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Loi sur les soins hospitaliers (lsh) - Perrenoud (Exposé)

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Exposé de Philippe Perrenoud, directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne, 6 juillet 2012

Exposé de Philippe Perrenoud, directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne, 6 juillet 2012

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  • 1. Conférence de presse de la direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du 6 juillet 2012 Seules les paroles prononcées font foi !« Une révision ambitieuse dans le souci del’intérêt public supérieur »Loi sur les soins hospitaliers (LSH)Révision Ouverture de la procédure de consultationExposé de Monsieur le Conseiller d’État Philippe Perrenoud,Directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de BerneMesdames et Messieurs, je vous souhaite la bienvenue à notre conférence de presse !Sur le plan politique, cette première semaine de juillet aura été intensive. Nous sommes touteset tous conscients que notre canton aborde des échéances cruciales, dans un contexterelativement défavorable du fait notamment de la précarité de sa situation financière.Dans le domaine de compétence de ma direction, c’est maintenant la révision législative laplus ambitieuse de la législature qui est à l’ordre du jour. Le Conseil-exécutif a adopté lors desa dernière séance avant la pause estivale le projet de révision de la loi sur les soinshospitaliers et ouvert la procédure de consultation – un projet fort consistant dans une matièredifficile avec des questions complexes à traiter. Pour les partenaires du système hospitalierainsi que les cercles intéressés, la pause estivale sera ainsi très brève, même si laconsultation court jusqu’au 5 octobre.Dans un premier temps, je m’en vais vous présenter les points saillants de la dite révision.Ensuite, Monsieur Carlo Tschudi, chef de l’Office juridique de ma direction, vous situera cetterévision dans son contexte. Puis il appartiendra à Madame Annamaria Müller Imboden, cheffede l’Office des hôpitaux, d’expliquer les dispositions du projet de loi dans le détail. Je concluraibrièvement en soulignant la signification politique de cette révision.Il nous faudra presque une heure pour faire le tour de ce dossier, merci d’avance de votreattention et de votre compréhension ! Cela fait, c’est bien volontiers que nous répondrons àvos questions. ******Mesdames et Messieurs, lorsque le législateur fédéral adopte, en décembre 2007, le nouveaurégime de financement des hôpitaux, peu nombreux ont été les responsables politiques quiont mesuré l’ampleur des changements annoncés et l’intensité des difficultés à surmonterpour les mettre en œuvre.Nous devons en effet trouver des solutions dans un système organisé de manière paradoxale.La LAMal définit un marché hospitalier national pour l’essentiel libéralisé, mais elle demandeen même temps aux cantons de planifier rigoureusement la prise en charge des besoins de 1/7
  • 2. soins de leur population. Entre logique de marché, avec une concurrence croissante et unepression toujours plus forte sur les coûts, et impératif de planification, avec des attentes fortesde la population et des craintes de recul du service public, notamment dans les régionspériphériques, les cantons s’efforcent de définir le compromis fructueux, chacun selon sesspécificités propres en termes institutionnels, démographiques et géographiques.Pour notre canton, le deuxième de Suisse par sa population et la grandeur de son territoire,l’exercice est relativement plus difficile que pour les autres. D’abord, parce que notre territoireest très diversifié : il comprend des espaces urbains densément peuplés et des zonespériphériques à faible densité. Ensuite, les ressources financières de notre canton sontdramatiquement mises sous pression – le Conseil-exécutif a montré mercredi que nousn’échapperons pas à des mesures d’économie douloureuses. Finalement, le systèmehospitalier bernois se caractérise par une forte proportion d’hôpitaux privés, qui assument à cejour presque 40% des prestations de soins à la charge de l’assurance obligatoire des soins. ******Ce rappel du contexte général posé, souvenons-nous que l’actuelle loi cantonale sur les soinshospitaliers (LSH) est récente. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2006, remplaçant notrevieille loi sur les hôpitaux de 1973. À maints égards, nous pouvons en être fiers : elle a fait sespreuves et bien anticipé également les changements en cours – par exemple avecl’autonomisation des centres hospitaliers régionaux, à laquelle nous avons procédé presqueavant tout le monde, quand le canton a repris les anciens hôpitaux de district, où lescommunes jouaient un rôle prépondérant.En même temps, nos concitoyens ont voulu que l’État assume une fonction stratégique dansle développement du système hospitalier bernois, en adoptant en juin 2005, certes dejustesse, un projet populaire imposant au canton de détenir la totalité du capital desentreprises hospitalières et de garantir des conditions de travail exemplaires, comparables àcelles de l’administration publique, aux personnels soignants.Aujourd’hui, avec la mise en œuvre du nouveau financement des hôpitaux, notre loi sur lessoins hospitaliers doit être révisée en profondeur. Vous le verrez, c’est une réformeambitieuse, que le Conseil-exécutif a préparée très soigneusement.Dans un premier temps, afin d’étudier à fond les problèmes à résoudre et dans le souci deproposer une législation qui soit durable, le Conseil-exécutif a introduit les normes impérativesdu nouveau financement hospitalier applicables au 1er janvier 2012 par le biais d’uneordonnance urgente. Monsieur Carlo Tschudi y reviendra tout-à-l’heure.Dans un second temps, le gouvernement a discuté intensivement les options possibles pourles réformes principales à envisager, à savoir en premier lieu le pilotage du volume desprestations, l’organisation du secteur hospitalier public, le pilotage des investissements, lacréation d’un fonds de compensation, la planification des soins et l’obligation de formation etde perfectionnement imposée aux fournisseurs de prestations afin de parer au risque d’unmanque de personnel soignant.Les options fondamentales une fois fixées, le projet de révision a été élaboré dans le détail etc’est ce troisième temps qui s’achève maintenant avec l’ouverture de la procédure deconsultation. Le projet de révision aborde donc la phase du débat démocratique. Le GrandConseil sera saisi en 2013 et, sous réserve d’un référendum, la loi révisée devrait pouvoirentrer en vigueur le 1er janvier 2014. ****** 2/7
  • 3. La loi sur les soins hospitaliers poursuit deux objectifs centraux. D’une part, elle dit commentle canton assure la couverture des soins nécessaires. D’autre part, elle définit la fonction depilote du canton, afin que les soins hospitaliers soient fournis en maîtrisant au mieux les coûts.Pour mémoire : notre canton prévoit de dépenser 1230 millions de francs en 2012 en vertu dela LSH. Rien que l’ampleur de ce montant souligne l’importance de cette loi.Le projet de révision conserve des instruments de pilotage prescrits par la LAMal et que vousconnaissez déjà : la planification des soins – le Grand Conseil a pris connaissance de ladeuxième, pour les années 2011 à 2014, à l’automne dernier – et la liste des hôpitaux – quimalheureusement soulève une multitude d’oppositions entravant son application.Après mûre réflexion, le Conseil-exécutif a décidé, malgré l’opposition du Grand Conseil, deproposer un instrument attribuant des volumes de prestations aux hôpitaux auxquels le cantonoctroie un mandat de prestations par le biais de la liste des hôpitaux. À nos yeux, ce pilotagedu volume des prestations est primordial et il serait irresponsable d’y renoncer ! En effet, lestarifs étant fixés par les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations et le cantondevant assumer au moins 55 pourcent des coûts, la seule manière d’influencer l’évolution descoûts réside dans l’attribution de volumes de prestations aux hôpitaux répertoriés. Cesvolumes seront définis par l’Office des hôpitaux, sur la base de la planification des soins. Il nes’agit pas de recommandations ou de volumes indicatifs, mais bien d’une