Cirugia 1: archundia libro

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Cirugia 1: archundia libro

  1. 1. Educación quirúrgica DR. ABEL ARCHUNDIA GARCÍA Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México Miembrofundador y Presidente del Consejo Nacional de Cirugía de Tórax Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Cardiaca A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Angiología y Cirugía Vascular Jefe de la División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE Diseño e ilustraciones: Roberto Archundia Pineda McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN FRANCISCO SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO
  2. 2. ContenidoPrefacio xi y la importancia de la investigación bioquímica como base de la práctica quirúrgica.1. Historia de la cirugía 1Panorama del legado histórico, universal y regional 4. Proceso de curaciónque recibe el estudiante. Mediante un recorrido por de las heridas 37el tiempo ilustra la evolución de la cirugía desde sus orí-genes mágico-empíricos en las civilizaciones primiti- Los tejidos vivos están expuestos a sufrir lesiones quevas. Destaca también la situación de esta rama de la me- son objeto de atención del cirujano. Por esta razón esdicina en la cultura griega, cuyo pensamiento la ubicó indispensable que el cirujano cuente con informaciónentre las disciplinas que habrían de desarrollarse según acerca de los mecanismos fisiológicos conocidos hastalos avances del conocimiento. Además, en este capítulo el momento mediante los cuales sanan los tejidos. Ense describen las etapas del descubrimiento anatómico en este capítulo se mencionan los factores que favorecenel Renacimiento y del fisiológico durante la Ilustración, la cicatrización y cuáles son los que la entorpecen. Asi-las cuales culminan con la introducción al método ex- mismo, se plantea la inquietud del cirujano de modificarperimental, que condujo a los logros científicos actuales. y controlar los mecanismos que regulan el proceso deEl estudiante tiene ante sí una gran empresa; construir cicatrización.su presente y explorar el futuro apoyado en esta heren-cia. 5. Infección y agentes infecciosos en cirugía 592. La célula y el código de las moléculas 21 Cuando los organismos microscópicos agreden al cuerpo del individuo se desencadena un mecanismo di-Se ofrece la explicación elemental de la estructura mole- námico de agresión-defensa conocido como infección.cular de la materia viviente y de la célula como elemento En este capítulo se identifica a los microorganismos quefuncional, y se señala la importancia de la función de atacan con más frecuencia al ser humano y se describenla membrana celular. Asimismo, se presentan las bases sus características principales. Además, se explican lasde los mecanismos de interacción de las células en los formas clínicas que puede tomar la infección según lasorganismos pluricelulares y se trata la transformación características del agente agresor y se plantean las nor-de las señales celulares. Por último, se destaca la tras- mas generales de conducta y los grados de prevención.cendencia de que el personal relacionado con la cirugíaconozca estos rudimentos. 6. Defensa de! huésped contra la infección 833. Mediadores químicos de la inflamación 31 Los seres pluricelulares disponen de barreras tegumen- tarias efectivas para defenderse contra la infección. Di-El fenómeno inflamatorio es parte inherente de la lesión chas barreras pocas veces son rebasadas en el curso de laquirúrgica, por lo tanto, se estudia su evolución natural vida y cuando esto sucede oponen una respuesta mo-y se señalan los mediadores químicos ya identificados lecular codificada y unitaria que es otra de las grandesque en él intervienen. Se destaca el carácter evolutivo líneas de la investigación contemporánea. En este capí-
  3. 3. tulo también se explican en forma breve los elementos una brecha temporal en las barreras defensivas delde las respuestas inmunitarias inespecífica y específica. organismo. En este capítulo se describe la metodo- logía en uso, la cual inicia con la actitud del gru- po quirúrgico, la presentación del personal, sus hábi-7. Respuesta metabólica tos higiénicos, la técnica en el manejo de los equipos al traumatismo 99 que están estériles, y otras. Además, se mencionan los diversos métodos de aislamiento bacteriológicoEl fenómeno vital requiere el suministro ininterrum- del campo en que se llevan a cabo los procedimientospido de energía y el paciente que sufre una intervención quirúrgicos.quirúrgica suele padecer deficiencias energéticas. Ade-más, la respuesta local y sistémica aumenta las nece-sidades y exacerba el déficit. Por tal razón es impor- 11. El preoperatorio 189tante explicar la manera cómo la energía se convierte en ■trabajo, su conservación y almacenamiento, así como El estudio integral de los pacientes quirúrgicos sigueconocer los trastornos más comunes del proceso meta- una sistematización cuyo uso es universal. Destaca elbólico en los pacientes quirúrgicos. establecimiento de la relación médico-paciente, en la que hay una fase diagnóstica fundada en la anamnesis y la exploración física. Esta fase conduce a la formulación8. Procedimientos antimicrobianos de una hipótesis diagnóstica y mediante el uso de los en el ejercicio de la cirugía 113 recursos auxiliares se logra emitir un diagnóstico. En este diagnóstico se funda la prescripción quirúrgica, conLas heridas quirúrgicas están amenazadas por la vida todas sus implicaciones éticas y legales. Después quemicrobiana existente en sus alrededores inmediatos y el enfermo o sus familiares firman el consentimientoen los instrumentos con los que se opera. Los gérmenes escrito para ser operado, sigue la fase de preparaciónpueden estar presentes hasta en las propias manos del psicológica y física del paciente. Se mencionan las mo-cirujano. Para impedir la inoculación bacteriana, todas dalidades de indicación quirúrgica y los métodos delas posibles fuentes de infección se someten a métodos estimación del riesgo quirúrgico. Se describen las pre-de esterilización bacteriológica o desinfección química. paraciones generales, especiales y la necesidad de es-Este capítulo trata acerca de los métodos comunes de tabilizar al enfermo antes de la intervención. Se hacecontrol y eliminación de la población bacteriana en el referencia a la simplificación del proceso en los casosambiente quirúrgico. de urgencia.9. Área de quirófanos 141 12. Anestesia 223Los actos quirúrgicos se efectúan en áreas específicas El control y la supresión del dolor permiten la ejecuciónde los hospitales, en donde se cuenta con instalaciones de los actos quirúrgicos sin sufrimiento para el enfermodiseñadas para facilitar el aislamiento bacteriológico. En y con comodidad para el equipo quirúrgico. Con el finla misma zona están instalados los servicios de apoyo de ilustrar la evolución de los métodos anestésicos, detecnológico y material para que las intervenciones se los medios de valoración de los enfermos que se tie-realicen en condiciones óptimas. De especial importan- nen que someter a anestesia y de la medicación auxiliarcia son los recursos de apoyo vital a los enfermos qui- preoperatoria, en este capítulo se presenta una recopi-rúrgicos, razón por la cual se analizan en este capítulo lación histórica. También se ofrece una relación de loslas características básicas de las instalaciones y las zonas agentes anestésicos de acción general y local, las técnicasrestringidas para el tránsito de personal y equipos. Estas de aplicación, las recomendaciones más comunes, con-medidas pretenden asegurar el control bacteriológico traindicaciones y posibles complicaciones de las técnicasdel ambiente. anestésicas.10. Técnica aséptica 157 13. El transoperatorio 259En cirugía se emplea la técnica aséptica, mediante la Un equipo humano con funciones muy definidas eje-cual se trata de impedir el ingreso de vida microscó- cuta todos los actos que se suceden en el curso de unapica extraña a los sitios en los que fue necesario abrir operación. Los controles que se efectúan inician con
