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Neumonia nosocomial

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  • 1. NEUMONIA NOSOCOMIALKAREM A. MARTINEZ FERNANDEZRESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONHSB
  • 2. EPIDEMIOLOGIA1995 NN USA representaba el 13-18% de lasinfecciones nosocomiales. Frecuencia de 4-7episodios por 1000 hospitalizaciones (250.000casos al año)10-25% pacientes en UCI desarrollabanneumoníaLa incidencia de NAV varia de 6 a 30 casospor 100 pacientes dependiendo de lapoblación estudiada. La tasa de neumoníaaumentaba de 4 a 21 veces en pacientesventilados.La ATS informa que la neumonía nosocomialen USA es la segunda causa de infecciónnosocomial, con la mas alta morbi-mortalidad,además causa de aumento de estanciahospitalaria (7-9 días)Un estudio de prevalencia en UCI de Europadetermino:1. NN correspondía al 9.7% de las infeccionesadquiridas en el hospital2. 20.6% infecciones adquiridas en la UCI, delas cuales 46.9% son neumonía1999 un estudio de infecciones nosocomialesen UCI de 6 anos en 112 unidades (181.993pacientes), reporto que la neumonía es lasegunda infección nosocomial mas frecuente,correspondía al 27% de las infeccionesnosocomiales. El 86% de las neumonías sepresento en paciente con VM.Una revisión de la literatura sobre NAVdetermina que la frecuencia esta entre 8-28%.El riesgo acumulativo de NAV fue estimado de7% a los diez días y 19% a los veinte días deiniciada la VMPredictores independientes para desarrollo deNAV obtenidos en un análisis multivariado:1. Quemadura (RR 5.1)2. Trauma (RR 5.0)3. Enfermedad del SNC (RR 3.4)4. Enfermedad cardiaca (RR 2.7)5. VM 24 horas previas (RR 2.3)6. Agentes relajantes musculares (RR 1.6)La tasa de NAV es mas alta en pacientes conSDRA que en otros pacientes ventiladosmecánicamente, siendo frecuente queaparezca en forma tardía
  • 3. EPIDEMIOLOGIA COLOMBIANo hay perfil epidemiológico en elámbito nacional, solo existeinformación parcial de las grandesciudades1. Infección intrahospitalariavaria de 3.8-7.1%2. La NN se encontró en el19.3% de los casosEstudio de la Secretaria de Saludde Bogotá 2000-2003Reporto como hallazgo importante48.6% microorganismosresistentes.siendo resistentes losmicroorganismos que afectaban alsistema respiratorio en un 44.7%
  • 4. GREBO Grupo para el control de la resistenciabacteriana en Bogotá (www.grebo.org)GERMEN ANTIBIOTICO RESISTENCIAS. Aureus Oxacilina 66%P. Aeruginosa Ceftazidime -Imipenem58.8-34%AcinetobacterbaumaniiAmpicilina Sulbactam 56.2%E. coli Cefalosporinas de 3raGen11%K. Pneumoniae Cefalosporinas de 3raGen23%
  • 5. MORBI-MORTALIDADKollef 1993 reporto que pacientescon NAV tenían mayor mortalidad37.2% que aquellos sin NAV 8.5%1995 Craven informo que la tasa demortalidad por neumonía nosocomialoscilo entre el 20-50%. Estudiobasado en 1000 autopsias, encontróque la mortalidad asociado aneumonía fue de 7.5%, siendo estala infección nosocomial que mascontribuyo a la muerteEn pacientes en UCI, la neumoníanosocomial incremento el riesgo demuerte de 2 a 10 veces comparadocon pacientes sin neumonía
  • 6. CUADRO CLINICO El consenso de la ATS de 1995 estableció,que cuando la aproximación clínica erautilizada la NN se definía por la presencia denuevos infiltrados pulmonares ydemostración que estos son de origeninfeccioso (Consolidación, cavitación o derrame pleural no atribuible a otra enfermedad)- Fiebre de reciente comienzo (>38°C)- Esputo purulento (Nuevo o incremento)- Leucocitosis
  • 7.  The First International Consensus Conference on theClinical Investigation of Ventilator-associatedpneumonia criteria for the definition of pneumonia:NAV DEFINITIVA NAV PROBABLE PROBABLEAUSENCIA DE NAVDEFINITIVAAUSENCIA DE NAVSospecha clínica mas uno delos siguientes criteriosX Falta de crecimientosignificativo de un espécimende tracto respiratorio inferiorcon uno de los siguientescriteriosEstudio postmortem sin signoshistológicos de neumoníaCultivo positivo de aspiradocon aguja, de un abscesopulmonarResolución de la sospechaclínica de NAV sin antibióticosEtiología alternativacomprobadaEvidencia histológica deneumonía de biopsiapulmonar abierta o examenpostmortemDiagnostico clínico alternativoestablecido para fiebre einfiltradosCultivo negativo paraespécimen confiable deltracto respiratorio inferiorCultivo cuantitativo positivodel parénquima pulmonarXHemocultivo positivo norelacionado con otra causa ycon mismo microorganismorecuperado de tractorespiratorio inferiorCultivo de liquido pleuralpositivo para microorganismorecuperado del tractorespiratorio inferior
  • 8.  Dos recientes revisiones de NAV, establecenlos siguientes criterios diagnósticos:1. Nuevos infiltrados radiológicos por al menos 48 horas y dos delos siguientes hallazgos:2. Fiebre > 38.5° o < 35°C3. Leucócitos >10.000 mm o < 3500 mm4. Esputo purulento5. Aislamiento de una bacteria patógena del tacto respiratorioinferior
  • 9. MECANISMOSDENEUMONIANOSOCOMIALInhalación deaerosoles conbacteriasDiseminaciónhematógena deotro sitiocorporalTranslocaciónbacterianadesde el tractogastrointestinalAspiración deorganismosorofaríngeos
  • 10. Colonizaciónplaca dentalColonizacióncontenidogástricoDesnutriciónVentilaciónmecánicaSinusitisFACTORES DERIESGO
  • 11.  Toser Incentivo respiratorio Deambulacióntemprana IB Control del dolorpostoperatorio IB
  • 12. DIAGNOSTICO Signos sistémicos deinfección Infiltrados nuevos oempeoramientoradiológico Evidenciasbacteriológica deinfecciónparenquimatosapulmonar Deterioro de losparámetros deoxigenación (2B)
  • 13.  La evidencia para uso rutinario de TAC esinsuficiente. Es importante tener en cuentasu ayuda para diagnostico decomplicaciones asociados a la neumoníacomo: Derrames pleurales Cavitaciones Ante la posibilidad de RX Tórax con clínicasugestiva
  • 14. HEMOCULTIVOS (2B) Bacteriemia presenteen el 5-20% depacientes con NN yNAV Pacientes conepisodios de fiebre(Establecer germen causal)
  • 15. TRATAMIENTO Terapia inadecuada asociada con mortalidadRiesgo relativo de 5.8 Espectro clínico (colonización/Infeccion) Antecedente de enfermedad pulmonar Patrones de susceptibilidad en lugaresespecíficos Tiempo de aparición de la infección Severidad Uso previo de antibióticos
  • 16.  Sospechar microorganismosmultiresistentes:
  • 17. GRACIAS !!!

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