EVALUACION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO       HECA: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez de Rosario                  ...
EVALUACIÓN DEL                        PACIENTE                      TRAUMATIZADOESCRIBIR SOBRE COMO EVALUAR UN PACIENTE TR...
DE MANEJO QUE MOTIVEN AL LECTOR PARA QUE ULTERIORMENTECONSULTE Y PROFUNDICE EN LOS MUY VARIADOS TEXTOS QUESOBRE EL TEMA SE...
EN MUCHOS ASPECTOS NO SE RECONOCE ESTA ENFERMEDAD COMOTAL. SOLO BASTA MIRAR LAS CURRICULAS DE LAS FACULTADESMEDICAS, EN DO...
MORTALIDA EN TRAUMA – DONDE SE MUEREN LOS PACIENTES?         CURVA TRIMODAL DE MORTALIDAD                                 ...
(TRAUMA   RAQUIMEDULAR    <T.R.M.> Y  LOS  TRAUMAS    CRANEOENCEFÁLICOS O ENCEFALOCRANEANOS <TEC>). LA    MAYORIA DE LOS P...
ETAPAS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADODESDE HACE MUCHOS AÑOS LA ATENCIÓN DEL PACIENTETRAUMATIZADO SE DIVIDIO EN D...
⇒ ATENCIÓN EN “E.R.” – “E.D.” – “SHOCK ROOM      ⇒ TRATAMIENTO DEFINITIVO – “O.R” – UTI               ATENCION DEL PACIENT...
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SOLO TOMAN LA ETAPA P.H. SINO QUE SE EXTIENDEN A LA ETAPA I.H.Y EN MUCHOS CASOS INCLUYEN EL TRATAMIENTO DEFINITIVO EN LASA...
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NUNCA ES POCO REPETIR, QUE LA EVALUACIÓN PRIMARIA BUSCAENCONTRAR, RECONOCER, PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LASCAUSAS COMUN...
ESTA SISTEMATICA NO ES EXCLUSIVA DEL PACIENTE TRAUMATIZADOY VALE PARA LA EVALUACIÓN DE CUALQUIER OTRO TIPO DEPACIENTE TRAU...
EVALUACIÓN PRIMARIA GLOBAL O SUPERFICIAL : (15 A 20 “)   EVALUA RAPIDAMENTE EL A-B-C DEL PACIENTE      PACIENTE EN PARO CA...
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EN EL PUNTO C: (CIRCULACIÓN) SE DEBERA PRESTAR ATENCIÓN A LAEVALUACIÓN DEL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE. SERECUERDA QU...
PLENAMENTE TOMAR UN TIEMPO VALIOSOS EN LA COLOCACIÓN DEVIAS VENOSAS PERIFERICAS Y EL INICIO DE LA TERAPIA ANTISHOCK.LA    ...
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FACTORES ANATÓMICOS APLICADOS AL TRIAGE                     TRIAGE              FACTORES ANATOMICOS          :    HERIDA P...
PARA FINALIZAR ESTA BREVE RESEÑA DEL MANEJO DEL PACIENTE,BÁSICAMENTE EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA, SE DEJA UNACUADRO DONDE ...
EVALUACIÓN                        DEL PACIENTE                        TRAUMATIZADO           ETAPA INTRAHOSPITALARIA      ...
EN EL CUADRO QUE SIGUE SE RESUMEN ALGUNAS DE LASPRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE UN CENTRO DE TRAUMA A FIN DEQUE EL LECTOR S...
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FRECUENTES, EN QUE EN LA FASE DE RESUCITACION APARECE LANECESIDAD DE PRACTICAS QUE PODRÍAN DENOMINARSE “HEROICAS”O DE “ULT...
2.A.: CONTROL DE LOS SISTEMAS DE              APOYO A LA VIDA     DEBO GARANTIZAR EL DO2 - > V.M. / PaO2 / Hb / SpO2      ...
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METODOS MECÁNICOS DE CONTROL DE LA VIA AEREA                            (CONTINUACIÓN)             Métodos mecánicos      ...
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CLASIFICACION – CATEGORIZARIO Y TRIAGE LUEGO DE      LA EVALUACIÓN SECUNDARIA EN TRAUMA           EVALUACION SECUNDARIA “T...
HECA: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez de Rosario                     ROSARIO – SANTA FE                    RE...
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Evaluacion del paciente traumatizado

  1. 1. EVALUACION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO HECA: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez de Rosario Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe de Guardia de Cirugía del Area de Emergencias Primarias. A.E.P. CONTACTO: drdl@intramed.net 1
  2. 2. EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADOESCRIBIR SOBRE COMO EVALUAR UN PACIENTE TRAUMATIZADO ESUNA TAREA REALATIVAMENTE SENCILLA, PUES DESDE QUE SECOMENZARA A TOMAR Y GENERAR CONCIENCIA DE LA IMPORTANCIAQUE LA “PATOLOGÍA TRAUMA” GENERABA PARA NUESTRASOCIEDAD, MUCHAS ENTIDADES CIENTÍFICAS, ORGANISMOSGUBERNAMENTALES, ONGs, ASOCIACIONES MEDICAS DE TODO ELMUNDO Y OTRAS, SE ABOCARON A ESTUDIAR, NORMATIZAR YSISTEMATIZAR LA ATENCIÓN DEL PACIENTE AFECTO DE ESTAPATOLOGÍA.Y PRECISAMENTE ESTA RELATIVA SENCILLEZ SE DEBE JUSTAMENTEA QUE EN ESTA MATERIA SE HAN PROTOCOLIZADO Y SISTEMATIZADOLAS FORMAS DE PROCEDER EN LA ATENCIÓN Y MANEJO DELTRAUMA.HABLAREMOS EN ESTA PARTE DEL MANUAL DE UN SEGMENTO DETODA ESTA SISTEMATICA O PROTOCOLIZACIÓN QUE ES “LAEVALUACIÓN” DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. Y JUSTAMENTE ELHECHO DE QUE ESTE NORMATIZADO SU MANEJO, HACE QUE TODOSHABLEMOS UN IDIOMA SIMILAR, DONDE SE HAN CONSENSUADO Y SEREVISAN, ADAPTAN, ADOPTAN Y SE CONSENSUAN PERIÓDICAMENTELOS MEJORES Y MAS DEMOSTRADOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN.ENTIDADES COMO EL AMERICAN COLLEGE OF SÚRGENOS (A.C.S.)CON SU C.O.T. (COMITTE ON TRAUMA) ATRAVES DE SU CURSO ATLS,O LA NAEMT CON SU CURSO PHTLS, Y OTROS CURSOS COMO ELBTLS, PALS O SU VERSIÓN ARGENTINA EL CURSO AITP, NOSDESARROLLAN IN EXTENSO COMO SE DEBE TRATAR AL PACIENTETRAUMATIZADO EN LOS DISTINTOS MOMENTOS Y LUGARES: ETAPAPREHOSPITALARIA (ESCENA Y TRASLADO) Y ETAPAINTRAHOSPITALARIA (INICIAL Y DEFINITIVA: E.R., E.D., O.R., UTI), PORLO CUAL NO SE TRATARA DE REPETIR NORMATIVAS QUE ESTAN YADE POR SI DESARROLLADAS Y EXPLICADAS EN LOS RESPECTIVOSMANUALES, SINO QUE SE DARAN PAUTAS, LINEAMIENTOS Y LINEAS 2
  3. 3. DE MANEJO QUE MOTIVEN AL LECTOR PARA QUE ULTERIORMENTECONSULTE Y PROFUNDICE EN LOS MUY VARIADOS TEXTOS QUESOBRE EL TEMA SE HAN PUBLICADO. PROTOCOLOS, SISTEMATICAS, NORMAS DE PROCEDIMIENTOLA ATENCIÓN DEL PACIENTE HA SIDO NORMATIZADA Y PODRA SERESTUDIADA SEGÚN SE TRATE DE PACIENTES TRAUMATIZADOS O DEPACIENTES AFECTOS DE PATOLOGÍAS CONSECUENCIA DE UNAPATOLOGÍA NO TRAUMATICA.APARECEN ASI, DISTINTOS PROTOCOLOS, CURSOS, MANUALES YSISTEMATICAS. ENTRE LAS MAS DESTACADAS, ACEPTADAS YRECONOCIDAS PODEMOS MENCIONAR: PROTOCOLOS / NORMAS PARA EL TRAUMA: • P.H.T.L.S - N.A.E.M.T. - COT - A.C.S. • B.T.L.S. • A.T.L.S. - C.O.T. - A.C.S. • P.A.L.S. - A.I.T.P. PARA EL PACIENTE CRITICO: • R.C.P.C. BASICO Y AVANZADO /NEO • A.C.L.S. - A.H.A. • F.C.C.S. - S.C.C.M. • A.M.L.S. / A.L.SCOMO NOS DAMOS CUENTA, EL HECHO DE QUE TANTAS ENTIDADESCIENTÍFICAS HAYAN ABORDADO ESTA PROBLEMÁTICA, QUE TANTASY DIVERSAS INSTITUCIONES EN EL MUNDO HAYAN TRABAJADO Y SEOCUPEN DE ESTE FLAGELO, NOS CONDUCE A LA CONCLUSIÓN DEQUE EL TRAUMA ES UNA ENFERMEDAD Y UNA PATOLOGÍA MAS, PEROQUE PRESENTA ALGUNAS CARACTERÍSTICAS MUY PARTICULARES, ASABER. ES LA CAUSA NUMERO 1 DE MUERTE EN PERSONAS JÓVENES. IMPLICA EL MAYOR GASTO-INVERSION PARA CUALQUIER SISTEMA DE SALUD. EL NUMERO DE MUERTOS Y EL GRUPO ETARIO QUE AFECTA, HACE QUE DESTRUYA FAMILIAS ENTERAS, QUE DEJE SECUELAS EN EDADES PRODUCTIVAS CRUCIALES.AHORA BIEN, POR QUE REPETIMOS ESTO UNA VEZ MAS?, POR QUEPESE A TODO, Y EN MUCHOS ASPECTOS Y BÁSICAMENTE ENNUESTRO PAIS, NUESTRA PROVINCIA Y NUESTRA CIUDAD, TODAVÍA 3
  4. 4. EN MUCHOS ASPECTOS NO SE RECONOCE ESTA ENFERMEDAD COMOTAL. SOLO BASTA MIRAR LAS CURRICULAS DE LAS FACULTADESMEDICAS, EN DONDE EL TRAUMA NO FIGURA COMO MATERIA DEESTUDIO, PESE A QUE “SÍ” ESTUDIAMOS EN PROFUNDIDAS LASENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, LA PREVENCIÓN PRIMARIA YLOS FACTORES DE RIESGO DEL I.A.M., ESTUDIAMOS TODAS LASNEOPLASIAS DEL SER HUMANO, SUS MANIFESTACIONES, ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS, LOS MULTIPLES TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOSNEOADYUVANTES, ADYUVANTES, QUIRÚRGICOS Y DEMAS. ES PORTODO ESTO QUE ROBAREMOS UNA PARTE DE NUESTRO RELATOPARA DEDICARLO A LA EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA. EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA: POR QUE SU IMPORTANCIA? Epidem iología del Traum a  EL TRAUMA ES LA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE DE 1 A 44 AÑOS DE EDAD.  EL TRAUMA ES LA TERCER CAUSA DE MUERTE EN TODOS LOS GRUPOS ETARIOS.  MÁS DE 60 MILLONES DE INJURIAS OCURREN ANUALMENTE EN LOS EEUU.  ADEMÁS DE SU COSTO DIRECTO EL TRAUMA PROVOCA COSTOS INDIRECTOS POR LUCRO CESANTE, DISMINUCIÓN EN LA PRODUCTIVIDAD Y PÉRDIDA DE AÑOS DE VIDA. DE QUE Y POR QUE SE MUEREN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS?ES CONOCIDO QUE LA MORTALIDAD EN EL TRAUMA SIGUE UNACURVA TRIMODAL, EL LA CUAL PODEMOS ENCASILLAR LOSDISTINTOS MOMENTOS EN LOS CUALES LOS PACIENTES FALLECEN YLAS CAUSAS QUE HABITUALMENTE PROVOCAN ESTAS MUERTES.ESTA CURVA DE MORTALIDAD RECONOCE TRES MOMENTOSPRINCIPALES (NO LOS UNICOS POR CIERTO) EN LOS CUALES SEAGRUPAN LOS MAYORES NUMEROS DE MUERTES: 4
  5. 5. MORTALIDA EN TRAUMA – DONDE SE MUEREN LOS PACIENTES? CURVA TRIMODAL DE MORTALIDAD En la escena o en ruta Guardia o quirófano Tardía P.H. E.R U.T.I.1. LAS MUERTES EN LA ESCENA: SON LAS LLAMADAS MUERTES “INSTANTÁNEAS”, LAS QUE LAS CRÓNICAS POLICIALES Y PERIODÍSTICAS CALIFICAN DE MUERTES “EN EL ACTO”. ESTAS MUERTES SON DEBIDAS BÁSICAMENTE A LESIONES SEVERAS DEL SNC (TRONCO CEREBRAL, PERDIDAS DE MASA ENCEFÁLICA, LESIONES RAQUIMEDULARES ALTAS, ENTRE OTRAS), INJURIAS DE GRANDES VASOS O CORAZON INCOMPATIBLES CON SOBREVIDAS PROLONGADAS O BIEN LESIONES SEVERAS DE LA VIA AEREA QUE NO DAN TIEMPO A SU ATENCIÓN. LA MUERTE EN ESTOS CASOS SE PRODUCE EN ESCASOS MINUTOS Y NADA SE PUEDE HACER PARA SALVAR A ESTE GRUPO, EXCEPTO HABER EVITADO EL “ACCIDENTE” (TERMINO QUE SE VERA LUEGO QUE ESTA INADECUADAMENTE UTILIZADO), LA INJURIA, LA AGRESIÓN, O LO QUE LO HUBIERE PROVOCADO. PODRIAMOS SIMPLEMENTE DECIR Y RESUMIR QUE LO UNICO QUE SALVA ESTAS VIDAS ES “LA PREVENCIÓN”, EL HABER EVITADO EL INCIDENTE.2. LAS MUERTES DURANTE EL PERIODO DORADO: EL SEGUNDO PICO DE MUERTES SE PRODUCE DENTRO DE LA PRIMER HORA O DOS HORAS DE HABERSE SUFRIDO EL TRAUMA. ESTE ES EL PERIODO CONOCIDO COMO “PERIODO DORADO” U “HORA DE ORO”, Y ES AQUÍ DONDE MAYOR ÉNFASIS SE DEBERA PONER, PUES DENTRO DE ESTE GRUPO APARECEN LAS MUERTES QUE “SI” SON EVITABLES, QUE “SI” SON PREVENIBLES Y LAS QUE LA “EVALUACIÓN” QUE NOSOTROS HAREMOS INTENTARA DESPITAR, ENCONTRAR, RECONONCER, PREVENIR Y ULTERIORMENTE TRATAR. AQUÍ SE CONGREGAN LAS MUERTES POR HIPOXIA, POR HIPOVOLEMIAS Y POR LESIONES DEL SNC 5
