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Cuando la piel es una urgencia
Anatomía de la piel
La piel esta formada por:
 Epidermis: Capa que muestra regeneración. Tiene cinco estratos. Es
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Funciones de la piel
 Protección.
 Inmune: segrega acido oleico.
 Termorregulación.
 Neurosensorial
 Interacción soci...
Quemadura
Es la pérdida de sustancia de la superficie corporal
producida por el contacto con calor, frío, agentes
químicos...
 La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad
específica al calor, con una baja irradiació...
Agentes Físicos Térmicos Sólidos
Líquidos
Gases y evapores
Llama o fuego directo
Frío y congelación
Eléctricos Electricida...
 Causa mas común llamas y los líquidos calientes (escaldaduras).
 La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de has...
Epidemiología
 Accidentales: calor, explosiones (gas).
 Homicidas.
 Suicidas.
Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y pierde
severidad conforme se aleja. Zonas de Jackso...
 Quemaduras extensas > 15-20%SCQ
 Fases en el tiempo:
Fase aguda o resucitación: 0 – 72 horas pos-
quemadura.
Fase subag...
 Shock hipovolémico o plasmorrágico:
Aumento de la permeabilidad capilar de tejido dañado y alrededor (formación de
edema...
 Poliuria .
 Anemia refractaria.
 Hipercatabolismo (consumo 4000-7000 cal)
 Desequilibrio nitrogenado.
 Alteración en...
La severidad de las Quemaduras dependerá:
 Profundidad
 Extensión
 Localización en la región Corporal
 Edad (niños y a...
Clasificación General de las
Quemaduras
 Según profundidad
 Según extensión
 Según agente causal
 La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y
síntomas tan claros.
 Para llegar al diagnó...
Clasificación según Profundidad
 Epidérmica: Primer grado
 Dérmica Superficial: Segundo grado superficial
 Dérmica Prof...
Clasificación según Profundidad
Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy
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Blanca, no
dolor, dura
Primer
grado
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Clasificación según Profundidad: Primer Grado (epidérmicas)
Quemadura
solar
Afecta Parcialmente epidermis (no estrato basa...
Clasificación según Profundidad: Segundo Grado Superficial
(dérmicas superficiales)
Quemadura dérmica
superficial con flic...
Clasificación según Profundidad: Segundo Grado profunda
(dérmicas profunda)
Esquema que representa el
espesor lesionado po...
Clasificación según Profundidad: Tercer Grado (subdérmicas)
Esquema que representa el
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Profundidad Característica
Superficial TIPO A
- Epidérmicas.
- Dérmicas superficial
Dolor intenso
Eritema
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Clasificación según extensión
 % SCTQ indica > ó > riesgo de desestabilización
hemodinámica.
 Sobre el % SCTQ se calcula...
Clasificación según extensión:
Regla de la palma de la mano
 Usado en niños pequeños y en quemaduras dispersas.
 Se dete...
 Valora grandes superficies de un modo rápido en adultos (> 15
años).
 La SCQ se calcula en áreas de 9% cada una. El per...
Cambios de las Proporciones Corporales desde las 8 semanas
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 Térmicas:
Por calor.
Por congelación.
Por inhalación.
Radiación.
 Eléctricas:
Por electricidad industrial.
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Quemadura térmica por llama
3º
3º desbridada
 Etiología llama y gases
calientes.
 Extensión variada y profundas.
 Quema...
2º profunda
Quemadura térmica por escaldaduras
 Etiología líquidos o gases calientes.
 Son quemaduras limpias con
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Quemadura térmica por superficie
candente
2º profunda por plancha
 Etiología solidos calientes.
 Son quemaduras bien del...
Quemadura térmica por congelación
 Son lesiones tisulares producidas como resultado de la
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Quemadura térmica por inhalación
 Lesión de la vía aérea por la inhalación aire
caliente, gases o de humo..
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Quemadura por radiación ultravioleta
(solares)
 Originadas por exposición excesiva a la radiación solar,
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Quemadura por radiación
 Como consecuencia de pruebas diagnosticas o
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Quemadura por abrasión
 Causadas por el calor generado por la presión brusca y fuerte de un material
duro sobre los tejid...
Quemadura biológicas
 Origen vegetal (como por ejemplo la resina de
Podophyllum),
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 Son lesiones producidas por:
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industrial) sobre las células (efec...
Traumatismo directo:
 Hay paso de la corriente por el organismo
 Lesiones con puerta de entrada y de salida
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Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo
Flash eléctrico, fogonazo o quemadura por ignición
 Quemadura por llama convenc...
Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo
Lesión indirecta o por arco voltaico
 La cercanía de la persona a una línea de ...
Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo
Lesión por rayo o fulguración.
 Descarga directa de potencial (>1.000.000 volti...
 Estabilizar las constantes vitales.
 Monitorización cardiaca.
 Analítica seriada.
 Estudio radiológico completo.
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Quemadura química (causticación)
 Producidas por productos químicos:
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 Quemaduras limitadas y de escasa profundidad.
 Se produce necrosis coagulativa de aparición
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Quemadura química: álcalis.
 Quemaduras profundas y evolutivas.
 Se produce necrosis licuefactiva con
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Quemadura por hidrocarburo
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 Quemaduras con destrucción masiva.
 Produce placa necrótica amarillenta y
fluorescente.
 Sustancia insoluble que reacc...
 Todo tipo de lesión desde eritema local a destrucción de tejidos.
 Las sustancias extravasadas se han dividido en tres ...
Agente Tratamiento inicial
Ácido fluorhídrico Agua
Gluconato cálcico 1-10%
Tópico o subcutáneo
Fósforo Agua jabonosa (arde...
 Autoprotección del personal.
 Retirar ropas o material contaminado.
