Control de liquidos_administrados_y_eliminados

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Control de liquidos_administrados_y_eliminados

  1. 1. CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CAPÍTULO II Control de líquidos administrados y eliminados Sandra Piedad Rivera Castro, Enf. Clínica Fundación Valle del Lili, Cali.CARACTERÍSTICAS DELOS LÍQUIDOS CORPORALESE l agua es el componente más abundante del cuerpo; se distribuye a través de lascélulas, líquidos extracelulares y las estructu- así como el agua que genera el metabolismo oxidativo.ras de sostén. El agua representa un porcen- Las fuentes de excreción de agua son la ori-taje variable entre individuos (60%, 70% y na, el sudor, las secreciones gastrointestinaleshasta 80%) del peso corporal, dependiendo y vapor en el aire espirado. Las pérdidas in-de la edad, el sexo y el contenido de grasa sensibles en niños son de 30 a 50 mL/kg/díacorporal. Las mujeres tienen una cantidad de ó 500 mL/m2 de superficie corporal/día, lasagua corporal total correspondiente a alrede- pérdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/día ó 100dor del 60% del peso corporal, los hombres mL/m2 de superficie corporal/día; en adultosdel 70% y los niños del 80%. son de 300 a 500 mL/m2 de superficie corpo- ral, las pérdidas fecales de 200 mL/día.El agua corporal total está distribuida comoagua intracelular, en un 50–58%, el agua Los electrolitos son aquellas sustancias queextracelular (plasma y líquido intersticial como se hallan disueltas en los líquidos del orga-linfa y ceflorraquídeo) 38–46% y una peque- nismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbo-ña fracción de agua transcelular 2,5% nato sódico, magnesio y fosfato. La concen-(secreciones y excreciones). tración de estos electrolitos debe mantenerse dentro de un rango muy estrecho correspon-Con base en el peso corporal, los requerimien- diente a la normalidad; múltiples enfermeda-tos usuales diarios de agua para adultos nor- des, trastornos y medicamentos pueden pro-males varían entre 21 y 43 mL/kg; el prome- vocar desequilibrios.dio es de 32 mL/kg y los niños requierenaproximadamente de 100 a 150 mL/kg día. El equilibrio acidobásico es mantenido me- diante la regulación de la concentración deEl balance de agua y electrolitos está deter- hidrogeniones en los líquidos del organismo;minado por el volumen de agua ingerida y el se emplea el término pH para representar di-volumen de agua excretado. Las fuentes de cha concentración. El rango normal del pHingesta de agua incluyen el agua consumida, plasmático es de 7,35 a 7,45. En la medidalos alimentos ricos en agua, como las frutas, que se incrementa la concentración de 1347
  2. 2. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAShidrogeniones se reduce el pH, provocando tes, enfermedad pulmonar obstructiva cró-acidosis y, cuando se reduce la concentración, nica, ascitis, cáncer.asciende el pH, lo cual significa alcalosis. • Pacientes con drenajes masivos, como ileostomías o fístulas enterocutáneas, o as-Los sistemas biológicos para la autorregula- piración gastrointestinal, por ejemplo, suc-ción de la homeostasia tienen el objetivo fun- ción gástrica.damental de enfrentarse al estrés conservan- • Pacientes con pérdidas excesivas de líqui-do, relativamente constante, las siguientes dos y requerimientos aumentados (diarreavariables físicas o químicas, entre otras: y fiebre, entre otros).• Las concentraciones de los elementos san- guíneos. PROCEDIMIENTO• Las características de los líquidos del cuer- po (por ejemplo, tensión o presión parcial El control de líquidos en un servicio de urgen- del oxígeno molecular, glucosa, sodio, cias es un procedimiento enfocado al evento potasio, bicarbonato, ácido clorhídrico, en- y al momento. Por lo tanto, no se puede es- tre otros). perar un periodo largo de tiempo para valorar• El volumen y pH de los líquidos corpora- la efectividad del tratamiento instaurado. Las les. siguientes recomendaciones son esenciales• La temperatura del cuerpo. para el control de líquidos y el mantenimiento• La presión arterial. de la estabilidad hemodinámica.• La frecuencia cardiaca. • En lo posible, todo paciente que ingresa al servicio de urgencias debe ser pesado paraINDICACIONES PARA EL permitir un cálculo más exacto de sus ne-CONTROL DE LÍQUIDOS cesidades de líquidos. • La administración de líquidos se hace por• Pacientes en estado crítico por enferme- cálculos según la patología y la condición dad aguda, con traumatismos graves o clínica individual del paciente. grandes quemaduras. • La valoración clínica del paciente debe ser• Pacientes en estado postoperatorio de ci- orientada a detectar signos de hipovolemia rugía mayor. o hipervolemia (Tabla 1). Se entiende por• Pacientes con enfermedades crónicas, ta- hipovolemia el déficit de volumen de líqui- les como, falla cardiaca congestiva, diabe- do circulatorio y por hipervolemia el exce- so de volumen circulatorio.1348
