KUNKin seminaari 13.11.2013 | Markku Hupli

939 views
610 views

Published on

toimialuejohtaja Markku Hupli, Eksote:
Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu
Kuntoutusasiain neuvottelukunnan seminaari 13.11.2013

KUNKin seminaarin tarkoituksena on käydä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvista rakenteista ja pohtia kuntoutuksesta ja sen asiakasyhteistyöstä vastaavien tahojen kanssa keinoja vahvistaa moniammatillista kuntoutusta.

Lue lisää KUNKista:
http://kuntoutusportti.fi/portal/fi/toimijat/julkishallinto/kuntoutusasiain_neuvottelukunta/

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
939
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

KUNKin seminaari 13.11.2013 | Markku Hupli

  1. 1. Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu - toiminnanohjausjärjestelmästä Markku Hupli, LT, fys el, kuntoutusjohtaja ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  2. 2. TERVEYSASEMAN VUODEOSASTOJEN ERIKOISTUMINEN - NYKYTILANNE JA 2014 PARIKKALA RUOKOLAHTI SAVITAIPALE RAUTJÄRVI TAIPALSAARI JOUTSENO EKKS LUUMÄKI ARMILA Ta-vuodeosasto Erikoissairaanhoito Kuntoutussairaalan suunnittelu ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  3. 3. KUNTOUTUKSEN ON ONNISTUTTAVA TUKEMÄÄN TÄTÄ TÄRKEÄÄ EKSOTEN LAITOSHOIDON PURKAMISTA - TILANNE 2016-2020  RUOKOLAHTI SAVITAIPALE PARIKKALA RAUTJÄRVI Yleislääketieteellinen lyhytaikainen hoito TAIPALSAARI JOUTSENO Kuntoutus ARMILA EKKS YLE Erikoissairaanhoito Pitkäaikainen hoito LUUMÄKI Tehostettu palveluasuminen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  4. 4. Kolme tuottavuuden innovaatioaluetta ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  5. 5. Eksote (2014) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Prosessit Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ostot ja hankintojen tuki ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Kuntoutus Strategiset tukipalvelut
  6. 6. Kuntoutus (KU) Kuntoutusjohtaja Laatu- ja potilasturvallisuuspäällikkö, projektityöntekijä Tulosyksiköt Fysiatria ja kuntoutus (KU1010) Ylilääkäri Kuntoutussairaala (KU1020) Ylilääkäri -lääkärit Terapiapalvelut (KU1030) Palvelupäällikkö Työ- ja toimintakyvyn osaamiskeskus (KU1040) Johtaja Vastuuyksiköt Fysiatria yhteiset Ylilääkäri fysiatrian poliklinikka, (vaikeavammapoliklinikka, selkäydinvammapoliklinikka), kehitysvammapoliklinikka fysiatriylilääkäri, kuntoutusylilääkäri, kehitysvammapoliklinikan ylilääkäri, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ylilääkäri, erikoislääkärit Kuntoutuslinjat Toimintayksikön esimies Kuntoutusosasto 1 Vaativa kuntoutus 3 Palliatiivisen hoidon osasto 4 Psykogeriatrinen kuntoutusosasto 6 Kotikuntoutus - hoitajat Yle-osasto 5 keskussairaalaan ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Asiantuntijapalvelut Tiimiesimiehet Terapiayksiköt Tiimiesimiehet Fysioterapia Toimintaterapeutit Työvoiman palvelukeskus (15) Kuntoutuspoliklinikka Kuntoutussuunnittelija Terveyssosiaalityöntekijät Puheterapeutit Seksuaaliterapeutti Kuntoutusohjaajat Psykologit Apuväline- ja toimintakykykeskus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  7. 