  6. 6. (TRAUMA RAQUIMEDULAR <T.R.M.> Y LOS TRAUMAS CRANEOENCEFÁLICOS O ENCEFALOCRANEANOS <TEC>). LA MAYORIA DE LOS PACIENTES QUE FALLECEN DENTRO DE LAS DOS PRIMERAS HORAS DE PRODUCIDO EL TRAUMA LO HACE POR ALGUNA DE ESTAS TRES CAUSAS. BUSCARLAS Y RECONOCERLAS ES LO QUE HAREMOS CUANDO EVALUEMOS AL PACIENTE TRAUMATIZADO. 3. MUERTES TARDIAS: EL TERCER PICO DE MUERTES SE PRODUCE DIAS DESPUÉS DE LA INJURIA Y SUS CAUSAS Y MECANISMOS SON VARIADOS: COMPLICACIONES DEVENIDAS DEL TRATAMIENTO INSTAURADO, COMPLICACIONES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA DESENCADENADA, DISFUNCIONES ORGANICAS MULTIPLES, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO, FALLAS ORGANICAS MULTIPLES, ENTRE OTRAS. HABITUALMENTE ESTOS PACIENTES MUEREN EN LAS SALAS DE CUIDADOS CRITICOS.A MANERA DE RESUMEN PODEMOS AGRUPAR LAS DISTINTAS YPRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE POR TRAUMA SEGÚN EN DONDESE AGRUPEN EN LOS MOMENTOS RECIEN MENCIONADOS. MUERTE POR TRAUMA -CURVA TRIMODAL • PRIMER PICO LESIONES DE HEMISFERIOS O TRONCO CEREBRAL LESIONES MEDULARES ALTAS LESIONES DE AORTA O GRANDES VASOS • SEGUNDO PICO HEMATOMAS EXTRA O SUBDURALES HEMOTORAX / NEUMOTORAX HEMOPERITONEOS HEMATOMAS RETROPERITONEALES • TERCER PICO SEPSIS D.O.M. / F.O.M. 6
  7. 7. ETAPAS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADODESDE HACE MUCHOS AÑOS LA ATENCIÓN DEL PACIENTETRAUMATIZADO SE DIVIDIO EN DOS ETAPAS MUY CLARAMENTEDEFINIDAS: LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA.TOMADA ASI, LA ATENCIÓN DEL TRAUMA, DIVERSAS ASOCIACIONES YSOCIEDADES ENCARARON LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES ENCADA UNA DE ESTAS ETAPAS, ATRAVES DE DISTINTOS PROTOCOLOSDE PROCEDIMIENTOS QUE SE PLASMARON EN CURSOSINTERNACIONALES QUE ACREDITAN A LOS ACTUANTES Y LEGALIZANSU PRACTICAN SIEMPRE QUE SE SIGAN LOS PROTOCOLOS,STANDARES Y SISTEMATICAS NORMATIZADAS Y CONSENSUADAS.DE LOS CURSOS MAS IMPORTANTES Y A LOS QUE REMITIMOS A LOSLECTORES, DESTACAMOS EL CURSO DE LA NAEMT, CURSO PHTLS(PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPORT) Y EL CURSO DEL A.C.S. : ATLS(ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT).LA FORMACIÓN DE TÉCNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS (TEM),TÉCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS (TUM) O PARAMEDICOS,CLASIFICACIONES QUE SI BIEN NO SON ESTRICTAMENTE SINÓNIMOS,NOSOTROS ASIMILAREMOS COMO TALES, HAN PERMITIDO QUE LASOBREVIDA DEL TRAUMATIZADO EN LA ETAPA PREHOSPITALARIAAUMENTARA, YA SEA ESTO POR UNA MEJOR ATENCIÓN, O POR UNMEJOR TRASLADO O MEJOR DERIVACIÓN Y REFERENCIA DELPACIENTE.EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA HAY DOS MOMENTOS QUE SI BIENSON CONTINUIDAD DE UN MISMO TRATAMIENTO, A LOS FINES DE SUESTUDIO Y SISTEMATICA, SE HA DIVIDIDO. SON ELLOS: LA ATENCIÓN EN LA ESCENA EL MANEJO EN Y DURANTE EL TRASLADOA SU VEZ, LA ETAPA INTRAHOSPITALARIA RECONOCE DISTINTOSMOMENTOS QUE BÁSICAMENTE PASAN POR LA ATENCIÓN INICIAL ENLA SALA DE EMERGENCIAS (E.R.) O DEPARTAMENTO DEEMERGENCIAS (E.D.) DONDE SE REALIZAN LAS PRIMERAS ACCIONESEN LO QUE SE RECONOCE COMO EL SHOCK ROOM (S.R.), HASTA QUESE ARRIVA, SE LLEGA Y CONCLUYE CON EL TRATAMIENTO DEFINITIVOQUE PODRA ESTAR EN LA SALA DE OPERACIONES (O.R.) O EN LAINTERNACION EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS (U.C.I.) OTERAPIA INTENSIVA (U.T.I.). 7
  8. 8. ⇒ ATENCIÓN EN “E.R.” – “E.D.” – “SHOCK ROOM ⇒ TRATAMIENTO DEFINITIVO – “O.R” – UTI ATENCION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ∗ EN LA ESCENA - (Terreno)- P.H. ∗ EN EL TRASLADO- P.H. ∗ EN EL HOSPITAL - I.H. S.R. / O.R. / E.R. / E.D. EVALUACIÓN DEL TRAUMATIZADO – ETAPA PREHOSPITALARIA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ETAPA PREHOSPITALARIACOMO SE VERA, EN VARIOS DE NUESTROS CUADROS APARECE UNRELOJ. POR QUE??ESTO NO ES CASUALIDAD O SE TRATA DE UN SIMPLE ADORNO ODECORACIÓN DE UNA PRESENTACIÓN. ESTE RELOJ SIGNIFICA,REPRESENTA Y QUIERE RESALTAR LA IMPORTANCIA DEL FACTORTIEMPO EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.PERO CUIDADO!!!! ACTUAR RAPIDO NO SIGNIFICA HACERLO ENFORMA DESORDENADA, ANARQUICA. 8
  9. 9. MAS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS GRAVES NOLOGRAN ARRIVAR VIVOS A LA ETAPA INTRAHOSPITALARIA. PERO SIBIEN ESTO ES CIERTO, TAMBIEN LO ES EL HECHO QUE MUCHAS DEESTAS MUERTES SON PREVENIBLES Y MUCHAS OTRAS EVITABLES,ATRAVES DE UNA “RAPIDA” Y PRECOZ ATENCIÓN, CON UN PRINCIPALÉNFASIS EN LA BÚSQUEDA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTEEN LA ETAPA PREHOSPITALARIA.NUNCA ES POCO, Y NO SE DEBE DEJAR DE INSISTIR EN QUE LOSPACIENTES QUE FALLECEN EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA, LOHACEN FUNDAMENTALMENTE COMO CONSECUENCIA DE TRESCAUSAS: 1. TRAUMA DE CRANEO Y/O T.R.M. 2. HIPOXIA 3. HIPOVOLEMIA MUERTES PREHOSPITALARIAS • T.E.C. Y LESIONES MEDULARES ALTAS - 50 A 55 % DE LAS MUERTES • HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX, HEMOPERITONEOS - LESIONES DE PELVIS - 30 A 40 % DE LAS MUERTES • HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. - NEUMOTORAX S/HP. - 10 A 15% DE LAS MUERTES.MUCHAS DE ESTAS MUERTES APARECEN EN EL SEGUNDO PICO DEMORTALIDAD POR TRAUMA Y ES ALLI, DURANTE ESA LLAMADA“HORA DORADA” DONDE NUESTRA ATENCIÓN DEBE SER RAPIDA,EFICAZ, EFICIENTE Y EFECTIVA.EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA SE HA DENOMINADO COMO ELPERIODO DORADO DEL TRATAMIENTO AL TIEMPO TRASCURRIDODESDE QUE SE PRODUCE EL EVENTO HASTA LA PRIMERA HORA YAUN LAS DOS PRIMERAS HORAS.ESTE PERIODO DE TIEMPO ES RECONOCIDO COMO LA HORA DE OROEN EL TRAUMA. ESTA HORA O DOS HORAS LUEGO DEL TRAUMA NO 9
  10. 10. SOLO TOMAN LA ETAPA P.H. SINO QUE SE EXTIENDEN A LA ETAPA I.H.Y EN MUCHOS CASOS INCLUYEN EL TRATAMIENTO DEFINITIVO EN LASALA DE OPERACIONES.DENTRO DE ESTE PERIODO DORADO TAMBIEN SE PUEDE RECONOCERUN MOMENTO, QUE INCLUYE LOS PRIMEROS 10 MINUTOS LUEGO DELEVENTO. POR SU TRASCENDENCIA SE CONOCEN COMO LOS 10MINUTOS DE PLATINO, QUE ABARCAN DESDE QUE SE PRODUCE LAINJURIA HASTA EL ARRIVO DEL PERSONAL ENTRENADO A LAESCENA, LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y EL INICIO DEL TRASLADODEL PACIENTE AL CENTRO ASISTENCIAL.ESTE PERIODO DE TIEMPO ES FUNDAMENTAL EN EL TRAUMA Y DEALLI QUE HAYA SIDO CALIFICADO DE ESTA FORMA. LA HORA DORADA EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADA La 10 Minutos Hora de Oro de platino 10 LA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMA DIEZ MINUTOS DE PLATINO EN EL TRAUMA EVALUACIÓN EN EL TERRENO (ESCENA) 10 MINUTOS DE PLATINO: EVAL PRE-PACIENTE EVAL PACIENTE: PRIMARIA: * GLOBAL * EN PROFUNDIDAD RESUCITACIÓN CLASIFICACIÓN INMOVILIZACIÓN 10
  11. 11. EVALUACIÓN EN TRAUMA EVALUACIÓN HORA DE ORO: 10 MINUTOS DE PLATINO TRANSPORTE SALA DE GUARDIA (E.R/E.D) QUIRÓFANO (O.R.)NO CABE DUDAS DE QUE EVALUAR UN PACIENTE (TRAUMATIZADO ONO) ES TODO UN ARTE, DONDE NUESTROS SENTIDOS TIENEN QUEPONERSE EN ACCION Y DONDE MIRAR, SENTIR, OLER, TOCAR,PENSAR, ASOCIAR Y ACTUAR RAPIDAMENTE DEBEN JUGAR YARTICULARSE A LA PERFECCION.ES FUNDAMENTAL PARA QUE ESTO SEA POSIBLE, TENERADQUIRIDOS CIERTOS CONOCIMIENTOS, CIERTOS CONTENIDOSTEÓRICOS DE CÓMO MANEJARNOS, PARA QUE SISTEMÁTICAMENTE,CASI MECÁNICAMENTE PODRIAMOS DECIR, NOS MANEJEMOS Y PARAQUE NUESTRO ACCIONAR SIGA UNA LOGICA DE ACCION, QUE NODEBE SER TRASGREDIDA NUNCA O “CASI NUNCA”. EVALUACIÓN EN TRAUMA LA EVALUACIÓN ES UN ARTE ESCUCHAR MIRAR PENSAR EL QUE NO SABE LO QUE BUSCA, NO RECONOCE LO QUE ENCUENTRA 11
  12. 12. LA EVALUACIÓN EN LA ETAPA P.H. PUEDE DIVIDIRSE EN DOSMOMENTOS QUE SON: 1. LA EVALUACIÓN PREPACIENTE: ES AQUELLA QUE SE REALIZA ANTES DE EVALUAR AL PACIENTE PROPIAMENTE DICHO, Y QUE INCLUYE LA OBSERVACIÓN DE LA ESCENA, SU SEGURIDAD, LA SITUACIÓN Y LOS RECURSOS CON QUE CONTAMOS. ES EN ESTE MOMENTO DONDE COMIENZA NUESTRA EVALUACIÓN Y SE INICIA NUESTRO TRABAJO. NUNCA DEBERMOS DEJAR DE PRACTICAR ESTA EVALUACIÓN, PUES DE ELLA DEPENDERA EL ÉXITO DE NUESTRAS ACCIONES FUTURAS. 2. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE: EL SEGUNDO MOMENTO ES LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE PROPIAMENTE DICHA.ES MUY COMUN PENSAR Y CREER QUE LA EVALUACIÓN DELPACIENTE PROPIAMENTE DICHA ES LO UNICO IMPORTANTE, PERO SIBIEN ES MUY IMPORTANTE, EN SITUACIONES DONDE EL NUMERO DEVICTIMAS EXCEDE NUESTRA CAPACIDAD DE RESPUESTA, EN DONDELA SEGURIDAD DE LA ESCENA NO ES TAL O DONDE LOS RECURSOSSON INSUFICIENTES, EL ÉXITO DE NUESTRO TRABAJO DEPENDERA DEUNA BUENA EVALUACIÓN “PREPACIENTE”, PUES ES EN ESTEMOMENTO DONDE NO SOLO PODREMOS LOGRAR SALVAR A MUCHOSMAS PACIENTES, SINO QUE NUESTRA VIDA ESTARA ASEGURADATAMBIEN. EVALUACIÓN EN TRAUMA ETAPA PH EVALUACIÓN PRE-PACIENTE: SEGURIDAD-ESCENA-SITUACIÓN - RECURSOS EVALUACIÓN PACIENTE: PRIMARIA: GLOBAL - 15 SEG - N DE C LATE, RESPIRA? EN PROFUNDIDAD - 3`- ABC RESUCITACIÓN CLASIFICACIÓN 12
  13. 13. EVALUACIÓN PREPACIENTECLÁSICAMENTE HABLAMOS DE LA “TRIPLE S” DURANTE ESTAEVALUACIÓN, PUES TOMAMOS LAS LETRAS INICIALES DE LAS TRESPALABRAS DEL INGLES. EN ESTE MOMENTO SE EVALUA: 1. ESCENA 2. SEGURIDAD 3. SITUACIÓN (RECURSOS)EVALUAR SI LA ESCENA ES SEGURA, EVALUAR SI NUESTROSRECURSOS SERAN SUFICIENTES, INTERPRETAR LA HISTORIA DELEVENTO Y SU MECANISMO LESIONAL, ES PARTE DE ESTAEVALUACIÓN. ES COMENZAR A PENSAR QUE PASO?, COMO PASO?,QUE FUERZAS INTERVINIERON?, CUANTA ENERGIA SE PUSO ENJUEGO?, QUIEN IMPACTO A QUIEN?, COMO LO HIZO?, ETC., ETC.,PREGUNTAS Y RESPUESTAS QUE NOS DARÁ EL ESTUDIO DE LA“CINEMATICA APLICADA AL TRAUMA”. CINEMÁTICA La piedra fundamental de la evaluación inicial es la consideración precoz de la cinemática del trauma para predecir lesiones ocultasLA CINEMATICA APLICADA AL TRAUMA PERMITE PREDECIR LESIONESQUE A PRIORI PUEDEN APARECER OCULTAS Y QUE PUEDENRESULTAR MORTALES PARA EL PACIENTE.DURANTE ESTA ETAPA SE EVALUA LA CANTIDAD DE ENERGIALIBERADA, COMO FUE APLICADA LA MISMA, DE QUE MANERA LLEGOAL PACIENTE, ENTRE OTROS ASPECTOS. 13
