Enfermedad tiroidea subclinica

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Enfermedad tiroidea subclinica

  1. 1. JUSTO LUIS LOPEZ CARBONELMR2 ENDOCRINOLOGIA HNGAI
  2. 2. Introducción El término subclínico denota enfermedad sin síntomas obvios. Enfermedad en estadío temprano. Enfermedad tiroidea subclínica se define bioquimicamente: - Hipertiroidismo subclínico ocurre cuando [ ] TSH son bajas pero [ ]T4 y T3 son normales. - Hipotiroidismo subclínico ocurre cuando [ ] TSH se encuentran elevadas y [ ] T4 son normales
  3. 3.  Diagnostico de ETSC se basa en sensibilidad del eje H-H-T. TSH cambia logaritmicamente con cambios aritmeticos de [ ] de T4 libre. Alteraciones en T4 libre sérico que están dentro del rango de normalidad incrementa o disminuye TSH en rangos fuera de su referencia. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1068–72.
  4. 4. Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: 1142–54
  5. 5. HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO Es una forma de hipertiroidismo, con disminución progresiva de TSH, probabilidad de que consecuencias clínicas incrementen. Se divide en dos categorias: - Exogena, intencional o no intencional. - Endógena que progresan a hiepertiroidismo.
  6. 6. Epidemiología La prevalencia de Hipertiroidismo SC es dependiente de la edad, sexo e ingesta de iodo. En US NHANES 0.7% de la población tenía TSH menor de 0.1 mU/L, y 1.8% tenia TSH menores de 0.4mU/L. La frecuencia de Hipertiroidismo SC incrementa con edad especialmente en mujeres. Prevalencia de HTSC es mayor en poblaciones deficientes de iodo.
  7. 7. Diagnostico TSH por debajo de limite normal y T4 y T3 normales. Si T3 libre elevado se considera hipertiroidismo. TSH disminuido es a menudo transitorio. Muchos pacientes en los que TSH revierte a valores normales son episodios transitorios de tiroiditis o EGB. La tasa de progresión varia entre estudios, pero se incrementa en personas con TSH basal completamente suprimido.
  8. 8.  Estudios de imagen en casos con TSH disminuido persistentemente, con menos de 0.1 mU/L. Gammagrafia tiroidea para evaluar áreas de autonomía. Ecografia doppler color puede revelar nódulos que son autónomos, BMN, o patrón sugestivo de enfermedad autoinmune. Anticuerpos antitiroideos: anti TPO y anti TSH. BAAF debe ser considerada en pacientes con nódulos sospechosos por ecografía. En mujeres postmenopáusicas DMO.
  9. 9. Compromiso sistema CV Presentan una FC media mayor que los eutiroideos, con frecuencia incrementada de latidos prematuros auriculares y ventriculares. Alteración de la función diastólica. HTSC asociado a cambios en los indicadores de coagulación. Engrosamiento incrementado de la intima-media de la carótida, que incrementa eventos ateroscleróticos CV.
  10. 10. Fibrilación auricular Frecuencia de FA está incrementada en pacientes con HTSC. En estudio transversal retrospectivo de 23000personas entre 65-70 años hospitalizados con enf. CV subyacente, Auer et al reportaron una frecuencia similar de FA en HTSC (13%) e hipertiroidismo manifiesto (14%), comparado con 2% de eutiroideos. Auer JA, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fi brillation. Am Heart J 2001; 142: 838–42.
  11. 11. Compromiso óseo. La hormona tiroidea estimula resorción ósea. En mayoría de estudios de HTSC endógeno y salud ósea, DMO está disminuida en mujeres postmenopáusicas, especialmente en lugares ricos en hueso cortical, como el radio distal. Poca evidencia en hombres y mueres premenopausicas. Zaidi et al han sugerido que el incremento del recambio óseo en hipertiroidismo esta más relacionado a deficiencia de TSH que aumento de T3.
  12. 12. Tratamiento En pacientes con TSH menor de 0.1 mU/L. en pacientes mayores de 65 años que tienen TSh disminuido secundario a BMN o NAS, iodo radioactivo sería de elección, ya que remisión espontanea es improbable que ocurra. En EGB tratamiento con FAT o radioiodo es apropiado. Si no se puede administrar tratamiento, alternativas arazonables pueden ser administración de b-block en pacientes con riesgo de FA. Suplemento de calcio + bifosfonato en mujeres postmenopausicas.
  13. 13.  ATA recomienda consideración de tratamiento en menores de 65 años sintomáticos. La cirugía puede ser una opción en pacientes con HTSC y síntomas compresivos de gran bocio. Pacientes no tratados necesitan seguimiento de función tiroidea cada 6-12 meses. Pacientes con BMN subyacente e HTSC estan en riesgo de desarrollar tirotoxicosis inducida por iodo, si se exponen a medicamentos que contengan iodo o medio de contraste.
  14. 14.  En pacientes con TSH de 0.1 a 0.4 mU/L. No necesitan tratamiento. Algunos pacientes recuperan su función tiroidea normal y otros progresan. Incremento de riesgo de FA en mayores de 65 años, con TSH levemente suprimido, puede ser razonable el tratamiento, especialmente si se encuentra anormalidades en estudio por imágenes. En mayores de 65 años curso de 12 meses de FAT para EGB. O radioiodo en enfermedad tiroidea nodular.
