Derrame pleural
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Derrame pleural Derrame pleural Presentation Transcript

  • Ramiro Sandoval Huamán Interno de MedicinaTutor: Dr. Félix Hurtado Garces Hospital II EsSalud Talara
  • EFUSIONESPulmones, Corazón y Organos Abdominales (N): - Revestimiento mesotelial parietal y visceral - Pequeño rozamiento - Solo separados: cant. mínima lubricante claroFlujo Líquido se controla : - Presiones osmótica e hidrostática plasma - Permeabilidad v. sang., linfáticos y mesotelioDesequilibrio : - Acumulación patológica de líquido o efusión.
  • LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS Y PERITONEALESLOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE :B. ULTRAFILTRACION DEL PLASMA TRASUDADO : FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.) EJM : ↓ ALBUMINA O ↑ PRESION VENOSA EXUDADO : LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIO EJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIAB. ESCAPE DE QUILO DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORÁCICO)
  • LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA)- NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT.- SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION- NORMALMENTE : EL LIQUIDO PENETRA CAPILARES PLEURA PARIETAL (TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON, CAVIDAD PERITONEAL) ES ELIMINADO : LINFATICOS PLEURA PARIETAL
  • LIQUIDO PLEURAL (ENFOQUE DIAGNOSTICO)- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO- DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO : ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO : ALTERADOS FACTORES LOCALES
  • LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS.2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN. COMPRES. CANAL TORAC. PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE) QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO DESNUTRICION, ENTEROPATIA.4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS
  • LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICA EXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.)6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA)7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS.
  • PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME TRASUDADOS : 1.- POR HIPOALBUMINEMIA - NEFROSIS - CIRROSIS HEPATICA 2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO - EXCESO DE INGESTA - INSUFICIENCIA CARDIACA - INSUFICIENCIA RENAL 3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR - OBSTRUCCION VENOSA - INSUFICIENCIA CARDIACA - PERICARDITIS CONSTRICTIVA 4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA - HIDROTORAX - LINFAEDEMA
  • PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME EXUDADOS : 1.- POR INFECCIONES : - BACTERIANAS - MICOTICAS - VIRALES - PARASITARIAS 2.- POR TRAUMATISMOS - CON HEMORRAGIA 3.- POR NEOPLASIAS - MESOTELIOMA - CARCINOMA - LINFOMAS 4.- POR COLAGENOPATIAS - L.E.S. - ARTRITIS REUMATOIDE - PERIARTERITIS NODOSA 5.- POR CAUSAS VARIAS - ABCESOS SUBFRENICOS - PANCREATITIS
  • DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL Pleura parietal Pleura visceral Cavidad pleuralCapilar sistémico Capilar pulmonar Presión 30 11 Presión hidrostática hidrostática Presión Presión oncótica 32 Presión 32 oncótica hidrostática 5 (negativa) 5 Presión 6 oncótica 6 Resultados: Resultados: (Presión de (Presión de filtración) reabsorción) 9 10
  • LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)INDICACION TORACOCENTESIS : - DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA - SINTOMAS CLINICOS (DISNEA) - INSTILACION INTRAPLEURAL MEDICINAS - HEMOTORAX - EMPIEMA
  • TOMA DE MUESTRAMEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA - EXTRAER 20 ml LIQUIDO - PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO 4% o GOTAS DE HEPARINA - OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS. COAGULO) - NUEVA MUESTRA JERINGA 3 ml C/HEPARINA (pH)
  • CARACTERISTICAS NORMALES- Cantidad : 0.1-0.2 ml/Kg- Color : Pajizo- Transparencia : Claro- Densidad específica : 1.010-1.026 (>1.016)- Proteínas totales : 1-2 g/dl Albumina : 0.3 - 4.1 g/dl Globulina : 50 – 70 %- pH : 6.8 - 7.6 (7.4)- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma) Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales
  • INVESTIGACION LABORATORIO1. Examen Físico 3. Examen Bacteriológico a. Cantidad a. Coloración GRAM b. Color y Transparencia b. Coloración Acido-Resistente c. pH c. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.) d. Densidad2. Examen Bioquímico 4. Examen Citológica a. Provincia a. Contaje Células y Diferencial b.Coloración b. Frotis PAP c. Glucosa d. Deshidrogenasa Láctica 5. Otros
  • 1. ASPECTO MACROSCOPICO- Transparente, amarillento pálido – TRASUDADO- Turbio, opaco, indica > N° comp. Celulares- Sanguinolento : Neoplasia Infarto Pulmonar Traumatismo Sanguinolento (toracocentesis traumática) coagula. Sanguinolento (no traumático) se desfibrina, no coagula.