  3. 3. CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA E HIPERVOLEMIA SISTEMA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA Neuromuscular Apatía, intranquilidad, desorientación, Pérdida de atención, confusión y afasia; letargia, debilidad muscular, hormigueo puede seguirse de convulsiones, en las extremidades. coma y muerte. Gastrointestinal Anorexia, náusea y vómito, diarrea, estreñimiento, Anorexia, náuseas y vomito, calambres y distensión abdominal, sed. estreñimiento y sed. Respiratorio Ninguno. Disnea, ortopnea, crepitantes, tos productiva. Cardiovascular Hipotensión (hipotensión sistólica postural), Signos de edema pulmonar (disnea, taquicardia, colapso de las venas cervicales, ortopnea, tos, cianosis), taquipnea, edema, disminución de la Presión Venosa Central (PVC) distensión de las venas cervicales, incremento de la PVC, auscultación de S3. Piel y mucosas Escasa turgencia cutánea, piel ruborizada, Piel caliente húmeda y ruborizada. sequedad de las mucosas, surcos linguales. Renal Oliguria, orina concentrada. Oliguria.ACTIVIDADES cio de urgencias, que permita la visualiza- ción completa del estado del paciente (sig-a. Cuantificación y registro de las pérdidas nos vitales, medicación y balance de líqui- urinarias, drenajes (sondas y tubos), he- dos). En la figura 1 se presenta un modelo morragias, vómito y diarrea. Las aprecia- que reúne estos parámetros. ciones deben reservarse para aquellos lí- quidos que no pueden medirse directamen- e. El balance se realiza según necesidad; se te; sin embargo, es preferible formular una resta la cantidad de líquidos eliminados a apreciación a no hacer alguna anotación la cantidad de líquidos administrados. El de la cantidad. balance normal debe ser “0”. El balance es positivo cuando la cantidad de líquidob. Medición de la Presión Venosa Central administrado por vía exógena es mayor que (PVC), si la condición del paciente lo la cantidad de líquido eliminado por el or- amerita. Permite una estimación del esta- ganismo y es negativo cuando la cantidad do del volumen de retorno al corazón de- de líquido eliminado por el organismo es recho. El rango normal es de 3-10 cm de mayor a la cantidad de líquido administra- H2O. Es importante observar no sólo los do por vía exógena. valores absolutos sino, especialmente, las variaciones y tendencias de la PVC. f. Las irrigaciones o líquido de lavado gástri- co no se contabilizan en el balance; su con-c. Administración y registro de componentes trol se realiza aparte en una hoja de evolu- sanguíneos. Identificar tempranamente ción, anotando la hora, el volumen admi- cualquier tipo de reacción adversa. nistrado de solución de irrigación y el dre- naje obtenido. La diferencia entre el dre-d. Uso de una hoja de evolución de enferme- naje y la irrigación corresponde a la canti- ría, diseñada especialmente para el servi- dad de líquido corporal eliminado. 1349
  4. 4. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS FIGURA 1. HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA NOMBRE NOMBRE 1er.APELLIDO 2do.APELLIDO Año Mes Día SIGNOS VITALES HORA: TA FC FR T°C SaO2 SIGNOS VITALES HORA: TA FC FR T°C SaO2 MEDICACIÓN HORA: DROGA Dosis Vía Sitio FIRMA MEDICACIÓN HORA: DROGA Dosis Vía Sitio FIRMA BALANCE DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: HORA: CLASE IV Oral TOTAL: ELIMINADOS: HORA: Orina Vómito SNG Deposición Otros TOTAL BALANCE1350
  5. 5. CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSREANIMACIÓN CON LÍQUIDOS para mantener la estabilidad hemodiná- mica, aunque en una medida, los líquidos• Instaurar dos vías venosas periféricas de administrados también se desplazan des- calibre grueso (14 ó 16Ga para adultos y de el espacio vascular hacia el área inters- 22Ga, o superior, para niños) con el líqui- ticial. El uso de coloides naturales y sinté- do IV apropiado (Tabla 2). Obtener una ticos (por ejemplo, albúmina y almidón) muestra de sangre para hemograma com- puede ayudar a que los líquidos se movili- pleto, estudios de coagulación, concentra- cen desde el área intersticial hacia el es- ciones de electrolitos y posible hemoclasi- pacio vascular; como resultado del paso de ficación y pruebas cruzadas. líquidos de nuevo hacia el espacio vascular,• Considerar la aplicación de una vía intra- en presencia de insuficiencia cardiaca