatina. Često se nalaze velike pseudonuklearneinkluzije, i multinukleare stanice. Ekstremno bizarne abnormalnosti kromatina mogu nalikovati na atipične mitoze
  35. 35. • Kada nije udružena sa nekrozom tumorskog tipa il mitotskim indeksom >10/10VPV, citološka atipija, čak i teška, nije kriterij za postavljanje dijagnoze leiomiosarkoma.
  36. 36. • Većina ovih novotvorina ima 0-4 mitoze na 10VPV i svrstava se u kategoriju atipičnih leiomioma• Tumori sa 5-9 MF/10VPV se klasificiraju kao STUMP• Mitotski indeks >10MF/10HPF u tumorima sa difuznom umjerenom do teškom atipijom svrstava ove tumore u skupinu leiomiosarkoma
  37. 37. Intravenozna leiomiomatosis• Vrlo rijedak glatko mišićni tumor graĎen od nodularnih masa i tračaka glatko mišićnih stanica koje rastu unutar venskih kanala izvan rubova leiomioma• IV leiomiomatozu treba razlikovati od vaskularnih intruzija koje se nerijetko mogu vidjeti unutar leiomioma
  38. 38. Makroskopski• Kompleksni, ispresavijan ili nodularan simetričan rast često u vidu crvolikih ekstenzija u uterine vene širokog ligamenta i zdjelice
  39. 39. Histološki• Tumor se vidi unutar vena• Arterije nisu zahvaćene
  40. 40. • Histološki izgled jako varijabilan, čak i unutar istog tumora.• Često se nalazi izražena fibroza ili hijalinizacija
  41. 41. Liječenje• Totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija uz eksciziju bilo koje ekstrauterine promjene• IVL ima povoljnu prognozu, ali se mjesecima do godinama nakon operacije u oko 5% bolesnica mogu javiti recidivi zbog rezidualnog intravenskog tumora
  42. 42. • U oko10% bolesnica, intravaskularni tumor može dosegnuti donju venu kavi i katkada čak i desnu stranu srca s fatalnim posljedicama• GnRH antagonisti su u potencijalno sredstvo liječenja.
  43. 43. LeiomiosarkomMaligna novotvorina graĎena od stanica glatko mišićne diferencijacije
  44. 44. Malo brojeva....• Najčešći uterini sarkom• 1,3 % svih malignih tumora uterusa• Incidencija je 0,3-0,4/100 000 žena godišnje• Nastaje gotovo isključivo u odraslih• Medijan je 50-55 godina• 15% bolesnica je mlaĎe od 40 godina
  45. 45. Kliničke osobitosti• Leiomiosarkomi ograničeni na uterus i leiomiomi imaju slične simptome• Naglo povećanje uterusa nakon menopauze mora pobuditi sumnju na leiomiosarkom• Za razliku od MMMT, leiomiosarkomi su rijetko povezani sa prethodnim zračenjem zdjelice
  46. 46. Makroskopski • Uglavnom solitarni, veliki. Mekani i mesnati s neštro ograničenim rubovima. • Često krvarenje i nekroze • Uglavnom > 5 cm
  47. 47. Diagnostički kriteriji (2 ili više)– Tumorska nekroza– Mitotski index ≥10/10 VPV– Difuzna umjerena do teška citološka atipija
  48. 48. • p16, p53 (>50% stanica) i Ki67 u leiomiosarkomima drugačiji je nego u leiomiomima i može biti od koristi u dijagnostici problematičnih uterinih glatko mišićnih tumora• U 40-80% leiomiosarkoma gubi se bojanje na progesteronske receptore• Rezultate imunohistokemije moramo vrlo pažljivo interpretirati u korelaciji s histološkim osobitostima tumora!
