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Compendio de medicina_transfusional
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Compendio de medicina_transfusional

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  • 1. © de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA© Los autoresProhibida la reproducción total o parcial de la presente publicación porcualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sinla autorización expresa de la Generalitat Valenciana.Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.ISBN: 84-482-3936-9Depósito legal: V-4956-2004Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
  • 2. Estudios para la salud 14Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de medicina transfusional Dirección y coordinación Elias Aguilar Ligorit ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD 2004
  • 3. PRESENTACIÓN Es para mi un orgullo y una satisfacción el poder presentar el libro“Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de MedicinaTransfusional”; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debea que todos sus autores desempeñan su actividad profesional en distintoscentros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razón,el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio español, enel desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia. Los avances científicos en el campo de la medicina y la creación denuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo enlas necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carácter altruista ycolaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que per-miten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nosencontramos ante una situación de gran sensibilidad e impacto social endonde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con laseguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, ola utilización de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas eneste libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial. En la Consellería de Sanitat tenemos como uno de los principales obje-tivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, lamejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto médico se unen porun lado los conocimientos científicos y técnicos del profesional acerca delestado de salud del paciente, y por otro las opciones terapéuticas disponi-bles; es entonces y tras el diálogo entre médico y paciente cuando seacuerda la mejor alternativa posible de intervención. La sangre y loshemoderivados son un recurso terapéutico valioso, ya que su administra-ción depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamien-to en los Centros Regionales de Transfusión y de su adecuada utilizaciónpor parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con unacaducidad relativamente corta. Toda acción encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de lasangre y sus derivados supondrá un impacto en la calidad asistencial y unamejora del escaso recurso sanitario que representa. 7
  • 4. Quisiera, por último, felicitar a todos los profesionales que han parti-cipado en la elaboración de este libro por el magnifico trabajo que hanrealizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer lanobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistasanónimos de esta actividad: los donantes de sangre de la ComunidadValenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero demiles y miles de valencianos. Vicente Rambla Monplet Conseller de Sanitat8
  • 5. PRÓLOGO Es difícil una proyección de la imagen de la Conselleria de Sanidad dela Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromi-so de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema desalud valenciano; es por ello que a través de la Escuela Valenciana deEstudios de la Salud se está realizando un gran esfuerzo en la publicacióny difusión de los mismos. El libro “Administración de sangre y hemoderivados. Compendio deMedicina Transfusional”, lo podemos dividir en cuatro grandes bloquesinterrelacionados entre sí, pero con connotaciones diferentes. Una prime-ra parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basadosen la Biología, Inmunología y Genética; para después pormenorizar losmétodos de obtención, procesamiento y fraccionamiento de la donaciónde una unidad de sangre, con especial mención a los requisitos para sercandidato a donar sangre, así como todas las pruebas a las que es someti-da antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiariosde la misma; mención especial merecen los capítulos dedicados a la des-cripción de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se rea-lizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas desu correcta administración, sin olvidar el apartado dedicado al consenti-miento informado y las distintas consideraciones éticas sobre su utiliza-ción. La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintostipos de hemoderivados así como de sus diferentes normas de administra-ción, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial men-ción a la etapa neonatal y pediátrica con sus peculiaridades propias que lahacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia. Un tercer bloque lo representa el estudio sistemático de los distintosefectos adversos y no deseables provocados por la administración de san-gre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunológico, infec-cioso, como por otros mecanismos más complejos, incluyendo los provo-cados por la administración masiva de hemoderivados ante situacionesvitales provocadas por hemorragias masivas. 9
  • 6. Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial interésen la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusión autólo-ga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas far-macológicas a la utilización de hemoderivados, los mecanismos deHemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debidoa su utilización, hasta las nuevas tecnologías que tienen como fin dismi-nuir al máximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicacionespara poder gestionar adecuadamente los productos sanguíneos almacena-dos. Los apéndices tienen el mérito de aportar en escasas páginas un resu-men muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, así comorecopilar toda la legislación vigente relativa a la Medicina transfusionaltanto a nivel nacional, como autonómico y Europeo. En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajopromovido desde las instituciones sanitarias de la red pública de laComunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado únicamente por lavocación de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente atodos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios. Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno delos autores de este libro conocedor de su dedicación, profesionalidad, y delas muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que loslectores tengan en su mano una valiosísima arma de trabajo en su queha-cer cotidiano. Rafael Peset Pérez Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud10
  • 7. DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:Elías Aguilar LigoritServicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.AUTORES:Elías Aguilar LigoritServicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Iluminada Ample GuillénCentro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Juan Aragó DomingoServicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cristina Arbona CastañoServicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario.Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Alfonso Aranda ArrufatServicio de Hematología. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Guillermo Cañigral FerrandoServicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Josefina Chirivella LópezATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Inmaculada García NavarroServicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cecilia García-Peñuela PonsATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana 11
  • 8. Fernando Gómez PajaresUnidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.María Guinot MartínezServicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.José Guix GarcíaUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cristina Hernández SolanotATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Miguel Juantegui AzpilizcuetaServicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Requena. Requena.Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Begoña Laiz MarroServicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Antonia Llorens OrtellsATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.María Antonia Marco ArtalUnidad de Inspección.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.José Luis Marco GarbayoServicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Dolores Mirabet GarcíaServicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Mario Montagud PortaServicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.12
  • 9. José A. Montoro AlberolaCentro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. ValenciaDesamparados Moral BaltuilleFEA de Análisis Clínicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael Peset PérezDirector General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Guillermo Pou SantonjaServicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Roberto Roig OltraDirector del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. ValenciaConsellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Eva Romero GarcíaServicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.José Sanchis CerveraServicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.Juan Silla CriadoServicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Carlos Tejerina BotellaServicio de Cirugía Plástica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Eugenio Tejerina BotellaServicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Raúl Varas LermaServicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael Villamón FortServicio de Urología. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. 13
  • 10. ÍNDICEINTRODUCCIÓN ...................................................................................... 17CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA ............................................................................................... 19CAPITULO 2. LA DONACIÓN DE SANGRE ....................................... 97CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIÓN.INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOSSECUNDARIOS. ADMINISTRACIÓN. EFECTOSTERAPÉUTICOS ....................................................................................... 147CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA YTRANSFUSIÓN .......................................................................................... 213CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225CAPITULO 6. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS ............ 267CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE HEMATÍES ........................................................ 309CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMAFRESCO CONGELADO ........................................................................... 385CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAALBÚMINA HUMANA ............................................................................. 413CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LASINMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS FARMACÉUTICOS DE FACTORES DELA COAGULACION ................................................................................. 465 15
  • 11. CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL YPEDIATRICA .............................................................................................. 489CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.CLASIFICACION. SINTOMATOLOGÍA. NORMAS DEACTUACIÓN .............................................................................................. 575CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALESINMUNOLÓGICAS ................................................................................... 591CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NOINMUNOLÓGICAS ................................................................................... 639CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LATRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667CAPITULO 20. TRANSFUSIÓN MASIVA ............................................. 737CAPITULO 21. TRANSFUSIÓN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LATRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845CAPITULO 24. REDUCCIÓN DEL RIESGO RESIDUALINFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADODE HEMATÍES EN CIRUGÍA PROGRAMADA ................................... 927APÉNDICE I. REVISIÓN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939APÉNDICE II. LEGISLACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA SOBRETRANSFUSIÓN Y HEMODERIVADOS ................................................. 95916
  • 12. INTRODUCCIÓN“Yo creo que para ser escritor basta con teneralgo que decir en frases propias o ajenas”.Pío Baroja.“Los que escriben con claridad tienen lectores, losque escriben oscuramente tienen comentaristas”.Albert Camus Los avances científicos de las últimas décadas, han cambiado de forma radi-cal las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tantomédicas como quirúrgicas, así como en gran número de enfermedades. LaMedicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintasparcelas tales como: el fraccionamiento de la donación de sangre, la obtención delos distintos productos sanguíneos lábiles y su mejor disponibilidad, la detecciónprecoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donan-tes de sangre, y la aplicación de técnicas de inactivación de patógenos en los dis-tintos productos sanguíneos. No obstante, la obtención de sangre humana para suadministración sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantesde sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilización yaque no disponemos de “una fuente inagotable”. De ahí que todos los profesiona-les que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que reali-zar un esfuerzo en no sólo transfundir cuando es necesario, sino en transfundirmejor y sólo aquel producto que se necesita. Existen en la literatura médica excelentes y extensos tratados sobre laHemoterapia o Medicina Transfusional, que son “gigantes” ante este pequeñomanual; si bien más enfocados al médico especialista en Hematología yHemoterapia que al resto de facultativos; de ahí que el principal objetivo de estelibro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidadesmédicas y quirúrgicas. Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manualque sea sobre todo práctico, esquemático, didáctico, de fácil lectura y herramien-ta útil a la hora de tomar decisiones sobre la administración de productos sanguí-neos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos hansido alcanzados. Finalmente agradecer a todos los autores, compañeros y amigos, el esfuerzorealizado no sólo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilu-sionante proyecto. Elías Aguilar Ligorit Valencia, Junio 2004 17