  4. 4. la identificación del paciente al ingresar a la sala; el características, equipos, la secuencia de atención del pa-trato personal; la colocación en la posición correcta para ciente desde su traslado de la sala de operaciones y latener acceso a la región en que se tiene que operar y evaluación de su estado clínico, poniendo especial aten-el ofrecimiento del mejor confort posible. Por ello, es ción en la prevención, diagnóstico y tratamiento de lasmuy importante en este capítulo explicar con claridad complicaciones más comunes.que la máxima atención se dirige a la vigilancia de lasfunciones vitales y describir los equipos con los quese cumple esta función. Asimismo, se mencionan las 16. Líquidos, electrólitosposibles complicaciones anestésicas y quirúrgicas del y equilibrio acidobásicotransoperatorio y se fijan los criterios para diagnosti-carlas y tratarlas de manera oportuna. en el posoperatorio 429 El agua es el principal componente de la masa corporal del ser humano y en el medio acuoso se produce el14. El acto quirúrgico 305 fenómeno molecular que condiciona la vida. En este capítulo se describe la distribución normal del agua yEl acto quirúrgico se desarrolla en una secuencia orde- de sus solutos en el cuerpo, y se explican las alteracionesnada de maniobras manuales e instrumentales de dife- que se producen en la composición y la dinámica de surente complejidad, para las que es esencial que todos los metabolismo en el posoperatorio. Además se resumenque participan comprendan la terminología y la técnica las normas generales de la prevención y tratamientoen la ejecución. En el tema Tiempos fundamentales se de los síndromes específicos. En la segunda parte deldescriben las maniobras que son comunes y el orden tema se analizan las condiciones normales del equilibrioen que se practican: la incisión, hemostasia, disección, acidobásico y las alteraciones que se observan con másseparación y reconstrucción o sutura de los tejidos. Se frecuencia en el posoperatorio.describen los instrumentos y los equipos electromédicosde los que se sirve el grupo quirúrgico, así como losmateriales de consumo habitual para cada uno de lostiempos fundamentales. Con el propósito de educar en 17. Apoyo nutricional al pacientela interpretación de los modelos quirúrgicos esenciales quirúrgico 445se analizan los ejemplos de las vías de abordaje a la ca-vidad abdominal por laparotomía y por laparoscopia. El enfermo desnutrido afronta mal los trastornos orgá- nicos que caracterizan al traumatismo quirúrgico, lo que se manifiesta en complicaciones metabólicas per- fectamente bien identificadas. En este capítulo final se15. El posoperatorio 377 ofrecen los criterios generales para identificar a los pa-El periodo que sigue a la intervención quirúrgica de- cientes cuyo problema es nutricional, los métodos paramanda de los equipos de salud todas sus capacidades hacer la cuantificadón del déficit, los recursos dietéticosprofesionales y resolutivas con el fin de rehabilitar con que se utilizan en el enfermo que no manifiesta com-éxito al paciente que a ellos se ha confiado y, al mismo plicaciones; también se explican los medios de apoyotiempo, la ecuanimidad para aceptar la evolución des- con alimentación enteral o alimentación parenteral totalafortunada. La recuperación posanestésica se lleva a que forman parte del tratamiento de los enfermos concabo en unidades diseñadas para el cuidado de pacien- complicaciones.tes en estado crítico, en las cuales se concentran losmejores recursos humanos y tecnológicos. Con el finde aclarar estos aspectos, se describen en este capítulo índice alfabético 457
  5. 5. PrefacioAl igual que la obra que titulé Educación quirúrgica para ciones y por fin se logrará la excelencia que con todaestudiantes de ciencias de la salud, esta publicación va justicia demanda la comunidad.destinada a los estudiantes de los primeros cursos de Los niveles de excelencia no sólo conciernen a loslas carreras de Ciencias de la Salud. Es un apoyo para aspectos técnicos que en esta obra son el fundamento.quienes cursan ciclos avanzados y desean una guía rá- Cada vez se escuchan con mayor fuerza los reclamos depida para revisar conceptos elementales que tienen apli- la sociedad ante la falta de educación humanista en loscación en el trabajo de campo. Además, es de particular profesionales, y sólo la cultura universal puede hacerutilidad para los estudiantes de carreras como Ingenie- sensible al estudiante frente al dolor ajeno, que es laría Biomédica, Mantenimiento de Hospitales, Radiolo- esencia de la demanda social. Por esta razón se reco-gía, etc., quienes por lo general no han tenido acceso mienda vigorosamente integrar al estudio de la técnicaa esta información o la que recibieron fue incompleta. el cultivo del espíritu. Si bien el objeto de trabajo enSÍ estas personas desconocen las bases de la educación la cirugía es el ser humano, existe la tendencia equivo-quirúrgica pueden ocasionar daños a los pacientes o cada a tratarlo como objeto biológico y no como undesajustar los equipos de salud. elemento biopsicosocial que tiene necesidades subjetivas La experiencia con la edición anterior confirma que de comprensión, dignidad y afecto fundadas en princi-la ciencia evoluciona con rapidez y que, con frecuen- pios personales de tipo cultural, religioso o filosófico, ycia, los conceptos recientes son obsoletos cuando se que se deben conocer y respetar.publican, ya que han sido reemplazados por nuevas La brevedad de la información en esta nueva ediciónaportaciones. La función del profesor es actualizar y de- obedece a la necesidad de que esté al alcance de las per-cantar la información con el fin de orientar el proceso sonas que tienen que conjuntar los conceptos y ejecutarde enseñanza y aprendizaje, para lo cual es necesario una destreza. Los temas básicos se revisan en formaque el profesor siempre esté al tanto de la información profunda en los ciclos correspondientes de cada una denueva. las carreras; el estudiante podrá distinguir los temas más El profesionista en ejercicio, las personas que usaron trascendentales para la educación, o que son motivola edición anterior y quienes vivieron la renovación de de controversia, porque son tratados con más detalle ylas Ciencias de la Salud habrán podido apreciar con cla- apoyo bibliográfico, y deben ser materia de análisis conridad que entonces se describieron instalaciones, equi- mentores y tutores con el objeto de verificar si cubrenpos y procedimientos de uso corriente en otras so- los requisitos de calidad.ciedades que eran prácticamente desconocidos aquí o Por otro lado, en esta edición se hace más énfasisexclusivos de centros de concentración. Esto hacía de en los temas relacionados con las bases biológicas deaquella primera edición una obra discordante con nues- la cirugía que con los aspectos manuales porque ya notra realidad económica y social. Por fortuna, el tiempo tiene lugar el simple operador en la cirugía. Cualquiery la presión ejercida por las nuevas generaciones mo- persona que participe en la ejecución de un acto quirúr-dificaron la fisonomía de modo positivo: se han multi- gico, por mínima que sea su intervención, debe conocerplicado las áreas de instalaciones para medicina crítica, de manera elemental los fenómenos biológicos que seasí como los recursos diagnósticos y terapéuticos: la efectúan antes que dominar los aspectos manuales, losdeterminación de gases en la sangre, el uso de catéteres cuales se pueden consultar en los atlas de cirugía.de flotación para medir las presiones y el gasto cardiaco. Nuevamente se recurre a la ilustración como medioHa dejado de ser una utopía la intervención quirúrgica directo de aprendizaje de los procedimientos e iden-mediante endoscopia, la cirugía endovascular y las ope- tificación de los materiales y equipos. Se recomiendaraciones en el paciente ambulatorio, entre otras inno- aplicar siempre las técnicas ilustradas con el auxilio devaciones. un instructor entrenado y, además, es necesario aclarar Es necesario insistir una vez más en que los estudian- que la lectura de este texto no es suficiente para que eltes, al conocer estos avances, los exigirán a las institu- estudiante esté capacitado en alguna de las habilidades xi
  6. 6. que aquí sólo se describen con el fin de que sirvan de ni para reemplazar el contacto e intercambio de ideasintroducción. Es necesario leer detenidamente el texto con su profesorado.que acompaña a las ilustraciones para poder interpre- Se recomienda al lector formarse el hábito de con-tarlas de manera correcta. Cada docente tiene sus pro- firmar siempre la información concerniente a las in-pias rutinas y cada escuela quirúrgica tiene personalidad dicaciones y las dosis de los medicamentos, y compa-propia; dichas condiciones se tomaron en cuenta en rarlas con las fuentes más recientes a su alcance.la preparación de este material y se trató de elaborar Cuando el alumno esté en los cursos posteriores eimágenes que se ajusten en lo posible a los métodos de inicie su capacitación en trabajos de campo, centros deuso universal, pero de ningún modo se pretende que salud y hospitales, ha de observar diferencias entre losean las únicas correctas. que él aprendió y lo que otros hagan. En ese momentoQuizá la advertencia más importante para el que se debe aplicar toda su capacidad crítica ya que la diferen-inicia en la educación quirúrgica o necesita apoyo de cia quizá se deba a una evolución propia de la cirugía.ella es que no puede haber un libro en que el estu- Entonces se debe adaptar modificando su actitud dediante encuentre verdades incontrovertibles o respuestas acuerdo con las nuevas condiciones. Si, por el contrario,únicas que le aseguren la promoción de los exámenes las diferencias son de carácter negativo tiene la obliga-universitarios de pregrado de una disciplina de bases ción ineludible de participar para transformarlas.científicas. La educación quirúrgica es una ciencia-arte Finalmente, quien desea encaminar sus pasos haciaen la que la única verdad es el cambio constante. El la cirugía como especialidad debe saber que, una vezestudiante debe tomar este material como un apoyo obtenida su licenciatura de médico general, tendrá quedidáctico, pero nunca como manual de consulta en el ingresar al Programa Nacional de Residencias Médicas,uso de los fármacos que esporádicamente se mencionan, en donde debe cumplir con los requisitos de formaciónni como sustituto de la disciplina de la investigación de posgrado en cirugía que lo han de capacitar y certi-bibliográfica o de la consulta de tratados y monografías, ficar para el ejercicio de esta disciplina. EL AUTOR
