diagnostic du Mésothéliome pleural malin et stratégie de prise en charge

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diagnostic du Mésothéliome pleural malin et stratégie de prise en charge

  1. 1. 1
  2. 2. PLANI. INTRODUCTIONII. FACTEURS ETIOLOGIQUESIII. DIAGNOSTIC POSITIFIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOMEVI. CONCLUSION 2
  3. 3. MESOTHELIOME PLEURAL MALINI. INTRODUCTION1.1. Définition1.2. Intérêt1.3. Physiopathologie 3
  4. 4. 1.DÉFINITIONTumeur maligne primitive développée aux dépends des cellules mésothéliales tapissant la plèvre 4
  5. 5. 1.DÉFINITIONMésothéliome : touche: les séreuses - du poumon ( plèvre) - de lintestin (péritoine) - du cœur ( péricarde) - des testicules (vaginale testiculaire) 5
  6. 6. MESOTHELIOME PLEURAL MALINI. INTRODUCTION1.1. Définition1.2. Intérêt1.3. Physiopathologie 6
  7. 7. 2.INTÉRÊTSEPIDEMIOLOGIQUE Tumeur rare, agressive 800 à 1000 personnes chaque année Incidence 16 cas/106 homme et 1,6 cas /106 femme France croissante avec un pic de fréquence prévu aux alentours de 2020. due augmentation exposition industrielle à lamiante d’apres guerre Nette prédominance masculine, exposition professionnelle Femme : exposition domestique ou environnementaleHeelan RT, Rusch VW, Begg CB et al. Staging of malignant pleural mesothelioma : comparison of CT and MR imaging. AJR1999 ; 172 : 1039-47. 7
  8. 8. 2.INTÉRÊTSDIAGNOSTIC Découverte tardive, clinique et paraclinique (imagerie) Temps de latence entre exposition et maladie LONG :30-50 ans L’âge moyen d’apparition : 60 ans Diagnostic = ANATOMOPATHOLOGIQUE difficile devant le polymorphysme histopath, confirmé/immunohistochimie:intérêt du groupe 8 experimenté, MESOPATH en France
  9. 9. 2.INTÉRÊTS Maladie professionnelle  liée à lexposition à lamiante le plus souvent  déclaration obligatoire : indemnisation FIVA 9
  10. 10. 2.INTÉRÊTSTHERAPEUTIQUE -PRONOSTIC Pronostic reste extrêmement défavorable Médiane de survie :  12-15 mois après le début des symptômes,  8-10 après le diagnostic  Survie globale à 2ans après traitement environ 5% des patients Stratégie thérapeutique définie en réunion de concertation pluridisciplinaire Traitement curatif décevant, permet néanmoins une amélioration de la qualité de vie 10Traitement du MPM à propos de 37cas Cperigaud, L cellerin ; C sagnon et coll CTCVhopital Getr laennec, Nante
  11. 11. MESOTHELIOME PLEURAL MALINI. INTRODUCTION1.1. Définition1.2. Intérêt1.3. Etiopathogénie 11
  12. 12. 1.3. ETIOPATHOGÉNIECritères métrologiques sont au premier plan : fibres longues et fines sont les plus dangereuses : elles pénètrent en profondeur dans le poumon, Fibres peuvent migrer à la périphérie du poumon vers la plèvre et les ganglions médiastinaux  soit directement par les espaces alvéolaires sous pleuraux  soit par le système lymphatique 12
  13. 13. 1.3. ETIOPATHOGÉNIE Erodant le mésothélium de surface et provoquant au niveau pariétal des phénomènes multiples où s’alternent destruction, réparation et inflammation locale Ces modifications conduisent à des phénomènes cicatriciels à type de plaques ou à des cancers (MPM). 13
  14. 14. 1.3. ETIOPATHOGÉNIE Fibres interfèrent également avec les phénomènes de mitose  une aneuploïdie  d’autres dommages chromosomiques qui caractérisent MPM Radicaux libres oxygénés toxiques sont libérés /cellulesmésothéliales lésées par les fibres, induisant des lésionsgénétiques ,protooncogénèse Enfin, les fibres d’amiante, par l’induction de réactions de phosphorylation,  ↑l’expression d’une réponse précoce à plusieurs proto-oncogènes pour la cellule mésothéliale . 14
  15. 15. Microfibres amiante inhalées plus l’organisme a de difficultés pour les éliminer processus de défense sont mis en défaut et, fait de caractéristiques physico-chimiques, les fibres retenues dans l’appareil respiratoire ne peuvent être détruites entraîner très progressivement uneinflammation puis fibrose du tissu pulmonaire Au contact des cellules mésothelilales, inflammation, radicaux libres, perturbations de la division cellulaire 15 conduire transformation cancéreuse Épaississement pleural,plaques, cancer de la plèvre .
