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LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO
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LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO

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  • 1. Artículo especial Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva L. CABRÉ PERICAS, J.F. SOLSONA DURÁNa Y GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA DE LA SEMICYUC Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona.a Hospital del Mar. Barcelona. El grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad LIMITATION OF THERAPEUTIC ACTIVITYEspañola de Medicina Intensiva Crítica y Unida- IN INTENSIVE CARE MEDICINEdes Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado una The Bioethics Working Group of the Spanishreflexión sobre los aspectos clínicos y funda- Society of Intensive Care Medicine and Coronarymentos de la limitación del esfuerzo terapéutico Units (SEMICYUC) has drawn up a document on(LET) en los servicios de medicina intensiva y the clinical aspects and bases for the Limitationuna serie de recomendaciones para evitar el “en- of Therapeutic Activity in Intensive Medicine De-carnizamiento terapéutico” y permitir una muerte partments as well as a series of recommenda-digna a aquellos de nuestros pacientes que han tions to avoid “therapeutic cruelty” and to offer ade fallecer. dignified death to patients without hope of reco- Se ha basado en la bibliografía actual sobre el very.tema así como en los principios básicos de la The recommendations are based on current li-bioética clínica, entendiendo la bioética como terature on the subject as well as on the basicuna disciplina joven, flexible, plural y laica, que principles of clinical bioethics. Bioethics is un-se adapta a las circunstancias de cada época te- derstood as a relatively new, flexible, plural andniendo como base los derechos humanos y los lay discipline which can be adapted to the cir-tratados internacionales que nos afectan, como cumstances of each period and which is basedel Convenio sobre Derechos y Humanos y Bio- on human rights and international treaties suchmedicina, conocido como el Convenio de Ovie- as the Convention on Human Rights and Biome-do. dicine, known as the Convention of Oviedo. Las recomendaciones son sólo orientaciones The recommendations are only a guide that aimque pretenden fomentar la discusión bioética en to stimulate bioethical discussion in each andtodos y cada uno de los servicios de medicina every intensive medicine department in Spain.intensiva de nuestro país, estimular a la SEMIC- Another aim is to encourage the SEMICYUC andYUC y a otras sociedades científicas a desarro- other scientific societies to develop research andllar trabajos y estudios multicéntricos para ela- multicenter studies to draw up concrete recom-borar recomendaciones concretas frente a pro- mendations for specific problems and thus helpblemas determinados y así ayudar, en la medida their members, as far as possible, in the difficultde lo posible, a sus miembros en la difícil tarea task of making clinical decisions at the end of pa-de la toma de decisiones clínicas ante el pacien- tients’ lives.te terminal. KEY WORDS: intensive medicine, bioethics, limited therapy, fu-PALABRAS CLAVE: medicina intensiva, bioética, limitación tility.de esfuerzo terapéutico, futilidad.Correspondencia: Dr. L. Cabré Pericas. INTRODUCCIÓNServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona.Diagonal, 660. 08034 Barcelona. Poder escoger libremente una muerte digna comoCorreo electrónico: uci.scias@mx4.redestb.es un derecho individual es una reivindicación que seManuscrito aceptado el 7-III-2002. considera propia de las sociedades actuales que par-304 Med Intensiva 2002;26(6):304-11
  • 2. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVAten de una posición laica a la hora de enfrentarse a venciones no actúan realmente prolongando unalos problemas de la muerte1. vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso La Constitución española menciona la dignidad de muerte. Así, por ejemplo, administrar antibióti-humana, juntamente con la libertad, entre los valo- cos para tratar una infección en pacientes en comares superiores de nuestro ordenamiento jurídico; irreversible o hacer maniobras de resucitación car-desde el artículo 1.1 y el 10.1, que protegen la digni- diopulmonar en pacientes terminales es evitar unadad de la persona y su derecho al libre desarrollo de muerte indolora para prolongar una situación agóni-su personalidad, o el 16.1, que garantiza la libertad ca que, muchas veces, se acompaña de dolor y faltaideológica, o el mismo artículo 15, que establece de dignidad5.cuáles son los principios fundamentales que se hande tomar en consideración para establecer una co-rrecta relación entre la prohibición de matar y el de- Beneficenciarecho de la autodeterminación individual1,2. Por este principio el médico tiene que responsabi- En este sentido el Codi de Deontologia del Con- lizarse de cumplir los objetivos de la medicina, quesell de Col·legis de Metges de Catalunya (1997), en podemos resumir en tratar lo mejor posible al pa-sus artículos 58 y 59, que tratan sobre la muerte, re- ciente restaurando su salud, preservando su vida ycoge los términos de morir con dignidad y no pro- aliviando su sufrimiento. En ocasiones estos con-longar la agonía. ceptos pueden entrar en conflicto. En medicina in- La doctrina del doble efecto ha sido hasta ahora tensiva, no todo lo técnicamente posible resulta be-la forma de persuadir a los médicos de que traten el neficioso para el enfermo, y en ocasiones someterlodolor del moribundo de forma adecuada y ha creado a determinados procedimientos puede serle perjudi-la ilusión de que en tales casos no pretendemos ni cial, con lo que se están infringiendo los principiosesperamos la muerte. Esto sólo nos ha servido para previos.no hacer frente a la muerte, no tomar parte en ella,no entender el tema de la dignidad y, por último, noobtener la recompensa que podríamos recibir ayu- Autonomíadando a morir a un paciente de forma digna y consentido. Estaremos de acuerdo en que el mejor trata- El respeto a este principio, llamado “de permiso”miento sintomático de la disnea es la morfina. Por por Engelhardt6, hace que, en el sistema sanitario, latanto, si a un paciente le administramos morfina autoridad final deba siempre residir en el paciente o,después de haberle retirado la respiración asistida si éste es incompetente, en su representante, que ha-por haber decidido que ésta es inútil, ¿cómo es posi- bitualmente es el familiar más próximo. A diferen-ble que digamos que no pretendemos que esta perso- cia de otras áreas del hospital, en los servicios dena muera? ¿Realmente creemos que el fallecimiento medicina intensiva (SMI), con frecuencia no se pue-del paciente se debe tan sólo a un desafortunado de obtener el consentimiento informado y hay queefecto secundario del tratamiento de la disnea? O la actuar en múltiples ocasiones de forma rápida, comoactitud es que no nos queremos enfrentar al desafío cuando se intuba a un paciente para ventilación me-de la mortalidad humana3. cánica, se coloca catéteres, etc., sin poder consultar Los avances tecnológicos en la medicina han he- con la familia en muchos casos. Si el paciente ha ex-cho que sea imposible mantener el principio de san- presado previamente sus deseos rechazando algunostidad de la vida humana. Actualmente se opta por tratamientos de soporte vital, es obligación ética res-una ética que tiene en cuenta si mantener la vida be- petarlos7. Por el contrario, no existe obligación deneficiará o perjudicará al ser humano cuya vida se respetar la petición de un tratamiento si el médico lova a mantener. considera contraindicado8. La cultura de las volunta- des anticipadas o testamentos vitales en nuestra cul- tura latinomediterránea está muy poco extendida, aPRINCIPIOS ÉTICOS pesar de que se ha promulgado una ley por el Parla- ment de Catalunya al respecto9 y existen modelos de La utilización de los 4 principios básicos de bioé- actuación, como el publicado por el Observatori detica nos sirven para dar un valor metodológico en la Bioética i Dret de la Universidad de Barcelona10. Untoma de decisiones, tal como se establecen en la ejemplo es el caso de la diálisis, en que se ven gran-obra de Beauchamp y Childress4. des diferencias entre EE.UU., por un lado, y Alema- nia y Japón, por otro, siendo estas directrices fre- cuentes en los pacientes americanos en diálisis yNo maleficencia casi inexistentes en los otros dos países11. Este principio se viola cuando se aplica a un pa-ciente un tratamiento que no está indicado, que cau-sa una complicación evitable, daño o cualquier tipo Justiciade lesión. Los riesgos de la práctica médica sólopueden justificarse cuando el beneficio obtenido es El principio de justicia exige que la distribuciónsuperior al daño. No es infrecuente que en cuidados de los recursos sanitarios sea equitativa; por esto,intensivos llegue un momento en que nuestras inter- administrar recursos ilimitados o incontrolados a pa- Med Intensiva 2002;26(6):304-11 305