  • - Quiloso (lechoso) - Hidróxido de sodio y eter - Traumatismo (accidentes tránsito) - Obstrucción (Linfoma, Ca. Metastasico)- " Seudoquiloso “ - Proc. Inflamatorios cronicos - Artritis reumatoide- Blanquecino - Quilotorax - Empiema
  • - Negro : Infección por Aspergillus níger- Verdoso : Fistula bilio pleural- Purulento : Infección - Olor fétido (anaerobios) - Color rojo pardo oscuro (amebiasis)- Turbio y amarillo verdoso(Derrame Reumatoide)- Muy viscoso (transparente o sanguinolento) Mesotelioma
  • pH- Medir anaerobicamente. Igual gases- Acidosis - Líquido gástrico - Pleuresia reumatoide (< 7.2) - Empiema - TBC- pH > 7.35 - Enf. Maligna - LES- pH < 7.3 - Procesos paraneumónicos (Mal Px – Intervención Quirúrgica)
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSGlucosa- Normal : Igual plasma Trasudado LES- Disminuido : Cociente líquido/suero < 0.5 Infecciones bacterianas (TBC) Artritis reumatoide (0-10 mg/dl) NeoplasiasDeshidrogenasa láctica- Elevados : Tumores primarios, metastásicos- Trasudado : < 60% del suero- Exudado : > 60% del suero
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSProteínas- Trasudado : < 50 % del suero- Exudado : > 50 % del sueroFormación coágulo- Coagulo - refleja contenido Fibrinógeno (Proteina ↑ PM - Daño ↑ mesotelio)
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSAMILASA- Exudado : Util Valor superior al serico Enfermedad Pancreática Rotura Esofágica (salivar) NeoplasiaLIPIDOS- Dx Quilotorax : Triglicéridos > 110mg% V. Inf 50 mg % (descarta quilotórax) 50-110 mg% (presencia quilomicrones : Dx quilotórax)
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCOLESTEROL- Exudado : > 60 mg % Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3LISOZIMA (MURAMIDASA)- Sintetizada por Neutófilos y cel. SMF- Pleuritis TBC : Elevada Lisozima Pleura / L. Serica ≥1.2- También en : Empiema Artritis Reumatoide
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSADENOSIN DEAMINASA (ADA)Predomina tejido linfoide (linfocito T) Dx TBC : > 45 U/L (S : 100%, E : 97%) También : Empiema Linfoma Leucemia Mesotelioma Derrames Malignos
  • ADA (U/L)70605040302010 0 Tuberculosis Neumonía Neoplasias Trasudados
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCREATININA URINOTORAX : ↑ Creatinina en L.P. (Creatinina L.P. / Creatinina suero ≥ 1)ACIDO HIALURONICO MESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P. Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSESTUDIOS INMUNOLOGICOSFACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide) Titulos inf.: D. Paraneumónicos o malignosANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)Células LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable
  • 2. EXAMENES BIOQUIMICOSMARCADORES TUMORALESResultados contradictorios (limitada utilidad)CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO): > 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I.OTROS: Orosomucoide Antig. Histico polipeptidico Fosfohexosaisomerasa Alfafetoproteina Enolasa neuroespecifica Factor crecimiento derivado plaquetas Mucina Anticuerpos monoclonales