7. Muutostavoite vuoteen 2016 2013 1318 2016 1255 Terv.as.vuodeosastot (316, tässä mukana myös Armila ja Parikkala) Kuntoutussairaala Armila Lyhytaik.hoito Parikkala / Savitaipale 60 75 Vanhainkodit ja tehostettu palveluasuminen (195vk+348pa=543+399 ostop=942, +60 pitkäaikaislaitospaikkaa=1002) Pitkäaik. Laitoshoito (Joutseno, Taipalsaari) 60 Tehostettu palveluasuminen (1060, oma ja ostop.) MITÄ TARVITAAN: Tehokas kuntoutus, Tehokkaampi ohjaus ja neuvonta, Omaishoidon tuki ja vapaaehtoistyö, Kevyemmät tuetut asumisratkaisut, Turvateknologia ja kodinmuutostyöt, Kotihoidon kehittäminen ja toiminnanohjaus, Palvelutarpeen arviointi laadukkaammaksi, Perhehoidon laajentaminen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  8. 8. Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä, tärkeä myös kotona asumisen tukena 7…30 vrk Hoito arviointi YLE-os Tehostettu palveluasunto kuntoutus kotiutus Palveluasunto Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson, joka jatkuu vielä kotona, tulosten perusteella - Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta, koska jatkohoito on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei kuntoutukseen Todennäköisesti suurin osa potilaista voitaisiin kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim. ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Göteborgissa 80 %)
  9. 9. Sairaala Tuettu palveluasuminen Koti Arvio 2-3 Kuukauden jälkeen Kotiavun piirissä vai Ei? Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteinen kotikäynti Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutuksen suunnitelma ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Interventio – Ajallisesti rajattu harjoittelujakso • Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin harjoittelu ja harjoitteet •Kotiympäristön arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen •Omaisten ja kotihoidon henkilöstön neuvonta Uusi suunnitelma tarvittaessa Kotikuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta Toimintakyvyn ja toimintojen arviointi
  10. 10. Armilan kuntoutussairaalan toiminta-ajatus ja tavoitteet • Kuntoutuja ensin – ajattelutapa läpi koko kuntoutusorganisaation • Kuntoutus on tehokasta, potilas kuntoutuu omien kuntoutustavoitteiden mukaisesti ja kotiutetaan oikea-aikaisesti. Potilas kykenee palaamaan kotiinsa ja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti • Kotiin annettavien palvelujen painopisteen muutos hoitopainotteisuudesta kuntoutuspainotteiseen toimintakyvyn tukemiseen • Kotikuntoutus on sairaalakuntoutusta tärkeämpi kuntoutujan kotona selviytymiselle • Iso Apu palvelukeskuksen ja Tehosan yhteyteen perustetaan pilottina kuntoutuksen tehoyksikkö (pilottivaiheessa 1 tt, 1 ft, 1 lähihoitaja) kotiutumista tukemaan (Boråsin malli) ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  11. 11. Kuntoutusprosessit ja tavoite – Ikäihmiset: Maksimoida aika kotona asumiselle – Lapset ja nuoret: Maksimoida itsenäisesti pärjäävien aikuisten määrä – Työikäiset: Maksimoida työkuntoisten määrä – Vaikeavammaiset: Maksimoida vaikeavammaisten toimintakyky ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  12. 