Пренатальная диагностика врожденных
уропатий
Elena Levtchenko
Leuven, Belgium
Moscow, October 22, 2013
Gifted by R. Kleta

?

наблюдение педиатра consult
Pediatric

рождение
Определение врожденных
уропатий (CAKUT)
• CAKUT: врожденные аномалии почек
и мочевыводящих путей
– 20-30% всех аномалий вы...
Формирование пронефроса человека

Song et al. Pediatr Nephrol
2011
Пренатальная визуализация
почек/мочевыводящих путей
• Мочевой пузырь и почки визуализируются
при УЗИ начиная с 12 недели г...
Информация от гинеколога
• Диаметр между полюсами обеих почек
(в SD для гестационного возраста)
• Расположение почек
• Кор...
Цель пренатальной консультации
• Диагностика CAKUT
– изолированный (односторонний или
билатеральный/синдромальный)

• Прог...
Пренатальная  постнатальная
диагностика CAKUT

EUROSCAN study: Fetal US of 709,030 birth in 12 European
Countries
Wiesel ...
Классификация антенатального
гидронефроза
• Антенатальный гидронефроз встречается с частотой 1-5% среди
плодов
• Классифик...
«Педиатрическая классификация»
антенатального гидронефроза

наполнение
мочевого
пузыря ?
Grade 1-2
Grade 2-3
Grade 4
Прогноз антенатального гидронефроза

Lee et al. Pediatrics 2006. Meta-analysis of 1,645 studies -> 17 studies sufficient
q...
Невынашивание беременности
N=50 (2008-2013)

Hyndrickx & De Catte, IPNA 2013
Клинический случай
(пренатальный катамнез)
•
•
•

3-я беременность, 2 роды
два здоровых ребенка
25 нед гестации:
– мальчик...
Клинический случай
(постнатальный катамнез)
• Масса при рождении 2.4 kg, Apgar 8/9
• Постнатальный период:
– пневмоторакс,...
Скорость клубочковой
фильтрации в 2 года?
• < 15 ml/min/1,73 m2

• 15-30 ml/min/1,73 m2

• 30-60 ml/min/1,73 m2

• 60-90 m...
Morris et al. Prenatal diagnosis 2007:
Mate-analysis of biochemical and US parameters to predict
postnatal renal function ...
Klein et al. Sci Transl Med 2013: proteomics study of fetal urine to
predict postnatal renal function in congenital lower ...
Klein et al. Sci Transl Med 2013
Показания к фетальному
хирургическому вмешательству
Только при обструкции
нижних мочевых путей
(LUTO)

Morris et al. Lance...
Показания к стимуляции родов
• Профилактика осложнений , связанных с
недоношенностью плода:
- 34-36 нед в случаях тяжелого...
Можно ли на основе стандартного
пренатального обследования
прогнозировать постнатальную
функцию почек?

An Hindryckx

Luc ...
Стандартное
обследование

• 2D УЗИ плода:
– Длина почек
– Лоханки (степень
гидронефроза, переднезадний размер)
– Ширина мо...
3D-УЗИ почек

Kidney/pyelum volume measurement:
by Virtual Organ Computer-aided AnaLys
(VOCAL) with sono-AVC (automated vo...
3D-УЗИ почек
возможности:
•

Объем лучше отражает функцию
по сравнению с размером
лоханки (Nam et al. 2012)

•

Разграниче...
Кривые 3D-объема почек
ml

Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009
Мочеобразование у плода

Sono-AVC combined with VOCAL-technique

возможности:
• (уменьшение) диурез
плода может отражать
ф...
Фетальный почечный кровоток

• Peak systolic velocity (PSV)
• Flow velocity integral in renal vein correlated to
kidney co...
Нормы почечного кровотока плода
cm/se
c

Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009
Заключение
• Взаимодействие между гинекологами и
педиатрами важно для пренатальной
диагностики CAKUT
• Цель пренатального ...
Педиатры/детские нефрологи
должны осуществлять
пренатальное наблюдение за
пациентами с CAKUT!
Благодарность
Katholieke Universiteit Leuven
An Hindryckx
Luc De Catte
Anke Raaijmakers
Djalila Mekahli
Karel Allegaert

I...
THANK
YOU!

