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REDACCION DE HISTORIA CLINICA
 

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    REDACCION DE HISTORIA CLINICA REDACCION DE HISTORIA CLINICA Document Transcript

    • Guía de una H. Clínica Completa 49 Guía para la Redacción de una Historia Clínica CompletaInterrogatorioDatos de Filiación Sirven como hechos de identificación y estadísticos. Relacionándolos con elmotivo de consulta, orientan también sobre la posible patología por distintasprevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible ponerel nombre y apellido de soltera.— Apellido y nombre— Edad— Sexo— Domicilio— Procedencia— Ocupación— Hospital— Sala— Nº de Cama— Persona Responsable— Fechas de internación— Fecha de realización de Historia ClínicaMotivo de Consulta Síntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan segúnla jerarquía que tengan cada uno de ellos y no por su cronología de aparición.Enfermedad Actual Descripción detallada de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del motivode consulta.— ¿Cuando empezó? Momento exacto y circunstancia de aparición.— ¿Cómo empezó? Brusca o lentamente.— ¿Cómo evolucionó? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual.— Síntomas y signos acompañantes y su cronología. Ayudan a configurar unsíndrome.— Tratamientos realizados y resultados. Para confirmar o descartar un presuntodiagnóstico.— ¿Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnóstico; sirvecomo antecedente de la enfermedad actual. 515
    • Semiología Médica.“La Historia Clínica”Antecedentes de la Enfermedad Actual Referencia de todo dato (enfermedad clínica o quirúrgica, hábito, práctica,residencia, antecedente personal o heredo-familiar) cercano o lejano que tenganrelación con la enfermedad actual.Funciones FisiológicasInvestigación de cada función fisiológica, antes, durante y después de la enfermedadactual. Pregunta clave: “¿notó algún cambio en …?”— Apetito— Sed— Sueño— Micción— Diuresis— Características macroscópicas de la orina— Defecación o catarsis— Características macroscópicas de Heces o Materias Fecales— Menstruación— Función SexualAntecedentes Personales Estudio de las enfermedades u otros hechos relacionados a la salud del paciente,y que transcurren desde la gestación hasta el momento actual, que puedan habercontribuido a causar enfermedades en general y no necesariamente en la enfermedadactual.— Alimentación. Hábitos Alimenticios— Vivienda. Medio Familiar. Medio social— Trabajos. Profesión— Actividad física. Deportes— Enfermedades Clínicas— Intervenciones Quirúrgicas— Traumatismos— Gíneco-Obstétricos— Transfusiones. Vacunas— Tabaco. Alcohol. Café. Drogas. Medicamentos— Conducta SexualAntecedentes Familiares Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes (consanguíneos o no)inclusive animales.Antecedentes Hereditarios Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin convivencia; a vecesparientes desconocidos o fallecidos.516
    • Guía de una H. Clínica CompletaExamen Físico General— Estado de Conciencia. Normal o lúcido; buena reactividad ante estímulos.Alterada. Escala de Glasgow— Colaboración con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala.— Orientación Témporoespacial. Orientado. Desorientado.— Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril.— Facies (expresión fisonómica, forma y color). Normal. Alteraciones.— Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada.— Decúbito (posición de acostado). Pasivo. Activo (indiferente, preferencial).— Marcha. Normal. Alterada.— Hábito Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.— Crecimiento y Desarrollo. Acorde a edad y sexo.— Estado de Nutrición. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.