12. Palvelutarpeen arviointi Palveluntarpeen arviointi tulee olla tasalaatuinen ja hallittu prosessi Ikäihmisten itsenäinen peruskuntoutus Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus Asiakkaan/ omaisen kontakti Ei tarvitse palveluita Kotiutuksen yhteydessä ammattilaisten huomaava tarve • Seuranta Palvelutarpeen arviointi Tarvitsee palveluita MääriteltyPalvelutarpeen vasteaika • Tiedotus & valistus Hoitosuunnitelma sis. Kuntoutussuunnitelma Kuntoutussuunnitelman toteutus arvioinnin jälkeen seuraa Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus • Prosessi on Eksoten ”hallinnassa” Ikäihmisten itsenäinen kuntoutus • Tämä prosessi ei ole Eksoten ”hallinnassa” • Eksoten tulee tukea ja kannustaa ikäihmisiä ja heidän läheisiään jatkuvan • itsenäiseen kuntoutukseen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  13. 13. Eksoten prosessikartta ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 13
  14. 14. Kuntoutus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 14
  15. 15. Kuntoutus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 15
  16. 16. Kuntoutus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 16
  17. 17. Kuntoutuksen prosessinohjaus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  18. 18. Järjestelmä tukemaan prosessia • Kuntoutuksen toiminnanohjausjärjestelmä – pakottaisi yhtenäiseen toimintatapaan – parantaisi prosessin seurattavuutta ja mittaamista – parantaisi ja yhtenäistäisi kommunikaation sidosryhmien välillä • Järjestelmä parantaa prosessissa: – – – – – Kuntoutussuunnitelma toimijoiden ohjeena Hoitokokouksen järjestys ajallaan (1-5vrk) Tietosisällön standardisointi Kodin muutostöiden ohjaus Henkilökohtaisen avun ja vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen myöntämisen ohjaus – Kaikki sidosryhmät tietoisia prosessin etenemisestä • Järjestelmään ei tule kirjata samoja tietoja kuin Efficaan – Ei ole potilastietojärjestelmä vaan prosessin ohjausjärjestelmä – Vältetään turhalta ”tuplakirjaamiselta” ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  19. 19. Kuntouttavat mallit • Asiakaslähtöisen kotiutusprosessin kehittämisen kaksi tasoa – Asiakasrajapinnassa tapahtuva toimintakäytäntöjen kehittäminen, kuntouttavat toimintamallit • Asiakaslähtöiset toimintamallit monialaisesti sopien • Hyvät käytännöt näkyviin – Monitoimijaisen/moniammatillisen kuntoutus- ja kotiutusprosessin kehittäminen • Prosessin kuvaus, roolit, toimijat, palvelut • Käytettävien kriteereiden ja toimintakyky ym. Mittareiden kuvas • Yhteisen kotiutusprosessi sähköisen ohjelman arkkitehtuuri ja vaatimusmäärittelyt – Työikäisten työ- ja toimintakyky- ja kuntoutusprosessin yhtenäistäminen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  20. 20. PROSESSITYÖKALUN TIEDONKERUUPROSESSIN HIERARKIAT TYÖKALUT; ADHD-PROSESSI KÄYTÖSSÄ SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT MIE-SAS KUNTOUTUSSUUNNITELMA KÄYTÖSSÄ KOEKÄYTÖSSÄ OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI NUORTEN TYÖKALU PSYKOGERIATRINEN TYÖKALU MELKEIN VALMIS PALVELUTARPEEN ARVIO KÄYNNISTYNYT TOIMINTATERAPEUTIN TUTKIMUS AMMATTINIMIKE KOHTAISET OSIOT LÄÄKÄRIN TUTKIMUS TYÖN ALLA SUUNNITTEILLA KOTIUTUS PSYKOEDUKAATIO MALLINNETTU SUUNNITTEILLA