Fons Sapientiae by Jef Claerhout

Leuven, Belgium
Embriology of kidney development
Abnormal kidney development

Song et al. Pediatr Nephrol
2011
Molecular regulation of kidney development (1)

M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology
2010
Molecular regulation of kidney development (2)

TownesBrocks
syndrome
DenisDrash
syndrome

Brachiootorenal
syndrome
Oculor...
Role of HNF1 beta in kidney development

Renal
cysts –
diabetes
syndrome

Naylor et al. JASN 2013
Case 1 (prenanal follow-up)
• Gravida 2, Para 0
• In vitro fertilization
• 24 weeks gestational age (GA):
– Male foetus
– ...
Case 1 (postnatal follow-up)
• Birth weight 2.3 kg, Apgar 8/8
• Postnatal examinations:
– Prenatal diagnosis is confirmed,...
Morris et al. BJOG 2009. Meta-analysis : antenatal ultrasound to predict
postnatal renal function in congenital lower urin...
AF 4-quadrant index
2-2. CAKUT. Elena Levtchenko (rus)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

2-2. CAKUT. Elena Levtchenko (rus)

524

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
524
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

2-2. CAKUT. Elena Levtchenko (rus)

  1. 1. Пренатальная диагностика врожденных уропатий Elena Levtchenko Leuven, Belgium Moscow, October 22, 2013
  2. 2. Gifted by R. Kleta ? наблюдение педиатра consult Pediatric рождение
  3. 3. Определение врожденных уропатий (CAKUT) • CAKUT: врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей – 20-30% всех аномалий выявляется в пренатальный период (Queisser et al. 2002) – частота: 0.3-1.6 на 1000 новорожденных (живо- и мертворожденных) (Wissel et al. 2005, Caiulo et al. 2012) – 30-60% детей и молодежи с тХПН (Harambat et al. 2012, Wuhl et al. 2013)
  4. 4. Формирование пронефроса человека Song et al. Pediatr Nephrol 2011
  5. 5. Пренатальная визуализация почек/мочевыводящих путей • Мочевой пузырь и почки визуализируются при УЗИ начиная с 12 недели гестации • Кортико-медулярная дифференцировка определяется с 18-20 нед гестации • Скринирующее УЗИ для выявления врожденных пороков плода (включая CAKUT) проводится во 2 триместре беременности (18-22 нед гестации) 1-ая пренатальная консультация
  6. 6. Информация от гинеколога • Диаметр между полюсами обеих почек (в SD для гестационного возраста) • Расположение почек • Кортико-медулярная дифференцировка, вид почечной паренхимы • Расширение собирательной системы? • лоханки (диаметр или степень гидронефроза) • мочеточники • Наличие/дилатация мочевого пузыря • Амниотическая жидкость (визуальный контроль, Amniotic Fluid Index или размер самого глубокого кармана)
  7. 7. Цель пренатальной консультации • Диагностика CAKUT – изолированный (односторонний или билатеральный/синдромальный) • Прогностические предикторы – Беременность: • Недоношенность - 4% при изолированной CAKUT, 50% при синдромальных вариантах (Wissel et al. 2005) • Показания для хирургического вмешательства • Показания для родоразрешения: стимуляция родов/роды в специализированном центре? – Ребенок • Выживаемость/почечный исход • Постнатальная терапия
  8. 8. Пренатальная  постнатальная диагностика CAKUT EUROSCAN study: Fetal US of 709,030 birth in 12 European Countries Wiesel et al. EJMG 2005
  9. 9. Классификация антенатального гидронефроза • Антенатальный гидронефроз встречается с частотой 1-5% среди плодов • Классификация Общества Фетальных Урологов
  10. 10. «Педиатрическая классификация» антенатального гидронефроза наполнение мочевого пузыря ? Grade 1-2 Grade 2-3 Grade 4