  14. 14. Energía Cinética masa (Peso) x velocidad 2 EC = 2 o mv2 EC = 2 La Energía Cinética es la energía del movimiento.COMO SE PUEDE INFERIR A MAYOR VELOCIDAD DEL IMPACTO O AMAYOR MASA IMPACTADA, MAYOR SERA LA ENERGIA LIBERADA YPOR ENDE MAYOR EL DAÑO POTENCIAL PRODUCIDO.PERO LA CINEMATICA APLICADA AL TRAUMA TAMBIEN NOS ORIENTAY NOS PERMITE EVALUAR OTROS ASPECTOS QUE A MANERA DEEJEMPLO SE RESEÑAN. POR EJEMPLO: TIPO DE IMPACTO (EJ. EN ACCIDENTES VEHICULARES) FRONTALES LATERALES ROTACIONALES POSTERIORES MIXTOS LA VELOCIDAD A LA QUE SE PRODUJO EL IMPACTO AREA IMPACTADA TRAYECTORIA INJURIAS ASOCIADAS LESIONES PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS LESIONES PENETRANTES INJURIAS CERRADAS ACELERACIÓN DESACELERACION EVALUAR EL TRIPLE IMPACTO PRODUCIDO DEL VEHÍCULO DEL PACIETE DE SUS ORGANOS INTERNOS 14
  15. 15. VELOCIDAD VELOCIDAD LA VELOCIDAD ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE TRIPLE COLISION DURANTE UN TRAUMA TRIPLE COLISION EN EL TRAUMA DEL VEHICULO. DEL CUERPO. DE LOS ORGANOS INTERNOS. La injuria es el producto de la energía transferida y de las estructuras anatómicas afectadasACELERACIÓN Y DESACELERACION /COMPRESION Aceleración y Desaceleración Injuria por compresión 15
  16. 16. DESGARRO DE ORGANOS Aceleración y Desaceleración Injuria por desgarroLA CINEMATICA EN EL TRAUMA NOS DEBE PERMITIR PREDECIRLESIONES, NOS DEBE HACER PENSAR EN LAS LESIONESPOTENCIALES DE ORGANOS QUE SON DE DIFÍCIL EVALUACIÓN. CINEMATICA APLICADA AL TRAUMA * INDICE DE SOSPECHA CINEMATICA: INDICE DE SOSPECHA LESIONES DE ÓRGANOS POTENCIALES EVALUACIÓN DEL PACIENTECOMO SE DIJERA ANTERIORMENTE EL INICIO DE LA EVALUCION DELPACIENTE PROPIAMENTE DICHO, INCLUYE UNA EVALUACIÓNPRIMARIA DEL MISMO, LA CUAL ABARCA UNA EVALUACIÓN GLOBAL YSUPERFICIAL MUY RAPIDA (NO DEBIA SUPERAR LOS 15 SEGUNDOS)QUE NOS PERMITEN EVALUAR NIVEL DE CONCIENCIA DELTRAUMATIZADO (N.C. O L.O.C. DEL INGLES –LEVEL OF CONCIUS), SIRESPIRA O NO RESPIRA Y SI TIENE PULSO O NO. 16
  17. 17. ESTO ES SIMPLEMENTE LA EVALUACIÓN PRIMARIA GLOBAL.PERMITIRA DECIRNOS SI EL PACIENTE ES CRITICO O NO ES CRITICO,SI DEBO INICIAR R.C.P.C. O AVANZO CON LA SISTEMATICAPROTOCOLIZADA.SUPERADA ESTA EVALUACIÓN PRIMARIA GLOBAL, DE 15 SEGUNDOSPARA EVALUAR NIVEL DE CONCIENCIA Y EVENTUAL P.C.R. ENTRO ENLA EVALUACIÓN PRIMARIA PROPIAMENTE DICHA O EVALUACIÓNPRIMARIA EN PROFUNDIDAD, QUE TAMBIEN DEBE TENER UN LIMITEDE TIEMPO Y NO DEBE SER PROLONGADA EN EL TIEMPO MAS ALLADE LO NECESARIO, SOBRETODO TENIENDO EN CUENTA QUE SE ESTAEN LA ESCENA, EN EL TERRENO.EN ESTA EVALUACIÓN PRIMARIA ES PRIORITARIO LA BÚSQUEDA Y ELRECONOCIMIENTO DE LAS LESIONES QUE PUEDEN PROVOCAR LAMUERTE DEL PACIENTE POR: TRM Y TEC HIPOVENTILACION, HIPOXIA, HIPERCAPMIA HIPOVOLEMIA EVALUACION DEL PACIENTE EVALUACIÓN PRIMARIA • Evaluación global y simultánea - 15” • Evaluación en profundidad - 3´ – A: VA con control de C cervical – B: respiración, ventilación – C: Circulación con control de hemorragias – D: Daño neurológico – E: Exposición corporal Fase de resucitación en simultáneo con ABC 17
  18. 18. NUNCA ES POCO REPETIR, QUE LA EVALUACIÓN PRIMARIA BUSCAENCONTRAR, RECONOCER, PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LASCAUSAS COMUNES DE MUERTE EN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS. EVALUACIÓN PRIMARIA EN LA ETAPA P.H. EL OBJETIVO DE LA  EVALUACIÓN PRIMARIA ES ENCONTRAR Y TRATAR LESIONES POTENCIALMENTE LETALES. NO SE PUEDE TRATAR LO QUE NO SE ENCUENTRA • MIRE - SOSPECHE - BUSQUELA EVALUACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ESTAPERFECTAMENTE SISTEMATIZADA, TIENE UN ORDEN, UNA SECUENCIAQUE DEBE SER SEGUIDA Y NUNCA ALTERADA. DICHAPROTOCOLIZACION NOS PERMITE AVANZAR EN LA EVALUACIÓN SINDEJAR NADA POR HACER, PERO SIN HACER DE MAS O A DESTIEMPO.RECUERDE QUE NUNCA SE DEBERA SALTEAR ETAPAS DE ESTAEVALUACIÓN Y EL ORDEN ES PRIORITARIO EN LA BÚSQUEDA DE LASLESIONES POTENCIALMENTE MORTALES.LA E.P. (EVALUACIÓN PRIMARIA) SIGUE UN ORDEN, UNA SISTEMATICA,QUE RESPONDE A LAS PRIMERAS LETRAS DE LAS PALABRAS QUE ENINGLES SIGNIFICAN:VIA AEREA (AIR WAY), RESPIRACIÓN (BRETHING) Y CIRCULACIÓN(CIRCULATION). ESTE ES EL ABC DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA. A: VIA AEREA B: RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACION C: CIRCULACIÓN 18
  19. 19. ESTA SISTEMATICA NO ES EXCLUSIVA DEL PACIENTE TRAUMATIZADOY VALE PARA LA EVALUACIÓN DE CUALQUIER OTRO TIPO DEPACIENTE TRAUMATIZADO O NO. DE HECHO CUALQUIER MANUAL DEATENCIÓN DE PACIENTES (RCPC, ACLS, FCCS, AMLS, ETC) INICIAN SUTRATADO SIGUIENDO LA SISTEMATICA DEL A-B-C-, EL CUAL DEBERASEGUIRSE ESTRECHEMANTE SIN CAMBIAR SU ORDEN EN MOMENTOALGUNO Y POR NADA.SOBRE TODO EN LA ETAPA PH (ESCENA/TERRENO) LA EVALUACIÓNPRIMARIA TOMA TRASCENDENCIA AL TENER QUE DETERMINAR ENESCASOS SEGUNDOS, ANTE QUE TIPO DE PACIENTE ESTAMOS: SETRATA DE UN PACIENTE CRITICO, EMERGENTE, EN PAROCARDIORRESPIRATORIO?, O ESTAMOS FRENTE A UN PACIENTE QUENO PRESENTA CRITICIDAD, QUE NO PADECE EMERGENCIASMEDICOQUIRURGICAS Y QUE TIENE SUS SISTEMA VITALES INDEMNESO QUE AL MENOS NO NECESITAN UN TRATAMIENTO EMERGENTE OURGENTE.ESTA EVALUACIÓN QUE SE REALIZA (DEBE HACERSE ASI) ENSEGUNDOS EVALUA PRECISAMENTE SI EL PACIENTE RESPIRA O NO,VENTILA O NO, TIENE PULSO, SI O NO . COMO SE VE ES UNA A-B-C-MUY RAPIDO QUE PERMITE DECIR SI EL PACIENTE ESTA EN P.C.R. ONO O SI PRESENTA UN ESTADO CRITICO.LA R.C.P.C (RESUCITACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL) SERA LACONDUCTA INDEFECTIBLE SI EL PACIENTE ESTA EN PARO CARDIO-RESPIRATORIO. NO NOS OLVIDAREMOS NUNCA ANTES DE INICIARRCPC, PONER EN MARCHA LA “CADENA DE VIDA” DANDO AVISO ALOS SERVICIOS CORRESPONDIENTES (PRIMEROS RESPONDEDORES –POLICIA, BOMBEROS, PARAMEDICOS, TEM, TUM, MEDICOS OVOLUNTARIOS ENTRENADOS). EVALUACION PRIMARIA SUPERFICIAL A: VIA AEREA B: VENTILACION C: CIRCULACION *EN EL A Y B EVALUAMOS: RESPIRA O NO RESPIRA – VENTILA O NO LO HACE. *EN LA C EVALUAMOS TIENE PULSO O NO – LATE O NO LATE PACIENTE EN PARO CARDIO RESPIRATORIO: CADENA DE VIDA E INICIO DE RCPC. PACIENTE CRITICO: RAPIDO CONTROL DE A Y B – INMOVILIZACION (FERULIZACION EN TABLA ESPINAL) – RAPIDO TRANSPORTE A CENTRO ESPECIALIZADO – CENTRO DE TRAUMA. PACIENTE NO CRITICO NO EMERGENTE: CONTINUO EVALUACION PRIMARIA EN PROFUNDIDAD Y EVENTUALMENTE D-E Y EVALUACION SECUNDARIA. 19
  20. 20. EVALUACIÓN PRIMARIA GLOBAL O SUPERFICIAL : (15 A 20 “) EVALUA RAPIDAMENTE EL A-B-C DEL PACIENTE PACIENTE EN PARO CARDIO RESPIRATORIO? SI O NO? SI: INICIO RCPC NO: PASO A EVALUACIÓN PRIMARIA EN PROFUNDIDAD EVALUACIÓN PRIMARIA EN PROFUNDIDADEVALUO EL A-B-C DEL TRAUMATIZADO, EN LA BÚSQUEDA DELESIONES QUE PUEDAN PONER EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTEEN FORMA EMERGENTE HIPOXIAS, HIPERCAPMIA, HIVOLEMIAS,HEMORRAGIAS (VISIBLE U OCULTAS), TRM, TEC. DECIDO SI EL PACIENTE ES CRITICO (EMERGENTE) O NO?PACIENTE CRITICO: ES UNA EMERGENCIA – GARANTIZO, BUSCO,LOGRO UNA VIA AEREA LIBRE, EXPEDITA, ASPIRO, INICIOVENTILACIÓN Y OXIGENACION, CON LA FORMA EN QUE PUEDA, TENGAY ESTE ENTRENADO Y HABITUADO, DEPENDENDIENDO DE LADISTANCIA AL CENTRO DE TRAUMA. FERULIZO, ESTABILIZO CONCOLLAR Y TABLA ESPINAL (TABLA LARGA), “LEVANTO Y CORRO”,COMIENZO TRASLADO.DE ACUERDO A LA DISTANCIA AL CENTRO ASISTENCIAL“ESPECIALIZADO” (CENTRO DE TRAUMA O NO) Y DE ACUERDO A LAEXPERIENCIA EN COLOCAR VIAS, DECIDO SI COLOCO VIAS VENOSASPERIFERICAS E INICIO TERAPIA ANTISHOCK, TEMA QUE VEREMOSLUEGO.PACIENTE NO CRITICO: PUEDO QUEDARME EN LA ESCENA.COMPLETO A-B-C- CON MAYOR TRANQUILIDAD Y TIEMPO. PUEDOCOMPLETAR D (MINIEXAMEN NEUROLÓGICO) Y HASTA LA E:EXPOSICIÓN CORPORAL. 20
  21. 21. EN ALGUNOS MANUALES LA ATENCIÓN DE ESTOS PACIENTES SEDEFINE COMO: “ME QUEDO Y JUEGO O TRATO” EN CONTRAPOSICIÓNAL “LEVANTO Y CORRO” DEL PACIENTE CRITICO. EVALUACIÓN PRIMARIA (EN PROFUNDIDAD)SE DESCRIBIRA A CONTINUACIÓN LA SISTEMATICA DE LAEVALUACIÓN PRIMARIA QUE RESPONDE AL A-B-C AL QUE HICIMOSREFERENCIA PRECEDENTEMENTE. TENEMOS QUE TENER PRESENTEQUE EN EL PACIENTE AFECTO DE UN TRAUMA, EL PUNTO A: VIAAEREA LIBRE, PERMEABLE O EXPEDITA, INCLUYE ADEMÁS ELCONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, BUSCANDO UNAPOSICIÓN NEUTRAL Y ALINEADA, SEA ESTO LOGRADO EN FORMAMANUAL (temporal), CON ELEMENTOS IMPROVISADOS (BOLSAS DEARENA, COLCHONETAS, GOMAESPUMA, OTROS) O COMO DEBE SER,ATRAVES DE COLLARES CERVICALES (MUCHOS MODELOS EN ELMERCADO) E INMOVILIZADORES LATERALES DE CUELLO Y STRAPS.LOS COLLARES CERVICALES, QUE TENGAN EL TAMAÑO ADECUADO ACADA PACIENTE, CON CUADRUPLE APOYO (MENTON, ESTERNON,OCCIPUCIO Y VERTEBRA CERVICAL PROMINENTE), DOBLE VALVA,CON ORIFICIO PARA ACCESO Y VISUALIZACION DE LA LARINGE YCUELLO, SUMADOS A INMOVILIZADORES LATERALES CON AGARRESDE VELCRO Y STRAPS PARA FIJAR A LA TABLA ESPINAL SON LOSELEMENTOS IDEALES PARA DEJAR LA COLUMNA CERVICALINMOVILIZADA “CASI” TOTALMENTE. SE HACE LA SALVEDAD DEL“CASI”, PUES SE HA DEMOSTRADO QUE EL 100% DE INMOVILIZACIÓNES IMPOSIBLE DE LOGRAR..TAMBIEN AGREGAREMOS EN EL PUNTO A, DE LA EVALUACIÓNPRIMARIA Y SUMAREMOS A LA VIA AREA PERMEABLE Y EL CONTROLDE COLUMNA CERVICAL, LA SOSPECHA DE UN ESTOMAGOOCUPADO, PUES SE COMPRENDERA QUE NO SE ELIGE EL MOMENTOPARA SUFRIR UN TRAUMA (ACCIDENTE VIAL, HAF, HAB, QUEMADURA,OTRO) Y ES MUY COMUN QUE EL ESTOMAGO ESTE OCUPADO CONALIMENTOS, BEBIDAS O LIQUIDOS. POR LO CUAL SE DEBERA SERCUIDADOSO CON LA VENTILACIÓN QUE NO SEA DIRECTAMENTE CONTUBO ENDOTRAQUEAL, PUES PARTE DEL AIRE INSUFLADO PASARAAL ESTOMAGO Y PUEDE NO SOLO INTERFERIR EN LA MECANICAVENTILATORIA, SINO QUE PUEDE PROVOCAR REFLUJO Y HASTAVOMITO SEGUIDO DE BRONCOASPIRACION.IGUAL PRECAUCION SE TOMARA CUANDO SE DECIDA ELEGIR UNRELAJANTE MUSCULAR PARA REALIZAR LA INTUBACIÓNENDOTRAQUEAL Y SE TOMARAN LAS MEDIDAS CORRESPONDIENTES(MANIOBRA DE SELLICK, SNG PREVIA, SECUENCIA RAPIDA, ETC). 21
  22. 22. A: VIA AEREA PERMEABLE / CONTROL DE COLUMNA CERVICAL / SOSPECHA DE ESTOMAGO OCUPADO A: Vía aérea - Control de Columna cervical - Sospecha de Estomago Ocupado RECUERDE!!!!!!! Todo paciente politraumatizado tiene compromiso de la vía aérea y/o de la ventilación hasta que se demuestre lo contrario 22
  23. 23. A CONTINUACIÓN, Y SI BIEN SERAN DESARROLLADAS LUEGO, SEDESCRIBEN ALGUNAS DE LAS FORMAS Y TÉCNICAS PARA ELCONTROL DE UNA VIA AEREA (MANUAL, MECANICO, BASICO,AVANZADO). Control manual de la vía aérea  Subluxación de la mandíbula: abre la VA sin comprometer la c. cervical.  Elevación del mentón.  Triple maniobra modificada Métodos Mecánicos  Aspiración  Cánula Orofaríngea  Cánula Nasofaríngea  Tubos Multilumen (Combitube® /PtL®) ® ®  Máscara Laríngea 23
