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Dr innocent Kashongwe M.DES pneumologie, UCAD, Dakar,Mai 2012
II.1. CDD    Les Tumeurs                             1- Survenue de    médiastinales            symptômes ou dun          ...
Les Tumeurs       médiastinales   1- Définitions                     2- IntérêtsPlan                     3- Rappels anatom...
I. Introduction               1.1. Définitions Les tumeurs médiastinales sont des proliférations cellulaires bénignes ou m...
I. Introduction                1.1. Définitions   Les syndromes médiastinauxSignes demprunt liés soit à une irritation, un...
Les Tumeurs       médiastinales   1- DéfinitionsPlan                       2- Intérêts                     3- Rappels anat...
I. IntroductionPathologies 1.2. Intérêt             relativementfréquentes en pneumologieBonne corrélation anatomo-cliniqu...
I. IntroductionLe diagnostic 1.2. Intérêt               de certitude , méthodesd’exploration invasives.Le choix de la proc...
Les Tumeurs       médiastinales                       1- Définitions                       anatomiquePlan                 ...
I. Introduction1.3. Rappel anatomique – Subdivision –          lignes médiastinales
I. Introduction       1.3. Rappel anatomique – Subdivision –                 lignes médiastinales  Cloison diaphragmatique...
I. Introduction                1.3. Rappel anatomique – Subdivisions                          –lignes médiastinales       ...
I. Introduction     1.3. Rappel anatomique – Subdivisions               –lignes médiastinalesSelon les anatomistes
I. Introduction       1.3. Rappel anatomique – Subdivisions                 –lignes médiastinalesSelon les Chirurgiens et ...
I. Introduction                1.3. Rappel anatomique – Subdivisions                          –lignes médiastinales      l...
I. Introduction         1.3. Rappel anatomique – SubdivisionsContenu du médiastin parsubdivision antérieurmédiastin       ...
I. Introduction1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales                                 Existence d’une interface        ...
I. Introduction       1.3. Rappel Bords et lignes médiastinalesBords :-   3 arcs à gauches :•   Crosse aortique•   AP et a...
II.1. CDD       Les Tumeurs           1- Syndromes       médiastinales                             médiastinauxPlanI-INTRO...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux  Ces symptômes demprunt , très variables  suivant :- ...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchique    Dyspnée insp...
II. Diagnostic positif         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression ve...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb)compression veineuse  Syndrome cave supérieur   comp...
II. Diagnostic positif           II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb) compression veineuse  Syndrome cave inférieur- (ex...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb) compression veineuse  Syndrome de compression de  l...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression v...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxc) compression du canal thoracique- le plus souvent as...
II. Diagnostic positif         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression ve...
II. Diagnostic positif              II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxCompression /atteinte          signesnerf récurren...
II. Diagnostic positif                II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux   d) atteintes nerveusesCompression /atteinte  ...
II. Diagnostic positif           II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxd) atteintes nerveusesNévralgies (suite):Névralgies i...
II. Diagnostic positif         II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchique  Elles peuvent ê...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux - Hypotension- Rares (bas                   artériell...
II. Diagnostic positif          II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression v...
II. Diagnostic positif     II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxg) Douleurs médiastinales- Profondes- volontiers retrostern...
II.1. CDD       Les Tumeurs           1- Syndromes       médiastinales                             médiastinauxPlanI-INTRO...
II. Diagnostic positif         II.1. CDD: 2. bilan dextension dune                   affection générale- Lorsqu’on suspect...
II. Diagnostic positif       II.1. CDD: 2. bilan dextension dune                 affection générale- Devant un syndrome pa...
II. Diagnostic positif        II.1. CDD: 2. bilan dextension dune                  affection générale- La constatation dun...
II.1. CDD       Les Tumeurs           1- Syndromes       médiastinales                             médiastinauxPlanI-INTRO...
II. Diagnostic positif        II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique- Assez souvent au hasard lors dun examen  rad...
Les Tumeurs    médiastinalesPlanI-INTRODUCTIONII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Éléments dudiagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQU...
II. Diagnostic positif                      II.2. Éléments du Diagnostic            2-1-Examen                clinique2-1-...
II. Diagnostic positif                  II.2. Éléments du Diagnostic            2-1-Examen        clinique2-1-2-Examen phy...
II. Diagnostic positif                 II.2. Éléments du Diagnostic            2-1-Examen       clinique2-1-2-Examen physi...
II. Diagnostic positif                   II.2. Éléments du Diagnostic              2-1-Examen         clinique2-1-2-Examen...
II. Diagnostic positif              II.2. Éléments du Diagnostic          2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueL’appare...
II. Diagnostic positif                   II.2. Éléments du DiagnosticRésumé syndromique: •Syndrome médiastinal antérieur :...
II. Diagnostic positif          II.2. Éléments du Diagnostic       2-1-Examen clinique2-1-1-Interrogatoire2-1-2-Examen phy...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic                   2.2.1.1. Imagerie                   thora...
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imager...
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imager...
II. Diagnostic positif                II.2. Éléments du Diagnostic a) radiographie du thorax2-2-Examen Paraclinique – Noni...
II. Diagnostic positif                 II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie ...
II. Diagnostic positif  II.2. Éléments du Diagnostic
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographi...
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographi...
II. Diagnostic positif                   II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. radiogr...
II. Diagnostic positif                   II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imageri...
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imager...
II. Diagnostic positif                   II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. radiogr...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic                   2.2.1.1. Imagerie                   thora...
II. Diagnostic positif                II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie t...
II. Diagnostic positif               II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. TDM thoraci...
II. Diagnostic positif                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imager...
II. Diagnostic positif             II.2. Éléments du Diagnostic                    2.2.1.1. Imagerie                    th...
II. Diagnostic positif                 II.2. Éléments du Diagnostic c) IRM thoracique2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs...
II. Diagnostic positif             II.2. Éléments du Diagnostic                    2.2.1.1. Imagerie                    th...
II. Diagnostic positif                II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie t...
II. Diagnostic positif                 II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie ...
II. Diagnostic positif             II.2. Éléments du Diagnostic                    2.2.1.1. Imagerie                    th...
II. Diagnostic positif  Les marqueurs tumoraux(béta HCG,                    II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paracl...
II. Diagnostic positif      2.2.2.1. Fibroscopie        bronchique            II.2. Éléments du Diagnostic      avec BTB  ...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic   2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifsBut:- obteni...
II. Diagnostic positif       2.2.2.1. Fibroscopie         bronchique              II.2. Éléments du Diagnostic       avec ...
II. Diagnostic positif     2.2.2.1. Fibroscopie bronchique              II.2. Éléments du Diagnostic     avec BTB     2.2....
II. Diagnostic positif                     II.2. Éléments du Diagnostic           2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens inv...
II. Diagnostic positif               II.2. Éléments du Diagnostic         2-2-Examen Paraclinique  2-2-2-Examens invasifs ...
2.2.2.1. Fibroscopie bronchique             II. Diagnostic positif      avec II.2. Éléments du Diagnostic            BTB  ...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic      2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. ...
2-2-Examen Paraclinique              II. Diagnostic positif                II.2. Éléments du Diagnostic2.2.2.3. a) 1.Média...
II. Diagnostic positif               II.2. Éléments du Diagnostic       2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2...
II. Diagnostic positif                II.2. Éléments du Diagnostic        2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2...
II. Diagnostic positif                 II.2. Éléments du Diagnostic        2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2....
II. Diagnostic positif               II.2. Éléments du Diagnostic       2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2...
2-2-Examen            II. Diagnostic positif    Paraclinique2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic               II.2. Éléme...
2.2.2.1. Fibroscopie      bronchique        II. Diagnostic positif     avec BTB          II.2. Éléments du Diagnostic     ...
II. Diagnostic positif              II.2. Éléments du Diagnostic       2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 C...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic      2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIR...
II. Diagnostic positif            II.2. Éléments du Diagnostic      2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIR...
II. Diagnostic positif       2-2-Examen Paraclinique               II.2. Éléments du Diagnostic2223 CHIRURGIE – Thoracotom...
2.2.2.1. Fibroscopie      bronchique        II. Diagnostic positif     avec BTB          II.2. Éléments du Diagnostic     ...
II. Diagnostic positif                  II.2. Éléments du Diagnostic         2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs...
Plan                         Les TumeursI-INTRODUCTION               médiastinalesII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Eléments du ...
III. Diagnostic                            topographique   Contenu du médiastin par   subdivision antérieur   médiastin   ...
III. Diagnostic             topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur...
III. Diagnostic         topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur Le...
III. Diagnostic        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur          topographique3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supé...
III. Diagnostic         topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1....
III. Diagnostic        topographique        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supéri...
III. Diagnostic          topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesa) Dystrophies thymiques bénignes   Lhypertrophie simp...
III. Diagnostic           topographique- 3.1.1-1-TDM permet daffirmer la   La les tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiqu...