con- ósea en un niño en quien no puede lograrse gestiva, puede producirse edema pulmonar el acceso venoso. Se pueden administrar agudo. coloides, cristaloides y medicamentos. • La necesidad de administrar líquidos no tie-• Administración de derivados sanguíneos. ne prelación sobre la vía aérea y la respi- Usar un calentador de sangre y un dispo- ración. Los esfuerzos para canalizar una sitivo de infusión rápida. vena no deben interferir con los procedi-• En aquellas condiciones clínicas en que la mientos para corregir problemas de la vía integridad de la membrana celular está al- aérea o de la respiración, los cuales son terada (sepsis, quemaduras), se producen prioritarios. desplazamientos masivos de líquidos ha- • Una vez iniciado el suministro de líquidos cia el intersticio (“tercer espacio”) que dis- endovenosos, se debe medir la respuesta minuyen el volumen sanguíneo circulante. a través de los signos vitales, estado de La administración de líquidos es necesaria conciencia y diuresis. TABLA 2. SOLUCIONES INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN URGENCIAS CRISTALOIDES DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS Solución salina normal Isotónica • Puede producir sobrecarga de líquidos. 0,9% (SSN) • 25% del volumen administrado permanece en el espacio vascular. Solución salina 0,45% Hipotónica. Mueve líquido desde el • Disminuye la viscosidad sanguínea. espacio vascular hacia el intersticial y el • Puede provocar la hipovolemia. intracelular. • Puede favorecer el edema cerebral. Dextrosa al 5% en agua Hipotónica. • Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL permane- destilada (DAD 5%) cen en el espacio vascular. • Inadecuada para la reanimación con líquidos. Solución de Lactato Isotónica. • Puede producir sobrecarga de líquidos. de Ringer Contiene múltiples electrolitos y lactato. • Puede favorecer la acidosis láctica en la hipoperfusión prolongada con reducción de la función hepática. • El lactato se metaboliza a acetato, puede producir alcalosis metabólica cuando se transfunden volúmenes grandes. 1351
  6. 6. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CRISTALOIDES DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS Solución salina Hipertónica.Empuja el líquido desde el • Requiere cantidades más pequeñas para hipertónica (7,5%) espacio intersticial e intracelular hacia el restaurar el volumen sanguíneo. vascular. • Aumenta el oxígeno cerebral mediante el aumento de la PIC. • Puede provocar hipernatremia. • Puede provocar deshidratación intracelular. • Puede provocar diuresis osmótica. COLOIDES SINTÉTICOS DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS Dextran® Se presenta en peso molecular de 40, • Se asocia con anafilaxia. 70, 75 daltons. • Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusión del fibrinógeno de manera que incrementa el tiempo de sangrado. • Puede interferir con las pruebas cruzadas de la sangre y la hemoclasificación, los niveles de sedimentación globular y la glucosa. • Riesgo de sobrecarga de líquidos. Heta-almidón® • Puede aumentar los niveles séricos de amilasa. • Se asocia con coagulopatía. • Riesgo de sobrecarga de líquidos. COLOIDES NATURALES DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS Plasma fresco Contiene todos los factores de • Potencialmente puede transmitir infecciones congelado. coagulación. hematógenas. • Puede producir reacción de hipersensibilidad. • Expansor del volumen sanguíneo. Fracción de la proteína No contiene factores de coagulación. • Puede producir reacción de hipersensibilidad. plasmática • Si se infunde muy rápido, puede producir (Plasmanate®) hipotensión. • Expansor del volumen sanguíneo. Albúmina 5% isooncótica2,5% hiperoncótica baja • Preferido como expansor de volumen cuando en sal. hay riesgo de producir edema intersticial. • Hipocalcemia. Sangre total Puede administrarse sin solución salina • Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia. normal; reduce la exposición al donante. • Puede requerir una cantidad mayor que los glóbulos rojos concentrados para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. • Se usa rara vez, no es efectiva según costos. Glóbulos rojos Se diluyen en solución salina normal. • Deficiente en 2,3-difosfoglicerato, de manera concentrados que puede incrementar la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, y puede disminuir la entrega de oxígeno a los tejidos. • Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.1352