  • 13. 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA Elías Aguilar Ligorit*, Begoña Laiz Marro#. *Servicio de Hematología. #Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellería de Sanitat. Generalitat ValencianaLa Inmunohematología es la parte de la hematología que estudia los sis-temas de los grupos sanguíneos, así como las complicaciones inmunoló-gicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos más relevantes dela inmunohematología, es el estudio y cuantificación de los llamados gru-pos sanguíneos eritrocitarios que poseen componentes antigénicos pre-sentes en la superficie de los hematíes, y que están relacionados directa-mente con la terapia transfusional y la prevención de accidentes hemolíti-cos graves secundarios a la misma.El conocimiento de los grupos sanguíneos ha sido de gran importancia nosólo en el campo de la medicina transfusional, sino también en el conoci-miento de la genética humana y de la fisiopatología de determinadas ane-mias hemolíticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antí-genos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de lasensibilización feto-materna para la profilaxis de la anemia hemolítica delrecién nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusio-nal actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunología, lagenética y los grupos sanguíneos, que de forma muy esquemática descri-bimos a continuación. 19
  • 14. A. Conceptos básicos en InmunologíaLa Inmunología es la ciencia biológica que estudia todos los mecanismosfisiológicos de defensa de la integridad biológica del organismo. Dichosmecanismos consisten esencialmente en la identificación de lo extraño ysu destrucción. La inmunología también estudia los factores inespecíficosque coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie deconceptos básicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfu-sión de sangre:Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unión entre un determi-nante antigénico y su sitio de unión con el anticuerpo.Aglutinación: forma de reacción antígeno-anticuerpo en la cual son nece-sarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antígenos celulareso particulados.Alérgeno: cualquier agente que provoca una reacción de hipersensibili-dad mediada por la IgE.Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contactocon un antígeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I.Alogénico: relación genética de desigualdad entre dos individuos de lamisma especie. Usado para describir fenotipos genéticamente diferentespresentes en individuos de la misma especie, como los antígenos de losgrupos sanguíneos o los alotipos de las inmunoglobulinas.Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad inmediata debida a la liberaciónde mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE.Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulación por parte deun antígeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta.Anticuerpo: son glucoproteínas que forma el organismo como respuestaal contacto con un antígeno, y que reaccionan específicamente con él.Antígeno: sustancia capaz de provocar una reacción o respuesta inmuni-taria, tras su unión específica provoca una respuesta inmune.Apoptosis: mecanismo de autodestrucción celular por fragmentación delADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio acti-vadas por estímulos exógenos.Atopia: manifestación clínica de una reacción de hipersensibilidad detipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia.20
  • 15. Avidez: intensidad de la unión entre los componentes de una reacciónantígeno-anticuerpo.Basófilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tiñéndose por losllamados colorantes básicos, cuya función primordial radica en la res-puesta inflamatoria.β2-microglobulina: polipéptido que forma parte de diversas proteínas demembrana y que se incluye en las moléculas CMH de clase II.Célula de Langerhans: célula presentadora de antígenos situada en lapiel que cuando emigra a los ganglios linfáticos se denomina célula den-drítica; son muy activas en la presentación de antígenos a los linfocitos T.Célula dendrítica: células presentes en tejidos que capturan antígenos ymigran a ganglios linfáticos y bazo donde son particularmente activas enprocesar y presentar antígenos a células T.Célula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible laacción del sistema inmune: son los linfocitos T, B, células K, NK, macró-fagos y polimorfonucleares.Célula K: célula responsable de la citotoxicidad mediada por células,dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc.Célula NK: es la célula de la contestación innata que reconoce y provo-ca la muerte de las células anormales (células infectadas o células tumo-rales, que carecen de moléculas clase I del CMH); constituyen las célulasresponsables de la citotoxicidad no HLA restringida.Célula presentadora de antígenos: generalmente se refiere a células queexpresan moléculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar ypresentar antígenos a los linfocitos T colaboradores. Este término es pocousado para describir células que presentan antígenos a células T citotóxi-cas.Citocinas: proteínas producidas por las células en respuesta a una granvariedad de estímulos y que son capaces de alterar de alguna manera elcomportamiento de otras células. La naturaleza de las células sobre lasque ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptoresespecíficos; éstos pueden localizarse en la superficie de las células que lasproducen, de células vecinas o en otros órganos y tejidos (efecto seme-jante a las hormonas). 21
  • 16. CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus genéticomuy polimórfico que determina la expresión de los antígenos de histo-compatibilidad que participan en las interacciones celulares durante larespuesta inmune.CMH clase I: molécula constituida por una cadena polipeptídica poli-mórfica unida no covalentemente a la β2 microglobulina. Codificado porHLA-A, B y C en humanos. Están expresadas en casi todas las células.Estas moléculas presentan antígenos a linfocitos T CD8.CMH clase II: moléculas compuestas por dos cadenas polipeptídicas (a yb). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente sólo enalgunos tipos celulares, relacionados con la presentación antigénica a lin-focitos CD4.CMH clase III: moléculas codificadas por genes situados dentro delCMH, que no están involucradas en la presentación antigénica. Incluyenalgunos componentes del complemento.Complemento: grupo de proteínas séricas involucradas en el control de lainflamación, activación de fagocitos y ataque lítico a membranas celulares.Determinante antigénico: estructura presente en la superficie molecular deun antígeno, capaz de combinarse con una sola molécula del anticuerpo.Epítopo: porción específica de un antígeno macromolecular al cual se uneun anticuerpo.Fagocitosis: proceso mediante el cual una célula atrapa un material y loincluye en una vacuola dentro del citoplasma.Fragmento Fab: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que seobtiene mediante la escisión con papaína. Se obtienen siempre dos frag-mentos Fab idénticos, cada uno de los cuales posee un único sitio de uniónal antígeno; contienen el idiotipo.Fragmento Fc: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que seobtiene mediante la escisión con papaína. En este fragmento residen laspropiedades biológicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y deter-mina la clase de cadena pesada.Hapteno: sustancia química de pequeño tamaño capaz de unirse a un anti-cuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolécula para estimularuna respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia química.22
  • 17. Hemaglutinación: aglutinicación eritrocitaria causada por anticuerpos.HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano.Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos fren-te a agentes externos extraños. Se adquiere al nacer, y va madurando yconsolidándose durante los primeros años de vida.Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participa-ción de linfocitos y macrófagos.Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y com-plemento.Inmunocomplejos: productos de la reacción antígeno-anticuerpo queademás pueden contener componentes del sistema del complemento.Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuestainmunitaria.Inmunoglobulinas: grupo de glicoproteínas estructuralmente relaciona-das que son producidas por linfocitos B y células plasmáticas y que sonresponsables de la inmunidad humoral.Integrinas: diversas moléculas de adhesión a las superficies celulares.Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secretananticuerpos poliespecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoríaexpresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovación cons-tante.Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B, deri-van de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y secretananticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secundarios.Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expre-sa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcio-nal de otras células del sistema inmune.Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) quees la célula designada para reconocer y destruir complejos de péptidos ymoléculas del CMH en la membrana celular.Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-nas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe eltipo 2 de las células T-helper, y está principalmente involucrado en la 23
  • 18. inmunidad mediada por células (activación de macrófagos y de las célu-las T citotóxicas).Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-nas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-γ), inhi-be el tipo 1 de las células T-helper, y está principalmente envuelto en lainmunidad humoral (en la producción de anticuerpos por las células B).Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente des-cubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune.Macrófago: leucocito mononuclear que interviene en la captación, trans-formación y presentación del antígeno a los linfocitos inmunocompeten-tes y que posee capacidad fagocítica.Mastocito: célula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee ensu citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijación de anti-cuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reacción con el antígenoespecífico, liberan estas sustancias.Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rápidoaumento en el título de anticuerpos o con una acelerada proliferación delinfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antígeno.Órganos linfoides primarios: órganos donde los linfocitos se diferenciana partir de células madres linfoides y proliferan y maduran hacia célulascon capacidad efectora. Son la médula ósea para linfocitos B y el timopara los T.Órganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los lin-focitos ya maduros e inmunológicamente competentes y donde se produ-cen las respuestas inmunitarias frente a los estímulos antigénicos.Incluyen los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a lasmucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal asso-ciated lymphoid tissue).Reacción inmunitaria: actuación integrada de un gran número de meca-nismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. Engeneral, a las sustancias extrañas se las denomina como antígenos, y sonellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celularesque provocan la producción de los mecanismos de defensa.Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primercontacto con un antígeno.24
  • 19. Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo con-tacto con un antígeno. Juega un importante papel la memoria inmunoló-gica.Tolerancia: condición en la cual clones de células responsivas han sidoeliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antígeno dandopor resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administraun antígeno.Vía alternativa: vía de activación del complemento en la que intervienenlos factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activación de C3.Vía clásica: vía por la que el complejo antígeno-anticuerpo, activa el sis-tema del complemento de forma secuencial.A.1. Componentes del sistema inmunitarioEl sistema inmunitario se compone de una serie de órganos y tipos celu-lares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antígenos nopropios o extraños.A.1.1. Células del sistema inmuneA.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofagoEs un sistema celular que tiene su origen en la célula pluripotente de lamédula ósea. Los monocitos circulan por el torrente sanguíneo y emigrana los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidosy diferenciarse en el sistema macrofágico. Los macrófagos se localizan entodo el organismo, sobre todo en el hígado, bazo, ganglios linfáticos,amígdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales,peritoneales y pleurales.Los macrófagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entrelos que se encuentra un receptor para la porción Fc de las inmunoglobuli-nas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento.De ahí que participen activamente en la fagocitosis, la inflamación y en lainmunidad natural o inespecífica.Distinguimos los siguientes tipos celulares: • Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguíneos y macrófagos tisulares. Los macrófagos pueden adoptar formar diversas, con cito- plasma abundante y se encuentran en todos los órganos y tejidos 25
  • 20. conectivos, llamándose de forma diferente según su localización (células de microglía en el sistema nervioso central, Kupffer en el hígado, macrófagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el hueso, etc.). Son células presentadoras de antígenos, así como bue- nas células efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocita- doras de microorganismos y productoras de citocinas que activan otras células inflamatorias. • Células dendríticas: Desempeñan un importante papel en la induc- ción de las respuestas de los linfocitos T, y la mayoría pueden deri- var de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplas- máticas. Las células dendríticas inmaduras se localizan en los epite- lios de la piel (células de Langerhans) y de los sistemas gastrointes- tinal y respiratorio; capturan y transportan los antígenos a los gan- glios linfáticos, donde se convierten en células presentadoras de antí- genos. • Células dendríticas foliculares: No derivan de las anteriores; están presentes en los centros germinales de los folículos linfoides de los ganglios linfáticos, bazo y sistema MALT; atrapan antígenos unidos a anticuerpos, o a proteínas del complemento, y se los presentan a los linfocitos B.A.1.1.2. Linfocitos TLos linfocitos T tienen su origen en la célula pluripotente de la médulaósea, de donde ésta viaja al Timo para su maduración y diferenciación, yposterior salida a la circulación sanguínea. Los linfocitos T representan el75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de lin-focitos T: • Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qué normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la activi- dad funcional de otras células del sistema inmune. Existen varias subclases: ✓ Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las células T-helper, y está principalmente involucrado en la inmunidad mediada por células (activación de macrófagos y de las células T citotóxicas).26