  16. 16. MESOTHELIOME PLEURAL MALIN II. FACTEURS ETIOLOGIQUES 16
  17. 17. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUESFacteurs de risque associés au mésothéliome pleural - Amiante - Erionite -Radiations ionisantes -Virus SV40 17
  18. 18. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES1.AMIANTE Grec : amiantos qui signifie incorruptibledésigne une variété de silicates hydratés de morphologie fibreuse. Amiante : substance minérale naturelle qui se trouve dans la terre ou dans les roches. 18
  19. 19. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES Fibres : caractères physico-chimiques exceptionnels. Résistance à la chaleur et au feu : 1000° C Résistance mécanique élevée à la traction et à la friction : selon les espèces . 19
  20. 20. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES Résistances aux bases fortes permettant l’association avec le ciment ; Faible conductivité : bon isolant électrique Imputrescibilité : ne se détériore pas par la pourriture Flexibilité et élasticité : tissage des fils 20
  21. 21. VARIÉTÉS AMIANTES 21
  22. 22. SERPENTINES : « AMIANTE BLANC » 90 % DE LAMIANTEUTILISÉE, Amphiboles: pouvoir carcinogène majeur 22
  23. 23. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES• Fibres plus dangereuses : • plus longues (plus de 5 μm) • plus fines (diamètre < 3 μm), la possibilité déclencher maladie dépend:  la dimension  la nature des fibres d’amiante (trémolite +++)  la structure de la fibre (fibreuse ou non fibreuse) 23
  24. 24. Gaine electriqueSystème de frein Materiaux plomberie 24 Descente pluviale
  25. 25. 25
  26. 26. 26
  27. 27. 27
  28. 28. 28Risque de mésotheliome pleural par profession 2003
  29. 29. 29Risque de mésotheliome pleural par secteur d’activité
  30. 30. Pays producteursd’amiante 30
  31. 31. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES2.ÉRIONITE : une certitude épidémiologique et expérimentale une fibre minérale naturelle de la famille des zéolites, comme cancérogène certain chez l’homme L’exposition environnementale à cette fibre en Turquie est responsable du plus important taux de mésothéliome 31
  32. 32. 32
  33. 33. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES3.Radiations ionisantes  Carcinogène expérimental chez l’homme  Second cancer après irradiation thoracique  MPM imputés au Thorotrast administré entre 1930 et 1950 pour angiographie cérébrale  Données controversées car preuve non établie 33
  34. 34. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES4.Virus simien 40 :  virus oncogène cofacteur dans l’étiologie du MPM  isolement de fragments d’ADN de SV40 dans le MPM  démonstration de l’exposition à l’amiante de ces patients 34
  35. 35. 2.1 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES5.Terrain génétique: pourrait prédisposer adéveloppement d’un mésothéliome,  Néanmoins, actuellement il n’y a pas de gène candidat identifié prédisposant au mésothéliome 35
  36. 36. 2.1 Facteurs étiologiques6.Tabac 36
  37. 37. MESOTHELIOME PLEURAL MALIN III.DIAGNOSTIC POSITIF 3.1. CDD 3.2. Eléments du diagnostic 37
  38. 38. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES Variés La clinique est peu spécifique et nest souvent parlante quà un stade avancé de lévolution de la tumeur 3.1.1.Symptômes respiratoires : Douleur thoracique,Toux, Dyspnée, hémoptysie 3.1.2. Signes généraux 3.1.3. Signes d’extension locorégionale 3.1.3. Radiologique 38
  39. 39. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.1. Symptômes respiratoirea)Douleur thoracique Précoce et prend deux aspects.  D’allure pleurale avec irradiation ascendante et postérieure permanente et d’intensité croissante  Intercostale irradiant vers l’avant bras témoignent d’une composante neurogène  Irradiation vers épaule  Non influencée par toux et changements de position 39  Aggravation progressive
  40. 40. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.1. Symptômes(suite) Douleur thoracique (pleurale ou intercostale)  Progressivement permanente  Fixe pouvant irradier  Transfixiante  Echappe rapidement aux antalgiques usuels  Insomniante  A évaluer par l’échelle analogique de la douleur 40
  41. 41. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.1. Symptômes respiratoiresb)Toux sèche  Installation et aggravation progressive  Permanente, quinteuse, douloureuse  Insomniante  Rebelle aux antitussifs 41
  42. 42. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.1. Symptômes respiratoiresc)Dyspnée d’effort  Installation et aggravation progressive  Evolution vers la dyspnée de repos  Evaluation (périmètre de marche, FR et Sadoul) 42
  43. 43. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.1. Symptômes respiratoiresd)Hémoptysie  Rare  Minime  Capricieuse 43
  44. 44. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.2. signes généraux AEG marqué : Fièvre modérée inconstante Amaigrissement à chiffrer Anorexie Souvent associé au symptômes thoraciques 44
  45. 45. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.3. Signes en rapport avec une extension loco-régionale: Synd cave >: céphalées, cyanose de la face, œdème en pèlerine, turgescence des jugulaires, circulation veineuse collatérale thoracique antérieure Syndrome de Pancoast-Tobias Syndrome de compression: dysphonie, dysphagie, hoquet, compression péricardique Ascite, 45
  46. 46. 3.1.CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES3.1.4.Découverte fortuite radiologique lors d’un examen systématique chez personne à profession à risque 46
  47. 47. MESOTHELIOME PLEURAL MALIN III.DIAGNOSTIC POSITIF 3.1. CDD 3.2. Eléments du diagnostic 3.2.1. Clinique 3.2.2. Paraclinique 47
  48. 48. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1. Clinique3.2.1-1-Interrogatoire :- Etat civil du sujet : - Age , sexe, statut matrimonial, - Origine géographique- Professions actuelle et antérieures : • durée, • poste occupé, 48 • materiel manipulé
  49. 49. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1 Clinique3.2.1-1-Interrogatoire- Histoire professionnelle et exposition  Exposition à l’amiante  Professionnelle  Environnementale  Collective  Individuelle (vêtements du conjoint)  Exposition à d’autres cancérigènes : tabac ,eréonite etc 49
  50. 50. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1 Clinique3.2-1-1-Interrogatoire- ATCDS personnels :- Tuberculose pulmonaire antérieure,contage tuberculeux- Autres Pneumopathies chroniques :BPCO,pneumoconiose- Re cherche d’un terrain :Diabète, VIH, drepanocytose … qui aggrave le tableau 50
  51. 51. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1 Clinique3.2.1.2.Examen physiquea) Général:Etat general peut être altéré(sutrout au stade avancé) ou nonOn recherchera aussi: Hippocratisme digital,…PS, 51
  52. 52. INDEX DE PERFORMANCE 52
  53. 53. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1 Clinique3.2.1.2.Examen physiqueb) Systématique: peut donnerPleuropulmonaire: Syndrome d’épanchement pleural liquidien unilatéral rétraction hémi-thoracique• Rarement, un syndrome épanchement gazeux ou mixte• Syndrome de condensation pulmonaire rétractile• Extension pariétale(voussure thoracique),• Adénopathies métastatiques (sus-claviculaires, cervicales, axillaires 53• Signes en rapport avec une extension loco-régionale
  54. 54. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.1 Clinique3.2.1.2.Examen physiqueL ’examen dévra être complet et s’intéressera particulièrementà la recherche autres localisations  Péricarde : épanchement péricardique  Péritoine : ascite  Vaginale testiculaire Recherche signe en rapport avec l’extension loco regionnale  de ganglions  de métastases 54
  55. 55. DIAGNOSTIC POSITIFLes manifestations cliniques du mésothéliome sont généralement aspécifiques et insidieuses 55
  56. 56. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique- b) Etude liquide pleural- c) Méthode de diagnostic chirurgical- d)Marqueurs tumoraux- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 56
  57. 57. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.2.Para cliniquea)Imagerie thoraciquea.1.Radiographie du thorax de facePlusieurs présentations:- Forme d’épanchement pleural liquidien unilatéral le plus svt Après évacuation les aspects plus évocateurs engendrés par la tumeur sont:  Epaississements pleuraux plus ou moins réguliers, masses tumorales périphériques (« festons »)  Envahissement pariétales, médiastinales et/ou scissurales avec invasion ou non du parenchyme pulmonaire, 57
  58. 58. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.2.Para cliniquea)Imagerie thoraciquea.1.Radiographie du thorax de face- Dans les formes non liquidiennes (dites « engainantes »)  laspect de masses tumorales multiples périphériques  sassocie une rétraction hémi-thoracique homolatérale. 58
  59. 59. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICa.1.Imagerie thoraciquea.1.Radiographie du thorax de faceRechercher systématiquement signes indirects :  zones de pachypleurite,  plaques pleurales calcifiées ou non, atélectasie ronde par enroulement en regard dune plaque,  images linéaires et/ou curvilignes de fibrose sous pleurale,  asbestose parenchymateuse constituée dintensité variable. 59
  60. 60. 60
  61. 61. présence des volumineuses opacités festonnées caractéristiques. 61calcification linéaire pleurale gauche (plaque pleurale asbestosique
  62. 62. 62
  63. 63. 63
