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  • 1. EVALUACIÓN DE FIEBRE EN ELADULTO EN SALA DE EMERGENCIA TM. ENRIQUE MAVILA Medicina de Emergencia PERÚ 2008
  • 2. OBJETIVO El enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad.www.reeme.arizona.edu
  • 3. www.reeme.arizona.edu
  • 4. INTRODUCCION La fiebre representauno de los principalesmotivos de consulta en laemergencia. Representa para elque la tiene un signoinespecífico de alarma.reto. Para el profesional unwww.reeme.arizona.edu
  • 5. DEFINICION FIEBREEs una elevación de la temperatura por encimade la variación diaria normal.Se reserva para la temperatura mayor de 38º C FEBRICULA Temperatura entre 37-38º C.La temperatura corporal, medida en boca orecto, oscila escasamente en torno a un valorbasal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condicionesambientaleswww.reeme.arizona.edu
  • 6. PATOGENESISLA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS SIGNO INESPECIFICO
  • 7. PATOGENESIS Expresión de la ruptura delequilibrio entre los sistemastermogenético y termolítico Puede ser producida porenfermedades infecciosas y noinfecciosas La fiebre es causada porpatologías banales y suele ser decorta duración, resolviéndosecon o sin tratamiento
  • 8. FIEBRE VS HIPERTERMIA FIEBRE HIPERTERMIA• Punto de ajuste de la • Fallan los mecanismos temperatura interna a de control de la nivel hipotalámico está temperatura. elevado.• Conservándose los • La producción de calor excede a la pérdida de mecanismos del control éste. de la temperatura. • Punto de ajuste• Se conserva el ciclo hipotalámico en niveles circadiano de la misma. normo térmicos.
  • 9. Quien produce la fiebre?
  • 10. Quien produce la fiebre?
  • 11. Evidencias en FIEBRE Diagnostico, Etiología y Tratamiento• Realizar una pregunta clara: Formular el problema• Buscar las evidencias disponibles• Evaluación critica de las pruebas• Aplicación en la Población o individuos
  • 12. Revisión de la Evidencia CLASE I a CLASE I b CLASE II a CLASE II b CLASE III CLASE IVLa evidencia La evidencia La evidencia La evidencia La evidencia La evidenciaproviene de proviene de, al proviene de, proviene de, al proviene de proviene demetanalisis de menos, un al menos, un menos, un estudio estudios documentos uensayos ensayo estudio no completamente descriptivos no opiniones decontrolados, controlado controlado experimental bien experimentales comités dealeatorizados aleatorizado bien diseñado diseñado como bien diseñados, expertos obien diseñados. sin aleatorizar los estudios de como los experiencias cohorte. Se refiere estudios clínicas de a la situación en la comparativos, autoridades de que la aplicación estudios de prestigio o los de una correlación o estudios de intervención está estudios de series de casos fuera del control casos y de los controles. investigadores pero su efecto puede evaluarse GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D EXTREMADAMENTE RECOMENDACIÓN RECOMENDA CONSENSO DE RECOMENDABLE EXPERTOS, SIN FAVORABLE CIÓN EVIDENCIA FAVORABLE ADECUADA DE PERO NO INVESTIGACIÓN CONCLUYEN TE
  • 13. ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO Presencia de signos o síntomasde alarma. Duración de la fiebre eintensidad. Presencia de focalización enalgún órgano o sistema. Un buen interrogatorio yexamen físico. Precisión de los parámetrosseñalados.
  • 14. SIGNOS DE ALARMAInestabilidad hemodinámica.Signos de hipoperfusión periférica .Petequias u otras evidencias de sangradoInsuficiencia respiratoria.Signos meníngeosSignos de abdomen agudo.
  • 15. AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA DURACION DE LA FIEBRE  Factores epidemiológicos.  Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no. SIGNOS DE  Contactos con personas enfermas. FOCALIZACION  Ingestión de alimentos contaminados.  Tratamientos u hospitalizaciones previas.
