Diabetes u adolescenciji prim dr rada petrovic

2,192 views
2,021 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,192
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Diabetes u adolescenciji prim dr rada petrovic

  1. 1. Konferencija Dijaspore 14. Oktobar 2011gVrnjaĉka Banja DMT1 - Diabetes Mellitus Tip 1Aktuelni tretman DMT1 u adolescenciji Prim dr Rada Petrovic MrSciMed
  2. 2. Diabetes mellitus tip 1 je najĉešće endokrinološko oboljenje deĉjeg uzrasta- Specifiĉnost tremana i involviranje porodiĉnog sistema u samotretman uz visoku kohezijuterapeutske trjade je prvi preduslov vodjenja bolesti i osnovni naĉin spreĉavanja komplikacija -- Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da jeDiabetes Mellitus Tip 1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju- Pedijatar ima obavezu za podršku razvoju emotivnih kapaciteta svih ĉlanova porodice- Evaluacijom odnosa metaboliĉke kontrole i porodiĉnih interakcija, moguće je proceniti kvalitetvoĊenja bolesti, potom ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnost- U preiodu tranzicije u odraslo doba pojavljuju se novi zahtevi za pedijatrijskogdijabetologa, a timski rad zdravstvenih struĉnjaka postaje imperativ PRIKAZ: Upoznavanje medicinske javnosti i pediijatrijskih struĉnjaka sa aktuelnimstavovima u tretmanu adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1( DMT1) u skladu sa vazećimpreporukama u pedijatrijskoj dijabetologiji (ISPAD ) -Ima za cilj da prikaţe metode radia i instrumente u tretmanu DMT1 u adolescenciji -Aktivnosti terapeutske trijade na kreiranju optimalnih uslova za rast i razvoj obolelogadolescenta Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa, sadrţi UN- rezolucija odsept 2011 64/265 aktuelni poziv za svet, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije
  3. 3. SAVREMENI STAVOVI o DMDiabetes Mellitus Dimenzije oboljenja - WHO,UN, IDF Epidemilogija DM Definicija-patofiziologija DM Terapija DMT1 u dece Medikamentozna - supstitucija Insulin, Nemedikamentozna -Terapija 5 E - za dete za roditelja - Dijagnostika kvaliteta tretmana DMT1 Metaboliĉka kontrola HbA1c Adolescenti sa DMT1- edukacija, tranzicija nada - - Porodica—psihosocijalni aspekt - - Samotretman- Instrumenti -nove.tehnologije- - Smernice -peer model- kampovi - razvoj self kapaciteta - prevencija ponašanja uzimanja rizika
  4. 4. Uvod i cilj izlaganja: Upoznavanje sa aktuelnim stavovima u tretmanu adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1 - DMT1 u skladu sa vazećim preporukama u koje primenjujemo u našojpedijatrijskoj dijabetologiji - Nacionalni vodič 2002, WHO, IDF , ISPAD ,EASD, ESPE, ADA, LW Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrastačini da je DMT1 u dece oboljenje koje ima individualizovanu terapiju Pedijatar, diabetolg, ima dužnost da primenjuje pincipemedikamentnog tretmana i obavezu za podršku razvoju emotivnihkapaciteta svih članova porodice u nemedikamentnom tretmanu – Sve aktivnosti terapeutske trijade imaju za cilj -sprečavanje komplikacija i - kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta - omogućiti kvalifikovanu tranziciju u odraslog pacijenta
  5. 5. Diabetes Mellitus - DM IDF procena od DM boluje 285 miliona ljudi 7 milona novih sluĉajeva/god ( 246 mil pre 4 god), 2 osobe obole na 10 s, a jedan ĉovek umire UN rezolucija 61/225 doneta 20. Dec 2006 proklamovan WDD Svetski Dan Dijabeta 14. Novembar sa idejom upozoritisvetsku poulaciju na rastuću opasnost koja utiĉe na ljude, porodice, drţave,na liĉnom planu dovodi do komplikacija, komorbiditeta i prerane smrti,na globalnom udarac na svetsku ekonomiju, identiĉan kao energetska krizaGlobalna ekonomija- cena tretmana DM-456 bilion USD(124,6-2030g)
  6. 6. Diabetes Mellitus - DM DM -jedan od Milenijumskih svetskih ciljeva Millennium Development Goals (TBC, Kancer, Depresija , KVB) 2011 godina Dijabeta -samit UN – sept - NCD -Nezarazne bolesti- USA, Kina, Indija, EU, Rusija-opterećuje 10 do 18% zdravstvenog fonda niza zemanja- indikuje intervencijuGlobalna ekonomija- troškovi prevencije i tretmana DM- 376 biliona USD-30% obolelih u razvijenim zemljama raspolaţe sa 80% ukupne potrošnje;-70% obolelih u nerazvijenim i zamljama u razvoju, uz troškove 20% DM - Epidemija van kontrole - Hitna potreba - Za preventivnim programima - Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistema Sveobuhvatni razvojni sadrţaj ukljuĉen u – akcije - prevencije, edukacija, - promocija zdravih stilova ţivota, prilagoditi cene hrane, ţivot bez duvana - u nacionalnom planu za DM, integrisati sve potencijale-struĉne u zdr sistemu,socilološke u lokalnoj zajednici, uz odgovornost osoba sa DM
