Cuidados Respiratorios En El Post Operatorio De Cirugia Cardiaca
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  • Excelente!! Que gusto que sea un material tan bueno, y mejor aun, de un profesional venezolano y colega fisioterapeuta.
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Cuidados Respiratorios En El Post Operatorio De Cirugia Cardiaca Cuidados Respiratorios En El Post Operatorio De Cirugia Cardiaca Presentation Transcript

  • Cuidados Respiratorios en el Post-operatorio de Cirugía Coronaria a Corazón batiente (OPCAB). Kleber 2007. Kleber Jesús Romero Acuña. Terapista Respiratorio, Fisioterapeuta del Tórax Instituto Médico La Floresta. Unidad de Terapia Respiratoria. Caracas, Venezuela.
  • Porcentaje de procedimientos en cuidados respiratorios durante el PO de Cirugía Coronaria. Kleber 2007. Trujillo M H, Romero A K, Cuidados Respiratorios en el Post-operatorio de revascularizacion miocárdica; Enfoque IMLF, Vol. 1, Nro 1.2001.
  • Cuidados respiratorios de enfermeria en el post-operatorio de Cirugia coronaria, OPCAB(1).
    • PREPARATIVOS DEL AMBIENTE.
    • - Verificar funcionamiento de la cama del paciente.
    • - Colocación de módulos de monitoreo(ECG, ETCO2, presión invasiva, SaO2,PNI).
    • -Verificación de marcapasos.
    • -Verificación de sistemas de succión y equipos
    • -Preparación de parales para bombas de infusión
    • -Armado, comprobación y fijación de parámetros de equipo de ventilación mecánica.
    • -Preparación de resucitador manual, equipos y materiales para succión, manómetros y materiales para oxigenoterapia.
    • -Preparación de fluidos y drogas
  • Cuidados respiratorios de enfermeria en el post-operatorio de Cirugia coronaria, OPCAB(2).
    • EQUIPOS Y MATERIALES ADICIONALES EN EL AMBIENTE
    • -Carro de paro cardio-pulmonar
    • -Manta térmica
    • -Electrocardiógrafo
    • -Carro de curas.
    • -Bandeja de Intubación endotraqueal.
    • -Equipo de contrapulsación aortica
    • Obtención de información sobre incidencias en el intraoperatorio y condiciones actuales del paciente.
  • Prioridades en el tratamiento de enfermería en el post-operatorio de Cirugía coronaria, OPCAB.
    • OPTIMIZACION DEL GASTO CARDIACO
    • Frecuencia Cardiaca
    • Precarga
    • Post-carga
    • Contractilidad
    • Urden,Lough,Stacy.Cuidados intensivos en enfermería, Editorial Océano 2.002
  • Prioridades en el tratamiento de enfermería en el post-operatorio de Cirugía coronaria, OPCAB
    • CORRECCION DE LA HIPOTERMIA
    Generador Manta Térmica
  • Prioridades en el tratamiento de enfermería en el post-operatorio de Cirugía coronaria, OPCAB MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL TUBO TORACICO Movilización del tubo Torácico Precauciones Aumento de la Presión Negativa Lesión Tisular Taponamiento Cardiaco
  • Prioridades en el tratamiento de enfermería en el post-operatorio de Cirugía coronaria, OPCAB
    • FACILITACION DE LA EXTUBACION PRECOZ.
    • Signos Vitales -- Sangrado -- Permeabilidad de VAA Nivel de Sedación (Relaj. Musc., Estado de Conciencia)
    • Dolor -- Ansiedad -- RX -- Gasometría.
    • Pruebas especificas -- Manejo gradual del destete (Permeabilidad de VAA, SV).
    • Signos Vitales, Gasometría, Sangrado, Dolor, Favorecer la expansibilidad pulmonar.
    Nuevos Protocolos (4 a 8 h.) Abordaje Multidisciplinario Estabilidad Descontinuación de la VM Post-Extubación
  • Prioridades en el tratamiento de enfermería en el post-operatorio de Cirugía coronaria, OPCAB
    • CONTROLAR LAS COMPLICACIONES
    • Protamina
    • Factores de coagulación
    • Uso de PEEP
    • Información al paciente
    • Reducción de estímulos dolorosos
    Sangrado 150ml/h Psicosis
  • Justificación de la Cirugía OPCAB
    • Avances en técnicas anestésicas y quirúrgicas.
    • Reducción en tiempo de hospitalización.
    • Menor utilización de recursos.
    • Minimización de las complicaciones asociadas a la circulación extracorpórea
    Rosborough D; RN. Cardiac Surgery in elderly patients Critical Care Nurse, Vol 26, Nro 5, Oct 2006. Kleber 2007.