  7. 7. Historia de la cirugía "El pasado se encuentra encarnado en cada nuevo concepto y aun en la posibilidad de que algo sea siquiera concebido." PETER B. MEDAWAR La magia y el empirismo en los El descubrimiento de América y La Influencia de las grandes orígenes de la cirugía el Renacimiento guerras El pensamiento griego y el La anatomía y el humanismo La cirugía general pragmatismo romano La investigación fisiológica Las especialidades médico- La difusión de las ciencias Inicios de la cirugía en México quirúrgicas médicas La cirugía de los trasplantes La cirugía en el siglo XIX La La cirugía en la Edad Media Los órganos artificiales La cirugía del siglo XX Las universidades y los cirujanos bioingeniería El futuro La técnica quirúrgica colegiados LA MAGIA Y EL EMPIRISMO EN LOS ORÍGENES DE resultados comunicados por tradición oral produjeron LA CIRUGÍA un acervo que persiste como medicina popular hasta los días que corren. Algunos padecimientos, sobre todoEl concepto de cirugía se originó en la más remota an- los benignos y las consecuencias de los traumatismos,tigüedad. Su nombre, derivado del griego, habla ade- eran aceptados como inherentes a la existencia mismamás de su linaje mitológico.1 Según su etimología, el y fueron tratados empíricamente con herbolaria, reme-término significa "rama de la medicina que trata los dios o por diversas medidas que hoy se conocen comopadecimientos por medios manuales e instrumentales", "higiénicas", pero las enfermedades graves y las inca-y comprende el tratamiento integral de los enfermos pacitantes se colocaron en una categoría diferente: seque se atienden con esta disciplina.2 consideraron de origen sobrenatural, relacionadas en La cirugía es uno de los resultados del desarrollo del su causa con el mal que se introducía al cuerpo de laconocimiento humano; su evolución ha acompañado víctima y que se debía extraer por diversos medios, tam-paso a paso los cambios sociales, económicos y cultu- bién sobrenaturales. Uno de estos métodos curiosos querales de los tiempos. Muchos de estos cambios se están el mundo contemporáneo discute como acto quirúrgicoverificando ahora mismo y están en planeación inno- es la trepanación del cráneo. Indicios de esta prácticavaciones insospechadas que habrán de surgir en el fu- prehistórica se han encontrado en diversas partes deturo. Europa y en Perú.3 Se afirma que todavía subsiste en Los historiadores se afanan por encontrar pruebas algunas sociedades primitivas del continente africano yde actos quirúrgicos ejecutados en la Prehistoria y aun- en Melanesia.que se puede aprender mucho del estudio de los restos La magia y la religión formaban una unidad en laóseos, instrumentos y huellas del hombre primitivo, medicina del hombre primitivo. Esta circunstancia ex-es difícil llegar a saber la actitud mental que tuvieron plica el poder ejercido por el brujo o hechicero, quiennuestros ancestros frente a los problemas de enferme- demostraba su sabiduría tratando al hombre en formadad y muerte. integral: física y espiritual.4 Es indudable que el hombre inició su conocimiento El establecimiento del calendario y la invención de laempírico por el método de la prueba y el error. Los escritura señalaron el final de la Prehistoria. Testigos de 1
  8. 8. este hecho son las tabletas con escritura cuneiforme en- tos no cortantes, y añade: "El mejor instrumento es lacontradas en el Medio Oriente, las cuales eran utilizadas mano del cirujano". La mayor parte de los instrumentospor los médicos de Babilonia 3 000 años antes de Cristo. son metálicos, y entre ellos hay navajas de varios tipos,En el museo del Louvre, en París, se conserva un pilar sierras, tijeras, trocares, tubos, ganchos, agujas y sondas.de material pétreo en el que está inscrito el Código de Describe pinzas e instrumentos para inspeccionar lasHammurabi, quien fuera uno de los primeros reyes de cavidades naturales del cuerpo.Babilonia y quien precisó los honorarios y las sanciones Dos descripciones de los cirujanos de la India llamana que se hacía acreedor un cirujano cuando "utilizaba el especialmente la atención: la reconstrucción quirúrgicapunzón de bronce" en los ojos y en las heridas. En esta de la nariz, que se amputaba como castigo, y la incisióncultura se consideraba al hígado como la víscera vital y en el perineo para extraer cálculos contenidos en lalos adivinos predecían el futuro examinando el hígado vejiga. Dicha operación se conoce como litotomía. Losde animales sacrificados. También sabían que al compri- resultados parecen haber sido entonces tolerablementemir las arterias carótidas se inducía un estado de coma satisfactorios; las operaciones modernas de esta natu-transitorio y así se evitaba que sintiera dolor el varón raleza son, al menos en parte, derivadas de esa viejasometido a la circuncisión ritual. Herodoto relata que fuente.cada babilonio era un médico aficionado debido a la Aunque no surgió una verdadera escuela quirúrgicacostumbre de llevar a los enfermos a la plaza principal en la India antigua, se sabe que se emprendían prácticascon el fin de que en ella recibieran consejos y reme- quirúrgicas con vegetales. También idearon una inter-dios.5 vención para la cura de la fístula perianal, con lo que El primer testimonio escrito del ejercicio de la me- se adelantaron a la medicina griega.dicina en Egipto son los papiros llamados de Ebers y Mucho se ha especulado sobre el hecho de si la me-Edwin-Smith, que fueron escritos entre 1300 y 1900 dicina india es fruto del desarrollo local y aislado, oantes de Cristo y descubiertos en el siglo XIX. El pri- si fue resultado de la influencia de la medicina griega.mero es una lista de remedios; el segundo es un tratado Aparentemente la influencia fue recíproca desde antesdel cuidado de las heridas y otras lesiones con bál- de la invasión de Alejandro el Grande.samos, resinas y vendajes. Estos documentos demues- En el actual Sri Lanka (antes Ceilán) ya existían hos-tran la capacidad de observación desarrollada por sus pitales tres siglos antes de Cristo, los cuales tenían al-autores quienes, al describir los hechizos o ensalmos gunas características similares a las de los actuales. Enutilizados como tratamiento, demuestran la impor- ellos se subrayaba la importancia de la limpieza y de latancia de las prácticas mágicas en la medicina de su administración de dietas a los enfermos.época.6 China, a pesar de ser una civilización muy antigua, La información sobre Egipto conduce de modo na- aportó poco a la historia de la cirugía en el Occidente.tural a la búsqueda en la literatura hebrea, en la cual son El hecho se atribuye a su aislamiento y a la influencia departicularmente dominantes los consejos sobre higiene algunos grupos religiosos que prohibieron la mutilaciónpersonal y social, pero no hay descripciones de prácticas del cuerpo humano después de la muerte. Sin embargo,quirúrgicas. en el libro Nei Tsing (Regla de lo interior), escrito por En el antiguo Oriente destacó en forma importante el médico y emperador Hoang-Ti (2800 a.C), están re-la cirugía india.7 En los escritos védicos se encuentran gistrados conceptos tan importantes como la circula-recolecciones de datos del segundo milenio antes de ción de la sangre al afirmar que: "la sangre fluye enCristo. Mediante esta información se sabe que el cenit un círculo continuo que nunca se detiene" con lo quede la cirugía en la India se ubicó hacia el año 100 de se adelantaron por muchos siglos a la investigación denuestra era y entre dichos escritos están los tratados Harvey.8 Algunas descripciones de actos quirúrgicos ele-atribuidos al médico Charaka (siglo I d.C.) y al cirujano mentales se remontan a la dinastía Han (202 a 204Susruta (siglo V d.C). Ambos hicieron descripciones a.C).detalladas a propósito de la selección de los instrumen-tos quirúrgicos y de diferentes operaciones agrupadasen resección de tumores, incisión de abscesos, punción EL PENSAMIENTO GRIEGO Y ELde colecciones de líquidos en el abdomen, extracción de PRAGMATISMO ROMANOcuerpos extraños, drenaje de abscesos, canalización defístulas y sutura de heridas. No emplearon la ligadura La difusión de las ciencias médicasde los vasos sanguíneos. Se sabe que los hindúes utili- En los cantos homéricos se ofrece una muestra de lozaban los efectos narcóticos del alcohol, del beleño y que debió ser la medicina griega primitiva con las des-del cáñamo de la India. cripciones de las heridas que sufrieron los héroes en la De acuerdo con Susruta, el cirujano debe estar equi- Iliada. En esta obra, los cirujanos militares Machaon ypado con 20 instrumentos cortantes y 101 instrumen- 2