  64. 64. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICa)Imagerie thoraciquea.2. TDM Thorax TDM peut retrouver Epaississement pleural localisé dans la partie basse du thorax Epaississement intrascissural , des nodules pleuraux Masses pleurales qui évoluent vers atteinte tumorale diffuse pleurale encerclant le poumon avec rétraction l’hémithorax Permet de faire le bilan initial de l’extension locorégionale -Envahissement de la paroi thoracique, -péricarde, diaphragme, -voire du médiastin. L’extension vers les ganglions lymphatiques du médiastin 64
  65. 65. plaqu efeston 65
  66. 66. 66
  67. 67. 67A
  68. 68. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.2.Para clinique Signes radiologique en faveur d’une malignité  épaississement circonférentiel  épaississement pleural de plus de 1 cm  localisation médiastinale  caractère nodulaire Signes associés non spécifiques  épanchement pleural associé  présence de plaques pleurales  rétraction de l’hémi – thorax atteint 68
  69. 69. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC3.2.2.Para cliniquea)Imagerie thoraciquea.3.Imagerie par résonance magnétique Cette technique dimagerie nest pas de réalisation systématique, Son usage est habituellement réservé aux patients candidats à une chirurgie dexérèse,mais elle est utilisée également pour préciser lextension de la tumeur aux tissus et organes de voisinage. 69
  70. 70. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICa)Imagerie thoraciquea.4.Tomographie à émission de positons (TEP) Son intérêt se situe à plusieurs niveaux :  bilan dextension de la maladie pour la mise en évidence dune atteinte pariétale,  de lextension ganglionnaire,  dune atteinte extra-thoracique. 70
  71. 71. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique- b) Etude liquide pleural- c) Méthode de diagnostic chirurgical- d)Marqueurs tumoraux- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 71
  72. 72. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICb)Ponction pleurale et étude du liquide pleural Macroscopie :  Liquide séro hématique hémorragique  Liquide jaune citrin  Liquide pleural visqueux 72
  73. 73. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC Cytologie, chimie : Exsudatif, à prédominance lymphocytaire Riche en acide hyaluronique comme en témoigne l’aspect visqueux du liquide pleural Cytologie à la recherche de cellules tumorales a une sensibilité qui ne dépasse pas 60% 73
  74. 74. NB : Suspicion de mésothéliome, le nombre deponction doit être limité pour éviter les risquesdensemencement sur les trajets. Elles doivent être repérées (marqueur)si possible être pratiquées dans (5IEC) cinquième espace intercostal en axillaire. 74
  75. 75. 75
  76. 76. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique - Biopsie transpariétale- b) Etude liquide pleural - Biopsie ganglionnaire- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction- chirurgical - Vidéothoracoscopie- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie exploratrice- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 76
  77. 77. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICc) Méthode de diagnostic chirurgicalc.1. Biopsie transpariétale Leur rendement est toute fois assez faible dans le MPM, rendement diagnostique est de lordre de 30 %. 77
  78. 78. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique - Biopsie transpariétale- b) Etude liquide pleural - Biopsie ganglionnaire- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction- chirurgical - Vidéothoracoscopie- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie exploratrice- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 78
  79. 79. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICc.Méthode de diagnostic chirurgicalc.2.Biopsies ganglionnaires Dans quelques cas de tumeur avec extension ganglionnaire loco-régionale, le dg histologique pourra être porté /biopsie dune adénopathie métastatique superficielle accessible : adénopathie sus-claviculaire, cervicale, axillaire, plus rarement inguinale etc 79
  80. 80. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique - Biopsie transpariétale- b) Etude liquide pleural - Biopsie ganglionnaire- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction- chirurgical - Vidéothoracoscopie- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie exploratrice- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 80
  81. 81. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC• c.3. Cytoponction- En cas contre indication à la thoracoscopie- guidée par scanner ou exceptionnellement par échographie en cas d’envahissement pariétal• Cytologie sur ponction pleurale  1er examen anatomo-pathologique  Risque derreur diagnostique sur cytologie seule.  Utilisée pour confirmer une rechute ou une évolution métastatique 81