  7. 7. . Diabetes Mellitus DM Prava i duţnosti osoba sa dijabetom -IDF -12 aprila 2011gPodrţava osnovno pravo da osobe sa dijabetom ţive pun ţivot- Podrazumeva se da imaju odgovornost i obaveze- Imaju esencijalnu ulogu u delovanju na jednakom nivou kao partneri uzdravstveni sistemima i aktivnostima vlada- Dele ista ljudska i socijalna prava i obaveze kao osobe koje nemaju DM Charter sadrţi principe ljudskih prava iz Univerzalne Dekleracije oljudskim pravima i temelji se na medjunarodnim instrumentima o pravima - Konvencija o pravima deteta (CRC) - Konvencija o eliminaciji svih vrsta diskriminacije protiv ţena (CEDAW) i - Konvencija o pravima ljudi sa nesposobnošću Urgiramo na sve pacijente i profesionalne organizacije inacionalne drţave da rade na primeni tih principa u nacionalnimplanovima za dijabetes -za negu,prevenciju, istraţivanje, edukacijui osiguraju njihovu implementaciju u regularno praćenje i recenziju Cris Delicato – IDF EU, Jean Claude Mbanya-predsednik IDF
  8. 8. 60 godina IDF Diabetes Epidemija  Epidemija van kontrole  Ozbiljan razvojni sadrţaj ukljuĉen u Millennium Development Goals  Hitna potreba  Za preventivnim programima  Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistemaKljućne ĉinjenice366 mil osoba ima DM, 435 mil kroz 20 g, 4 mil smrti /g497000 dece, 75800 novootkrivenih, 3% rast incidenceDiabetes – cena za svet US$456 bill
  9. 9. Preko 4 miliona umrlih u 2010 biće uzrokovano diabetesom
  10. 10. Udruzenje Diabetes Mellitus Ĉaĉak– akcija – Globalna setnja GW, WDD 14. nov 2007
  11. 11. Diabetes Mellitus - DMEU- 2010g broj stanovnika, sa DM, procentualno 891 mil - DM 55,4 mil 8,5% kompar 6,9%, -2030g predviĊa se porast (starenje populacije i komorbiditet) 897mil - DM 66,5mil 10% kompar 8,1%U Srbiji 613000 osoba, 8,6% stanovništva, komparat. Sa 6,9% na 8% DECA sa DM(DMT1)Deca 0-14 g - populacija DMT1 (hiljade) novootkriveni (rast incid.3% god)u svetu-1,9 biliona dece 479,6 novootkriveni 75,8;u EU 112,0 17,1u Srbiji 1,8 0,15Godišnje dobije DMT1 oko 150 dece
  12. 12. Incidencija DMT1 u dece preko 400 varijacija širom svetaPrikaz incidencije (No na 100000/godišnje ) IDF- Atlas najviše Finska 59 i Sardinija sa 45/100 000 /godišnje, visoka 15 USA, srednje 8,8 Beograd i 9,6 Crna Gora, niska 4,6 GB , 4 Grĉka, 3,4 Makedonija, 2,3 Kuba, 2,1 Kina, najniţe niţa od 1, delovi Juţne Amerike, Japan 0,6(T2DM ) Ĉinjenice rastućeg trenda incidencije, Finska sa 12 / na 59 incidencija- 4,9x rast 20 god, ukazuju na rast i do 50% u 10 godina, ukazuju da je - autoimuno posredovani DMT1 - klasiĉni tip dijabetesadetinjstva, najĉešća endokrina bolest dece
  13. 13. Epidemiologija DMT1 u dece Diabetes mellitus je rasprostranjeno oboljenje- Dimenzijeoboljevanja za ukupnu populaciju iznose 5 – 12%-DMT2, a 0,3– 0,9%-DMT1 Globalne perspektive dijabetesa, kroz varijacije i trendincidencije u dijabetesu dece (DiaMond, EURODIAB ACE* StudyGroup) ukazuju na oboljenje koje je u evoluciji, sa promenamakoje zahvataju oba najĉešća tipa oboljenja ADA i WHO klasifikacija tipa 1 dijabetesa, ukljuĉuju imuno-posredovani i ne-autoimuno-posredovani oblik bolesti, aepidemiološke analize prikazuju porast icidence MODY i LADAPik bolesti sa adolescentnog doba silazi na niţe dobne uzraste (porast broja obolele dece od DMT1 do 5 god!)
  14. 14. Diabetes Mellitus - DM . DM - rasprostranjeno oboljenje- ĉešći DMT1 SZO saopštava -DM-Tihi ubica za 300 mil osobaSpecifiĉnosti pedijatrijskedijabetologije: Pacijent je dete i porodca Tretman je dinamiĉan proces – dijada pa trijadaOsobine DMT1 u dece– diabetes dete boli
  15. 15. BOLNO ZA DETE- dijagnostika- terapija
  16. 16. Dijagnostika glikemije sa manje bolaCSGM - kontinuirani subkutani holter glikemije
  17. 17. Dijagnostika glikemije bez bola – gluko watch
  18. 18. . Terapija bez bockanjaPUMPA -CSII- fiksirano mesto za aplikaciju
  19. 19. Diabetes Mellitus: definicija i klasifikacija Diabetes Mellitus predstavlja grupu metaboliĉkih poremećaja koju karakteriše hiperglikemija kao posledica defekta u insulinskoj sekreciji, insulinskoj aktivnosti ili obe promene zajedno.  Simptomi hiperglikemije: poliurija, Klasifikacija polidipsija, gubitak na teţini, polifagija i oštećenje vida. Tip 1 dijabetesa  Akutne komplikacije: hiperglikemija sa Idiopatski dijabetes ketoacidozom i neketotiĉni hiperosmolarni sindrom. Tip 2 dijabetes  Hroniĉne komplikacije: poremećena glukozna tolerancija retinotpatija sa potencijalnim gubitkom vida,(impaired glucose tolerance-IGT, nefropatija koja vodi bubreţnoj isuficijenciji,impaired fasting glucose - IFG). neuropatija periferna i autonomna neuropatija sa genitourinarnim, Gestacijski dijabets kardiovaskularnim, gastrointenstitalnim simptomima i seksualnom disfunkcijom Drugi specifiĉni tipovi dijabetesa Ostale – koţne,vezivno tkivo NON A NONB
  20. 20. DMT1 (raniji termin: insulin zavisni diabetes ili juvenilni diabetes)predstavlja rezultat autoimune destrukcije celularnog tipa beta ćelijapankreasa Markeri imune destrukcije- autoantitela jedno, a ĉešće više prisutno u 85–90% sluĉajeva DMT 1 At ćelija ostrvaca -ICA, At na insulin – IAA At na glutamiĉnu kiselinu dekarboksilaze -GAD65 ( terapijska vakcina*). i At na tirozinfosfatazu (IA-2 i IA-2) Stepen destrukcije beta ćelija varira- izuzetno brz u nekim sluĉajevima (kod novoroĊenĉadi i dece) ili spor (kod odraslih) Smanjenje sekrecije od 70%- dekompenzacija i manifestacija bolesti ,progradira i do kompletnog odsustva sekrecije insulina ( C-peptid) Sklonost ka drugim autoimunim bolestima kao što su Gravesova bolest, Hašimoto tiroiditis, Adisonova bolest, vitiligo i perniciozna anemija Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije (hromozom 6, 11, 7, 1) u odnosu sa faktorima spoljašnje sredine Neke forme T1DM su nepoznate etiologije- bolest se manifestuje epizodama ketoacidoze Nasledan tip, nema evidencije za autoimunitet beta ćelije, ne uklapa se ni u HLA tipizaciju Epizode kompletne insulinske odsutnosti se smenjuju s periodima bez potrebe za insulinom
  21. 21. DMT1- hroniĉna imuno-posredovana bolest sa subkliniĉkim prodromalnim periodom, karakterisanim selektivnim gubitkom insulinske produkcije beta ćelija pankreasnih ostrvaca u genetski predisponiranih osoba Geni antigena histokompatibilnost - hromozom 6, HLAII,DR 3, DR4, DQw3, DQ8, DQ2alfa Arg52, DQ2beta non Asp 57,Destrukcija beta ćelija u razvoju DMT1 je posledica disbalansa iznedju autoimune destrukcije i insuficijentne regeneracije ćelija ostrvaca Regeneracija beta ćelija - Hromozom 7. PAX4 T aktivacija -Hromozom 1 PTPN22, novel non HLA geni udruţeni sa T1DM -Hromozom 6 SUMO4
  22. 22. Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije ( hromozom 6, 11, 7, 1) u nedovoljno poznatom odnosu sa faktorima spoljašnje sredineVeza sa HLA sistemom, DR i DQ subregionom Hetrodimerni mol HLA-DQ marker T1DM-Kodiran genima DQB1 I DQA1 Najcesci u Evrpoi DQA10501/DQB10201, DQA10300000/DQB10302DQA i beta genima HLA-DQ aleli - predispozirajući ili protektivni (DR4DQ8)Zakljuĉak da je porast incidencije rezultat faktora spoljašnje sredine!Poredjenje haplotipova HLA clas II- Proporcija visokoriziĉnih haplotipova raste u ranije obolelih, naroĉito u mladjem uzrastuFinska - 12-% / 59 % incidencija- 4,9x rast,1939-1965 g, 25% HLAII genotip, a 18% pacijenata 1991-2003 g Hipoteza- okidaĉ iz spoljašnje eredine (envirovment trigger) zadrţava imuno-mediated napad na insulin produkujuće beta ćelije
  23. 23. Empirijski rizik za oboljevanje od DMT1 Eisenbarth G. 1991 Beverly Balkau .CESP Francuska, 2011 DM Eisenbarth G. 1991 rizik [%] od istog tipa DM otac 4 majka 2 dete 5 braca i sestre 5 -HLA identicni 17 - haploidenticni 5 - neindenticni 1 identicni blizanci 30-50 neindenticni blizanci 5 oba roditelja 30 DM Balkau B.2011, Buhara G. 2009 Faktor rizika oboljevanja i PTM ,PoroĊajna telesna masa PTM ( Kg) niţa od 2,5 kg 2,5- 4 kg viša od 4kgFaktor rizika oboljevanja 1,4 0.7 1
  24. 24. Metaboliĉka kontrola- vrednosti metaboliĉkog parametra,glikozilirani hemoglobin HbA1c  Dobra metaboliĉka kontrola, preporuke ADA - Ameriĉke asocijacije za dijabetes i Evropskog udruţenja (European diabetes tip 1 Policy Group), ISPAD konsenzus 2005, 2009, u deĉjem dobu treba da omogući pravilan rast i razvoj bez hiper ili hipoglikemija, uz odrţavanje normoglikemija, sa poţeljnim vrednostima HbA1c  U ’’Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse’’ definisane vrednosti HbA1c za: - dobru kontrolu: od 4,1 do 6,5% odrasli ispod 7% deca; - prihvatljivu - od 6,0 do7,0% odrasli <8,5% deca, - nezadovoljavajuću - - osrednju : od 7,0- 9% odrasli, 9,0-10 % deca; - - lošu kontrolu: >9% odrasli, >10% deca;
  25. 25. HbA1cprediktor metaboliĉke kontroleprimena DCCT u %ADA/EASD/IDF/NESP USAKonsenzus preporuka SZO merenjeHbA1c mg/dl i mmol/l p5% 97.mg/dl ...5,4mmol/l8% 183 10,210% 240 mg/dl 13,4 mmol/lCilj redukovati HbA1c sa CGMS i CSII
  26. 26. Diabetes Mellitus Tip 1 DMT1 Ciljevi Th: HbA1c - Redukcija - do 6,5, deca 7%, adolescenti 8% - savremeni stav - preporuka snanjiti rizik za rane i kasne komplikacije - Mikrovaskularne komplikacije za 10 g trajanja bolesti ( DSMN*) - Hipoglikemija- ograniĉava ne striktno niţi HbA1c( krvni sudovi, cor, kogmitivne f.) Kriterijumi i vodiĉi - Dobra kliniĉka praksa Srbija 2002, ISPAD 2009, ADA IDF, ESPE, EASD,LW( Lorens Wilkinson) Studije za dokaz – znaĉaj redukcije HbA1c(za1%) –FR niţi - DCCT 9-7,2 IIT -JDRF 2008 7,5 - 7,1 CGMS + CSII redukuje HbA1c -STAR 2010 8,3 - 7,5 Primena CGMS Real time GM ( Vodeća -USA, Slovenija,R Srpska, Kamerun), primena CSII ( Srbija) Closing loop terapijski CGMS i CSII pumpa ATTD 2006 - konzorcijum 12 zemalja ATTD 2011 - USA 12 pacijeata Boston, Izrael, GB, Italija, Francuska Aktuelno - Slovenija, prikaz deĉaka od 15 god- raport 19. Maja 2011g Battelino T.