— Estado de Hidratación. Normohidratado. DeshidratadoExamen Físico Especial— Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias.— Faneras. Características normales acordes a la zona, edad y sexo Alteraciones.— Tejido Celular Subcutáneo. Características normales acordes a la región, edad ysexo. Alteraciones.— Sistema Muscular. Normal. Alteraciones.— Articulaciones. Normal. Alteraciones.— Huesos. Normal. Alteraciones.— Sistema Linfático (no se ve ni palpan vasos o ganglios). Normal. Alteraciones.Adenopatías— Sistema Arterial (se palpa más de lo que se ve). Normal. Alteraciones.— Sistema Venoso (se ve y no se palpa). Normal. Alteraciones.Examen Físico SegmentarioCabeza— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.Sensibilidad.—Regiones del Cráneo. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad.Motilidad. Reflejos. • Frontal • Temporales. Latido de arterias temporales. • Parietales • Occipital. Punto doloroso suboccipital. • Superciliares. Punto doloroso supraorbitario • Mastoidea. Punto doloroso.— Regiones de la Cara. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad.Motilidad. Reflejos. Secreción sudoral. Secreción sebácea. • Orbitaria. Globos oculares. Pupilas. Reflejos córneo, conjuntival, consensualy de acomodación. Secreción y lagrimal. Conducto lagrimal. Punto infraorbitario. 517
    • Semiología Médica.“La Historia Clínica” • Geniana. Bola adiposa de Bichat. • Nasal. Permeabilidad de fosas nasales. • Auricular. Pulso preauricular. Punto doloroso preauricular. • Bucal. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura glándulassalivales. Orofaringe. • Mentoniana. Reflejo mentoniano. Puntos dolorosos mentonianos.Cuello— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.Sensibilidad.— Sistema Arterial. Carótidas. Regiones Supraclaviculares. Hueco Supraesternal.— Venas Yugulares. Repleción (presión venosa). Ondulaciones (pulso venoso).Colapso inspiratorio.— Faringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Superficie. Movimientos.Bordes. Sensibilidad.— Laringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.— Tráquea. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.— Cadenas Ganglionares (no se ven ni palpan normalmente). Adenopatías.— Tiroides (excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones.Aparato Respiratorio— Inspección Estática del Tórax. Forma. Tamaño. Simetría. Saliencias. Retracciones.— Inspección Dinámica del Tórax. Tipo. Frecuencia, regularidad y amplitudrespiratorias. Fases de los movimientos respiratorios.— Palpación Torácica. Piel y celular subcutáneo. Tono y trofismo muscular.Sensibilidad. Columna vertebral. Resistencia o elasticidad torácica. Expansión debases y vértices. Delimitación de las bases por palpación. Vibraciones respiratorias(bronquiales y pleurales). Vibraciones vocales.— Percusión Torácica. Vértices. Campos pulmonares. Excursión de bases. Columnavertebral. Esternón— Auscultación de la Respiración. Normal (laringotraqueal, respiración brónquica,respiración broncovesicular, murmullo vesicular). Ruidos agregados (alveolares,bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios.— Auscultación de la Voz. Normal. Alteraciones (broncofonía, pectoriloquia,pectoriloquia áfona).— Auscultación de la Tos. Normal. AlteracionesAparato Cardiovascular— Tensión Arterial. Normal. Alteraciones.— Pulso Radial (FRIDAC PM). Normal. Alteraciones.— Pulsos Arteriales Periféricos. Cabeza (temporal, preauricular). Cuello (carotídeo).Miembros superiores (humeral, braquial, radial). Miembros inferiores (femoral,poplíteo, tibial posterior, pedio).— Inspección y Palpación Región Precordial. Choque de punta (normal, alteraciones)518