  82. 82. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique - Biopsie transpariétale- b) Etude liquide pleural - Biopsie ganglionnaire- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction- chirurgical - Vidéothoracoscopie- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie exploratrice- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 82
  83. 83. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICc.Méthode de diagnostic chirurgicalc.4.Thoracoscopie Reste la meilleure méthode pour l’obtention dudiagnostic histologique de certitude devant une suspicionclinique ou radiologique Réalisable sous anesthesie locale ou AG Rentabilité diagnostique est>9O% et la morbidité de ce geste est <1O% Elle permet des prelevementsuffisamment profonds multiples de taille suffisante 83
  84. 84. 84
  85. 85. 85
  86. 86. 86
  87. 87. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique - Biopsie transpariétale- b) Etude liquide pleural - Biopsie ganglionnaire- c) Méthode de diagnostic - Cytoponction- chirurgical - Vidéothoracoscopie- d)Marqueurs tumoraux - Thoracotomie exploratrice- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 87
  88. 88. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICc).Méthode de diagnostic chirurgicalc.5.ThoracotomieRéservée aux cas de suspicion de symphyse pleuralene permettant pas la réalisation d’une thoracoscopie 88
  89. 89. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique- b) Etude liquide pleural- c) Méthode de diagnostic chirurgical- d)Marqueurs tumoraux- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 89
  90. 90. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICd)Marqueurs tumorauxRecherche de marqueurs solubles tumoraux specifiques : Enjeu majeur pour aider au diagnostic  Mais aussi à l évaluation du pronostic et reponse au traitement MPM  A ce jour il n’ existe ce pendant au marqueur établi pour le diagnostic positif du MPM 90
  91. 91. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICd) Marqueurs tumoraux3 marqueurs sont utilisés  Ostéopontine  Mésothéline :  Megakaryocyte potentiation factor(MPF) 91
  92. 92. 3.2.Eléments du diagnosticd)Marqueurs tumoraux Marqueurs sériques du MPM  Ostéopontine :  molécule pléiotrope osseuse liant la matrice extracellulaire et les cellules osseuses  synthétisée par les cellules malignes  taux augmenté dans le MPM  Problème de spécificité  Pathologie pleurale non tumorale  Cancers (ovaire, sein, prostate et poumon)  Pathologie infectieuse (tuberculose pulmonaire) 92
  93. 93. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICd)Marqueurs tumoraux Marqueurs sériques Mésothéline :  glycoprotéine de 69 kD de surface des cellules épithéliales  expression est majorée dans le MPM et certains carcinomes épidermoïdes  clivée en 2 protéines de 40 kD membranaire 31 kD,  Problème de sensibilité : chevauchement MPM et autre patho pleurale  Meilleure spécificité que ostéopontine 93
  94. 94. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICd)Marqueurs tumoraux Megakaryocyte potentiation factor(MPF)• fragment soluble environ 31KDa• L’activité biologique de ces molecules est mal connue 94
  95. 95.  Autres marqueurs:-ACE 95
  96. 96. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC  Il n’existe pas de données significatives publiées sur utilité d’un quelqonque candidat marqueur comme élement pronostique ou pour evaluation de la réponse au traitement dans le MPMGrigoriu BD, Grégoire M coll: Nouveaux marqueurs diagnostiques du MPM Bull Cancer 20O8 96
  97. 97. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique- b) Etude liquide pleural- c) Méthode de diagnostic chirurgical- d)Marqueurs tumoraux- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et immunohistochimie 97
  98. 98. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICE)Fibroscopie bronchique Doit être réalisée pour rechercher pour évaluer l’extension pulmonaire 98
  99. 99. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC E)Fibroscopie bronchique Intérêt du LBA à visée minéralogique : preuve de l’exposition à l’amiante 99
  100. 100. III.DIAGNOSTIC POSITIF3.1. CDD3.2. Eléments du diagnostic3.2.1. Clinique3.2.2. Paraclinique- a) Imagerie thoracique- b) Etude liquide pleural- c) Méthode de diagnostic chirurgical- d)Marqueurs tumoraux- e) Fibroscopie bronchique- f)Anapath et- immunohistochimie 100
  101. 101. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICf.1.Examen anatomo-pathologique Spectre morphologique très étendu, Source de difficultés diagnostiques vu l’aspect polymorphe que présente les lésions associé aux difficultés de diagnostic diff:  métastases carcinomes, sarcomes Itif ou IIiaire  plus rarement localisations pleurales bénignes  Des pathologies inflammatoires. Aspect macroscopique peut être différent tout au long de son 101 évolution naturelle.
