8-1. Progression of CKD to CRF. Vladimir Dlin (rus)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

8-1. Progression of CKD to CRF. Vladimir Dlin (rus)

on

  • 628 views

 

Statistics

Views

Total Views
628
Slideshare-icon Views on SlideShare
452
Embed Views
176

Actions

Likes
1
Downloads
2
Comments
0

1 Embed 176

http://kidney.org.ru 176

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    8-1. Progression of CKD to CRF. Vladimir Dlin (rus) 8-1. Progression of CKD to CRF. Vladimir Dlin (rus) Presentation Transcript

    • Прогрессирование ХБП: механизмы, факторы риска, стратегии лечения Длин В.В., Конькова Н.Е. ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии», Москва, Россия
    • История Концепция ХБП была разработана в начале XXI века Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) и опубликована в 2002 г. Разработка была продолжена экспертами Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) и KDIGO (Kidney Desease: Improving Global Outcomes) Цель концепции: - раннее выявление заболеваний почек - замедление прогрессирования заболеваний почек - снижение риска сердечно-сосудистых осложнений - профилактика поражений почек - применение единых простых критериев и универсальной классификации, позволяющей оценивать функции почек - единая терминология
    • Актуальность проблемы Высокая распространенность ХБП в мире: 1-5 стадии 12-15% популяции 3-5 стадии 6-8% популяции
    • Актуальность проблемы Почечная смертность низка, так как основной причиной смерти считаются СС осложнения, а роль заболевания почек как основного фактора развития сердечно-сосудистых осложнений игнорируется.
    • Актуальность проблемы - Почечные факторы сердечнососудистого риска: альбуминурия/протеинурия системное воспаление оксидативный стресс анемия гипергомоцистеинемия Смирнов А.В. и соавт., 2005
    • ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (на 100 пациентов/год) Заболевания Инфаркт Нарушение почек миокарда мозгового кровотока Периф. васкулопатии Атеросклероз Смерть от сердечнососудистой патологии ХБП - 1,6 7,6 6,9 14,1 5,5 ХБП+ 3,9 16,6 19,9 35,7 17,7 ХБП – хроническая болезнь почек C.R.. Harper, 2008
    • ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ 0,5 расчетная частота 0,4 0,3 0,2 0,1 0 30 50 70 90 110 130 КФ (мл/мин/1,73 кв м) КФ – клубочковая фильтрация Matthew R., 2005
    • СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ (%) БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН ПО ВОЗРАСТАМ (Российский Регистр заместительной почечной терапии, 1998-2007 гг.) 60 50 40 30 20 10 0 ССЗ <18лет инфекции онкология 19-44 года отказ от лечения причина неизвестна 45-64 года ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания прочее >65лет
    • Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие ХБП Маркер Замечания Альбуминурия/протеинурия Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия) Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. Изменения почек при визуализирующих методах исследования Изменения состава крови и мочи Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2 Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др., в том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.) При отсутствии других маркеров повреждения почек Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек,изменения мембран и др.)
    • Терминология • ХБП – понятие наднозологическое и не отменяет нозологический подход и отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий различной природы. • Для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек и/или сниженной СКФ менее 60 мл/мин при повторных исследованиях не менее 3-х месяцев.
    • Нормальная СКФ у детей и подростков Возраст/пол 1 неделя Средняя СКФ ±σ (мл/мин/1,73м2) 41 ± 15 2-8 неделя 66 ± 25 Более 8 недели 96 ± 22 2-12 лет 133 ± 27 13-21 год (м) 140 ± 30 13-21 год (д) 126 ± 22
    • Методы оценки СКФ • Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови. • Клиренсовые методы, при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента, целесообразно использовать в условиях стационара.
    • Методы оценки СКФ • Простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи: 1. применение формул Шварца, 2. применение формул Cockroft DW, Gault MH, 3. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 4. CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время Levey AS и соавт., 2000
    • Расчет СКФ у детей на основании креатинина крови и роста (формула Шварца) • СКФ (мл/мин/1,73м2)= [0,0484хРост (см)]/креатинин крови (ммоль/л) • Для мальчиков старше 13 лет используется коэффициент 0,0616
    • Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г. (фрагмент) Раса Пол Креатинин крови, мг/100 мл Формула Белые и остальные Женский ≤ 0.7 144*(0.993) Age*Cr/0.7)-0.328 Белые и остальные Женский > 0.7 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21 Белые и остальные Мужской ≤ 0.9 141*(0.993) Age*Cr/0.9)-0.412
    • Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ (National Kidney Foundation KD, 2002 в модификации Смирнова А.В. и соавт., 2008) Стадии Характеристика функции почек Уровень СКФ мл/мин/1,73 м2 С1 Высокая и оптимальная >90 С2 Незначительно сниженная 60-89 С3а Умеренно сниженная 45-59 С3б Существенно сниженная 30-44 С4 Резко сниженная 15-29 С5 Терминальная почечная недостаточность <15
    • Альбуминурия • Альбуминурия (норма до 10 мг/сут) - кардинальная интегральная характеристика ХБП, а не только ее «маркер» [Смирнов А.В. и соавт.,2010] и отражает: - повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность); - изменение транспортных процессов в проксимальных канальцах; - повышение гемодинамической нагрузки на клубочек; - наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции; - выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов. • Риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ
    • Стадии альбуминурии/протеинурии (Levey A.S. и соавт., 2010 ) Стадии Характеристика функции почек Уровень альбумина (мг/креатинин, г) А0 Оптимальная А1 А3 Повышенная Высокая Очень высокая <10 10-29 30-299 300-1999 А4 Нефротическая ≥2000 А2
    • Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания Примеры формулировки диагноза: • Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0 • Хронический обструктивный пиелонефрит. ПМР III ст., смешанный. Состояние после эндоскопической коррекции ПМР. ХБП С2А2 • Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1 • Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3 • IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.
    • Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey A.S. и соавт., 2005] Типы Определение Описание Факторы, повышающие восприимчивость Увеличение восприимчивости почек к повреждению Пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, снижение массы почечной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этнические отличия Факторы инициации ХПБ Вызывают непосредственное повреждение почек Диабет; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; обструкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наследственные болезни Факторы прогрессирования ХБП Способствуют прогрессированию повреждения почек и ускоряют темпы снижения почечной функции Увеличение сопутствующей заболеваемости и смертности при ТПН Высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой контроль уровня гликемии при СД; дислипидемия, курение Факторы терминальной стадии ХБП Низкая доза диализа (Kt/V); временный сосудистый доступ; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора; позднее обращение
    • Факторы риска развития ХБП Немодифицируемые Модифицируемые Пожилой возраст Диабет Мужской пол Артериальная гипертензия Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Аутоиммунные болезни Расовые и этнические особенности Хроническое воспаление/системные инфекции Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Беременность
    • Факторы прогрессирования ХБП Немодифицируемые Пожилой возраст Модифицируемые Персистирующая активность основного патологического процесса Мужской пол Высокие уровни: - системного АД - протеинурии Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Плохой метаболический контроль СД Расовые и этнические особенности Ожирение/метаболический синдром Дислипопротеидемия Табакокурение Анемия Метаболический ацидоз Беременность Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз) Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей
    • ХБП - независимый фактор риска развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии Группы риска по кардиоваскулярной патологии: • группа среднего риска - ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1; • группа высокого риска - ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии; • группа очень высокого риска - ХБП стадий С3Б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии
    • ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХБП Не модифицируемые : • пол, •возраст, •раса, • генетическая предрасположенность Общие модифицируемые : • артериальная гипертензия • метаболические нарушения • эндотелиальная дисфункция Нефрогенные модифицируемые: •хроническое воспаление • анемия • метаболический ацидоз • гиперпаратиреоз • гипергомоцистеинемия (?) атеросклероз поражение сердца
    • ЧАСТОТА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») % 100 90 80 70 АГ по методу Короткова АГ при СМАД 60 50 40 30 20 10 0 СРНС СА СА пр АДПКБ СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром СА – синдром Альпорта АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь ТМА (ГУС) РН ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром) РН – рефлюкс-нефропатия
    • ОСОБЕННОСТИ РЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») РН РН ТМА (ГУС) ТМА (ГУС) АДПКБ АДПКБ СА СА СРНС СРНС 0% 50% ночная/суточная АГ 100% дневная АГ СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром СА – синдром Альпорта АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь 0% 50% 100% диастолическая/систоло-диастолическая АГ систолическая АГ ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром) РН – рефлюкс-нефропатия
    • ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») 100 80 60 62,5 40 44,4 20 40,0 30,4 17,4 0 СРНС 33,3 28,6 23,1 4,5 11,8 СА ангиопатия сосудов сетчатки СА пр АДПКБ ТМА (ГУС) РН гипертрофия миокарда левого желудочка СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром СА – синдром Альпорта АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром) РН – рефлюкс-нефропатия
    • РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ СО СТЕРОИДРЕЗИСТЕНТНЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») Показатели Гипертрофия миокарда левого желудочка Ангиопатия сосудов сетчатки Длительность СРНС ≥ 4 лет 2,8 2,7 Выраженность АГ (явная) 9,7 0,56 Систолодиастолическая АГ 2,1 7,2 Отсутствие антигипертензивной терапии 2,3 9,2 RR>2,0 – высокий риск развития осложнений
    • Первичная профилактика ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития: • диспансерное наблюдение представителей групп риска; • рекомендации по контролю модифицируемых факторов риска развития и прогрессирования ХБП; • скрининг течения ХБП по СКФ и альбуминурии.
    • Вторичная профилактика ХБП • замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) • предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) •
    • Коррекция общих факторов риска развития и прогрессирования почечной и кардиоваскулярной патологии, таких как: • • • • • • метаболических и гемодинамических изменений, гликемии, дислипидемии, урикемии, АГ, анемии
    • Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП Стадия Рекомендуемые мероприятия Наличие факторов риска развития ХБП Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития С1 (нормальная функция) Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек, коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедление темпов ее прогрессирования. Диагностика состояния ССС и коррекция терапии, контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений С2 (начальное снижение) Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии С3 А и В (умеренное снижение) Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия и др) С4 (выраженное снижение) Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии С5 (почечная недостаточность) Заместительная почечная терапия (по показаниям) + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек
    • Назначение терапии оказывающей нефропротективное и кардиопротективное действие: • • • • ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, статины и др.
    • ЛЕЧЕНИЕ РЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК С НЕФРОПРОТЕКТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента БЕЗ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА • Бета-адреноблокаторы • Диуретики • Блокаторы рецепторов АТII 1-го типа • Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые)? • Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые)
    • Показания для назначения иАПФ и БРА у пациентов с ХБП: • При АГ для достижения целевых уровней артериального давления. • При наличии альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени даже при отсутствии артериальной гипертензии.
    • Антигипертензивная терапия • Если не достигается целевой уровень АД на фоне применения иАПФ и БРА необходимо присоединение гипотензивных средств других фармакологических групп и диуретиков
    • АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ, ПОДАВЛЯЮЩИХ АКТИВНОСТЬ РААС, У ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») 100 80 75,0 60 66,7 71,4 63,6 58,3 40 20 0 37,5 СРНС СА СА пр СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром СА – синдром Альпорта АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь АДПКБ ТМА (ГУС) РН ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром) РН – рефлюкс-нефропатия
    • Антигипертензивная терапия • Клиническим предиктором эффективности ренопротективного действия препаратов является частичная (суточная протеинурия <2,5 г/сут) или полная (суточная протеинурия <0,5 г/сут) ремиссия протеинурии через несколько недель или месяцев после начала приема медикаментов.
    • ДИНАМИКА ПРОТЕИНУРИИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ АЛЬПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПИИ И-АПФ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») на и-АПФ без и-АПФ (n = 14) (n = 8) 12,5% 28,6% 7,1% 50% 50% 37,5% 14,3% - Уменьшение протеинурии - Прекращение нарастания протеинурии - Замедление нарастания протеинурии - Стабильная протеинурия - Нарастание протеинурии Конькова Н..Е., 2011
    • ДИНАМИКА СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ СИНДРОМА АЛЬПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПИИ И-АПФ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») на и-АПФ (n = 9) 33,3% 22,2% 33,3% без и-АПФ (n = 3) 100% 11,1% - увеличение СКФ - стабильная СКФ - замедление снижения СКФ - снижение СКФ Конькова Н.Е, 2011
    • ЧАСТОТА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ СО СРНС НА ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») ПРОГРАФ+ПЗ ПРОГРАФ ЦФ+ПЗ ММФ+ПЗ ММФ ЦсА+ПЗ ЦсА ПЗ max ПЗ 0 20 40 60 80 100
    • ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ СО СРНС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 препарат 2 препарата антигипертензивный эффект 3 препарата
    • ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ АГ МОНОТЕРАПИЯ (и-АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к АТ II) ХРОНО ТЕРАПИЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ И-АПФ+диуретик, и-АПФ+антагонист кальция, и-АПФ+бета-адреноблокатор, антагонист кальция+диуретик и т.д.
    • ХРОНОТЕРАПИЯ СМАД позволяет: Выявить пики подъемов АД Рассчитать специальные коэффициенты: Т/Р - продолжительность антигипертензивного действия препарата, N/D - равномерность его действия в дневные и ночные часы ИНД - равномерность его действия в течение суток Оптимизировать терапию Уменьшить риск поражения органов-мишеней
    • ХРОНОТЕРАПИЯ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ») • Антигипертензивная терапия капотеном у детей с гломерулонефритом (n = 13) без индивидуального подбора времени дачи препарата эффективна в 57% случаев. • Равномерность действия препарата в течение дневного и ночного периодов достигалась у 45% детей, равномерность в течение суток – < 25%, а достаточная продолжительность антигипертензивного действия препарата – у 33% детей. Бургал А., 2002
    • Эффективность антигипертензивной терапии под контролем СМАД у детей с ГН (нефротическая и смешанная формы) 1 0,8 Улучшение 0,6 Без динамики 0,4 Ухудшение 0,2 0 2 недели 4 недели 6 недель 8 недель Бургал А., 2002
    • Значимость СМАД для контроля за равномерностью и продолжительностью действия гипотензивных препаратов 1 0,5 0 2 недели Равномерность в течение дня и ночи 4 недели Равномерность в течение суток Достаточная продолжительность действия Бургал А., 2002
    • Заключение Таким образом, коррекция общих факторов риска развития и прогрессирования почечной и кардиоваскулярной патологии с учетом модифицируемых факторов риска, проведение первичной и вторичной профилактики ХБП, в том числе и на ранних стадиях, при наличии только факторов риска формирования ХБП и с учетом стадии ХПБ, раннее назначение терапии оказывающей нефропротективное и кардиопротективное действие, в том числе и до развития артериальной гипертензии, достижение целевых уровней АД, особенно при контролировании его с помощью суточного мониторирования АД позволят достигнуть прогресса в предупреждении как развития, так и прогрессирования ХПБ.
    • Благодарим за внимание!