III. Diagnostic       topographique Les thymolipomes- TDM thoracique :
IRM
III. Diagnostic        topographique        3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supéri...
III. Diagnostic       topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignesb.1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoépith...
III. Diagnostic          topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes Les plus fréquentes...
III. Diagnostic          topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prédominance d...
III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomes       topographiqueb.1.1.Thymomeslymphoépithél...
III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes       topographiquelymphoépithél...
III. Diagnostic l’examen                     TDM reste                         limités                     de parfois     ...
III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiques       topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomeslymphoépithél...
III. Diagnostic       3.1.1-1- les tumeurs thymiques         topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lym...
III. Diagnostic          topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiques    - stade Ib) Tumeurs malignes:1.Thymomes           ...
III. Diagnostic       topographique     3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoé...
- type A            III. Diagnostic      tumeurs à composante        topographique            cellulaire épithéliale      ...
III. Diagnostic       topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prédominance du t...
III. Diagnostic          topographique  3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.Thymomesb.1.2.carcinome du th...
thymome
III. Diagnostic      3. topographique         1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérie...
III. Diagnostic           topographique3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tume...
Lymphome thymique
III. Diagnostic sont rares, Dans 50 % des cas,      3. topographique  saccompagnent médiastin antérieur         1-Tumeurs...
III. Diagnostic         topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1....
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3....
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3....
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques3.1.1. Tumeu...
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3....
III. Diagnostic         topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire Radiographie thoraciqueOp...
III. Diagnostic         topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques  Examen complémentaire La scintigraphie thyroïd...
III. Diagnostic         topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques   Examen complémentaire Le scanner cervico-médi...
III. Diagnostic          topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire Limagerie par résonance ...
III. Diagnostic3.1.1-2- les goitres endothoraciques          topographique   Examen complémentaire La trachéo-bronchoscop...
III. Diagnostic         topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3....
III. Diagnostic3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur         topographique3.1....
III. Diagnostic3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives        topographiquedysembryome hétéroplastique                     ...
III. Diagnostic           topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3....
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1...
III. Diagnostica)            topographique     Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome     Dérivent d...
III. Diagnostic       topographiquea) Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome    Radiographie thorax:...
III. Diagnostica)           topographique     Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome   TDM:Masse tis...
III. Diagnostic          topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1...
III. germinales primitives3.1.1-3 –Tumeurs                    Diagnostic          topographiquea) Les tumeurs germinales m...
III. Diagnostic3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa)         topographiqu...
III. Diagnostic           topographique3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa)   Les tumeurs germinales malignesa.2. tume...
III. Diagnostic         topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1....
III. Diagnostic          topographiqueb) Les tumeurs germinales bénignesOn distingue :              b.1. Les kystes épider...
III. germinales bénignesb) Les tumeurs               Diagnostic         topographiqueb.3.Tératomes La majorité des terato...
TDM:- précise le type des  lésions: aspect kystique  fréquent, calcifications       - courbepériphérique,présence degraiss...
III. Diagnostic         topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1....
III. Diagnostic           topographique3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystespleuropéricardiques3.1....
III. Diagnostic3.1.2- tumeurs du topographique                  médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystes pleuropéricardi...
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III. Diagnostic                topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose-...
• Granulomatose systémique bénigne,3.2- tumeurs du médiastin Moyen  détiologie inconnue, aux aspects3.2 -2.2. Adénopathies...
• le diagnostic repose sur un faisceau  darguments cliniques, biologiques et  surtout histologiques.• Parmi les arguments ...
• Parmi les arguments biologiques :- la négativité des tests  tuberculiniques (50 à 80 % des cas)- syndrome inflammatoire ...
• Parmi les arguments histologiques :• Granulome épithélioïde  gigantocellulaire sans nécrose  caséeuse centrale• leurs ce...
Sarcoïdose stade 3   Sarcoïdose stade 4
III. Diagnostic                topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose-...
Les adénopathies de la PIT- La radiographie du thorax normale  ( 70 % des cas)- Latteinte monoganglionnaire +++- plus sou...
Les adénopathies de la PIT- Contexte clinique pauvre(parfois  trompeuse typhobacillose de  Landouzy, ailleurs plus évocat...
tuberculeuse tardive- surtout chez le sujet VIH, ou  débilité- pas de problème diagnostique- ADP hilaire associée aux ADP ...
III. Diagnostic                topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose-...
III. Diagnostic                 topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies BénignesAutres causes b...
III. Diagnostic             topographiqueAutres causes bénignes des ADP- Lhyperplasie lympho-angio-réticulaire- décrite pa...
III. Diagnostic           topographiqueAutres causes bénignes des ADP- Affections très diverses:  collagénoses (surtout PA...
III. Diagnostic        topographique3.3-tumeurs du médiastin Postérieur3.3-1- Tumeurs nerveuses3.3-2- Tumeurs vertébrales3...
III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurstopographique              Nerveusesa)Tumeurs des gainesn...
forme     age           macroscopie            diagnoscticSchwanome     bénigne   Tout âge      Nodule encapsulé        E...
forme     age         macroscopie                   Dcneurofibrome bénigne   20-30 ans    Lésion dvpé ds gros tronc   his...
III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurstopographique              Nerveusesa)Tumeurs des gainesn...
forme   Age/sexe          macroscopie         DcGanglione   B       sexeF              Masse ovoïde       Histologie    ...
III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurs Nerveuses               topographiquea)Tumeurs des gaine...
III. Diagnostic          topographique  3.3-tumeurs du médiastin Postérieur  3.3-1- Tumeurs nerveusesBiologie :- Dosage de...
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  1. 1. Dr innocent Kashongwe M.DES pneumologie, UCAD, Dakar,Mai 2012
  2. 2. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Survenue de médiastinales symptômes ou dun 1- Définitions groupement de 2- IntérêtsPlan symptômes 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION médiastinaux et subdivisions du médiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF 2- bilan dextension1-CDD dune affection2-Eléments du diagnostic générale, le plus souvent ganglionnaire maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Découverte 3- radiologique fortuiteVI-CONCLUSION lors d’un examen systématique
  3. 3. Les Tumeurs médiastinales 1- Définitions 2- IntérêtsPlan 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION et subdivisions du médiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Eléments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION
  4. 4. I. Introduction 1.1. Définitions Les tumeurs médiastinales sont des proliférations cellulaires bénignes ou malignes développés aux dépens des organes médistinaux.le terme de « tumeur » , sens large ,purementmacroscopique de « formation volumineuse » ,non limité aux véritables néoplasies.
  5. 5. I. Introduction 1.1. Définitions Les syndromes médiastinauxSignes demprunt liés soit à une irritation, unecompression,ou à un envahissement dun ouplusieurs organes intra-médiastinaux Médiastin : Couloir aérien, vasculaire, nerveux, digestif et lymphatique entre les deux poumons
  6. 6. Les Tumeurs médiastinales 1- DéfinitionsPlan 2- Intérêts 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION et subdivisions du médiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Eléments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION
  7. 7. I. IntroductionPathologies 1.2. Intérêt relativementfréquentes en pneumologieBonne corrélation anatomo-clinique de ces tumeursBonne connaissance de l’anatomie dumédiastinmédiastin ,un couloir anatomique depassage au cours de l’embryogenèse fréquence des tumeursembryonnaires.
  8. 8. I. IntroductionLe diagnostic 1.2. Intérêt de certitude , méthodesd’exploration invasives.Le choix de la procédure diagnostique+++dpd fortement de localisation de lamasse, caractéristique clinique dupatient et de la disponibilité desressources techniquesLa pec dépend de la nature de latumeurLes tumeurs malignes sont biensouvent de pronostic péjoratif.
  9. 9. Les Tumeurs médiastinales 1- Définitions anatomiquePlan 2- IntérêtsI-INTRODUCTION Subdivision 3- Rappels lignes,II-DIAGNOSTIC POSITIFbords1-CDD2-Eléments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION
  10. 10. I. Introduction1.3. Rappel anatomique – Subdivision – lignes médiastinales
  11. 11. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivision – lignes médiastinales Cloison diaphragmatique , pas rigoureusement étanche Il existe des communications entre le médiastin inférieur et les espaces rétropéritonéaux :- Fente de Larrey en avant- Orifices de laorte, de l‘oesophage, des éléments nerveux et lymphatiques entre les piliers du diaphragme .