décisioncontraignante, qui fixe dans quelle mesure ces établissements peuvent prodiguer des soins àla charge de l’assurance-maladie obligatoire. Si un fournisseur de prestations dépasse lesvolumes prescrits, il doit s’acquitter d’une taxe d’incitation, dont le produit est versé dans unfonds de compensation.Le canton renonce toutefois à ce système si les partenaires tarifaires saccordent parconvention pour appliquer un pilotage des prestations ayant des effets comparables àceux visés par la taxe dincitation. Ils pourraient par exemple prévoir des tarifs dégressifsdans les conventions tarifaires.Ce fonds de compensation est une autre innovation importante – à mes yeux, c’est un fondsde solidarité. Outre le produit de la taxe d’incitation liée aux volumes de prestations, il seraalimenté aussi par une taxe prélevée sur les recettes des établissements répertoriés pourleurs prestations relevant des assurances complémentaires. En effet, ces établissementsdisposent d’un avantage concurrentiel, car ils profitent, dans le domaine des assurancescomplémentaires, d’une infrastructure et d’un personnel de qualité cofinancés par l’assurancede base et le canton. Le projet de loi prévoit qu’une part du bénéfice tiré de cet avantageconcurrentiel est reversée au canton, qui l’utilise pour financer des infrastructures et desprestations nécessaires à la couverture des besoins mais que le tarif de la LAMal ne suffit pasà couvrir.Concernant le pilotage des investissements, vous savez qu’ils ne sont dorénavant plusindemnisés par objet, mais rémunérés via les forfaits par cas. Le canton n’a plus lacompétence d’adopter les crédits pour les investissements des hôpitaux publics et il cofinanceégalement les investissements des hôpitaux privés. Le projet de loi prévoit donc unmonitorage obligatoire des investissements pour tous les établissements figurant sur la listedes hôpitaux. Les grands projets d’infrastructure devront obtenir une autorisation,indépendamment du statut public ou privé de l’entreprise. L’entreprise devra fournirannuellement un rapport sur la gestion du cycle de vie de son infrastructure et la planificationdes investissements à venir. Et le canton pourra intervenir là où il constaterait une insuffisanced’investissements qui pourrait peser sur la qualité des prestations à fournir ou menacer lasécurité des soins.Le financement des hôpitaux met sur un pied d’égalité établissements publics etétablissements privés. Le projet de loi définit donc également les obligations desfournisseurs de prestations figurant sur la liste des hôpitaux. L’obligation d’admission et deporter assistance découle directement du mandat de prestations. D’autres obligations sont 3/7
  • 4. liées à la volonté du canton d’assurer la durabilité du système hospitalier dans son ensemble.Il en va ainsi des mesures en faveur du personnel – convention collective de travail ouconditions analogues, publication des indemnités versées aux membres de la direction etmédecins à fonction dirigeante, règles de facturation et standards de présentation des coûts.De plus, le projet de loi prescrit à tous les fournisseurs de prestations répertoriés uneobligation de formation et de perfectionnement du personnel soignant. Il s’agit de garantir quenous disposerons à l’avenir également du personnel qualifié dont nous aurons besoin pourapporter les soins nécessaires – un dispositif essentiel vu la pénurie qui menace. ******Bien sûr, Mesdames et Messieurs, le projet de LSH révisée aborde aussi la réorganisation ànos yeux nécessaire du secteur hospitalier. Pour faire face au défi redoutable d’une lentedégradation de la capacité concurrentielle de nos hôpitaux publics, le Conseil-exécutifpréconise la mise en place d’une structure centralisée.Deux variantes sont proposées : ○ une société holding qui détiendrait les participations des centres hospitaliers régionaux,OU ○ une société anonyme cantonale, à savoir la fusion de tous les centres hospitaliers régionaux dans une seule entreprise nouvelle, qui opérerait avec des sites régionaux.La libéralisation induite par le nouveau financement des hôpitaux remet en questionl’organisation du système hospitalier