  11. 11. Прогноз антенатального гидронефроза Lee et al. Pediatrics 2006. Meta-analysis of 1,645 studies -> 17 studies sufficient quality
  12. 12. Невынашивание беременности N=50 (2008-2013) Hyndrickx & De Catte, IPNA 2013
  13. 13. Клинический случай (пренатальный катамнез) • • • 3-я беременность, 2 роды два здоровых ребенка 25 нед гестации: – мальчик, выраженный олигогидрамнион – эквиварусная косолапость слева – двусторонний уретерогидронефроз 4ст – мегацистис – расширение проксимальной уретры  Обструкция нижних мочевых путей (клапан задней уретры) • TOP? • Фетальная хирургия? • 25 нед гестации: пузырно-амниотическое шунтирование  увеличение объема околоплодных вод • Самостоятельные роды на 33 недели
  14. 14. Клинический случай (постнатальный катамнез) • Масса при рождении 2.4 kg, Apgar 8/9 • Постнатальный период: – пневмоторакс, дисплазия легких – клапан уретры без ПМР – функция почек на 1 нед: креатинин 2.3 mg/dl • Лечение: – Резекция клапана уретры – Периодическая катетеризация – Интравезикально оксибутин, антибактериальная профилактика – Поддерживающая терапия ХБП
  15. 15. Скорость клубочковой фильтрации в 2 года? • < 15 ml/min/1,73 m2 • 15-30 ml/min/1,73 m2 • 30-60 ml/min/1,73 m2 • 60-90 ml/min/1,73 m2 СКФ в 2 года (Cr-EDTA клиренс): 58 мл/мин/1,73m2
  16. 16. Morris et al. Prenatal diagnosis 2007: Mate-analysis of biochemical and US parameters to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction Наибольшее прогностическое значение : вид кортикального слоя паренхимы почек, чувствительность 81% специфичность 59%
  17. 17. Klein et al. Sci Transl Med 2013: proteomics study of fetal urine to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction
  18. 18. Klein et al. Sci Transl Med 2013
  19. 19. Показания к фетальному хирургическому вмешательству Только при обструкции нижних мочевых путей (LUTO) Morris et al. Lancet 2013: Results of PLUTO trial: N=31 плодов с клапаном уретры 16 – цисто-амниотический шунт (VAS) 15 – консервативное лечение (CT) VAS: CT: • 1 внутриутробная • 1 внутриутробная смерть • • • • 3 TOP 4 смерти <28 дней 8 выживших 2 нормальная почечная функция смерть • 2 TOP • 8 смертей <28 дней • 4 выживших • 0 нормальная почечная функция
  20. 20. Показания к стимуляции родов • Профилактика осложнений , связанных с недоношенностью плода: - 34-36 нед в случаях тяжелого олигогидрамниона? • Показания к родоразрешению в специализированных центрах: • Возможная потребность в заместительной терапии • Прогнозируемая потребность в хирургических вмешательствах в ранний неонатальный период • Прогнозируемая потребность в специализированной помощи в отделениях выхаживания новорожденных
  21. 21. Можно ли на основе стандартного пренатального обследования прогнозировать постнатальную функцию почек? An Hindryckx Luc De Catte Prenatal imaging studies Anke Raaijmakers Postnatal follow-up
  22. 22. Стандартное обследование • 2D УЗИ плода: – Длина почек – Лоханки (степень гидронефроза, переднезадний размер) – Ширина мочеточников – Размер мочевого пузыря, его вид • Амниотические воды • Сыворотка плода (2микроглобулин, цистатин C), кариотап, моча (электролиты, осмолярность) Усовершенствованное обследование • 3D fetal ultrasound • Образование мочи у плода • Корковый кровоток плода • МРТ плода • Протеомическое и метаболическое исследование амниотической жидкости
  23. 23. 3D-УЗИ почек Kidney/pyelum volume measurement: by Virtual Organ Computer-aided AnaLys (VOCAL) with sono-AVC (automated volume count) for fluid/filled spaces segmentation