  • 3. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVAcientes irrecuperables puede excluir, y sin duda lo de determinadas medidas de soporte vital o la retira-hace, a otros más necesitados, con lo que se viola di- da de éstas una vez instauradas.cho principio. A pesar de que es responsabilidad de Las decisiones en medicina intensiva se diferen-las autoridades sanitarias y gestores la obligación de cian de otras decisiones médicas por su urgencia, sujusticia, la escasez de recursos no basta para funda- contextualidad (determinadas por un caso específi-mentar las decisiones de la limitación del esfuerzo co), la incertidumbre pronóstica existente en mu-terapéutico (LET), pero sí es responsabilidad nues- chos casos y el coste que implican.tra secundaria o subsidiaria. Para que un paciente o sus familiares puedan rea- Después de intentar aplicar someramente los lizar una elección basada en la evidencia disponible,principios éticos en la práctica clínica de la medici- deben darse estos elementos: información del clíni-na intensiva, vale decir que la prolongación de la co, interpretación por parte del paciente y diálogovida biológica no constituye un valor absoluto que entre ambos21. Si esto, en la práctica clínica diaria,deba mantenerse a ultranza en todas las situaciones. ya resulta difícil fuera de los servicios de medicinaLa prolongación de la vida sin tener en cuenta su ca- intensiva, más aún en nuestro medio por la falta delidad puede no servir al mejor interés del paciente, y evidencia pronóstica en muchos síndromes que aten-la lucha por prolongarla con medios artificiales pue- demos.de llegar a ser una acción degradante que viole los En la práctica hospitalaria existe una gran tenden-principios éticos y, por tanto, sea incompatible con cia al estudio casuístico, y en tal sentido los “proto-el respeto a la dignidad humana. Esta imagen en los colos” de actuación pueden suponer un vehículoaños noventa ya no es habitual y las cosas están para consolidar los avances. También la implanta-cambiando en este sentido12. ción de comités de ética hospitalaria, con carácter meramente consultivo, coadyuva a que todos los elementos de la sanidad participen en las decisionesPRÁCTICA DE LA LIMITACIÓN y en la formación de actitudes22.DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO Las sociedades científicas emiten recomendacio-EN MEDICINA INTENSIVA nes sobre los criterios de ingreso en intensivos que En primer lugar, la denominación no es muy afor- se basan en la necesidad de monitorización activa, latunada, ya que una vez que se toma la decisión de li- reversibilidad del proceso y en la imposibilidad demitar algún procedimiento de soporte vital, esto no que el tratamiento necesario se realice fuera de ésta.quiere decir que el esfuerzo finalice. Tal vez el es- Estas recomendaciones básicas son de difícil aplica-fuerzo se traspasa a otras áreas que pueden ser de mu- ción práctica por las circunstancias que rodean el in-cho más esfuerzo como la sedación, la analgesia, el greso de un paciente en el SMI. De todas formas,apoyo psicológico, etc.; áreas no tan médicas y de ejemplos de recomendaciones basadas en la eviden-gran responsabilidad en el ámbito de la enfermería. cia han sido publicados recientemente, como la mor- En los últimos años, y sobre todo en la cultura an- talidad de los pacientes trasplantados de médulaglosajona, han aparecido muchos estudios sobre este ósea que posteriormente precisan ventilación mecá-tema que demuestran que un 40-60% de las muertes nica. La mortalidad es del 100% si se acompaña deen los SMI se preceden de decisiones de LET13-15. inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal oEn otro estudio que compara hospitales universita- hepática23.rios con no universitarios o de la comunidad, este Existen iniciativas para hacer explícitos criteriosporcentaje se sitúa entre un 71 y un 68%16. Estudios de ingreso por patologías en la sociedad científicadel año 1990 cifraban la LET en un 45%17 y algunos correspondiente. Su desarrollo será difícil por nocentros la cifran actualmente en un 90%18 y algo existir enfermedades, sino enfermos con una deter-menos en Europa19. En