 Lavado. (duración 15-30 minutos)
 Todas las ampo...
Clasificación según gravedad
Quemaduras en áreas especiales
Son de tratamiento más difícil y tienen
mayor riesgo de secuelas funcionales,
psicológicas ...
Manejo el quemado
 Atención extra-hospitalaria. En el lugar del accidente
 Atención hospitalaria. Recepción y estabiliza...
Manejo el quemado
Atención extra-hospitalaria.
En el lugar del accidente
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ATENCION
PRE-HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
 Accidentado
Echarse al suelo.
Rodar sobre si mismo.
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Manejo el quemado
Atención hospitalaria. Recepción y
estabilización en la unidad de urgencias
El tratamiento local de la q...
Atención hospitalaria. Recepción y
estabilización en la unidad de urgencias
 El tratamiento inicial incluye la valoración...
VALORACION PRIMARIA
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
A: Vía aérea
B: Respiración
C: Circulación
D: Discapacidad ...
Apertura de la vía
aérea
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
A: Vía aérea y control cervical
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ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
B: Respiración y ventilación.
 Auscultación: comprobar son...
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
C: Circulación.
 Acceso intravenoso periférico, preferente...
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
C: Circulación.
Acceso intravenoso
 2 catéter periférico c...
ATENCION
PRE-HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
Reposición de Líquidos 1º día
Formula de Parkland :
Ringer Lactato 4 ml x k...
ATENCION
PRE-HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
D: Déficit neurológico.
Escala de Glasgow.
Si el pacien...
ATENCION
PRE-HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
VALORACION PRIMARIA
E: Exposición.
 Cubrir la herida.
 Proteger de la hip...
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
 Colocación S.V y control de diuresis.
 Dieta absoluta y SNG aspirativo .
 O...
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADOVALORACIÓN RESUMEN
TRASLADO
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
 La evacuación no precipitada, si urgente y ordenada
 Estabilidad he...
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ATENCION
HOSPITALARIA
DEL PACIENTE QUEMADO
 Cualquier quemaduras circunferencial profunda y locali...
Cumplir obligatoriamente tres funciones básicas:
 Función protectora (prevención de infecciones)
 Función metabólica (mi...
Curas locales: refrigeración.
 Enfriamiento o refrigeración de la quemadura contrarresta los
efectos nocivos del agente c...
Curas locales: refrigeración.
Apósitos de hidrogel Irrigación y cobertura con gasas húmedas
Calman el dolor. Calman el dol...
Curas locales: limpieza de las
quemaduras
 Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o
suero fisiológico par...
Curas locales: Manejo de las flictenas
 Las ampollas de diámetro < 6 mm debe mantenerse integras excepto si interfieren e...
Curas locales: Cobertura de las
quemaduras
 Emplear cremas que posean actividad frente a diferentes gérmenes.
 En la act...
Cobertura de las quemaduras: Sulfadiacina argéntica al 1%
(Flammazine® Silvederma®)
 Quemaduras 2º-3º.
 Bactericida (Gra...
Cobertura de las quemaduras: Nitrofurazona (Furacín®)
 Actividad antiséptica y bacteriostática ( Gram positivos).
 Hidro...
Cobertura de las quemaduras: Gentamicina (Oculos
epitelizante®):
 Amplio espectro (Pseudomona aureginosa).
 Se usa en qu...
 Curas diarias con un máximo de 24 h útiles: la
pomada de elección es Silvederma®.
 Curas alternas con un máximo de 48-7...
La mejor forma de sujetar los apósitos es mediante la malla tubular elástica o
vendas elásticas muy poco apretadas (permit...
Sujeción de apósitos: tronco
Camiseta
Camiseta talla grande
Sujeción de apósitos: tronco grueso
Medio pantalón
Sujeción de apósitos: pierna
Pantalón
Sujeción de apósitos: piernas
Traje en una sola pieza
Sujeción de apósitos: tronco y piernas
Cabeza
Sujeción de apósitos: cabeza
Brazos y piernas con sisa
Sujeción de apósitos: EESS.
Braga
Sujeción de apósitos: periné
Mano y dedos
Sujeción de apósitos: dedos y mano
Brazos en una sola pieza
Sujeción de apósitos: EESS
 Cara:
Quemaduras superficiales ( cura expositiva):
o Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
o Aplique Bacitracina u oculos ep...
 Manos:
Quemaduras superficiales
o Gasa vaselinada.
o Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
o Sulfadiazina de ...
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  1. 1. Cuando la piel es una urgencia
  2. 2. Anatomía de la piel La piel esta formada por:  Epidermis: Capa que muestra regeneración. Tiene cinco estratos. Es la piel que se descama.  Dermis: no muestra regeneración. Tiene dos capas. Es el Corium o piel verdadera. Si se lesiona hay que utilizar las intervenciones quirúrgicas. Se sitúa el folículo piloso.  Hipodermis: es donde se sitúa el tejido conectivo, glándulas sudoríparas y grasa.
  3. 3. Funciones de la piel  Protección.  Inmune: segrega acido oleico.  Termorregulación.  Neurosensorial  Interacción social  Metabolismo: vitamina D junto con la luz diurna.