  12. 12. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales Les limites sont représentées Il est classique deen avant par ledans le sens et - diviser le médiastin, sternum antéropostérieur enarrière:MEDIASTINligne - en 3 régions par une passant par la face - antérieur antérieure de la trachée et - moyen la face postérieure du coeur.- Lapostérieur - limite antérieure correspond à la limite - Situé en arrière de la postérieure du médiastin définis de Les compartiments sont limite postérieure du antérieur différente par les anatomistes, manière médiastin moyen- - la limite et chirurgiens à une radiologues postérieure ligne passant un centimètre - correspond en arrière du bord
  13. 13. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinalesSelon les anatomistes
  14. 14. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinalesSelon les Chirurgiens et les cliniciens« Ladifférence se trouve dans lasituation topographique dumédiastin moyen= axe tréchéobronchique,l’œsophage étant en arrière decelui-ci est donc situé dans lemédiastin postérieur surtoutpour sa portion supérieure »
  15. 15. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – Subdivisions –lignes médiastinales le médiastin, peut également être divisé dans le sens craniocaudal 3 étages : - Étage supérieur - Étage moyen - Étage inférieurSchéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dansle plan craniocaudal,. 1. Médiastin supérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. médiastininférieur.(source EMC)
  16. 16. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique – SubdivisionsContenu du médiastin parsubdivision antérieurmédiastin Moyen postérieur - Thymus, - Trachée thyroide - les troncs - Chaines veineux ganglionnaires - le plan artériel - récurrent gauche la naissance des - Pédicules P. gros troncs vasculaires de la - Chaines base du coeur ganglionnaires - masse - Chaines cardiaque ganglionnaires - péricarde
  17. 17. I. Introduction1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales Existence d’une interface air/air
  18. 18. I. Introduction 1.3. Rappel Bords et lignes médiastinalesBords :- 3 arcs à gauches :• Crosse aortique• AP et auricule gauche• ventricule gauche- 3 arcs à droite:• TVBC droit• VCS• oreillette droite
  19. 19. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection générale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIF souvent1-CDD ganglionnaire2-Eléments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examenVI-CONCLUSION systématique
  20. 20. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux Ces symptômes demprunt , très variables suivant :- la nature,- le siège,- la rapidité dévolution,- le caractère bénin ou malin de la tumeur
  21. 21. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchique Dyspnée inspiratoire paroxystique parfoisb) compression veineuse déclenchée par un effort ou un changement dec) compression du canal thoracique position, parfois permanented) atteinte nerveuse Toux rebelle, sèche, quinteuse, égalemente) compression de changements de position déclenchée aux l’œsophagef) tamponnade cardiaque Wheezing ou cornage.g) Douleurs médiastinales
  22. 22. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression veineuse Syndrome cave supérieur compression du canal thoracique atteinte nerveuse Syndrome cave inférieur compression de l’œsophage tamponnade cardiaque Syndrome de compression Douleurs médiastinales de la veine azygos .
  23. 23. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb)compression veineuse Syndrome cave supérieur compression du canal thoracique- céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille,troubles visuels, obnubilation atteinte nerveuse- cyanose de la face accentuée par la toux et les efforts compression de l’œsophage-Œdème (très caractéristiques) tamponnade cardiaque Douleurs médiastinales- TVJ majorée { la toux (manœuvre de vasalva)-CVC pré thoracique, signe de La bêche de Sorlano (àrechercher)
  24. 24. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb) compression veineuse Syndrome cave inférieur- (exceptionnelle)- Circulation collatérale thoraco-abdominale-Hépatomégalie de consistance ferme, surfaceantérieure régulière, lisse ,douloureusespontanément ou { l’effort avec parfois RHJ- ascite-OMI prenant le godet.
  25. 25. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxb) compression veineuse Syndrome de compression de la veine azygosDilatation des veines intercostales
  26. 26. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteinte nerveusee) compression de l’œsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs médiastinales
  27. 27. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxc) compression du canal thoracique- le plus souvent asymptomatique- se manifeste exceptionnellement par l’association- oedème du membre supérieur gauche- chylothorax , ascite chyleuse et chylurie
  28. 28. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteintes nerveusese) compression de l’œsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs médiastinales
  29. 29. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxCompression /atteinte signesnerf récurrent gauche - Dysphonie d) atteintes nerveuses - voix pouvant être enrouée, bitonale ou éteinte (paralysie corde vocale gauche)pneumogastrique - hypersialorrhée - Syndrome de compression du nerf récurrent gauche - bradycardie - troubles tensionnels, flutter ou un - Syndrome de compression du pneumogastrique bouveret.nerf phrénique - hoquet - Atteinte du nerf phrénique - douleur en bretelles (névralgie phrénique) - asymétrie des mouvements - Atteinte du sympathique cervical thoraciques,sympathique cervical - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis, - Névralgies ptosis, énophtalmie) par compression homolatérale du ganglion stellaire cervical
  30. 30. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux d) atteintes nerveusesCompression /atteinte signesSympathique thoracique Hypersudation au niveau de l’hémithorax atteint et asymétrie de la chaleur cutanée. Névralgies : Névralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du bras et du 5ème doigt, troubles sensitivomoteurs: perte de la flexion de la 1ère phalange, ↓mvt de latéralité des doigts, de l’adduction du pouce, ↓ flexion des 2 dernières phalanges des derniers doigts)
  31. 31. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxd) atteintes nerveusesNévralgies (suite):Névralgies intercostales :- Unilatérales- irradiant en hémi ceinture ou en bande- Troubles de la sensibilité tactile et thermo-algique et des réflexes cutanés plantaires, phanériens
  32. 32. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchique Elles peuvent être révélésb) compression veineuse par une dysphagie initialement aux solidesc) compression du canal thoracique puis aux liquidesd) atteintes nerveusese) compression de l’œsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs médiastinales
  33. 33. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux - Hypotension- Rares (bas artériellea) compression trachéale ou bronchique débit ) - Thrill au niveau du 2ème oub) compression veineuse de kussmaul - Pouls paradoxal 3ème EIC droit - Turgescence des veines jugulaires - associé à un soufflec) compression du canal thoracique signent lenvahissement péricardique par la systolique au même foyerd) atteinte nerveuse tumeur ou ses extensions lymphatiques, - un second centre de battement cardiaquee) compression de l’œsophage les troubles du rythme en rapport avec - compression du plexus cardiaque une une inégalité des poulsf) tamponnade cardiaque radiaux. compression artérielleg) Douleurs médiastinales
  34. 34. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxa) compression trachéale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteintes nerveusese) compression de l’œsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs médiastinales
  35. 35. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinauxg) Douleurs médiastinales- Profondes- volontiers retrosternales- à irradiation ascendante- simulant des douleurs angineuses- siège fixe permanent plus que paroxystique,- rebelle aux thérapeutiques habituelles
  36. 36. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection générale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIF souvent1-CDD ganglionnaire2-Eléments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examenVI-CONCLUSION systématique
  37. 37. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan dextension dune affection générale- Lorsqu’on suspecte une localisation- Devant un syndrome douloureux médiastinale d’une affection à tropisme rachidien: ganglionnaire: lymphopathie, tuberculose(PIT), sarcoïdose… après- on réalise des clichés standards complétés découverte des signes { l’examen par dautres explorations dimagerie tels la physique(adénopathie viscérale ou cutanée, scintigraphie osseuse, le scanner et lIRM signes oculaire…)
  38. 38. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan dextension dune affection générale- Devant un syndrome paranéoplasique
  39. 39. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan dextension dune affection générale- La constatation dun syndrome de Pierre- Marie a le mérite dévoquer immédiatement une affection intrathoracique- La constatation de signes cutanés dune maladie de Recklinghausen peut faire découvrir une tumeur latente du médiastin postérieur.
  40. 40. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes médiastinales médiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection générale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIF souvent1-CDD ganglionnaire2-Eléments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un examenVI-CONCLUSION systématique
  41. 41. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique- Assez souvent au hasard lors dun examen radiologique systématique- découvertes des masses médiastinales dans leur phase clinique encore latentes
  42. 42. Les Tumeurs médiastinalesPlanI-INTRODUCTIONII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Éléments dudiagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION
  43. 43. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-1-InterrogatoireDoit préciser :- état civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antérieure, statut matrimonial- Les signes fonctionnels et généraux sus décrits , caracatères+++- ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition aux produits cancérigènes, tabagisme (PA), ATCDS médicaux ( goitre, neo, maladies de système...) , chirugicaux.- ATCDS familiaux de néoplasie ou tare
  44. 44. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueDoit se faire chez un malade dévêtu jusqu’{ la ceinture,sous un bon éclairage, assis, les 4 faces du thoraxdoivent être examinées.Cet examen doit être bilatéral, symétrique etcomparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation,percussion, auscultation.
  45. 45. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueL’examen peut trouver :- EG peut être altéré( indice PS)ou non , CVC thoracique- Un syndrome de condensation pulmonaire- Un syndrome d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale- Cet examen peut être tout à fait normal
  46. 46. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physique- L’examen devra tjr être completé par un examen clinique de tous les autres appareils surtout insister sur:L’appareil spléno-ganglionnaire à larecherche de : - ADP unique ou multiples , aires ganglionnairecliniquement accessibles , (caractères à préciser)- une splénomégalie doit toujours attirer l’attention
  47. 47. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueL’appareil ORL à la recherche de: goitre, épistaxisExamen ophtalmologique: claude bernardhorner.Ne pas passer à coté d’un syndromeparanéoplasique :- Peau et téguments: taches café au lait, acanthosis nigricans...- appareil locomoteur: signe de tabouret.- appareil neurologique: lambert eaton, dennybrown….