  9. 9. Polidario reciben un trato especial: se les llama hijos tecimiento, los ejércitos conquistadores fundaron variasde Asclepio, el mítico dios de la medicina. Pero con Alejandrías en distintos puntos del mundo antiguo. Unafrecuencia son los mismos héroes quienes atienden a de ellas fue situada en el delta del río Nilo, la cual selos lesionados: después de lavar con vino las heridas, les transformó paulatinamente en el mayor centro de cul-ponían miel y las liaban con vendas de lino; en seguida tura universal y su influencia perduró durante más delanzaban el exorcismo "que ha de detener la negra san- tres siglos.10 Ptolomeo Filadelfo creó en esta ciudadgre". En estos cantos se describen los hechos verdaderos la Biblioteca de Alejandría; se estima que contaba conque se remontan a los inicios de la Edad del Hierro 700 000 volúmenes, entre los que figuraban las obrasy que mediante el pensamiento griego se habrían de hipocráticas.modificar progresivamente. En este foco de cultura se fundó la primera escuela En Grecia, al igual que en la India, aparecieron los quirúrgica de la que se tenga memoria. Sus principalesprimeros centros destinados a la curación de los en- exponentes fueron Herófilo y Erasístrato. Herófilo (340fermos. Por un lado estaban los santuarios dedicados a.C.) describió la próstata, el duodeno y el hueso hioi-a Asclepio, en los que se ejercía medicina de carácter des, y efectuó estudios anatómicos detallados del ojo.sacerdotal, y cuya sede principal estaba en Epidauro. Erasístrato (330 a.C.) describió la estructura unitariaPor otro, estaban las escuelas laicas de medicina. En del sistema nervioso y estableció la diferencia entre losocasiones, se unían para formar una entidad. nervios y los tendones, los nervios sensitivos de los mo- Correspondió a la Grecia clásica del siglo V antes de tores y las venas de las arterias. Estos descubrimientos seCristo dar el primer gran paso, el más trascendental en hicieron por disecciones en cadáveres de ajusticiados yla historia de la medicina y de la cirugía: por primera vez vivisecciones en animales. Los miembros de esta escuelase atribuyeron las enfermedades a causas naturales. Con describieron la ligadura de los vasos sanguíneos conesto se transformó el carácter mágico de la medicina hilos de lino. Erasístrato, además, describió el corazón,y se le condujo al dominio de la razón. Al florecer la sus válvulas, la tráquea y aseguró que por las arteriascultura griega, la medicina entró a formar parte del circulaba el "neuma", concepto similar al expuesto porconocimiento universal y se la consideró como un medio algunos filósofos chinos. Quizá una de sus más gran-imprescindible para la evolución de los restantes aspec- des aportaciones fue asegurar que las enfermedades setos del conocimiento. La observación y experimentación reconocían en el cadáver por los órganos dañados yadquirieron razón de ser. Médicos y filósofos participa- no por los "humores descompuestos". Por medio de unron en esta transformación, entre ellos destacan Alc- razonamiento brillante, dedujo "que todas las partesmeon de Crotona, quien efectuó disecciones y describió vivas están formadas por el tejido que hacen las venas,las venas y las arterias, observó diversos órganos y con- arterias y nervios" y que algunos tejidos tienen "depó-sideró al cerebro como el centro de la inteligencia. Este sito de nutrimentos en su trama", a la que llamó parén-médico recogió la herencia filosófica de Pitágoras y de quima. Los dos términos son producto de su intelectoAnaxágoras y guió a la medicina hacia los conceptos y han quedado para siempre en la terminología cientí-filosóficos. fica.11 Las disciplinas de esta escuela griega se difundie- Hipócrates de Cos (460-356 a.C.) parece el autor o ron a otras colonias del Mediterráneo, donde generaroninspirador del Corpus Hippocraticum, el cual está for- otras escuelas que desarrollaron sus propias aporta-mado por 72 libros que se reunieron después en las ciones.bibliotecas alejandrinas. Los historiadores aseguran que Roma desconoció la medicina durante muchose trata de una recopilación de obras de diferentes orí- tiempo. Según Plinio el Viejo (23 o 24-79 d.C): "Lagenes. En esta obra no se admite plenamente la cirugía, profesión médica está en desacuerdo con la dignidadsalvo en casos de urgente necesidad, pero su mayor valor romana". Los cirujanos no podían vivir solamente delestriba en que niega todo valor terapéutico a las prácticas ejercicio de su profesión. Muchos médicos, con frecuen-mágicas y a los hechizos. La parte más extensa de la cia de origen griego, lograron renombre y posición amisma comprende el tratado de fracturas y luxaciones, costa de una moralidad dudosa. Para mitigar el dolor,en el que se demuestra el conocimiento de la anatomía se usaba la raíz de la mandragora.de las fracturas y de los mecanismos que las genera- Aulo Cornelio (siglo I d.C), un noble erudito ro-ban. Desde el punto de vista ético y moral, destacan mano, escribió una vasta enciclopedia médica de la quelos consejos que integran el bien conocido Juramento se conserva el De Re Medica, en ocho tomos, el cualhipocrático y los Aforismos hipocráticos.9 está considerado entre los primeros escritos clásicos de Dos hechos de relevancia histórica contribuyeron a medicina que fueron redescubiertos y difundidos porla difusión de los conceptos culturales generados en la imprenta en 1478. Algunos autores consideran queel Siglo de Oro de Grecia: las guerras de conquista de la obra de Celso es traducción de un original griego.Alejandro el Grande y el posterior dominio del Imperio No obstante, en esos textos se puede observar un granromano sobre Grecia. Como resultado del primer acón- conocimiento acerca de la medicina griega. 3
  10. 10. Celso hizo una extensa recopilación de lo que en dad se consideró como un castigo divino que deman-su época hacían los cirujanos. Escribió sobre muchos daba oraciones y arrepentimiento. Durante la baja Edadtemas y al tratar sobre conocimientos médicos descri- Media, la medicina quedó bajo las manos preservadorasbió las características de la inflamación, que resumió de Bizancio y del mundo musulmán.15en cuatro manifestaciones locales: calor, rubor, tumor Los cirujanos más conocidos del Imperio bizantinoy dolor. Otro aporte de Celso a la medicina de todos fueron Oribasio, Aetio y Pablo de Egina, quienes se des-los tiempos fue que al describir la rabia atribuyó la tacaron por ser recopiladores pero no revolucionaron elenfermedad a la presencia de un veneno al que llamó conocimiento. Otros grupos cristianos, los nestorianos,virus. Probablemente fue la primera vez que apareció quienes no eran seguidores del patriarcado de Constan-en la literatura médica esta palabra vinculada con la tinopla, hicieron traducciones de los manuscritos clási-causa del terrible padecimiento. cos griegos al árabe, fundaron un hospital en el suroeste Sin embargo, la personalidad médica que dominó la de Persia y difundieron el conocimiento médico en elera romana fue Galeno de Pérgamo (129-199 d.C), via- Islam, que entonces se extendía por todo el norte dejero durante su juventud y médico de gladiadores, quien África hasta la península ibérica.se distinguió por haber legado un conjunto considerable Los árabes descubrieron la civilización griega porde conocimientos.12 Dotado de un gran interés por el medio de sus conquistas, la admiraron y tradujeron susestudio de la función de los órganos, intentó describir documentos. Destacaron en esta época Rhazes y Avicena,la circulación sanguínea. Experimentó con animales y de Persia, llamado el príncipe de los médicos, cuya obra,les provocó parálisis, ahora conocida como paraplejía, El Cannon de Medicina, fue considerada el principalpor seccionar la médula espinal. Una de sus demostra- texto de consulta hasta el siglo XVII. Su tumba en Ha-ciones funcionales más espectaculares fue la interrup- madan sigue siendo centro de peregrinaje. En Córdobación del flujo de la orina después de ligar experimental- destacó Abulcasis, quien hizo el primer libro ilustradomente el uréter y la arteria renal. Estableció un principio de cirugía, ampliamente conocido y distribuido en elsegún el cual toda alteración de una función deriva de la continente europeo. En la misma ciudad ejerció Mai-lesión de un órgano. Todavía en el siglo XIX era criticada mónides, quien posteriormente emigró a El Cairo ensu obra porque la expresión dogmática y el empirismo donde fue médico de Saladino, sultán sarraceno. Se atri-prevalecieron sobre la observación; muchas de sus des- buye a la medicina árabe la difusión del uso del hierrocripciones fueron objeto de referencia y despertaron candente en el procedimiento llamado cauterización decontroversias que perduraron por más de un milenio. las heridas.Quizá la más célebre fue la cicatrización de las heridasdespués de la supuración.13 En la época de Galeno, los cirujanos romanos deben LA CIRUGÍA EN LA EDAD MEDIAhaber alcanzado mejor consideración y posición en lasociedad. Lo anterior se deduce de la situación des- Las universidades y los cirujanos colegiadosahogada del cirujano de Pompeya, en cuya casa se en-contraron instrumentos quirúrgicos avanzados para su El periodo de casi diez siglos posterior al fin del Impe-tiempo. rio romano de Occidente (hecho sucedido en el año En el Imperio romano, la organización de la cirugía 476 d.C.) es conocido como Edad Media. El hombremilitar fue la que ocupó el sitio más prominente en la europeo de esta época veía en todos los elementos de suevolución de esta rama de la medicina.14 Los ejércitos destino la intervención divina. Las razones naturales noromanos se organizaban con precisión; había médicos existían. Se establecieron prohibiciones que impidieronmilitares de profesión y cada legión estaba servida por la aparición de todo espíritu de investigación;16 concre-24 cirujanos. Había hospitales de campaña, llamados tamente, la prohibición de la disección se mantuvo hastavaletudinaria, equipados con instrumentos y material. 