  49. 49. Svjetlosno mikroskopska analiza jetemeljna u klasifikaciji glatko mišićnih tumora
  50. 50. Miksoidna varijanta• Velike, želatinozne novotvorine, koje makroskopski često izgledaju ograničene• Glatko mišićne stanice su široko razmaknute miksoidnim matriksom• Karakteristična niska celularnost rezultira malim brojem mitoza na 10VPV
  51. 51. • U gotovo svih bolesnica nalazi se celularni polimorfizam i povećanje jezgara• Često se zamijeti miometralna i vaskularna invazija
  52. 52. Diagnostički kriteriji• Umjerena do teška stanična atipija ili nekroza tumorskog tipa• U njihovoj odsutnosti >2 mitoze na 10VPV
  53. 53. Epiteloidni leiomiosarkom• >50% of tumorskih stanica s epitelioidnom morfologijom
  54. 54. Diagnostički kriteriji• 2 ili više: • Umjerena do teška citološka atipija • Nekroza tumorskog tipa • Mitotski index ≥ 5/10 VPV
  55. 55. Diferencijalna dijagnoza• Slabo diferencirani ili nediferencirani karcinom• Imunohistokemija katkad ne pomaže! • Citokeratin može biti pozitivan u ELS i ili vrlo slabo pozitivan u karcinomima • Dezmin and h-caldesmon mogu biti vrlo slabo pozitivni u ELS• U prilog karcinomu: • Ukoliko je promjena smještena u endometriju • Ukoliko je udružena s hiperplazijom endometrija • Ukoliko se naĎe žljezdana ili pločasta diferencijacija
  56. 56. Liječenje• Za postmenopauzalne žene: totalna abdominalna histerektomija i bilateralna ooforektomija• Premenopauzalne žene – ovarijalna konzervacija ???• Radioterapija i kemoterapija – kontradiktorni rezultati• Rekurentni ili metastatski leiomiosarkomi uglavnom ne odgovaju na liječenja
  57. 57. Prognoza• Visoko maligne novotvorine• 5- godišnje preživljavanje varira (15-25%)• Većina rekurencija unutar 2 godine od operacije• Prognoza ovisi oglavnom o kliničkom stadiju• Kod tumora ograničenih na uterus veličina tumora je važan prognostički faktor – 5 cm.
  58. 58. • Do danas nema opće prihvaćenog sustava gradiranja leiomiosarkoma• Patolozi se u svom izvještaju moraju izjasniti o: • Širenju izvan maternice • Vaskularnoj invaziji • Najvećem promjeru tumora i • Broju mitoza
  59. 59. Glatko mišićni tumori nesigurnog malignog potencijalaGrupa glatko mišićnih tumora kojase ne može sa sigurnošću svrstati u benigne ili maligne na osnovu postojećih kriterija
  60. 60. Uključuje1. Uobičajene leiomiome sa nekrozom tumorskog tipa2. Nekroza nesigurnog tipa, a broj mitoza ≥ 10/10 VPV3. Značajna difuzna atipija, a granični broj mitoza4. Tumori sa citološkim atipijama kod kojih se ne možemo izjasniti o broju mitoza5. Tumori sa ranom nekrozom koju je teško klasificirati kao tumorsku ili infarkcijsku
  61. 61. Prognoza• Ovaj se termin ne smije se zloupotrebljavati• Nastojati kada je god to moguće svrstati glatko mišićne tumore u neku definiranih kategorija• Novije studije sugeriraju da neki od ovih tumora rekuriraju, često nakon produženog DF intervala.