nuestro país, en un estudio minada enfermedad que pueden ser completamenterecientemente publicado se indica que este porcenta- diferentes de otros pacientes con la misma enferme-je se sitúa alrededor del 34%20. Hay que tener en dad24.cuenta que en los estudios americanos se toma como De todas formas, el excelente trabajo de DelgadoLET la no reanimación cardiopulmonar. En el estu- sobre la variabilidad de la práctica clínica nos ense-dio español no se tuvo en cuenta esto, motivo que ña que una de las estrategias para disminuir la varia-puede explicar este porcentaje más bajo. bilidad consiste en investigar la efectividad de los A pesar que al parecer, por los resultados expues- procedimientos y difundir los resultados, así comotos, es una práctica frecuente, no existe un consenso en la realización de protocolos y guías de prácticaexplícito en la toma de decisiones y en qué se basan clínica25. En este sentido coinciden los financiado-estas decisiones de LET; bases éticas, legales, técni- res, profesionales de la salud y pacientes, y sólo escas, quiénes participan en la toma de decisiones, abordable desde perspectivas científicas de la varia-grado de información y participación del paciente o bilidad26. La disminución de la variabilidad es unofamiliar, y cómo se lleva a la práctica. En la biblio- de los pasos fundamentales para que otro individuografía apenas se encuentran artículos al respecto, por pueda beneficiarse de la atención médica, con ello que existe una enorme variabilidad por falta de consiguiente incremento de la eficiencia social delestándares evidentes. sistema sanitario27. Consideramos que estas estrate- Las formas de LET en medicina intensiva son: li- gias no son imposibles en el seno de sociedadesmitación del ingreso en el SMI, limitación de inicio científicas bien cohesionadas como la SEMICYUC28.306 Med Intensiva 2002;26(6):304-11
  • 4. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVAEs por ello que, en nuestro país, los médicos espe- es necesaria debido a la existencia de una enferme-cialistas en medicina intensiva son los que mejor dad incapacitante, dicha enfermedad es la responsa-pueden disminuir esta variabilidad y los enfermos ble directa de la muerte del paciente”43.críticos tienen el derecho de exigir que sean atendi- Este concepto incluye el conocido DNR (do-not-dos por estos especialistas, ya que son los únicos resuscitate order). En la bibliografía anglosajona seque tienen un cuerpo de doctrina específico al ad- ha escrito mucho sobre este tema, y en particular enquirir su formación por el sistema MIR. cuidados intensivos. Hay que tener en cuenta que el Los sistemas de puntuación de gravedad como el concepto de DNR no se refiere sólo a la no reanima-Apache III, el SAPS II y el MPM0 pueden ser útiles ción cardiopulmonar, sino que abarca también con-como una herramienta más para la toma de decisio- ceptos de LET. Diferente es en nuestro ámbito,nes en este sentido29, pero difícilmente son aplica- puesto que la organización de los SMI es diferentebles en casos individuales30-34. En estudios posterio- de la de los americanos, ya que los nuestros son ce-res que utilizan estos sistemas de puntuación de rrados (plantilla de médicos concreta), mientras quegravedad, en concreto el Apache III, se puede llegar en EE.UU. son abiertos44. Por este motivo, por loa conocer la inefectividad potencial de los cuidados menos en los SMI de nuestro país, no se suele escri-en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que bir en la historia clínica la DNR, puesto que la situa-permitiría un ahorro entre 1,8 y 5 millones de dóla- ción de los pacientes se discute cada día en la sesiónres por año y hospital35. En nuestro entorno, en la clínica, que es donde normalmente se toman las de-mayoría de los casos el ingreso de pacientes en el cisiones de LET. A pesar de esto es aconsejable queSMI depende del médico de guardia si es en horario estas decisiones se reflejen en el curso clínico de lade tarde o noche, no existiendo criterios escritos y historia del paciente.explícitos de ingreso36. La incertidumbre nos lleva en ocasiones a ingre- Un estudio reciente, aunque observacional, en- sar a pacientes en el SMI e iniciar maniobras de so-cuentra una tasa más elevada de mortalidad atribui- porte vital siendo luego difícil, emocionalmente, re-ble en los pacientes con ingreso denegado por falta tirar dichas medidas cuando la recuperación delde camas u otra