  102. 102. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC• Type histologique :(consensus OMS)  Épithélioïde :50% - 70%  Sarcomatoïde :7% - 20%  Mixte / biphasique: 20%-35% 102
  103. 103. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC Mésothéliome de type épithélioïde  Fréquente  une croissance papillaire ou tubulaire, affecte les membranes externes et les parois de leurs organes internes et dautres surfaces corporelles  plus susceptible de répondre au traitement 103
  104. 104. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC Mésothéliome de type sarcomateux ou fusiforme :  Prolifération dense de cellules fusiformes d’allure fibroblastique  Différenciations ostéo-, chondro- ou liposarcomateuses  Grave: car attaques tissus de soutien de lorganisme,  Ne répond pas au traitement. 104
  105. 105. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTIC Mésothéliome de type biphasique  combinaison de sarcomatoïde et épithélioïdes. 105
  106. 106. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICf.2.Marqueurs immuno-histochimiquesLe diagnostic de mésothéliome doit toujours Etre basé sur un examen immuno histochimique Seule une analyse immunohistochimique utilisant aumoins 5 marqueurs différents permet de poser le diagnostic de certitude et  distinguer un mésotheliome de lésions pleurales bénignes  ou de métastases pleurales ADK pulmonaire ou mammaire sein 106
  107. 107. 3.2.ELÉMENTS DU DIAGNOSTICMarqueurs positifs pour le diagnostic de mésothéliome  Calrétinine  Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1)  Antigène membranaire anti-épithélial (EMA)  Cytokératine 5/6 (CK 5/6), antiD2-40, anti- mésothéline  HBME-1(anticorps dirigé contre les cellules mésotheliales) 107
  108. 108. PLANI. INTRODUCTIONII. FACTEURS ETIOLOGIQUESIII. DIAGNOSTIC POSITIFIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOMEVI. CONCLUSION 108
  109. 109. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL1.Tumeur bénignes de la plèvre Tumeur fibreuse solitaire de la plèvreEn faveur  Douleur thoracique, dyspnée, toux  Fièvre sans processus infectieux et AEG  Epanchement pleural localisé 109
  110. 110. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL1.Tumeur fibreuse solitaire de la plèvreEn défaveur  Epanchement pleural transsudatif  Hypoglycémie fréquente  RX: tumeur unique sphérique ou ovoide avec un angle de raccordement obtus  Histologie pour le diagnostic de certitude  Létude immunohistochimique est utile en montrant une expression quasi constante du CD 34 et de la vimentine 110
  111. 111. 111
  112. 112. 112aspect typique de tumeur pleurale appendue à la paroi, ici de siège apicalgauche
  113. 113. 113
  114. 114. 1.Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre Lipome pleural En faveur  Epanchement pleural localisé à la RX thoraxEn défaveur• pas de notion d’exposition à l’amiante • TDM lesion bien limitée de densité graisseuse 114
  115. 115. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL2.Pleurésie asbestosique bénigne  En faveur  Exposition à l’amiante  Epanchement pleural séro – fibrineux voire hémorragique  En Défaveur  Survenue précoce (10 à 20 ans après exposition)  Epanchement d’abondance petite à modérée  Pleurésie, le plus souvent, à éosinophiles  Evolution favorable en qques mois mais apparition IIdaire de MPM possible MPM parfois masqué / pleurésie asbestosique apparemment bénigne 115
  116. 116. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL3.Métastases pleurales d’adénocarcinomes  En faveur  Contexte d’altération de l’état général  Pleurésie exsudative voire hémorragique abondante et de reconstitution rapide après évacuation  En défaveur  Absence d’exposition à l’amiante  Présence de signes en faveur d’un cancer pulmonaire,digestif, pancréatique ou ovarien etc  Etude immunohistochimique positive avec l’ACE, MOC – 3.1. 116
