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  • 1. Universidad de Buenos Aires Escuela de Kinesiología y Fisiatría KINESIOLOGÍA DEPORTIVA CURSO PARALELO COMPLETO Rehabilitación Post-Quirúrgica de Ligamento Cruzado Anterior 2013 Lic. Leandra Protolongo - Lic. Diego J. Bogado
  • 2. Lesiones del LCA  Las lesiones del LCA continúan siendo relativamente comunes en los deportistas.  La cronología de las etapas debe adaptarse a las diferentes situaciones, progresando en base a criterios bien definidos y no sólo en base al tiempo.  Independientemente de la elección del tratamiento quirúrgico o conservador, la intervención inmediata después de la lesión de LCA es la misma.  El objetivo inicial es controlar la hemartrosis y la respuesta inflamatoria general.
  • 3. Lesiones del LCA  Los ejercicios de movilidad se deben iniciar inmediatamente, con concentración en la extensión pasiva, para ayudar a prevenir la rápida cicatrización en la escotadura intercondílea.  La extensión total también permite una mayor facilidad de reclutamiento del cuádriceps, que es extremadamente importante después de la lesión del LCA.  La carga de peso se debe progresar a medida que el dolor y el derrame articular disminuyen, aumenta el control de cuádriceps, y se alcanza la extensión activa completa de la rodilla.
  • 4. Lesiones del LCA   Se ha indicado que los deportistas con lesión completa del LCA experimentan una disminución de la propiocepción en la rodilla. La pérdida de la propiocepción puede ser debido al “arco reflejo LCA-Mecanorreceptor” sobre los isquiotibiales.  Beard et al. encontraron que la latencia del reflejo de contracción de los isquiotibiales en una rodilla con LCA deficiente era el doble al de la contralateral no lesionada.  Por lo que una mejora en el tiempo de contracción de los isquiotibiales podría disminuir la tensión sobre el LCA durante las actividades funcionales.
  • 5. Lesiones del LCA  El tratamiento no quirúrgico de LCA puede estar indicado en personas mayores que llevan una vida sedentaria.  En el caso de las personas activas (jóvenes o mayores), la rodilla con problemas en el LCA presenta una incidencia elevada de inestabilidad.   Esto con frecuencia da lugar a rotura del menisco y lesiones articulares y, como consecuencia, a alteraciones degenerativas de la rodilla. Puede mantenerse una función adecuada de la rodilla a corto plazo, con fortalecimiento de los músculos isquiotibiales.  Pero es impredecible y no suele alcanzar el nivel que tenía antes de producirse la lesión.
  • 6. Lesiones del LCA  Actualmente, con la reconstrucción quirúrgica del LCA se puede restaurar la estabilidad de la rodilla, y la rehabilitación se centra en recuperar el movimiento y fortalecer la rodilla.  Además, se ha reconocido la utilidad de la rehabilitación preoperatoria para prevenir las complicaciones post-quirúrgicas.
  • 7. Lesiones del LCA   La reconstrucción del LCA se debe posponer hasta que la inflamación y la tumefacción postraumática aguda se hayan resuelto y el paciente haya recuperado la movilidad completa y la fuerza del cuádriceps. La reconstrucción precoz del LCA, antes de que la rodilla “se enfríe”, aumenta el riesgo de artrofibrosis postoperatoria.  Las movilizaciones activas y pasivas comienzan inmediatamente después de la operación.  La inmovilización postoperatoria aumenta el riesgo de que después se necesite una manipulación para recuperar el movimiento.
  • 8. Principios de Rehabilitación  Lograr la movilidad completa y reducir la inflamación antes de la operación para prevenir la artrofibrosis.  Comenzar pronto con los ejercicios de soporte de peso y de movilidad.  Inicio precoz de la actividad del cuádriceps y los isquiotibiales.  Control de la inflamación y del dolor para reducir la inhibición y la atrofia muscular.  Uso adecuado de los ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada.  Evitando comenzar demasiado pronto con los ejercicios dinámicos en cadena abierta, ya que este tipo de ejercicios pueden producir una rotura del injerto inmaduro y débil del LCA.
  • 9. Principios de Rehabilitación  Progresión paso a paso basada en el logro de los objetivos terapéuticos propuestos.  Estiramiento, fortalecimiento y acondicionamiento completos de los músculos de las extremidades inferiores.  Entrenamiento de las funciones neuromusculares y propioceptivas.  Entrenamiento funcional.  Entrenamiento cardiovascular.  Marcha adecuada (trabajar para evitar compensaciones).
  • 10. Proceso del Injerto  Después de la implantación quirúrgica, los injertos del LCA pasan sucesivamente por las fases de necrosis avascular, revascularización y remodelado.  Las propiedades del material del injerto van cambiando a lo largo del proceso de ligamentización.  Los datos sobre injertos humanos indican que los injertos implantados empiezan a parecerse a las estructuras naturales del LCA a los 6 meses de su implante, pero la maduración definitiva no se produce hasta los 12 meses.