  • Factores que afectan la función pulmonar en el post-operatorio de Cirugía coronaria.
    • Localización de la incisión (Toracotomia vs esternotomía)
    • Tiempo de anestesia
    • Tiempo del procedimiento (Circulación extracorpórea-OPB vs. Corazón batiente-OPCAB)
    • Estado neurológico
    • Fármacos en el peri y post operatorio (Sedacion y relajación, agente anestésico)
    • Tubos de drenaje (Mediastino y tórax)
    • - Robert Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, fourth
    • edition, 2005, Blackwell publishing
    • -Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology, Related
    • complications and pharmacology 1991;Futura publishing company.
    Kleber 2007.C
  • Esternotomia media
  • Factores que afectan la función pulmonar en el post-operatorio de Cirugía Cardiaca.
    • Edema pulmonar cardiogenico.
    • Compromiso hemodinámico.
    • Transfusiones de sangre
    • Comorbilidades pre-existentes.
    • Disfunción diafragmática
    • Robert Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, fourth edition, 2005,
    • Blackwell publishing
  • Cambios en función pulmonar durante el Post-operatorio de Cirugía coronaria.
    • Volúmenes pulmonares estáticos
    • Intercambio gaseoso
    • Patrón de ventilación.
    • Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology, Related complications
    • and pharmacology 1991;Futura publishing company.
    Kleber 2007.
  • Volúmenes pulmonares estáticos.
    • Todos los volúmenes pulmonares caen entre el 19%-35% con referencia al valor preoperatorio.
    • PEFR, cae en 35% del valor de predicción.
    • Volumen residual no se modifica.
    • Vd/Vt se incrementa.
    • Los valores de volúmenes pulmonares y flujos espiratorios, generalmente se recuperan a los 3 meses, con excepción de la CVF y VEF 1.
    • Disminuye compliance caja torácica y estático.
    • - Robert Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, fourth edition, 2005, Blackwell publishing.
    • -Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology,Related complications and pharmacology1991;Futura publishing company.
    Kleber 2007.
  • Complicaciones respiratorias en el post-operatorio de Cirugía coronaria
    • Edema púlmonar
    • Derrame pleural
    • Atelectásias
    • Parálisis del nervio frénico
    • Neumonías
    • Deshicencia de esternón
    • Embolismo púlmonar
    • Neumotórax, Hemotórax
    • Hipoventilación
    • Acidosis respiratoria o metabólica.
    • Asociadas a comorbilidades.
  • Intercambio gaseoso
    • Desigualdad de la relación ventilación/perfusión secundario a estrechamiento o cierre de las pequeñas vías aéreas.
    • Hipoxemia, aumento de DA-aO2 (> 350 mmhg en FiO2 100%)
    • Disminuye DLCO.
    • - Robert Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, fourth edition, 2005, Blackwell publishing
    • - Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology, Related complications and pharmacology1991;Futura publishing company.
    Kleber 2007.
  • Patrón ventilatorio. Descontinuada AVM Compliance est cae en 33% Aumenta resistencia de la vía aérea Taquipnea Respiración paradójica Uso de músculos accesorios Disminución de volúmenes pulmonares (Suspiros, Insp profunda, Tos). Dolor en herida operatoria Edema pulmonar Cae diámetro de pequeñas vías aéreas Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology, Related complication and pharmacology1991;Futura publishing company. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero1).
    • Ingreso intubado a U.C.I, Modo de ventilación: controlado/asistido
    1. Compruebe efecto de sedación y relajación (Tren de 4, evalué estado de conciencia ) 2.Gases arteriales 3.FiO2 mínima para mantener SaO2 > a 95% 4.Estabilidad hemodinámica 5.Sangrado por drenajes.(< 100 ml/hr) 6.RX de tórax 7.Exámenes de laboratorio Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero 2).
    • No satisfactorio
    Ventilación controlada Re-evaluación en 30-45 min Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero 3).
    • Satisfactorio
    SIMV de 8-10 resp/min mas presión de soporte Ipap: 8-12 cm H20 Peep: 4-6 cm H2O por 30 min, si el paciente esta alerta y colaborador pasar solo a presión de soporte. Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero 4).
    • No Satisfactorio
    Re-evaluación en 30 min Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero 5).
    • CPAP (4-6 cm de H2O) o pieza”T”, FiO2 40-50% para SaO2 > 95% por 30 min.