  27. 27. Diabetes Mellitus Tip 1Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji Većina obolele dece na poĉetku bolesti ima klasiĉne simptome, polidipsiju, poliuriju i gubitak telesne teţine TT Manji broj ima blage, neodreĊene simptome koji traju duţe i do nekoliko mes Svaki novootkriveni bolesnik od DMT1 uzrasta 0-18g zahteva hospitalizaciju radi potvrde dijagnoze, neodloţnog poĉetka terapije i postizanja kliniĉke i laboratorijske stabilizacije i edukacije bolesnika i roditelja o tretmanu dan na dan i principima terapije insulin zavisnog dijabetesa Terapija se sprovodi supstitucijom insulinom (vakcina)
  28. 28. Diabetes Mellitus Tip 1Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji principi terapije insulin zavisnog dijabetesa Medikamentna terapija - supstitucija insulinom Nemedikamentna terapija – porodica i dete Samokontrola bolesti
  29. 29. Ciljevi terapije T1 Diabetes Mellitus-au deĉjem dobu Nacionalni vodiĉ klinicke prakse trajno odsustvo simptoma dijabetesa- prevencija ketoacidoze i hiperglikemije normalan rast i polno sazrevanje uz spreĉavanje gojaznosti optimalan kvalitet ţivota i emocionalni razvoj prevencija ili otkrivanje hroniĉnih komplikacija otkrivanje udruţenih bolesti - tiroidee, celijakija, psihogeni poremećaji ishrane U terapijskom pristupu kliniĉki tretman obolele dece predviĊa redovne kontrole u definisanom vremenskom periodu na - kvalitet samokontrole bolesti- prediktor HbA1c - skrinig na mikrovaskularne komplikacije
  30. 30. Ucesnici u terapiji DMT1 – pedijatrijskadijabetologija Terapijska dijada  Terapijska trijada - porodica dete i roditelji - dete samostalno odlucuje od 13 g - dijabetoloski tim - - roditelji lekar, sestra, - terapeutski tim nutricionista, psiholog
  31. 31. Terapijski tretman DMT1 u pedijatrijskoj dijabetologiji. Samotretman oboljenja DMT1 SamovoĊenje oboljenja - DMT1 Samokontrola bolesti tretman u kućnim uslovima - kontrola nivoa glikemije (odgovarajućim samomeraĉem) - glikozurije (posebnim test trakama), - kontrola urina na prisustvo acetona i mikroalbuminuriju Samoaplikacija insulinske terapije u skladu sa registrovanim vrednostima glikemije
  32. 32. DMT1 insulinska TERAPIJA Insulin u prevenciji DMT1 - kod HLA osoba sa At * i istom k.grInsulin u terapiji - KA 45-70% dece sa DMT1, poĉetna doza po rehidraciji Vrste insulinske terapijeKonvencionalna CT,IIT, Pumpa –CSII KontinuiranaInsulin -Poĉetna doza po rehidraciji KA, i.v. pH krvi niţe od 7,33. I doza 0,25 IU/Kg na 6-8 h (0,1IU/Kg)*Dnevna doza (Dd) - optimum 0,5 -1,0 IU /kg, Honeu moon *,At* - Terapija DAN NA DAN – CSII, danas Pen terapijaCT - 2x dnevno 2/3 Dd ujutru, 1/3 brzo delujući insulin uz 2/3 insulatard, .pre spavanja 1/3 Dd sa istim odnosomIIT – pre obroka 3xActr,ili uz obrok brzi analog, nivo zavisi od BG, . .U 22h dugodelujući insulin IT (Insulatard) ili Analog - Levemir, Lantus) korekciona doza 100 za analog, 83 za humani insulin/Dd,primer : dete prima Dd 26 j , pred ruĉak 6 j Actrapida, ima gli 18- koliko dodati Actrapida; Doza za ruĉak=6+ (18 -7)/kor.dIsulin u zdravim i bolesnim danima- povećenje doze u febrilnostiInsulin u KA – po šemi uz IV rehidraciju, naknada teĉnosti i doze
  33. 33. DMT1 Insulinska terapijaIIT Intenzivna3x ACTRAPID ili Novo RAPID u 22hITardIIT Taylor Terapija 3x NovoRapid( uz/i po obroku)u 22 h dugodelujući analog Levemir/Lantus CSII- Pumpa- bazal bolus + CGMS - CLOSING LOOPS Ljubljana
  34. 34. Terapija insulinskom pumpom
  35. 35. TerapijaCLOSING LOOP – CSGM + CSIImonitoring glikemije + pumpa
  36. 36. BG AnalizaBG Podaci Terapija
  37. 37. Trend BG za odredjeni vremenski period
  38. 38. Metaboliĉka kontrolaRealno angaţovanje - Grafiĉko predstavljanje Stabilna Nestabilna . visoka . . niska
  39. 39. BUDUĆNOST GENSKA TERAPIJA? TRANSPLANTACIJA? TABLETE INSULINA? PUMPICA?
  40. 40. SADASNJOST ......
  41. 41. Charter standard tretmana dijabeta za sve zemlje – april 2011gVizija I Pravo na negu- tretman – dijagnostika, informacije, leĉenje, tranzicija II Pravo na edukaciju i informcije- oboleli i roditelji obolele dece visok kvalitet self nege i edukacije za samotretman i psihološku potporu III Pravo na socijalnu pravdu tretman uz oĉuvanje dostojanstva , na svim nivoima od preškolskog doba kasnije, uz primenu savremenih tehnologija , samomeretnje i administraciju lekova u oĉuvanoj ţivotnoj srediniModu da kreiraju i participiraju u organizacijama pacijenata uz podršku zdravstvenih i zdravstveno pretećim telima civilnog društva OBAVEZE osoba koje imaju dijabetes INSULINSKA TERAPIJA Dele informacije Vode plan samotretmana Usvajaju, primenjuju i prate zdrave stilove ţivota kao terapeutsku obavezu Dele sa zdravstvenim timom iskustva o svim problemima vezano za tretman Obaveste školu i socijalnu sredinu da imaju dijabet i da mogu dobiti potporu ako je i kad je potrebna Poštuju preva drugih osoba sa dijabetesom i sih provajdera i zdravstvenih radnika