  • 11. Fijación del Injerto  Durante las primeras 6-12 semanas del proceso de rehabilitación, la fijación del injerto más que el injerto mismo es el principal factor que limita la fuerza del complejo injertado.  Los ejercicios y actividades que se realizan durante este período deben elegirse cuidadosamente con el fin de no exceder la capacidad de fijación del injerto.
  • 12. Ventajas y Desventajas del Injerto Tipo de Injerto Ventajas Desventajas Alta resistencia del injerto. Buena fijación por la curación hueso con hueso. Facilidad para obtener el material del injerto. Complicaciones con el aparato extensor, tales como fracturas rotulianas, tendinitis rotuliana, ruptura del tendón, y dolor anterior de rodilla. Autoinjerto Tendón Isquiotibiales Menos complicaciones con el aparato extensor. Resultados comparables con autoinjerto HTH. Complicaciones con la fijación de injerto Posible debilidad de isquiotibiales. Procedimiento técnicamente más complicado. Aloinjerto Sin complicaciones con el sitio donante. Disponibilidad aumentada del material. Mayor costo. Posible transmisión de enfermedades. Posible rechazo del receptor. Autoinjerto HTH Rotuliano
  • 13. Cadena cerrada vs.Cadena abierta  En teoría, los ejercicios en cadena cinética cerrada proporcionan una mayor fuerza de compresión en la rodilla, activando la co-contracción del cuádriceps y los isquiotibiales.  Se ha señalado que estos dos factores contribuyen a reducir las fuerzas sobre la rodilla, que, de otra forma, actuarían sobre el injerto todavía inmaduro del LCA.
  • 14. Inflamación y Dolor  El dolor y la inflamación son frecuentes después de cualquier procedimiento quirúrgico.  Dado que las intervenciones quirúrgicas provocan inhibición refleja de la actividad muscular y, por lo tanto, atrofia muscular postoperatoria, es importante controlar rápidamente estos problemas para conseguir lo antes posible la movilidad y poder iniciar las actividades de fortalecimiento muscular.  Las modalidades terapéuticas convencionales para reducir el dolor y la inflamación son la crioterapia, la compresión y la elevación.
  • 15. Inflamación y Dolor  La crioterapia suele utilizarse para reducir el dolor, la inflamación y el derrame después de la reconstrucción del LCA.  Se trata de una modalidad terapéutica que produce efectos locales y causa:    Vasoconstricción, lo que reduce la extravasación de los líquidos. Inhibe los impulsos nerviosos aferentes, produciendo una disminución del dolor y del espasmo muscular. Previene la muerte celular, lo que reduce la liberación de los mediadores químicos del dolor, de la inflamación y del edema.
  • 16. Pérdida de ROM  La pérdida de movimiento es quizá la complicación más frecuente después de la reconstrucción del LCA.  La pérdida de la extensión es más habitual que la pérdida de la flexión y es mal tolerada por el paciente.   Puede dar lugar a dolor en la parte anterior de la rodilla, debilidad del cuádriceps, alteraciones de la marcha y alteraciones degenerativas precoces de la articulación. Se deben aplicar técnicas de movilización de la rótula para prevenir el acortamiento del tendón rotuliano y la contractura retinacular, dos alteraciones que pueden dar lugar a la pérdida de movimiento.
  • 17. Pérdida de ROM  La prevención es el método más importante y eficaz para el tratamiento de la pérdida de movimiento después de la operación.  Muchos de los factores que contribuyen a la pérdida de movimiento de la rodilla se pueden prevenir eligiendo adecuadamente el momento de la operación y la técnica quirúrgica.  La flexión de rodilla de 90° debe conseguirse entre 7 y 10 días después de la operación.  Si este objetivo no se alcanza, deben ponerse en práctica inmediatamente medidas para prevenir la aparición de un problema crónico.
  • 18. Pérdida de ROM   Para conseguir estos objetivos, la rehabilitación preoperatoria debe comenzar lo antes posible después de la lesión. Los métodos para controlar el dolor y la inflamación…  crioterapia,  elevación,  compresión y  medicación antiinflamatoria, …son útiles para eliminar la inhibición muscular refleja del cuádriceps.
  • 19. Pérdida de ROM  El fortalecimiento del cuádriceps junto con la electroestimulación muscular, son eficaces para reactivar la función muscular de la extremidad inferior y prevenir la atrofia.  También se puede comenzar con ejercicios propioceptivos en el marco del entrenamiento neuromuscular, y realizar actividades para aumentar la capacidad del movimiento.
  • 20. Carga de peso  Las ventajas teóricas de las actividades que implican soportar peso son:      Mejora en la nutrición del cartílago. Disminución de la osteopenia provocada por la falta de actividad. Disminución de la fibrosis perirrotuliana. Recuperación más rápida de la función del cuádriceps. Tyler et al (1998) demostraron que los ejercicios que implican soportar peso, cuando se inician de forma precoz, reducen la inhibición muscular en la articulación de la rodilla que se produce en las primeras fases del período postoperatorio.
  • 21. Rehabilitación  La tendencia actual en rehabilitación después de la reconstrucción del LCA consiste en una restauración cada vez más agresiva del movimiento y la fuerza, y un retorno acelerado a la actividad deportiva a los 4 meses de la operación.