    Satisfactorio 1.Extubación y coloque mascara con O2 nebulizado variando FiO2 hasta 50% de acuerdo a SaO2 2.Coloque soporte esternal 3.Inicie espirometría incentiva o IPPB, si espirometría incentiva < de 900 cc/seg. Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 1. (Numero 6).
    • Pruebas pre-extubacion
    • 1.Volumen minuto
    • 2.Volumen corriente
    • 3.Frecuencia cardiaca y respiratoria
    • 4.Índice Yang /Tobin
    • 5.PO2/FiO2
    • 6.Esfuerzo inspiratorio.
    • 7.Estabilidad hemodinámica
    • 8.FiO2 en 50% o menor con SaO2 > 95%.
    • 9.Mantenga balance hídrico adecuado (óptimamente seco)
    • 10.Compliance estático
    • 11.Cuff leak
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • Criterios para retirar AVM.
    • Paciente alerta y colaborador.
    • CV > 10-15 ml/Kg de peso.
    • E insp < -20 cm H2O
    • E esp > + 40 cm H2O
    • Vt > 5 ml/Kg de peso
    • Vm < 10 L/min.
    • VVM 2 X VM
    • PaO2 > 60 mmhg con FiO2 < 35%
    • DA-aO2 < 350 mmhg con FiO2 = 100%
    • PaO2/FiO2>150
    • PCO2 < de 50 mmhg
    • PH: 7,35-7,45
    • Vd/Vt < 0.6
    • Fr < 30 resp/min
    • RSBI < 60 resp/min/L
    • Sin bloqueo neuromuscular
    • Drenajes por tubo de torax < de 50 ml /hr
    • Robert Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, fourth
    • edition, 2005, Blackwell publishing
    • Casthely y Bregman; Cardiopulmonary Bypass: Physiology, Related
    • complication and pharmacology1991;Futura publishing company.
    Kleber 2007.
  • Computador de mecanica pulmonar
  • Condiciones asociadas a reintubacion.
    • Reintervención
    • Balance hídrico positivo en ultimas 24 hs.
    • RSBI > de 60-70 resp/min/L (Indice Yang-Tobin).
    • Neumonía
    • Aumento del trabajo respiratorio (Uso de musculatura accesoria, respiración paradójica)
    • Hipoxemia
    • Acidosis Respiratoria
    • Mal manejo de secreciones bronquiales
    • Disminución del nivel de conciencia
    • Hipotensión.
    • Chest Dic 2006; 130/6.
    Kleber 2007.
  • Clasificación por grupos etarios de pacientes de Cirugía coronaria (OPCAB) UCI/IMLF. Edades Edades Pacientes n=90 9 24 26 30 Kleber 2007.
  • Rapid shallow breathing index (RSBI) / Indice Yang-Tobin en pacientes de Cirugía coronaria (OPCAB), UCI/IMLF. RSBI = Fr/Vt resp/L/min pacientes n=90 Pctes RSBI Kleber 2007. 10-20 5 20-30 12 30-40 15 40-50 18 50-60 13 60-70 12 70-80 5 80-90 3 90-100 6
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero1).
    • Paciente extubado en U.C.I
    1.Compruebe capacidad del paciente para realizar espirometría incentiva. 2.Inicie uso de soporte esternal, tos asistida. 3.FiO2 mínima para mantener SaO2 mayor a 95%, con O2 nebulizado vía mascara 4.Estabilidad hemodinámica Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 2).
    • No satisfactorio
    • 1. Espirometría incentiva inferior a 900 cc/seg.
    • 2. Pobre esfuerzo tusígeno.
    • 3. Secreciones bronquiales densas
    • 4. FR y FC elevada
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 3).
    • 1.Iniciar IPPB
    • 2.Considere el uso de mucoliticos y broncodilatadores
    • 3.Evalué analgesia
    • 4.Mantenga O2 nebulizado vía mascara
    • FiO2 ajustada para mantener SaO2 por arriba de 95%.
    • 5.Mantener balance hídrico adecuado
    • 6.Considere succión nasotraqueal
    • Reevaluación del paciente
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • REVALUACION DEL PACIENTE
    • 1.Rx de tórax
    • 2.Gases arteriales
    • 3.Mecánica ventilatoria
    • 4.Estado hemodinamico
    • 5.Estado neurológico
    • 6.Balance hídrico
    • 7.Exámenes de laboratorio
    • 8.Evaluación Clínica
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 4).
    • No satisfactorio
    1.Considere el uso de ventilación no invasiva continua, intermitente o nocturna 2.Considere el uso de CPAP vía mascara. Proceda a discreción (Reintubacion) Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 5).
