1-4. Acid-base disorders. Elena Levtchenko (rus)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

1-4. Acid-base disorders. Elena Levtchenko (rus)

on

  • 440 views

 

Statistics

Views

Total Views
440
Views on SlideShare
222
Embed Views
218

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

1 Embed 218

http://kidney.org.ru 218

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

1-4. Acid-base disorders. Elena Levtchenko (rus) 1-4. Acid-base disorders. Elena Levtchenko (rus) Presentation Transcript

  • Нарушения кислотно-основного состояния: диагностика и лечение Елена Левченко Октябрь 22, 2013
  • План лекции • Почечная регуляция кислотно-основного гомеостаза • Диагностический подход у пациентов с ацидозом • Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - дистальный почечный тубулярный ацидоз (дПТА), тип 1 - Проксимальный почечный тубулярный ацидоз (пПТА), тип 2 дПТА с гиперкалиемией, тип 4 • Диагностический алгоритм у пациентов с ПТА • Ключевые моменты
  • Поддержание кислотно-щелочного гомеостаза • Цель: поддержать pH артериальной крови 7.35-7.45 • Метаболизм: продукция кислот (Manz et al. 2004) • Системы, включенные в регуляцию рН : – Внеклеточные и внутриклеточные буферы – Легкие: экскреция CO2 – Почки Bidani et al. 2002
  • Регуляция почками кислотноосновного гомеостаза • Реабсорбция бикарбоната(~4000 mmol/1.73 m2/24 hrs) • Экскреция кислот и аммония (NH4+) Чистая экскреция кислоты (NAE) NAE = NH4 + TК – HCO3 + _ TК: титруемая кислотность L. Lee Hamm et al. 2008
  • Проксимальный почечный каналец (PT) NBC1 • Реабсорбация ~ 80 % HCO3 _ • Различная скорость передачи и механизма в S1, S2 и S3 (наивысшая в S1) • NHE 8 на апикальной мембране (Goyal et al. 2003, 2005) 3 Na+ Citrate 2NHE 3, amiloride sensitive H+-ATP-ase L. Lee Hamm et al. 2008
  • Возникновение и передача ренального аммония NH4+ появление в PT клетках RhCG (апикальныйl) RhBG (базолатеральный) (Knepper 2008) L. Lee Hamm et al. 2008
  • Роль белков резус-фактора в почечной экскреции аммония и мужской фертильности Резус-фактор семейства белков: гомология аммиака (NH3)-транспортных белков у бактерий, грибов, растений, беспозвоночных Rhbc -/- мышиная модель (Biver et al. 2008) : •Сниженная масса тела •Сниженная экскреция аммония •Уменьшенная емкость ацидификации мочи после кислотной нагрузки •Пониженная мужская фертильность в связи с нарушениями секреции аммиака в яичках Неэритроидные элементы (RhCG и RhBG) экспрессированы в почках Rhbg -/-: эксперимент. модель нет нарушений кислотно-основного состояния (Chambrey et al. 2005) (Knepper 2008)
  • Регулирование кислотно-основного транспорта в проксимальных канальцах Ацидоз: внедрение NHE3 и H+-ATФ-азa функция NBC1 (алкалоз: противоположные эффекты) секреция эндотелиина – 1 секреция кортизола K+: увеличивает реабсорбцию HCO3 _ PTH: _ немедленное действие: уменьшается HCO3 через cAMP PKA NHE 3 ингибирование хронический ацидоз: экскреция кислоты ATII: PTH чистая _ увеличивает HCO3 реабсорбция L. Lee Hamm et al. 2008
  • Толстая восходящая петля Генле (TAL) • Реабсорбция ~ 20 % HCO3 _ • Ацидоз: увеличивается _ реабсорбция HCO3 , алкалоз: нет эффекта • Петлевые диуретики: увеличивают реабсорбцию _ HCO3 L. Lee Hamm et al. 2008
  • Кортикальный собирательный проток (КСП) интеркалированные (вставочные) клетки интеркалированные (вставочные) клетки L. Lee Hamm et al. 2008
  • Регулирование кислотно-основного транспорта в кортикальных собирательных протоках • • • Острый ацидоз: H+ секреция, _ HCO3 реабсорбция при типе A IC _ Хронический ацидоз: HCO3 секреция при типе B IC (некоторые клетки типа В трансформируются в тип клеток А), роль hensin (Schwartz et al. 2005) _ Na CL : AE1 в тип A IC, _ HCO3 секреция при типе B IC • K+: K + / H+ ATФаза (реабсорбция K +, экскреция H+ ), увеличивает внедрение H+ATФазы в апикальную мембрану • Минералокортикоиды: быстрая негеномная стимуляция H+ATФ-азы (независимая от Na +) (добавление геномных эффектов) • ET-1: _ при ацидозе увеличение ET-1 в почечном интерстиции, секреция HCO3 и Na +/ H+ обмен • ПТГ: стимулирует дистальную ацидификацию нефрона
  • Диагностический подход у пациентов с ацидозом • Шаг 1: получение артериального (капиллярного) _ анализа газов крови и плазмы HCO3 , Na +, K +, _ CL • Шаг 2: отличить простой тип от смешанного типа кислотно-основных нарушений • Шаг 3: рассчитать Анионный интервал (AG) крови: _ _ – AG = (Na+ + K +) - (CL + HCO3 ) – AG: неизмеренные анионы в плазме (альбумин, и глобулины): • 1 g/dl альбумин 2.5 - 4 meq/L AG – Ca2+, Mg2+, Li+ (интоксикация) AG – High IgG (катионный) AG • Шаг 4: рассчитать Анионный Интервал (AG) мочи: _ – AG = (Na+ + K +) - CL Emmet et al. 2002
  • Клинические причины ацидоза с выраженным и нормальным анионным интервалом (AG) Ацидоз с выраженным анионным интервалом Кетоацидоз Ацидоз с нормальным анионным интервалом _ Желудочно-кишечные потери HCO3 моча с отрицательным AG: U (Na+ + K +) < U Cl диарея Диабетический (ацетоацетат) Алкогольный ( -оксибутерат) Голодание Почечный тубулярный ацидоз гиперхлоремический, моча с положительным AG: U (Na+ + K+) > Cl Проксимальный почечный тубулярный ацидоз (пПТА) Лактоацидоз Токсины Этиленгликоль, пропиленгликоль, метиловый спирт, салицилат Дистальный почечный тубулярный ацидоз (dRTA) (низкий K +) Ацетазоламид, топирамат (ингибитор CA) Генерализованный дефект дистальных почечных канальцев (высокий K +) Другое Прием внутрь NH4+Cl, серы
  • Дистальный почечный ацидоз: тип 1 дПТА • Дисфункция вставочных клеток ( IC or type A IC): недостаточность выработки мочевой кислоты • Клинический диагноз: pH мочи > 5.5, при pH крови < 7.34, при нормальных значениях анионного интервала и СКФ • Нагрузочный тест с NH4+Cl (100 mg/kg): отсутствие снижения pH мочи < 5.3 в течение следующих 6 часов (Wrong and Davis 1959) • Другие особенности: гипокалиемия, метаболическое заболевание костей, нефрокальциноз, нефролитиаз • У взрослых: в основном вторичные, связанные с аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена) (Wrong et al. 1993) • Дети: наследственные формы
  • Наследственные формы типа 1 дПТА Аутосомно-рецессивный дПТА (Karet et al. 2009) Аутосомнодоминантный дПТА • Мутации в 3 генах: (Karet et al. 2009) ген SLC4A1 (другие мутации, чем в AD dRTA); а в некоторых родословных в сочетании с гемолитической анемией • Мутации в AE1 ( ген SLC4A1) (наиболее распространѐнная мутация: R588 (аргинин) в 6-м трансмембранном домене Мутации в H+ AТФ-азы субъединиц CAII CO2 + H2O AR дПТА с глухотой: мутации в B1субъединиц (ген ATP6V1B1) мутации: в основном потеря функции. Во внутреннем ухе: экспрессия в улитке и в эндолимфатическом мешке (выраженный K+ 150 mM и pH 7.4 из-за H+ AТФ-азы) H+ + HCO3 - • Доминантно-негативный механизм: в зависимости от рода мутации: мутировавший AE1 предотвращает экспрессию дикого типа AE1 на базолатеральной мембране, ER удержание (Quilty et al. 2002, Toye et al. 2002) AR дПТА с поздним дебютом потери слуха: Мутации в a4-субъединицах гена ATP6V0A4) (экспрессия в почках и внутреннем ухе (улитке) Другие гены? CAII дефицит (McMahon et al. 2001) Комбинация дПТА и остеопетроза • Экспрессия на апикальной мембране (R901X, G609R) (Devonald et al. 2003). • Более тяжелые заболевания у этих индивидуумов (Rungroj et al. 2004)
  • Проксимальный почечный тубулярной ацидоз: тип 2 пПТА • Дефект способности проксимальных канальцев реабсорбировать HCO3_ (Rodriguez Soriano 1967, 2002) • Нормальная дистальная способность ацидификации мочи (моча pH < 5.5 когда HCO3_ В крови< 15 meq/L) • Пациенты поддерживают нормальный кислотно_ щелочной баланс с HCO3 добавками • Гипокалиемия не всегда присутствует ниженная реабсорбция воды в прокс. канальцах, гиперальдостеронизм, повышенный уровень воды и доставки щелочи к дистальному нефрону; по большей части отсутствует при метаболическом ацидозе и усугубляется при добавлении оснований) (с • Гиперкальциурия / нефрокальциноз: отсутствуют или менее выражены (Lemann et al. 2000) Rodriguez Soriano et al. 1972