razón, sobre todo en los casos ur- paciente se considera imposible. In dubio pro pa-gentes37. Mucho se ha estudiado sobre el alta del pa- tiens es tal vez la postura en estos casos al iniciarciente como resultado final, pero apenas en cuanto tratamiento intensivo condicionado a un tiempo de-al ingreso, siendo éste el primer estudio publicado, terminado (TIC)45. Esto es útil fundamentalmente enpero presenta varias lagunas metodológicas a consi- los pacientes de edad avanzada. Recientemente sederar38. ha publicado un trabajo español (proyecto PAEEC) Por esto, la decisión de ingresar a un paciente en sobre la limitación de tratamiento en pacientes deun SMI no sólo consiste en una evaluación biológica edad avanzada (> 75 años), en el que se demuestrapor parte del médico, sino que en ella actúan otros que estos pacientes han recibido menos esfuerzo te-factores más complejos. Así, el médico representa rapéutico, medido por el sistema TISS, y su grave-los principios de no maleficencia y de beneficencia; dad y mortalidad son superiores a las de los pacien-el gestor, el de justicia, y el paciente se identifica tes jóvenes46. En este mismo sentido Rady et al hancon los de autonomía y beneficencia (lo que consi- publicado otro trabajo sobre cirugía cardiovasculardera beneficioso para sí). en pacientes de edad avanzada47. Una vez que el paciente ha ingresado en un SMI, El principio de respeto de la autonomía del pa-las decisiones de no iniciar soporte vital o retirarlo ciente en la mayoría de los casos no se puede aplicarson complejas y difíciles para todos los integrantes en el SMI, por no ser el paciente autónomo al no serdel equipo sanitario. Decisiones que se interpretan competente debido a su enfermedad48. Múltiplescomo un fracaso profesional y un gran impacto factores pueden alterar la función cognitiva y la co-emocional, ya que normalmente se siguen de la municación, como la confusión, la amnesia, la seda-muerte del paciente. A los profesionales les resulta ción, el delirio, la ansiedad, el dolor, la deprivaciónmás dificultoso interrumpir que no iniciar39, y hay del sueño, la medicación y la intubación traqueal20.Estados confesionales, como el de Israel, en que está Por esto es habitual la comunicación con el repre-prohibida la retirada de tratamientos de soporte sentante legal, que normalmente es la familia. Sinvital40. embargo, en ocasiones el médico no tiene garantías Desde el punto de vista ético, la decisión de reti- de esta equivalencia, sino que, por el contrario, exis-rar el soporte vital no es en esencia diferente de la ten evidencias de las discrepancias y constituyendecisión de no iniciarlo, y así se reconoce en múlti- verdaderos conflictos éticos49. En estos casos en queples trabajos8,41,42. La LET es según D. Callahan: el médico sospecha que se va contra la voluntad del“Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede paciente, debe constituirse en el defensor de los de-controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para rechos de éste, incluso recurriendo a mecanismos ju-ello y suspender un tratamiento es moralmente tan diciales si fuese preciso.aceptable como decidir previamente que la enferme- El trato con la familia no es fácil, en parte por ladad no puede ser controlada de manera eficaz y no inseguridad que en ocasiones surge por lo comenta-iniciar medidas de soporte... En el caso de la retirada do anteriormente y, por otro lado, por nuestra propiadel respirador, es razonable decir que, dado que la inexperiencia e ignorancia del arte de la comunica-vida se mantiene artificialmente y que esta medida ción. Se estima que, durante 40 años de actividad Med Intensiva 2002;26(6):304-11 307
  • 5. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVAclínica de la carrera profesional, un médico puede no eran uniformes en los servicios estudiados y de-realizar 200.000 entrevistas de promedio, siendo és- pendían de las características de la población detas probablemente más frecuentes que cualquier otro cada una de ellas20. En este estudio el tratamiento li-proceder médico50, sin que haya tenido ningún tipo mitado se establecía en el siguiente orden: fármacosde preparación académica para dar malas noticias, vasoactivos (72%), ventilación mecánica (43,6%),responder a preguntas difíciles, informar del diag- antibióticos (27,2%) y nutrición (21,8%).nóstico, escuchar a las familias y soportar y enten- Estos datos coinciden con los obtenidos en otrosder