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ECTOSCOPIA:
Paciente hombre de aproximadamente 23 años, fascie acromegalica, obnubilado
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Alimentación:
Tipo de alimentación: Variada
Cantidad: regular cantidad (plato mediano)
Frecuencia: 3 veces al dia
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- Hallazgos Anormales: No se evidencian
f) Sistema Linfático:
- Ganglios Linfáticos: No palpables
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- Biotipo: Longilineo
- Por alteración ósea: Torax en Tonel, Pectum Excavatum
- Columna vertebral: long...
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Examen Neurológico:
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  1. 1. HISTORIA CLÍNICA. ECTOSCOPIA: Paciente hombre de aproximadamente 23 años, fascie acromegalica, obnubilado I.- ANAMNESIS A) FILIACIÓN  Nombre : G.CH.C  Edad : 20 años  Fecha de Nacimiento : 25/06/1988  Sexo : Masculino  Raza : Mestizo  Grado de instrucción : Secundaria completa  Lugar de nacimiento : Puno  Procedencia : Tacna  Idioma : Castellano  Religión : Católica  Estado civil : Soltero  Ocupación : Peluquero  Domicilio : Comité 46 – Ciudad Nueva  Fecha de ingreso : 06/04/09 Emergencia: 3:30 h  Tipo de Anamnesis : Directa  Fecha de elaboración de Historia : 06/04/09  Persona responsable : Elias Choque Chambilla (Padre) 2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL * Tiempo de enfermedad : 5 días * Forma de inicio : Insidioso * Evolución : Progresiva * Síntomas principales : - Debilidad en Miembros Inferiores - Astenia - Malestar General - Fiebre - Vertigo - Estreñimiento - Incontinencia Urinaria - Enuresis  Relato cronológico de la enfermedad Paciente refiere inicio de la enfermedad hace 5 días de inicio insidioso y curso progresivo cuando se encontraba trabajando en horas de la tarde y sintió debilidad en las piernas y “cansancio”; decide ir a su casa donde siente “mareos” y fiebre, la cual es tratada de atenuar echándose agua fría en la espalda y de echo disminuye mas no desaparece. Refiere persistencia de debilidad en piernas, y fiebre con sudoración profusa. Concomitantemente estreñimiento por 4 días hasta que el domingo logra defecar heces tipo caprinas de coloración verde oscuro y consistencia dura; además de tener
  2. 2. incontinencia urinaria apartir del dia sábado tiempo desde el cual no logra un control adecuado de su esfínter vesical, llegando a orinarse durante las noches. Al persistir sintomatología hasta el dia domingo, es que, sus padres deciden conducirlo al servicio de emergencia del Hospital Hipolito Unanue, el dia lunes en la madrugada, donde es evaluado por el medico de turno y se decide su internamiento. f)Funciones Biológicas: 1. Apetito : Disminuido 2. Sed : Aumentada 3. Sueño : Disminuido a causa de la fiebre y malestar general 4. Micción : Alterada Frecuencia : 3 veces al dia (incontinencia urinaria) Enuresis Cantidad : 2 taza por episodio aproximadamente Color : No refiere Olor : Sui generis 5. Deposiciones: Alterada Frecuencia : 1 vez en 5 días Cantidad : Disminuida Color : Verde Oscura Olor : Sui generis Consistencia : Duras C. Antecedentes: a)Antecedentes Personales: a.1.Antecedentes fisiológicos: Prenatales: Refiere que su madre no recibió controles prenatales Natales : Paciente refiere que nació por parto eutócico a los 9 meses (Matrona)  Lactancia materna: Refiere lactancia materna, mas no recuerda el tiempo  Desarrollo psicomotriz: No refiere  Control de esfínteres: No refiere  Gíneco-obstétricas: Inmunizaciones: “Completas” Grupo sanguíneo: No refiere a.2. Antecedentes Patológicos: -Enfermedades de la infancia y adolescencia: Enfermedades respiratorias - Enfermedades de la adultez: Niega, refiere haber tenido una juventud sana, refiere