  48. 48. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du DiagnosticRésumé syndromique: •Syndrome médiastinal antérieur : douleurprésternale, SCS, signes respiratoires majorés par le décubitusdorsal .•Syndrome médiastinal moyen : toux,dyspnée, wheezing, dysphonie.•Syndrome médiastinal postérieur :dysphagie, douleurs radiculaires, manifestations sympathiques,compression médullaire.
  49. 49. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-1-Interrogatoire2-1-2-Examen physique 2-2-Examens paracliniques2.2.1. Moyens non invasifs2.2.2. Moyens invasifs
  50. 50. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) Radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée f)Autres 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  51. 51. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thoraxLa “masse”= aspect d’une opacité de forme, de dimensionet de siège très variable dans médiastin On précisera - le type : unique ou multiple, rond,bossé ou polycyclique - le siège: compartiment du médiastin - l’homogénéité ou l’hétérogénéité del’opacité.(calcifications)
  52. 52. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax Opacité médiastinale- homogène- limite externe nette- continue,- convexe vers le poumon,- se raccordant en pente douce- avec le médiastin- à limite interne- Invisible(noyée ds le médiastin)
  53. 53. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic a) radiographie du thorax2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON2.2.1.1. Imagerie thoraciqueDe grande valeur pour ladétermination topographique auniveau des interfaces cardiaques etaortiques« lorsque 2 opacités de même densitéau contact l’une de l’autre :-Si leurs bords s’effacent : mêmeplan-Si leurs bords sont visibles : plans
  54. 54. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thoraxQuelques signes classiques de repéragetopographique méritent d’être rappelés :• Le signe cervico-thoracique• Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal• Le signe de la convergence du hile• Le signe de recouvrement du hile• Le signe de l’attraction de l’œsophage
  55. 55. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic
  56. 56. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographie du thorax2.2.1.1. Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de repérage topographiqueméritent d’être rappelés :• Le signe cervico-thoracique• Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal• Le signe de la convergence du hile• Le signe de recouvrement du hile• Le signe de l’attraction de l’œsophage
  57. 57. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs a) radiographie du thorax2.2.1.1. Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de repérage topographiqueméritent d’être rappelés :• Le signe cervico-thoracique• Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal• Le signe de la convergence du hile• Le signe de recouvrement du hile• Le signe de l’attraction de l’œsophage
  58. 58. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de repérage topographiqueméritent d’être rappelés :• Le signe cervico-thoracique• Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal• Le signe de la convergence du hile• Le signe de recouvrement du hile• Le signe de l’attraction de l’œsophage
  59. 59. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax• Le signe de recouvrement du hile- Le signe de recouvrement du hile permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique.a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR Si cette opacité estompe les bords du cœur, signe de la silhouette positif, dc elle est en avant du hile
  60. 60. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax• Le signe de recouvrement du hileb)Signe du recouvrement postérieur- Si lopacité nestompe pas les bords du cœur, signe de la silhouette négatif,- donc se trouve en situation postérieure
  61. 61. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de repérage topographiqueméritent d’être rappelés : du médiastin moyen • Quand une masse nettement latéralisée à droite ou à gauche• Le signe cervico-thoracique le attire l’oesophage vers elle au lieu de refouler vers le côté controlatéral.• Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal l’origine du • ce signe rend probable• Le signe de la convergence du hile processus dans la paroi• Le signe de recouvrement du hile oesophagienne.• Le signe de l’attraction de l’œsophage
  62. 62. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée f)Autres 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  63. 63. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciqueb) TDM thoracique avec injection deproduit de contraste permet de caractériser la masse de visualiser ses relations avec les structures avoisinantes, d’identifier la composition de la masse (kyste, tissu ,graisse, vaisseau) permet également la meilleure approche en vue de la biopsie diagnostic
  64. 64. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. TDM thoracique avec injection b) Imagerie thoracique deproduit de contraste permet aussi de mieux visualiser les calcifications = EXAMEN suffisant pour lexploration des masses du médiastin antérieur et moyen. (Dans la majorité des cas)
  65. 65. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique Les caractéristiques TDM des masses médiastinalesavec injection peuvent se résumer en quelques points : tissulaire: masse homogène, hyperdense, ronde, ovalaire ou tubulaire avec une paroi bien définie, rehaussant après injection de produit de contraste Kystique: masse densité liquidienne(0 à 20 UH ; pas dinfiltration adjacentes. Pas de rehaussement Graisseuse= densité négative
  66. 66. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  67. 67. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic c) IRM thoracique2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoracique IRM n’est utilisé que pour mieux évaluer l’extension de l’invasion vasculaire ou cardiaque Le seul avantage de lIRM , confirmer la nature liquidienne dune lésion dont la plage est de densité élevée en TDM, ex: kystes bronchogéniques IRM > TDM pour létude des masses du médiastin postérieur, pour préciser une éventuelle extension intracanalaire dune tumeur neurogène ou dun abcès
  68. 68. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  69. 69. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciqued) Echothoracique De faire la différence entrestructure solide ou liquidienne , Echodoppler du cœur etdes gros vaisseaux +++e) Scopie télévisée utile en cas de paralysie phrénique, mouvement paradoxal de KIENBEOK
  70. 70. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquepourra être complétée de diversexamens d’imagerie :• Radiographie digestive(œsophage, estomac, colon)•lavement baryté, Echographieabdominopelvienne
  71. 71. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie télévisée 2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs
  72. 72. II. Diagnostic positif  Les marqueurs tumoraux(béta HCG, II.2. Éléments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs alpha FP) doivent être2.2.1.2. Biologie systématiquement dosé devant une tumeur médiastinale antérieure(si élévée = tumeur germinale non séminomateuse) Hémogramme complet, ionogramme,anticorps antiacéthylcoline ,cathécolaminémie et dérivé VMA, bilan en rapport avec Sd
  73. 73. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique thoracotomie 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale 2-2-2-Examens invasifs
  74. 74. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifsBut:- obtenir un fragment de la masse pour une analyse anatopathologique- Qui est l’élément pathognomonique du diagnosticc étiologique
  75. 75. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB- permet des prélèvements histologiques des 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- ganglions médiastinaux(surtout sous- carénaires et inter-trachéo-bronchiques) par bronchique et/ou trans- Ponction transcarénaire et transbronchique - oesophagienne avec biopsie CI absolues liées aux troubles de l’hémostase(Les biopsies ne doivent pas être faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicale si le Tx de prothrombine < 50 % ou le Tx des plaquettes inférieur à 100 000/mm3) a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie - CI relatives , hypoxies sévères( L’examen est faitb)Sternotomie etet contrôle de sous oxygénothérapie l’oxymétrie avec uneParaclinique > à 92 2-2-Examen saturation du SaO2 thoracotomie 2-2-Examen Paraclinique %)2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale - 2-2-2-Examens invasifsparfois nécessaire , Une anesthésie générale , malades très anxieux ne tolérant pas
  76. 76. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II.2. Éléments du Diagnostic avec BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie , vidéothoracoscopie 2-2-Examen Paraclinique b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  77. 77. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchiqueavec biopsie- L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial ultrasound)- mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide positionné dans le canal opératoire du bronchoscope- Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui draine la lésion pour la localiser.
  78. 78. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique 2-2-2-Examens invasifs 2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans- oesophagienne avec biopsie - Utilise des endoscopes à tête- les chaînes ganglionnaires explorables échographique convexe sont localisées au voisinage de l’oesophage (région paratrachéale gauche, la dans - image échographique planaire fenêtre aortopulmonaire, lade l’endoscope l’axe longitudinal région sous- carénaire et le médiastin inférieur) - qui permettent une ponction à l’aide- Par contre, ne permet pas d’accéder d’une aiguille cytologique avec complètement àimagerie en temps réel. contrôle par la région paratrachéale
  79. 79. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec II.2. Éléments du Diagnostic BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie , vidéothoracoscopie b)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique 2-2-Examen Paraclinique thoracotomie2-2-2-Examens invasifs 2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transpariétale
  80. 80. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopiecorrespond à une exploration chirurgicale de lespace péri- trachéal(relais ganglionnaire du médiastin antérosupérieur et moyen).cet examen peut être poussé jusquà lorigine des deux bronches souches, ainsi que dans
  81. 81. 2-2-Examen Paraclinique II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie Lexamen est effectué sous anesthésie générale Le médiastinoscope correspond à un tube métallique de20 mm de diamètre et dune longueur de 15 centimètres, muni dun éclairage par lumièrefroide 2 voies d’abord: cervicale sus sternale et parasternale
  82. 82. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) médiastinoscopie Par voie cervicale sus sternale Incision est cervicale (vidéo) La médiastinoscopie permet :-le diagnostic des tumeur thymiques-les prélèvements des ganglions péri-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.