los silencios del enfermo cuando éste es compe- estudios de opinión57,58 y con la escasa incidencia entente. Con frecuencia el médico de cuidados la limitación de la nutrición. A pesar de que es unintensivos es el último médico que encuentra el pa- tratamiento de soporte vital, tiende a considerarse unciente y en ocasiones no sólo el último, sino el único. cuidado más que un tratamiento médico. Un estudio holandés que ha investigado estas de- cisiones médicas con relación a la eutanasia demos-CRITERIOS PARA LA TOMA traba que las decisiones médicas que acortan la vidaDE DECISIONES DE LIMITACIÓN o implican el riesgo de acortarla sumaban un totalDEL ESFUERZO TERAPÉUTICO de 48.700; 22.500 estaban relacionadas con decisio- El debate se centra a menudo en el concepto de nes para suprimir o negar el tratamiento, y otrasfutilidad. Se refiere a que un tratamiento es fútil 22.500 con decisiones para aliviar el dolor y los sín-cuando no consigue el objetivo fisiológico deseado tomas mediante fármacos que el médico sabía quey, por tanto, no existe la obligación de aplicarlo8,43. podían hacer que el paciente muriera más rápida-Definiciones más extensas como la siguiente inten- mente59. Hay que tener en cuenta que el modelo ho-tan definir mejor este concepto: “Es aquel acto mé- landés es el único que tiene publicadas cifras dedico cuya aplicación a un enfermo está desaconseja- mortalidad en relación con la práctica médica, yada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el sea por limitación de esfuerzo, eutanasia, suicidiopronóstico, los síntomas o las enfermedades intercu- asistido o dosis elevadas de opioides, y que no hanrrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios aumentado con el tiempo60,61.personales, familiares, económicos o sociales, des- Los propios valores del médico intensivista sonproporcionados al beneficio esperado”51. los que marcan las decisiones de la LET en muchas En la práctica, las recomendaciones no son tan ocasiones, lo que es incorrecto desde el punto declaras, ya que sólo se acepta la retirada de soporte vista ético y de la calidad de la asistencia. Esto esvital por razones de futilidad fisiológica como, por así ya que en estudios publicados de estado de opi-ejemplo, la muerte cerebral, pacientes con fracaso nión se valora que el factor fundamental para lamultiorgánico de tres o más órganos de más de 4 toma de decisiones en este sentido es la calidad dedías de duración y pacientes en estado vegetativo vida previa (92%) y la futura o predecible (83%)39.persistente49,52-54. En este contexto podemos clasifi- También es cierto que los médicos infravaloran lacar los tratamientos en 4 categorías: a) tratamiento calidad de vida de los pacientes, mientras que éstosque no tiene ningún efecto fisiológico beneficioso; son más optimistas y tienen mayor tolerancia a lasb) tratamiento que es extremadamente improbable limitaciones60. La forma de evitar lo anteriormenteque sea beneficioso; c) tratamiento con efecto bene- dicho es, por lo menos en los enfermos crónicos yficioso pero extremadamente costoso, y d) trata- con riesgos de crisis agudas, que estén bien informa-miento cuyo beneficio es incierto o controvertido. dos del pronóstico de su enfermedad y de las posibi-Sólo el primero de ellos se considera fútil. El resto lidades terapéuticas, para que así puedan decidir quéson tratamientos que, en la mayoría de las ocasio- tipo de vida estarían dispuestos a aceptar y con quénes, pueden ser considerados inapropiados y/o inad- riesgos.misibles55. El papel de la familia o representante legal es El número de pacientes que se encuadran en la fundamental, ya que la mayoría de los pacientes es-primera categoría de tratamiento es escaso en com- tán intubados, sedados o en situación de coma, porparación con la población de pacientes ingresados lo que no pueden expresar sus preferencias. La fa-en un SMI que requieren soporte vital de forma pro- milia es una parte importante de nuestra responsabi-longada y con dudosa recuperación de una vida in- lidad como médicos intensivistas por dos razones:dependiente y aceptable. Es por ello que este con- en primer lugar, hay pocos sitios donde la familiacepto de futilidad resulta poco práctico56 si lo sufre tanto como en cuidados intensivos y, en se-comparamos con pacientes, por ejemplo, con sólo gundo lugar, los pacientes críticos no pueden, en lafallo irreversible de un único órgano o patologías mayoría de las