  117. 117. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 117
  118. 118. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL4. Pleurésie tuberculeuse  En faveur  Altération de l’état général  Pleurésie unilatérale +/- pachypleurite  En défaveur  Absence d’exposition à l’amiante  Notion de contage tuberculeux  IDRT positive à plus de 15 mm  Biopsie pleurale : follicule tuberculeux à l’histologie 118
  119. 119. PLANI. INTRODUCTIONII. FACTEURS ETIOLOGIQUESIII. DIAGNOSTIC POSITIFIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOMEVI. CONCLUSION 119
  120. 120. PRISE EN CHARGE1.Objectifs thérapeutiques : Eviter les complications de la maladie Soulager la douleur qui est précoce et importante . Quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie, la prise en charge se doit d’être multidisciplinaire  Bonne qualité de vie et survie PEC medico-sociale : demande dindemnisation auprès du FIVA 120
  121. 121. PRISE EN CHARGE2.Bilan pré – thérapeutique  Index de performance  Stadification du MPM  Exploration fonctionnelle respiratoire 121
  122. 122. PRISE EN CHARGE Staging du MPM : TNM – IMIG  TNM  T : tumeur  N : invasion ganglionnaire  M : métastase à distance  IMIG : International Mesothelioma Interest Group 122
  123. 123. T - Extension de la tumeur primitiveT1a : tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale ± médiastinale ±diaphragmatiqueT1b : tumeur envahissant plèvre pariétale homolatérale avec envahissement de laplèvre viscéraleT2 : tumeur envahissant une des surfaces pleurales, homolatérale avec atteinte dumuscle diaphragmatique, et du parenchyme pulmonaireT3 : tumeur envahissant toute des surfaces pleurales, homolatéraleatteinte du fascia endothoracique, extension à la graisse médiastinale, extensionnodulaire isolée résécable à la paroi thoracique, atteinte péricardique non trans-murale 123T4 : tumeur envahissant toute des surfaces pleurales, homolatérale atteinte diffuseou multifocale de la paroi thoracique avec ou sansdestruction costale, atteinte trans-diaphragmatique du péritoine
  124. 124. PRISE EN CHARGEN- Extension ganglionnaire 124
  125. 125. PRISE EN CHARGE Métastases (M)  M0 : absence de métastase prouvée  M1 : métastases à distance 125
  126. 126. PRISE EN CHARGE 0 126
  127. 127. PRISE EN CHARGE BILAN D’OPERABILITE Clinique : état général, nutritionnel, comorbidités  Biologique : bilan hydro électrolytique,, bilan hépatique , rénal et. hémogramme, ionogramme, hémostase  Autres examens fonction de lâge, de létat clinique, des co- morbidités Exploration respiratoire et cardiaque 127
  128. 128. 3 128
  129. 129. PRISE EN CHARGE1.Traitements chirurgicaux – Talcage: eviter les épanchements récidivants – Pleurectomie/décortication – Pleuro-pneumonectomie élargie (PPE): visée curative L’approche multimodale centrée sur la pleuro- pneumonectomie élargie (PPE)  Intérêt n’est pas validé.  PPE Doit être réservée à des patients hautement sélectionnés et seulement dans le cadre d’un essai clinique 129
  130. 130. 130
  131. 131. 3 131
  132. 132. 2.CHIMIOTHÉRAPIE La chimiothérapie doit être  administrée au mieux avant l’apparition des symptômes  Arrêtée en cas progression, toxicité grade 3-4 ou de doses cumulées toxiques  après un maximum de 6 cycles chez les patients répondeurs ou stabilisés  Antimétabolites : Alimta  Alkylants: les sels de platine 132
  133. 133. 133
  134. 134. 2.CHIMIOTHÉRAPIEAlimtaPosologie :500 mg/m² de surface corporelle, en perfusionintraveineuse de 10 minutes, le premier jour de chaque cycle de 21 jours.CisplatinePosologieDose: 50-100 mg/m² en perfusion unique sur 30 min-2hfractionnée : 5 doses quotidiennes de 20mg/m² 134IV stricte.