  83. 83. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie Par voie Parasternale ou médiastinotomie antérieure gauche Indiquée si CI voie susternale: adhérhence, difficulté anatomique car Larc aortique & les troncs supra- aortiques empêchent laccès aux ganglions ou tumeurs en situation hilaire gauche
  84. 84. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.MédiastinoscopieContre indications:- La présence dun syndrome cave supérieur- Antécédent dirradiation source des adhérences pleurales.
  85. 85. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscopie Indiqué surtout en cas de tumeur latéralisée du côté droit ou du côté gauche Elle permet un abord simple et en toute sécurité pour effectuer des biopsies. Lexamen est également réalisé sous anesthésie générale.
  86. 86. 2-2-Examen II. Diagnostic positif Paraclinique2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic II.2. Éléments2.2.2.3. a)2.Vidéothoracoscopie 2 ou 3 petites voies dabord intercostales destinées à recevoir des trocarts . trocarts : source optique, caméra ,instruments
  87. 87. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec BTB II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothor acoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique médiastinotomie)et 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  88. 88. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie la médiastinotomie antérieurePermet d’ aborder une tumeurthymique ou le pédicule pulmonairegauche. la médiastinostomie postérieure :- pour biopsier une tumeur envahissantla paroi, et inaccessible à un diagnosticfibroscopique.- fortement concurrencée par lesponctions biopsies percutanées
  89. 89. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE – MédiastinotomieCTCV CHNU Fann Dakar
  90. 90. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE – Thoracotomie À proposer demblée pour une tumeur médiastinale réséquable dont le diagnostic est établi avec quasi certitude. En revanche son recours nest pas justifié pour le bilan dextension dun cancer bronchique , où pour le diagnostic dadénopathie
  91. 91. II. Diagnostic positif 2-2-Examen Paraclinique II.2. Éléments du Diagnostic2223 CHIRURGIE – Thoracotomie Le type de thoracotomie dépendra de la topographie de la tumeur : Tumeurs du médiastin antérieur→ thoracotomie médiane antérieure ou sternotomie Tumeurs du médiastin moyen ou postérieur → thoracotomie postéro-latérale, thoracotomie axillaire ou thoracoscopie du côté concerné par un abord
  92. 92. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positif avec BTB II.2. Éléments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique médiastinotomie)et 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs thoracotomie 2-2-2-Examens invasifs
  93. 93. II. Diagnostic positif II.2. Éléments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE – Ponctiontranspariétale Indiquée: volumineuse tumeur médiastinale antérieure ou postérieure en contact de la paroi thoraciqueavec CI pec chirurgicale Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDMpermet dobtenir des fragments représentatifsavec possibilité dobtenir un diagnostic valable. Cette méthode peut échouer en cas
  94. 94. Plan Les TumeursI-INTRODUCTION médiastinalesII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Eléments du diagnosticIII-DIAGNOSTICTOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION
  95. 95. III. Diagnostic topographique Contenu du médiastin par subdivision antérieur médiastin moyen postérieur - Thymus, - Trachée thyroide - les troncs - ChainesGoitre endothoracique veineux ganglionnaires - le plan artériel - récurrent gauche la naissance des - Pédicules P. gros troncs - Œsophage vasculaires de la - Chaines base du coeur ganglionnaires - masse - Œsophage cardiaque - Chaines - péricarde ganglionnaires
  96. 96. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques3.1.1-2-Goitresendothoraciques3.1.1-3 –Tumeurs germinalesprimitives ou dysembryomeheteroplastique
  97. 97. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur Les masses médiastinales antérieures représentent 55% de toute les masses retrouvées dans le médiastin chez l’adulte, 20% moyen, 25% postérieur la localisation antérieure d’une masse médiastinale, l’âge du patient, et la présence des symptômes augmentent la probabilité de malignité
  98. 98. III. Diagnostic 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur topographique3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur Présence des symptômes = indice de malignité dans 85% des cas Localisation masse:incidence de malignité plus élevée en antérieur(59%),moyen 25%, postérieur(16%) Age = aussi facteur prédictif de malignité- lymphome et tumeur germinale( apparaissent entre 20 et 40 ans)
  99. 99. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques3.1.1-2-Goitres endothoraciques3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives oudysembryome heteroplastique 3.1.1-3-1-tumeursgerminales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malins immatures 3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses 3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes benins matures
  100. 100. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesOn peut classer les tumeurs thymiques en :- Dystrophies thymiques bénignes- Tumeurs malignes.
  101. 101. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesa) Dystrophies thymiques bénignes Lhypertrophie simpleou persistance dun gros thymus,na pas involué normalement avec lâgeassez fréquente jusquà lâge de 6ans. Les kystes simples du thymus3% masses médiastinales, La TDM permetde distinguer la portion kystique de lalésion par rapport à la portion charnue Les thymolipomes
  102. 102. III. Diagnostic topographique- 3.1.1-1-TDM permet daffirmer la La les tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes nature graisseuse de la lésion Les thymolipomes (= tumeurs bénignes (valeurs négatives). rares) -Ils peuvent atteindre des volumes- IRM, le thymolipomes présente très importants contrastant avec un signal intense de compression. labsence de signes similaire au signal de la graisse sous-cutanée. -Laspect est celui dune tumeur- graisseuse bénigne lexamen histopathologique décèle quelques vestiges de -thymus normal Rx thorax:
  103. 103. III. Diagnostic topographique Les thymolipomes- TDM thoracique :
  104. 104. IRM
  105. 105. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesOn peut classer les tumeurs thymiques en :- Dystrophies thymiques bénignes- Tumeurs malignes.
  106. 106. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignesb.1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoépithéliauxb.1.2. Carcinomes thymiquesb.2. Les lymphomes malinsb.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
  107. 107. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes Les plus fréquentesTumeurs nées aux dépens des cellules épithéliales du thymusla grande majorité (95 %) comporte un mélange de cellules épithéliales tumorales et de lymphocytes du thymus. Le diagnostic repose donc sur lacoexistence dun contingentcellulaire épithélial malin et
  108. 108. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prédominance du type cellulaire, ondistingue:- les thymomes lymphoépithéliaux à prédominance épithéliale et lymphocytaire. A cette ce sont des classification, correspond une tumeurs - carcinome du thymus certaine valeur pronostique. épithéliales sans lymphocytes( 5
  109. 109. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomes topographiqueb.1.1.Thymomeslymphoépithéliaux- tumeurs les plus fréquentes- L’âge moyen de survenue est 40 ans.- 40% de Découverte radiologique- Symptomatologie clinique révélatrice (syndrome médiastinal antérieur et moyen, la myasthénie est fréquemment retrouvée = mauvais
  110. 110. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes topographiquelymphoépithéliauxDevant tout bilan de thymome ,associations morbides à rechercher, car souvent pourvoyeuse decomplications:- syndrome parathymique- érythroblastopénie, agammaglobulinémie, maladies de système:(LED,sclérodermie,collag énose), thyroidite, polymyosite,
  111. 111. III. Diagnostic l’examen TDM reste limités de parfois  choix. topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiques polycyclique  Il précise:b) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes - caractère solide,  souventlymphoépithéliaux , polylobée unique, précise lateralisée, L’IRM masse dans la loge calcifications++ RX THORAX mieux que la thymique, + TDM - Rehaussement aprèsEpanchement  injection du l’invasion des pleural produit de contraste TDM THORAX vaisseaux du - caractère médiastin.  Atéléctasie encapsulé ou invasif ( segmentaire ou envahissement des lobaire dans organes locorégionaux les formes à et métastases IRM THORAX évolution
  112. 112. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomeslymphoépithéliaux Le diagnostic de certitude est fourni par l’examen Anapath de la pièce biopsique La classification correspond à des critères macroscopiques et à des critères microscopiques
  113. 113. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoépithéliauxPlusieurs classifications sont décrite dans la littérature:- La classification macroscopique dite de MASAOKA- La classification histologique de VERLEY et HOLLMAN- La classification de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) en fonction de la population
  114. 114. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiques - stade Ib) Tumeurs malignes:1.Thymomes tumeur bien encapsulée sans envahissement capsulaire microscopiqueb.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux - stade IIa M capsule ou graisse environnante- Classification macroscopique de MASAOKA A envahie de façon macroscopique - stade IIb S capsule ou graisse environnante correspond au staging T, facteur pronostic de ces O envahie de façon microscopique. A tumeurs K - stade III A envahissement macroscopique 30 à 40 % des thymomes présentent des organes du voisinage : péricarde, gros vaisseaux, un caractère invasif, soit poumons. macroscopique, soit - stade IVa dissémination pleurale ou microscopique, àpéricardique la travers capsule - stade IVb métastases lymphatique ou hématogène.