ocasiones, decidir por ellos mismos.crónicas agudizadas con un pronóstico comparable Nosotros somos expertos en opciones y alternativasal de las neoplasias, caso de las hepatopatías cróni- médicas, pero las familias saben mejor lo que desea-cas, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad pul- ría el paciente y, en la mayoría de las ocasiones, semonar obstructiva crónica avanzada. encuentran con esta responsabilidad de forma brus- En un estudio reciente realizado en nuestro país, ca63. Por esto también en el caso de la LET se ha deen el que se incluía a 2.970 pacientes procedentes de tener en cuenta a la familia. Sin embargo, ésta es6 SMI diferentes, se tomaba la decisión de LET en una responsabilidad que habitualmente no se asumeel 7% de los ingresados en SMI. Estas limitaciones por temor a la falta de entendimiento y a problemas308 Med Intensiva 2002;26(6):304-11
  • 6. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVAlegales. Por ello la LET no puede ser “ocultista”. Si vez será mayor. Es interesante un estudio realizadolo que estamos haciendo se ajusta a los principios en Hong Kong sobre la toma de decisiones éticas enéticos y a las normas de buena práctica clínica, debe cuidados intensivos. Citamos este estudio porque enpoderse defender públicamente. Se ha demostrado él inciden dos culturas completamente diferentes, laque una información defectuosa es la causa de gran anglosajona y la china. Así, en la medicina modernaparte de los conflictos generados en las relaciones americana prevalecen los derechos individuales, laclínicas64. libertad personal y la descentralización en muchos En un reciente artículo se pone de manifiesto la aspectos de la vida, lo que se refleja en la autonomíadificultad de comunicación de los profesionales de del paciente, el consentimiento informado y el prin-intensivos con los pacientes o sus familiares65. Entre cipio de justicia distributiva. La cultura china yotras cosas se aconseja que la información diaria al oriental se basa en las tradiciones del taoísmo y con-paciente o allegado la dé el responsable médico del fucionismo, donde se acepta el destino, se recalcanpaciente, no el de guardia, como sucede en muchos la armonía, las relaciones interpersonales y la im-servicios de nuestro entorno. El cuidado del paciente portancia de la comunidad (grupo o familia) sobre elpor el mismo médico y por la misma enfermera por individuo. Es decir, mientras que en América se haturno es lo que más satisfacción proporciona a la fa- pasado del paternalismo a la autonomía, en otrasmilia66. partes del mundo ambos coexisten, como en Europa, En el estudio español anteriormente citado, en el o no se acepta la última como es el caso de la cultu-70% de los casos se consultó con la familia sobre ra oriental70,71.la decisión de LET, y se logra mayor o menor gradode acuerdo en el 60% de los casos, cifra semejante ala del estudio de Asch y Hansen-Flasdhen en PROPUESTAS DE ACTUACIÓN PARA LAEE.UU.62. En un 7% fue la familia la que hizo la pro- TOMA DE DECISIONES DE LIMITACIÓNpuesta de LET. En un 2,9% la rechazó. En ningún DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN LOScaso participaron los pacientes, lo que refleja la reali- PACIENTES DE MEDICINA INTENSIVA72dad de los SMI españoles20. Otros autores recomien- – La decisión debe ajustarse al conocimiento ac-dan que la familia no intervenga en la toma de deci- tual de la medicina, fundarse en la medicina basadasiones y, en un afán de paternalismo, sólo aconsejan en la evidencia y hacer correctamente las cosas queinformar a la familia de que el paciente se está mu- son correctas73.riendo67. En un trabajo realizado en Suecia sobre ór- – La decisión debe discutirse colectivamente y to-denes de no resucitación en la planta de medicina marse por consenso. La presencia de dudas por parteinterna se llegaba a la misma conclusión, en el senti- de un solo miembro del equipo implicado en la deci-do de que dichas órdenes en la mayoría de los casos sión debe hacer que ésta se posponga, o bien se debese tomaban unilateralmente sin consultar con la fa- apartar al profesional en la toma de decisiones res-milia o los pacientes68. petando el derecho de objeción de conciencia. Partiendo de esta realidad en la que los pacientes, – Debe siempre informarse y consultar a los fa-en su mayoría, no están en condiciones de poder de- miliares, intentando alcanzar un acuerdo, en lo posi-cidir, las decisiones de LET se