KUNTOUTUS MALLINNETTU OPIAATTIKORVAUSHOITO FYSIOTERAPEUTIN TUTKIMUS SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS AUDIT MSPQ TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS MADRS PANSS FIM YLEISET MITTARIT JA OSIOT PROSESSI VALMIINA SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS PSYKOLOGIN TUTKIMUS TYÖKYVYN ARVIO RISKIKARTOITUS PAAVO SPPB VERKOSTOKARTTA ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI ASTA VOIMAVARAT INFORMAATIOMATERIAALI SCID OSWESTRY SUKUPUU MERKITYKSET MONIKONTEKSTINEN DIGNOSTIIKKA
  21. 21. NUORTEN TYÖKALUN HIERARKIAT NUORTEN TYÖKALU ; SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI ALKUTILANNE ASIAKKUUDEN LUONTI VAPAAN TEKSTIN LAATIKKO 1 NÄILLÄ TOIMINTATERAPEUTIN OTSIKOILLA TUTKIMUS AMMATTINIMIKE KOHTAISET OSIOT LÄÄKÄRIN TUTKIMUS SAIRAAN-/TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS PÄIHDEHOITAJAN TUTKIMUS PSYKOLOGIN TUTKIMUS NEUROPSYKIATRISEN HOITAJAN TUTKIMUS SOSIAALITYÖN-TEKIJÄN TUTKIMUS AUDIT MDQ VAPAAN TEKSTIN LAATIKKO 2 TÄLLÄ OTSIKOLLA PANSS PRODSEULA RISKIKARTOITUS GENOGRAMMI ( Smart Art+ käyttöohjeet+ vapaa kenttä) ARVIO JA TOIMINTASUUNNITELMA MADRS YLEISET MITTARIT JA OSIOT SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS Yhteydenottotaho yhteystietoineen Yhteystiedot Nimetty lähiomainen/ verkoston edustaja Koulu-/työtilanne Yhteydenoton syy Yhteydenottajan odotukset PAAVO ADSUME VERKOSTOKARTTA ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI ASTA VOIMAVARAT INFORMAATIOMATERIAALI SCID RIKOSOIKEUDELLISET PROSESSIT SUKUPUU MERKITYKSET MONIKONTEKSTINEN DIGNOSTIIKKA
  22. 22. KOTIUTTAMISPROSESSI KOTIUTTAMISTYÖKALU SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI KOTIUTUS ; KOTIUTUS: Asiakkuuden luonti Sosiaalityöntekijän arvio Kodin muutostyöt KUNTOUTUS: Toimintaterapeutin tutkimus Lääkärin tutkimus Erityistyöntekijöiden tutkimukset Monialainen kuntoutussuunnitelma Kuntoutuksen seuranta/ etenemisen mittaus PALVELUOHJAUS: Palveluvalikko kriteereineen Prosessin seuranta Case management Hälytykset Mistä tullut? Tavoite Mihin menee? KOLMEN PROSESSIN VUOROPUHELU: Kotiutus Kuntoutus Palveluohjaus KUNTOUTUS Tavoite Suunnitelma PALVELUOHJAUS Palvelukartta/ -valikko Suunnitelman toteuttajat TOIMINTATERAPEUTIN TUTKIMUS AMMATTINIMIKE KOHTAISET OSIOT PSYKOLOGIN TUTKIMUS LÄÄKÄRIN TUTKIMUS SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS HÄLYTTÄJÄ SAIRAAN-/TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS OLEMASSA OLEVIEN TUTKIMUSTEN TÄYDENNYKSET CASE MANAGEMENT MADRS / GDS KAATUMISVAARA ADL / IADL FIM YLEISET MITTARIT JA OSIOT RISKIKARTOITUS SPPB ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA YKSITYISET PALVELUNTUOTTAJAT ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI VOIMAVARAT INFORMAATIOMATERIAALI TYÖELÄKELAITOS AUDIT MSPG OSWESTRY SUKUPUU TYÖHALLINTO SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS ERITYISAMMATTIMIES SCID ASTA VERKOSTOKARTTA FYSIOTERAPEUTIN TUTKIMUS KELA TYP KOLMAS SEKTORI PALVELUSETELI