  115. 115. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux- Classification de Verley et Hollman(anapath+++) - type I thymome à cellules fusiformes- type II thymome lymphocytaire- type III thymome épithélial différencié
  116. 116. - type A III. Diagnostic tumeurs à composante topographique cellulaire épithéliale homogène avec noyau ovale 3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) type B - Tumeurs malignes:1.Thymomes tumeurs à composanteb.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux épithéliale avec noyau dendritique ou épithéloïde- Classification de l’OMS - type C tumeurs avec une population = carcinome thymique, dont il cellulaire atypique des existe différentes variétés : thymocytes immatures épidermoïde kératinisant, lymphoépithélial, mucoépidermoïde, indifférencié - type AB tumeurs à composante cellulaire épithéliale et lymphocytaire avec différents sous-groupes : ○ B1 : population cellulaire lymphocytaire prédominante, ○ B2 : population cellulaire épithéliale polygonale associée à des lymphocytes
  117. 117. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prédominance du type cellulaire, ondistingue:- les thymomes lymphoépithéliaux- carcinome du thymus
  118. 118. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.Thymomesb.1.2.carcinome du thymus Touche l’homme de la 6 ème décade. Sur le plan histologique: Carcinome à cellules squameuses ou Carcinome lymphoepitheliome-like. Ce sont des tumeurs toujours invasives de pronostic beaucoup plus sévère. Métastases +++( Ganglions loco- régionaux et localisations à distance). c’est tumeur large, mal limitée, & un épanchement pleural , péricardique souvent associés.
  119. 119. thymome
  120. 120. III. Diagnostic 3. topographique 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignesb.1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphoépithéliauxb.1.2.Carcinomes thymiquesb.2.Les lymphomes malinsb.3.Les tumeurs carcinoïdes du thymus
  121. 121. III. Diagnostic topographique3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes2.-Les lymphomes malins noffrent pas de particularités ni sur le plan pronostique, ni- nés aux dépens des cellules les sur le plan thérapeutique, lymphoïdes des autres distinguant lymphomes.- comportent toutes les variétés - La seule singularité pour la ou de lymphome malin hodgkinien non hodgkinien rencontrées. maladie de Hodgkin de la loge thymique est de ne comporter que des formes
  122. 122. Lymphome thymique
  123. 123. III. Diagnostic sont rares, Dans 50 % des cas, 3. topographique saccompagnent médiastin antérieur 1-Tumeurs du de syndromes3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur endocriniens(cushing+++)3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) développées aux dépens des Tumeurs malignesb.1.Thymomes neuroendocrines cellules normales du thymus- Thymomes lymphoépithéliaux immunomarquage +++, microscopie- Carcinomes thymiques électronique montre les granules neuroendocrines.b.2.Les lymphomes malins Pronostic sensiblementb.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus comparable à celui des thymomes lymphoépithéliaux (mauvais)
  124. 124. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes b) Tumeurs malignes.3.1.1-2-Goitresendothoraciques3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesou dysembryome heteroplastique
  125. 125. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques  = pathologies expansives thyroïdiennes , 3 types: -les goitres cervico-thoraciques -les goitres plongeants -les goitres endothoraciques purs
  126. 126. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques  Du point de vue de lanatomie topographique, peuvent se localiser au niveau  pré-vasculaires: développés de façon unilatérale, bilatérale et médiane.  rétro-vasculaires: se développent dans lespace latéro-trachéal en direction du plan pré- vertébral.
  127. 127. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur  Du point de vue anatomo- pathologique:  goitre bénin habituel, nodulaire ou colloïde.  10% correspondent à une dégénérescence en épithélioma thyroïdien, le plus souvent de nature folliculaire.
  128. 128. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Clinique - «20% des goitres endothoraciques sont Laggravation récente des signes fonctionnels, lapparition de douleurs latents sur le plan clinique, - ou de compression veineuse, les signes Découverte radiologique systématique de compression trachéo-bronchiques - «Les signes dysthyroïdieune doivent faire évoquer (Manifestations hémorragie intra-kystique d’hyperthyroïdie) Rare. - Les signes de compression trachéale, œsophagienne, veineuse…
  129. 129. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire Radiographie thoraciqueOpacité médiastinaleantéro-supérieure,partiellement calcifiée,refoulant trachée Léchographie cervicale permet de confirmer la nature thyroïdienne de cette opacité.
  130. 130. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire La scintigraphie thyroïdienne nest contributive que dans 60% des cas. Labsence de fixation en dessous de la fourchette sternale nélimine pas le diagnostic de goitre endo-thoracique.la scintigraphie restera négative dans les 6 semaines quisuivent un scanner avec injection, puisque le produit decontraste iodé sature la thyroïde
  131. 131. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire Le scanner cervico-médiastinal : = lexamen de choix, qui permetdétablir la nature thyroïdienne de latumeur sur deux arguments ( continuité avec le corpsthyroïde, même densité que les gros vaisseaux). TDM permet danalyser le type anatomique exact et de prévoir ainsi le geste chirurgical
  132. 132. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire Limagerie par résonance magnétique nucléairefournit de belles images, sans apporterune utilité supplémentaire. Le transit oesophagien recherche une éventuelle compression oesophagienne. La laryngoscopie indirecte systématique et apprécie la mobilité
  133. 133. III. Diagnostic3.1.1-2- les goitres endothoraciques topographique Examen complémentaire La trachéo-bronchoscopie systématique:- permet dobserver limportance exacte de la déviation trachéale, ainsi que le degré de compression.- Trachéomalacie, état de la muqueuse, à la recherche dune éventuelle infiltration néoplasique. Le dosage des hormones thyroïdiennes périphériques (T3, T4) et centrales (TSH) est indispensable
  134. 134. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur 3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complémentaire La Chirurgie ( cervicotomie)+++ (source: CTCV CHNU Fann)
  135. 135. III. Diagnostic3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur topographique3.1.1-1- Tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bénignes b) Tumeurs malignes.3.1.1-2-Goitres endothoraciques3.1.1-3 –Tumeurs germinalesprimitives ou dysembryomeheteroplastique3.1.1-3-1-tumeurs germinales malignes oudysembryom- lipomes et liposarcomes malinsimmatures 3.1.1-3-1-1-seminomes oudysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales nonseminomateuses
  136. 136. III. Diagnostic3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives topographiquedysembryome hétéroplastique ou Ce sont des Tumeurs qui dérivent des cellules germinales oubliées dans le mediastin au cours de l’embryogenèse composées de tissus étrangers à la région médiastinale →= hétéroplastique tissus de type adulte (mature), ou
  137. 137. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesb) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome bénins matures:
  138. 138. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignes a.1. Séminome ou dysgerminome a.2. Tumeurs germinales non séminomateuses
  139. 139. III. Diagnostica) topographique Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome Dérivent de cellules germinales primitives homogènes, non sécrétante de ß HCG. Clinique: Homme jeune 20 à 30ans, souvent symptomatique avec AEG Sd cave sup, une pleurésie,des métastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires,hépatiques, surrénaliennes ou cérébrales peuvent êtreretrouvés)
  140. 140. III. Diagnostic topographiquea) Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome Radiographie thorax:- Masse volumineuse méd. ant/moyen- tonalité hydrique homogène- Ds 2/3 des cas (àGauche)et unilateral- Limites externes irregulières, bosselée ou ovoïde.- Atelectasie possible
  141. 141. III. Diagnostica) topographique Les tumeurs germinales malignesa.1. séminome ou dysgerminome TDM:Masse tissulaire, contours réguliers ounonFaible réhaussement après injectionCalcification rare,parfois ADP médiastinales. Biologie: Tx ß HCG <10 mui/ml Tx plus élevé = forme mixte + composante non séminomateuse.
  142. 142. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignes a.1. séminome ou dysgerminome a.2. Tumeurs germinales non séminomateuses
  143. 143. III. germinales primitives3.1.1-3 –Tumeurs Diagnostic topographiquea) Les tumeurs germinales malignesa.2. tumeurs germinales nonséminomateusesComprennent:- le choriocarcinome (issu du cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste) sécréteur ß HCG- les tumeurs vitellines (issu du tissu embryonnaire) sécrétrices de alpha foetoproteine- le carcinome embryonnaire(tumeur la plus indifferenciée).