  62. 62. Endometralni stromalni tumori
  63. 63. • Drugi po učestalosti čisti mezenhimalni tumori uterusa• <10% ovih tumora
  64. 64. WHO KLASIFIKACIJA 2003.• Endometralni stromalni nodul• Low-grade endometralni stromalni sarkom• Nediferencirani endometrialni/uterini sarkom
  65. 65. Endometralni stromalni nodul i low- grade endometralni stromalni sarkom• Zajedničke kliničke karakteristike:• Često se dijagnosticiraju izmeĎu 40 i 55 godina• 1/3 bolesnica je postmenopauzalna• Najčešće se manifestiraju abnormalnim uterinim krvarenjem ili bolovima u maloj zdjelici i abdomenu• Mogu biti asimptomatski
  66. 66. LG Endometralni stromalni sarkom• 10-15% malignih uterinih tumora s mezenhimalnom komponentom• 1/3 u vrijeme dijagnoze ima pelvičnu diseminaciju• Katkad se prezentiraju mtastazama (često jajnik) – uvijek isključiti primarni uterini LG ESS• Ponekad udruženi sa produženom estrogenom stimulacijom, liječenjem tamoksifenom ili prethodnom zdjeličnom iradijacijom
  67. 67. ESN i LGESS – zajedničke histološke karakteristike– GraĎeni od stanica koje odgovaraju endometralnoj stromi u proliferacijskoj fazi ciklusa.– Karakterističan nalaz brojnih malih žila arteriolarnog tipa tankih stijenki
  68. 68. KAKO IH RAZLIKOVATI?• LG ESS je za razliku od ESN karakteriziran miometralnom i vaskularnom invazijom
  69. 69. ESN (WHO definicija)• Rijedak benigni endometralni stromalni tumor karakteriziram jasno definiranim ekspanzivnim rubovima na mikroskopskom pregledu• Pravilo trojke: mogu se naći fokalne nepravilnosti u obliku lobuliranih ili prstolikih projekcija (<3) koje ne smiju biti veće od 3 mm• Nema vaskularne invazije!
  70. 70. A ako smo dobili samo kiretažu?• Adekvatan uzorak granice tumora i miometrija je nephodan kako bi: – Procijenili stupanj infiltracije tumora u miometrij – Ispravno klasificirali tumor – Odabrali najbolji način liječenja bolesnice• Rubovi se gotovo nikada ne mogu kompletno procijeniti u endometralnoj kiretaži, pa kostimo termin: endometralni stromalni tumor!
  71. 71. LG ESS: PROGNOZA I LIJEČENJE• Histerektomija i bilateralna ooforektomija• 80-90% 5-godišnje preživljavanje i 70% desetogodišnje preživljavanje• U stadiju I (ograničeni na maternicu) petogodišnje je preživljavanje skoro 100% i desetogodišnje 80-90%• Druge opcije liječenja: hormonsko liječenje, aromatazni inhibitori ili zračenje• Stadij je najznačajniji prognostički faktor!!!!
  72. 72. Nediferencirani endometralni sarkomi (UES)• ¼ endometralnih sarkoma• Neki graĎeni od monotonih stanica koje donekle nalikuju na endometralnu stromu (u prošlosti nazivani HG ESS), dok se drugi sastoje od pleomorfnih stanica koje bi odgovarale mezenhimalnoj komponenti karcinosarkoma• Danas se oba tipa svrstavaju u kategoriju UES
  73. 73. LG ESS Neka histološka, imunohistokemijska i molekularno genetska NEDIFERENCIRANI preklapanja ENDOMETRALNI SARKOMHG ESS Podjednako loš ishod
  74. 74. Razlikovanje UES od LG ESS• Veće stanice s naznačenijom nuklearnom atipijom!!!• Mitotska aktivnost je nekada bila jedini kriterij ta razlikovanje UES od LG ESS (≤ 10) više ne!• Većina UES nema uniformnu distribuciju malih arteriola• UES invadira miometrij u širokom frontu, destruirajući ga za razliku od karakterističnog guranja tumora izmeĎu mišića u LG ESS
  75. 75. Leiomiosarkom Adenosarkom (posebice sa sarkomatoznim prerastanjem) i MMMT Nediferencirani endometralni karcinom Dijagnozu postavljanoISKLJUČIVANJEM!
  76. 76. Klinički tijek• Postmenopauzalne žene• Vrlo agresivno ponašanje (većina bolesnica umire unutar 2 godine od postavljanja dijagnoze)

×