bernois. Les hôpitaux doivent en particulier pouvoir réagirrapidement et aisément à d’éventuels changements. Il convient de réduire leurs surcapacitéset, vu la hausse constante des coûts de la santé, de les encourager à collaborer.Or cette coopération, qui fait malheureusement encore le plus souvent défaut, apparaîtcomme l’une des faiblesses du système actuel. Dans le modèle décentralisé aujourd’hui enplace, les hôpitaux publics ne sont pas seulement en concurrence avec les hôpitaux privés,mais aussi entre eux, ce qui entrave toute forme de coopération. Cette concurrence accroîtd’une part la pression sur les divers CHR, les incitant à accroître leur économicité et leurqualité. D’autre part, l’accroissement de l’économicité dépend justement du nombre de caspotentiel ou effectif.Il est difficile de savoir si tous les CHR seraient en mesure, dans le système décentraliséactuel, d’opérer les adaptations nécessaires. Il faut s’attendre à ce que la nécessité d’accroîtrele nombre de cas afin d’assurer leur prospérité pousse les CHR à entreprendre lesadaptations à court et à moyen terme en procédant à d’importants investissements. Ilsrisquent ainsi de développer les capacités existantes ou d’en créer de nouvelles, et de faireapparaître des surcapacités au niveau cantonal.Si ces investissements pouvaient s’avérer judicieux du point de vue du CHR concerné, ilsrisqueraient cependant d’aller à l’encontre d’une politique d’investissement optimale du pointde vue cantonal. On assisterait en fin de compte à une hausse des coûts hospitaliers. Comptetenu du manque de moyens disponibles, les investissements en question ne seraientpossibles que grâce à un apport massif de capitaux de tiers, d’où un endettementconsidérable de certains CHR.Ces derniers pourraient par ailleurs manquer de ressources financières pour être à mêmed’opérer les meilleurs investissements possibles. Ils seraient ainsi amenés à opter pour dessolutions non optimales et coûteuses à moyen et long terme, qui exerceraient ensuite un effetnégatif sur le caractère économique et la qualité des soins. 4/7
  • 5. Le Conseil-exécutif entend compenser ces inconvénients par une coopération et unecoordination accrues entre les hôpitaux, en particulier entre les CHR. Les efforts decoopération allant dans ce sens sont restés jusqu’ici par trop modestes. Dans la structurecentralisée que nous préconisons, la responsabilité de couvrir les besoins à l’échellecantonale serait donc confiée à une holding ou à une société anonyme cantonale, dont ladirection prendrait au contraire des décisions dans une perspective suprarégionale, voirecantonale.Une telle solution permettrait d’éliminer efficacement les doublons et les surcapacités. Ellesimplifierait grandement la coopération entre les CHR actuels. Elle favoriserait aussi laspécialisation médicale, puisque les diverses prestations hospitalières tendent à seconcentrer. L’accroissement du nombre de cas et la spécialisation accrue renforceraient en finde compte le caractère économique et la qualité des prestations hospitalières. Une structurecentralisée offre un autre avantage encore, celui de concentrer les investissements et de lesconsacrer à des infrastructures optimisées.Je tiens à le souligner, Mesdames et Messieurs, une structure centralisée nous aidera àpasser de la perspective régionale actuelle à une perspective cantonale. Compte tenu de lahausse constante des coûts de la santé, ce changement de perspective favoriseraitnotamment l’amélioration des processus, l’élimination des doublons et des surcapacités, letravail en synergie, la spécialisation et la concentration des offres. Une solution centraliséeaugmenterait ainsi le nombre des cas traités et optimiserait le financement desinvestissements, améliorant d’autant le caractère économique et la qualité des prestations. Ilserait dès lors possible d’harmoniser les prestations des différents hôpitaux et de les fournir làoù elles répondent aux exigences de qualité tout en remplissant le critère de l’économicité.Le Conseil-exécutif en est conscient : en raison de sa taille et de sa responsabilité, unestructure centralisée impose des exigences élevées