  7. 7. CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSRECURSOS NECESARIOS • Dispositivos volumétricos: administran un volumen específico en un tiempo dado enLa calidad del control de los líquidos adminis- mL/hora como el Buretrol®.trados y eliminados que realiza la enfermeraestá relacionada con el conocimiento y lasayudas tecnológicas de las cuales disponepara ejecutar el procedimiento (fórmulas decálculo de líquidos a administrar y de pérdi-das, bombas de infusión, sistemas de drena-jes, etc.).DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIÓN DELÍQUIDOS INTRAVENOSOS • Bombas de infusión: aplican presión posi- tiva a la vía para superar al flujo; están di- señadas con mandos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercialmente se conocen las bombas Life-Care®, XL3® de labora- torios Abbott y las bombas Flo-Gard®, Damby® de laboratorios Baxter, entre otras.Hoy en día la enfermera dispone de tecnolo-gía y equipos que facilitan la administraciónde líquidos en forma segura y permiten lacuantificación exacta. En nuestro medio seencuentran disponibles:• Dispositivos no volumétricos: administran la solución en gotas/min (los equipos de microgoteo, macrogoteo, extensión de anestesia y equipos para transfusión). • Infusor similar al manguito de un tensió- metro para comprimir la bolsa de infusión endovenosa. • Infusor con bomba neumática electrome- cánica permite obtener infusión rápida y de soluciones tibias. 1353
  8. 8. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIASELEMENTOS PARA LA MEDICIÓN FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LASDE LÍQUIDOS ELIMINADOS NECESIDADES CORPORALES DE LÍQUIDOS• Recipiente para medir (gramurio). • Los requerimientos diarios teniendo en• Drenaje cerrado para tubo de tórax (Pleuro- cuenta la superficie corporal son de 1500- Gard®). 2000 mL/m2 de superficie corporal/día. La• Sistema cerrado para aspiración gástrica tabla 3 muestra una guía general. (Receptal®, Medivac®).• Báscula (peso de pañales, apósitos, etc.). Superficie corporal = (peso en kg + estatura• Sistema de recolección de drenaje urina- en cm – 60) / 100 rio (Cistoflo®, bolsa de pierna).• Sistema cerrado de drenaje de sangre (Hemovac®, Jackson Pratt®). TABLA 3. CÁLCULO DE LÍQUIDOS BASALES PESO DEL PACIENTE (kg) VOLUMEN A ADMINISTRAR Hasta 10 100 mL/kg/24 h 11 – 20 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kg Mayor de 20 20 – 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los 11 – 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg• Reposición de volumen con cristaloides: • Pérdidas intestinales: reponer 1 mL por administrar 3 mL de solución por cada mL cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de líquido corporal perdido. de Ringer.• Reposición de volumen con coloides: ad- ministrar 1 mL por cada mL de líquido cor- FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO poral perdido. DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV Al iniciar la reposición de líquidos se suminis-REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA tran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/LAS PÉRDIDAS MEDIDAS kg de peso en el paciente pediátrico a gran velocidad sin riesgo significativo. En un• Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cada paciente adulto en shock hipovolémico, sin mL perdido cada 4 horas. Usar DSS 5% enfermedad cardiopulmonar previa, corres- más 30 mEq de cloruro de potasio por litro. ponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la pérdida capaz de producir shock.1354
  9. 9. CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOSFórmula para cálculo de goteoVolumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minutoTiempo en minutos (horas x 60)Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo delos equipos de infusión (Nº de gotas/mL):• Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso pediátrico).• Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.• Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL.• Equipo de transfusión de sangre = 15 gotas/mL LECTURAS RECOMENDADAS1. Proelh JA, Wood T. Emergency Nursing Procedures. Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 1999.2. Emergency Nurses Asociation. Enfermería de Ur- gencias. McGraw Hill. Madrid, 2001.3. Lopategui E. Mecanismo de control homeostático. www. Saludmed.com. 2001.4. Patiño JF. Líquidos y electrolitos en la práctica médica. Trib Med 1989; 80:1-14.5. Patiño JF. Líquidos y electrolitos en cirugía. En: Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires-Bogotá, 2001.6. Tucker S, Canobbio M. Diagnósticos básicos de enfermería. Necesidades especiales y equipamiento. En: Normas de Cuidados del Pa- ciente. Sexta edición. Harcourt Océano. Barcelo- na, 2002. 1355

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