  42. 42. Tretman deteta obolelog od DMT1:Pedijatrijski dijabetolog, sa timom  intervju sa detetom i porodicom uz praćenje registrovanih: - rezultata merenja glikemije, glikozurije , eventualno acetonurije, proteinurije; - terapijskog toka, doza insulina (varijacije i ukupna dnevna)  registruju se telesna visina i teţina, prati brzina rasta  meri se visina krvnog pritiska, AT, pri svakom kliniĉkom pregledu  pregled oĉnog dna (FOU) za sve puberteske bolesnike, u predpubertetu posle 11 god, maksimalno posle 5 god trajanja bolesti, uz fotografisanje oĉnog dna prema mogućnostima  kliniĉko otkrivanje neuropatije - ispituje osećaj bola, dodira, vibracija, obavezno posle 8 do 10g trajanja bolesti, jednom godišnje, u slucaju pozitivnog kliniĉkog nalaza ili loše kontrole (HbA1C>9) ĉešće  skrining test na proteinuriju semikvantitativnom metodom pomoću test traka na svakom kliniĉkom pregledu (dva do tri puta godišnje), a postojanje kliniĉki znaĉajne proteinurije potvrditi kvantitativnim merenjem ekskrecije proteina u 24- ĉasovnom uzorku urina  biohemijsko odreĊivanje celokupnog i LDL-holesterola, praćenje hepatograma, bubreţnih funkcija, min. jednom godišnje
  43. 43. Dete – razvoj sposobnosti i svesti o tretmanu bolesti U ranom uzrastu – bira prst za samokontrolu Ne participira u ishrani i aktivnostima svesno, već impulsivno Od polaska u školu sauĉestvuje u kreiranju obroka, fizickoj aktivnosti, mestu davanja insulina  Od III razreda samostalno meri glikemiju, daje terapiju  U V razredu kontroliše kvalitet doziranja insulina, odlucuje o vrsti terapije  U VII razredu dete sposobno da samostalno reguliše lakse terapijske probleme U 15 g, samokontrola potpuna u regularnim uslovima
  44. 44. AdolescentiPorodicaPsihosocijalni aspektNove tehnologijePrevencija ponašanja uzimanja rizika
  45. 45. Savremeni konceptnemedikamentoznog tretmana DMT1Osnovne komponente- koncepcija o edukaciji, ishrani ifiziĉkoj aktivnosti5E algoritam strategija za voĊenje dijabetesa (Rosenbloom, 1992):ishrana (Eating)znanje o bolest i(Education)fiziĉka aktivnost – veţbanje (Exersize)emocionalno stanje (Emotional state), motivacijaţivotno zadovoljstvo i radost (Earnest)
  46. 46. Savremeni konceptnemedikamentoznog tretmana DMT1 Edukacija - baziĉni elemenat nemedikamentozne terapije.Nivo znanja o sopstvenoj bolesti adolescenata i edukacije roditelja(za mlaĊi uzrast) koreliraju sa niţim nivoom HbA1cSavremeni koncept tretmana podrazumeva Evaluacija emocionalnog statusa pacijenta, srazmerno uzrastnom dobu, prati se: - Adherencija- prihvatanje bolesti, stepen prihvatanja preporuka za dnevni tretman samokontrole i terapije - Porodiĉna organizacija i kvalitet interakcija, struktura i relacije-kohezija i adaptabilnost, prediktivni faktori kvaliteta metaboliĉke kontrole (Swift, 2000)
  47. 47. PSIHOSOCIJALNI ASPEKTI DIJABETESA ADOLESCENTNOG DOBAAdolescencija (mladost) razvojni period posle detinjstva a pre adultnog dobaIntegriše sve razvojne potencijale deteta, rezultanta pedagoško-emotivnog ulaganja roditelja, sa socijalnim uticajima društvene stvarnosti i vršnjaĉke komunikacije - interakcije (Rot, 1994) Period u kome većina individua razvija unutrašnji (intrapsihiĉki) i spoljašnji (interpersonalni) svet, kao razliĉite domene liĉnog iskustva (Bjekić, 1999)Doţivljaj sebe u adolescenciji se razvija izmeĊu sveta detinjstva i novog,sa mnogo više samostalnosti, kao proces integracije prošlog i budućeg, uz utemeljivanje liĉnog identitetaPrati ga razvoj selfa (samstvo, privatni, unutrašnji svet, iskustvo) skrivena suština pojedinca - slabiji self lošija adaptabilnost i metaboliĉka kontrolaOsnovni razvojno-psihološki zadatak adolescencije –razvijanje sposobnosti za uspostavljanje kontakta, za stvaranje granice takvog kvaliteta koja omogućuje spajanje i odvajanje, integrisanje polarnostiRezultat uspešnog razvoja, sinteze ranijih razvojnih faza, je stabilan i pouzdan identitet, doţivljaj sebe kao neponovljivog bića i donošenje odluka za dalji ţivot.Diferencijacije od uticaja porodice - U potrazi da pronaĊe sebe, svoj autentiĉni identitet, suoĉen sa krizom roditeljskog autoriteta, prolazi proces odvajanja, ―drugo raĊanje‖
  48. 48. Adolescenti oboleli od T1DMDijadni odnos terapeut – porodica, u adolescentnih pacijenataprerasta u trijadni odnos: adolescent – porodica - terapeut. u pedijatrijskoj dijabetologiji, aktivan odnos pacijenta koga od uzrasta posle 13 godina, ĉini u većem obimu liĉnost adolescenta - promena u odnosu na tretman oboljenja u ranom uzrastu, gde pacijenta ĉine dete i roditelji, tj. porodica terapijski problemi. osobine adolescentnih T1DM pacijenata povećanje ukupne dnevne doze insulina - Relativno smanjenje osetljivosti na insulin je fiziološka pojava, dejstvo kontralateralnih hormona (HR, kortizol) efekat psihosocijalnih relacija - Uticaj roditelja opada na raĉun vršnjaĉke grupe. Dinamika razvoja ţivotnog stila, identifikacija sa grupom vršnjaka i moguće prihvatanje ponašanja uzimanja rizika, ĉine da se susrećemo sa takozvanim lošim voĊenjem bolesti dobro psihološko zdravlje uslov za dobru metaboliĉku kontrolu U adolescenta sa dijabetesom mogući su razvojni problemi koji imaju akcenat na psihološkim nezavisnim varijablama, razvoja selfa, strukture liĉnosti , a reflektuju se na socijalne relacije- psihoemotivnu vezu sa roditeljima, socijalni proces interreakcije, komunikacije ĉlanova porodiĉnog sistema Funkcionalna porodica je najoptimalniji milje za individualizaciju