  23. 23. KOTIUTUKSEN JA KUNTOUTUKSEN ”ARKKITEHTUURI” E F F I C A KOTIUTTAVA TYÖNTEKIJÄ ERITYISTYÖNTEKIJÄ (lääkäri, sostt, psykologi,ft ym.) PROSESSITYÖKALUN TARVE HOITO-/ JATKOKUNTOUTUS -SUUNNITELMA TIETOJEN KERUU Kuntoutuksen ja kotiutuksen osa-alueet, Yleiset mittarit ja osiot J K A U N K T O O T U I T U U T S U S MONIONGELMAINEN IKÄIHMINEN KOTIUTETTAVANA INFORMAATIOMATERIAALI RAVITSEMUS SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY FIM KODINMUUTOSTYÖT IADL RAI RAVA KAATUMISVAARAN ARVIO AUDIT GDS -15 (iäkkään depressio) RAFAELA RISKIKARTOITUS SUKUPUU KULJETUSPALVELUT VOIMAVARAT KOTIOLOT SPPB (fyysinen suorituskyky) KH-TIIVISTELMÄ VERKOSTOKARTTA KELAN TUET Ammattinimikekohtaiset ROOLIT FYSIOTERAPEUTIN TOIMINTATERAPEUTITI KUNTOUTUKSEN TEHONYRKKI ERIKOISSAIRAANHOITO KUNTOUTUSLÄÄKÄRI SAIRAANHOITAJA KUNTOUTUSOSASTO GERIATRI SAIRAANHOITAJA KOTIHOITO PERHE JA SOSIAALIPALVELUT KODINMUUTOSTYÖT, ERITYISAMMATTIMIES LÄHIHOITAJA KOTIHOITO RAVITSEMUSSUUNNITTELIJA KUNTOUTUSSOSIAALITYÖNTEKIJÄ SAS-YKSIKKÖ TEHOSA YKSITYISSEKTORI CASE MANAGER PSYKOLOGI VERTAISTUKI KELA MUISTIKOORDINAATTORI PALVELUOHJAAJA Työkalut; erityisosio LA/PA-SAS APUVÄLINEET (EFECTOR) KUNTOUTTAMISSUUNNITELMA ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI HENKILÖKOHTAINEN APU VAMMAISTEN KULJETUSPALVELUT KOTIKUNTOISUUDEN ARVIO PALVELUSETELI KONIN MUUTOSTÖIDEN KARTOITUS ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA
  24. 24. Kotiutuksen prosessihierarkia Kuntoutettavan asiakkaan kotiutussuunnitelma ja -seuranta Kuntoutuksen aloitus Kuntoutuksen seuraaminen osastolla Kotiutuksen valmistelu Kotiutus Tiedonkeruu Mittarit Kodinmuutostöiden arviointi ja toteutus Kotiutuksen järjestäminen Hoito- ja kuntoutuskokouksen järjestäminen Tutkimuslomakkeet Kotihoidon palveluiden kartoitus Kommunikointi sidosryhmien kanssa Kuntoutussuunnitelma ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Kotiutuksen jälkeen kuntoutussuunnitelma Liikkumisen ja asioinnin kartoitus Kuntoutus kotiutuksen jälkeen Kuntoutuksen järjestäminen
  25. 25. TE-toimisto Sosiaalitoimi Työttömien kuntoutus Arvioi ja lähettää tilanteen mukaan eteenpäin A A 1 Akuutti 2 Pitkittynyt 2 1 Arvioi ja lähettää tilanteen mukaan eteenpäin A 2 Lähete ESH 1 Kuntoutus TYP Moniammatillinen selvitys C Lähete ESH KELA / Työeläkelaitos / vakuutusyhtiö Sosiaalityöntekijä (Eksote/ tk) TK-lääkäri (Eksote) B-lausunto Hoidontarpeen arvio B Sosiaalisen tilanteen arvio Lähete ESH Terveyden tilan ja työkyvyn arviointi D Lähete ESH E Sosiaalisen tilanteen arvio Kuntoutus tarpeen arvio / kuntoutuspäätös ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Kuntoutus E-lausunto Kuntoutus E Kuntoutus
  26. 26. Erikoissairaanhoito –Kuntoutustutkimuspoliklinikka Moniammatillinen työryhmä • Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvio • Työpaluusuunnitelma • Seuranta (kuntoutussuunnittelija) Määrittää arviointityöryhmän Kuntoutussuunnittelija / Sosiaalityöntekijä Koordinointi Arviointi B-lausunto Seuranta Arviointi Lähete Arviointi Työfysioterapeutti Lähete Arviointi Toimintaterapeutti Lähete Kuntoutus edistyy Yhteistyöpalaveri Psykologi Arvio & suunnitelma Kuntoutuslääkäri Arviointi Eläkepäätös TE-toimisto / Kela ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Työhönpaluusuunnitelma, seuranta