    • 1.Iniciar IPPB
    • 2.Considere el uso de mucoliticos y broncodilatadores
    • 3.Evalué analgesia
    • 4.Mantenga O2 nebulizado vía mascara
    • FiO2 ajustada para mantener SaO2 por arriba de 95%.
    • 5.Mantener balance hídrico adecuado
    • 6.Considere succión nasotraqueal.
    Satisfactorio Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 6).
    • Satisfactorio
    • 1.Espirometría 900-1200 cc/seg.
    • 2.Esfuerzo tusígeno satisfactorio asistido con soporte esternal
    • 3.Secreciones bronquiales fluidas
    • 4.Si, patrón ventilatorio consistente y uniforme, vol corriente
    • 300-500 cc, frec resp menor de 25 resp/min (15) . Pase a cánula
    • nasal a 3 lpm, para mantener SaO2 mayor de 95%
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 7).
    • Satisfactorio
    • 1.Espirometría incentiva horaria ( 10 c/h).
    • 2.Tos asistida con soporte esternal, SOS.
    • 3.Considere nebulizaciones con esteroides y anticolinergicos si
    • es necesario, (EBPOC).
    • 4.Bipedestación y sentado fuera de la cama.
    Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • ALGORITMO PARA CUIDADO RESPIRATORIO EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGIA CORONARIA-FASE 2. (Numero 8).
    • 1.Si se retira succión de tubos de drenaje, iniciar de ambulación.
    • 2.Omitir O2,si la SaO2 se mantiene por arriba de 95% en reposo y
    • durante de ambulación respirando aire ambiente.
    • 3.Si durante la de ambulación la SaO2, baja de 92-95% usar O2
    • suplementario (cilindro)
    Mantener estas medidas hasta el egreso del Hospital Protocolo desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Medico, La Floresta: por Dr. Máximo H Trujillo; FACCP, Dr. Carlos Fragachan y Kleber Romero A. FT,TR, Caracas, Venezuela. Kleber 2007.
  • FUNCION PULMONAR POST-OPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA CORONARIA CON EXTUBACION TEMPRANA: COMPARACION ENTRE AVM A CORTO PLAZO Y EXTUBACION TEMPRANA.
    • CONCLUSIONES: La data sugiere que la extensión de la ventilación mecánica (3-6 horas) después de cirugía coronaria no afecta la función pulmonar. No obstante, una vez que los criterios para extubacion rutinaria son alcanzados, los pacientes pueden ser extubados con seguridad ( en una hora) después de cirugía cardiaca mayor sin temor de deterioro pulmonar posterior.
    • Nicholson DJ et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Feb;16(1):27-31.
    Kleber 2007.
  • RESULTADOS EN LA FUNCION RESPIRATORIA CON EXTUBACION TEMPRANA DESPUES DE CIRUGIA CORONARIA.
    • CONCLUSIONES: Los cambios en RX de tórax en pacientes extubados tardíamente se relacionan con la sobre administración de fluidos o con obstrucción de pequeñas vías aéreas. La extubacion temprana se justifica por una disminución de costos y tiempo de hospitalización. Las variables fisiológicas no empeoran en pacientes quienes son extubados y egresados tempranamente después de Cirugía coronaria electiva.
    • Johnson D et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Jun;11(4):474-80.
    Kleber 2007.
  • CIRUGIA CORONARIA OPCAB Vs OPB Y DISFUNCION PULMONAR POST-OPERATORIA.
    • CONCLUSIONES: La Cirugía coronaria OPCAB no confiere mayor protección de disfunción pulmonar postoperatoria cuando se compara con la Cirugía coronaria OPB. Las estrategias para minimizar el deterioro pulmonar después de Cirugía coronaria, debería ser dirigida a otros factores distintos al uso de circulación extracorpórea.
    J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Dec;18(6):698-703 Kleber 2007.
  • COMPARACION DIARIA DE LA FUNCION RESPIRATORIA ENTRE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA CORONARIA OPCAB vs. OPB.
    • CONCLUSIONES: La función respiratoria y los gases arteriales, no fue mejor en pacientes sometidos a cirugía coronaria OPCAB cuando se comparo con los pacientes operados OPB. La decisión de cirugía coronaria OPCAB no debe ser justificada únicamente por una mejor función respiratoria. En la medida de que el tiempo quirúrgico, el post-operatorio, la estadía en el hospital y el tiempo de extubacion sea similar, el egreso temprano de pacientes operados OPCAB no debe ser relacionada meramente con la preservación de la función respiratoria.
    • Cimen S, et al . Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Apr;23(4):589-94 .
    Kleber 2007.
  • !MUCHAS GRACIAS! Kleber 2007.