pueden tomar a partir ble, directo. En ningún caso debe responsabilizarsede estas tres posibilidades u orientaciones que reco- a la familia por la toma de decisiones, ya que eso nomienda Quintana69: a) declaraciones expresas que sólo es cruel sino además inadmisible desde el puntohubiera hecho el paciente previamente; b) lo que de- de vista profesional. La LET en los SMI porcentual-cida el allegado más próximo al enfermo, y c) actuar mente es una decisión médica. En menos ocasionesen función de lo que más favorezca al enfermo, en- es autónoma.tendiendo que lo que más le favorece es lo que le – No ingresar a un paciente en una UCI es unaproporciona mayor bienestar. forma de LET. Por ello hay que procurar que los Las voluntades anticipadas o testamentos vitales profesionales de las plantas de hospitalización yno son hasta la fecha una práctica habitual en nues- los médicos de cabecera aconsejen a sus pacientes,tro medio. Esto no excluye que las instituciones sa- fundamentalmente a los crónicos, la realización denitarias deberían ir admitiendo su obligación de in- voluntades anticipadas o testamento vital.formar y respetar la capacidad de decisión delpaciente, y deberían elaborarse políticas institucio- Una vez tomada la decisión de LET, existe lanales que fomentasen la adopción de últimas volun- obligación ética de no abandonar al paciente durantetades o la delegación de la capacidad de decisión en el proceso de la muerte y garantizar que recibe lasalbaceas o apoderados facultados por el paciente necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesiapara decidir en su lugar, en el caso de haber perdido y sedación asegurando la ausencia de dolor físico oesta capacidad, tal como se contempla en la ley cata- psíquico74. En los estudios de opinión realizados enlana9. nuestro país a los profesionales se observa lo ante- Otro factor a tener en cuenta es que nuestra socie- rior en el 100% de los casos39.dad, aunque todavía bastante uniforme en cuanto a Las organizaciones y empresas aseguradoras escreencias religiosas y a valores se refiere, está cam- lógico que intenten definir aquellos tratamientosbiando, y así se define y defiende en el artículo pri- inadmisibles, inadecuados y/o fútiles, partiendo de lamero de nuestra Constitución. La pluralidad cada base de que los recursos son limitados7,55. En nuestro Med Intensiva 2002;26(6):304-11 309
  • 7. CABRÉ PERICAS L, ET AL. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN MEDICINA INTENSIVApaís, donde la sanidad y la asistencia sanitaria están 16. Keenan SP, Busche KD, Chen LM, Esmail R, Inman KJ, Sibbald WJ. Withdrawal and witholding of life support in the in-mayoritariamente financiadas con fondos públicos, tensive care unit: A comparison of teaching and community hos-sería el gobierno el que habría de establecer estos lí- pitals. Crit Care Med 1998;26:245-51.mites, asesorado por la sociedad científica corres- 17. Smedira NG, Evans BH, Grais LS, Conen NH, Lo B, Coo-pondiente y asegurando el debate público, teniendo ke M, et al. Withholding and withdrawal of life suport from theen cuenta el poder del Estado para ordenar la socie- critically ill. N Engl J Med 1990;322:309-15. 18. Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withhol-dad con criterios de equidad y justicia, respetando a ding and withdrawal of life support from the critically ill. Am Jlas personas que están en situaciones de vivencia Respir Crit Care Med 1997;155:15-20.peor que la muerte. 19. Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F, for the French Por último, un cuidado de alta calidad con las fa- Latarea group. Witholding and withdrawal of life support in in-milias no sólo sirve como docencia, sino que tam- tensive-care units in France: a propective survey. Lancet 2001; 357:9-14.bién afecta a la reputación e imagen de los SIM, ya 20. Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alia I, Caballero J, Bou-que los especialistas en medicina intensiva son los za C, et al. Withdrawing and withholding life support in the in-que mejor pueden ofrecer alternativas a los trata- tensive care unit: a Spanish prospective multi-centre observatio-mientos de soporte vital, pues forma parte de su co- nal study. Intens Care Med 2001;27:1744-9. 21. Muir JA. Elección del paciente y práctica clínica basadanocimiento como especialistas, así como de su for- en la evidencia. En: Muir JA, editor. 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