  49. 49. Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnihT1DM pacijenata Kod adolescenata, za razliku od odraslih ĉlanova terapeutske trijade, prihvatanje bolesti- bolje,ograniĉenje kvaliteta ţivota niţe (Hvidore study group, Mortensen, 2002) Mladi sa višim psihofiziĉkim potencijalom lakše prevazilaze probleme u voĊenju bolesti - self-koncept, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem kompetentnosti o toku i komplikacijama bolesti
  50. 50. Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnihT1DM pacijenata Uz self-koncept razvoja liĉnosti, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem samosposobnosti, kompetentnosti u vidu znanja o toku i komplikacijama bolesti Liĉna angaţovanja i navike, socijalne interakcije, kao psihosocijalni faktori, dominantan su ĉinilac adekvatnog tretmana Liĉni izbor stepena pripadnosti porodici, adolescentu omogućuje da adekvatno postane nezavistan, razvije individualnost uprkos hroniĉnoj bolesti i da „bolest normalizuje― (James, 1997) Tenzije sa kojim se susreće u samotretmanu bolesti, u nekim sluĉajevima mogu biti uzrok samoizolacije- Rizici odrastanja su manji, uz jaĉanje samstva (selfa) u pravilnom porodiĉnom okruţenju
  51. 51. Porodica obolelog adolescentaFunkcije porodice- ĉinioci: makrokulturalni(uzrast, pol, razred, etniĉka i religiozna pripadnost, navike uishrani-dijeta i porodiĉna struktura) mikro-kulturalni( socijalna sredina, oĉekivanja i socijalni kontakti,uzrastno zavisni odnosi sa terapeutskim timom, porodiĉna podrška, razvoj individualnosti (Greene et al.2002) Kvalitet porodice i roditeljstva se meri stepenom adolescentove prilagoĊenosti, kompetenciji za samovoĊenje i samokontrolu bolesti. Samoaktualizacija roditeljstva u hroniĉnoj bolesti je posebna kategorija, roditelj je uĉesnik u bolesti u poziciji terapeuta - dan na dan i pacijenta Evaluacija roditeljstva ogleda se kroz efekat sprovedenih i usvojenih ţivotno vaspitnih aktivnosti, ĉiji je pokazatelj psihofiziĉki razvoj, osposobljenost deteta, samosposobnost za prihvatanje stava - obogatiti sopstveni ţivot i ovladati sa svojim dijabetesom U analizi uspešnosti tretmana T1DM prati se sprovedena i primenjena edukacija, višedimenzionalnost vaspitnog procesa (Brković) i uspešnosti roditeljstva, uspešni razvoj adolescenta, razvoj selfaKriterijumi uspešnosti u samokontroli DM, u odnosu na funkcionisanje porodice: adekvatni auksološki parametri deteta - rast, razvoj (TT, TV, BMI), kognitivne funkcije (uspeh u školi), funkcionalna porodica sa optimumom interrelacija , kvalitetan partnerski odnosOsnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje - poţeljnih vrednosti HbA1c
  52. 52. Psihosocijalni aspekti dijabetesa- funkcija porodice i interreakcije Kruţni – cirkularni model, klasifikacioni sistem saĉinjen od 16 tipova porodica u tri generalna tipa - nivoa: balansirana porodica, porodice srednjeg nivoa balansiranosti i ekstremna porodica Porodiĉna kohezija – povezanost ĉlanova porodice u porodiĉni sistem Ĉetiri nivoa kohezije rangirana od ekstremno niske do ekstremno visoke: . dezangaţovana, odvojena, povezana, umreţena. adaptabilnost -ĉetiri nivoa adaptabilnosti: rigidna, strukturisana, fleksibilna, haotiĉna srednji nivo porodiĉne kohezije i adaptabilnosti najprihvatljiviji za optimalnu funkciju porodice i individualni razvoj U svakoj dimenziji ekstremni nivo je viĊen kao problematiĉan uvek, ĉak do nivoa porodiĉne patologije - U ekstremima, adolescentovo ponašanje postaje disfunkcionalno, sa psihološki lošim prilagoĊavanjem, oštećujući normalni razvoj
  53. 53. Rad i sprovedeno istraţivanje je utemeljeno na opštoj pretpostavcida je psihosocijalna dimenzija bolesti znaĉajnakomponenta u tretmanu T1DM adolescenata Povezanost biomedicinskih i psihosocijalnih karakteristika T1 DM adolescenata Psihosocijalne karakteristike porodice i uzrast i pol ispitanika Demografske i psihosocijalne karakteristike porodica obolelih adolescenata Broj ĉlanova porodice i psihosocijalne karakteristike ispitanika Školsko postignuće T1DM adolescenata u odnosu na biomedicinske i psihosocijalne karakteristike SlikaT1DM adolescenata o sebi u školskom i porodiĉnom kontekstu i biomedicinske karakteristike bolesti
  54. 54. Ispitanici pacijenti Endokrinološkog odeljenja Univerzitetske Deĉje Klinikeadolescentnog uzrasta od 12 do 18 godina, na tretmanu od T1DM duţem od dve godine, ĉija suoba roditelja (roditeljski par) ukljuĉena u tretman - Uzorak obuhvata 61 ispitanika-T1DM adolescentnog pacijenta i njegovu porodicu  Uzorak  Tok istraţivanja  Istraţivanje je sprovedeno u toku 15 meseci, od decembra 2000. godine do marta 2002. godineUslov za uĉešće u ispitivanju: Sa odabranim T1DM pacijentima, a po trajanje tretmana od T1DM duţe kriterijumima istraţivanja, tokom njihovih od 2 godine redovnih kontrolnih poseta Dijabetoloskoj ispitanik nema u dokumentaciji ambulanti, i/ili hospitalizacije na registrovanih psiholoških Endokrinološkom odeljenju, obavljan je poremećaja individualni i porodiĉni intervju kompletna porodica sa oba  Evaluacija kvaliteta samokontrole, registrovanja roditelja biomedicinskih varijabli i kvalifikovanja u porodici nema drugih hroniĉnih metabolicke kontrole, adolescent i porodica oboljenja ni registrovanih upoznati sa svrhom ispitivanja psihosocijalnih psihopatoloških poremećaja, karakteristika i naĉinom odgovaranja na upitnike premorbidno i po pojavi dijabetesa i skale Primenjeno pismeno ispitivanje svakog ĉlana porodice.  Ispitanici su odgovarali na upitnike i skale procene;  pismeno ispitivanje 60 do 120 minuta
  55. 55. Uzorak - sociodemografske karakteristikeDistribucija po polu i uzrastuVeliĉina porodice – broj deceVrsta škole i uspeh ispitanika Distribucija po polu i uzrastu Distribucija po uzrastu Polna zastupljenost ispitanika 3% 5% ispod 13 zenski 13 do 18 30 31 muski preko 18 92%
  56. 56. Veliĉina porodice – broj dece Tabela 5.3. Veličina porodice Broj članova porodice ispitanika Broj članova f % 30 Tri 5 8,2 25 četiri 27 44,3 20 Pet 10 16,4 15 f šest 11 18,0 10 5 Sedam 6 9,8 0 Osam 2 3,3 Tri Pet Sedam N 100,0 Broj dece u porodici Red rođenja u porodici 50 35 42 35 40 30 25 23 30 f 20 20 f 15 10 10 6 10 1 2 2 5 1 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4
  57. 57. Vrsta škole i uspeh ispitanika Vrsta škole koju pohađaju ispitanici Škola 30 30 25 20 17 25 15 seoska Osnovna 10 9 gradska Srednja 5 gimnazija 5 36 0 strucna seoska S1 gradska gimnazija strucna Školski uspeh ispitanika 30 27 25 19 20 odličan 15 15 vrlodobar 10 dobar 5 0 odličan vrlodobar dobar
  58. 58. Uzorak -biomedicinske karakteristike Dužina trajanja bolesti T1DM Vrsta insulinske terapije 29 30 25 20 31% 14 konvencionalna 15 f 10 intenzivna 10 8 69% 5 0 do 2 godine od 2 do 5 od 5 do 10 preko 10 Metabolička kontrola - HbA1c 18% manje od 9 46% 9,01 do 10 vece od 10 36%
  59. 59. Uzoraksociodemografske i biomedicinske varijable Min Max M St. dev. Uzrast 11 19 15,34 1,97Broj članova porodice 3 8 4,87 1,28 Broj dece u porodici 1 6 2,23 0,90 Školski uspeh 3 5 4,20 0,81 Visina 144,50 182,00 166,15 9,06 Tezina 34,00 83,00 58,42 10,59 Trajanje bolesti 2 15 5,74 3,29 Doza insulina po kg 0,52 1,71 0,99 0,25 HbA1c 7,80 11,50 9,34 0,86 N 61
  60. 60. Sociopsihološke karakteristike porodice T1DMadolescenata FACES adaptibilnost N Rigidn strukturira fleksibil haoticn a na na a dezangazov 3 1 3 1 8 ani FACES odvojeni 6 6 12 kohezivnos t povezani 7 20 27 umrezeni 1 13 14 N 3 8 10 40 61 Hi-kvadrat = 49,948 (df=9); C = 0,671; p<0,001 Adaptabilnost porodice Kohezivnost porodice 67.60% 47.10% 70% 50% 60% 40% 50% Rigidna Dezangazovani 40% 30% 20.60% Strukturirana 17.60% Odvojeni 14.70% 30% Fleksibilna Povezani 14.70% 20% 5.90% 11.80% Haoticna Umrezeni 20% 10% 10% 0% 0% Rigidna Strukturirana Fleksibilna Haoticna Dezangazovani Povezani
  61. 61. Izražavanje emocija roditeljskog para Sreća u partnerskom odnosu 40 28% 36 da 35 ne 72% 30 25 20 Partnerski odnos roditelja f 15 10 7 6 6 5 3 3 49% 51% da ne 0 prilično malo srećan vrlo izuzetno savrseno nesrećan nesrećan srećam srećam srećam DAS 32 f % Najveći broj partnera je srećan iIzrazito mnogo ţeli i sve će učiniti da traje 0 0 zadovoljan partnerskimJako ţeli i sve će učiniti da traje 21 34,4 funkcionisanjem (59%), i ţele i spremni su da uĉine puno togaJaka ţelja i ispunjavanje svog dela odgovornosti za vezu 26 42,6 (34,4%) ili bar ono što je deoŢeli da veza traje, ali sa angaţovanjem kao do sada 8 13,1 njihove odgovornosti (42,6%) daŢeli da veza traje, ali odbija da učini više nego do sada 3 4,9 njihov partnerski braĉni odnos traje. Dakle, partnerska dijada roditeljskogVeza ne moţe da uspe i ne moţe ništa da učini 3 4,9 para adolescenata sa T1DM jeN 61 100,0 perspektivna.
  62. 62. Rezultati1. Postoji povezanost trajanja dijabeta i pojedinih elemenata braĉne dijadne kohezije: ĉešće pokazuju svoja neţna braĉna osećanja roditelji adolescenata koji duţe boluju PotvrĊena povezanost tretmana bolesti sa braĉnom kohezijom roditelja, doza insulina viša kod adolescenata gde je lošija braĉna kohezija roditelja Nije utvrĊena povezanosti metaboliĉke kontrole T1DM adolescenata sa karakteristikama porodiĉnog funkcionisanja2. Školska uspešnost obolelih adolescenata opada što bolest duţe traje raste sa povećavanjem porodiĉne kohezije3. Slika o sebi, svojoj porodici, roditeljima, kao i sopstvenom školskom funkcionisanju - pozitivnija je ukoliko su porodice brojnije - nije povezana sa trajanjem bolesti, sa uspostavljenom metaboliĉkom kontrolom merenom HbA1c
  63. 63. DISKUSIJA REZULTATA ISTRAŢIVANJA Opis proseĉnog adolescenta obolelog od T1DM Na osnovu ispitanog uzorka, tipiĉan adolescent oboleo od Diabetes Mellitus-a Tip 1 ima 15 godina, ţivi u nuklearnoj porodici najĉešće sa dvoje dece, a svaka ĉetvrta ima troje dece, najĉešće je prvoroĊeno dete. T1DM ima od devete godine ţivota. Proseĉno prima 0,9 UI/kg dnevno, dok je regulacija bolesti neadekvatna (HbA1c je 9,34%). Dobro je razvijen – telesna razvijenost je dobra, auksološki parametri odgovaraju uzrastu. Ĉešće pohaĊa srednju struĉnu školu i ima vrlo dobar uspeh. Ţivi u povezanoj porodici u kojoj je postignuta visoka kohezija i visok stepen meĊusobne pomoći. Sposobnost adaptacije porodice je slabija. Roditelji se dopunjavaju i uglavnom su zadovoljni. U svakoj trećoj porodici braĉna funkcija je neadekvatna, a u petoj je smanjeno osećanje sreće kod roditeljskog para. Odnos srećnih roditelja prema manje srećnim je 4:1
  64. 64. Psihosocijalna dimenzija adolescentnog dijabetesa  U osnovi terapije dijabetesa adolescentnog uzrasta je prihvatanje samoodgovornosti mladog pacijenta za tretman svoje bolesti  Dokazana veza školskog postignuća T1DM adolescenata u odnosu na biomedicinske (duţine trajanja bolesti) i socijalne karakteristike (izbor opredeljenja u budućnosti, izbor srednjih struĉnih škola ĉešći nego izbor gimnazije)
  65. 65. znaĉaj psihosoc dimenzija na razvoj liĉnosti T1DM adolescenta Analizirana je korelacija parametara metaboliĉke kontrole, HbA1c, vrste terapije i dnevne doze unsulina sa psihosocijalnim karakteristikama adolescenta i porodice PotvrĊeno - postoji njihova povezanost Postojanje znaĉajne korelacije kod terapijskih parametara, visine primenjene dnevne doze insulina (korelacija ukazuje na negativan odnos), i duţine trajanja bolesti u deteta sa braĉnom kohezijom (pozitivna korelacija) dozvoljavaju ovakvu tvrdnju Pozitivna korelacija porodiĉne kohezije i adaptabilnosti sa brojem ĉlanova porodice Uticaj biomedicinskih varijabli bolesti na evoluciju dijadnog odnosa roditeljskog para - potvrda je uticaja bolesti na liĉnost roditelja MeĊusobne iterakcije u porodiĉnom sistemu interferiraju sa determinantama tretmana Rezultati ovog istraţivanja potvrĊuju da su psihosocijalne komponente veoma znaĉajne u tretmanu T1DM metaboliĉka kontrola (u širem smislu) zavisi od funkcionisanja porodice Kvantifikovana je povezanost biomedicinskih parametara bolesti sa demografskim i psihosocijalnim karakteristikama porodica adolescenata
  66. 66. Smernice za istraţivaĉki i praktiĉan rad u tretmanu DMT1adolescenata  Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da je Diabetes Mellitus T1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju  Uslov terapije T1DM u adolescentnom dobu, je podrška razvoju edukativnih i emocionalnih kapaciteta svih ĉlanova porodice  Evaluacijom kvaliteta metaboliĉke kontrole i voĊenja bolesti, ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnosti
  67. 67. Potrebe u edukaciju obolelih od DMT1 Neophodno da provajderi imaju odgovarajuca znanja, vestine i odgovarajuce uslove za terapeutski tretman oboljenja Rezultati DAWN studije , akronim od (Diabetes, Attitudes- ocekivanja, Wishes-zelje and Needs-potrebe), ukazuju na potrebu za edukativnim modelima po tipu peer aktivnosti za smanjenje psihosocijalnih problema Uticaj EDUKACIJE NOVIH TEHNOLOGIJA na vodjenje bolesti, prihvatanje preporuka za samotretman,je znacajno u pedijatrijskih pacijenata
  68. 68. AdolescentTRANZICIONI PERIOD KA ODRASLOM Osnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje- poţeljnih vrednosti HbA1c- dobar trend BG nivoa ( dnevni i nedeljni)- optimalne metabolicke kontrole - graficki prikazano- Metabolicka kontrola kvantifikovana - graficki prikazana GRAFICKI KVANTIFIKOVANO U STABILNIM VREDNOSTIMA
  69. 69. Jelena uzrast 13 g, DMT1ima 4 g
  70. 70. Marijana uzrast 16g , DMT1 ima 11 g
  71. 71. Stefan uzrast 15 , DMT1 ima 5 g maj 08 sept 08
  72. 72. Predlog aktivnosti –prevencija Korišćenje vršnjaĉke edukacije i rada u grupi , kao i PC tehnologije u pedijatrijskoj dijabetologiji je efektivno i odraţava se na pacijentovo pozitivno prihvatanje terapijskog tima i DMT1kao oboljenja Adolescenti su radoznali i saradjuju u samozakljuĉivanju o terapijskim intervencijama Aktivnosti terapeutske trijade imaju zacilj spreĉavanje komplikacija, kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta
  73. 73. Edukativna radionica– Analiza samotretmana DMT1- deca i roditelji
  74. 74. Kamp – Aktivno uĉenje,vršnjaĉka edukacija , provera samostalnosti, nivoai organizacije samotretmana DMT1-Vrdnik – 30 godina , Zlatar,Guĉa,Grza, Goĉ , 2009, 2010, 2011, Kušići 2011Terapija, sport, zabava – razvoj –stratifikovati aktivnosti- medicinski kamp
  75. 75. EDUKACIJA LETNJA ŠKOLA LETOVANJEPREDAVANJA BAZENI DAVANJE SPORTSKE INSULINA AKTIVNOSTI VOĐENJE IZLETI DNEVNIKA TAKMIĈENJA KOREKCIJA DOZE
  76. 76. DIABETES MELLITUS LETNJA ŠKOLA ZAŠTO NASTAJE DIJABETES ZNACI DIJABETESA INSULIN TEHNIKA DAVANJA INSULINA HIPOGLIKEMIJE HRONIĈNE KOMPLIKACIJE ZASLAĐIVAĈI ISHRANA ŠKOLOVANJE I IZBOR PROFESIJEKRITERIJUMI DOBRE REGULACIJE DIJABETESA FIZIĈKA AKTIVNOST I SPORT NEGA SAMOKONTROLA KAMPOVANJE ZDRAV RITAM I REŢIM ŢIVOTA ALKOHOL SOCIJALNA UKLOPLJENOST POTOMSTVO POPODNEVNA POPULARNA PREDAVANJA
  77. 77. KAKO SE ORGANIZUJE I VODI LETNJA ŠKOLA ZA DECU SA DIJABETESOM IZLETI IZLET DO MANASTIRA JAZAK PLANINARENJE IZLET DO ETNO-KUĆE DOGAĐAJI NA IZLETIMA: ICTUS INSECTI- PRAVNI ASPEKT (PĈELE, OSE, STRŠLJENI)-PISMENA POTVRDA O NE KORISTITI DEZODORANS I PARFEMVAKCINACIJI ZA TETANUS HIPOGLIKEMIJE-PSIHOLOŠKO TESTIRANJE ZA PONETI DEKSTROZU, KEKS, VOĆEVASPITAĈE INCIDENTI-PISMENA SAGLASNOST RODITELJAZA SLIKU DETETA U MEDIJIMA - neterapijska samoaplikacija insulina, BG aparat testiranje krvi!!!
  78. 78. DIABETES CAN BE TREATED DIABETES INTEGRISANI ZDRAVSTVENI SISTEM,CAN BE PREVENTED PODRŠKA ZAJEDNICE
  79. 79. Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa,sadrţi UN- rezolucija od sept 2011 -64/265Osnovni je aktuelni poziv za svet da- reaguje na dijabetes u oblasti ljuskih prava sa namerom- spreĉti stigmatizaciju, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije
  80. 80. Odrastanje jezajedniĉkiproces svih nas Lepota zivota nam je cilj HVALA

×