    • Guía de una H. Clínica CompletaLatidos normales y patológicos (generalizados y localizados).Ruidos. Frémitos.— Percusión Cardiovascular. Área cardíaca. Esternón.— Auscultación Cardíaca (focos mitral, tricuspídeo, pulmonar, aórticos ymesocárdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2). Ruidos accesorios (R3, R4). Ruidosagregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos especiales.Mamas— Inspección y Palpación. Mama en general. Aréola. Pezón. Otras Formaciones.— Auscultación— Examen Sistema Ganglionar. Región axilar y mamaria interna.Abdomen— Inspección Estática. Forma. Tamaño. Simetría. Estado de la superficie de la piel,ombligo, disposición pilosa, cicatrices, circulación colateral.— Inspección Dinámica. Movimientos (respiratorios, digestivos, circulatorios,fetales).— Palpación Abdominal • Orientación. Rastreo Abdominal • Tensión abdominal. Variables fisiológicas. Alteraciones (defensa, contractura,dolor a la descompresión). • Palpación parietal. Normal. Alteraciones (hernias, eventraciones, diastasis delos rectos). • Contenido. Órganos de palpación habitual (ciego, sigmoides, colon ascendentey descendente, borde anterior hígado, borde inferior riñón derecho, útero gestante).Órganos y/o formaciones patológicas. • Puntos dolorosos. Anteriores y Posteriores (apendicular, vesicular, ureterales,epigástrico).— Percusión. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (hepática, útero gestante,esplénica). Timpanismo o Matidez patológicos.— Auscultación. Ruidos hidroaéreos. Latidos fetales. Soplos. Frotes.— Maniobras Accesorias. Tacto rectal. Tacto vaginal. Punción Abdominal.Sistema Nervioso— Motilidad. Activa voluntaria. Fuerza muscular. Coordinada o Taxia (estática,dinámica). Movimientos automáticos y asociados. Movimientos involuntarios.Reflejos (osteotendinosos, cutáneomucosos). Motilidad pasiva. Tono y Trofismomuscular.— Sensibilidad. Superficial (táctil, térmica, dolorosa). Profunda (presión, vibración,peso, dolorosa profunda, movimientos y actitudes segmentarias). Combinada(reconocimiento de objetos). Visceral o profunda inconsciente.— Pares Craneales. Examen normal. Alteraciones • Olfatorio. Olfación normal. Alteraciones (uni o bilaterales). • Óptico. Agudeza visual. Visión de los colores. Campo visual. Reflejos(fotomotor, consensual). 519
    • Semiología Médica.“La Historia Clínica” • M. O. Común. Párpados. Hendidura palpebral. Motilidad de globos oculares.Nistagmus. Pupilas. Reflejos (fotomotor, consensual, acomodación y convergencia). • Patético. Motilidad ocular hacia abajo y adentro. • Motor Ocular Externo. Motilidad ocular hacia afuera. • Trigémino. Sensibilidad superficial de cara (menos región auricular y gonion).Masticación. Puntos dolorosos (supra e infraorbitario, mentoniano). Secreción sudoral,salival y sebácea de la cara. Reflejos (maseterino, córneo, faríngeo). • Facial. Motilidad Facial. Sensibilidad superficial región auricular. Gustodelante V lingual. • Auditivo. Rama coclear (audición). Rama vestibular (coordinación estática ydinámica, marcha, nistagmus). • Glosofaríngeo. Inspección y sensibilidad de la pared posterior de faringe.Deglución. Gusto por detrás V lingual. • Neumogástrico. Sensibilidad del velo del paladar. Deglución. • Espinal. Motilidad músculos trapecio y esternocleidomastoideo. • Hipogloso Mayor. Tono y motilidad lingual.— Estudio del Lenguaje (oral, escritura, lectura). Normal. Afasias.— Estudio Praxia. Normal. Apraxias.— Estudio Gnosia. Normal. Agnosias.— Sistema Nervioso Periférico. Normal. Alteraciones. • Raíces • Plexos • Nervios Periféricos. Normal. Mononeuritis. Polineuritis.MiembrosSu redacción en particular se realiza sólo en casos de patologías muy específicas quelos involucra (amputaciones, síndromes vasculares, miopatías).Presencia. Simetría. Piel. Celular subcutáneo. Muscular. Osteoarticular. Sistemalinfático. Pulsos periféricos. Sistema venoso. Examen neurológico (motilidadvoluntaria y fuerza muscular, reflejos, sensibilidad).520