à ses organes de direction. Cetteremarque concerne en particulier l’équilibre à trouver entre les interventions indispensablespour assurer le pilotage des activités et le respect des libertés et des compétences desorganes locaux. Propriétaire institutionnel, le canton pourrait en outre concentrer ses effortssur une seule société hospitalière. Au lieu des six, voire sept, interlocuteurs actuels, il n’auraiten principe affaire qu’à un seul représentant central. Cette solution faciliterait d’autant lesdémarches destinées à appliquer sa stratégie de propriétaire.Pour résumer, on peut souligner ceci : comparée à un système décentralisé, une structurecentralisée offre divers avantages qui relèvent du fait qu’une seule société hospitalière seraitresponsable de garantir les soins de base dans tout le canton. Une structure centralisée est àmême de réserver la place qu’ils méritent aux spécificités et aux besoins régionaux, dans lamesure où la direction centrale réserve l’autonomie requise aux responsables locaux. Cetteautonomie permet d’opérer des intégrations verticales au niveau régional ou de tenir comptede besoins régionaux spécifiques ainsi que de préserver tout bonnement le contact deproximité avec les patients.Afin de mettre à profit les avantages décisifs d’une structure centralisée, il importe avant toutde garantir une large indépendance aux organes responsables, qui doivent bénéficier descompétences et de la marge de manœuvre requises. Le conseil d’administration doit en effetpouvoir prendre les décisions stratégiques de manière aussi autonome et indépendante quepossible, sans subir d’influences politiques. Si ces conditions sont remplies, une solutioncentralisée offrirait de nombreux avantages. ******Mesdames et Messieurs, nous avons gentiment au terme de notre présentation de cetteimportante révision. En résumé : 5/7
  • 6. ○ La révision proposée de la loi sur les soins hospitaliers découle du nouveau financement des hôpitaux instauré sur le plan fédéral ; elle poursuit l’objectif de garantir à l’avenir également les meilleurs soins possibles à toute notre population à un coût économiquement supportable. ○ La révision transpose dans le droit cantonal les dispositions impératives de la LAMal révisée ; elle est à ce titre une loi d’application de la législation-cadre fédérale. ○ Elle précise les modalités de mise en œuvre des instruments de pilotage prescrits par la LAMal, en premier lieu la planification des soins et la liste des hôpitaux. ○ Elle introduit un pilotage du volume des prestations, une taxe d’incitation étant prélevée si un fournisseur dépasse les volumes prescrits dans le mandat de prestations. ○ Elle introduit aussi une taxe compensatoire prélevée sur les recettes des établissements répertoriés pour leurs prestations relevant des assurances complémentaires. ○ Ces deux taxes alimentent un fonds de compensation qui permettra au canton de financer des tâches publiques relevant des soins hospitaliers que la tarification selon LAMal ne permet pas de couvrir suffisamment. ○ La révision instaure également un pilotage des investissements d’infrastructure qui concerne tous les établissements, tant publics que privés. ○ Elle définit encore les obligations des fournisseurs de prestations répertoriés, y compris les mesures en faveur du personnel et les standards de présentation des comptes, les établissements publics et privés étant ici aussi placés sur un pied d’égalité. ○ Elle précise de même les modalités devant garantir que les fournisseurs de prestations contribuent à la formation et au perfectionnement des personnels soignants dont nous aurons besoin demain. ○ Finalement, la révision préconise la mise en place d’une structure centralisée pour faire face à la lente dégradation de la capacité concurrentielle de nos hôpitaux publics, soit par le biais d’une société holding ou par la création d’une société anonyme cantonale.Permettez-moi, avant de conclure, de mentionner encore ce que le projet de révision de laLSH ne peut pas traiter à ce stade : ○ les conséquences du projet de renforcement du site médical de Berne – le regroupement de l’Hôpital de l’Île et de Spital