  4. 4. Quemadura Es la pérdida de sustancia de la superficie corporal producida por el contacto con calor, frío, agentes químicos, electricidad o radiaciones, cuya extensión y profundidad pueden determinar una afectación del estado general. El daño a los tejidos depende:  La temperatura o causticidad del agente.  El tiempo de exposición  Conductividad de calor de los tejidos involucrados. Quemadura por liquido 2º superficial
  5. 5.  La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente.  Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente haya desaparecido. Característica de la piel en las quemaduras
  6. 6. Agentes Físicos Térmicos Sólidos Líquidos Gases y evapores Llama o fuego directo Frío y congelación Eléctricos Electricidad industrial Electricidad atmosférica Radiactivos Radiación ultravioleta (Sol) Radioterapia Energía nuclear Agentes Químicos Cáusticos Extravasación de medicamentos Ácidos Álcalis Agentes Biológicos Seres vivos Origen animal Origen vegetal Agentes mecánicos Fricción Accidentes de trafico Etiología de las quemaduras
  7. 7.  Causa mas común llamas y los líquidos calientes (escaldaduras).  La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C.  Tª > 44ºC producen diferentes grados de lesión,.  La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición Tª <45°C (daños tisulares son raros) Tª 45°-50°C (daños celulares, reversibles) Tª >50°C (daños irreversibles, desnaturalización de las proteínas tisulares).  Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de: 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) 5 segundos a 60°C (140°F) Etiología
  8. 8. Epidemiología  Accidentales: calor, explosiones (gas).  Homicidas.  Suicidas.
  9. 9. Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y pierde severidad conforme se aleja. Zonas de Jackson (1953)  Área central o de coagulación: Área necrosada (inviable por destrucción de células).  Área de estasis vascular: Existen células viables pero si hay un incorrecto manejo se suma a daño irrecuperable (Zona de riesgo)  Área de hiperemia. Hay un mínimo daño celular ( fenómenos de vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo: mediadores de la inflamación) Fisiopatología local Zonas de Jackson de la quemadura Si no recibe el tratamiento adecuado la zona de éstasis vascular puede evolucionar a zona necrosada.
  10. 10.  Quemaduras extensas > 15-20%SCQ  Fases en el tiempo: Fase aguda o resucitación: 0 – 72 horas pos- quemadura. Fase subaguda: a partir de las 72 horas. Fisiopatología sistémica
  11. 11.  Shock hipovolémico o plasmorrágico: Aumento de la permeabilidad capilar de tejido dañado y alrededor (formación de edema) Secuestro de liquido en las células musculares. Aumento de las perdidas de agua por evaporación. Disminución del volumen plasmático y gasto cardiaco que origina disminución del flujo hepato-renal (oliguria) e hipoxia celular (acidosis metabólica por acumulo de acido láctico).  Alteraciones analítica: Hemocontración. Alteración hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipoproteinemia e hiperpotasemia.). Hiperglucemia (descarga adrenérgica). Alt. Serie blanca (leucocitosis). Alt coagulación (Trombocitopenia)  Alteración cardiaca.  Alteración respiratoria  Alteración renal. Fase aguda: 0-72 horas posquemadura
  12. 12.  Poliuria .  Anemia refractaria.  Hipercatabolismo (consumo 4000-7000 cal)  Desequilibrio nitrogenado.  Alteración en el metabolismo de las grasas y vitaminas (pierden < 25% masa muscular).  Desequilibrio electrolítico  Alteración endocrina con agotamiento gonadal (amenorrea).  Fallo multiorgánico muerte. Fase subaguda: a partir 72 horas posquemadura
  13. 13. La severidad de las Quemaduras dependerá:  Profundidad  Extensión  Localización en la región Corporal  Edad (niños y ancianos)  Compromiso de la función respiratoria.  Agente causal.  Patologías previas (enfermedades cardiovasculares, alcoholismo) y asociadas. Factores de gravedad
  14. 14. Clasificación General de las Quemaduras  Según profundidad  Según extensión  Según agente causal
  15. 15.  La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y síntomas tan claros.  Para llegar al diagnóstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesión con la sensibilidad del paciente.  Ante la más mínima duda, se debe revalorar la lesión a las 24 horas.  Se puede presentar el fenómeno de conversión.  Métodos: Clasificación en tres grados Clasificación de las quemaduras según del Dr. Benaím Clasificación según Profundidad
  16. 16. Clasificación según Profundidad  Epidérmica: Primer grado  Dérmica Superficial: Segundo grado superficial  Dérmica Profunda: Segundo Grado profundo  Subdérmica: Tercer grado Primer grado Segundo grado superficial Tercer gradoSegundo grado profundo
  17. 17. Clasificación según Profundidad Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa Blanca, no dolor, dura Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profunda Tercer grado
  18. 18. Clasificación según Profundidad: Primer Grado (epidérmicas) Quemadura solar Afecta Parcialmente epidermis (no estrato basal) Signos Eritema Exploración táctil: - Piel caliente y seca - Sin signos de lesión ampollosa - Ligero edema en zonas propensas Síntomas - Hipersensibilidad (Prurito, escozor o quemazón. - Tirantez - En extensa sensación de escalofrió y pilo erección. Evolución Curación en 3-5 días (descamación furfurácea) Secuelas No salvo complicaciones Tratamiento - Frio local. - Crema hidratante. - Corticoides? Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura epidérmica
  19. 19. Clasificación según Profundidad: Segundo Grado Superficial (dérmicas superficiales) Quemadura dérmica superficial con flictenas Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura dérmica superficial Afecta Todos los estratos epidérmicos llegando a dermis papilar No daña dermis reticular, base de los folículos pilo sebáceos ni glándulas sudoríferas Signos Flictenas o ampollas Lecho: Liso, rosáceo, brillante y muy exudativo (hiperemia exudativa  roció hemorrágico) Síntomas Dolor intenso. Hipersensibilidad Evolución Epitelización rápida 7-14 días. Secuelas Discromías pasajeras Tratamiento Refrigeración Tratamiento tópico no quirúrgico excepto complicaciones.