  • 16. AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA EXAMEN FISICO Ictericia Rash Examen de cavidad bucal, faringe, oído ynariz en búsqueda de congestión o exudados. Lesiones en piel, como celulitis etc Presencia de soplos, (endocarditis) Adventicios en los pulmones (neumonías) Adenomegalias o hepatoesplenomegalia, Signos meníngeos (rigidez de nuca) Portador de alguna prótesis o sondas
  • 17. CONDUCTANo existe signo de alarma, ni focalización.• Manejo ambulatorio• Tratamiento sintomático  RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA
  • 18. CONDUCTA DURACION > 1 SEMANAPACIENTES ANCIANOS O CRONICOS • Exámenes complementarios • Referir a su medico tratante
  • 19. ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO INGRESO A SIGNOS DE ALARMA HOSPITALIZACION- Inestabilidad hemodinámica, insuf. (UNIDAD DE Respiratoria, petequias generales SI CRITICOS O INTENSIVOS) NO DURACION < 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico, REFERIR A MEDICO vías digestivas, sistema linfatico etc DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION NO SI NOOBSERVACION Y TRATAMIENTO Lab: HEMOGRAMA, EX DE TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE ORINA, GLICEMIA, SINTOMATICO A CONSULTA SGOT/SGPT, TELE TORAX
  • 20. Niveles de evidenciaLas temperaturas en el adulto entre loslímites de 39-40 º C no parecen causarningún daño cerebral . Recomendación C.Nivel de evidencia IIISiempre se debe evaluar que los efectossecundarios de tratamiento antipiréticoson menores que sus beneficios.Recomendación C. Nivel de evidencia III
  • 21. Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación CExiste la creencia generalizada de que la fiebrees perjudicial siempre y se tiende a tratarlaprecoz y contundentemente y existe unatendencia general entre los médicos y elpersonal de enfermería a querer bajar latemperatura corporal en un paciente con fiebre.No se ha demostrado que la fiebre en sí mismasea perjudicial para los seres humanos, salvoque alcance temperaturas cercanas a 42 ºC ocoexistan determinadas circunstancias clínicas.
  • 22. Consenso para bajar la temperaturaNivel de Evidencia II Recomendación B .Pacientes con hipertermia.Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.Pacientes con encefalopatía, especialmente losancianos.Pacientes desnutridos o deshidratados: el estadohíper catabólico con hiperventilación, sudoración ypérdida de líquidos exacerba la malnutrición o ladeshidratación.Pacientes embarazadas por los riesgos demalformaciones congénitas y abortos.
  • 23. APLICACION• Evidencia DISPONIBLE• Experiencia DEL PROFESIONAL• Preferencias del PACIENTE
  • 24. Aplicación MEDIDAS GENERALESMantener el ambientefresco.Escasa cantidad deropa.Conseguir unahidratación y nutriciónadecuadas.
  • 25. MEDIDAS ESPECIFICAS  MEDIOS FISICOS Fluctuaciones de temperatura amplias  Episodios de hipotermia, escalofríos  Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias coronarias patológicas USARSE CON PRECAUCIÓNEN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
  • 26. MEDIDAS ESPECIFICAS  ANTIPIRETICOS Caídas bruscas de temperatura  Sudoración  Hipotensión severa Administración a periodo regular y frecuente Retirar al 3er día USARSE CON PRECAUCIÓNEN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
  • 27. FÁRMACOS MAS COMUNES• LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día.• EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día.
  • 28. FÁRMACOS MAS COMUNESANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas) Indometacina (50 mg cada 6-8 horas) Naproxeno (250 mg cada 12 horas) HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE POR NEOPLASIAS
  • 29. FÁRMACOS MAS COMUNES• EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.• El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado.
  • 30. FÁRMACOS MAS COMUNES• DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis).