HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

  1. 1. UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA TM. OSCAR KAROZZI MAVILA CAVALLINI 945230584
  2. 2. HistoriaHistoria ClínicaClínica RELACIÓN ESCRITA Enfermedad ocurrida en un paciente + Antecedentes y la evolución en el tiempo Es un Documento Médico Legal Científico Humano
  3. 3. ESTRUCTURA BÁSICA 1.- ANAMNESIS Datos personales Motivo de Consulta Enfermedad Actual y Antecedentes Antecedentes Personales Fisiológicos Patológicos De Medio Hábitos Antecedentes Hereditarios y Familiares 2.- Examen Físico 3.- Resumen Semiológico 4.- Consideraciones diagnósticas 5.- Evolución Diaria 6.- Epicrisis HistoriaHistoria ClínicaClínica
  4. 4. AnamnesisAnamnesis INDAGACIÓ N Por Medio PREGUNTA S Enfermedad Antecedentes del Paciente La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada Relación Médico – Paciente que se necesita para un Óptimo desempeño Humanitario.
  5. 5. DATOS PERSONALES Colocación de los datos del enfermo desde el punto de vista civil • Nombre y Apellido • Edad • Estado Civil • Nacionalidad • Ocupación Domicilio • Persona Responsable (en caso necesario) En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar, un testigo). AnamnesisAnamnesis
  6. 6. MOTIVO DE CONSULTA Debe tener como finalidad dar: •Orientación hacia el aparato o sistema afectado •Y la evolución del padecimiento Se deben consignar - Signos - Síntomas El registro debe ser con las propias palabras del Paciente; las notas del Médico deben ser concisas y breves AnamnesisAnamnesis
  7. 7. El Motivo de Consulta puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse”. “Por Ejemplo El Paciente dice que tiene dificultad para respirar. El Médico debe anotar dificultad para respirar, y no la interpretación Médica de Disnea. Sólo se debe anotar el motivo de consulta 1. Tos 2. Puntada de costado 3. Sensación de falta de aire AnamnesisAnamnesis MOTIVO DE CONSULTA
  8. 8. Por Ejemplo Otras veces el paciente consulta por síntomas que no dependen de un solo órgano. El Médico tendrá que ser lo más preciso posible en el motivo de consulta.”. “Si un enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, ginecológico y neurológico; en el Motivo de Consulta sólo debe aparecer: 1. Acidez Gástrica 2. Dolor en la Boca del estómago. 3. Flujo Genital 4. Dolor de Cabeza. AnamnesisAnamnesis MOTIVO DE CONSULTA
  9. 9. Se recomienda: • La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente. • Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad Se deja que el enfermo se exponga libremente los acontecimiento tal cual vividos Se realiza interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposición Luego AnamnesisAnamnesis ENFERMEDAD ACTUAL
  10. 10. No hay que limitarse a la referencia de signos y síntomas; se debe describir todo lo vinculado a la enfermedad (médicos que han atendido al paciente, medidas diagnosticas, tratamientos indicados y cumplidos)”. “Preguntas que habitualmente se formulan: •¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? • ¿Cómo comenzó la enfermedad? • ¿Con que síntomas se presentó? • ¿Cómo evolucionaron los síntomas? • ¿Es la primera vez que se presentaron? • ¿Tuvo algo parecido antes? • ¿A qué atribuye su enfermedad? • ¿Qué precedió al estado enfermo? • ¿Realizó alguna consulta médica? • ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? • ¿Qué diagnósticos se le realizaron? • ¿Qué tratamiento recibió? • ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD ACTUAL
  11. 11. Es importante que se cuenten con todos los documentos que testimonian las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas con anterioridad”. “Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, éstos deben consignarse al comienzo de éste apartado Por Ejemplo Paciente con antecedentes de Hipertensión Arterial, diabetes y dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD ACTUAL
  12. 12. Inicio de la enfermedad Debe ser muy detallado Los pacientes confunden o asocian algunos síntomas de un sistema con otro. Las enfermedades que inician bruscamente (Enfermedades Agudas) Enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis infarto al miocardio, los accidentes cerebrovasculares El médico debe tener en cuenta Enfermedades de curso mucho más largo ( Enfermedades Subagudas o crónicas) Enfermedades de evolución periódica o intermitente Enfermedades gastroduodenales, artropatías, rectocolitis ulcerosa Asma bronquial, angina de pecho AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD ACTUAL
  13. 13. Forma de inicio de la enfermedad Necesario hacer hincapié en el 1er síntoma o signo que se presentó Averiguar si aparecieron simultáneos o posteriores Por Ejemplo Suele suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día, pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gástrico, dolor de cabeza, náuseas y debilidad general. Se trata de una hepatitis Viral. AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD ACTUAL
  14. 14. Evaluación durante la enfermedad Al saber la fecha de inicio de enfermedad y la manera que comenzó, interesa saber como han progresado los síntomas.”.“1. ¿Han ido empeorando? 2. ¿Han sido continuos? 3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente? 4. ¿Otros síntomas concomitantes? 5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros? Se sabrá cual ha sido la duración de los síntomas. No es lo mismo dos días de cuadro febril a dos meses. AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD ACTUAL
  15. 15. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados Información que es útil a la hora de elaborar un diagnóstico”. “ Si el paciente se ha practicado exámenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o punto de comparación con aquellos que resulte de los exámenes que el médico va a ordenar. En ese momento los exámenes no tienen un valor de diagnóstico sino un papel informativo. AnamnesisAnamnesis ENFERMEDAD ACTUAL
  16. 16. Estado actual de los síntomas Es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han persistido. Todos son de gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado que tiene le paciente en el momento de la consulta. El paciente es un todo, en la que la afección de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjunto”. “ AnamnesisAnamnesis ENFERMEDAD ACTUAL
  17. 17. Resumiendo todos los puntos, podría decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde radica, su severidad, relación que guarda con la función del órgano, relación cronológica, con qué mejora o no.

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