1480. Sólo así se puede comprender que fuera ignoradoEn las ciudades ya establecidas estos centros se trans- el pensamiento griego. Los escritos clásicos fueron ate-formaron en instalaciones permanentes y extendieron sorados y copiados, con criterio deformado, dentro desus cuidados a esclavos e indigentes, ante lo cual su monasterios y conventos, en los que también se ejercíanombre cambió por el de nosocomia. El primero de una medicina de pequeños cuidados ofrecidos con amorestos centros fue fundado en Roma por Fabiola, dama y piedad. Fue en los monasterios donde se cultivó elde principios del cristianismo, probablemente por el proceso de enseñanza y aprendizaje.año 360 d.C. En la llamada fase monástica, la primera Escuela de Después de la caída del Imperio romano de Occi- Medicina fue creada en Salerno, en el sur de Italia, ydente, Europa entró a una época de franco retroceso: se abierta en el siglo VIII o el IX, en plena Edad Media.desalentaban el conocimiento y la experimentación; la En ella se ejercía la enseñanza de la cirugía y se sancio-originalidad llegó a ser un don peligroso. La enferme- naba con un diploma.17 Uno de sus egresados fue Cons- 4
  11. 11. tantino el Africano, quien se retiró al monasterio de dores de la época. Ejecutaban la llamada alta cirugía y, Montecassino para traducir al latín las obras griegas. La con frecuencia, eran especialistas en uno o dos tipos de escuela salernitana fue, junto con las universidades es- operaciones que ejecutaban con destreza. pañolas fundadas más tarde, la vía de entrada a Europa de los conocimientos que atesoraba la medicina árabe. Algunos autores la consideran "la venerada progenitora EL DESCUBRIMIENTO DE AMERICA Y de todas las universidades". EL RENACIMIENTO Otros exponentes de esta escuela, situada en las cos- tas de Italia, fueron Rogerio, de Palermo y Rolando, de La anatomía y el humanismo Parma. Al parecer estos monjes utilizaban un medio llamado esponja soporífera para mitigar el dolor durante El uso bélico de la pólvora derrumbó las murallas del la cirugía. medioevo y así desapareció una forma de vida. Se des- Salerno cedió su lugar de primera escuela de medi- cubrieron tierras hasta entonces inexploradas y los es- cina a Montpellier, Francia, hacia el año 1200. Pronto tudiosos tuvieron acceso a la disección de cadáveres. aparecieron otras escuelas de medicina y se crearon las El movimiento intelectual conocido como humanismo universidades. La Facultad de Medicina de París fue forjó una nueva concepción vital al convertir al hombre abierta en 1280 y casi simultáneamente aparecieron las en patrón y medida de todas las cosas. En este contexto, universidades de Bolonia y Padua en Italia. Siguieron las investigaciones sobre la forma del cuerpo humano otras universidades en Córdoba, Toledo y diversas partes fueron decisivas en el cambio cultural, pero el factor de de Europa. mayor peso fue la difusión del conocimiento gracias a la Durante el florecimiento universitario, la cirugía era imprenta de Gutenberg.una práctica despreciada por el docto médico de bata En los campos de batalla se generó la necesidad delarga y que hablaba latín. Por el contrario, los barberos contar con cirujanos conocedores del cuerpo que ofre-cirujanos vestían bata corta, no habían pasado por las cieran un tratamiento efectivo. El más célebre de estosaulas universitarias, ni hablaban latín, sino que se ex- cirujanos militares fue Ambrosio Paré (1510-1590). Traspresaban por medio del lenguaje común, y eran quienes realizar sus estudios en París, en un hospital de viejarealizaban, bajo las órdenes y control de los médicos, tradición que había sido fundado en 660 y conocidolas tareas quirúrgicas de nivel inferior: cortaban el pelo, como Hótel-Dieu, se dedicó al servicio militar y per-hacían sangrías, cauterizaban heridas, curaban fracturas maneció en campañas continuas durante varios años.y reducían las luxaciones. En 1546 publicó en francés, lengua romance, ya no en Algunos clérigos cirujanos, de formación universitaria, latín, sus observaciones. En ellas habla de los resultadosejercían la profesión;18 en este grupo destacó Henri de satisfactorios que obtuvo usando la ligadura de los vasosMondeville (1260-1320), quien fue discípulo de Teodo- en lugar de la cauterización. Probó, además, que el usorico de Bolonia y cirujano del rey Felipe el Hermoso. del cauterio y del aceite hirviendo eran la causa de laEste educador arremetió contra el postulado erróneo de evolución desfavorable de las heridas ocasionadas porla supuración favorable y recomendó usar vino caliente los proyectiles de arcabuz, y propuso ya "no quemar tan brutalmente a los pobres heridos".19 Gracias a su sentidoen las heridas. Desgraciadamente no tuvo éxito frente a común y a su capacidad de observación, Ambrosio Parésus opositores. Luzzi de Mondino(1275-1326) ejecutaba pasó a la posteridad como uno de los más grandesdisecciones y era profesor de la Universidad de Bolonia. cirujanos de la historia (fig. 1-1).Otro monje destacado en la cirugía fue Guy de Chauliac Otro gran acontecimiento fue el Renacimiento artís-(1300-1370), quien obtuvo permiso para disecar cadáve- tico y cultural. Los trabajos de los pintores y escultoresres, uno por año; su influencia fue decisiva en sus segui- renacentistas tuvieron grandes repercusiones artísticasdores y fue partidario del uso del cauterio. Al contrario y estimularon el estudio de la anatomía humana. Leo-que Mondeville, estaba de acuerdo con la supuración de nardo da Vinci disecó treinta cadáveres; con verdaderolas heridas, con lo que continuó el error. espíritu de investigación legó a la humanidad sus ma- Las universidades pronto accedieron a instruir a los ravillosas observaciones y dibujos anatómicos.20 Miguelbarberos cirujanos, quienes se agruparon en la Cofradía Ángel, quien demostró un excepcional virtuosismo téc-de San Cosme y San Damián en París, en 1258; de este nico y dominio de la ciencia anatómica, perteneció amodo se formó el primer cuerpo colegiado de cirujanos. esta época; fue discípulo de Realdo Colombo, profesor En la Edad Media existió una tercera categoría muy de anatomía de Padua.especial de cirujanos: la de los cirujanos ambulantes. El más destacado de los anatomistas fue Andrés Ve-Eran personajes curiosos en extremo que recorrían ciu- salio (1514-1564), quien estudió medicina en Montpe-dades y castillos ofreciendo sus servicios. En general llier y París; después de graduarse se dedicó a la investi-tenían buena presencia, eran poco escrupulosos y muy gación anatómica libre como profesor de la Universidadatrevidos y en la práctica resultaron los mejores opera- 5
  12. 12. El hecho se atribuye a que el pensamiento medieval FIGURA 1.1------------------------------------------------------------ perduró más tiempo en la península ibérica por el fé- rreo control religioso, y a que los espíritus inquietos volcaron su esfuerzo en la conquista de las tierras recién descubiertas.22 Por otro lado, el descubrimiento del con- tinente americano contribuyó en forma insospechada a modificar el espíritu científico de la época, haciéndolo más abierto y dispuesto a la admisión de nuevas ideas. Los españoles descubrieron atónitos civilizaciones florecientes, con rica herencia cultural, que a pesar de su destrucción, sobre todo en México y Perú, hicieron llegar a generaciones posteriores la documentación re- cogida por indios, misioneros y cronistas.23 En el ma- nuscrito llamado Libellus de medicinalibus indorum her- bis, escrito por Martín de la Cruz en 1552 y traducido al latín por Juan Badiano, se narran e ilustran los métodos curativos de la medicina indígena.24 En la valiosa obra del padre Sahagún y de Francisco Hernández se encuentra una relación de dos mil plantas curativas que todavía permanecen sin estudio formal. Ejemplos de plantas americanas de donde se han ex- traído medicamentos son el guayaco, la ipecacuana, laAmbrosio Paré (1510-1590). Paré A. Des Monstres, coca, la quina, el ruibarbo, la zarzaparrilla, la valeriana,des Prodiges, des Voyages, Patrice Boussei. Livre el árnica y el tabaco, entre otras. En Europa, los médicosClub de Librerie, París, 1964;12. y los botánicos esperaban con ansiedad a los barcosde Padua, acompañado por su dibujante Jan Stephanvan Calcar (Calca), por espacio de cinco años. Cuando FIGURA 1-2 ---------------------------------------------------------------------------contaba con 29 años de edad publicó su obra De Huma-nis Corporis Fabrica, fruto de sus propias observaciones(fig. 1-2). Con ellas demostró que las investigacionesgalénicas habían sido hechas sobre animales y no seajustaban a la realidad.21 Vesalio enseñó anatomía enPadua hasta que Carlos V y Felipe II lo tomaron comomédico de cámara. La Inquisición española lo con-denó a muerte por haber practicado, según decían, lavivisección. El rey conmutó esta pena por un viaje aTierra Santa; a su regreso murió, probablemente de ti-foidea. El ejemplo de Vesalio propició la aparición de nume-rosos investigadores de la anatomía. Los que se recuerdancon más frecuencia son Falopio (1523-1562), sucesor deVesalio en Padua; Eustaquio (1500-1574), profesor enRoma opuesto a Vesalio y entusiasta de la anatomía com-parada; Fabricio de Acquapendente (1537-1615), noto-rio por sus estudios sobre músculos y articulaciones;Wirsung (1600-1643) que describió el páncreas y su sis-tema colector; Bartholino, de Copenhague (1616-1680),quien describió el sistema linfático humano; la dinastíade los tres Alexander Monro, que cubrieron la enseñan-za de la anatomía en Edinburgo por un periodo de 126años; Silvius, Willis y muchos otros anatomistas que Andrés Vesalio (1514-1564). Sigerist HE, Los grandescontribuyeron al conocimiento de la forma e intuyeron médicos. Historia biográfica de la medicina,los principios del estudio de su función. traducción del alemán, Barcelona, Ediciones AVE, Vale la pena hacer notar que el mundo hispánico 1949, lámina XIII.no hizo contribuciones notables al estudio anatómico. 6