  24. 24. Métodos mecánicos  Intubación Orotraqueal.  Intubación Nasotraqueal.  Ventilación Transtraqueal.LA ASPIRACIÓN ES UN GESTO NO SIEMPRE TENIDO EN CUENTA EN ELPACIENTE TRAUMATIZADO. ES MUY IMPORTANTE ESCUCHAR, SI ELPACIENTE VENTILA ESPONTÁNEAMENTE, LOS RUIDOS QUE EL ACTOMECANICO DE RESPIRAR PRODUCE. RONQUIDOS, GORGOTEOS,SILBIDOS, CHILLIDOS, Y OTROS RUIDOS, NOS PONEN EN ALERTA DELA POSIBILIDAD DE MULTIPLES CUERPOS EXTRAÑOS QUE DEBERANSER REMOVIDOS DE LA BOCA, FARINGE Y VIA AERA DEL PACIENTECON LA ASPIRACIÓN, AUNQUE A VECES DEBERAN SER UTILIZADOSLOS DEDOS O PINZAS ESPECIALES (EJ: PINZAS DE MAGILL). LAASPIRACIÓN PODRA SER PORTÁTIL O CENTRAL (ETAPA I.H.) Aspiración Usada para remover secreciones de la VA CUIDADO: NO causar ó empeorar la hipoxia 24
  25. 25. CONTROL DE VIA AEREA EN FORMA MECANICA. ALGUNAS OPCIONES Cánula Orofaríngea Θ No indicada si existe reflejo nauseoso Θ Usarla temporariamente Θ No protege la tráquea Cánula Nasofaríngea Θ Pacientes con reflejo nauseoso intacto. 25
  26. 26. Tubos multilumen Θ O.E.V.A. Θ COMBITUBE Θ PtLMáscara Laríngea Y FASTRACH Diseñado para inserción a ciegas Estimula poco la VA superior Tamaños variados Reutilizable 26
  27. 27. MANIOBRAS AVANZADAS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA VIA AEREA PERMEABLE Y SEGURA – LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Intubación con columna alineada Intubación Nasotraqueal Θ OPERADOR ENTRENADO Θ PACIENTE CONCIENTE 27
  28. 28. Ventilación transtraquealVentilación Transtraqueal  Indicaciones: Último recurso Último recurso Obstrucción de la vía aérea superior Obstrucción de la vía superior Puede ventilarse por 20-30 minutos pero Puede por luego aumenta el CO2 luego aumenta el CO2  Limitaciones No aisla la tráquea No aisla 28
  29. 29. B: VENTILACIÓN – RESPIRACIÓN OXIGENACIONB: VENTILACION - RESPIRACION OXIGENACION *VENTILAR Y OXIGENAR NO SON SINONIMOS¡¡ * LA VIA AEREA TERMINA EN LOS ALVEOLOS - AUSCULTE AL PACIENTE. Ventilación Para mejorar el VM y la oxigenación Bolsa, válvula, máscara 29
  30. 30. Oxígeno  CONTROLADA LA VA DEBE ADMINISTRARSE O2 SUPLEMENTARIO 2  ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE SUMINISTRE UNA FIO2 DE POR LOS MENOS 0.85 2VENTILACIÓN Y OXIGENACION CON DISPOSITIVOS BVM (BOLSA-VALVULA-MASCARA). PODRAN SER ESTOS CON SISTEMASRECIRCULANTES O NO. Bolsa - válvula - máscara Θ Mínimo de 800cc por respiración Θ 95 - 100% O2 2 Θ Puede necesitar 2 ó 3 rescatadores Θ Mantener la c. cervical alineada 30
  31. 31. Resumen El obtener precozmente una VA permeable y una correcta oxigenación, mejora la sobrevida de los pacientes traumatizados.C: CIRCULACIÓN .CONTROL DE HEMORRAGIAS(INTERNAS Y EXTERNAS <VISIBLES>) – INICIO TERAPIA ANTISHOCK. C: CIRCULACIÓN - CONTROL DE HEMORRAGIAS - INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK !!SIEMPRE SE DEBEN BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK, AUN EN PRESENCIA DE UN SANGRADO EVIDENTE¡¡ 31
  32. 32. EN EL PUNTO C: (CIRCULACIÓN) SE DEBERA PRESTAR ATENCIÓN A LAEVALUACIÓN DEL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE. SERECUERDA QUE HABIAMOS DESPISTADO QUE EL PACIENTE NOESTUVIERA EN PARO CARDIACO (SIN PULSO), POR LO CUAL AQUÍ SEEVALUARA EL TIPO DE PULSO, SU FRECUENCIA, SU INTENSIDAD, SUREGULARIDAD, DONDE SE ENCUENTRA PRESENTE (RADIAL,FEMORAL, CAROTIDEO?), ETC.EN ESTE PUNTO SE COMIENZAN A INFERIR Y BUSCAR SÍNTOMAS YSIGNOS DE HIPOVOLEMIA: TAQUICARDIA, TAQUISFIGMIA, PULSOSDEBILES, AMPLITUD BAJA, RELLENO CAPILAR PROLONGADO,VASOCONSTRICCIÓN PERIFERICA, FRIALDAD CUTÁNEA, CIANOSISPERIFERICA, LIVIDECES, SUDORACIÓN FRIA, PILOERECCION, ENTREOTROS.ES EN ESTA ETAPA DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA EN DONDE SEOBTENDRAN VIAS VENOSAS ADECUADAS, PARA REPOSICIÓNVOLUMÉTRICA Y COMIENZO DE LA TERAPIA ANTISHOCK. EL USO DEVIAS Y LA COLOCACIÓN DE LAS MISMAS VARIARA DE ACUERDO A SIESTOY EN LA ETAPA P.H. O ESTOY EN EL CENTRO ASISTENCIAS(ETAPA I.H.). LA DIFERENCIA NO ES UNA CUESTION MENOR. A LOSFINES PRACTICOS SE RECUERDA QUE NO ES SENCILLO LAOBTENCIÓN DE VIAS VENOSAS PERIFERICAS EN PACIENTESCOLAPSADOS, SHOCKADOS O HIPOVOLEMICOS. HACERLO EN LAETAPA P.H. (EN EL TERRENO O DURANTE EL TRANSPORTE) MUCHASVECES SE HACE IMPOSIBLE Y POR QUE NO EN MUCHAS OTRAS ETACONTRAINDICADO EN RAZON DE QUE LO UNICO QUE SE LOGRARASERA RETRASAR LA ATENCIÓN Y TRATAMIENTO DEFINITIVO DELPACIENTE. SE VERA MAS ADELANTE QUE SE DEBE INTENTARCOLOCAR VIAS VENOSAS PERIFERICAS CUANDO SE ESTAFAMILIARIZADO CON ELLAS, CUANDO EL TIEMPO A LA ATENCIÓN ENLA ETAPA PH ASI LO INDICA Y CUANDO EL PACIENTE ASI LODETERMINA. A FIN DE DAR UN EJEMPLO DEMOSTRATIVO PODEMOSAFIRMAR QUE EN UNA CIUDAD DONDE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓNMEDICA DE EMERGENCIAS ESTAN MONTADOS ADECUADAMENTE,DONDE LA RESPUESTA AL LLAMADO ES RAPIDA Y DONDE LASDISTANCIAS A CUALQUIERA DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN I.H. SONCORTOS (MENORES DE 10 A 15 MINUTOS) ES POCO EL BENEFICIO QUELOGRAREMOS RETRASANDO LA ATENCIÓN DEFINITIVA DELPACIENTE, EN UN INTENTO DE COLOCARLE LA/S VIA/S EN LA ETAPAP.H. PROBABLEMENTE NO SOLO SE RETRASE LA ATENCIÓNDEFINITIVA, SINO QUE EL BENEFICIO QUE PODRÍAMOS LOGRAR(HIPOTÉTICO Y TEORICO) SERA MUY BAJO, PUES LA TASA DEVELOCIDAD DE INFUSIÓN DE LIQUIDOS EN RELACION CON EL TIEMPOA LA ETAPA I.H. ES MUY BAJA PARA JUSTIFICAR DEMORAS ENINTENTOS QUE MUCHAS VECES TERMINAN SIENDO FRUSTROS.DISTINTA ES LA SITUACIÓN EN ZONAS ALEJADAS DE LOS CENTROSDE ATENCIÓN DEFINITIVA, DISTANCIAS MAYORES A 20 MINUTOS, CONTRASLADOS PROLONGADOS Y DONDE AQUÍ SI LA REPOSICIÓNVOLUMÉTRICA EN FUNCION DEL TIEMPO A LA ETAPA I.H. JUSTIFICARA 32
  33. 33. PLENAMENTE TOMAR UN TIEMPO VALIOSOS EN LA COLOCACIÓN DEVIAS VENOSAS PERIFERICAS Y EL INICIO DE LA TERAPIA ANTISHOCK.LA REPOSICIÓN VOLUMÉTRICA ESTA ESTANDARIZADAADECUADAMENTE EN LOS PROTOCOLOS A.T.L.S. Y SERA VISTALUEGO. SOLO RECORDAREMOS QUE EL BOLO DE 2.000 CC DE RINGER,RINGER LACTADO O SOLUCION FISIOLÓGICA PARA EL ADULTO O LOS20 CC/KG PARA LOS NIÑOS DE IGUALES SOLUCIONES, SON EL INICIODE LA TERAPIA ANTISHOCK Y QUE LAS VIAS VENOSAS PERIFERICAS,CON EL USO DE CATÉTERES CORTOS Y GRUESOS, SON LA REGLA.SE RECUERDA TAMBIEN QUE EN EL CASO DE SER POSIBLE ES UTILREPONER FLUIDOS CALENTADOS A FIN DE COMBATIR LA HIPOTERMIAY AGRAVAR ASI LA ACIDOSIS, POR LO CUAL SI SE CUENTA CON ESTAPOSIBILIDAD ES CORRECTO CALENTAR LOS SUEROS TIPO RINGER OLAS SOLUCIONES SALINAS EN HORNOS DE MICROONDAS, LOSCUALES RAPIDAMENTE LLEVAN LOS FLUIDOS A 38 Y/O 39 GRADOSQUE ES LA TEMPERATURA A INFUNDIR E.V. ACEPTADA.RESPECTO A DETENER HEMORRAGIAS RESALTAMOS AQUÍ VARIOSASPECTOS. EL PRIMERO ES NO DEJAR DE INSISTIR Y NUNCA SERAPOCO, EN EL HECHO DE QUE “NO DESVIEMOS NUESTRA ATENCIÓNANTE LESIONES APARATOSAS QUE NO COMPROMETEN LA VIDA ENLO INMEDIATO”. ESTO VALE FUNDAMENTALMENTE PARA ESTA ETAPADE LA EVALUCION.ES MUY COMUN QUE EL OPERADOR NO HABITUADO AL MANEJO DELTRAUMA DESVIE LA ATENCIÓN Y SE SALGA DE LA SISTEMATICA A-B-C- AL PONER ÉNFASIS EN LA RESOLUCIÓN DE LESIONES QUE NOCOMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE EN LO INMEDIATO, DEJANDODE LA LADO SITUACIONES QUE SI MATARAN AL PACIENTE EN FORMAPRECOZ (HIPOXIA, TRM, TEC, ). EJEMPLOS DE ESTO SON LAS HERIDASEN LOS MIEMBROS, LAS AMPUTACIONES O LAS PERDIDAS DE PARTESBLANDAS. ESTAS LESIONES HABITUALMENTE NO COMPROMETEN LAVIDA EN FORMA INMEDIATA PERO DESVIAN LA ATENCIÓN DE LA VIAAEREA, LA COLUMNA CERVICAL O LA VENTILACIÓN-OXIGENACIONDEL PACIENTE.POR ESTO ES QUE SE RECUERDA QUE UN BUEN EVALUADOR NO SEAPARTARA DE LA SISTEMATICA Y NO PASARA NUNCA DEL A: VIAAEREA A LA VENTILACIÓN OXIGENACION, HASTA QUE LA VIA AEREANO ESTE EXPEDITA, PERMEABLE Y LA COLUMNA CERVICAL ESTECONTROLADA. TAMPOCO PASARA A LA C: CICULACION SI LAVENTILACIÓN Y LA OXIGENACION DEL PACIENTE NO SE HAN INICIADOSE INCLUYE AQUÍ LA ASPIRACIÓN DEL PACIENTE). Y DENTRO DE LACIRCULACIÓN SE SEGUIRAN PASOS COMO SER:EVALUACIÓN DE LOS PULSOS DEL PACIENTE , PRESENTES OAUSENTES, DONDE ESTAN (RADIALES, FEMORALES, CAROTIDEOS),TIPO (REGULAR, DISRITMICO), FRECUENCIA (TAQUISFIGMIA,BRADISFIGMIA!!!!), RELLENO, INTENSIDAD, ETC. LUEGO EVALUARE SICOLOCO O NO VIAS VENOSAS Y EN PARALELO INTENTARECONTROLAR HEMORRAGIAS.LAS HEMORRAGIAS PUEDEN SER VISIBLES (LESIONES ARTERIALES OVENOSAS) EN CASO DE AMPUTACIONES, SCALPS, HERIDAS DE ARMA 33
  34. 34. BLANCA, H.A.F, OTROS. EN ESTOS CASOS LA SIMPLE COMPRESIÓN YVENDAJE PUEDEN SERVIR Y ALCANZAR PARA FRENARTRANSITORIAMENTE EL SANGRADO. OTRAS VECES LA COLOCACIÓNDE ESFIGMOMANÓMETROS (TENSIOMETROS) POR ENCIMA(PROXIMALES) AL SITIO DE SANGRADO E INFLADOS A PRESIONESPOR ENCIMA DE LA T.A. SISTÓLICA SON SUFICIENTES PARA LOGRARUN CONTROL DEL SANGRADO ARTERIAL. OTRAS VECES UNA VENDADE SMARCH O UN TORNIQUETE “ADECUADAMENTE REALIZADO YADECUADAMENTE MANEJADO EN FORMA ULTERIOR”, SON LAHERRAMIENTA DISPONIBLE Y NECESARIA.EN OTRAS SITUACIONES LA HEMORRAGIA NO ES VISIBLE PERO SEINFERIE POR LA CLINICA. EJEMPLO FRACTURAS DE PELVIS, CONINESTABILIDAD PELVIANA, CON POSITIVIDAD DE LAS MANIOBRAS(MANIOBRA DE LIBRO ABIERTO Y LIBRO CERRADO ENTRE OTRAS QUESE VERAN LUEGO). EN ESTOS CASOS SI BIEN LA HEMORRAGIA NO SEVE, LA TASA DE SANGRADO ES ALTA Y SE DEBE INTENTAR CONTENERLA MISMA Y DISMINUIRLA AL MINIMO POSIBLE. PARA ESTO LOSP.A.S.G. O MAST (PANTALONES ANTI SOCHK), LAS CINCHAS O FAJAS(CON VELCRO O CON TIRAS), LOS STRAPS, LAS CAMILLAS DE VACIO YOTROS ELEMENTOS PUEDEN SERVIR. EN CASO DE FRACTURASCERRADAS DE HUESOS LARGOS, LAS FÉRULAS NEUMÁTICAS SONUNA BUENA OPCION. D: MINIEXAMEN NEUROLÓGICO – DAÑO – DISABILITIES –ESTE PUNTO DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA NO SIEMPRE SE REALIZAEN LA ETAPA PH. PUES EL PACIENTE POSEE UNA CRITICIDAD TAL QUENO LO PERMITE. DE TODOS MODOS ES UN EXAMEN MUY RAPIDO QUEPERMITE UNA APROXIMACIÓN A SITUACIONES QUE PUEDENREQUERIR DE TRATAMIENTO DEFINITIVOS DE URGENCIA (EJ:HEMATOMAS SUBDURALES O PARENQUIMATOSOS). TAMBIENPERMITE EVALUAR SITUACIONES AGREGADAS AL MOMENTO DELTRAUMA (DROGAS, ALCOHOL, ETC). ES ADEMÁS UN ELEMENTOLEGAL MUY IMPORTANTE A FIN DE DEJAR DOCUMENTADO EL ESTADODEL PACIENTE AL MOMENTO DE NUESTRO PRIMER CONTACTO PARADOCUMENTAR LESIONES EXISTENTES Y DIFERENCIARLAS DE LASQUE SE PUDIERA PRODUCIR ULTERIORMENTE COMO COMPLICACIÓNDE LAS LESIONES PRIMARIAS O SECUELAS DEL MANEJO DELPACIENTE (EXTRICACION, TRASLADO, TRATAMIENTO DEFINITIVO).EL MINIEXAMEN NEUROLÓGICO INCLUYE: 1. A.V.P.U. O A.V.D.I.: LAS SIGLAS NOS REMITEN A LAS PALABRAS: ALERTA, VERBAL,DOLOR (PAIN) O INCONSCIENTE (UNCONSIUS). ESTO PERMITE EVALUAR SI EL PACIENTE ESTA CONCIENTE Y ALERTA, SI RESPONDE A ORDENES VERBALES, SI RESPONDE SOLO AL DOLOR (LUEGO EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIA Y CON LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW EVALUARE LA FORMA 34