  20. 20. Clasificación según Profundidad: Segundo Grado profunda (dérmicas profunda) Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura dérmica profunda Afecta Todos los estratos pero sin afectar a tejido subcutáneo. Terminaciones sensitivas destruidas Folículo piloso dañado aunque se conserve. Signos Flictenas , dermis denudada o epidermis adherida con aspecto marronaceo. Lecho con superficie rojo pálido o blanco, lisa, brillante y exudativa Síntomas Dolor moderado. Hiposensibilidad. Evolución Lenta epitelización desde 15-20 días hasta 2-3 meses o mas Secuelas Discromías permanentes, retracciones o cicatrices hipertróficas. Tratamiento Refrigeración Tratamiento tópico y quirúrgico (mejor resultado)
  21. 21. Clasificación según Profundidad: Tercer Grado (subdérmicas) Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura subdérmica Afecta Destrucción total del espesor de la piel y anejos cutáneos. Pueden afectar a fascia, músculo, nervios, periostio... Signos Escara de tacto seco, acartonado y color variables (nacarado, carbonaceo y vasos trombosados) Síntomas Anestesia. Dolor intenso por afectación de estructuras adyacentes Evolución Espontanea muy lenta (meses) Secuelas Importantes: cicatrices hipertróficas, retracciones, sinequias, amputaciones y secuelas psicológicas Tratamiento Requieren desbridamiento quirúrgico y/o autoinjerto) Escarotomía o fasciotomía
  22. 22. Profundidad Característica Superficial TIPO A - Epidérmicas. - Dérmicas superficial Dolor intenso Eritema Ampollas Intermedia TIPO AB - Dérmica profunda - Subdérmicas superficial Hipoalgesia Superficie algo pálida Profunda TIPO B -Subdérmicas profunda Indolora Blanquecina, marrón. Correosa al tacto Clasificación según Profundidad del Dr. Benaim
  23. 23. Clasificación según extensión  % SCTQ indica > ó > riesgo de desestabilización hemodinámica.  Sobre el % SCTQ se calcula la cantidad de liquido que teóricamente es necesario para la rehidratación del gran quemado en la fase aguada.  Son graves si afectan > 25% en adultos y > 15% en niños. Cuál es la extensión de esta quemadura? a. 0.5% b. 1% c. 2% d. 5% e. 50% Respuesta correcta a. 0.5% REGLA DE LA PALMA DE LA MANO: La palma de la mano del paciente equivale al 1% de su superficie corporal
  24. 24. Clasificación según extensión: Regla de la palma de la mano  Usado en niños pequeños y en quemaduras dispersas.  Se determina la extensión comparando la superficie quemada con la palma de la mano del paciente (contando los dedos), considerando que representa el 1% de la superficie corporal. Palma de la mano = 1 % SQ Ojo se tiene en cuenta la palma de mano del paciente no la del examinador
  25. 25.  Valora grandes superficies de un modo rápido en adultos (> 15 años).  La SCQ se calcula en áreas de 9% cada una. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total .  En áreas extensas donde coincidan los 3 tipos de profundidad las quemaduras de primer grado no se computaran. Regla de los nueve de Wallace Clasificación según extensión: Regla de los nueves de Wallace Regla  de  los  “nueves”: Cabeza: 9% Cada brazo: 9% Cada muslo: 9% Cada pie: 9% Espalda superior: 9% Espalda inferior: 9% Genitales: 1%
  26. 26. Cambios de las Proporciones Corporales desde las 8 semanas de gestación hasta la edad adulta Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad (LUND Y BROWDER Clasificación según extensión : Tabla de Lund y Browder  Se usa en niños < 14 años.  Tiene en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.
  27. 27.  Térmicas: Por calor. Por congelación. Por inhalación. Radiación.  Eléctricas: Por electricidad industrial. Por electricidad ambiental.  Químicas. Cáusticos ( acido, bases y extravasación de medicación).  Biológicos: Origen vegetal o animal.  Mecánico Clasificación según agente causal
  28. 28. Quemadura térmica por llama 3º 3º desbridada  Etiología llama y gases calientes.  Extensión variada y profundas.  Quemaduras sucias asociadas a inhalación de gases. 3º y 2º profunda
  29. 29. 2º profunda Quemadura térmica por escaldaduras  Etiología líquidos o gases calientes.  Son quemaduras limpias con extensión y profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.
  30. 30. Quemadura térmica por superficie candente 2º profunda por plancha  Etiología solidos calientes.  Son quemaduras bien delimitadas pero profundas.
  31. 31. Quemadura térmica por congelación  Son lesiones tisulares producidas como resultado de la exposición a temperaturas ambientales bajas.  Las quemaduras por frío son difícil de determinar en profundidad y extensión. Primer grado. Sabañón (eritema pernio) Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado 2º superficial (pie de trinchera o de inmersión)
  32. 32. Quemadura térmica por inhalación  Lesión de la vía aérea por la inhalación aire caliente, gases o de humo..  Provoca insuficiencia respiratoria grave precoz o tardía.  Sospechar : Quemaduras en la cara con o si vibrisas nasales quemadas. Hollín en la lengua o faringe. Esputo carbonáceo. Evidencia de edema de vías aéreas superiores (Edema de glotis) Cambios en la voz (Disfonía, tos, estridor)  IOT precoz con TET de mayor diámetro (>8mm).  Asociado a intoxicación por monóxido de carbono (oxigenoterapia mínimo 6h).  Asociado a intoxicación por cianuro (Tto hidroxicobalamina). Quemadura de la vía aérea Cianokit
  33. 33. Quemadura por radiación ultravioleta (solares)  Originadas por exposición excesiva a la radiación solar, sin una protección adecuada.  Quemaduras de primer grado que no producen ningún trastorno hemodinámico.  En ocasiones llegan a afectar la dermis, con formación de flictenas y lesiones más profundas . Segundo grado superficial Primer grado
  34. 34. Quemadura por radiación  Como consecuencia de pruebas diagnosticas o tratamiento oncológico, radiaciones ( α,β,γ ); bombardeos o escapes nucleares.  Lesiones pueden tardan 24-48 horas en manifestarse.  Pueden producir descamación del epitelio e incluso ulceraciones.  Prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura. Quemadura 2º superficial por radioterapia.