  15. 15.  FC disminuida, GC disminuido y resistencia vascular sistémica, índice de masa ventricular izquierda. Tratamiento mejora y evita progresión de resorción ósea incrementada. Pacientes no tratados tienen una declinación progresiva de la DMO.
  16. 16. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Representa la insuficiencia tiroidea leve y temprana. Puede ser leve (TSH de 4-5.9 mU/L) o severa (TSH mayor o igual a 10 mU/L). Algunos investigadores relacionan enfermedad subclínica leve, como un estado compensado en el que TSH elevado sirve para mantener hormonas tiroideas circulantes normales. El hTSC tiene varias causas. 60-80% de los casos esta asociado con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
  17. 17. Epidemiología Es más común en países iododeficientes, y suplementación de iodo puede incrementar su incidencia. Ocurre en 4 – 20% de la población adulta. Este rangoa amplio se debe a diferencias en edad, sexo, IMC, raza, ingesta de iodo, y los valores de corte que se usaron para definir la condición.
  18. 18. Diagnostico Predisposición a tiroiditis autoinmune puede estar incrementada por factores de riesgo genéticos y familiares, como historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune, o desordenes genéticos (sd. Down, sd de Turner). Ecografía puede revelar el patrón típico de hipoecogenicidad, heterogeneidad, e incremento del flujo sanguíneo visto en tiroiditis autoinmune. [ ] TSH séricas deben ser reevaluadas después de 3-6 meses para d/c error laboratorio o incremento transitorio.
  19. 19.  Hipotiroidismo SC usualmente progresivo, aunque puede ser reversible, especialmente cuando valores TSH menores de 10 mU/L. TSH mayor de 10 mU/L, sexo femenino, y presencia de ac. Antiperoxidasa están asociados a un incremento de riesgo de progresión. Ingesta alta de iodo es un factor de riesgo añadido para desarrollar hipotiroidismo. TSH tiende a retornar a valores normales frecuentemente en personas con [ ] de 4-6 mU/L, mientras que mayores 10-15 mU/L con tasa reducida.
  20. 20. Síntomas Los síntomas de hTSC no son específicos ni sensibles. Es dificil distinguir entre u eutiroideo y uno con hTSC. Alteración en calidad de vida, ansiedad, síntomas de depresión, alteración función cognitiva y memoria puede observarse en pacientes con hipotiroidismo SC. Es menos sintomático en ancianos.
  21. 21. Riesgo CV Pueden tener función sistólica deprimida al reposo y disfunción diastólica ventricular izquierda al reposo y ejercicio. Pacientes sintomáticos se quejan de tolerancia reducida al ejercicio, con relajación ventricular izquierda alterada. Función vascular puede verse alterada por deficiencia hormonal, puede alterar la relajación de la musculatura lisa vascular, con incremento de resistencia vascular sistémica y rigidez arterial.
  22. 22.  Factores de riesgo CV en hTSC: hipertensión diastólica, hipercolesterolemia, insulinoresistencia, ga nancia de peso y disfunción diastólica aislada. Hipercolesterolemia a predominio de LDLc, más en pacien tes con TSH mayor 10 mU/L, fumadores e insulinoresistentes. Hipotiroidismo SC ha sido asociado con incremento de riesgo de enfermedad CV y mortalidad en algunos estudios prospectivos.
  23. 23. Riesgo de falla cardiaca Dos estudios han evaluado riesgo de falla cardiaca e hipotiroidismo SC en pacientes mayores de 65 años. En uno de los estudios riesgo relativo de falla cardiacafue de 2.6, para pacientes con TSH 7.0-9.9 mU/L y 3.26 para TSH de 10 mU/L o más.
  24. 24. Tratamiento Pacientes con TSH de 3-4.5 mU/L. Monitorizados con pruebas de función tiroidea de manera periódica, especialmente aquellos con antiTPO (+). Durante embarazo, en el primer trimestre TSH mayor de 2.5 mU/L, y en 2° trimestre 3.1-3.5 mU/L son indicadores de hipotiroidismo leve. Debe recibir tratamiento. Mujer eutiroidea con tiroiditis autoinmune debe ser monitorizada durante embarazo.
  25. 25.  Pacientes con hT SC leve, con TSH 5-9 mU/L. Puede estar asociado con gran riesgo CV en jóvenes y personas d edad media, y tratamiento es más justificable. Pacientes con nuevo inicio de síntomas, depresión, bocio, ac. antitiroideos positivos y FRCV podrían beneficiarse con el tratamiento. Tratamiento con levotiroxina, con controles de tSH cada 6 a 12 meses.
  26. 26.  Pacientes pueden progresar a hipotiroidismo franco, por lo tanto se necesitara mayores dosis de levotiroxina. En pacientes mayores de 65 años con TSh 4.5-10 mU/L , se inicia levotiroxina cuando tiene historia conocida de enfermedad coronaria, a dósis bajas (25-50 ug/dia). Tratamiento de hipotiroidismo subclinico leve no es recomendable en ancianos mayores de 75 años, por riesgo incrementado de ICC.
  27. 27.  Pacientes con hipotiroidismo SC con TSH mayor de 10 mU/L. Se recomienda levotiroxina, por riesgo incrementado de enfermedad CV y/o progresión a hipotiroidismo manifiesto. Terapia de remplazo debe ser individualizada en pacientes en pacientes ancianos. El TSH objetivo en ancianos es más alto, por ejemplo mayores de 70 años 4-7 mU/L. Se debe evitar sobretratamiento con levotiroxina.

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