  35. 35. EN QUE RESPONDERA MOTORAMENTE AL DOLOR) SIN INTERESAR COMO LO HACE AQUÍ. O BIEN SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE Y NO RESPONDE AL HABLA O AL DOLOR. 2. EXAMEN PUPILAR: LAS SIGLAS P.R.I.R.L. RESPONDEN A LOS ELEMENTOS A EVALUAR: PUPILAS- REDONDAS-IGUALES- REACTIVAS A LA LUZ. SE EVALUARA SI SON REDONDAS O NO (LESIONES OCULARES), SI SON IGUALES (ISOCORICAS O ANISOCORICAS)- SI RESPONDEN O NO A LA LUZ (REFLEJO FOTOMOTOR POSITIVO O NO). 3. M.S.C. X 4: SIGNIFICA EVALUAR M: MOVIMIENTO, S: SENSIBILIDAD Y C: CIRCULACIÓN=PULSO EN LOS CUATRO MIEMBROS. ESTA EVALUACIÓN HABITUALMENTE SE REALIZA CONCIENZUDAMENTE EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIA, POR LO CUAL LA MAYORIA DE LOS MANUALES LA SISTEMATIZAN DURANTE LA EVALUACIÓN DE LAS EXTREMIDADES EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE “DE CABEZA A LOS PIES” DE LA EVALUACIÓN SECUNDARIA.NOTA: RECORDAR QUE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW SEUTILIZA EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIAS. (G.C.S. GLASGOW COMASCALE). D: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICO DAÑO *MINIEXAMEN NEUROLOGICO A.V.P.U. (A.V.D.I.) *ESTADO PUPILAR NO SE DEBE PASAR A D. SI EL A.B ò C. NO FUERON RESUELTOS 35
  36. 36. E: < EXPOUSURE> EXPOSICIÓN CORPORAL COMPLETALA EXPOSICIÓN CORPORAL COMPLETA ES MUY IMPORTANTE, PUESES LA UNICA FORMA DE EVALUAR AL PACIENTE, SIN PASARNOS PORALTO LESIONES OCULTAS. HAY QUE DESVESTIR AL PACIENTE ENFORMA COMPLETA. PARA ESO ESTA NORMATIZADO YPROTOCOLIZADO HASTA LA MEJOR (MEJORES) FORMAS DEHACERLO. DE TODOS MODOS E INDEPENDIENTEMENTE DE ESTEDETALLE, EL DESVESTIR AL PACIENTE PERMITIRA VER LESIONESOCULTAS, EVALUAR EL VECTOR DE PROYECTILES (H.A.F.) DE UNAHERIDA POR ARMA BLANCA, SU TRAYECTORIA, INFERIR LESIONES(ORIFICIOS DE ENTRADA Y BÚSQUEDA DE ORIFICIOS DE SALIDA),EVALUAR EL DORSO DEL PACIENTE, BUSCANDO ESTIGMAS DELESIONES (HEMATOMAS, EQUIMOSIS, ETC).EL DESVESTIR AL PACIENTE RARAMENTE SE HACE EN LA ETAPA P.H.POR MULTIPLES RAZONES (PUDOR, TEMPERATURA AMBIENTE, ETC).LO HABITUAL ES HACERLO EN LA ETAPA I.H. CON EL PACIENTE EN ELSHOCK ROOM, ADECUAMENTE ACONDICIONADOCLIMATOLOGICAMENTE Y TOMANDO LOS RECAUDOS PARA QUE NOSE PIERDAN EVIDENCIAS QUE PUDIERAN SER IMPORTANTES A LAHORA DE ANALIZAR CUESTIONES ANEXAS AL TRAUMA (QUEMADURASEN LA ROPA, PRESENCIA DE POLVORA, TIPO DE IMPACTO, MANCHAS,ETC) QUE SON PATRIMONIO MUCHAS VECES DE CRIMINALISTICA OMEDICINA FORENSE. (SECUESTRO DE LA ROPA, PERTENENCIAS,FOTOGRAFIA DE LAS LESIONES, ENTRE OTROS). E: Exposición Corporal Total EXPONER TOTALMENTE AL PACIENTE PARA NO PASAR POR ALTO POTENCIALES LESIONES FATALES./CUIDADO: HIPOTERMIA 36
  37. 37. A MANERA DE RESUMEN PODEMOS GRAFICAR LA EVALUACIÓNDURANTE LA ETAPA PREHOSPITALARIA DE LA SIGUIENTE MANERA: EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA: RESUMEN PARTE 1: PRE-PACIENTE PRE- •SEGURIDAD - SITUACIÓN - RECURSOS PARTE 2: PACIENTE •EVALUACIÓN PRIMARIA: *GLOBAL *EN PROFUNDIDAD •RESUCITACIÓN EN PARALELO PARTE 3: REEVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN NO OLVIDE ESTO!!!!!!!! !!CUIDADO¡¡ NUNCA PASAR DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA, SI EL ESTADO DEL PACIENTE ES AGUDO O CRÍTICO. 37
  38. 38. DURANTE LA ETAPA P.H. Y DEPENDIENDO DE LA CRITICIDAD DELPACIENTE, SE INICIARA APIDAMENTE LA ESTABILIZACIÓN,INMOVILIZACIÓN, FERULIZACION E INICIO DEL TRANSPORTE DELPACIENTE. PODREMOS O NO REALIZAR UNA EVALUACIÓNSECUNDARIA EN EL TRASLADO DEPENDIENDO DE LAS DISTANCIAS YEL TIEMPO A LLEGAR. PERO LO QUE SI NO SE PUEDE SOSLAYAR ESEL HECHO DE: 1. ADECUADA COMUNICACIÓN RADIAL AL CENTRO DE REFERENCIA (CENTRO DE TRAUMA SI ASI SE REQUIRIESE). 2. INFORMACIÓN DEL TIPO Y NUMERO DE PACIENTES QUE LLEGARAN, A FIN DE QUE EL CENTRO PREPARE NO SOLO EL ESPACIO FISICO SINO TAMBIEN LOS ELEMENTOS Y EL PERSONAL ADECUADO. SE RECUERDA QUE SI BIEN ESTOS ELEMENTOS DEBEN ESTAR SIEMPRE DISPUESTOS Y PREPARADOS EN UN SITIO COMO UN CENTRO DESTINADO A LA RECEPCIÓN DE ESTOS PACIENTES, NO ES MENOS CIERTO EL HECHO DE QUE MUCHAS VECES LA ATENCIÓN DE PACIENTES NO “INDICADOS” PARA ESTOS CENTROS, DESVIAN LA ATENCIÓN DEL RECURSO HUMANO DISPONIBLE, COMO ASI TAMBIEN BLOQUEAN LOS ESPACIOS FISICOS, LO CUAL HACE QUE LA COMUNICACIÓN RADIAL (LA QUE SEA: TELEFONIA MOVIL, ONDA CORTA, INTERCOMUNICADORES, CENTRAL TELEFÓNICA, CENTRES, ETC) PERMITA TENER LIBERADA Y PREPARADA EL AREA DE EMERGENCIAS PRIMARIA A FIN DE GARANTIZAR LA ADECUADA RECEPCIÓN Y MANEJO DE ESTOS PACIENTES. 3. POR ULTIMO EL MEDICO (A VECES EL PARAMEDICO) QUE TRASLADO AL PACIENTE DEBE REALIZAR UNA ADECUADA “TRANSFERENCIA” DEL PACIENTE AL MEDICO QUE LO RECEPCIONA EN EL CENTRO (ETAPA I.H.). ESTE PASO ES “CRUCIAL” Y MUCHAS VECES NO ES TOMADO EN CONSIDERACIÓN. TODO LO QUE EL PROFESIONAL ACTUANTE DURANTE LA ETAPA P.H. INFORME Y APORTE AL LIDER DEL GRUPO ACTUANTE EN LA ETAPA I.H. ES VITAL PARA EL MANEJO CORRECTO DEL PACIENTE. DATOS COMO LA CINEMATICA DEL TRAUMA (VELOCIDAD, QUE CONTRA QUE, ESCENA, TIEMPO DE EXTRICACION, DIFICULTAD DE LA MISMA, DATOS SOBRE LA ESCENA, OTROS TRAUMATIZADOS, EXPULSIÓN DE UN VEHÍCULO SI LO HUBIERA), PERDIDAS DE SANGRE EXTERNA, SI CONOCE DATOS APORTADOS POR FAMILIARES ACERCA DE MEDICAMENTOS, TARAS PREVIAS, ALIMENTOS, FACTORES EXTERNOS AGREGADOS – ALCOHOL, DROGAS, ETC, SON DE SUMA IMPORTANCIA PARA INFERIR LESIONES POTENCIALES, GENERAR NUESTRO “INDICE DE SOSPECHA” Y PREVENIR LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES. 38
  39. 39. EL CUADRO SIGUIENTE SIRVE PARA RECORDAR QUE LA ATENCIÓN,EVALUACIÓN Y CLASIFICACION DE LOS PACIENTES EN LA ETAPA P.H.ES FUNDAMENTAL, Y QUE NO TERMINA SOLO EN ESO, SINO QUE LAADECUADA COMUNICACIÓN RADIAL Y LA BUENA TRASFERENCIA YENTREGA DEL PACIENTE SON PARTE NECESARIA DE LA ATENCIÓNDEL PACIENTE TRAUMTIZADO. LOS DATOS QUE EL SERVICIO DEATENCIÓN P.H. OTORGE AL TEAM QUE ACTUARA EN LA ETAPA I.H.REDUNDARA EN UNA MEJOR Y MAYOR SOBREVIDA DEL PACIENTE YEN LA DISMINUCIÓN DE LAS SECUELAS QUE EL TRAUMA OCASIONE. CLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIA CRÍTICO NO CRÍTICO Inmovilización Eval. secundaria Transporte Cuidados individuales Cuidados adicionales Inmovilización Eval. secundaria Transporte H. clínica - R. Radial Entrega/ TransferenciaA MANERA DE SIMPLE RECUERDE QUE DURANTE LA ETAPA P-H. SONMULTIPLES LOS ELEMENTOS QUE SE UTILIZAN PARA REALIZAR UNAEXTRICACION, INMOVILIZACIÓN Y TRANSPORTE DEL PACIENTETRAUMATIZADO. PESE A QUE MUCHOS DE LOS LECTORES SEDESEMPEÑEN SOLAMENTE EN LA ATENCIÓN I.H. SU CONOCIMIENTOES NECESARIO PUES DEBERAN SABER COMO MANEJARLOS, COMOSACARLOS Y SOBRETODO CUANDO HACERLO Y CUANDO NO. ENTRELOS ELEMENTOS QUE SE DESTACAN ESTAN LOS COLLARESCERVICALES (ES NECESARIO CONOCER LOS DISTINTOS TIPOS YCOMO SE COLOCAN Y RETIRAN), LOS ESTABILIZADORES LATERALESDE CUELLO, EL CHALECO DE EXTRICACION CON EL CUAL MUCHOSPACIENTES ARIVAN A LA SALA DE GUARDIA, LAS TABLAS DECOLUMNA (CORTAS) Y ESPINALES LARGAS, LOS STRAPS DEFIJACIÓN, LAS FÉRULAS NEUMÁTICAS, ENTRE OTROS, QUE SI BIEN NOSE DESARROLLAN EN ESTE MANUAL, SE MENCIONAN A FIN DE QUESEAN ULTERIORMENTE ESTUDIADOS. 39
  40. 40. EXTRICACION / INMOVILIZACION EMPAQUETAMIENTO • USO DE LOS C.S.I. (INMOVILIZADORES CERVICALES) • COLLARES (TIPOS) • INMOVILIZADORES • K.E.D. (CHALECOS) • TABLAS CORTAS • TABLAS ESPINALES LARGAS • STRAPS/ PADS / TIPOS / USOS • MAST / PASG • FAJAS PELVICASEL RESUMEN DE LO VISTO HASTA AQUÍ PODRIA DIAGRAMARSE EN ELSIGUIENTE ESQUEMA DONDE VEMOS QUE: 1. LA EVALUACIÓN INICIAL ME PERMITE CLASIFICAR A LOS PACIENTES, MUCHAS VECES UTILIZANDO METODOS DE “TRIAGE” QUE ANALIZAREMOS LUEGO. 2. REALIZADA LA CLASIFICACION, INMOVILIZADO EL PACIENTE, EMPAQUETADO Y PREPARADO PARA EL TRANSPORTE, INICIO EL MISMO. 3. DURANTE EL TRASLADO REALIZO LA COMUNICACIÓN ( RADIAL, TELEFÓNICA, OTRAS) AL CENTRO DEL TRAUMA O SIMILAR. 4. FINALIZA ESTA ETAPA CON UNA ADECUADA ENTREGA Y REFERENCIA AL EQUIPO DE TRAUMA EN EL CENTRO INDICADO.RECORDAR QUE DE UNA ADECUADA CLASIFICACION (TRIAGE) DE LOSPACIENTES OBTENDRE EL MANEJO CORRECTO DE LOS MISMOS. ASILLEVARE “EL PACIENTE INDICADO”, AL LUGAR “INDICADO” Y EN ELTIEMPO “INDICADO”. ESTA VIEJA FRASE DEBERA SIEMPRE SERTENIDA EN CUENTA, PUES DE SU CORRECTA IMPLEMENTACIONDEPENDERA EL FINAL DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTETRAUMATIZADO: VIDA VS MUERTE – RECUPERACIÓN AD INTEGRUMVS. SECUELAS TRANSITORIAS Y/O DEFINITIVAS. 40
  41. 41. SECUENCIA DEL MANEJO EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA –EVALUACIÓN INICIAL – CLASIFICACION (TRIAGE) – TRANSPORTE –COMUNICACIÓN – ARRIVO AL CENTRO DE TRAUMA – TRANSFERENCIA- 2. TRANSPORTE LLEVAR EL PACIENTE INDICADO AL LUGAR INDICADO EN EL TIEMPO INDICADO 3. COMUNICACIÓN C.T. 1. TRIAGE: Criterios CADA EQUIPO ADOPTA EL SUYO 4. TRANSFERENCIA AL C.T. CLASIFICACION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO / CATEGORIZACIÓN TRIAGESI BIEN NO ES LA INTENCIÓN DESARROLLAR EN AMPLIO CAPITULOQUE ABARCA LA CATEGORIZACIÓN Y CLASIFICACION DEL PACIENTECRITICO Y PUNTUALMENTE EL PACIENTE TRAUMATIZADO, LO QUEHABITUALMENTE SE CONOCE COMO “TRIAGE”, PERO NOS PARECIOOPORTUNO QUE EL LECTOR TENGA UN PANORAMA GLOBAL DE LASDISTINTAS FORMAS DE PODER CLASIFICAR AL PACIENTETRAUMATIZADO Y LOS DISTINTOS PARÁMETROS A TOMAR PARAREALIZAR DICHA CLASIFICACION. DE ACUERDO A LOS PARÁMETROSO FACTORES QUE SE UTILICEN SE OBTENDRAN DISTINTAS TABLAS OSCORES QUE ME PERMITEN PREDECIR LA MORBIMORTALIDAD DE LOSPACIENTES Y DE ALLI DETERMINAR CUAL ES EL SITIO ADECUADOPARA EL PACIENTE. NUEVAMENTE SURGE AQUÍ LA MEJORAPROXIMACIÓN AL “PACIENTE INDICADO, AL LUGAR INDICADO EN ELTIEMPO INDICADO”.ENTRE LOS PARÁMETROS Y FACTORES QUE PUEDO UTILIZAR SEDESTACAN LOS QUE SE RESUMEN EN EL SIGUIENTE CUADRO: 41