que una vez lo rehidrataron con suero (14 años) no recuerda la causa - Intervenciones quirúrgicas: Ninguno -Accidentes: Niega Accidentes de importancia -Hospitalizaciones: Primera vez hospitalizado -Transfusiones: Niega - Alergias: Niega -Pérdida o ganancia de peso: Refiere baja de peso (aproximadamente 6 kilos em 1 semana) a.3 Antecedentes Familiares -Abuelos: Sanos -Padre: 47 años, Sana -Madre: 49 años, Controlada con medicamentos, no recuerda su enfermedad -Hermanos: 6 hermanos, sanos a.4 Antecedentes (socioeconómicos) Generales: Vivienda: 1 piso, material noble, piso vinilico, techo de concreto Servicios: Cuenta con servicios de agua, luz, desague y recolección de basura. Habitaciones: 4 habitaciones de 4 x 4 m Número de habitantes por habitación: 2 personas Crianza de animales: 4 gatos Ingreso económico: No refiere
  3. 3. Alimentación: Tipo de alimentación: Variada Cantidad: regular cantidad (plato mediano) Frecuencia: 3 veces al dia Hábitos nocivos: -Alcohol: Refiere consumo de cerveza en ocaciones especiales -Tabaco: Niega -Café, té y mates: Niega -Drogas: Niega II. EXAMEN MEDICO A.- EXAMEN FÍSICO GENERAL: a) Signos Vitales: Presión Arterial: 110/50 mmHg Pulso: 86 pulsaciones por minuto, regular Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por minuto Temperatura: 37,9°C b) Medidas antropométricas: Peso: 66 kg aproximadamente Talla: No refiere: 1.80 metros aproximadamente Índice de Masa Corporal: 20,37 kg/m2 Perimetro Abdominal: No examinado c) Aspecto General: Estado de Nutrición : Buen estado de Nutrición Estado de Hidratación : Buen estado de hidratación Estado General : Buen estado general Estado de conciencia : Lúcido Facies : Compuesta Posición : Decúbito dorsal indiferente Actitud : Activa Constitución : Longilineo Colaboración : Buena colaboración d) Piel y Faneras: a) Color: Trigueña b) Brillo: No presenta brillo c) Lesiones: No se informan lesiones d) Higiene: Mal estado de Higiene e) Temperatura: Tibia f) Humedad: Normal g) Elasticidad: Normal d.1. Uñas: Color: Rosadas Forma: Convexas Tamaño: Cortas Consistencia: Dura Brillo: No presenta brillo Estrías y Hemorragias: no hay estrías ni hemorragias Llenado capilar: 1’’ Higiene: Mala higiene e) Tejido Celular Subcutáneo: - Cantidad y Distribución: Normal
  4. 4. - Hallazgos Anormales: No se evidencian f) Sistema Linfático: - Ganglios Linfáticos: No palpables III EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMA: A. Cabeza: a) Posición y movimientos: Erecta y Móvil b) Cráneo: Forma : Normocéfalo Tamaño : Mesaticéfalo Consistencia : Dura Alteraciones : No presenta Cabello Color: Negro Cantidad: Normal Distribución: Buena distribución Implantación: Buena implantación Brillo: No presenta Brillo Tamaño: Largo Consistencia: Delgado Higiene: Mala higiene Región Orbitaria: Región Supraorbitaria: Sobresaliente Arco Superciliar : Normal Cara Fascies : Acromegalica Forma : Rectangular Superficie : Lisa Movimientos : Si presenta Simetría : Si presenta simetría Lesión : No se evidencian Cejas : Normales Párpados Simetría : Si presenta simetría Movimientos : Si presenta movimientos Lesión : No se evidencian Pestanas : Normales, simétricas Globo Ocular: Conjuntiva ocular: Transparente Conjuntiva palpebral: Normal Escleras: Normales Cornea: Posición: Central Brillo: Si presenta Superficie: Lisa Halo Senil: No presenta Humedad: Si presenta Iris: Color: Marrón Pupilas: Centrales, D/I: 2,5/2,5 ; Alteraciones: No se evidencian c) Región Nasal: Forma : Desviado Tamaño : No proporcional al rostro 1/6 parte del rostro Tabique : Sin desviaciones Superficie : Lisa Fosas Nasales : Normales Mucosas : Húmedas Vibrisas : Sí presentaba Olfacción : No se examinó d) Región auricular y Mastoidea: Pabellones Auriculares: Forma : Normales Consistencia : Flexibles Alteraciones : No se evidencian Conducto auditivo Externo: Permeabilidad: No se examinó Folículos Pilosos: No se examinó Secreciones Sebáceas: No se examinó Secreción Ceruminosa: No se examinó e) Región Oral: -Boca Labios: Normales Grosor: Delgados Coloración: Rosadas Humedad: Sí presenta Deformaciones: No presenta Simetría: Si presenta Dientes: le falta un diente en maxilar inferior -Apertura Bucal Mucosa: Húmeda Coloración: Rosada -Lengua Color: Rosada Volumen: Normal Movilidad: Si presenta Mucosa: Rosadas B. Cuello: Posición: Central Tamaño: Normal Forma : Cilíndrica Movilidad: Presenta movilidad Superficie: Lisa Alteraciones: No presenta Tumoraciones: No presenta Tiroides: No palpable Aparato respiratorio: a- Inspección: Inspección estática: No se evidencian alteraciones
  5. 5. - Por constitución - Biotipo: Longilineo - Por alteración ósea: Torax en Tonel, Pectum Excavatum - Columna vertebral: longitudinal sin anormalidades - Costillas: Dirección oblicua de atrás hacia delante, simetría implatacion baja, espacios intercostales de gran amplitud - Tipo de configuración torácica: Tórax simétrico Inspección dinámica - Tipo de respiración: Costal - Amplitud respiratoria: Normal - Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto - Ritmo respiratorio: Regular - Simetría: Si presenta b-Palpación: - Expansión de vértices : Si presenta, normal - Expansión de bases : Si presenta, normal. - Elasticidad : Si presenta - Vibraciones vocales : Si presenta - Puntos dolorosos : No examinados c- Percusión: Sonoridad típica, normal. d- Auscultación: Murmullo Vesicular: Si presenta, normal Ruidos agregados: No presenta Cardio vascular: a) Inspección: Forma tórax: Tórax simétrico longilineo Vibraciones:  Latidos cardiacos: No presentó alteraciones  Choque de punta: No observable b) Palpación:  Choque de punta: 5to espacio intercostal línea medioclavicular  Latidos cardiacos: No presentó alteraciones c) Percusión:  Submatidez: Normal d) Auscultación:  Ruidos de cierre valvular: o 1er ruido: Normal, de intensidad normal y ritmo regular o 2do ruido: Normal, de intensidad aumentada y ritmo regular  Ruidos de llenado Ventricular: o 3er ruido: No audible o 4to ruido: No audible Abdomen a- Inspección: No se evidencian alteraciones b- Palpación y Percusion: Murphy negativo, Mc burney negativo y Blomberg negativo, no viceromegalias, no presencia de borborigmos. c- Auscultación Ruidos hidroaéreos normales, Aparato Genitourinario: a) Inspección: Normal, zona lumbar simetrica b) Palpación; Lisa, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, sin lesiones o anomalías presentes. c) Puñopercusión: - Lumbar derecho: negativo - lumbar izquierdo: negativo
  6. 6. d) Auscultación: Normal Examen Neurológico: a) Funciones Cerebrales Superiores: - Estado de conciencia: lucido - Orientación: presente - Atención: presente - Lenguaje: normal - Memoria: buena - Estado emocional: depresivo - Lateralidad: No se examino - Grafía: No se examino b) Funciones Perceptivas: - Percepción Visual: No se examino - Percepción Auditiva: No se examino - Percepción Olfativa: No se examino - Percepción Gustativa: No se examino - Percepción Sensitiva:  Sensibilidad superficial: No se examino  Sensibilidad profunda: No se examino c) Funciones Motoras: - Motilidad Activa voluntaria y de la fuerza muscular: normales - Tono Muscular: presente y normal - Reflejos bicipital y rotuliano: presentes - Reflejos patológicos: no presentes - Signo de babinski: ausente - Signo meningeos: ausente - Coordinación y marcha: normales Columna vertebral: Normal, sin alteraciones presentes Extremidades: - Simétricas, sin lesiones ni dolorosa a la palpación, se evidencian despigmentación en piernas y rodillas WALTER FLOREZ G. DIRECTOR CPA SOCIEMTAC

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