  27. 27. Työikäisten kuntoutusprosessit • Työttömien kuntoutusprosessi on kuvattu • Työsuhteessa olevien kuntoutusprosessit on yleisellä tasolla määritelty. Vastuut ja toimintatavat eivät ole selkeät. Haasteena on laaja sidosryhmäverkosto. Sidosryhmät eivät aina tunne muiden (eikä välttämättä omaakaan) roolia. • Ylätason prosessien määrittelyn jälkeen tulee määritellä pelisäännöt rajapinnoille (eli kun asiakas siirtyy kriteerien valossa toiseen asiakasryhmään) • TYP ja Kuntoutustutkimuspoliklinikka yhdistetään ja yhteinen prosessi kuvataan • Tämän lisäksi mallinetaan kuntoutusprosessit keskeisille diagnooseille (hoitopolut, sis. kuntoutusprosessin) – Nämä ovat alimman tason prosesseja ja yhtenäisiä suurimmalle osalle asiakasryhmistä – Esimerkki seuraavalla kalvolla: Aikuisen alaselkäperäinen oireilu ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI
  28. 28. Asiakas Aikuisen alaselkäperäisen oireilun hoidon ja kuntoutuksen prosessi Potilasvirta Konsultointi Kotiin Hoitaja Soitto tai käynti terveysasemalla Itsenäinen kuntoutus Fysioterapeutti Hoidontarpeen arvio A Lääkäri Alaselkävastaanotto: Haastattelu, tutkimus, ohjaus ja kirjaus Sairauslomatodistus Lähete fysioterapiaan B Haastattelu, tutkimus, ohjaus ja kirjaus Lähete erikoissairaanhoitoon C B-lausunto Fysiatri E-lausunto Perusiagnostiikk a Konsultointi Näytteenotto / kuvaus ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Sairauslomatodistus Maakuntavastaanotto D
  29. 29. Eksoten kuntoutushankkeet Projekti Koti-ikävä 1 Vastuuhenkilö Tärkein sisältö Tarja Viitikko Koti-ikävä 2 Tarja Viitikko Koti-ikävä 3 Tarja Viitikko Koti-ikävä 4 Tarja Viitikko Kuntouttava kotiutus Tarja Simonen Voimaa vanhuuteen Riikka Lehmus Muisti apu Anne Hjelt Kannatellen Hannu Hakalisto (Timo Salmisaari) Anja Helvasto Varhaisen puuttumisen malli, äkillisen tilanteen malli ja toipilasajan malli ikäihmisille. Henkilöstön koulutus uuteen prosessiin ja toimintatapoihin sekä mallin täsmennys Pilototti koti-ikävä 1 malli yhdellä kotihoitoalueella Toimintamallin laajennus koko Eksoten alueelle Kotiuttamisprosessin uudelleen tarkistaminen, koulutus sekä pilotointi Vertaistuki, kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi alkuvaiheessa, ikäihmisten aktivointi, liikunnan näkökulma ikäihmisille Kuntoutusosaamisen vahvistaminen muistisairaille Case management-mallin rakentaminen, palveluohjaus Sosiaalinen kuntoutuminen ja työllistyminen, mielenterveyskuntoutujat Kuntoutusmallit nuorten syrjäytymisen katkaisemiseksi Oppisopimus lähihoitajille kuntoutuksen moduulista Osaksi Rajan lapset ja nuoret Lähihoitajien kuntoutuskoulutus Paula Ylönen (Tarja Nylund) Minna Jokinen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Tuotokset Selvitys, malli prosessista, toimintatavat Koulutus ja mallin jatkokehitys Tutkimusraportti (kesken) Toimintamalli käytössä Status Valmis Valmis Osin valmis Tulossa Prosessi sekä pilotti Käynnissä Prosessien ja toimintatapojen uudistaminen Käynnissä Toimintamallit, prosessit, työkalut Toimintamalli, pilotointi, sähköiset työkalut Toimintamalli, toiminnan käynnistäminen Käynnissä Toimintamalli Koulutus Käynnissä Käynnissä Valmis Käynnissä
  30. 30. KIITOS ! ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

×