  42. 42. CATEGORIZACION EN TRAUMA “TRIAGE” • FACTORES FISIOLOGICOS • FACTORES ANATOMICOS • MECANISMO LESIONAL • EDAD • FACTORES CONCOMITANTES DE MORBILIDADLOS PARÁMETROS FISIOLÓGICOS SON MUY UTILIZADOS, PUESPERMITEN RAPIDAMENTE CLASIFICAR AL PACIENTE CON POCOSDATOS (DEPENDERA DE QUE ESCALA TOME) Y DECIDIR SUCRITICIDAD, SU TIEMPO AL TRASLADO Y EL SITIO ADECUADO PARALA DERIVACIÓN. ENTRE LOS SCORES Y ESCALAS MAS UTILIZADOS SEDESTACAN: TRIAGE FACTORES FISIOLOGICOS Toma en cuenta signos vitales y nivel de conciencia • TRAUMA SCORE - T.S. • TRAUMA SCORE REVISADO - R.T.S. • ESCALA CRAMP - CRAMS Scale 42
  43. 43. EL SCORE DE TRAUMA – TRAUMA SCORE Trauma Score Continúa... Continúa... Frec. respiratoria 10-24/min 4 24-35/min 3 36/min o mayor 2 1-9/min 1 nula 0 Expansión respiratoria Normal 1 Retractiva 0 Pres. arterial sistólica 90 mm Hg o mayor 4 70-89 mm Hg 3 50-69 mm Hg 2 0-49 mm Hg 1 Sin pulso 0 Relleno capilar Normal 2 Retrasado 1 Nulo 0 Trauma Score cont... Escala de Glasgow Apert. ocular Espontanea 4 Verbal 3 Dolor 2 Nula 1 Respuesta verbal Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Nula 1 Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira(dolor) 4 Flexión(dolor) 3 Extensión(dolor) 2 Nula 1 Trauma Score Escala de Glasgow, puntos totales 14 - 15 = 5 11 - 13 = 4 8 - 10 = 3 5-7= 2 3-4= 1 TOTAL TRAUMA SCORE 1 - 16 43
  44. 44. FACTORES ANATÓMICOS APLICADOS AL TRIAGE TRIAGE FACTORES ANATOMICOS : HERIDA PENETRANTE EN TORSO : LESIONES PENETRANTES EN ABDOMEN : DOS O MAS FRACTURAS PROXIMALES EN MM : TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN : TORAX INESTABLE : LESIONES PENETRANTES ENTRE LAS L.M.C. : LESIONES DE COLUMNA CERVICAL (REAL O POTENCIAL) : LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO : LESIONES PENETRANTES EN CEREBRO : PERDIDA DE MASA ENCEFALICA : SOSPECHA DE FRACTURA PELVIANA MECANISMOS LESIONALES Y TRIAGE EN TRAUMA TRIAGE MECANISMO LESIONAL MUERTE DE UN OCUPANTE EN EL MISMO HABITACULO EXTRICACION PROLONGADA CAIDAS DE MAS DE CINCO METROS DE ALTURA ACCIDENTE DE MOTO RADAMIENTO (ARRASTRE) DE MAS DE 5 METROS APLASTAMIENTO DEL COMPARTIMIENTO (45 CM / 60 CM) EYECCION DEL PACIENTE ACCIDENTE AUTO/PEATON A MAS DE 32 KM/H EVIDENCIA DE GRAN IMPACTO ACCIDENTES A MAS DE 60 KM/H ( 32 K/H S.C. O 40 KM/H C.C.) DEFORMIDAD DEL HABITACULO > DE 75 CM DEL EJE FRONTAL VUELCO DEL VEHICULOLA EDAD Y LOS FACTORES COEXISTENTES PARA EL TRIAGE TRIAGE FACTOR EDAD • PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS • PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS FACTORES DE COMORBILIDAD •ENFERMEDADES PREVIAS CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT -ETC. •CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE FRIO INTENSO CALOR EXCESIVO HUMO COMBUSTION INCOMPLETA 44
  45. 45. PARA FINALIZAR ESTA BREVE RESEÑA DEL MANEJO DEL PACIENTE,BÁSICAMENTE EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA, SE DEJA UNACUADRO DONDE SE RESUMEN TODOS AQUELLOS PUNTOS QUE ANUESTRO CRITERIO DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA. LA IDEA ESQUE EL LECTOR LUEGO DE SU LECTURA, SE REMITA A LOSMANUALES QUE TOCAN IN EXTENSO LOS DISTINTOS ASPECTOS DE LAATENCIÓN P.H. Y PROFUNDICE SU CONOCIMIENTO. MANEJO P.H. DEL TRAUMATIZADO RESUMEN • SEGURIDAD / ESCENA / SITUACION • EVALUACION GLOBAL- L.O.C./ LATE? RESPIRA? CLASIFICACION : CONCIENTE / INCONCIENTE/ P.C.R? - R.C.P.C. EN PARALELO. • EVALUACION PRIMARIA A-B-Cs Control de Columna Cervical - Considerar E.O. - Inicio del tratamiento antishock. Examen pupilar (P.R.R.I.L.) - Miniexamen Neurologico (A.V.P.U.) • PRECLASIFICACION DEL PACIENTE - -INESTABLES O CRITICOS / ESTABLES O COMPENSADOS / POTENCIALMENTE CRITICOS • TRIAGE DE CAMPO • EMPAQUETAMIENTO • TRANSPORTE- REEVALUACION PERMANETE - A.B.C. • COMUNICACIÓN • SI HAY TIEMPO EXPOSICION Y EVALUACION SECUNDARIA 45
  46. 46. EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ETAPA INTRAHOSPITALARIA CENTRO DE TRAUMA - (E.R.) EMERGENCY ROOM (E.D.) EMERGENCY DEPARTMENT - SHOCK ROOM (O.R.) OPERATING ROOMSLA ETAPA INTRAHOSPITALARIA, NO ES MAS QUE LA CONTINUIDAD DELA ATENCIÓN QUE SE INICIO EN LA ESCENA, SE CONTINUO DURANTEEL TRASLADO Y CONCLUIRA EN LA FASE INTRAHOSPITALARIA SEAQUIRÚRGICA O MEDICAMENTE.COMO SE VIO ANTERIORME TODO LO QUE SE HAGA “BIEN” DURANTELA FASE P.H. REDUNDARA EN UNA MEJOR ATENCIÓN I.H. Y LOSRESULTADOS FINALES SERAN LA POSIBILIDAD DE UNA RECUERACIONSIN LESIONES, O QUE LAS LESIONES FINALES (DEFINITIVAS OTEMPORALES) SEAN LAS MENORES POSIBLES.HABIAMOS DEJADO A NUESTRO PACIENTE TRAUMATIZADO EN ELFINAL DE LA P.H. QUE CONCLUIDA CON LA LLEGADA AL CENTRO DEATENCIÓN (CENTRO DE TRAUMA EN EL CASO QUE ASI LOREQUIRIESE) Y LA TRANSFERENCIA/ENTREGA DEL PACIENTE ALMEDICO RECEPTOR, HABITUALMENTE EL LIDER DEL EQUIPO DEATENCIÓN.DOS PALABRAS SOBRE LA IMPORTANCIA DE LOS CENTROS DETRAUMA EN ESTA FASE DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO.INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL QUE SE LE ASIGNE (VER C.O.T. DELA.C.S.) LA IMPORTANCIA DE ESTOS CENTROS RADICA EN LADISPONIBILIDAD PERMANENTE (24 HS) DE RR.HH. ALTAMENTECAPACITADO Y ENTRENADO EN EL MANEJO DEL TRAUMA, CONRECURSOS DISPONIBLES PARA LA ATENCIÓN, MANEJO, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL MISMO (SHOCK ROOM EQUIPADO,DIANGOSTICO IMAGENOLOGICO ADECUADO <RX,ECO,TAC>, BANCODE SANGRE, EQUIPOS DE ESPECIALISTAS 24 HS, QUIRÓFANOSFUNCIONANTES TODO EL DIA, ANESTESIOLOGOS, TERAPISTAS,SALAS DE CUIDADOS CRITICOS, ENTRE OTROS). 46
  47. 47. EN EL CUADRO QUE SIGUE SE RESUMEN ALGUNAS DE LASPRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE UN CENTRO DE TRAUMA A FIN DEQUE EL LECTOR SE INTERIORICE DEL MISMO Y LUEGO PROFUNDICEEN LA LITERATURA PUBLICADA. Centros de Trauma  EQUIPO QUIRÚRGICO: GUARDIA ACTIVA.  QUIRÓFANO DISPONIBLE.  EXPERTOS EN EL MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS.  CUIDADOS INTENSIVOS Y REHABILITACIÓN.LA ATENCIÓN INICIAL EN LA ETAPA I.H. ES LA CONTINUIDAD DE LASFASES DE LA ETAPA P.H..ARRIVADO EL PACIENTE A LA SALA DE GUARDIA, MEJOR DEFINIDACOMO EL AREA DE EMERGENCIAS PRIMARIA (A.E.P.) SE RECABANTODOS LOS DATOS QUE DURANTE LA TRANSFERENCIA DELPROFESIONAL ACTUANTE EN LA FASE P.H. PUDIERA APORTAR SOBRECINEMATICA DEL TRAUMA, FACTORES EXTERNO, FACTORESCOEXISTENTES, ETC. Y PARALELAMENTE SE UBICA AL PACIENTE ENLA SALA DE SHOCK (SHOCK ROOM) QUE COMO PODRA INVESTIGARSEEN LA LITERATURA INDICADA DEBE TENER ALGUNASPARTICULARIDADES NO SOLO DE DISEÑO ARQUITECTÓNICO, PARAUN BUEN DESPLAZAMIENTO DEL PACIENTE Y DEL TEAM DEATENCIÓN, SINO QUE GOZARA DE TODOS LOS REQUERIMIENTOS QUELA ATENCIÓN INICIAL DEMANDA (ASPIRACIÓN CENTRAL, OXIGENOCENTRAL, OXIMETRIA DE PULSO, RESPIADOR, DISPOSITIVOS PARAVENTILACIÓN/OXIGENACION, ACCESO A DISPOSITIVOS PARA VIASVENOSAS, MICROONDAS, LARINGOSCOPIOS, CAJAS DE RCPC, CAJASDE TORACOTOMIAS, POR NOMBRAR SOLO ALGUNAS DE ELLOS).A CONTINUACIÓN SE DETALLAN EN UN CUADRO LOS PASOS DE LAATENCIÓN DURANTE LA ETAPA I.H. LOS CUALES SERAN AMOPLIADOSSEGUIDAMENTE. 47
  48. 48. ATENCION INICIAL I.H./ E.R./E.D./S.R.• TRANSFERENCIA - H.C. CINEMATICA- MECANISMO LESIONAL -HISTORIA CLINICA AMPLIA.• EVALUACION INMEDIATA AL ARRIVO - A.B.Cs.• ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO DE VIDA Colocaciòn de Vias E.V. Reposicion Volumetrica . Oximetria -• DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO (D)• EXPOSICION CORPORAL COMPLETA (E)• RESUCITACION -• EVALUACION SECUNDARIA -De cabeza a pies Dedos y tubos en todos los orificios- Interconsultas• SCREENING RADIOGRAFICO - ECO - TAC- Otros- Intercosultas• TRATAMIENTO DEFINITIVO ETAPA I.H. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO E.R.: MANEJO INICIAL DEL TRAUMA GRAVE 1. EVALUACION INICIAL 2. RESUCITACION 3. EVALUACION SECUNDARIA 4. TRATAMIENTO DEFINITIVO 48
  49. 49. EL MANEJO DEL TRAUMATIZADO SIGUE LA SISTEMATICA YPROTOCOLIZACION DEL CURSO “A.T.L.S.”, MUNDIALMENTEACEPTADO Y DEMOSTRADA SU EFICACIA Y EFICIENCIA.SE DEBE VOLVER A REALIZAR UNA EVALUACIÓN INICIAL OEVALUACIÓN PRIMARIA QUE INCLUYE TODOS LOS ITEMS DE LA QUESE FUERA REALIZADA EN LA FASE P.H.EL PRIMER ACTO ES ADOPTAR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DEATENCIÓN UN ROL. SI BIEN ESTO ESTA DETERMINADOHABITUALMENTE EN FORMA TACITA, EN OTRAS SITUACIONES ESDESEABLE QUE SE CONOZCA EXPLÍCITAMENTE LO QUE CADA UNOHARA.EL LIDER SE UBICARA A LA CABECERA DEL PACIENTE Y MANEJARADESDE ALLI EL INICIO DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, LA CUALCOMENZARA POR UNA NUEVA EVALUACIÓN PRIMARIA DEL MISMO.ESTE NUEVO A-B-C- DEBERA, COMO TODA EVALUACON ORIMARIA,DESPISTAR AQUELLAS SITUACIONES QUE POTENCIALMENTE SONMORTALES < HIOPOXIA, TRM,TEC,HIVOLEMIAS> PARA LO CUAL DEBEGARANTIZAR: 1. REASEGURAR QUE LA VIA AEREA ESTE PERMEABLE, EXPEDITA Y ASEGURADA. SI DURANTE LA ETAPA PH EL MANEJO SE HIZO MANUALMENTE Y EN FORMA BASICA, SE EVALUARA SI CONVIENE SU CONTINUIDAD O DEBO PASAR A UNA VIA AERA MECANICA, AVANZADA (INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL POR EJEMPLO) O LLEGAR A LA QUIRÚRGICA (VENTILACIÓN EN JET, CRICOTIROTOMIA, TRAQUEOSTOMIA). PARALELAMENTE Y MUCHAS VECES ANTES DE REALIZAR CUALQUIER MANIOBRA, DEBERE ASPIRAR AL PACIENTE Y RETIRAR ELEMENTOS DE SU BOCA, NARICES, FARINGE Y VIA AREA (MOCO, SANGRE, CUERPOS EXTRAÑOS, DENTADURAS POSTIZAS, DIENTES ROTOS Y SUELTOS, ENTRE OTROS). 2. COMENZAR UNA ADECUADA VENTILACIÓN Y OXIGENACION. EN SIMULTANEO SE LE COLOCARA AL PACIENTE UN SENSOR DIGITAL PARA MEDIR OXIMETRIA DE PULSO Y EVALUAR LA SATURACIÓN PARCIAL DE LA HEMOGLOBINA (spHb), COMO FORMA DIRECTA DE EVALUAR LA OXIGENACION QUE LE ESTOY BRINDANDO AL PACIENTE. SE RECUERDA QUE ESTA MEDICION TIENE SUS LIMITACIONES, FACTORES QUE LA AFECTAN Y QUE POR ELLO DEBERAN SER TENIDOS EN CUENTA. DE TODOS MODOS ES UN METODO RAPIDO, SENCILLO Y NO INVASIVO PARA EVALUAR EL PUNTO A Y B DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA. TAMBIEN SE EVALUARA EN ESTE PUNTO EL TIPO DE RESPIRACIÓN, LA FRECUENCIA, LOS RUIDOS AGREGADOS, SE AUSCULTARA AL PACIENTE “NO OLVIDAR QUE LA VIA AREA TERMINA EN LOS ALVEOLOS PULMONARES” Y QUE POR ELLO SE DEBERA AUSCULTAR EL TORAX BUSCANDO SU PERMEABILIDAD, LA PRESENCIA DE SECRECIONES (BRONCOASPIRACIONES) O BIEN SU AUSENCIA COMO EN EL CASO DE SÍNDROMES DE COMPRESIÓN ENDOTORAXICA COMO 49