  • 22. Rehabilitación Progresión gradual en PROM:  Semana 1: 90°.  Semana 2: 105-115°.  Semana 3: 115-125°.  Semana 4: más de 125°. “Cuando se intenta recuperar la flexión de una forma demasiado rápida, suele aparecer inflamación, por lo que es necesario reducir el ritmo e intensidad de los ejercicios”.
  • 23. Rehabilitación Progresión de los ejercicios funcionales propioceptivos y neuromusculares:  Ejercicios funcionales de nivel 1 (inmediatamente después de la operación):   Reproducción articular, ejercicios funcionales en cadena cerrada, ejercicios funcionales de propiocepción, cambios de peso y distribución del peso. Ejercicios funcionales de nivel 2 (semana 2-5):  Ejercicios funcionales de soporte de peso, sentadillas, ejercicios funcionales de equilibrio postural, equilibrio con una sola pierna.
  • 24. Rehabilitación  Ejercicios funcionales de nivel 3 (semana 5-10):   Ejercicios pliométricos, ejercicios funcionales de agilidad, ejercicios funcionales de control neuromuscular, estímulos que dificulten la ejecución. Ejercicios funcionales de nivel 4 (a partir de la semana 10):  Ejercicios funcionales de entrenamiento específico en el deporte que practica el paciente y reincorporación gradual a la actividad deportiva.
  • 25. Entrenamiento muscular  Iniciar lo antes posible el entrenamiento muscular es muy importante para prevenir la atrofia y la debilidad muscular.  Las actividades que implican soportar peso han demostrado también ser eficaces para la reactivación muscular.  El equilibrio muscular, una vez que se ha conseguido un cociente adecuado (isquiotibiales/cuádriceps) mejora la protección dinámica del LCA.
  • 26. Entrenamiento muscular  La electroestimulación puede ser útil para comenzar con la activación muscular en los pacientes que no son capaces de superar de forma voluntaria la inhibición refleja.  La combinación de electroestimulación muscular y actividad muscular voluntaria durante las primeras fases del postoperatorio parece ser la forma más eficaz de utilizar esta técnica.
  • 27. Entrenamiento Propioceptivo  Los pacientes que tienen problemas en la rodilla debidos al LCA presentan menos habilidades propioceptivas.  Esto tiene un efecto negativo sobre la estabilización dinámica del reflejo de los isquiotibiales.  Se han observado mejorías cuando se participa en programas de entrenamiento propioceptivo, tanto en pacientes con problemas en el LCA, como en pacientes con LCA reconstruido.  Se recomiendan un programa diseñado para tener efecto sobre los cuatro niveles de control neuromuscular.
  • 28. Entrenamiento Propioceptivo 1. El control de los centros superiores del cerebro se desarrolla a través de actividades de posicionamiento conscientes y repetitivas.  2. Producen un aumento de la información sensitiva/sensorial reforzando las actividades dirigidas a la estabilización correcta de las articulaciones. El control inconsciente se desarrolla incorporando en los ejercicios técnicas de distracción, tales como lanzar un balón o atraparlo, mientras el paciente realiza otra actividad.
  • 29. Entrenamiento Propioceptivo 3. Para mejorar el control del troncoencefálico, se realizan actividades posturales y de equilibrio.   4. Se realizan ejercicios con los ojos abiertos, para pasar luego a ejercicios con los ojos cerrados. Incluye también ejercicios progresivos desde superficies estables a superficies inestables y desde posturas unilaterales a posturas bilaterales. La mejora del control al nivel de la médula espinal se consigue con actividades que implican un cambio repentino en la posición de las articulaciones.  Las actividades pliométricas y los ejercicios con movimientos rápidos sobre superficies cambiantes mejoran el arco reflejo de estabilización dinámica.
  • 30. Aparatos ortopédicos  No existen datos de investigación que demuestren la eficacia del uso profiláctico de los aparatos ortopédicos funcionales para prevenir las lesiones después de la maduración del injerto, ni son recomendables para este fin.
  • 31. Resumen Principales objetivos de la Rehabilitación:  Controlar la inflamación y el dolor.  Recuperar la movilidad completa.  Fortalecimiento muscular.  Propiocepción.  Marcha adecuada (sin compensaciones).  Entrenamiento y fortalecimiento de la musculatura que no está involucrada en el proceso de curación.
  • 32. Resumen   los ejercicios de fortalecimiento. Trabajo aeróbico:    Sin impacto Con impacto. Propiocepción y control neuromuscular más complejo.
  • 33. Resumen  Comenzar progresivamente con ejercicios específicos de la actividad deportiva.
  • 34. Resumen IMPORTANTE:  Evaluar cada día al paciente.  Detectar posibles factores que comprometan la rehabilitación.  Adecuar los ejercicios y las actividades a cada etapa del paciente.
  • 35. Resumen  Alta.  El paciente puede realizar sus actividades habituales completamente sin restricciones, y responde bien a las exigencias.
  • 36. Resumen  Post-Alta.  Sugerencias preventivas y de mantenimiento diferenciado.
  • 37. Muchas Gracias! dbdepor@hotmail.com