  13. 13. cargados con estos materiales y noticias para unirlos asus recursos. FIGURA 1-3--------------------------------------------------------- Por lo que toca a la materia quirúrgica, se sabe quelos médicos indígenas, con los que se estableció con-tacto durante la conquista de México, eran muy hábilesreduciendo fracturas: las inmovilizaban con productosvegetales que endurecían de modo similar a como lohace el escayolado actual. Para retirarlos, daban bañosde temazcalli hasta que se desprendían y caían espon-táneamente. Las heridas del cráneo y de la cara se su-turaban con hilos muy finos, posiblemente cabellos dela cabeza. Los médicos controlaban el dolor por mediode plantas narcóticas y estupefacientes, como el peyotey el toloache.25 La herbolaria americana siguió una larga evoluciónpor diversos caminos y, en la actualidad, tiene extensasaplicaciones. Un ejemplo de ello es la mezcla de vege-tales conocida como curare que se emplea en la selvaamazónica para envenenar flechas. Aunque no se usabacomo medicamento, despertó el interés de grandes ex-ploradores como Walter Raleigh y Humboldt. El curarefue protagonista de una larga historia que culminó en Guillermo Harvey (1578-1657) Sigerist HE, Los1942 cuando Griffith y Johnson lo utilizaron para ob- grandes médicos. Historia biográfica de la medicina,tener relajación muscular durante la anestesia. traducción del alemán, Barcelona, Ediciones AVE, 1949, lámina XVI. Se puede asegurar que la medicina en la América pre- colombina nunca rebasó el umbral mágico-empírico; sin embargo, existía una diferenciación entre quienes ejercían la medicina de acuerdo con lo que hoy se lla- sin llegar a descubrir. Después de más de diez años demarían especialidades: en el idioma náhuatl, al cirujano estudio realizando experimentos sencillos y con razona- se le conocía como texoxotla-tícitl.26 Todas las prácticas mientos claros, Harvey demostró que la sangre se movía quirúrgicas americanas previas a la conquista quedaron en un circuito cerrado: ¡circulaba! Publicó la evidencia y en el olvido, y sólo se conserva como testimonio el re- sus conclusiones en el libro De Motu Coráis en Francfort lato escrito del conquistador y sus cronistas quienes en el año 1628 y con ello inauguró la era de los estudios experimentaron en su propia persona la habilidad de fisiológicos29 (fig. 1-3). los médicos indígenas para curar las heridas.27 El eslabón que faltaba en la cadena del circuito pro- puesto por Harvey fue puesto en la siguiente generación LA INVESTIGACIÓN FISIOLÓGICA por Marcelo Malpighi, de Bolonia, quien por medio de un microscopio primitivo pudo observar la red vascularEn el antiguo continente, el paso lógico después del y su circulación en el pulmón de una rana. Como unconocimiento de la forma fue la inquietud por conocer ejemplo de lo que habría de suceder en la investigaciónlas funciones. El hombre destinado a ser conocido como fisiológica, los experimentos iniciales no aclararon la razón de la circulación pulmonar. Sólo años después,el padre de la fisiología moderna fue William Harvey Robert Boyle demostró que el aire era esencial para(1578-1657), un inglés nacido en Folkestone. Estudió la vida animal; Richard Lower rastreó la interacciónanatomía en Padua con Fabricio de Acquapendente; es- entre el aire y la sangre; Priestley aisló el oxígeno y,cuchó las conferencias de Galileo sobre el movimiento y finalmente, en 1775 Antoine Laurent Lavoisier descu-caída de los cuerpos y aplicó dichos conocimientos a la brió la naturaleza del intercambio gaseoso y resolviómedicina. Su espíritu crítico y su capacidad de obser- el problema que intrigó a los investigadores durantevación y de experimentación seguramente fueron esti- más de 100 años.30 Los experimentos hicieron crecermulados por los escritos de Francis Bacon (1561-1626), el interés por la investigación de la función: Stenonfilósofo fundador de la ciencia moderna en Inglaterra.28 estudió los movimientos musculares desde el punto deHizo experimentos mediante los cuales logró describir vista mecánico; Santorius pasó gran parte de su vidala función de la bomba cardiaca, que obliga a la sangre en una balanza con el fin de estudiar las variacionesa circular por dos sistemas circulatorios diferentes pero del peso del cuerpo humano, el pulso y la temperatura;conectados entre sí por el sistema capilar, que intuyó Zambeccari hizo operaciones experimentales con perros y resecó, aparentemente con éxito, diversos órganos y segmentos de ellos. 7
  14. 14. FIGURA1-4 --------------------------------------------------------------------------------- El Hospital de Jesús en la ciudad de México, fundado por el conquistador Hernán Cortés en 1524. Tres siglos presenciaron la evolución del pensamiento aspectos anatómicos, clínicos y causales de las her-y la aparición de nuevas tendencias culturales, como nias.el enciclopedismo, que se basaba en el pensamiento yerudición, como los de los autores de la Enciclopedia, Inicios de la cirugía en Méxicopublicada en Francia en el siglo XVIII. Con este recursoque el hombre considera hoy primordial se tuvo acceso En México, apenas concluida la conquista, comenza-al conocimiento de los temas de interés colocados en ron a aplicarse los conocimientos y enseñanzas de laorden alfabético. Otra tendencia fue la ilustración, una medicina española, con sus famosas universidades decorriente cultural caracterizada por la revisión a la luz Salamanca y Valladolid. Hay que mencionar que con ex-de la razón, que fue lo que distinguió al conjunto de cepción del caso aislado de Miguel Servet (1511-1553),artistas y científicos del mismo siglo. A pesar de estos quien fue ejecutado por Calvino por el cargo de herejía,movimientos culturales, la medicina recibió influencias y que aportó el concepto de que "la sangre es trans-de tendencias cuyas bases eran poco científicas, como la mitida de la arteria pulmonar a las venas pulmonaresfrenología, el mesmerismo, la homeopatía, etcétera. por un paso prolongado a través de los pulmones, en Los descubrimientos se multiplicaron y el número cuyo curso se torna de color rojo y se libra de vaporesde cirujanos innovadores aumentó de manera notoria fuliginosos por el acto de la espiración", el mundo hispá-al grado de que forman una lista interminable de per- nico no hizo contribuciones notables a la cirugía antessonalidades. Los cirujanos hábiles que destacaron en del siglo XIX.33Francia fueron J. L. Petit (1674-1750), director de la Como compensación, las instituciones de asistenciaAcademia de Cirugía; Desault (1744-1795), creador de fueron abundantes. El primer paso fue la fundación della enseñanza clínica dirigida a la cabecera del paciente Hospital de la Pura y Limpia Concepción de Nuestraen el Hótel-Dieu, de París.31 En Inglaterra fue notorio Señora en 1524, conocido como el Hospital del Mar-John Hunter (1728-1793), cirujano práctico, precur- qués y, después, como Hospital de Jesús, situado en elsor del concepto de agresión-defensa en la cirugía, y punto histórico en donde se encontraron por primeraquizá el cirujano más reconocido de su época.32 En vez Moctezuma y Hernán Cortés34 (fig. 1-4). Este hos-Italia, un anatomista consumado fue Antonio Scarpa pital ha funcionado de modo ininterrumpido desde que(1747-1832), quien de un modo particular estudió los lo fundó el propio conquistador y fue el primer hospital 8