  • Проксимальный почечный тубулярной ацидоз: тип 2 пПТА • NBC1 Часто: часть генерализованной дисфункции проксимальных канальцев (почечный синдром Фанкони), в сочетании с аминоацидурией, глюкозурией, фосфатурией, низкомолекулярной протеинурии • Изолированный пПТА NBC1 мутации (ген SLC4A4): АР, тяжелый метаболический ацидоз (pH 7.1-7.2), бикарбонат +10 mEq/L (Igarashi et al. 2002) В ацидотическом состоянии: pH мочи < 5.5; отставание в росте, патология органов зрения (глаукома, катаракта) у всех пациентов; кальцификация базальных ганглиев; неправильное формирование зубов Большинство мутантов содержатся в ER 3 Na+ Citrate 2- дефектная резорбция кости остеокластами NHE 3, amiloride sensitive CAII: остеопетроз (также дефект дистальной ацидификации), H+-ATP-ase NHE3 мутации: пока еще не определены у людей; NHE3 KO мыши: умеренный метаболический ацидоз (Schultheis et al. 1998) Транзиторный пПТА у младенцев (Rodriguez Soriano 1967), задержка роста, хороший ответ на подщелачивание
  • Гиперкалиемический ацидоз: тип 4 пПТА • Действие Альдостерона: – – Na + реабсорбция отрицательная потенциал просвета, необходимый для секреции K+ и H+ Прямая активация дистальной H+ ATФ-азы (Winter et al. 2004) Истинный гипоальдостеронизм: гипоренинемический гипоальдостеронизм (сахарный диабет, амилоидоз, ТИН из-за НПВС), дисфункция надпочечников, ингибиция АПФ, антагонисты рецепторов ATII, ингибиция синтеза альдостерона гепарином (Kutyrina et al. 1987) Функциональный гипоальдостеронизм: антагонисты MR (спиронолактон), ENaC блокаторы (амилорид, триамтерен, триметоприм), терапия циклоспорином (вмешательство в базолатеральный Na +/ K+ AТФаза, NKCC2 и дистальных K+ каналов (Karet 2009) Karet 2009
  • Менделевские формы типа 4 дПТА • Псевдогипоальдостеронизм тип 1 (PHA 1) – Потеря Na+ с мочой, гиперкалиемия, гипонатриемия и метаболический ацидоз – Повышенный уровень ренина и альдостерона – Мутации минералокортикоидного рецептора (MR) : • АД, гаплонедостаточность (деградация мутантных РНК) (Geller et al. 2009) – • ENaC мутации • АР (андрогенный рецептор), потеря функций (альфа-, бета-, гамма субъединиц), крайне редко (Geller 2009) Псевдогипоальдостеронизм тип 2 (PHA 2) (синдром Гордона) – Гиперкалиемическая гипертензия, связанная с (умеренным) ацидозом – Нарушенное передвижение дистального NaCl ко-транспортера в DCT и повышенная экспрессия ENaC и пониженная экспрессия ROMK в собирательных протоках – Мутации в WNK 1 и 4 (без лизина [K] киназа), регулирующих NCC, ROMK, ENaC (Kahle et al. 2009)
  • Диагностический алгоритм у больных с RTA Гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальным анионным интервалом Определение анионного интервала мочи (Na+K)-CL Положительный (CL < Na+K) pH< 5.5 Nl of laag K+ пПТА Повышенная фракционная экскреция бикарбоната (10-15%) pH> 5.5 Nl of laag K+ дПТА Исключите наличие нефролитиаза и нефрокальциноза Отрицательный (Cl> Na+K) pH < 5.5 Hoog K+ Тип 4 RTA Фракционная экскреция бикарбоната Пониженный (< 5%) = Желудочно-кишечные потери бикарбоната (pH мочи <6.5) Фракционная экскреция бикарбоната (%) = {[HCO3]u / [HCO3]p} x {Pcr / Ucr} X 100
  • Лечение ПТА • Коррекция ацидоза: – Na или K цитрат или бикарбонат добавки • пПТА 10-15 meq/kg/day; • дПТА 2-4 meq/kg/day в 4 дозах) – Дальнейшее лечение в зависимости от причины
  • Ключевые моменты • У пациентов с ацидозом: – Анамнез (диарея, использование лекарственных препаратов, интоксикация, семейный анамнез) – Клиническое обследование (параметры роста, артериального давления, исключить аутоиммунные заболевания, болезнь костей) – Анализ газов артериальной (капиллярной) крови одновременно с электролитами крови и мочи, функция почек, бикарбонат натрия, альбумин до щелочных добавок – Выполнить шаги 1-4 определить род метаболического ацидоза (выраженный или нормальный анионный интервал, почечный или экстраренальный) • ПТА – первичный или вторичный (лекарства, аутоиммунное расстройство, другие заболевания почек) – дистальный или проксимальный, низкий / нормальный K + или выраженный K – УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА (анализ ДНК, генетическое консультирование) – ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА (ацидоз может быть транзиторным!)
  • Fons Sapientiae by Jef Claerhout