  50. 50. NEUMOTORAX, HEMOTÓRAX , HEMONEUMOTORAX POR EJ.. ES MUY COMUN VER QUE EL PUNTO A Y B DE LA EVALUACIÓN FINALIZA PARA MUCHOS PROFESIONALES EN VIA AEREA SUPERIOR, QUEDANDO LÓGICAMENTE SIN EVALUAR UNA PARTE IMPORTANTE DEL PACIENTE SIN SER VISTA Y QUE DEBE SER EVALUADA EN ESTE MOMENTO DEL EXAMEN, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EVALUACIÓN SECUNDARIA QUE VOLVERA A VER Y REVISAR EL TORAX EN PROFUNDIDAD LUEGO. POR LO CUAL RESUMIMOS ESTE PUNTO DE LA EVALUACIÓN EN: VIA AEREA PERMEABLE, ASPIRACIÓN, AUSCULTACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACION Y CONTROL DE PARÁMETROS VITALES (FRECUENCIA, TIPO, INTENSIDAD DE LA RESPIRACIÓN, OXIMETRIA DE PULSO). 3. EN PARALELO OTRA PARTE DEL EQUIPO ABORDARA EL PUNTO C. DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA Y ACCEDERA AL SISTEMA VASCULAR (VIAS VENOSAS PERIFERICAS, CORTAS Y GRUESAS), TOMARA MUESTRAS PARA DETERMINACIONES SANGUÍNEAS EN EL LABORATORIO, DOSAJE DE SUSTANCIAS, CLASIFICACION SANGUÍNEA –GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH- Y COMENZARA LA REPOSICIÓN VOLUMÉTRICA, LO CUAL DESTACARAMOS COMO TERAPIA ANTISOCK. NO NOS OLVIDEMOS QUE DE SER POSIBLE LOS SUEROS INFUNDIDOS DEBERAN ESTAR CALENTADOS EN MICROONDAS A FIN DE QUE COMBATAN LA HIPOTERMIA Y NO AUMENTEN Y COMPLIQUEN LA ACIDOSIS DEL PACIENTE.LOS PUNTOS 1, 2 Y 3 MENCIONADOS ANTERIORMENTE ES LO QUEALGUNOS AUTORES NORMATIZAN COMO EL “ACCESO A LOSSISTEMAS DE APOYO A LA VIDA”. A LOS FINESACADÉMICOS SEGUIREMOS ESTA FORMA DE TRATAR EL MANEJO DELTRAUMA EN LA FASE I.H., PERO SE RECUERDA QUE ES SOLAMENTEUNA CUESTION DE PRESENTAR LA SISTEMATIZACION DEL ABORDAJEAL PACIENTE, SIENDO SIEMPRE UNO SOLO EL PROTOCOLO BASICO,DEL CUAL NO NOS APARTAREMOS NUNCA.LUEGO DE REALIZADO EL ABC DEL PACIENTE (LUEGO REPASAREMOSDETALLADAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS DE ESTE A-B-C) NOSDETENDREMOS EN LOS ITEMS RESTANTES DEL PROTOCOLO DEATENCIÓN. 4. EXAMEN DEL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE. ES EL PUNTO D. RECORDEMOS QUE EN ESTE MOMENTO EVALUÁBAMOS EL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE ATRAVES DE LA RESPUESTA QUE OBTENIAMOS A LAS ORDENES VERBALES, AL DOLOR, SI ESTABA ALERTA O SI ETABA INCONSCIENTE. (AVPU EN INGLES O AVDI EN CASTELLANO) Y LUEGO EVALUÁBAMOS EL ESTADO PUPILAR DEL PACIENTE (SE EVALUABA Y DOCUMENTABA EL ESTADO DE LAS PUPILAS, SI ERAN REDONDAS, SI ERAN SIMÉTRICAS, SI 50
  51. 51. HABIA DIFERENCIAS ENTRE ELLAS, SI ERAN REACTIVAS A LA LUZ). ESTO COMPLETABA EL MINIEXAMEN NEUROLÓGICO, QUE COMO SE VERA NADA TIENE QUE VER CON LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW QUE SE REALIZA EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIA. 5. POR ULTIMO EL PACIENTE DEBERA SI O SI SER DESVESTIDO (AQUÍ EN LA ETAPA I.H. NO HAY, NO EXISTEN EXCUSAS PARA NO DESVESTIR AL PACIENTE EN FORMA COMPLETA) TOTALMENTE. PARA ELLO SE DEBERA TENER ACONDICIONADO EL SHOCK ROOM EN LO QUE SE REFIERE A SU TEMPERATURA Y DEBERA TENERSE PRINCIPAL ATENCIÓN A LAS SOLUCIONES QUE UTILIZAREMOS, COMO ASI TAMBIEN AL MATERIAL PARA HACERLO, CUANDO SE LIMPIE E HIGIENICE AL PACIENTE, A FIN DE NO OCASIONAR MAYORES DAÑOS O AGRAVAR LA HIPOTERMIA. HECHO ESTO SE EVALUARA TODA LA SUPERFICIE DEL PACIENTE A FIN E PESQUISAR ESTIGMAS CUTÁNEOS QUE NOS PERMITAN SOSPECHAR LESIONES OCULTAS (MARCAS DE CINTURÓN DE SEGURIDAD, MECANISMOS DE CONTRAGOLPE, VOLANTES, ORIFICIOS DE ENTRADA EN LESIONES PENETRANTES, BÚSQUEDA DE ORIFICIOS DE SALIDA SI LO HUBIERA, INFERIR TRAYECTORIAS, VECTORES, ETC.)NUNCA DEJAREMOS DE REMARCAR QUE TODO LO VISTO, TODO LOSENTIDO, TODO LO TOCADO, LO PERCIBIDO, DEBERA SERDOCUMENTADO ADECUADAMENTE EN LA HISTORIA CLINICA DELPACIENTE NO SOLO A LOS FINES MEDICOS SINO TAMBIEN LEGALES.RESUMIMOS A CONTINUACIÓN LOS PASOS DE LA EVALUACIÓN INICIALEN LA FASE I.H. EN SALA DE GUARDIA, E.R. (EMERGENCY ROOM) OA.E.P. (AREA DE EMERGENCIA PRIMARIA), O SHOCK ROOM. 1.EVALUACION INICIAL - E.R. EN TRAUMA SE TRATA PRIMERO ANTES DE HACER DIAGNOSTICOS DE CERTEZA SEGÚN PROTOCOLOS ACREDITADOS. EVALUACION INMEDIATA ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO EXPOSICION CORPORAL COMPLETA 51
  52. 52. EVALUACIÓN INMEDIATA EN LA ETAPA I.H.LA EVALUACIÓN INMEDIATA (PRIMARIA) DEL PACIENTE AL ARRIVO ALA SALA DE GUARDIA O SUS DIFERENTES NOMBRES NOS PERMITIRARECATEGORIZAR AL PACIENTE, LO CUAL ES MUY IMPORTANTE A LOSFINES DE CÓMO SEGUIRA SU ATENCIÓN. EL HECHO DE TENER UNPACIENTE CRITICO, INESTABLE HEMODINAMICAMENTE NOS IMPONEUN MANEJO SUSTANCIALMENTE DIFERENTE AL PACIENTE ESTABLEHEMODINAMICAMENTE Y QUE NO PRESENTA CRITICIDAD. EL MANEJOES DISTINTO, LA METODOLOGÍA DE ESTUDIO ES DIFERENTE, LOSTIEMPOS SON OTROS. POR ESTO ES MUY IMPORTANTE QUE EN ESTARAPIDA EVALUACIÓN PRIMARIA SE DESCARTEN LAS LESIONESPOTENCIALMENTE MORTALES Y SE CATEGORICE FRENTE A QUEPACIENTE ESTAMOS. EL USO AQUÍ DEL TRAUMA SCORE O ESCORE DETRAUMA ES UTIL, PUES NOS PERMITE MANEJAR UN IDIOMA SENCILLOY SOBRETODO REPRODUCIBLE. 1.A: EVALUACION INMEDIATA ♥ Evaluaciòn rapida, global y casi refleja. ♥ Evalua el LoC y el A.B.C. en < 3 ‘. ♥ Debe detectar lesiones potencialmente mortales. ♥ Permite recategorizar pacientes (T.S.) : * Estables * Potencialmente Inestables * Inestables ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDASI BIEN SE UTILIZA ESTA FORMA DE DENOMINAR ESTA MOMENTO DELA ATENCIÓN DEL PACIENTE, EN REALIDAD ES EL TIEMPO DEGARANTIZAR UNA CORRECTA VENTILACIÓN, OXIGENACION, ASPIRARAL PACIENTE, MANEJAR LA COLUMNA CERVICAL, OBTENER ACCESOSVENOSOS Y CONTROLAR HEMORRAGIAS (VISIBLES Y AQUELLASOCULTAS QUE LO PERMITAN). 52
  53. 53. EN EL CUADRO QUE SIGUE SE RESUMEN LOS PASOS A SEGUIR PARAACCEDER A LOS SISTEMAS DE APOYO VITAL. 1.B: ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA ACCESO A UNA VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL (S.E.O.) FACILITAR LA VENTILACION OXIGENAR ADECUADAMENTE EVALUAR EL ESTADO CIRCULATORIO CONTROLAR HEMORRAGIAS ACCESO/S AL SISTEMA VENOSOEL PUNTO D DE NUESTRA EVALUACIÓN NOS REMITIA COMO VIMOSANTERIORMENTE A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO DELPACIENTE. A SABER: 1.C.: DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO ☺ NIVEL DE CONCIENCIA: A.V.P.U. A: ALERTA V: RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES P: RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS U: NO RESPONDE - INCONCIENTE EVALUACION PUPILAR: P.I.R.R.L. P: PUPILAS I: IGUALES R: REDONDAS R: REACTIVAS L: LUZ 53
  54. 54. LA EXPOSICIÓN CORPORAL TOTAL APARECE EN EL PUNTO D. AQUÍTAMBIEN SE RECUERDA LA IMPORTANCIA DE RETIRAR TODO AQUELELEMENTO QUE PUDIERA PRODUCIR LESIONES SECUNDARIAS PORCOMPRESIÓN, O SÍNDROMES COMPARTIMENTALES (ALAJAS,ANILLOS, POR EJ.). EN ESTA ETAPA SE LIMPIA AL PACIENTECUIDANDO DE NO DAÑAR Y E NO UTILIZAR LIQUIDOS FRIOS PARA NOAGRAVAR LA HIPOTERMIA. EL AMBIENTE, LA TEMPERATURA DE LASALA DEBERA ESTAR ADECUADAMENTE ACONDICIONADA SEGÚN LAEPOCA DEL AÑO. SE INSISTE ADEMÁS EN LA IMPORTANCIA DE LALIMPIEZA DE LAS UÑAS DEL PACIENTE, SOBRETODO EN EL RETIRO DEESMALTES UNGUEALES, PUES ESTOS INTERFIEREN EN LA LECTURADE LOS SENSORES DIGITALES DE LOS OXIMETROS DE PULSO, DANDOLECTURAS ERRÓNEAS. TODO ESTO SE HACE EN FORMA PARALELA,AVECES SIMULTÁNEAMENTE CUANDO EL EQUIPO DE TRAUMA ESADECUADO EN NUMERO Y ESTA ENTRENADO EN EL CUMPLIMIENTODE SUS ROLES. 1.D.: EXPOSICION CORPORAL TOTAL SE CORTAN LAS ROPAS DEL PACIENTE SEGÚN PROTOCOLO SE RETIRAN ALHAJAS . SE DESPINTAN UÑAS SE LIMPIA AL PACIENTE LA RESUCITACION EN EL PACIENTE TRAUMATIZADOESTA PARTE DEL PROTOCOLO NO VARIA EN LA SEGUIDA EN LAETAPA P.H. PUES R.C.P.C. ES PARTE DE LA SISTEMATICA DE LAEVALUACIÓN PRIMARIA EN CUALQUIER MOMENTO QUE ASI LOREQUIRIESE. SIN EMBARGO EN LA ETAPA I.H. EXISTENCIRCUNSTANCIAS MUY ESPECIALES Y AFORTUNADAMENTE POCO 54
  55. 55. FRECUENTES, EN QUE EN LA FASE DE RESUCITACION APARECE LANECESIDAD DE PRACTICAS QUE PODRÍAN DENOMINARSE “HEROICAS”O DE “ULTIMO RECURSO”. NOS REFERIMOS LÓGICAMENTE A LACONFECCION DE UNA TRAQUEOSTOMIA, O A UNA TORACOTOMIA DEEMERGENCIA EN SALA DE SHOCK. CADA UNA DE ESTAS PRACTICASTIENE SU INDICACIÓN, SU MOMENTO Y NUNCA DEBERAN SERREALIZADAS SI NO ESTAN PLENAMENTE JUSTIFICADAS POR LASSITUACIONES Y GRAVEDAD DEL PACIENTE QUE NO DA TIEMPO NILUGAR AL SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO. DE TODOS MODOS TALESINDICACIONES EXCEDEN EL DESARROLLO EN PROFUNDIDAD EN ESTAPARTE DEL MANUAL. 2. RESUCITACION  CONTROL DE LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA  CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS URGENTES  INDICACION DE TORACOTOMIA INMEDIATA CONTROL DE LOS SISTEMA DE APOYO A LA VIDAAQUÍ SE VE QUE NO NOS REFERIMOS AL ACCESO, SINO A COMOCONTROLAMOS YMANTENEMOS LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA.ESTA ETAPA DE LA ATENCIÓN ES ULTERIOR AL ACCESO Y COMO SEVERA SOLO PODRA EFECTIVIZARSE SI SE HAN LOGRADO TALESACCESOS (VIA AEREA PERMEABLE Y EXPEDITA, VIAS VENOSAS, ETC.).AQUÍ SE INCLUYE EL ASEGURAMIENTO DE LA VIA AEREA, LAADECUADA OXIGENACION, EL CHEQUEO DE SU EFECTIVIDAD, ELCONTROL Y MONITOREO DE MI TERAPIA ANTISHOCK, ENTRE OTROSELEMENTOS.EN EL CUADRO SIGUIENTE SE RESUME ESTA ETAPA DE LA ATENCIÓNINICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. 55
  56. 56. 2.A.: CONTROL DE LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA DEBO GARANTIZAR EL DO2 - > V.M. / PaO2 / Hb / SpO2 • ASEGURAR LA VIA AEREA OBTENIDA • VENTILAR ADECUADAMENTE • OXIGENAR - LOGRAR FiO2 > 0.85 • OXIMETRIA DE PULSO • MANTENER LA PaO2 > 100 mm Hg • LOGRAR PaCO2 DE V.N. O < (28/32 mm Hg en T.E.C.) • REPONER VOLUMEN INTRAVASCULAR • MANTENER VALORES DE Hb LA VIA AEREA EN EL TRAUMASE REPASAN AQUÍ ALGUNOS PUNTOS ESENCIALES EN EL MANEJO DELA VIA AEREA, ASPECTOS SIMILARES A LOS VISTOS DURANTE LAETAPA P.H. MANEJO DE LA VIA AEREA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO A: VIA AEREA B: VENTILACION - OXIGENACION Todo paciente politraumatizado tiene compromiso de la vía aérea y/o de la ventilación hasta que se demuestre lo contrario 56
  57. 57. CONTROL MANUAL DE LA VIA AEREA Control manual de la vía aérea  Subluxación de la mandíbula: abre la VA sin comprometer la c. cervical.  Elevación del mentón. Riesgos: Intentar métodos invasivos antes que el soporte básico.METODOS MECÁNICOS DE CONTROL DE LA VIA AEREA Métodos Mecánicos  Aspiración  Cánula Orofaríngea  Cánula Nasofaríngea  O.E.V.A. (EOA/EGTA)  Tubos Multilumen (Combitube® /PtL®) ® ®  Máscara Laríngea  Fastrach® 57