  15. 15. que se estableció en el continente. A éste le siguieron en diente,41 al referirse al estado que guardaba la medicina enforma acelerada más de diez hospitales en la ciudad de 1838 dice: "Atados aún con las mismas cadenas queMéxico y 15 en las provincias. habían esclavizado a nuestros padres; sin más comuni- En 1525 se contrató a don Francisco Soto, quien fue cación que con nuestros mismos opresores; sin otrosbarbero y cirujano del hospital recién fundado. En 1527 libros que los que pasaban por la censura de los quefue nombrado protomédico el doctor Pedro López para estaban encargados de conservar entre nosotros la Santaque vigilara el ejercicio de la profesión médica.3536 La Fe y las buenas costumbres" y concluye "marchabanprimera cátedra de medicina se fundó en 1536 en el Im- nuestras luces a pasos tan lentos".perial Colegio de la Santa Cruz en Santiago Tlatelolco El contraste era muy doloroso. En el continente eu-y ahí se graduó el primer médico mexicano, Martín de ropeo se habían dado pasos de gran trascendencia yla Cruz, cuya obra ya se mencionó. La Real y Pontificia todos fueron resultado de la libertad de pensamientoUniversidad de México se fundó en 1553 y 22 años más proclamada por la Revolución Francesa. Mientras tanto,tarde la Cátedra Prima de Medicina. México pasaba por episodios difíciles de su historia. La cirugía, como reflejo de lo que sucedía en Europa, En otros países, las guerras habían enrolado a mé-continuaba en manos del barbero cirujano. El protome- dicos y cirujanos. La cirugía militar francesa dominódicato no autorizó a los cirujanos indígenas a ejercer y el principio del siglo; se distinguieron cirujanos militarestuvo que transcurrir hasta 1621 para que se iniciaran las como Pierre Francois Percy y Dominique Larrey. Elcátedras de anatomía y cirugía.37 En 1625 los cirujanos, primero acompañó a los ejércitos napoleónicos del Rin ylos farmacéuticos y los flebotomianos se agruparon en a la Grande Armée hasta 1808. Dominique Larreyla Cofradía del Señor de la Salud.38 (1766-1842) participó en la toma de la Bastilla y después El maestro cirujano don Juan de la Correa realizó la siguió a Napoleón en casi todas sus campañas. Entreprimera práctica de anatomía en 1646; la siguiente estos dos cirujanos crearon el Cuerpo de Sanidad Militarpráctica se hizo cinco años más tarde. En 1719, el virrey y desarrollaron actividad notable; redujeron sus tiemposValero dispuso que todos aquellos que quisieran sus- quirúrgicos a minutos o segundos e hicieron mayortentar el examen de médico cirujano tendrían que hacer cantidad de intervenciones de las que ningún cirujanoen forma obligatoria prácticas de internado durante dos ha logrado en la unidad de tiempo. Además registraronaños en el Hospital de Jesús. En 1768 se fundó la Real sus estadísticas; en ellas se puede encontrar que de dosEscuela de Cirugía. En 1779 se practicó la primera ce- mil amputaciones de brazos tuvieron una mortalidad desárea post mortem en Santa Clara, California, y en 1784 1 en 50, valores difíciles de igualar posteriormente conel cirujano Francisco Hernández llevó a cabo la primera mejores recursos.sinfisiotomía en Veracruz.39 En 1836, la técnica quirúrgica y el perfeccionamiento Durante todo el virreinato se publicaron en forma de nuevos instrumentos llegaron a un momento en elnumerosa obras de cirugía: la primera de ellas fue Suma y que un profesor de la Facultad de París, el doctor Mar-Recopilación de Cirugía, con un arte para sangrar muy útil jolin, aseguró: "La cirugía ha llegado hasta el punto dey provechoso de don Alfonso López, en 1578, pero sin no tener nada que avanzar en lo sucesivo". Quizá éstahacer contribuciones de importancia debido a la férrea ha sido una de las afirmaciones más equivocadas, yarepresión ejercida por el Santo Oficio, que imponía los que en el mismo siglo se dieron los tres grandes puntoscriterios medievales y excluía toda posibilidad de de apoyo que sustentaron el progreso de la cirugíacontacto con la producción científica de otros países contemporánea:europeos. Al finalizar la guerra de Independencia se empezaron • la base bacteriológica de la cirugía con el surgimientoa recibir noticias del estado de la profesión médica en de las técnicas aséptica y antisépticaEuropa y se pudo corroborar que, "ahora sí", como dice • el control del dolor con el desarrollo de la anestesiaSamuel Gutiérrez Vázquez, los médicos mexicanos • la afirmación del método científico y experimentalestaban atrasados con respecto a los de otros países que como fundamento de la práctica quirúrgicahabían gozado de libertad de pensamiento.40 El más grande avance en la medicina del siglo XIX y ciertamente el de mayor aplicación en la cirugía fue LA CIRUGÍA EN EL SIGLO XIX el de Louis Pasteur (1822-1895), cuando demostró de manera irrebatible que algunas enfermedades, como laEn los dos últimos siglos el conocimiento científico evo- infección de las heridas quirúrgicas, son causadas porlucionó con mayor rapidez por lo que es necesario efec- organismos microscópicos.42 Este conocimiento cambiótuar un apartado para cada una de ellos. radicalmente el concepto de las causas de la enfermedad y Casimiro Liceaga, primer director del Estableci- revolucionó la práctica de la cirugía. Aunque el créditomiento de Ciencias Médicas del México Indepen- principal de este logro pertenece al sabio francés, 9
  16. 16. manejo de las heridas quirúrgicas, como se estudia en el capítulo 10. FIGURA 1-5 -------------------------------------------------------------- En el mismo siglo XIX, la medicina de Estados Uni- dos de Norteamérica hizo su más famosa contribu- ción al progreso de la cirugía con la introducción de la anestesia general por inhalación de gases.44 El descu- brimiento fue oscurecido por la controversia suscitada entre sus iniciadores Crawford Long, Gardner Colton, Horace Wells y Charles Jackson, cada uno de los cuales reclamaba para sí la prioridad, sin llegar a demostrarla satisfactoriamente. El hecho es que William Thomas Morton hizo la primera demostración exitosa de anestesia general con inhalación de éter el 16 de octubre de 1846 en el Massachusetts General Hospital de Boston. El descubri- miento se difundió rápidamente por todo el mundo médico (fig. 1-5). A partir de esa fecha la anestesia tuvo un desarrollo lleno de detalles trascendentales que se mencionan en el capítulo correspondiente. Con el fin de consolidar los logros del siglo y como El domo del éter. Hospital General de Massachusetts resultado lógico de ellos, se establecieron las bases de hacia 1823. Naef Ap. The story of thoracic surgery, la investigación en medicina. La estructura del cuerpo Milestones and pionners, Hogrefe & Huber Pub, 1990. humano ya era explorada en forma minuciosa gracias al microscopio, pero el logro de mayor trascendencia, aunque menos espectacular, fue concretado por los fi- siólogos del siglo, que perfeccionaron los métodos de los métodos de aislamiento bacteriológico y la correla- medición y observación científica. Alemania hizo pro- ción específica del microbio con la enfermedad fueron obra de Roberto Koch (1843-1910). Las dos contribu- gresos bajo la guía de Johannes Müller, de la Universidad ciones son el resultado del desarrollo del método cien- de Berlín, quien publicó su Handbuch der Physiologie des tífico aplicado a la medicina por numerosos investiga- Menschen (Manual de Fisiología Humana) en 1833. dores.43 El mayor logro del gran Virchow fue la conceptuali- zación de la célula como el centro de los cambios pa- El cirujano inglés Joseph Lister (1827-1912) aplicó tológicos del organismo, ideas que dio a conocer en Diea la cirugía los conceptos de Pasteur y en 1867 publicó Cellular-Pathologie (La patología celular) en 1858.-Sinun trabajo titulado Nuevo tratamiento de las fracturas embargo, el líder de la fisiología en el siglo XIX fueabiertas y de los abscesos, observaciones sobre las causas de Claudio Bernard (1813-1878), quien en su Introduc-supuración, en el que se recomendaba aplicar sobre las ción al estudio de la medicina experimental definiófracturas expuestas una especie de apósito impregnado claramente los principios fundamentales de toda laen ácido fénico diluido en agua, también llamado ácido investigación médica y estableció los criterios de la ex-carbólico, y conseguía así una cicatrización "sin putre- perimentación científica45 (fig. 1-6).facción". Basado en esa primera experiencia, Lister usó A partir de estas publicaciones, la práctica de la ci-el ácido fénico diluido en el instrumental, en los hilos de rugía quedó estrechamente vinculada y reglamentadasutura e, incluso, en forma de vaporizaciones en el aire por los principios del método experimental. El hechodel ambiente de las salas de operaciones; con ello con- permitió utilizar los avances recientes, como los rayos Xsiguió abatir estadísticamente las infecciones. Su trabajo descubiertos por Wilhelm Conrad Róntgen46 en 1895 yfue reconocido e inició así la era de la antisepsia. el elemento radio que descubrieron Pierre y Marie Curie A muchos cirujanos les pareció más práctica, por en 1898, para diagnosticar y tratar ciertas enfermedades.su carácter preventivo, la idea original de Pasteur de Otras ramas de la medicina realizaron asimismo pro-utilizar sólo instrumentos, esponjas e hilos de sutura gresos siguiendo el método científico, los cuales influ-previamente esterilizados por el calor. La técnica fue yeron indirectamente en la cirugía. Se debe mencionaradoptada en París hacia 1878 y se facilitó con la gene- a sir Patrick Manson, quien descubrió la función de losralización del uso del autoclave perfeccionado por von insectos como vectores de la filaría; a sir Donald Ross,Bergman en Alemania. La aplicación del conocimiento quien descubrió en el estómago del mosquito Anophelesbacteriológico a la cirugía dio lugar a la adopción gra- el parásito del paludismo, y a Carlos Finlay, de Cuba,dual de la técnica aséptica en el mundo; dicha técnica Walter Reed, William Gorgas, y otros, quienes realizaronconsiste en aplicar métodos de aislamiento bacterioló-gico y utilizar materiales e instrumentos estériles en el 10
  17. 17. en el curriculum de la carrera de médico cirujano, ma- terias que antes fueron prácticamente clandestinas. En 1844, el Consejo de Salubridad había autorizado a 18 médicos cirujanos a ejercer la profesión, aparte de los profesores ya antiguos y establecidos; para 1886 ya había registrados 250 médicos autorizados que habían egresado de las escuelas de medicina.49 Los hospitales instalados durante la colonia habían es- tado subsidiados por el gobierno colonial o eran admi- nistrados por congregaciones religiosas. Quizá el mejor de sus exponentes en las postrimerías de la colonia era el Hospital de San Miguel de Belén, de Guadalajara.50 Pero al quedar estas instituciones bajo control del nuevo gobierno, el cual estaba en forma permanente agobiado por guerras y asonadas, el apoyo material fue insufi- ciente al grado de que no hubo un médico militar ni recursos de sanidad para apoyar al ejército que comba- tió en la guerra de Texas. En la capital del país, las camas de hospital no llegaban a 1 500 y muy pocas estaban disponibles en la guerra de 1847.51,52FIGURA 1-6--------------------------------------------------- A pesar de las dificultades, en el año 1836 se empezóClaudio Bernard (1813-1878). Sigerist HE, Los a publicar un periódico de la Academia de Medicina,grandes médicos. Historia biográfica de la entonces existente, con el nombre de Periódico de lamedicina, traducción del alemán, Barcelona, Academia de Medicina de México. Antes de difundirseEdiciones AVE, 1949, lámina XLI. por este medio los trabajos de Lister, ya se habían es- tablecido algunos sistemas empíricos que se han justi- ficado con el tiempo:53 "lavado cuidadoso de las manosvarios estudios con el fin de controlar la fiebre amarilla y de la región operatoria, canalizaciones diversas; eny favorecieron la terminación del Canal de Panamá. parturientas sanas, agua y jabón de la Puebla, y si había Como se aprecia, todos estos sucesos tuvieron lugar signos de infección clorato de Labarraque, agua fenicadaen diversas partes del mundo donde se alentaba la in- y el permanganato de potasio". Luis Hidalgo y Carpióvestigación. México, mientras tanto, estaba inmerso en publicó en 1840 su artículo sobre "La podredumbre deun mar de conflictos. El siglo XIX inició con la guerra hospital". Entre 1851 y 1858, Ramón Alfaro publicó lospara independizarse de España. La nación deseaba ser artículos "Sobre el cloroformo" y "Del cloroformo enlibre para buscar una forma de gobierno. Siguieron las el Ejército de Oriente". De estas fechas son los trabajosdesafortunadas e injustas intervenciones extranjeras que del Dr. Miguel R Jiménez acerca del tratamiento de losfinalizaron con la mutilación de la mitad del territorio abscesos amibianos del hígado;54 la descripción de lasy desembocaron en otra dependencia. Después hubo técnicas del doctor Montes de Oca para la amputaciónnumerosas guerras intestinas que afirmaron la nacio- de pierna55 y el tratamiento quirúrgico de la hernia in-nalidad, pero provocaron otra intervención, ahora por guinal por el Dr. Muñoz56 (fig. 1-7).parte de Francia, acompañada de un intento de go- En 1869, el Dr. Francisco Brassetti publicó en la Ga-bierno monárquico imperial. En suma, el país vivió un ceta Médica de México su artículo sobre "Tintura desiglo muy poco propicio para participar en el mundo yodo en las heridas de cráneo". En el mismo periódico secientífico.47 puede leer la nota de 1872 titulada "Los desinfectantes, A pesar de las condiciones adversas, la nueva na- las epidemias y el ácido fénico".ción eliminó la estructura colonial en la enseñanza en Para dar una idea de la época y de la necesidad insa-1833. El ejecutor fue precisamente un médico, Valentín tisfecha de comunicación con otros grupos profesiona-Gómez Farías. La historia asegura que durante los úl- les, se insertan aquí los siguientes párrafos, tomados detimos años de la colonia "consultó secretamente obras la Historia de la Medicina en México del Dr. Franciscoescritas en francés" y, por tal motivo, "llegó a estar ins- de Asís Flores y Troncoso, impresa en 1886:crito en los registros del Tribunal de la Inquisición".48Este reformador organizó el Establecimiento de Cien- "Parece que mucho antes de que fuera descubierta encias Médicas del que fue nombrado director Casimiro Francia por Chassaignac la canalización quirúrgica, ya unLiceaga. En este establecimiento se implantó la ense- modesto compatriota nuestro, cirujano de provincia, elñanza de la patología, la fisiología y la química médica Dr. Gama (padre), la ponía en práctica en San Luis Potosí. 11
  18. 18. pués de la publicación de Róntgen sobre los rayos X, el Dr. Luis Espinosa y Cuevas trajera la primera máquina de rayos X a San Luis Potosí y que, al siguiente año, el Dr. Amador Zafra, de México, propusiera en su tesis algunas aplicaciones del reciente descubrimiento a la cirugía y a la medicina y presentara radiografías de al- gunos casos clínicos.59 Todos estos esfuerzos para actualizar nuestro medio ocuparon el final del siglo XIX. La comunicación se en- tabló principalmente con Francia,60 donde los cirujanos trabajaban intensamente en la evolución de la cirugía según los criterios científicos postulados por Claudio Bernard. Los descubrimientos del control del dolor y la pre- vención de las infecciones permitieron a los cirujanos de todo el mundo tratar padecimientos antes considerados mortales por necesidad. Las cavidades abdominal, cra- neana y torácica perdieron su condición de inaccesibles. Se describieron técnicas quirúrgicas para practicar las llamadas "curas radicales" de los cirujanos alemanes, o los sorprendentes resultados del inglés Lawson Tait queFIGURA 1-7-------------------------------------------------------- antes de finalizar el siglo dio a conocer los resultadosAmputación de pierna a un soldado herido durante de cien intervenciones quirúrgicas abdominales sin unala guerra con Estados Unidos en 1847. Historia de la sola muerte.61fotografía en México, México, INAH, p. 39. Casi no hubo comunicación científica oficial entre México y Estados Unidos en estos años a pesar de la relativa proximidad geográfica, y no se han encontrado evidencias de comunicaciones firmes con el resto del Pero como la mayor parte de nuestros descubrimientos, continente. Este hecho es lamentable ya que el fin de que por apatía de sus autores quedan ignorados y sus siglo se caracterizó por el surgimiento de innovaciones manuscritos perdidos en las gavetas de sus bufetes, éste fue en la medicina y la tecnología en el país del norte y conocido sólo por el limitado círculo de sus amigos. en Canadá. Los protagonistas sí mantenían estrecha co- Así que, cuando en el año de 1856, importaba a México municación mediante visitas personales, publicaciones este útil invento efectuado en 1855, en París, en el Hos- periódicas de gran seriedad y congresos nacionales e pital Lariboisiere, por el Dr. Chassaignac, el Dr. Iglesias internacionales. (A.), uno de los médicos mexicanos que más trabajó por En Nueva York, el cirujano húngaro Arpad Gerster importar a su patria todo lo bueno que encontraba en introdujo la técnica aséptica por medio de su libro The Europa, quien primero lo puso aquí en práctica en el Hos- Rules ofAseptic and Antiseptic Surgery (Las reglas de la pital de Jesús, fue aceptado por todos como una verdadera cirugía aséptica y antiséptica), publicado en 1887. En novedad transatlántica". las escuelas quirúrgicas de América del Norte se dieron muchas de las innovaciones y se grabaron muchos nom- Muchas de las innovaciones de la cirugía llegaron si- bres en la historia de la cirugía, por ejemplo, McBurney,guiendo el camino de la "novedad transatlántica" hasta por su método para desimpactar cálculos de las víasMéxico. La transfusión de sangre fue aplicada en 1847, biliares; Robert Abee, por la dilatación de las estenosiscasi al mismo tiempo, pero en diferentes pacientes, por esofágicas; Albert J. Ochsner, quien al hacer progresos enlos médicos Martínez del Río y Matías Béistegui. La anes- la cirugía abdominal estableció que la apendicectomíatesia por inhalación llegó al país por medio del periódico fuera el tratamiento apropiado en los casos correspon-médico inglés The Lancet, del cual era lector el Dr. R dientes, y John B. Murphy, que inventó un dispositivoOrtega; se deduce que el fármaco fue el cloroformo, sus- implantable para la aproximación de las asas intestina-tancia que poco después fue utilizada por el Sr. Martínez les sin sutura, conocido como "botón de Murphy", endel Río. Con el tiempo este compuesto logró introducirse 1892.definitivamente en la práctica corriente.57 Asimismo, el En Rochester, Minnesota, William Worrall MayoDr. Fenelon58 utilizó el termocauterio de Paquelín en (1819-1911) fue la cabeza de una dinastía de ciruja-1877 y el Dr. Vértiz difundió el método antiséptico de nos que hicieron numerosas contribuciones e innovó elLister en el Hospital Juárezpor 1878. concepto de la clínica-hospital para convertirla en un Las innovaciones produjeron su influencia de modomás fluido; así lo atestigua el hecho de que un año des- 12

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