  144. 144. III. Diagnostic3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) topographique Les tumeurs germinales malignesa.2. tumeurs germinales nonséminomateuses Rx thorax: Même aspect que séminomes Biologie: - Intérêt pour le diagnostic - & pour la surveillancedu ttt. -Tx sanguin alpha FP >1000µg/l associé à une masse médiastinaleest pathognomonique d’une tumeurvitelline et justifie le ttt même sans
  145. 145. III. Diagnostic topographique3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesa.2. tumeurs germinales nonséminomateuses Biologie: -TX ß HCG>1000 UI/ml ( en l’absence de tumeurtesticulaire) affirme le diagnostic dechoriocarcinomes.- le diagnostic histologique s’impose si marqueurs normaux- biopsie par cytoponction ou médiastinotomie antérieure
  146. 146. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesb) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome bénins matures
  147. 147. III. Diagnostic topographiqueb) Les tumeurs germinales bénignesOn distingue : b.1. Les kystes épidermoides Formation pseudotumorale , hémisphérique, à surface lisse, composée d’une paroi reproduisant la structure d’un épiderme orthokératosique b.2.Les kystes dermoïdes constitué d’un revêtement muni de ses annexes (follicules pileux, glandes sébacées) reposant sur une couche conjonctive. formé d’éléments tissulaires provenant des 3 couches embryonnaires: ectoderme, b.3.Tératomes endoderme, mésoderme
  148. 148. III. germinales bénignesb) Les tumeurs Diagnostic topographiqueb.3.Tératomes La majorité des teratomes est située dans le médiastin ant taille variable, plus au moins arrondies, présence parfois de calcification 50 à 70 % des Tm germinales médiastinales. Asymptomatique : 2/3 cas, souvent
  149. 149. TDM:- précise le type des lésions: aspect kystique fréquent, calcifications - courbepériphérique,présence degraisse, adhérence aux organesde voisinage. IRM: permet de bien différencier les structures kystiques et graisseuses et de préciser le rapport avec les srtuctures vasculaires
  150. 150. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur3.1.1-4 –Adénopathies médiastinalesantérieuresElles seront mieux développées dans le médiastinmoyen
  151. 151. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystespleuropéricardiques3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
  152. 152. III. Diagnostic3.1.2- tumeurs du topographique médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques Sont dérivés de récessus clos de la cavité coelomique et sont bénins. Ils sont plus fréquents à droite rarement à gauche ou post, = formations kystiques à parois tendues, minces, sans adhérence au poumon, contiennent un liquide (eau de roche) dont la cytologie ne montre aucun élément et la chimie est celle d’un transsudat.
  153. 153. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques Clinique souvent asymptomatique. Rx thoracique: Echo thoracique: TDM.:kyste , contenu liquidien sansrehaussement apres injection duproduit de contraste.
  154. 154. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur3.1.2 -1- kystespleuropéricardiques3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
  155. 155. III. Diagnostic3.1.2- tumeurs du topographique médiastin antero-inférieur3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes = tumeurs graisseuses rares Le lipome: Tumeur bénigne pouvant refouler médiastin et poumons TDM: Confirme le caractère graisseuxhomogène. Liposarcome: Tumeur maligne rare volumineuse souvent encapsulée asymptomatiqueTDM: Aspect hétérogène de cette tumeurgraisseuse
  156. 156. III. Diagnostic topographique3.2-tumeurs du médiastin moyen3.2-1-kyste bronchogénique3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  157. 157. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Ce sont des formations kystiques dysembryoplasiques bénignes malformations constituées de tissus normaux adultes mais disposés sans ordre (hamartome). Ils sont toujours à proximité dune bronche proximale ou de la trachée.
  158. 158. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Rapports kyste - arbre trachéobronchique , variables : - pédicule dimplantation +++, relie le kyste àlarbre aérien(bronche souche ou sur une bronchelobaire) - indépendant (cas kystes du ligament triangulaire). Souvent, il existe de simples rapports de contiguïté entre les deux
  159. 159. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Ils sont habituellement uniques, de forme sphérique ovoïde ou conique. A la coupe:- paroi mince- contenu parfois pluriloculaire , poches multiples de taille différente communicantes ou isolées les unes des autres.- Constitution généralement muqueux, filant, de coloration jaunâtre, brunâtre ou noirâtre.
  160. 160. III. Diagnostic3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique3.2 -1. kystes bronchogéniques A la microscopie, la paroi = épithélium cylindrique de type bronchique cilié et mucipare.On voit aussi: des îlots de cartilage hyalin, des cellules musculaires lisses, des glandes bronchiques, le tout mélangé
  161. 161. III. Diagnostic3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique3.2 -1. kystes bronchogéniques Types en f(x) localisation :a) les kystes paratrachéaux :- situation paramédiastinale haute, rétro- et latérotrachéale- rattachés à la face latérale ou postérieure de la trachéeb) les kystes de la bifurcationtrachéale:+++,- en plein médiastin- soit sous-carénaires soit rétrocarénaires (entre la bifurcation et la face antérieure de lœsophage)
  162. 162. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniquesOn distingue :c) les kystes parahilaires :- siègent médiastin moyen, en connexion étroite avec le hile- en principe pédiculés sur une bronche souche ou lobaire- Si↑Volume, saillie entre les différents éléments du hile pulmonaire étirant les pédicules
  163. 163. 3.2- tumeurs du médiastin Moyen III. Diagnostic3.2 -1. kystes bronchogéniquesOn distingue :topographiqued) les kystes de la base :- Siège: hémithorax < , en paracardiaque, se développent entre le lobe inférieur et le médiastin- peuvent descendre jusquau diaphragme- beaucoup siègent dans le ligament triangulaire- pas de signe de compression
  164. 164. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniquesOn distingue :e) Les kystes interlobaires:- sont développés dans la grande scissure ou dans une scissure accessoire.- (Ne siègent pas dans le médiastin moyen)
  165. 165. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Clinique Variable Ils sont complètement latents dans la moitié des cas. Les signes fonctionnels sont dus soit :- volume du kyste(douleur, compression)- A linfection secondaire éventuelle(Epurulent, fièvre, hémoptysie) - A la situation du kyste dans le médiastinmoyen.
  166. 166. Permet de bien localiser la III. Diagnostic structure kystique par rapport à topographique laxe trachéobronchique.( le diagnostic de kyste3.2- tumeurs du- masse Moyen médiastin , opacité dense et bronchogénique)3.2 -1.kystes bronchogéniques  apporte des informations homogène de forme Paraclinique  apparue plus récemment dans bien similaires sur le plan Structure à contour très légèrement oblongue larsenal des examens disponibles morphologique régulier, souple sans paroi limitée. Rx thorax pouridentifiable. étudier le médiastin moyen  Caractère trèsmasse du densité trèsla intense varie de - (profil): homogène, TDM 20 HU à 60-100 HU ou si le le signal des kystes carénaire, parahilaire lorsque  révèle bien le caractère kystique matériel de refoulement signes endokystique est matériel endokystique est très IRM la lésion, lorsquelle se trouve à de épais. épais. vers le haut très bronches proximité du tractus aérodigestif Echoendoeosophagienne Elément très important dans les formes à liquide épais =
  167. 167. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Paraclinique Chirurgie
  168. 168. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogéniques Evolution• lente• avec accroissement progressif de volume et apparition de signes de compression ou de complications infectieuses.• D’où indication opératoire (en cas d’image évocatrice)
  169. 169. III. Diagnostic topographique3.2-tumeurs du médiastin moyen3.2-1-kyste bronchogénique3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  170. 170. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancers hématologiquesc)Adénopathies métastatiques(poumon ,œsophage,extrathoracique)
  171. 171. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesa) Lymphomes Ils comprennent la maladie de Hodgkin et les sarcomes ganglionnaires= LMNH 25% des masses médiastinales localisation thoracique fréquente lors du diagnostic initial de la maladie de Hodgkin, plus rare en cas de LMNH.
  172. 172. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesA.1.Maladie de hodgkin Atteinte des chaînes médiastinales antérieures et de type particulier (la cellule mammaires (40 sein dun , Sternberg) au % des cas) granulome inflammatoire(classé association possible à une en 4 types Lukes) atteinte sternale par contiguïté atteinte ganglionnaire Cette distribution topographique = médiastinale bilatérale , arguments majeurs du asymétrique et compressive diagnostic différentiel avec la sarcoïdose et la tuberculose qui touchent
  173. 173. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales MalignesA.1. Maladie de hodgkin Les chaînes latéro-trachéales , réalise laspect classique en cheminée Toutes les chaînes médiastinales peuvent être envahies atteinte ganglions hilaires +++ dans la maladie de Hodgkin vs LMNH. syndromes de compression médiastinale, rare, à peine 1 % des cas.
  174. 174. III. Diagnostic3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesA.1. Maladie de hodgkin Diagnostic de laffection : anatpathologique(cellule reed sternberg) par biopsie dun ganglion superficiel (cervical),ou médiastinoscopie ,thoracotomie. Diagnostic différentiel : la lymphadénopathie immunoblastique ou angio-immunoblastique(distinction se fait sur des critèreshistologiques et sur la présence de
  175. 175. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales MalignesA.2.Lymphome non hodgkinnien Ils regroupent les tumeurs ayant pour origine des cellules - réticulaires (histiocytes), - des lymphoblastes ou deslymphocytes - ou des cellules moinsdifférenciées entre lune ou lautrede ces lignées.
  176. 176. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adénopathiestopographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen médiastinales MalignesA.2.Lymphome non hodgkinnien Latteinte thoracique est rarement primitive (4 % des cas) daprès Rosenberg et coll. Mais fréq au cours de lévolution de la maladie(50,8 %). Parmi les patients ayant une atteinte primitive, le médiastin est touché dans 80 % des cas.
  177. 177. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignes topographiqueA.2.Lymphome non hodgkinnien Les aspects radiologiques ADP Bilatérales, asymétriques, volumineuses+++, compressives+/- Le diagnostic repose ici encore sur lhistologie. TDM indispensable au bilan de la dissémination de la maladie, en particulier à létage thoracique, surtout si les radiographies
  178. 178. III. Diagnostic3.2- tumeurs du médiastin Moyen topographique3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancershématologiquesc)Adénopathies métastatiques(poumon ,œsophage,extrathoracique)
  179. 179. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesb) Autres cancers hématologiques Les leucoses, surtout lymphoïdes, peuvent atteindre les ganglions médiastinaux et hilaires avec une fréquence estimée à environ 25 % des cas. les maladies de la lignée plasmocytaire respectent le médiastin
  180. 180. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancers hématologiquesc)Adénopathies métastatiques(poumon ,œsophage,extrathoracique)
  181. 181. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adénopathies médiastinalesMalignes topographiquec)Adénopathies métastatiques(poumon ,œsophage,extrathoracique) Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein, Génito-urinairesème rang des étiologies par Placées 2 (reins, prostate, testicules, utérus, ovaires)- argument de fréquence cause rare Ils représentent une dadénopathies médiastinales les origines sont multiples, dominées par les Cancers BP, les cancers- viscéraux(œsophage,…) loin derrière les métastases de cancers bronchiques et les lymphomes CBP à petites cellules se présentent le plus souvent sous forme médiastinale
  182. 182. III. Diagnostic topographique3.2-tumeurs du médiastin moyen3.2-1-kyste bronchogénique3.2-2-ADP médiastinales 3-2-2.1- ADP malignes 3-2-2.2-ADP bénignes
  183. 183. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bénignes des ADP
  184. 184. • Granulomatose systémique bénigne,3.2- tumeurs du médiastin Moyen détiologie inconnue, aux aspects3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes :La polymorphessarcoidose• manifestation médiastino-pulmonaires( près de 75 % des cas).• stade ganglionnaire caractérisé par sa latence clinique, découverte RADIOGRAPHIQUE fortuite.• Atteinte bilatérale et symétrique(ganglions latéro-trachéaux & inter-trachéobronchiques.)• ADP, taille moyenne,non compressives et non confluentes
  185. 185. • le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques, biologiques et surtout histologiques.• Parmi les arguments cliniques, deux notions sont importantes :- terrain : sujets jeunes (15 à 35 ans) ,sexe féminin et la race noire +++- symptomatologie clinique éventuellement associée :- Erythème noueux (dont lassociation aux adénopathies et IDRT négative réalise le syndrome de Löfgren)- parotidomégalie (parfois associée à une uvéite dans le syndrome de Heerfordt),- iridocyclite ou choriorétinite,- hépato-splénomégalie ou adénomégalie
  186. 186. • Parmi les arguments biologiques :- la négativité des tests tuberculiniques (50 à 80 % des cas)- syndrome inflammatoire non spécifique: VS des gamma-globulines ↑- hypercalcémie notée dans 30 % des cas- le dosage sérique de lenzyme de séroconversion de langiotensine ,taux élevé 70 % des malades : valeur surtout pronostique.
  187. 187. • Parmi les arguments histologiques :• Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse centrale• leurs cellules géantes contiennent parfois des inclusions particulières évocatrices (corps astéroïdes ou lamellaires).• Biopsie ganglionnaire
  188. 188. Sarcoïdose stade 3 Sarcoïdose stade 4
  189. 189. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bénignes des ADP
  190. 190. Les adénopathies de la PIT- La radiographie du thorax normale ( 70 % des cas)- Latteinte monoganglionnaire +++- plus souvent à droite quà gauche, et du côté du chancre dinoculation(opacité arrondie ne dépassant pas 1 cm de diamètre, siégeant en plein parenchyme)- Ganglions les plus fréquemment atteints = chaînes hilaires et intertrachéo-bronchiques, chaînes
  191. 191. Les adénopathies de la PIT- Contexte clinique pauvre(parfois trompeuse typhobacillose de Landouzy, ailleurs plus évocatrice (érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire).- Le diagnostic repose avant tout sur la notion de contage TBC et dun virage récent des réactions cutanées à la tuberculine survenant en dehors de la
  192. 192. tuberculeuse tardive- surtout chez le sujet VIH, ou débilité- pas de problème diagnostique- ADP hilaire associée aux ADP superficielle le plus souvent(CDD)+signes d’imprégnation chronique- Unilatéral+++ bilatéral asymétrique , compressive ,- TDM hypodensité centrale(nécrose)
  193. 193. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bénignes des ADP
  194. 194. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du médiastin Moyen3.2 -2.2. Adénopathies BénignesAutres causes bénignes des ADP• Plusieurs autres infections peuvent saccompagner dune atteinte médiastinale :- Broncho-pneumopathies aiguës bactériennes (staphylococcie, coqueluche, tularémie)- BP virales (grippe, varicelle, mononucléose, psittacose, VIH)- Infections mycosiques (histoplasmose, coccidioïdomycose)- Infection parasitaires (filariose)
  195. 195. III. Diagnostic topographiqueAutres causes bénignes des ADP- Lhyperplasie lympho-angio-réticulaire- décrite par Castleman, détiologie inconnue et de diagnostic histologique, affection rare , masse médiastinale ou hilaire hypervasculaire- les pneumoconioses, (la silicose) ,- ADP bilatérales et symétriques intéressant surtout les groupes inter- trachéo-bronchiques , calcifications+++, image « coquille doeuf » svt associé fibrose, pachypleurite
  196. 196. III. Diagnostic topographiqueAutres causes bénignes des ADP- Affections très diverses: collagénoses (surtout PAN), amylose, maladie de Hand- Schüller-Christian.- Un certain nombre dadénomégalies (environ 10 % des cas) dites cryptogénétiques , diagnostic d’élimination
  197. 197. III. Diagnostic topographique3.3-tumeurs du médiastin Postérieur3.3-1- Tumeurs nerveuses3.3-2- Tumeurs vertébrales3.3-3-Tumeur oesophage
  198. 198. III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurstopographique Nerveusesa)Tumeurs des gainesnerveuses (schwannome,neurofibrome)b)Tumeur de la cellulenerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastome, anglioneuroblastome,paragangliome et phéochromocytome)
  199. 199. forme age macroscopie diagnoscticSchwanome bénigne Tout âge Nodule encapsulé  Erosion régulière decellulaire Préd 30-60 +/- l’os adjacent=neurinome ans Remaniement  Elargissement trou Pas de préd dégénératif de conjugaison sexe (kyste,hémorragie,c  Histologie=Dc alcification) si Immunohistochimie ancien ou vielli S100Schwanome Maligne Tout age Nodule noir Histologie+++mélanotique (rare) partiellement Immunohistochimie peu encapsulé svt contributive associé à la maladie de Von Recklinhausen Critère morphologique de disctinction entre schwanome bénin et malin: le caractère encapsulé, Absence ou discrétion de nécrose,
  200. 200. forme age macroscopie Dcneurofibrome bénigne 20-30 ans  Lésion dvpé ds gros tronc histologie nerveux  Aspect blanc gris homogène  Pas de caractère dégénératif  Lésion cutané fréquente(Neurofibromat ose Recklinhausen)
  201. 201. III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurstopographique Nerveusesa)Tumeurs des gainesnerveuses (schwannome,neurofibrome)b)Tumeur de la cellulenerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastome, anglioneuroblastome,paragangliome et phéochromocytome)
  202. 202. forme Age/sexe macroscopie DcGanglione B sexeF  Masse ovoïde  Histologie  Calcification+-  VIP(diarrhée)urome  Pseudocapsule Forme sécrétante fineNeuroblas M Enfant  Masse lobulée/  Localisation 10% Kcr chaine surrénale ettome Congénital(25%) sympathique retropéritonéa  Fine capsule le+++  Trou  Histologie+++ conjugaison(for  Immunohisto me sablier) chime:  marqueur neuroendocrin e(NSE,synapto physine,chrom ogramine),S10 0Paraganglio M Masse 2-10 cm  Histologie+++me Très vascularisé  ImmunohistocPhéochromo Fine capsule himiecytome fibreuse :marqueur NEextrasurrén
  203. 203. III. Diagnostic3.3- tumeurs du médiastin postérieur3.3.1. Tumeurs Nerveuses topographiquea)Tumeurs des gainesnerveuses  Ce sont des hernies du sac méningé. (schwannome,  Siégeant surtout au niveau dorsalneurofibrome) 2/3  associées dans les des cas à uneb)Tumeur de la cellule scoliose, à une spina bifida, surtout dans le cadre de la maladie denerveuse RECKLINGHAUSEN. (  Le diagnostic se fait par l’IRM vu le Ganglioneurome,Neuroblastom contenu céphalorachidien due , méningocèle. anglioneuroblastome,paragangliome et phéochromocytome)
  204. 204. III. Diagnostic topographique 3.3-tumeurs du médiastin Postérieur 3.3-1- Tumeurs nerveusesBiologie :- Dosage des catécholamines : adrénaline, noradrénaline, dans sang et urines.- Dosage des métabolites urinaires : métanéphrine, normétanéphrine, VMA, HVA
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