  24. 24. 3D-УЗИ почек возможности: • Объем лучше отражает функцию по сравнению с размером лоханки (Nam et al. 2012) • Разграничение лоханки и паренхимы  объем коры ограничения: Inversion rendering • Отсутствие стандартной • методологии (план визуализации, анатомические ориентиры, воспроизводимость) • Отсутствие нормативов • Анализ данных и их хранение (зависит от исполнителя)
  25. 25. Кривые 3D-объема почек ml Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009
  26. 26. Мочеобразование у плода Sono-AVC combined with VOCAL-technique возможности: • (уменьшение) диурез плода может отражать функцию почек • ограничения: • Отсутствие нормативов • Большая вариабельность
  27. 27. Фетальный почечный кровоток • Peak systolic velocity (PSV) • Flow velocity integral in renal vein correlated to kidney cortex volume (FVI x HR/renal cortex volume)
  28. 28. Нормы почечного кровотока плода cm/se c Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009
  29. 29. Заключение • Взаимодействие между гинекологами и педиатрами важно для пренатальной диагностики CAKUT • Цель пренатального осмотра - поставить диагноз, определить тяжесть состояния и прогноз, пре- и постнатальную тактику ведения; - дать объективную информацию родителям • Благоприятных прогностических маркеров почечного исхода немного, и они являются предметом будущих исследований
  30. 30. Педиатры/детские нефрологи должны осуществлять пренатальное наблюдение за пациентами с CAKUT!
  31. 31. Благодарность Katholieke Universiteit Leuven An Hindryckx Luc De Catte Anke Raaijmakers Djalila Mekahli Karel Allegaert Inserm Toulouse Joost Schanstra Stéphane Decramer Jean-Loup Bascands UCL University College London Paul Winyard Universitätsklinikum Heidelberg Franz Schaefer Elke Wühl Anke Doyon
  32. 32. THANK YOU! Fons Sapientiae by Jef Claerhout Leuven, Belgium
  33. 33. Embriology of kidney development
  34. 34. Abnormal kidney development Song et al. Pediatr Nephrol 2011
  35. 35. Molecular regulation of kidney development (1) M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology 2010
  36. 36. Molecular regulation of kidney development (2) TownesBrocks syndrome DenisDrash syndrome Brachiootorenal syndrome Oculorenaal syndrome M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology 2010
  37. 37. Role of HNF1 beta in kidney development Renal cysts – diabetes syndrome Naylor et al. JASN 2013
  38. 38. Case 1 (prenanal follow-up) • Gravida 2, Para 0 • In vitro fertilization • 24 weeks gestational age (GA): – Male foetus – Oligohydramnios – Bilateral hydroureteronephrosis grade 4 – Megacystis – Dilatation of the proximal urethra  LUTO (posterior urethral valves) • Weekly follow-up • 26 weeks GA: foetal serum 2-MG: 5.9 mg/L (ref <4.9 • Induction of delivery at 34 weeks due to severe oligohydramnios
  39. 39. Case 1 (postnatal follow-up) • Birth weight 2.3 kg, Apgar 8/8 • Postnatal examinations: – Prenatal diagnosis is confirmed, VUR 5 Le – Polyuria after placement of bladder catheter – Renal function at 1 week: • creatinine: 2.3 mg/dl • Treatment: – – – – Urethral valve resection Intravesical oxybutinin, AB prophylaxis Ureter re-implantation at 1.5 years Supportive treatment of CKD  GFR at 2 years (Cr-EDTA clearance): 59 ml/min/1.73 m2
  40. 40. Morris et al. BJOG 2009. Meta-analysis : antenatal ultrasound to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction (13 studies, 215 women) Best predictive value: renal cortical appearance, sensitivity 0.57 (95% CI 0.370.76) and specificity 0.84 (95% CI 0.71-0.94)
  41. 41. AF 4-quadrant index
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×