  • 21. ✓ Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e inter- feron-γ), inhibe el tipo 1 de las células T-helper, y está principal- mente envuelto en la inmunidad humoral (en la producción de anticuerpos por las células B). ✓ Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemen- te descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. • Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la célula designada para reconocer y destruir complejos de péptidos y moléculas del CMH en la membrana celular.A.1.1.3. Linfocitos BProducen anticuerpos. Deben el nombre a la “Bursa de Fabricius” de lasaves, donde se observó que maduraban. En mamíferos, la primera fase demaduración lo hacen en la médula ósea. Cuando se activan, aumentanmucho de tamaño, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a deno-minarse células plasmáticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B: • Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secre- tan anticuerpos poliesfecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoría expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovación constante. • Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B, derivan de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secun- darios.A.1.1.4. Linfocitos NKLos linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria,por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecífi-ca. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguíneos, y sus marcadoresdistintivos son CD16 y CD57, y su maduración es extratímica. La mayo-ría son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporción citoplas-mática que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: accióncitotóxica, y acción reguladora del sistema inmune a través de las citoci-nas que producen. 27
  • 22. A.1.2. Órganos y tejidos del sistema linfoideA.1.2.1. Órganos linfoides primarios • Médula ósea: Es el lugar donde se generan todas las células sanguí- neas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y es el lugar de maduración de los linfocitos B; están constituidos por islotes de células hematopoyéticas situados en el interior de los hue- sos. Las células que maduran salen a través de la densa red de senos vasculares para acceder a la circulación vascular. En caso de lesión, el hígado y el bazo podrían ser reclutados como sitios de hematopo- yesis. Todas las células sanguíneas se originan a partir de una célula madre común que se va diferenciando hacia estirpes celulares espe- cíficas (eritroide, megacariocítica, granulocítica, monocítica y linfo- cítica). La proliferación y maduración en la médula ósea de las célu- las precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas factor estimulante de colonias. • Timo: Es el sitio de maduración de los linfocitos T; es un órgano bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lóbulo se divide en múltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta de una región cortical, adonde llegan los precursores de los linfo- citos T (denominado Timocito), y una región medular con los lin- focitos T ya maduros, que posteriormente pasarán a la sangre y a órganos linfoides periféricos. También se encuentran dispersas, células dendríticas y macrófagos procedentes de la médula ósea. En la médula hay unas estructuras denominadas corpúsculos de Hassall, espirales de células epiteliales que pueden ser restos de células degeneradas.A.1.2.2. Órganos linfoides secundarios o periféricos • Bazo: Es el gran ganglio que drena los antígenos de la sangre. En un adulto pesa unos 150 gramos. Está irrigado por la arteria esplénica que acaba formando pequeñas arteriolas a las que se fijan folículos linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la destrucción de eritrocitos deteriorados así como en su nueva genera- ción y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blan- ca con el tejido linfoide y macrófagos que participan en la generación de respuestas inmunes. La vena esplénica recoge la sangre y la lleva desde el bazo hasta la circulación portal.28
  • 23. • Sistema linfático y Ganglios linfáticos: Son los lugares en los que se inician las respuestas inmunitarias frente a los antígenos transporta- dos por la linfa. Son pequeños agregados nodulares de tejido rico en linfocitos situados a lo largo de los conductos linfáticos distribuidos por todo el cuerpo; está dividido en área cortical, con agregados de células que constituyen los folículos, ricos en linfocitos B, área para- cortical con los T, y médula central donde se producen todas las inte- racciones entre células inmunocompetentes maduras para activar la respuesta inmune. Algunos folículos contienen áreas centrales llama- das centros germinales que se desarrollan en respuesta a antígenos y que poseen alta densidad de células dendríticas. El líquido intersticial absorbido, denominado linfa, fluye a través de los conductos linfáti- cos pasando por los diferentes ganglios, que actúan como filtros. • Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no están encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pue- den impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las amígdalas. • Sistema inmunitario cutáneo: La piel es el órgano inmune mayor del organismo. Las células de Langerhans epidérmicas constituyen el entramado del sistema inmunitario cutáneo, constituyendo un entra- mado casi continuo que le permiten capturar prácticamente cualquier antígeno y llevarlo a los ganglios linfáticos. También existen linfoci- tos intraepidérmicos que pueden reconocer específicamente al antí- geno.A.2. AntígenoSe denomina así toda sustancia que, introducida en el organismo, se reco-noce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provo-car una reacción o respuesta inmune específica. Esta respuesta o contes-tación inmune que es siempre específica frente al antígeno que la desen-cadena, puede ser de dos tipos: • Reacción de tipo humoral consistente en la formación de anticuer- pos (proteínas del grupo de las globulinas) que se unen específica- mente al antígeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad más fre- cuente en los procesos inmunohematológicos. 29
  • 24. • Reacción de tipo celular, caracterizada por la activación de linfoci- tos o células inmunocompetentes bajo la influencia de un antígeno. Esta inmunidad, debido a que se acompaña, de liberación de subs- tancias vasoactivas por las células, puede dar lugar a una reacción de tipo inflamatorio.Los antígenos se caracterizan por poseer un poder inmunógeno o capaci-dad de estimular la producción de anticuerpos y una estructura químicadiferente según la naturaleza del antígeno que reacciona con el anticuer-po mediante un mecanismo de complementariedad química o estérica quereacciona con el anticuerpo. La parte del antígeno que reacciona con elanticuerpo se denomina determinante antigénico.Los antígenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parámetros enlos siguientes tipos: • En función de su origen: ✓ Xenoantígeno: un antígeno perteneciente a una especie deter- minada, e introducido en otra especie distinta. ✓ Aloantígeno: antígeno de la misma especie, pero de indivi- duos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una respuesta inmunitaria. ✓ Autoantígeno: antígeno presente normalmente en algunas célu- las, y que es capaz de originar la formación de autoanticuerpos al no ser reconocido como propio por el sistema inmune. • En función de su estructura: ✓ Antígeno parcial: algunos antígenos están constituidos por un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas le corresponde un anticuerpo específico. Cada una de dichas estructuras, corresponde a un antígeno parcial. ✓ Antígeno compuesto: es el caso de que dos determinantes antigénicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva estructura antigénica, reconocida por un “tercer” anticuerpo. • En función de su localización: ✓ Antígeno de membrana: se localiza sobre una membrana celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfo- citos efectores,30
  • 25. ✓ Criptoantígeno: se localiza en la parte interna de una mem- brana celular y no directamente accesible por el anticuerpo. ✓ Antígeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular. ✓ Antígeno ubicuo: es aquel que según los casos puede estar presente en numerosas especies diferentes, o presente en diversos tipos celulares dentro de una misma especie. • En función de su frecuencia en una determinada especie: ✓ Antígeno público: es un antígeno presente en la practica tota- lidad de los sujetos de una misma especie. ✓ Antígeno privado: es un antígeno que rara vez está presente en los sujetos de una misma especie.A.3. AnticuerposLos anticuerpos son proteínas plasmáticas que se han generado en el orga-nismo como respuesta a la entrada de un antígeno. Pertenecen al grupo delas globulinas, se hallan situadas en la fracción denominada gamma ydebido a su relación directa con la inmunidad se conocen con el nombrede Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los huma-nos en base a: su tamaño, función biológica, propiedades bioquímicas, yactividad serológica.De forma estructural, las inmunoglobulinas están constituidas por cuatrocadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) yotras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (deno-minadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las lige-ras están unidas entre sí mediante puentes disulfuro y cada cadena estáformada por una región constante (C) y otra variable (V). En la regiónconstante, la composición de aminoácidos es siempre la misma, mientrasque, en la región variable, el número o la disposición de los mismos puedevariar según la naturaleza del antígeno. La región constante no varíamucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el iso-tipo y el alotipo). La región variable es diferente entre los diferentes anti-cuerpos (constituye el idiotipo).Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una región centralbisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papaína) se liberan dos frag-mentos proteicos: 31
  • 26. El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la región constan-te por donde el anticuerpo puede unirse a la célula con un receptor espe-cífico, siendo la región que determina las propiedades biológicas de la Igs.La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominadoFragmento de unión al antígeno (Fab: fragment antigen-binding). Es lazona más variable y se une a cada determinante antigénico compatible.Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades: ✓ Capacidad de unirse con el antígeno. Esta unión se realiza a nivel de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas). ✓ Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porción de las cadenas pesadas. ✓ Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placenta- ria.Se distinguen los siguientes tipos de Igs: • IgM. Es la Igs más grande y su estructura es pentamérica (5 moléculas unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unión); represen- ta el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sin- tetiza el neonato por sí mismo, y también es la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamaño está confina- da en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos y al espacio extravascular. Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se requieren dos moléculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la pentamérica IgM logra "por definición", y es mucho más eficaz que la IgG en la activación del complemento y en la aglutinación. No atraviesa la barrera placentaria. Muchos anticuerpos de grupos sanguíneos son capaces de aglutinar hematíes que poseen los antígenos correspondientes, si se realizan pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se trata de anticuerpos IgM. • IgG. Es la Igs más abundante en el plasma, representando el 70-80% del total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeño32
  • 27. puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subcla- ses en humanos, que se diferencian estructuralmente entre sí por el tamaño de la región bisagra y el número de puentes disulfuro entre las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades biológicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie de células fagocíticas (sobre todo macrófagos), ayudándolas a fago- citar y destruir el microorganismo. La IgG3 más que la IgG1 y más que la IgG2 activan el complemento por la ruta clásica; cierto domi- nio de dos moléculas de IgG se une al componente C1q del comple- mento, para iniciar la activación de éste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cru- zan fácilmente la placenta, por lo que es la primera línea de defensa en los primeros meses de vida. La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respues- ta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clí- nica en la medicina transfusional. La gran mayoría de los antígenos de los distintos grupos sanguíneos pueden desencadenar la produc- ción de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caracterís- ticas: se detectan mediante pruebas basadas en sus características como reacción a 37º C, aglutinación indirecta y hemólisis; de ahí que las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal obje- tivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG.• IgA. Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 10- 15% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en forma de monómeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva, lágrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que aparece como dímero, se produce en grandes cantidades y juega un papel muy importante como línea de defensa en el tracto respirato- rio, gastrointestinal y genito-urinario. La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el com- plemento. En medicina transfusional tiene interés las personas con déficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que pro- vocan reacciones transfusionales anafilácticas severas; por lo que en éstos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes de IgA. 33
  • 28. • IgE. Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre del heno, asma extrínseco o el shock anafiláctico; para ello, las molé- culas de IgE se unen a receptores específicos para Fc de IgE situados en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basófilos san- guíneos. Cuando dos moléculas de IgE unidas a sus respectivos receptores en estas células se entrecruzan con el alergeno específico, se produce la degranulación de los mismos, lo que libera mediadores farmacológicamente activos, como histamina y ciertas citocinas. También se provoca la síntesis de novo de prostaglandinas y leuco- trienos. Todo ello colabora en los síntomas de alergia. La IgE también juega un papel fisiológico, beneficioso: confiere protec- ción local frente a ciertos patógenos grandes, como ciertos parásitos, reclutando células plasmáticas y efectoras a través de una reacción de inflamación aguda. Si el parásito ha logrado atravesar la barrera de las mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por moléculas de IgE específicas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desenca- dena una reacción inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas (histamina) y diversos factores quimiotácticos atraen a polimorfonuclea- res neutrófilos; a continuación entran en el tejido moléculas de IgG, com- ponentes del complemento, granulocitos y eosinófilos. Estos últimos reconocen al parásito recubierto por IgG, y colaboran en su destrucción. • IgD. Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta. Se conoce poco sobre su función, y no se han detectado anticuerpos de su naturaleza frente a las células sanguíneas, por lo que carece de interés transfusional.A.4. Reacciones antígeno-anticuerpoEn el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antígenocontra el que está dirigido, ambos se unen formando el complejo antíge-no-anticuerpo, cuya unión es no covalente, y por tanto reversible, pero dalugar a la denominada reacción antígeno-anticuerpo de interés relevanteen inmunohematología.34
  • 29. Las reacciones antígeno-anticuerpo (tanto “in vivo” e “in vitro”) estánsometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacan-do entre ellas las siguientes: • Composición del medio: proteínas, fuerza iónica, pH. • Temperatura. La intensidad de las reacciones antígeno-anticuerpo varía en función de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37º C) y fríos (activos a 4º C). Entre ambos existe una gama de anticuer- pos que actúan a temperaturas intermedias. • Proporción relativa de antígeno y anticuerpo. Es fundamental para el desarrollo y visualización “in vitro” de toda reacción antígeno- anticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constan- te de anticuerpos y a cada uno de ellos se añaden cantidades crecien- tes de antígeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de hematíes la cantidad de complejos antígeno-anticuerpos formados, observaremos una curva con características distintas en función del exceso de antígeno o anticuerpo.Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarias “in vitro”, pueden ser dediferente tipo, de las cuales las más importantes son: • Hemólisis. La unión del anticuerpo al antígeno produce la lisis eri- trocitaria en presencia del complemento. • Aglutinación. El anticuerpo al fijarse sobre los hematíes favorece su aglutinación. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes. • Aglutinación en medio macromolecular. Son anticuerpos que sólo producen aglutinación eritrocitaria cuando los hematíes se hallan sus- pendidos en una solución de macromoléculas (albúmina al 30%, dex- trano u otras). • Prueba de Coombs o antiglobulínica. Es un procedimiento útil para poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o incompletos, y consiste en enfrentar hematíes recubiertos de anti- cuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios anticuerpos sensibilizantes.Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar “invivo” tres consecuencias: 35
  • 30. • Aglutinación eritrocitaria y destrucción intravascular de los hema- tíes aglutinados. En ocasiones, esta reacción es muy rápida e intensa (hemólisis aguda). • Hemólisis producida por la fijación del anticuerpo y acción posterior del complemento. • Unión del anticuerpo al hematíe, facilitando con ello la captación y destrucción del mismo por las células del sistema mononuclear fago- cítico.A.5. Sistema del complementoSe define el complemento como un sistema funcional de aproximada-mente 30 proteínas séricas, que circulan en el plasma en su forma inac-tiva, y que interaccionan entre sí de modo regulado, formando una cas-cada enzimática, que permite una amplificación de la respuesta humo-ral. La activación y fijación del complemento a microorganismos cons-tituye un importantísimo mecanismo efector del sistema inmune, facili-tando la eliminación del antígeno y generando una respuesta inflamato-ria.Existen varios receptores específicos para los distintos componentes acti-vados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones deleucocitos.Las consecuencias de la activación y fijación del complemento incluyen: • Lisis del microorganismo o célula diana (en medicina transfusional, el hematíe). • Opsonización, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y des- trucción. • Los productos difusibles del complemento activado provocan un incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como ana- filotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria. • Amplificación de la respuesta humoral específica. • Eliminación de los inmunocomplejos.Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activación del comple-mento (la clásica y la alternativa), pero recientemente se ha descubiertouna tercera vía, denominada vía de las lecitinas.36
  • 31. • La vía clásica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de su interacción con inmunocomplejos. • La vía alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o ines- pecífica, interaccionando directamente con la superficie del microor- ganismo. • La vía de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clásica, pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto perte- nece al sistema de inmunidad natural.Las tres vías comparten las últimas fases, consistentes en el ensamblaje,sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ata-que a la membrana.Los componentes de las primeras fases de las vías clásica y alternativa sondiferentes, pero su comparación muestra sus semejanzas estructurales yfuncionales. También existen semejanzas entre las proteínas C1 de la víaclásica y las proteínas recién descubiertas de la vía de las lectinas. Pareceser que las moléculas implicadas en cada vía debieron evolucionar porduplicación génica y ulterior diversificación.A.6. Respuesta inmuneEs la actuación integrada de un gran número de mecanismos heterogéne-os de defensa contra sustancias y agentes extraños. Distinguimos dos tiposde respuesta: la innata o inespecífica, y la adaptativa o específica.A.6.1. Respuesta innata o inespecíficaEsta respuesta innata o inespecífica viene determinada por la primeralínea de defensa del organismo: • Las barreras físicas que suponen la piel intacta y las membranas mucosas. • Ciertos factores fisiológicos como: el ácido clorhídrico en la cavidad estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes can- tidades de ácidos grasos no saturados en la piel, sudor, lágrimas y flora natural. • Las células fagocíticas del sistema retículo-endotelial, capaces de englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo. 37
  • 32. • La reacción inflamatoria del organismo a la lesión o injuria que se caracteriza por: aumento del suministro de sangre al área afecta, aumento de la permeabilidad capilar, y la migración leucocitaria al tejido circundante a la lesión; todo ello provoca los síntomas del pro- ceso inflamatorio: hinchazón, calor, dolor y rubor. • La capa epitelial puede producir péptidos dotados de una función antibiótica natural, así como existen linfocitos intraepiteliales que son un nexo de unión con la inmunidad adaptativa. • Otros componentes celulares son los neutrófilos (fagocitan y destru- yen microorganismos), los macrófagos (igual que los neutrófilos y secretan citocinas que estimulan la inflamación y presentan antígeno para activar la respuesta adaptativa) y las células NK (lisis de células infectadas y activación de macrófagos). • Proteínas efectoras circulantes: Complemento (destrucción de micro- organismos, opsonización, activación de leucocitos), Lectinas (acti- vación del complemento), factores de coagulación (aislamiento de los tejidos infectados). • Citocinas: TNF, IL-1 (inflamación e inducción de fiebre), IFNa, IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activación leucoci- tos), IL-10, TGFb (control de la inflamación).A.6.2. Respuesta adaptativa o específicaLa respuesta inmunitaria adaptativa o específica viene determinada porla especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reacción específi-ca: • Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extraño. • La exposición a sustancias o materiales no propios y por lo tanto extraños, provoca la generación de anticuerpos (inmunidad humoral) y la activación celular de los linfocitos T (inmunidad celular). • Existe un alto grado de interacción entre ambos sistemas (humoral y celular). • En inmunohematología, tiene un mayor interés y relevancia las cau- sas y los efectos de la inmunidad humoral. • Presenta las siguientes características:38
  • 33. ✓ Especificidad: antígenos distintos estimulan respuestas específi- cas distintas. ✓ Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antígenos. ✓ Memoria: exposiciones repetidas del mismo antígeno producen respuestas aumentadas. ✓ Especialización: se producen respuestas óptimas frente a diferen- tes tipos de antígenos. ✓ Autolimitación: se regula el sistema inmunitario, llevándolo a un estado de reposo después de eliminado el antígeno (homeostasis). ✓ Ausencia de autorreactividad: se impide la lesión del huésped durante la respuesta a los antígenos.A.6.3. Regulación de la respuesta inmuneLa respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regula-ción, pero sí estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muydiversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir unproceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulaciónde lo que son antígenos propios y extraños, que puede conducir a un pro-ceso de autoinmunidad, y un defecto de activación de la vigilancia inmu-nológica, que puede conducir a un déficit inmunitario caracterizado por lainfección por gérmenes, aparición de tumores, etc.En medicina transfusional, tienen interés sobre todo las dos primeras, y enespecial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversasreacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hiper-sensibilidad.Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmu-ne excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadasalérgenos.En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alérge-no no origina ningún tipo de reacción importante, pero se sensibilizan lascélulas de memoria para producir la sintomatología clínica tras una segun-da exposición.Según los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y siésta se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se 39
  • 34. pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad,siendo las dos primeras las que tienen más relevancia en medicina trans-fusional: • Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso más conocido de alergia (polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de los mastocitos, sensibilizándolos. Una segunda exposición al antíge- no activa a estas células liberándose mediadores fisiológicos como histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contracción del músculo liso, vasodilatación, secreción de moco (anafilaxia). La reacción puede ser sistémica, provocando graves trastornos (shock circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extre- mos) o localizada (fiebre del heno: polen, ácaros del polvo domésti- co; alergias alimentarias con los típicos "habones"). • Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alérgeno es o se une a una célula (reacción tras recibir una transfusión de sangre de diferente grupo). Recibe el nombre de reacción citotóxica o citolíti- ca, y está mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celu- lar, activan las rutas del complemento. • Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formación de inmunocom- plejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acu- mulándose y produciendo daños en los vasos sanguíneos, riñón y/o articulaciones. • Hipersensibilidad de tipo IV: También se denomina hipersensibili- dad de tipo retardada por ser más lenta que las demás (hasta varios días). Está mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activación específica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflama- ción y daño tisular considerable.B. Conceptos básicos en genéticaLa Genética es la ciencia que trata de la reproducción, herencia, variacióny del conjunto de fenómenos y problemas relativos a la descendencia;desde el punto de vista clínico, estudia los factores genéticos que incidenen la aparición de ciertas enfermedades.Existen una serie de conceptos básicos dentro de la genética, que sonindispensables para entender las bases de la medicina transfusional:40
  • 35. Ácidos nucléicos: moléculas formadas por macropolímeros de nucle-ótidos o polinucleótidos, que están presentes en todas las células, cons-tituyendo la base material de la herencia transmisible.ADN: abreviatura de ácido desoxirribonucleico. Es la molécula quecontiene y transmite la información genética de los organismosexcepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Está formada por doscadenas complementarias de nucleótidos que se enrollan entre síformando una doble hélice que se mantiene unida por enlaces dehidrógeno entre bases complementarias. Los cuatro nucleótidos queforman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), cito-sina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se emparejasólo con la timina y la citosina sólo con la guanina, cada cadena delADN puede ser empleada como molde para fabricar su complemen-taria.ARN: molécula formada por un poli-ribonucleótido de longitud varia-ble que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARNmensajero (ARNm), ARN ribosómico (ARNr), ARN transferente(ARNt) y un ARN heterogéneo nuclear (ARNHn).Alelos: cada una de las variantes génicas que puede ocupar un locuscromosómico y que controla el mismo carácter.Cariotipo: dotación cromosómica completa de un individuo o unaespecie, que puede observarse durante la mitosis. El término tambiénse refiere a la presentación gráfica de los cromosomas, ordenados enpares de homólogos y que se puede describir conforme a una nomen-clatura convencional.Cromosoma: corpúsculo intracelular que se compone de ADN aso-ciado a proteínas y que representa una serie lineal de unidades funcio-nales denominadas “genes”.Delección: pérdida de un segmento de un cromosoma.Dominante: rasgo fenotípico (y el alelo que lo determina) que seexpresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se deno-minan con letras mayúsculas para diferenciarlos de los recesivos.Fenotipo: conjunto de características observables de un organismo ogrupo, fruto de la interacción entre su genotipo y el ambiente en queéste se expresa. 41
  • 36. Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por repli- cación, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones (mutaciones); ocupa un “locus” definido en un cromosoma. Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse, enmascarando la presencia de su alelo recesivo. Gen estructural: el que codifica la formación de un determinado pro- ducto. Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia de bases como pérdida, ganancia o intercambio de material genético, lo que afecta a la transmisión normal y a la expresión del carácter para el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar actividad reducida, aumentada o antagonista. Gen recesivo: gen que sólo se expresa si están presentes dos copias, una de cada progenitor. Gen supresor: unidad de información genética, capaz de invertir los efectos de un tipo específico de mutación de otros genes. Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo. Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o todos sus loci. Haplotipo: la porción del fenotipo determinada por genes íntima- mente ligados de un solo cromosoma heredados en un sólo proge- nitor. Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o características se transmiten de padres a hijos. Implica la separación y recombinación de genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el material genético durante la embriogénesis. Herencia mendeliana: patrón de herencia monofactorial definido por Mendel, puede ser autosómica (dominante o recesiva) o ligada al cro- mosoma X. Herencia multifactorial: Patrón de herencia de los rasgos fenotípicos que están determinados a la vez por factores genéticos (a menudo por varios genes) y por factores ambientales. Herencia dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale-42
  • 37. los dominantes se denominan con letras mayúsculas para diferenciar- los de los recesivos. Herencia recesiva: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que pre- cisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los alelos recesivos se denominan con letras minúsculas para diferenciar- los de los dominantes. Herencia co-dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que se expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo. Heterocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes ale- los diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homólogos. Homocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes alelos idénticos en un locus determinado de dos cromosomas homólogos. Idiotipo: un único determinante antigénico en la región variable de un anticuerpo. Isotipo: variaciones genéticas dentro de la familia de proteínas o pép- tidos. Locus o “loci”: es el lugar de emplazamiento de un gen en un deter- minado cromosoma. Mutación: cambios en la secuencia de bases en el material genético. Recesivo: rasgo fenotípico (y los alelos que lo determinan) que sólo se expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se denominan con letras minúsculas para diferenciarlos de los dominantes. Replicación: proceso por el que una molécula de ADN o ARN origi- na otra idéntica a la preexistente. Seudogen: gen inactivo. Translocación: modificación estructural de cromosomas en la que un segmento cromosómico cambia de posición bien en el propio cromo- soma o en otro cromosoma.C. Grupos sanguíneos eritrocitariosLos denominados grupos sanguíneos son un conjunto de sustancias denaturaleza proteíca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la 43
  • 38. membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carácter antigé-nico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas.Los antígenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la basefundamental que define un sistema su independencia genética. Todos los antí-genos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta,pero son independientes entre sí y pueden estar asociados o presentar una rela-ción inmunológica con antígenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.).Algunos antígenos no han encontrado su lugar en ningún sistema concre-to, motivo por el cual no han recibido la denominación de sistema, y seagrupan en función de colecciones de grupos sanguíneos (Tabla 1.26.), yde antígenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).Los antígenos de grupo sanguíneo pueden ser producto directo de su gencorrespondiente (caso de los antígenos del sistema Rh) o productos indi-rectos (caso de los antígenos del sistema ABO), donde el gen determina laproducción de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base paradar lugar al antígeno eritrocitario correspondiente.Los anticuerpos frente a los sistemas antigénicos eritrocitarios, suelen serdel tipo IgG e IgM, y más raramente IgA; y pueden ser agrupados en basea ciertas características: • En función de su origen: ✓ Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o vegetales. ✓ Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de indi- viduos de constitución antigénica diferente. ✓ Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hematíes del indi- viduo. • En función de su mecanismo de aparición: ✓ Naturales: existen sin estimulo previo demostrable. ✓ Inmunes: existe un estimulo antigénico evidente que determina su aparición. ✓ Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo carece del antígeno correspondiente. ✓ Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antígeno correspondiente.44
  • 39. • En función de su detección: ✓ Aglutinantes: también denominados “completos”, son aquellos en los que no es necesario modificar el medio salino “in vitro” para que se produzca la aglutinación. ✓ Sensibilizantes: también denominados “incompletos”, son aquellos que necesitan una modificación previa del medio, capaz de variar el potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinación. Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguíneos, con sus respectivos símbolos, genes y localización cromosómicaNúmero Nombre del Símbolo del Nombre del gen Localización Sistema Sistema (o genes) cromosómica 001 ABO ABO ABO 9q34.1-q34.2 002 MNS MNS GYPA,GYPB,GYPE 4q28-q31 003 P P1 P1 22q11.2-qter 004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.2-p34 005 Lutheran LU LU 19q13.2 006 Kell KEL KEL 7q33 007 Lewis LE FUT3 19p13.3 008 Duffy FY FY 1q22-q23 009 Kidd JK SLC14A1 18q11.1-q11.2 010 Diego DI SLC4A1 17q21-q22 011 Cartwright YT ACHE 7q22 012 Xg XG XG, MIC2 Xp22.32, Yp11.3 013 Scianna SC ERMAP 1p36.2-p22.1 014 Dombrock DO DO 12p13.2-p12.1 015 Colton CO AQP1 7p14 016 Landsteiner-Wiener LW LW 19p13.3 017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3 018 Hh H FUT1 19q13 019 Kx XK XK Xp21.1 020 Gerbich GE GYPC 2q14-q21 021 Cromer CROM DAF 1q32 022 Knops KN CR1 1q32 023 Indian IN CD44 11p13 024 Ok OK BSG 19pter-p13.2 025 Raph RAPH MER2 11p15.5 026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q23-q24 027 I I CGNT2 6p24 028 Globoside GLOB B3GALT3 3q25 029 GIL GIL AQP3 9p13(Clasificación de la ISBT –International Society of Blood Transfusion–, Vancouver 2002). 45
  • 40. Tabla 1.2. Principales antígenos de los sistemas de los grupos sanguíneos Sistema Número de Antígeno 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010001 ABO A B A,B A1 obs002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw Mur003 P P1 obs obs004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V005 LU Lua Lub Lu3 Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 obs006 KEL K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb obs obs Ula007 LE Lea Leb Leab LebH ALeb BLeb008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5 Fy6009 JK Jka Jkb Jk3010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu Bpa011 YT Yta Ytb012 XG Xga CD99013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd014 DO Doa Dob Gya Hy Joa015 CO Coa Cob Co3016 LW obs obs obs obs LWa LWab LWb017 CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH018 H H019 XK Kx020 GE obs Ge2 Ge3 Ge4 Wb Lsa Ana Dha021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC WESa WESb UMC022 KN Kna Knb McCa Sl1 Yka McCb Sl2 Sl3023 IN Ina Inb024 OK Oka025 RAPH MER2026 JMH JMH027 I I028 GLOB P029 GIL GIL(Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002).46
  • 41. Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguíneos Sistema Número de Antígeno 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020002 MNS Mg Vr Me Mta Sta Ria Cla Nya Hut Hil004 RH Ew G obs obs obs obs Hro Hr hrS VS005 LU Lu11 Lu12 Lu13 Lu14 obs Lu16 Lu17 Aua Aub Lu20006 KEL K11 K12 K13 K14 obs K16 K17 K18 K19 Km010 DI Moa Hga Vga Swa BOW NFLD Jna KREP Tra Fra017 CH/RG Rg1 Rg2021 CROM GUTI Sistema Número de Antígeno 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030002 MNS Mv Far sD Mit Dantu Hop Nob Ena ENKT `N004 RH CG CE Dw obs obs c-like cE hrH Rh29 Goa005 LU Lu21006 KEL Kpc K22 K23 K24 VLAN TOU RAZ010 DI SW1 Sistema Número de Antígeno 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040002 MNS Or DANE TSEN MINY MUT SAT ERIK Osa ENEP ENEH004 RH hrB Rh32 Rh33 HrB Rh35 Bea Evans obs Rh39 Tar Sistema Número de Antígeno 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050002 MNS HAG ENAV MARS004 RH Rh41 Rh42 Crawford Nou Riv Sec Dav JAL STEM FPTT Sistema Número de Antígeno 051 052 053 054 055004 RH MAR BARC JAHK DAK LOCR(Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002). 47
  • 42. C.1. Sistema ABOEl sistema ABO (número 001 en la clasificación de la ISBT) no solo fueel primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el más importante enMedicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemáticade anticuerpos regulares (activos a 37º C y fijadores de complemento)dirigidos contra los antígenos de los que carece el individuo portador delos mismos, lo que ocasiona reacciones hemolíticas graves en el caso deuna transfusión ABO incompatible.C.1.1. Antígenos del sistema ABOLos antígenos de los sistemas de grupos sanguíneos ABO, H, P, I, e Lewis,se encuentran en moléculas de carbohidratos relacionadas. Los antígenosresultan de la acción de glucosiltransferasas específicas, que añaden a lasmoléculas glúcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas delos carbohidratos (oligosacáridos). Estos oligosacáridos pueden unirse amoléculas proteicas (glucoproteínas), esfingolípidicas (glucoesfingolípi-dos) o lipidícas (glucolípidos), determinando así los distintos antígenosque componen dichos sistemas.El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9,está relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del lla-mado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de gruposanguíneo). Los individuos que exhiben el antígeno H y Se, son capacesde sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que añade L-fucosa a unasustancia precursora, determinando la formación de la llamada sustanciaH, que es a su vez la precursora de los antígenos A y B. La existencia delgen A (del sistema ABO) codifica la síntesis de otra transferasa que añadeN-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformándola en la sustanciaA; el gen B codifica la síntesis de otra transferasa que añade D-galactosaa la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O nocodifica ninguna enzima funcional. En función de la sustancias H, A, y Bque están presentes en los hematíes, se determina el grupo sanguíneoABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3.Los antígenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porciónexterna de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos san-guíneos en función de su presencia o ausencia en los hematíes, Tabla 1.4);existen variaciones antigénicas con especificidad A, de tal manera que el80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes más48
  • 43. débiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); tam-bién existen variantes del antígeno B, si bien mucho menos comunes quelas del antígeno A (B3, Bx, y Bel). Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO Sustancias en hematíes Grupo ABO H O HyA A HyB B H, A y B AB Tabla 1.4. Antígenos y anticuerpos del sistema ABO Grupo Antígenos Anticuerpos Fenotipo Genotipo Subgruposanguíneo eritrocitarios séricos O O OO – H(*) anti-A, anti-A1, anti-B A A OA o AA A1 A + A1 Anti-B A OA o AA A2 A Anti-B, anti-A1(#) B B OB o BB – B Anti-A, anti-A1 AB AB AB A1B A + A1 + B ninguno AB AB A2B A+B Anti-A1(#)Con excepciones muy raras, los hematíes humanos expresan el antígeno H. La cantidad de antígenoH está influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B.#Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.C.1.2. Anticuerpos del sistema ABOLos anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO, aparecen en losprimeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestranuna estructura similar a los antígenos ABH, y lo hacen de forma “natural”.Generalmente son una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan elcomplemento.El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolíticas intravascula-res severas (RHT), así como casos de enfermedad hemolítica del reciénnacido (EHRN). Unidades de sangre antígeno negativas deben seleccio-narse para la transfusión. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos 49
  • 44. A2, y en un tercio de los A2B) raramente está activo a 37° C, y no se leconsidera clínicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), sibien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben selec-cionarse para su administración. Productos plasmáticos con altos títulosde anticuerpos ABO, sólo deben administrarse a receptores de grupo O.C.2. Sistemas asociados al sistema ABOC.2.1. Sistema HhEl sistema Hh (número 018 en la clasificación de la ISBT), se consideraque posee dos genes (H y h), siendo los antígenos H los que actúan comoprecursores moleculares de los antígenos A y B, en tanto que el gen h seconsidera amorfo. Los hematíes del grupo O carecen de antígenos A y B,y su membrana expresa el antígeno H. Existen individuos con un fenoti-po excepcional denominado “Bombay” (Oh), que carecen de antígenos H,y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes.Los anticuerpos Anti-H están siempre está presentes en el suero de indi-viduos con fenotipo Oh (Bombay, –eritrocitos H-deficientes, no secreto-res-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHTinmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh(Bombay) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-H ha causadoENRN severas.Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajosde eritrocitos que exhiben el antígeno H (denominados fenotipos “para-Bombay”, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-Hsérico, aunque raramente en títulos altos. Existe escasa información sobrela importancia clínica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si están disponi-bles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para suadministración, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah,y B para Bh) pueden utilizarse.El anti-HI está presente en el suero de individuos con algunos fenotipos“para Bombay” (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra oca-sionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normal-mente activo a 37° C, y unidades de sangre ABO idénticas y compatiblesa 37° C, pueden utilizarse para la transfusión. Si el anticuerpo está activoa 37° C, unidades ABO idénticas al paciente deben usarse, en tanto quelas unidades de grupo O y A2 están contraindicadas.50
  • 45. C.2.2. Sistema LewisEl sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho más que un sistemaeritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presen-tes en el plasma y en distintas secreciones corporales.Los antígenos del sistema Lewis (Lea y Leb) se localizan en glucoesfin-golípidos solubles que están presentes en la saliva y en el plasma, dedonde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; deri-van de las mismas sustancias precursoras de los antígenos ABH. Estáncodificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antígenos A,B y H, resultan de la acción de una fucosil-transferasa. Los individuos quepresentan los genes Le y Se, poseen hematíes que exhiben el antígeno Leb,pero no el Lea; en cambio los que presentan el gen Le pero no el Se, expre-san el Lea. Las frecuencias y los distintos fenotipos del sistema Lewis sereflejan en la Tabla 1.5. Tabla 1.5. Fenotipos y frecuencias del sistema Lewis Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros Le(a+b-) 22 23 Le(a-b+) 72 55 Le(a-b-) 6 22 Le(a+b+) Excepcional ExcepcionalLos anticuerpos frente a antígenos del sistema Lewis, de forma general noson considerados clínicamente significativos; se producen de forma natu-ral, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante ladetección de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentra-dos de hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, debenseleccionarse para la transfusión. No se han implicado anticuerpos frenteal sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM porlo que no atraviesan la placenta, y además los antígenos de éste sistemano están desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles defucosil-transferasa son muy escasos.El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le(a-b-). La mayoría de los veces no tiene importancia clínica, si bien hay raroscasos que tiene actividad a 37º C y puede causar una RHT si se adminis- 51
  • 46. tran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37º C debentransfundirse con unidades de sangre Le(a–).El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en perso-nas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta;aunque el anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT ni EHRNpor lo que debe ignorarse, sino presenta títulos muy altos.El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero dealgunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayoría de los casos se tratade un anticuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; si bien existeninfrecuentes casos en los que está activo a 37º C, y puede causar una RHT.Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37º Ccon unidades de sangre Le(a-b-).C.2.3. Sistema IiEl sistema de grupo sanguíneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente elantígeno I forma parte del sistema de grupo sanguíneo 027 de la ISBT, yel antígeno “i” se encuadra dentro de las colecciones de antígenos), estárelacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioquímica;si bien sus antígenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sis-temas de grupos sanguíneos; de tal manera que en el recién nacido seencuentra desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el antígeno I;con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad delantígeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad delantígeno i. Dichos antígenos se localizan en las porciones subterminalesde los oligosacáridos que posteriormente se convierten en los antígenos H,A o B.La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional,radica más en la patología humana ocasionada por sus implicaciones endistintas enfermedades. Los antígenos I presentes en toda la poblaciónadulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de dismi-nuir la intensidad de su expresión; esta disminución, que muy frecuente-mente se acompaña de un aumento del antígeno i (del que carecen losadultos sanos), se observa en hemopatías malignas, anemias diseritropo-yéticas, anemias hemolíticas, talasemias, post-transplante de médula ósea,etc. Hay que tener en cuenta que los antígenos i solo se encuentran en losrecién nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproxi-mada), cuya reactividad es escasa o nula.52
  • 47. El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de indivi-duos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra más normal-mente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininasfrías o con anemia hemolítica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de san-gre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destruc-ción aumentada de hematíes, por lo que unidades de sangre I-, deben admi-nistrarse si el anti-I es activo a 37° C. Unidades I-, generalmente no se requie-ren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN.El anti-i es un raro anticuerpo frío de tipo IgM activo a bajas temperatu-ras, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retículo-endotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puedecausar una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos; en éstoscasos, si la transfusión es necesaria, las unidades deben calentarse a tem-peratura fisiológica (37º C) mediante dispositivos adecuados antes de suadministración. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN.C.2.4. Sistema PEl sistema P (número 003 en la clasificación de la ISBT), fue identificadopor Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso interés transfusio-nal, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores.Los antígenos conocidos del sistema P son los antígenos P1, P, Pk y el pro-ducto del gen silencioso, “p” (ausencia con carácter excepcional de lostres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del feno-tipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien laISBT, sólo reconoce al antígeno P1 como componente de éste sistema(siendo el P2, la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la actua-lidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de lacolección de antígenos Globosido. Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguíneo P Fenotipo Frecuencia Antígenos eritrocitarios Anticuerpos séricos P1 75% P1, P, Pk Ninguno P2 25% P, Pk Anti-P1 P1 k Excepcional P1, Pk Anti-P P2k Excepcional Pk Anti-P p Excepcional Ninguno Anti-P, -P1, -Pk 53
  • 48. Los anticuerpos frente a antígenos del sistema P son en general aloanti-cuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (más raramente IgG), activosa bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37º C.El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo “p” (anti-P,anti-P1, anti-Pk) también conocido como “anti-Tja”, es un anticuerpo denaturaleza IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión sanguínea. Seha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos pre-coces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; así como se han descri-to casos de EHRN.Finalmente, cabe destacar por su interés en patología hematológica, laespecificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable dela hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobi-nuria paroxística a frigore.C.3. Sistema RhFue Levine en 1939 el primero que detectó un anticuerpo que aglutinabael 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre deun niño afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener,a través de experimentos de inmunización en conejos y cobayas conhematíes de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, conve-nientemente diluido, aglutinaba también el 85% de las sangres humanas.Los sujetos cuyos hematíes aglutinaban con el suero anti-rhesus fuerondenominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si biendichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antígeno“D” en los hematíes. El sistema Rh es en realidad un sistema muy com-plejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que estácompuesto de un mayor número de antígenos.C.3.1. Antígenos del sistema RhEl grupo Rh comprende unos 55 antígenos individuales de los que rutina-riamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denomina-ciones varían en función de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race,Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o“D”. Este antígeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llama-do fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respecti-vamente; ningún antígeno antitético al D se ha documentado, sin embargo,el símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la ausencia del antígeno D.54
  • 49. Con posterioridad y durante la década de los años 40 se fueron identifican-do cuatro antígenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que éstos antí-genos junto al D, son los más importantes en medicina transfusional, ya quese ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clínicas relevantes.La distinta presencia de unos u otros antígenos, determina los llamadoscomplejos génicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8). Tabla 1.7. Principales antígenos del sistema Rh con sus respectivas nomenclaturas ISBT Fisher-Race Wiener Rosenfield Frecuencia 001 D Rho Rh1 85% 002 C rh Rh2 70% 003 E rh Rh3 30% 004 c hr Rh4 80% 005 e hr Rh5 97% 006 f (ce) hr Rh6 64% 007 Ce rh1 Rh7 69% 008 Cw rhwl Rh8 2% 009 Cx rhx Rh9 <0.01% 010 V (ces) hrv Rh10 1% (blancos) 011 Ew rhw2 Rh11 <0.01% 012 G RhG Rh12 84% (blancos) Tabla 1.8. Complejos génicos del sistema Rh Fisher-Race Wiener Antígenes presentes Frecuencia CDe R1 D, C, e 42% cDE R2 D, c, E 14% CDE Rz D, C, E <1% cDe Ro D, c, e 4% Cde r C, e 2% cdE r" c, E 1% CdE ry C, E <1% cde r c, e 37%Dos genes homólogos localizados en el cromosoma 1 codifican los poli-péptidos no glicosilados que expresan los antígenos del sistema Rh. Elgen RhD, determina la presencia de una proteína que confiere la actividadD en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hematíes sean Rh 55
  • 50. “positivos”; en las personas Rh “negativas” éste gen está ausente. El genRhCE, determina los antígenos C, c, E, y e, mediante sus alelos corres-pondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce.El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia oausencia de los cinco antígenos principales: D, C, c, E, y e. Una vezdeterminados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo(Tabla 1.9.). Tabla 1.9. Fenotipos y Genotipos (*probables) del sistema Rh Fisher-Race Fisher-Race Fisher-Race Wiener Frecuencia % Antígenos Fenotipo Genotipo* Genotipo* (raza blanca) DCce DCcee DCe/dce R1r 34,39 DCe DCCee DCe/DCe R1R1 19,94 DCcEe DCcEe DCe/DcE R1R2 12,87 DcEe DccEe DcE/dce R2r 12,24 DcE DccEE DcE/DcE R2R2 0,95 DCEe DCCEe DCe/DCE R1Rz 0,02 DCcE DCcEE DCE/DcE R2Rz 0,01 Dce Dccee Dce/dce R0r 2,32 DCE DCCEE DCE/DCE RzRz 0,02 Cce Ccee dCe/dce rr 0,95 Ce CCee dCe/dCe rr 0,01 cEe ccEe dcE/dce r"r 0,42 cE ccEE dcE/dcE r"r" 0,18 CcEe CcEe dCe/dcE rr" 0,02 ce ccee dce/dce rr 15,40Existen diversas variaciones antigénicas del antígeno D, debido a la yamencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de“mosaico” con más de 35 componentes; de forma didáctica las másimportantes son: • Antígeno DU. El antígeno DU es un alelo débil del antígeno D, que se detecta con anticuerpos anti-D más potentes que los habitualmente utilizados o por medio de pruebas que facilitan la aglutinación de los hematíes56
  • 51. previamente sensibilizados. La importancia práctica del DU radica en que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es necesaria la realización de técnicas más apropiadas para la detección de individuos DU, al objeto de evitar la transfusión de sangre erróne- amente clasificada como Rh negativa; por lo que a efectos transfu- sionales las unidades de sangre DU deben considerarse con Rh-posi- tivas y transfundirse sólo a pacientes D-positivos; y los receptores DU deben considerarse como Rh-negativos.• Otros antígenos D “débiles”. Pueden tener su origen en distintas circunstancias genéticas, o bien por “efectos de posición”. En el primer caso el gen RhD codifica la expresión débil del antígeno D, asociándose a determinados haploti- pos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el segundo caso las alteraciones en las posiciones “cis” y “trans” de los antígenos, provocan la debilidad en la expresión.• Antígenos D “parciales”. Son el resultado de la ausencia de algunos de los epítopes que cons- tituyen el “mosaico” del antígeno D. Tienen importancia a la hora de la administración de sangre, ya que receptores con antígenos D par- ciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibiliza- ciones.• Antígenos deprimidos o ausentes. ✓ Fenotipo D--. Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican la actividad del material Rh en los puntos CcEe. ✓ Fenotipo D••. Es muy similar al D--, pero la elevación o intensidad del antígeno D es menor. ✓ Rhmod. El fenotipo Rhmod, supone una supresión incompleta de la expre- sión génica del sistema Rh; el responsable sería un gen modifica- dor recesivo denominado XQ. A diferencia de los hematíes del fenotipo Rhnull, los hematíes Rhmod no carecen por completo de los antígenos LW y Rh. 57
  • 52. ✓ Rhnull. El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hematíes no expresan antígenos del sistema Rh, así como tampoco los antígenos LW y FY5, en tanto que la expresión de los antígenos U y s puede ser débil. Los hematíes muestran signos de disfunción de membrana con aumento de la fragilidad y hemólisis de grado variable. ✓ Síndrome de deficiencia Rh. Se trata de la combinación de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un cuadro de anemia hemolítica debido a las alteraciones de los hematíes secundarias a los mencionados fenotipos.C.3.2. Anticuerpos del sistema RhTodos los anticuerpos frente a antígenos del sistema Rh deben ser consi-derados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anti-cuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayoríade los mismos), unidades de sangre carentes del antígeno correspondien-te deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw esuna excepción). Son habitualmente de clase IgG, y la mayoría no fijan elcomplemento.El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hematíes D-positi-vos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune máscomún en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reaccio-na mejor en fase de antiglobulina y enzimática. Unidades de sangre D-negativas se deben utilizar para la transfusión ante su presencia. Dado queel antígeno D tiene una estructura de “mosaico” con más de 35 compo-nentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algún compo-nente, y desarrollar un anti-D sólo frente a dicho componente, por lo quedeben ser transfundidas con unidades D-negativas.Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con más frecuen-cia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la des-trucción de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre C-negativas se deben utilizar para la transfusión. El anti-C+D es a veces res-ponsable de EHRN severa.El anti-Cw es un anticuerpo relativamente común; no hay ningún informede que el anti-Cw haya causado reacciones hemolíticas, y unidades de san-gre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han58
  • 53. descrito casos de EHRN como resultado de anti-Cw; aproximadamente el97% de donantes carecen del antígeno Cw.El anti-E es un anticuerpo inmune bastante común que puede causar RHTasí como más raramente EHRN; ante su existencia unidades de sangre E-negativas deben seleccionarse para su administración.El anti-c es uno de los anticuerpos inmunes más frecuentemente encon-trado en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, así comocasos graves de EHRN; ante su existencia unidades de sangre c-negativasdeben seleccionarse para su administración.El anti-e es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT comoEHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccio-narse para su administración; alrededor del 3% de los donantes son e-negativos.El anti-Ce (anti-rh1) puede causar tanto RHT como EHRN; ante su exis-tencia unidades de sangre Ce-negativas deben seleccionarse para su admi-nistración.El anti-f es un anticuerpo infrecuente que puede causar tanto RHT comoEHRN; ante su existencia unidades de sangre f-negativas deben seleccio-narse para su administración.El anti-G es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN;ante su existencia unidades de sangre G-negativas deben seleccionarsepara su administración; aproximadamente un 14% de donantes, son G-negativos (todos ellos D-negativos).El anti-V es un anticuerpo infrecuente que puede causar RHT, pero no sehan comunicado casos de EHRN; ante su existencia unidades de sangre V-negativas deben seleccionarse para su administración; aproximadamenteun 25% de los donantes de raza negra y tan sólo el 0.01% de raza blanca,son V-negativos.El anti-Rh17 (anti-Hr0) es un anticuerpo raro que reacciona con un antí-geno de alta incidencia. Se encuentra en el suero de los individuos inmu-nizados con fenotipo D--. Estas raras personas carecen de los antígenosque se asocian a los componentes CcEe del sistema Rh. El anticuerpo esgeneralmente potente y puede causar RHT severas y EHRN. Ante su exis-tencia, sólo unidades con fenotipo Rhnull (que es sumamente raro), o feno-tipo D-- (o relacionados) son convenientes, si bien tan solo lo presentan 1de cada 50.000 donantes. 59
  • 54. El anti-Rh29 es un anticuerpo característicamente desarrollado por indi-viduos Rhnull; éstos carecen de todos los antígenos reconocibles del com-plejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT yEHRN; la transfusión ante su presencia es un problema importante, por-que solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible.Otros anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia, incluyen el anti-Hr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en éstos casos sólo uni-dades de fenotipo Rhnull o D--, serían convenientes, pero podría ser másfácil obtener unidades carentes del antígeno específico.El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse enpacientes de origen africano. No se han descrito como clínicamente signi-ficativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particu-larmente potente podría causar problemas; en éste caso, hematíesDcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede esti-mularse para producir un anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuen-cia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los antí-genos hrS y hrB, sólo se obtienen de donantes de raza negra.Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia delsistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar,Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43;éstos antígenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recién nacidoscon el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara deEHRN severa. Ante su presencia, la mayoría de donantes carecen de ellos,y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para suadministración.C.4. Otros sistemas de grupo eritrocitarioC.4.1. Sistema KellEl sistema Kell (número 006 en la clasificación de la ISBT) fue descu-bierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN.C.4.1.1. Antígenos del sistema KellLos antígenos del sistema Kell son muy inmunógenos, por lo que los anti-cuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas.Existen dos antígenos antitéticos principales (K y k), y varios relaciona-dos (Tabla 1.10.), si bien se han descrito 22 antígenos, en su mayoría de60
  • 55. alta frecuencia. El locus que controla los antígenos del sistema Kell, elgen KEL se localiza en el cromosoma 7 Tabla 1.10. Principales antígenos del sistema Kell Sistema de Antígenos Kell Símbolo y Nombre Símbolo Alfanumérico Frecuencia Original (ISBT) K (Kell) K1 Baja (10%) k (Cellano) K2 Alta (99.8%) Kpa (Penney) K3 Baja (2%) Kpb (Rautenberg) K4 Alta (99%) Jsa (Sutter) K6 Baja (<1% en blancos) Jsb (Matthews) K7 Alta (99.9%) Tabla 1.11. Fenotipos y frecuencias del sistema Kell Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros K+k- 0.2 Raro K+k+ 8.8 2 K-k+ 91 98 Kp(a+b-) Raro 0 Kp(a+b+) 2.3 Raro Kp(a-b+) 97.7 100 Js(a+b-) 0.0 1 Js(a+b+) Raro 19 Js(a-b+) 100.0 80 Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)] Sumamente raroC.4.1.2. Anticuerpos del sistema KellTodos los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell son poten-cialmente clínicamente significativos; y cuando están presentes, unidadesde sangre carentes del antígeno deben seleccionarse. Los anticuerpos fren-te a los antígenos del sistema Kell tienen potencial para causar una EHRNsevera. 61
  • 56. El anti-K es clínicamente el anticuerpo más significativo dentro de estesistema. El antígeno K es considerado como el segundo más inmunógenotras el antígeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antíge-no K pueden desarrollar un anti-K después de tan sólo dos exposiciones aeritrocitos alogénicos. No obstante, dado que el 90% de los donantes sonK-, es fácil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es denaturaleza IgG, causa EHRN y RTH (tardía), y reacciona mejor en fase deantiglobulina tras incubación a 37º C.El anti-k ha causado RHT inmediatas severas, así como raros casos deEHRN; unidades de sangre k-, deben seleccionarse para su administra-ción; si bien dada su frecuencia (de aproximadamente el 0.2% en losdonantes) es en ocasiones difícil.En raras ocasiones el anti-Kpa ha causado RHT moderada y EHRN.Unidades de sangre Kp(a–) deben utilizarse para la transfusión, en caso deque esté presente.El anti-Kpb ha causado RHT retardadas, y más raramente cuadros deEHRN; si está presente, unidades de sangre Kp(b-) deben seleccionarsepara su administración; si bien dada su frecuencia de aproximadamente el0.01% en donantes habituales, es en muchas ocasiones bastante difícil.El anti-Jsa puede ser causante de forma muy rara de cuadros de RHT yEHRN; ante su presencia unidades de sangre Js(a–) sangre deben utilizar-se para la transfusión.El anti-Jsb ha causado RHT retardadas, y unidades de sangre Js(b-) debenseleccionarse para su administración, si bien tal tipo de sangre es muy raraen la población blanca.El anti-Ku, es un anticuerpo producido por inmunización en individuoscon fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; Si es posible,deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muyraras.Otros anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de alta frecuen-cia (K11, K12, K13, K14, K18, K19, K20, K22, y K26), son muy raros.Ninguno se ha involucrado en casos de RHT, si bien se recomienda, en lamedida de lo posible, administrar unidades de sangre carentes del antíge-no. En la mayoría de los casos, la única sangre antígeno negativa dispo-nible será la de los individuos con fenotipo K0, pero sólo se debe reservara los casos en los que los títulos del anticuerpo son altos, y este tiene62
  • 57. importancia clínica. Se han comunicado casos de EHRN causada por:anti-K11, anti-K14 y anti-K22.De los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de frecuenciamás baja (K10, K17, K21, K23, K24 y K25), unidades de sangre carentesdel antígeno deben seleccionarse. Dado que no se han descrito casos enlos que hayan causado una RHT, la selección de unidades de sangre com-patible en fase de antiglobulina es conveniente. En muy raras ocasioneshan causado cuadros de EHRN.C.4.2. Sistema DuffyEl sistema Duffy descubierto en el año 1950 (número 008 en la clasifica-ción de la ISBT) está constituido por dos alelos (Fya y Fyb).C.4.2.1. Antígenos del sistema DuffyLos antígenos del sistema Duffy: Fya y Fyb son un par de alelos co-domi-nantes que se localizan en el cromosoma 1. Los fenotipos Fy(a+b-),Fy(a+b+), Fy(a-b+) son muy comunes entre la población blanca, siendo elfenotipo Fy(a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en lapoblación negra de los Estados Unidos (Tabla 1.12).Bioquímicamente los antígenos del sistema Duffy son glicoproteínasque tienen un enlace externo que puede ser destruido por enzimas talescomo ficina, papaina, y tripsina. Los antígenos Fya y Fyb poseen recep-tores para el parásito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que losindividuos que son fenotípicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natu-ral a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100%en la población negra de Africa occidental y en el 68% de los negrosamericanos. Tabla 1.12. Fenotipos y frecuencias del sistema Duffy Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros Fy(a+b-) 17 9 Fy(a+b+) 49 1 Fy(a-b+) 34 22 Fy(a-b-) Muy raro 68-90 63
  • 58. C.4.2.2. Anticuerpos del sistema DuffyLos anticuerpos del sistema Duffy se observan más frecuentemente enindividuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya esmucho más común que el anti-Fyb y más probablemente causa RHT yEHRN; ambos son de tipo IgG, el anti-Fya puede causar EHRN y RHT(tardía) y el anti-Fyb provoca RHT más apacibles y aunque ningún casode EHRN se ha informado, posiblemente podría ser causante de la misma;reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C y lasreacciones son destruidas por enzimas.El anti-Fy3 es un raro anticuerpo frente a antígenos presentes en todos loshematíes con excepción de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha cau-sado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) debenseleccionarse para la transfusión.El anti-Fy5 es un anticuerpo raro similar al anti-Fy3, pero no reaccionacon hematíes Fy(a-b-) o hematies Rhnull; ha causado RHT tardías; uni-dades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse. El fenotipo Fy(a-b-) esraro en la raza caucásica pero muy común en personas de origen africa-no. No se han implicado tanto al anti-Fy3 como al anti-Fy5 en EHRNseveras.C.4.3. Sistema KiddEl sistema Kidd (número 009 en la clasificación de la ISBT), se descubrióen el año 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto deEHRN.C.4.3.1. Antígenos del sistema KiddSe heredan los antígenos Jka y Jkb, en el cromosoma 18 (codificados porel gen HUT11) donde se localizan los mecanismos de transporte de urea.Las células que son Jk (a-b-) probablemente son lisadas en presencia deconcentraciones altas de urea. Estos antígenos son heredados por alelosco-dominantes, y tanto el Jka como el Jkb, son antígenos de alta frecuen-cia (Tabla 1.13). Se piensa que los antígenos del sistema Kidd se agrupanen racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximi-dad íntima cuando los anticuerpos se unen a los antígenos, el sistema delcomplemento puede activarse, y la activación del complemento puedecausar reacciones transfusionales que son intravasculares.64
  • 59. Tabla 1.13. Fenotipos y frecuencias del sistema Kidd Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros Jk(a+b-) 28 57 Jk(a+b+) 49 34 Jk(a-b+) 23 9 Jk(a-b-) Extremadamente raroC.4.3.2. Anticuerpos del sistema KiddLos anti-JKa y anti-Jkb son difíciles descubrir ya que son muy débiles yse identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que seconsideran sumamente peligrosos. Estos anticuerpos son de título nor-malmente bajo por lo que dan reacciones débiles. Los anticuerpos desa-parecen rápidamente de la circulación y también en el suero congeladodado que su presencia, se refuerza si el complemento está presente. Lasprincipales características de los anti-Jka y anti-Jkb: son de tipo IgG, reac-cionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT queson intravasculares agudas, o bien, pueden ocasionar reacciones tardías(más frecuentemente), que se presentan después de que el sistema inmu-ne del paciente es rápidamente reexpuesto al antígeno y las células memo-ria producen anticuerpos frente al mismo; dado que pueden activar elcomplemento, en ocasiones como se ha mencionado, las RHT puedenintravasculares.El anti-Jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hema-tíes, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHTtanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipoJk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión.Si bien los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kidd normal-mente no causan EHRN, hay descrito un caso de EHRN severa causadapor un anti-Jka.C.4.4. Sistema LutheranC.4.4.1. Antígenos del sistema LutheranLos fenotipos del sistema Lutheran (Tabla 1.14.), vienen definidos por dosantígenos antitéticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU) 65
  • 60. localizado en el cromosoma 19, y por más de otros 20 antígenos, la mayo-ría de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puedetener su origen mediante tres mecanismos genéticos distintos: un presun-to gen Lu amorfo que se heredaría de ambos padres; un gen inhibidor desegregación independiente, In(Lu) que impide la expresión normal de losantígenos del sistema Lutheran (y de otros antígenos como P1, I, AnWj,Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente alcromosoma X. Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros Lu(a+b-) 0.15 57 Lu(a+b+) 7.5 34 Lu(a-b+) 92.3 9 Lu(a-b-) Extremadamente raroC.4.4.2. Anticuerpos del sistema LutheranEl anti-Lua no se ha implicado en casos de RHT, y sólo raramente hacausado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presenciaante títulos débiles del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene unafrecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejableadministrar unidades de sangre carentes del mismo como medida deprecaución.El anti-Lub reacciona con un antígeno de alta frecuencia; puede causarRHT moderadas y también casos raros de EHRN. Unidades de sangreLu(b-) deben utilizarse para la transfusión; sólo aproximadamente 1 decada 500 donantes serán Lu(b-).El anti-Lu3 es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmu-nizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangrecon fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 está pre-sente.Los anticuerpos frente a los antígenos de alta frecuencia del sistemaLutheran: Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, y66
  • 61. Lu20; normalmente no causan RHT, y no se han informado casos deEHRN, salvo con una excepción, el anti-Lu6 que provocó una RHT. Sibien sus títulos no son altos, como precaución, unidades de sangre confenotipo Lunull deben seleccionarse para los pacientes con títulos altos deanticuerpo.El anti-Lu9 y el anti-Lu14, son anticuerpos frente a antígenos de baja fre-cuencia del sistema Lutheran; no se han implicado como una causa deRHT, pero un caso de EHRN ocasionado por anti-Lu14 se ha descrito. Lamayoría de los donantes son antígeno negativos y no existen problemas enencontrar unidades de sangre compatibles.C.4.5. Sistema MNSEl sistema MNS (número 002 en la clasificación de la ISBT) fue tras elsistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es también tras el sis-tema Rh, el segundo que más antígenos presenta.C.4.5.1. Antígenos del sistema MNSLos antígenos M y N son alelos co-dominantes que se unen estrechamen-te a los antígenos S y s que también son co-dominantes, siendo el cromo-soma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antígenos uni-dos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Msy la unión de Ns es más común que las uniones MS y NS. Todos estosantígenos, sin embargo son bastante frecuentes en la población con unasfrecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U supe-rior al 99% (Tabla 1.15).El antígeno U es un antígeno de alta incidencia no observado en indivi-duos que carecen de los antígenos S y s; a los individuos que les falta ésteantígeno (<1%) tienen una probabilidad alta de desarrollar un anti-U asícomo un anti-S y anti-s.Los antígenos M y N son sialoglicoproteínas que atraviesan la membranacelular. El extremo carboxi-terminal se extiende en el interior de loshematíes, y un segmento hidrófobo en la membrana bilipídica; el seg-mento amino-terminal se localiza en la zona externa del eritrocito, en elmedio extracelular. Los componentes externos de los antígenos son des-truidos por las enzimas, como la ficina, tripsina y papaína. 67
  • 62. Tabla 1.15. Fenotipos y frecuencias del sistema MNS Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Blancos Negros M+N- 28 26 M+N+ 50 44 M-N+ 22 30 S+s-U+ 11 3 S+s+U+ 44 28 S-s+U+ 45 69 S-s-U- 0 <1C.4.5.2. Anticuerpos del sistema MNSEl anti-M es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural;frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Haycasos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los anti-M que reaccio-nan fuertemente a 37º C y/o en fase de Coombs, deben considerarse queson clínicamente significativos de forma potencial; aunque raramentecausa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos.Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben rea-lizar obligatoriamente a 37º C.El anti-N es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuandocomo una crioaglutinina débil, y tiene escasa trascendencia clínica.El anti-s, y anti-S, normalmente aparecen tras una inmunización eritroci-taria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son detipo IgG y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; todos son capa-ces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-S es normalmente des-truido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto.El anti-U es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamentetransfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerposfrente a antígenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antígeno dealta frecuencia y causa RHT inmediata y tardía, así como casos graves deEHRN.Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia delsistema de grupo sanguíneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu,ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY,68
  • 63. Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr,Vw. Estos antígenos están bien desarrollados en los hematíes de los reciénnacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. Lamayoría de los donantes carecen de los antígenos y no existe dificultad enencontrar sangre compatible para la transfusión. Los anticuerpos frente aestos antígenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos deellos pueden aparecen de forma natural.El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antígenos dealta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la princi-pal sialoglicoproteína de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pue-den causar tanto RHT como EHRN. Es muy difícil, si no imposible,encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente detipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina.C.4.6. Otros sistemas con interés transfusionalC.4.6.1. Sistema DiegoEl sistema Diego (número 010 de la ISBT), descubierto en el año 1956 enVenezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido pordos pares de antígenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de bajafrecuencia y con determinantes antigénicos de alta incidencia, que se veincrementado cada día por la aparición de nuevos antígenos (en la actua-lidad 21).El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casosde RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemolítico; en cambio sise ha asociado a casos severos de EHRN.El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antígeno de alta frecuencia,que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha impli-cado en casos de EHRN.El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antígenode muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y encasos severos de EHRN.El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia,y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo.Los anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema Diego(Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna, 69
  • 64. KREP, Tra, Fra, y SWI), pueden ocasionar cuadros de EHRN ya que seencuentra bien desarrollados en los recién nacidos. Casi todos donantesserán compatibles y no hay dificultad para encontrar sangre adecuada parala transfusión.C.4.6.2. Sistema CartwrightEl sistema Cartwright (número 011 de la ISBT), descubierto en el año 1956,está constituido por dos tipos de antígenos codificados en el cromosoma 7,el Yta y el Ytb, cuya frecuencia y fenotipos se describen en la Tabla 1.16. Tabla 1.16. Fenotipos y frecuencias del sistema Cartwright Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Yt(a+b-) 91.9 Yt(a+b+) 7.9 Yt(a-b+) 0.2El anti-Yta es un anticuerpo dirigido contra un antígeno de alta frecuencia(99.7%), y no se ha visto involucrado en casos de EHRN, aunque sí enraros casos de RHT.El anti-Ytb es un anticuerpo dirigido frente a un antígeno con una fre-cuencia relativamente baja (8%), del que no se han comunicado casos enlos que sea responsable de EHRN o RHT.C.4.6.3. Sistema XgEl sistema Xg (número 012 de la ISBT) fue caracterizado en el año 1962,al observarse anticuerpos que identificaban antígenos con una frecuenciamayor en las mujeres que en los varones, dichos antígenos se denomina-ron Xga por su relación a su herencia ligada al cromosoma X. Los fenoti-pos del sistema Xg vienen expresados en la Tabla 1.17. Tabla 1.17. Fenotipos y frecuencias del sistema Xg Frecuencia del Fenotipo % Fenotipo Varones Mujeres Xg(a+) 65.6 88.7 Xg(a-) 34.4 1.370
  • 65. Los anticuerpos anti-Xga, son poco frecuentes, se detectan mejor en fasede antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT.Si están presentes, unidades de sangre compatibles en fase de antiglobuli-na deben administrarse.C.4.6.4. Sistema SciannaEl sistema Scianna (número 013 de la ISBT) está compuesto por tresantígenos: Sc1, Sc2 y Sc3; los antígenos Sc1 y Sc2 se comportancomo productos de genes alélicos, siendo el primero de alta frecuen-cia y el segundo de baja frecuencia, cuyos fenotipos vienen reseñadosen la Tabla 1.18. El Sc3 se cree que está presente en los hematíes detodos los individuos que presentan tanto un Sc1 como un Sc2, excep-to los individuos extremadamente raros que presentan un fenotipoSc1-, Sc2-. Tabla 1.18. Fenotipos y frecuencias del sistema Scianna Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Sc1+,Sc2- 99.7 Sc1+,Sc2+ 0.3 Sc1-,Sc2+ Excepcional Sc1-,Sc2- ExcepcionalLos anticuerpos anti-Sc1, detectan antígenos de muy alta frecuencia(>99%) y no se han visto relacionados en casos de EHRN o RHT; se tratade anticuerpos de tipo IgG usualmente potentes, pero con muy escasarelevancia clínica.Los anticuerpos anti-Sc2, detectan antígenos de muy baja frecuencia(<0.3%) y no han causado casos de RHT, pero sí cuadros leves de EHRN.C.4.6.5. Sistema DombrockEl sistema Dombrock (número 014 de la ISBT) inicialmente estaba com-puesto por dos antígenos (Doa y Dob), pero posteriormente se añadierontres antígenos de alta incidencia (Gya, Hy y Joa). Los antígenos se locali-zan en glicoproteínas de 46-58 Kd, cuya función es desconocida. Susfenotipos y frecuencias se señalan en la Tabla 1.19. 71
  • 66. Tabla 1.19. Fenotipos y frecuencias del sistema Dombrock Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Do(a+b-) 17.2 Do(a+b+) 49.5 Do(a-b+) 33.3Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRNcomo RHT y generalmente se acompañan de otros anticuerpos frente aantígenos de otros sistemas.Los anticuerpos anti-Dob, también son infrecuentes y en ocasiones seacompañan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN ori-ginados por los mismos, pero sí casos de RHT.Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente aantígenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destrucciónde hematíes Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangreGy(a–) deben utilizarse para la transfusión, si está presente. El anti-Hy esmuy raro y reacciona con un antígeno de alta incidencia; puede causar RHTy EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben uti-lizarse para la transfusión, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangreHy-negativa es muy raro y sólo se ha encontrado en personas de raza negra.El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antígenode alta incidencia; puede causar destrucción de eritrocitos transfundidosJo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangreJo(a–) deben usarse para la transfusión, si bien el fenotipo Jo(a–) tiene unaincidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra.C.4.6.6. Sistema ColtonEl sistema Colton (número 0015 de la ISBT) está formado por dos antí-genos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia,ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se locali-za en las proteínas de membrana que actúan como transportadoras delagua eritrocitaria (Tabla 1.20.). Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton Frecuencia del Frecuencia del Fenotipo Fenotipo Fenotipo % Fenotipo % Co(a+b-) 89.3 Co(a-b+) 0.3 Co(a+b+) 10.4 Co(a-b-) Excepcional72
  • 67. El anticuerpo anti-Coa, detecta antígenos de alta frecuencia (>99%) y esresponsable de cuadros de RHT retardadas y de cuadros severos deEHRN.El anticuerpo anti-Cob, es bastante raro y detecta antígenos con una fre-cuencia alrededor del 10%; no se ha visto implicado en casos de EHRN,y sólo se ha reportado un caso de RHT no severa.El anti-Co3 es un anticuerpo muy raro frente a un antígeno de muy altafrecuencia, ha causado RHT moderada y EHRN. Con suerte, unidades desangre Co(a-b-) deben seleccionarse para las pruebas de compatibilidad,pero ello es sumamente raro. Unidades de sangre serologicamente incom-patibles pueden administrarse con mucha cautela.C.4.6.7. Sistema Landsteiner-WienerEl sistema Landsteiner-Wiener (número 016 de la ISBT) se compone deantígenos codificados por el gen LW que se localiza en el cromosoma 19(Tabla 1.21), y se segregan de forma independiente que los antígenos Rh,con los que se relacionaron. Tabla 1.21. Fenotipos y frecuencias del sistema Landsteiner-Wiener Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % LW(a+b-) Excepcional LW(a+b+) <1 LW(a-b+) > 99 LW(a-b-) ExcepcionalLos anticuerpos anti-LWa y anti-LWab detectan antígenos de frecuenciamuy alta. No Hay ningún informe de que hayan causado una RHT.Unidades de sangre antígeno-negativas no se requieren para la transfu-sión, pero unidades de sangre con fenotipo D-, deben seleccionarse (amenos que un anti-c este presente en un paciente que presente hematíesR1R1 y Lwa-).El anti-LWb detecta un antígeno de baja frecuencia y no se ha implicadoen casos de RHT. Unidades de sangre compatibles en fase de antiglobuli-na (la mayoría de los donantes) deben seleccionarse.Ningún anticuerpo anti-LW se ha implicado en casos de EHRN. 73
  • 68. C.4.6.8. Sistema Chido/RodgersEl sistema Chido/Rodgers (número 017 de la ISBT) se compone de antí-genos de alta incidencia: Ch (Chido) y Rg (Rodgers), que se localizan enel componente C4 del complemento, no siendo propios de los hematíes,sino adquiridos (Tabla 1.22). Tabla 1.22. Fenotipos y frecuencias del sistema Chido/Rodgers Fenotipo Frecuencia del Fenotipo % Ch+, Rg+ 95 Ch-, Rg+ 2 Ch+, Rg- 3 Ch-, Rg- ExcepcionalLos anticuerpos Chido/Rodgers detectan antígenos localizados en C4,donde se unen a la superficie del eritrocito “in vivo”. Ningún anticuerpofrente a los antígenos del sistema Chido/Rodgers ha causado una RHT, yunidades de sangre carentes del antígeno no se requieren para la transfu-sión (se recomienda utilizar suero neutralizado con suero de grupo ABpara las pruebas de compatibilidad).C.4.6.9. Sistema KxEl sistema Kx (número 019 de la ISBT) está relacionado íntimamente conel sistema Kell; y se compone del llamado antígeno Kx. Las llamadas pro-teínas Kx están codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En los hema-tíes que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antígeno Kx;pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados.Los hematíes que carecen del antígeno Kx, presentan una disminuciónimportante de los antígenos del sistema Kell, un aumento de la permeabi-lidad al agua, acantolisis, y una disminución en la supervivencia. Todoello constituye el llamado “fenotipo McLeod”.El anticuerpo anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de indi-viduos inmunizados con el “síndrome de McLeod”, y normalmente apa-rece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT seve-ras. Si es posible, unidades de sangre carentes del antígeno (“fenotipoMcLeod”) deben seleccionarse para su administración.74
  • 69. C.4.6.10. Sistema GerbichEl sistema Gerbich (número 020 de la ISBT) está constituido por sietetipos de antígenos: G2, G3, y G4, que son de alta incidencia, y Wb, Lsa,Ana, y Dha, que lo son de baja frecuencia. Puede considerarse que todoslos anticuerpos frente a éstos antígenos carecen de importancia clínica, nohan causado RHT ni casos de EHRN.El anti-Ge es un raro anticuerpo que reacciona con un antígeno de altaincidencia; puede ser inmune o natural; mientras que en algunos casos,éste anticuerpo ha causado destrucción de hematíes Ge+ transfundidos, enotros este hecho no se ha producido; no ha causado cuadros de EHRN. Yaque los donantes Ge-negativos son raros, es importante estudiar a los her-manos de los pacientes Ge-negativos para las pruebas de compatibilidad.Por lo menos 3 fenotipos diferentes de individuos Gerbich-negativos sonconocidos: el fenotipo Yus (Ge:–2,3,4), el fenotipo Gerbich (Ge:–2,–3,4)y el fenotipo Leach (Ge:–2,–3,–4).Los anticuerpos frente a los antígenos de baja incidencia del sistemaGerbich (Wb, Lsa, Ana, y Dha) no han causado EHRN. Los hematíes decasi todos los donantes serán compatibles y no hay dificultad en encontrarsangre compatible para la transfusión.C.4.6.11. Sistema CromerEl sistema Cromer (número 021 de la ISBT) se encuentra constituido pordiversos antígenos (Tabla 1.23.), de los cuales tres son de baja incidenciay