  35. 35. Quemadura por abrasión  Causadas por el calor generado por la presión brusca y fuerte de un material duro sobre los tejidos.  Asociada a lesiones mecánicas  Extensión limitada, pero profundas y, en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación Abrasión
  36. 36. Quemadura biológicas  Origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum),  Origen animal: arácnidos (loxocele), peces, medusas, (como las Physalias y Carybdea), hidroideos y anémonas de mar. 3º Araña del rincón (loxocele) 1º y 2º medusa Podophyllum
  37. 37.  Son lesiones producidas por: Acción directa de la corriente eléctrica (atmosférica o industrial) sobre las células (efecto de sobre estimulación muscular tetania, cardiaca PCR o neurológica inhibe centro respiratorio). Calor que genera la corriente a su paso por el organismo (efecto térmico)  La gravedad de las lesiones depende de: Amperaje o voltaje de la corriente eléctrica. Resistencia de los tejidos. Tipo de corriente Trayecto de la corriente. Tiempo de exposición.  El flujo de la corriente se distribuye en proporción a la resistencia, generando en los tejidos la mayor resistencia al máximo calor, siendo el hueso el que más acumula, por lo que el daño de las quemaduras eléctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).  Lesión asociada a PCR o alteración ritmo cardiaco, fracturas o contusiones y síndrome compartimental. Quemadura eléctrica Efecto iceberg
  38. 38. Traumatismo directo:  Hay paso de la corriente por el organismo  Lesiones con puerta de entrada y de salida Lesión de entrada (costra seca, carbonizada y dura, redondas, ovales, en roseta o lineales o incluso tatuaje metálico) Salida (múltiples como si la piel hubiera sufrido una explosión).  BAJO VOLTAJE originan QUEMADURAS DERMICAS SUPERFICIALES y PROFUNDAS. Pequeñas lesiones, producidas por clavijas o enchufes, y afectan a manos, pies, labios y lengua. Pueden producir fibrilación ventricular.  ALTO VOLTAJE (> 1000 voltios), en accidentes laborales, se van a producir QUEMADURAS SUBDERMICAS y SUBDERMICAS PROFUNDAS. En la clínica son lesiones profundas y a veces mutilantes. Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo
  39. 39. Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo Flash eléctrico, fogonazo o quemadura por ignición  Quemadura por llama convencional producida por una chispa de la electricidad, que incendia las ropas de la víctima .  Producida por corriente bajo voltaje y produce lesiones superficiales Lesión por flash
  40. 40. Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo Lesión indirecta o por arco voltaico  La cercanía de la persona a una línea de alta tensión y dentro de sus campos electromagnéticos, hace que pueda sufrir paso de corriente por la transmisión de las partículas por el aire.  Lesiones deprimidas, coagulativas, de gran profundidad y reducido tamaño, afectando la piel de superficies flexoras: axila rodilla, etc. (quemadura en beso) Quemadura en beso (quemaduras en áreas flexoras).
  41. 41. Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo Lesión por rayo o fulguración.  Descarga directa de potencial (>1.000.000 voltios) .  El signo cutáneo es un patrón eritematoso ramificado, dendrítico, arborescente o a modo de helecho en la piel que aparece en la primera hora tras la lesión y se desvanece con rapidez (parecido a una reacción de habones y eritema)  Puede producir PCR, la RCP precoz es muy eficaz.  Asociado a trauma concurrente Lesión puntiforme y en helecho Entrada y salida del rayo
  42. 42.  Estabilizar las constantes vitales.  Monitorización cardiaca.  Analítica seriada.  Estudio radiológico completo.  Estimación del recorrido de la corriente (órgano involucrado)  Fluidoterapia para diuresis 100ml/hora ( no sirve formula de PARKLAND).  Alcalinización de la orina con bicarbonato 1 o 1/6 molar.  Forzar diuresis ( 250ml de manitol).  Valorar riesgo de síndrome compartimental.  Administración de la vacuna del tétanos.  Antibioterapia profiláctica.(cefalosporina de 2ª generación). Quemadura eléctrica: tto hospitalario
  43. 43. Quemadura química (causticación)  Producidas por productos químicos: Ácidos (sulfúrico, nítrico..) Álcalis (sosa, cal viva) Sustancias orgánicas (hidrocarburos) Extravasación de medicamentos (sustancias de actividad osmótica hipertónica, vasoconstrictores, y quimioterápicos.  Las lesiones varían, desde el enrojecimiento hasta la destrucción de los tejidos.  Tipo de lesión depende: Tiempo de exposición Cantidad Concentración  Hasta la total retirada, dilución o neutralización del producto agresor, éste seguirá lesionando, aspecto que debe condicionar el orden de actuación.  Todas la flictenas se consideran contaminadas (desbridar).  Asociadas a alteraciones sistémicas.
  44. 44. Quemadura química: ácidos  Quemaduras limitadas y de escasa profundidad.  Se produce necrosis coagulativa de aparición inmediata.  Producen lesión de aspecto curtido, no exudativa y de tonalidad diversa dependiendo del agente causal: Ac. Clorhídrico (gris violácea) Ac. Fluorhídrico (blanca) Ac. Sulfúrico y nítrico ( diferentes tonalidades de bronce)  Irrigar 10-20 minutos Ácido clorhídrico Ácido nítrico Ácido fluorhídrico Ácido sulfúrico
  45. 45. Quemadura química: álcalis.  Quemaduras profundas y evolutivas.  Se produce necrosis licuefactiva con deshidratación celular y saponificación de la grasa subcutánea.  Produce lesiones blancas exudativas, con reacción inflamatoria importante.  Irrigación 30-60 minutos.  Álcalis mas frecuentes: Oxido de calcio (cal viva cemento) Hidróxido de potasio (potasa caustica). Hidróxido de sodio (sosa caustica) Sosa caustica Cemento
  46. 46. Lesiones generalmente son de tipo superficial y cicatrizan espontáneamente. Quemadura por hidrocarburo Quemadura por brea Brazo tras lavado de brea
  47. 47.  Quemaduras con destrucción masiva.  Produce placa necrótica amarillenta y fluorescente.  Sustancia insoluble que reacciona con el agua Quemadura por fosforo blanco
  48. 48.  Todo tipo de lesión desde eritema local a destrucción de tejidos.  Las sustancias extravasadas se han dividido en tres grandes grupos: Sustancias con actividad osmótica: incluyen las soluciones hipertónicas (dextrosa 10%), el gluconato cálcico y los contrastes yodados. Agentes vasoconstrictores: adrenalina, Noradrenalina, dopamina y dobutamina. Quimioterápicos Quemadura extravasación de medicamentos Agente quimioterápicos
  49. 49. Agente Tratamiento inicial Ácido fluorhídrico Agua Gluconato cálcico 1-10% Tópico o subcutáneo Fósforo Agua jabonosa (arde con el aire) Ácidos sulfúrico, nítrico y clorhídrico Hidróxido de magnesio Cal sodada (reacciona con agua) Álcalis Hidróxido sódico(sosa caustica) Hidróxido potásico (potasa caustica) Oxido de calcio (cal viva cemento) Acido acético 1% en parafina No usar agua Hidrocarburos Agua jabonosa Cera Aceite de oliva o éter liquido Sodio, litio o potasio metálico No usar agua. Aceite vegetal o mineral Fenol Polietilen glycol 300- 400 o glicerol Alcohol isopropílico o etilico al 10% Nicotina Acido acético (4%) Pegamento líquido Acetona Quemadura química: neutralizante  Prioritario en quemaduras químicas es la descontaminación.  Como norma general hay que lavar con agua.  No retrasar la descontaminación buscando neutralizantes. Diphoterine®.
  50. 50.  Autoprotección del personal.  Retirar ropas o material contaminado.  Lavado. (duración 15-30 minutos)  Todas las ampollas se consideran contaminadas (desbridar). Irrigación y retirada de ropa Quemadura química: tto
  51. 51. Clasificación según gravedad
  52. 52. Quemaduras en áreas especiales Son de tratamiento más difícil y tienen mayor riesgo de secuelas funcionales, psicológicas y/o estéticas
  53. 53. Manejo el quemado  Atención extra-hospitalaria. En el lugar del accidente  Atención hospitalaria. Recepción y estabilización en la unidad de urgencias.  Atención hospitalaria. Traslado a unidad de grandes quemados .
  54. 54. Manejo el quemado Atención extra-hospitalaria. En el lugar del accidente
  55. 55. ACTUACION IN SITU ATENCION PRE-HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO  Accidentado Echarse al suelo. Rodar sobre si mismo. No correr. No quedarse parado.  Observador Apagar las llamas. Enfriar la zona. Evitar la contaminación. No dar estimulantes ni bebidas. Solicitar ayuda medica
  56. 56. Manejo el quemado Atención hospitalaria. Recepción y estabilización en la unidad de urgencias El tratamiento local de la quemadura no es una medida prioritaria, y NUNCA deberá retrasar la estabilización del paciente quemado.
  57. 57. Atención hospitalaria. Recepción y estabilización en la unidad de urgencias  El tratamiento inicial incluye la valoración descrita el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association.  Manejo paciente quemado dos etapas consecutivas: Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria.  La Evaluación Primaria comprende la secuencia nemotécnica ABCDE: A = Vía aérea B = Buena ventilación C = Circulación D = Déficit neurológico E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia.  La Evaluación Secundaria por su parte comprende: Historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial Manejo el quemado
  58. 58. VALORACION PRIMARIA ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO A: Vía aérea B: Respiración C: Circulación D: Discapacidad neurológica. E: Exposición.
  59. 59. Apertura de la vía aérea ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA A: Vía aérea y control cervical Maniobras no invasivas:  Maniobra frente-mentón  Triple maniobra modificada Maniobras invasivas:  No quirúrgicas ( Guedel, IOT).  Quirúrgicas(cricotiroidotomia)
  60. 60. ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA B: Respiración y ventilación.  Auscultación: comprobar sonidos de la respiración.  Valorar ritmo y profundidad.  Administrar flujo alto de O2. (100%)  Apoyo ventilatorio o mecánico.  Vigilar expansión de tórax en quemaduras profundas.
  61. 61. ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA C: Circulación.  Acceso intravenoso periférico, preferentemente zona no quemada.  Reposición hidroelectrolítica.  Evaluación del estado de la extremidades con quemaduras circunferenciales.
  62. 62. ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA C: Circulación. Acceso intravenoso  2 catéter periférico corto y grueso 14G (área no quemada)  Lugares de elección: 1ª vena periférica, área no quemada. 2ª vena central, área no quemada. 3ª vena periférica, área quemada. Peor elección es la vena central, del área quemada  Canalización venosa central
  63. 63. ATENCION PRE-HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO Reposición de Líquidos 1º día Formula de Parkland : Ringer Lactato 4 ml x kg x % SCQ Velocidad de Infusión 50% del volumen total se aporta durante las primeras 8 horas después de la quemadura; y el otro 50% en las 16 horas restantes. Ante superficies quemadas superiores al 50% se consideran como el 50% total para perfundir. Pauta orientativa intentar mantener una diuresis horaria de 40-50 ml en adultos. Qmd eléctricas flujo urinario >100ml/h. VALORACION PRIMARIA C: Circulación.
  64. 64. ATENCION PRE-HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA D: Déficit neurológico. Escala de Glasgow. Si el paciente quemado no esta alerta y orientado. Considerar:  ¿Lesiones asociadas?  ¿ Envenamiento por CO?  ¿Abuso de alcohol u otras sustancias?  ¿Hipoxia?  ¿Patologías previas?
  65. 65. ATENCION PRE-HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO VALORACION PRIMARIA E: Exposición.  Cubrir la herida.  Proteger de la hipotermia.
  66. 66. ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO  Colocación S.V y control de diuresis.  Dieta absoluta y SNG aspirativo .  Obtención de muestras sanguíneas y pruebas complementarias.  Intoxicación por cianuro (hidroxicobalamina).  Si existe broncoespasmo: Salbutamol (Ventolín®), Bromuro de Ipatropio (Atrovent®); corticoides sólo sí falla lo anterior.  Control del dolor.  Valoración de la lesión: Retirada de ropas del paciente. Limpieza suave estéril. Cuantificación de la lesión para posterior tratamiento. Envolver la zona afectada en paños o sabanas estériles. Abrigar al paciente.  Verificar inmunización antitetánica.  No administrar antibióticos de urgencia.  Tratamiento quirúrgico de urgencia (escarotomías, fasciotomías) por efecto torniquete de la escara.  Prevención antitrombótica y anti-ulcerosa (Ulcera de Curling).  Valorar lesiones asociadas. VALORACION SECUNDARIA
  67. 67. ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADOVALORACIÓN RESUMEN
  68. 68. TRASLADO ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO  La evacuación no precipitada, si urgente y ordenada  Estabilidad hemodinámica.  Lesiones asociadas reducidas.  Control del dolor.  Paciente caliente y seco.  Avisar al cirujano plástico de la unidad de quemados de referencia citando la hora aproximada de llegada, circunstancias del accidente, edad, extensión, estado general del paciente, así como de todas las técnicas empleadas.  Preparación de la zona cruenta .  La posición del herido se hará prestando atención a la localización de las quemaduras: Extremidades, elevar el miembro afectado. Cara y orejas, permanecerá sentado en posición de Fowler. Cuello, se traslada sin almohada con el cuello en hiperextensión o con collarín cervical, a fin de evitar contracturas.  Registro medico y de enfermería con los datos precisos
  69. 69. TRATAMIENTO QUIRURGICO ATENCION HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO  Cualquier quemaduras circunferencial profunda y localizada en cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores pueden comprometer la circulación y la ventilación.  Escarotomía: Consiste en la liberación de la escara solamente. Útil en extremidades, cuello y tórax. Incisiones en todo el espesor de la escara hasta aparecer tejido vital (relajar el efecto torniquete).  Fasciotomía: Consiste en la liberación de los compartimentos musculares hasta la fascia subyacente y se utiliza para evitar el síndrome compartimental (gran destrucción tejidos unido a escara) Quemaduras profundas por alto voltaje en extremidades).  Procedimiento: Las zonas afectadas se preparan mediante lavado con soluciones antisépticas. Se puede realiza con bisturí convencional (recomendable electro bisturí) Tras relajación los tejidos puede producirse un sangrado profuso (controlar mediante compresión directa, electro cauterio o ligadura de vasos). Cura de incisiones liberadoras con gasas empapadas en agua oxigenada o adrenalina a lo largo de las incisiones, para posteriormente aplicar las gasas embadurnadas de sulfadiacina y compresas secas de almohadillado, haciendo un vendaje compresivo final.
  70. 70. Cumplir obligatoriamente tres funciones básicas:  Función protectora (prevención de infecciones)  Función metabólica (minimizar la pérdida calórica por evaporación y reducir el estrés por enfriamiento que sufre el paciente)  Función de confortabilidad (prevención del dolor y control del exudado) Curas locales: principios inviolables.
  71. 71. Curas locales: refrigeración.  Enfriamiento o refrigeración de la quemadura contrarresta los efectos nocivos del agente causal ( Tª altas, sust. Químicas).  Métodos: Los apósitos de hidrogel de agua (mejor opción). Agua potable o suero salino (irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas o paños limpios empapados sobre la zona quemada)  El líquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una Tª 18-20 °C (temperatura ambiente).  No se debe utilizar suero ni agua fría de nevera, ni mucho menos hielo.  Quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), maniobra realizarse durante 20-30 minutos.  Quemaduras extensas (SCTQ > 10% en niños y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia (duración 5-10 minutos).  Proporcionar buena cobertura.
  72. 72. Curas locales: refrigeración. Apósitos de hidrogel Irrigación y cobertura con gasas húmedas Calman el dolor. Calman el dolor Requiere poco tiempo (única aplicación) Requiere tiempo y material abundante. Efecto duradero (hasta 24 h) Efecto poco duradero Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia) Protección parcial de contaminación. Evita hipotermia (efecto traje de buzo) Superficie extensa riesgo de hipotermia No se adhiere al lecho de la herida Se adhiere al lecho. Comparativa entre enfriamiento con hidrogel y gasas húmedas.
  73. 73. Curas locales: limpieza de las quemaduras  Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o suero fisiológico para lavar la quemadura.  No emplear de forma sistémica y rutinaria jabón antiséptico para el lavado de las heridas. Solo esta indicado en quemaduras sucias (suciedad visible), en zona de riesgo o en caso de que presente infección.  Antes de aplicar el apósito definitivo, hay que enjuagar abundantemente para eliminar los restos de jabón o de antiséptico que puedan quedar sobre la herida.  Sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o suero fisiológico (temperatura templada, 30-32 °C) para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar el nuevo apósito elegido. Limpieza por arrastre de restos de exudado y de pomada, de una quemadura de segundo grado superficial.
  74. 74. Curas locales: Manejo de las flictenas  Las ampollas de diámetro < 6 mm debe mantenerse integras excepto si interfieren en el movimiento y son molestas para el paciente.  Deben considerarse impregnadas de producto (quemaduras químicas).  Hay que desbridar las flictenas o ampollas. Razones: Diagnóstico exacto de profundidad. Riesgo de profundización de lesión por la presión que ejerce el liquido y las sustancias citotoxicas que contiene (zona de estasis vascular). Infección autologa (flora saprofita) Permitir la llegada de productos antibacterianos tópicos al lecho de la herida.
  75. 75. Curas locales: Cobertura de las quemaduras  Emplear cremas que posean actividad frente a diferentes gérmenes.  En la actualidad, los nuevos apósitos están desplazando el uso de estas pomadas gracias a las ventajas que aportan.
  76. 76. Cobertura de las quemaduras: Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine® Silvederma®)  Quemaduras 2º-3º.  Bactericida (Gram (+) y Gram (-), levaduras y hongos)  Su aplicación no produce dolor y es agradable.  No penetra en las escara.  Dificultad la valoración de la quemadura tras la primera aplicación.  No utilizar en zonas expuestas a la luz solar.  5-15% de los casos produce leucopenias severas que desaparecen espontáneamente.  No utilizar en ultimas fases del embarazo y lactancia.  Tiempo de cobertura: 24 horas máximo.
  77. 77. Cobertura de las quemaduras: Nitrofurazona (Furacín®)  Actividad antiséptica y bacteriostática ( Gram positivos).  Hidrosoluble.  Dolorosa a la manipulación.  Usar en combinación con tul vaselinado o siliconas (Linitul®, Adaptic®, Urgotul®).  Tiempo de cobertura 48 horas máximo.
  78. 78. Cobertura de las quemaduras: Gentamicina (Oculos epitelizante®):  Amplio espectro (Pseudomona aureginosa).  Se usa en quemaduras expositiva de primer y segundo grado superficial en la cara.  Usado sólo en combinación  Efecto Gram positivos y negativos.  Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al día según sea necesario Cobertura de las quemaduras: Bacitracina (Bacisporin®)
  79. 79.  Curas diarias con un máximo de 24 h útiles: la pomada de elección es Silvederma®.  Curas alternas con un máximo de 48-72h útiles: las pomadas de elección serán nitrofurozona con apósitos de fibras vaselinadas o en petrolato: Tul vaselinado (Unitul®, Linitu®l) y apósitos de acetato de celulosa con emulsión de petrolato (vaselina, Adaptic®).  Al aplicar las pomadas se realizara un amasamiento de las gasas con la pomada.  Solo se aplicará la cantidad de producto necesario a fin de evitar maceración de la herida.  Los dedos siempre se curan uno por uno.  Al aplicar las gasas en dedos siempre se comenzara la cura por debajo para visualizar bien que no queden rugosidades.  Las gasas impregnadas se recubrirán con gasas secas para ayudar a la recolección del exudado y para proteger la zona dañada. Cobertura de las quemaduras: elección de pomadas Amasamiento de pomada Sujeción de cura con malla o venda elástica Acolchado de la cura
  80. 80. La mejor forma de sujetar los apósitos es mediante la malla tubular elástica o vendas elásticas muy poco apretadas (permiten la expansión de los tejidos en la fase inflamatoria) Curas locales: sujeción de apósitos. Malla elástica Venda elástica : Fácil colocación y retirada. Fácil de aplicar pero dificultosa en retirada Permite la expansión del edema. Cede si aumenta el edema Movilidad total. No indicado en dedos Cómodo para el paciente. Reduce la congestión venosa Adaptable a todas las zonas. Relativamente estable Diferentes tallas y tamaños Diferentes tamaños
  81. 81. Sujeción de apósitos: tronco Camiseta
  82. 82. Camiseta talla grande Sujeción de apósitos: tronco grueso
  83. 83. Medio pantalón Sujeción de apósitos: pierna
  84. 84. Pantalón Sujeción de apósitos: piernas
  85. 85. Traje en una sola pieza Sujeción de apósitos: tronco y piernas
  86. 86. Cabeza Sujeción de apósitos: cabeza
  87. 87. Brazos y piernas con sisa Sujeción de apósitos: EESS.
  88. 88. Braga Sujeción de apósitos: periné
  89. 89. Mano y dedos Sujeción de apósitos: dedos y mano
  90. 90. Brazos en una sola pieza Sujeción de apósitos: EESS
  91. 91.  Cara: Quemaduras superficiales ( cura expositiva): o Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. o Aplique Bacitracina u oculos epitelizante. Quemadura profunda (cura oclusiva): o Crema antibiótica específica; Sulfadiacina de Plata al 1% primera elección.  Ojos: Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan). Manejo igual que abrasión de cornea. Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día. Parche ocular. Lágrimas artificiales cada 2 horas. Lente de Morgan Curas locales: áreas especificas.
  92. 92.  Manos: Quemaduras superficiales o Gasa vaselinada. o Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: o Sulfadiazina de Plata al 1%. o Dedos vendados por separado. o Elevar manos por 24-48 horas. o Escarotomía, si indicada. o Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.  Pies: Elevar 20 ó 30 grados. Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%. Curar 2 veces por día.  Periné: Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina). Observe obstrucción urinaria por Edema (hombres elevación escroto) Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. Puede usar método abierto o cerrado Curas locales: áreas especificas.
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