  135. 135. 2.CHIMIOTHÉRAPIEchimiothérapie de première ligneRecommandé d’inclure patients en bon état cisplatine et pemetrexed s’avère plus efficace carboplatine peut être utilisé  en cas de CI documentée au cisplatine  de mauvais PS. 135
  136. 136. 3 136
  137. 137. 3.RADIOTHERAPIE Place reste limitée dans le traitement MPM Il n’est actuellement pas recommandé d’appliquer une Radiotherapie à visée curative sur une tumeur en place du fait  des contraintes techniques liées à la necessité d’irradier l’ensemble de la cage thoracique  de la faible radiosensibilité du mésotheliome 137
  138. 138. 3 138
  139. 139. 4.SOINS DE SUPPORT Patients  Co – morbidités contre indiquant un traitement curatif  MPM métastatique  PS mauvais Rev Med Liege 2008; 63 : 3 : 128-135 139
  140. 140. 4.SOINS DE SUPPORT Soulager dyspnée /vidange de l’effusion pleurale Soulagées douleurs : opiacés, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire par des anticonvulsivants Réalisation d’une symphyse pleurale, idéalement par talcage sous thoracoscopieAutres prises en charge Toux, anorexie, dysphagie, ascite, hypersudation,Rev Med Liege 2008; 63 : 3 : 128-135 140
  141. 141. 3 141
  142. 142.  Enregistrement des patients diagnostiqué au niveau du groupe mesopath avec procédure d’indemnisation pour le patient à la sécurité sociale 142
  143. 143. 3. INDICATIONS Liées à l’histologie MPM sarcomateux  Symphyse pleurale  Radiothérapie des orifices de drainage  Chimiothérapie de 1ère ligne 143
  144. 144. 3. INDICATIONSMPM épithélial Stade Ia ou Ib : discuter  Pleurectomie  Pleuro – pneumectomie extrapleurale  Chimiothérapie néo – adjuvante Stade II : si PS > 2, discuter  Chimiothérapie pré – opératoire  Secondairement pleuro pneumectomie extrapleurale  Radiothérapie néo – adjuvante  Stade III et IV : protocole de MPM sarcomateux si PS en faveur 144
  145. 145. 4.RÉSULTATS Résultats globalement médiocre Diagnostic tardif  Co – morbidités  Liées à l’amiante : fibrose pulmonaire  Liées à l’âge 145
  146. 146. 5.PRONOSTIC Mésothéliome pleural n’est pas une maladie curable Evolution dépend plus des facteurs pronostiques propres au patient que des modalités thérapeutiques Facteurs pronostiques  – Performance status  – Les formes non épithélioïdes sont toujours de plus mauvais pronostic la survie médiane est de 9 à 15 mois, la survie à 5 ans reste inférieure à 5%. 146
  147. 147. 6.PRÉVENTIONAfin de réduire le risque de mésothéliome,Limiter l’émission de poussières d’amiante par des Mesures de prévention collective  usage amiante totalement interdit depuis 1997 France Mesures de prévention individuelle  port de masques et dépistage précoce. 147
  148. 148. RESUME 148
  149. 149. PLANI. INTRODUCTIONII. FACTEURS ETIOLOGIQUESIII. DIAGNOSTIC POSITIFIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. PRISE EN CHARGE DU MESOTHELIOMEVI. CONCLUSION 149
  150. 150. CONCLUSIONTumeur primitive de la plèvre, très agressive Facteur : exposition professionnelle amiante 70 à80%, le pronostic reste défavorable, la prise en charge est décevante Il n’existe pas actuellement de traitement bien codifié  Stade précoce: chirurgie peut donner de bons résultats;  Ensuite, radiothérapie peut ralentir l’évolution;  Enfin chimiothérapie ne sera que palliative 150
  151. 151. *ÙMNBV C MERCI MERCI 151

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