Netz Bern AG,ET ○ l’autonomisation voulue par le Grand Conseil des institutions psychiatriques cantonales.Le premier projet avance bien, comme les deux conseils d’administration l’ont fait savoirpubliquement mardi 3 juillet. Mais ce n’est pas avant la fin de l’année que le Conseil-exécutifsera saisi de la proposition finale de restructuration.Le second projet n’a pu encore être entamé et je compte deux ans de travaux préparatoiresavant que nous soyons au clair sur les possibles manières de procéder.Il faudra donc, le moment venu, introduire les changements nécessaires par le biais d’unerévision partielle dont le calendrier ne saurait être fixé maintenant. 6/7
  • 7. ******Mesdames et Messieurs, sur le plan politique, je l’ai dit en introduction, la révision de la loi surles soins hospitaliers constitue la réforme législative la plus ambitieuse de la présentelégislature, sans doute la plus difficile aussi.Avec la révision de la LAMal au chapitre du financement des hôpitaux, je dirai pour résumerqu’on a voulu créer un « espace hospitalier suisse », en introduisant une libre circulation despatients entre les hôpitaux et en harmonisant le financement. On a ainsi placé hôpitauxpublics et hôpitaux privés en concurrence directe. On a espéré que cette libéralisation allaitfaciliter autant qu’accélérer les réformes structurelles, le système hospitalier travaillant mieuxà des coûts plus favorables. Une concurrence accrue devait sélectionner les meilleurespratiques et éliminer les structures dépassées ou faisant double emploi. Au fond, on espéraitpouvoir améliorer le système hospitalier suisse en le transformant graduellement en grandmarché.En même temps, on n’a pas voulu casser le caractère fédéraliste du système de santé. Laresponsabilité principale d’assurer des prestations de soins en hôpital incombe toujours auxcantons et la Suisse ne connaît pas le principe d’une planification hospitalière nationale.Du point de vue du Conseil-exécutif, le grand défi à relever est de proposer une législationdurable, qui garantisse que l’État puisse à l’avenir aussi exercer sa responsabilitéfondamentale de régulateur du marché hospitalier. Notre pays comprend 27 autorités derégulation du système hospitalier. Sur le plan national, la Confédération, bien sûr, qui définitles conditions-cadres avec la loi sur l’assurance-maladie, la LAMal. Et 26 cantons quis’efforcent de garantir à leur population des soins hospitaliers de qualité. ○ Ce que nous voulons prévenir, c’est que la création d’un grand marché hospitalier national érode progressivement les compétences des cantons et substitue à leur responsabilité régulatrice l’influence toujours plus forte des assureurs. ○ Ce que nous voulons prévenir également, c’est que les entreprises privées fournissant des prestations hospitalières s’arrogent des avantages concurrentiels au détriment des opérateurs du service public, le tout au frais des contribuables. ○ Ce que nous voulons prévenir finalement, c’est que le contribuable paie la majeure part des coûts hospitaliers – les 55% à la charge du budget cantonal – sans que l’autorité politique puisse influencer au sens de l’intérêt public supérieur les développements du système hospitalier. ○ Ce que nous voulons promouvoir, c’est un système hospitalier où établissements publics et privés sont sur un pied d’égalité en tant que partenaires dans un réseau cohérent et non pas en tant qu’adversaires sur le ring d’une concurrence mal et trop peu régulée – nous le devons à notre population, alors que les coûts de la santé ne cessent d’augmenter et que les besoins de soins sont eux aussi orientés à la hausse du fait notamment du vieillissement démographique.À l’heure où notre canton aborde une période difficile sur fond de crise des finances publiqueset d’incertitudes politiques, le Conseil-exécutif souhaite que la procédure de consultationpermette de débattre ouvertement, sans tabous idéologiques ni blocages partisans, mais aveclucidité et dans le souci de l’intérêt public supérieur, des questions fondamentales pour leréaménagement du système hospitalier bernois. 7/7

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