  58. 58. METODOS MECÁNICOS DE CONTROL DE LA VIA AEREA (CONTINUACIÓN) Métodos mecánicos  Intubación Orotraqueal.  Intubación Nasotraqueal.  Ventilación Transtraqueal. P.T.J.V.LA VENTILACIÓN Y OXIGENACION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO Oxígeno  CONTROLADA LA VA DEBE ADMINISTRARSE O2 SUPLEMENTARIO 2  ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE SUMINISTRE UNA FIO2 DE POR LOS MENOS 0.85  RIESGOS: PENSAR QUE USAR UNA FIO2 ALTA 2 VA A CORREGIR UN PROBLEMA VENTILATORIO Ventilación / Oxigenaciòn  DEBE MEJORAR EL VM Y LA OXIGENACIÓN  BOLSA, VÁLVULA, MÁSCARA  DEBE AUMENTAR LA Sp02  CONTROL CON OXIMETRO DE PULSO 58
  59. 59. C: EL MANEJO DE LA CIRCULACIÓN EN EL TRAUMALA SISTEMATICA DE ATENCIÓN DE ESTE PUNTO NO VARIA DE LAVISTA ANTERIORMENTE. SOLO SE RECUERDA QUE EL SHOCK QUEMUCHAS VECES PRESENTAN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS ES DETIOPO MIXTO, SUMATORIA NO SOLO DE LAS PERDIDAS HEMATICAS,SINO QUE PUEDEN CONFLUIR LESIONES CARDIACAS, COMPRESIONESA LA SALIDA Y/O ENTRADA A DICHA BOMBA Y HASTA TRASTORNOSEN LA DISTRIBUCIÓN POR EFECTOS VASOPLEJICOS OVASODILATACIONES SECUNDARIAS S LESIONES NERVIOSAS POREJEMPLO. ES POR ELLO QUE SE DEBERA ESTAR ATENTO A LABÚSQUEDA DE AQUELLAS LESIONES QUE PUEDEN PERPETUAR UNESTADO DE SHOCK, HABIÉNDOSE REALIZADO UNA CORRECTAREPOSICIÓN VOLUMÉTRICA. C: CIRCULACION CONTROL DE HEMORRAGIAS (I.E) TERAPIA ANTISHOCK ♥ Shock • Hipovolémico • Cardiogenico • Obstructivo • Distributivo EL SHOCK DEL TRAUMATIZADO SUELE SER MIXTO 59
  60. 60. LA HIPOVOLEMIA EN EL TRAUMATIZADO ES UNA DE LAS TRESPRINCIPALES CAUSA DE MUERTE EN LA HORA DORADA. JUNTO A LAHIPOXIA Y A LAS LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO (TEC Y TRM)CONFORMAN EL GRUPO DE LESIONES A BUSCAR, RECONOCER YTRATAR PRECOZMENTE PUES SON LESIONES POTENCIALMENTEMORTALES, PERO MUERTES POSIBLEMENTE PREVENIBLES.EN LAS HEMORRAGIAS SE DEBERA TENER EN CUENTA SU MAGNITUDY VELOCIDAD DE PERDIDA. SE REMARCA QUE SERA DE MUCHAUTILIDAD EL DATO DE LO SUCEDIDO EN LA ETAPA P.H. PARA ASIEVALUAR LA MAGNITUD DE LA PERDIDA QUE NO SE PUDO VER PEROSI INFERIR CON LOS DATOS APORTADOS POR EL PROFESIONALACTUANTE EN ESA ETAPA.EL ESFUERZO POR DETENER HEMORRAGIAS VISIBLE, SOLO UNA VEZGARANTIZADOS LOS PUNTOS A Y B DE LA SISTEMATICA, DEBERAHACERSE EN UN INTENTO DE COMPENSAR LOS INGRESOS DELIQUIDOS. AQUÍ DESDE LA COMPRESIÓN DIGITAL, CON LAZOS, CONGASAS O LA COLOCACIÓN DE MANGUITOS DE TOMA DE PRESION SONVALIDOS.UN PUNTO IMPORTANTE A TENER EN CUENTA ES COMO TRATARHEMORRAGIAS OCULTAS PERO QUE SE SOSPECHAN FUERTEMENTECOMO EL CASO DE LOS HEMATOMAS RETROPERITONEALES DE LASFRACTURAS PELVIANAS, SACROPELVIANAS O LAS LESIONESESPONJOSAS DE MEDULA EN HUESOS LARGOS. AQUÍ EL USO DEFÉRULAS NEUMÁTICAS, PANTALONES ANTISHOCK, DEFAJAS/CINCHAS O HASTA EL SIMPLE Y PRIMITIVO RECURSO DE UNASABANA ALREDEDOR DE LA PELVIS, PUEDEN SER UTILES HASTA ELTRATAMIENTO DEFINITIVO COMO SERA UN FIJADOR/ESTABILIZADOREXTERNO COMO POR EJEMPLO UN MARCO DE GANZ PARA LA PELVIS. C: HEMORRAGIA VELOCIDAD Y MAGNITUD - CLASIFICACION Hemorragia Interna u Oculta TASA DE SANGRADO = 60-200 ml x’ 60- Pelvis = 1,5 - 2 L o màs. Femur = 800 - 1,2 L. Costilla = 100 - 150 ml. T y Peroné = 300 - 500 ml. Cavidad Pleural = 3 L. Abdominal = 2 L x cm de diámetro. 60
  61. 61. TERAPIA ANTISHOCK – QUE, COMO, CUANTO, POR DONDE? TERAPIA ANTI-SHOCK 4VIAS E.V. - Nº / LUGARES / DISPOSITIVOS / CUANDO / DONDE 4EXPANSORES PLASMATICOS - CUAL? 4ETAPAS: DEL TRATAMIENTO REPOSICION DEL VOL. INTRAVASCULAR. REPOSICION CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE O2 APORTE DE (Hb). (Hb). CORRECCION DE LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA. FASE DE RESUCITACION 2. RESUCITACION  CONTROL DE LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA  CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS URGENTES  INDICACION DE TORACOTOMIA INMEDIATA 61
  62. 62. EMERGENCIAS Y URGENCIAS DIAGNOSTICADAS EN LA EVALUACIÓN PRIMARIA – TERAPEUTICA A REALIZAR2.B.: CONSIDERACIONES DIAG/TERAP. URGENTES 4OBSTRUCCION MASIVA DE V.A. 4NX. HIPERTENSIVO 4NX. ABIERTO 4HX. MASIVO 4TAPONAMIENTO CARDIACO 4VOLET TORAXICO SEVERO TORACOTIMA DE EMERGENCIA – CUANDO??? 2.C.: INDICACION DE TORACOTOMIA INMEDIATA 4 HERIDAS PENETRANTES EN AREA CARDIACA QUE REALIZAN P.C. AL INGRESO AL S.R. Y DELANTE DEL MEDICO. 4 EXAGUINACIÒN RAPIDA CON P.C.R. 62
  63. 63. EVALUACIÓN SECUANDARIA EN EL TRAUMATIZADO EVALUACION SECUNDARIA DEL POLITRAUMATIZADO • EXAMEN SEMIOLOGICO SOMPLETO, MINUCIOSO Y SUCESIVO DEL PACIENTE, DE LA CABEZA A LOS PIES, INCLUYENDO LA EVALUACIÒN CUIDADOSA DE ORIFICIOS Y CAVIDADES (“DEDOS Y TUBOS EN TODOS LOS ORIFICIOS”). • SE INTEGRAN EN ESTA ETAPA LOS PROCEDIMIENTOS DISGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS. SISTEMATICA DE LA EVALUACIÓN SECUNDARIA 3. EVALUACION SECUNDARIA EN EL E.R. 4CABEZA - C.C. / OIDOS / F.N. / OJOS / SIGNOS 4MACIZO MAXILO FACIAL 4CUELLO Y COLUMNA CERVICAL + Rx 4TORAX + Rx 4ABDOMEN - L.P.D. 4PELVIS Y PERINE - SEMIO/ Rx/ URETROCISTO Rx/ 4EXAMEN ANO-RECTAL - T.R. ANO- 4EXAMEN GINECOLOGICO / PENESCROTAL 4EXTREMIDADES - MSC x 4 4EXAMEN NEUROLOGICO - G.C.S. 4TRIAGE RADIOLOGICO - U.S. - T.A.C. - R.M.N. * FINALIZADA LA EV.SEC. RECATEGORIZAR AL PACIENTE - I.S.S. 63
  64. 64. EVALUACIÓN SECUNDARIA POR REGIONES EVALUACION SECUNDARIA: CABEZA MACIZO MAXILO FACIAL / CUELLO Y COL. CERVICAL• CABEZA Y CUERO CABELLUDO: LESIONES EXTERNAS / PALPACION EN BUSCA DE ZONAS DEPRIMIDAS / PENETRACIONES EN CALOTA / CUERPOS EXTRAÑOS / PERDIDA DE L.C.R.• SIGNOS DE LESIONES DE BASE DE CRANEO: OTORRAGIA/OTORRAQUIA / RINORRAGIA/RINORRAQUIA / HEMOTIMPANO /OJOS DE MAPACHE/ SIGNO DE BATTLE.• EVALUACION OCULAR: TAMAÑO PUPILAR, FONDO DE OJO HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES / DISLOCACION DEL CRISTALINO / HERIDAS PENETRANTES. CONTINUA..EVALUACION SECUNDARIA: CUELLO Y COL. CERV.• DIFERENCIAR PAC. CONCIENTE/ INCONSCIENTE. POSTURA• MANTENER EN TODO MOMENTO LA P.N.A. Y C.C. HASTA DESPISTAR LESIONES.• EN CUELLO SE BUSCARA CONTRACTURAS MUSCULARES, DOLOR ESPONTANEO O PROVOCADO A LA COMPRESION.• TRIAGE RADIOLOGICO: Rx. C.C. LATERAL. Rx.• RECORDAR PLACAS E INCIDENCIAS ESPECIALES. (DESCENSO DE HOMBROS, POSICION DE NADADOR, TRANSORAL, ETC)• EXAMEN VISUAL Y PALPATORIO (HEMATOMAS, EQUIMOSIS, PENETRACIONES, C.EXTRAÑOS, SANGRADOS, DISTENSION DE VENAS, POSICION TRAQUEAL, ENFISEMA SUBCUTANEO, ETC) 64
  65. 65. EVALUACION SECUNDARIA - TORAX• PACIENTE ESTABLE O INESTABLE• SE DEBE VOLVER A EVALUAR - BUSCAR / CONFIRMAR / DESCARTAR PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS DE LA E.P.- EXCEPTO EMERGENCIAS -• RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE (SENTADO) C.I. FRACTURA DE COLUMNA.• METODOS DIAG. ESPECIALES (TAC / ETE)EVALUACION SECUNDARIA ABDOMEN• INDICE DE SOSPECHA - PENSAR EN LA EXISTENCIA DE LESIONES S/T EN T.C.A.• CINEMATICA DEL TRAUMA• SIGNOS INDIRECTOS DE LESIONES I.A.• INDICACIONES DE LAPATOMIA.• SHOCK INEXPLICABLE• PACIENTES ESTABLES O INESTABLES• L.P.D. - INDICACIONES• ECOGRAFIA - U.S. -• T.A.C. CON O SIN CONTRASTE.• LAPAROSCOPIA? 65
  66. 66. EVALUACION SECUNDARIA PELVIS Y PERINE• MANIOBRAS DE EVALUACION PELVIANA.• EXAMEN PERINEAL - BUSCAR HEMATOMAS / EQUIMOSIS.• T.R. ANTES DE LA SONDA VESICAL• SONDA VESICAL - C.INDICACIONES ?• SOSPECHA DE LESIONES DE URETRA: SANGRE EN MEATO SANGRE U ORINA PERINEAL,ESCROTAL O PENEANA PROSTATA ALTA EN EL T.R. GLOBO VESICAL TRAUMA PERINEAL / FRACTURA DE PELVIS / CINEMATICA• URETROCISTOGRAFIAEVALUACION SECUNDARIA EXAMENES RECTAL Y GINECOLOGICO• TONO ESFINTERIANO/ SENSIBILIDAD• INTEGRIDAD DE LAS PAREDES RECTALES• UBICACIÓN PROSTATICA• PRESENCIA DE ESPICULAS OSEAS• PRESENCIA DE SANGRE EN LA LUZ• PRESENCIA DE LESIONES VAGINALES• BUSQUEDA DE FRACTURAS EN EL T.V. 66
  67. 67. EVALUACION SECUNDARIA EXAMEN NEUROLOGICO E.C.G. ESCALA DE COMA DE GLASGOW – G.C.S.• SE REEVALUA LA FUNCION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES.• NIVEL DE CONCIENCIA, FUNCION PUPILAR Y FOCO MOTOR .• CONSIDERAR Pa02 Y P.A.M.• DESPISTAR DROGAS Y/O ALCOHOL• CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL T.E.C. - Escala de Glasgow continúa... continúa...  Apertura ocular Puntos Puntos Espontánea 4 Al estímulo verbal Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso Al estímulo 2 Negativa 1  Respuesta motora Respuesta motora Obedece órdenes órdenes 6 Localiza dolor Localiza dolor 5 Retira frente al dolor frente al dolor 4 Flexión anormal (decortica) 3 Extensión anormal (decerebra) Extensión anormal (decerebra) 2 Sin respuesta motora Sin 1 67
  68. 68. Escala de Glasgow  Respuesta verbal Respuesta Puntos Orientado 5 Respuestas confusas Respuestas confusas 4 Respuestas inapropiadas Respuestas inapropiadas 3 Ruidos ininteligibles ininteligibles 2 Sin respuesta verbal Sin 1 TOTAL SCORE: 3 - 15 EVALUACION SECUNDARIA APARATO LOCOMOTOR• EXAMEN CUIDADOSO DE LOS M.M. (M.S.C. X 4)• BUSCAR CONTUSIONES, DEFORMACIONES-• PALPACION Y MOVILIZACION EN BUSQUEDA DE DOLOR, MOVIMIENTOS ANORMALES, CREPITACIONES.• PULSOS (ANTES, DURANTE Y DESPUES DE MOVILIZAR UN MIEMBRO) - REGISTRO!!!!!! 68
  69. 69. CLASIFICACION – CATEGORIZARIO Y TRIAGE LUEGO DE LA EVALUACIÓN SECUNDARIA EN TRAUMA EVALUACION SECUNDARIA “TRIAGE” RADIOLOGICO Y CATEGORIZACION • PACIENTES ESTABLES O INESTABLES • ALERTAS O EN COMA • Rx BASICO: C.C.L / Rx TORAX F. (E.R.) • PACIENTES ESTABLES A D.xI. • PACIENTES ESTABLES EN COMA : DIAG. DEL T.E.C. -(Rx. CRANEO, TAC,COLUMNA, ETC) Rx. • PACIENTES INESTABLES: TRATAR PRIMERO. • CATEGORIZACION: LA PRIMERA T.S. / LA SEGUNDA CON OTRO (Ej: I.S.S.) TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TRAUMATIZADO 4. TRATAMIENTO DEFINITIVO TRATAMIENTO ESPECIFICO A CARGO DE LOS ESPECIALISTAS. EL PACIENTE DEBERIA PODER ESTAR ESTABILIZADO O CON LOS SIST. VITALES CONTROLADOS. DEBERIA HABERSE LOGRADO UN DIAGNOSTICO LO MAS ADECUADO Y COMPLETO POSIBLE. ................................................................................................... 69
  70. 70. HECA: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez de Rosario ROSARIO – SANTA FE REPUBLICA ARGENTINA Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe de Guardia de Cirugía del Area de Emergencias Primarias. A.E.P. CONTACTO: drdl@intramed.net 70

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