  • TRASUDADO EXUDADO CLARO, TRANSPAREN- TURBIO, VARIA SEROSO A ASPECTO TE, LIG. OPALESCENTE PURULENTO AMARILLO INTENSO, LECHOSO, COLOR AMARILLO PAJIZO ROJIZO, VERDOSO DENSIDAD INFERIOR A 1016 SUPERIOR A 1016 pH 7.4 – 7.5 7.3 – 7.4 COAGULA x ALTA PROT.COAGULACION NO COAGULA (FIBRINOGENO)REC. CELULAR MENOS DE 1.000 / mm3 SUPERIOR 1.000 / mm3 HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA) PRED. PMN – (AGUDO) NEUMONIA - INF. PULMONAR. REC. CEL. MESOTELIALES. LINF. MAS 50% - (CRONICO)DIFERENCIAL ESCASOS LINFOCITOS TBC – TUMOR CEL. L.E. (LES) CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)
  • TRASUDADO EXUDADO RELACIONADA CON AMILASA NO SE ENCUENTRA PANCREATITIS DISMINUIDA. GLICOLISIS GLUCOSA NORMAL = SUERO (BACT., CEL. )PROTEINAS MENOS DE 3 gr / dl MAS DE 3 gr / dl NORMAL (115-225 UI / I) DHL ELEVADA (NEOPLASIAS) (240-480 U / I) DHL LIQ. / INFERIOR 0.6 SUPERIOR 0.6DHL SUEROPROT. LIQ. / INFERIOR 0.5 SUPERIOR 0.5PROT. SUERO
  • 3. RECUENTO CELULARLeucocitos totales casi nunca es diagnóstico : > 10,000 / mm3 Inflamación Neumonía Infarto pulmonar Pancreatitis > 50,000 / mm3 Derrame paraneumónicos (Empiema) < 5,000 / mm3 Neoplasias, TBC < 1,000 / mm3 TRASUDADO
  • 3. RECUENTO CELULARHematíes 5,000 – 6,000 / mm3 Rojizo Traumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq. Mas 100,000 / mm3 Líquido hemorrágico Neoplasia Infarto Pulmonar Traumatismo ICC
  • 3. RECUENTO CELULARRecuento Diferencial Trasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales - Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrófilos - Mononucleares Exudados crónicos : Linfoma (> 85%) TBC Artritis Reumatoide Carcinoma (> 50%) - PMN Derrame inflamat. Incipiente: Neumonía Infarto pulmonar Pancreatitis Abcesos - Célula L E (Diagnóstico LES)
  • 4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS- TINCION GRAM- CULTIVO Aerobios y anaerobios- OTROS CULTIVOS (sospecha clínica) Micobacterias Hongos- CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus- CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja) Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico (anaerobios) Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios)
  • 5. ESTUDIOS CITOLOGICOS- POSITIVA 60% 1° P 80% 3° P- Mas sensible que biopsia con aguja- DERRAME REUMATOIDE Macrófagos multinucleados: gigantes y redondeos Macrófagos alargados: mas finos Material de fondo necrótico Glucosa baja (Patognomonicos)- DIFERENCIAR Mesotelioma maligno Tumor metastasico Reactivas Cel. Mesoteliales Reactivas (Análisis de aneuploidia del DNA)
  • DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado) 1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.5 2. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.6 3. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA S: 100% E: 70% CRITERIOS HAMM (ultimamente): COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO S: 100% E: 95% COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3 S: 97% E: 100%
  • OTRAS PRUEBAS-TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES)DESPUES:- Pac. sin diagnostico, tener en cuenta: Asbestosis Mesotelioma Sindrome de Dressler Uremia Sind. uñas amarillas Sind. pulmon atrapadoAUN ASI:- 20% Pac. con exudado, sin Dx. Etiologico Mayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado)- Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna