Fia report saude latam versão eletronica

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Fia report saude latam versão eletronica

  1. 1. A Saúde no Brasil e naAmérica LatinaPrograma de Estudos do Futuro - PROFUTUROFundação Instituto de Administração - FIAInstituída por Professores do Departamento deAdministração da FEA/USPCoordenação: Prof. James T. C. WrightSão Paulo, maio de 2008.
  2. 2. PROGRAMA DE ESTUDOS DO FUTURO - PROFUTUROFundação Instituto de Administração – FIACoordenação: Prof. James T. C. WrightEquipe Técnica:Leandro FragaDaniel Estima de CarvalhoCarlos Alberto Loureiro JuniorMaristela Fidelis de GodoyJoão Ricardo BahienseEquipe Administrativa:Cristiane AlvesIvana Francowww.fundacaofia.com.br/profuturo
  3. 3. Índice A Saúde no Brasil e na América Latina.............................................. 7 Introdução........................................................................................ 9 1. Saúde na América Latina – Um desafio presente e futuro ..... 11 1.1 Considerações Iniciais ............................................................. 13 1.2 Aspectos relevantes sobre a população .................................. 15 • População geral e taxa de crescimento .............................. 17 • População por faixa etária .................................................. 18 • Taxa de natalidade e de mortalidade .................................. 19 • Expectativa de vida ............................................................ 20 • Taxa de mortalidade infantil ............................................... 21 1.3 Indicadores econômicos ......................................................... 23 • PIB e renda per capita ........................................................ 25 • Evolução da renda per capita ............................................. 26 • População urbana em atividade econômica ....................... 27 • Taxa de desemprego........................................................... 28 • Taxa de analfabetismo ........................................................ 29 • Pessoas em situação de pobreza e indigência .................... 30 • Distribuição de renda ......................................................... 31 • Distribuição de renda – Índice GINI .................................... 31 1.4 Dados públicos ....................................................................... 33 • Número de habitantes por médico e disponibilidade de leitos ............................................................................. 35 • Disponibilidade de serviços públicos .................................. 36 2. A Evolução dos Cuidados Médicos em Saúde ................... 37 2.1 Considerações iniciais.............................................................. 39 2.2 Investimentos em saúde ......................................................... 41 • Participação do PIB ............................................................. 43 • Perfil mundial ..................................................................... 44 • Gasto per capita dos países selecionados ........................... 45 • Comparações com países desenvolvidos ............................ 46 – Gasto per capita e gasto per capita em PPP ................. 46 • Comparações com países desenvolvidos e emergentes ...... 48 – Gastos totais e gastos públicos ..................................... 48 • Gasto público em educação e saúde .................................. 53 • Conclusões ......................................................................... 53 2.3 Análise de custos ................................................................... 55 • Investimento versus resultados .......................................... 57 • Conclusões ......................................................................... 58A Saúde no Brasil e na América Latina :: 3
  4. 4. 3. O mercado de Serviços da Saúde ...................................... 61 3.1 Brasil ...................................................................................... 63 • Aspectos gerais do sistema de saúde ................................ 63 • Histórico do sistema de saúde pública e da assistência à saúde .............................................................................. 64 • Administração e descentralização da saúde pública ........... 65 • Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência à saúde .............................................................................. 66 • Mercado público e privado ................................................ 67 • Demanda por serviços públicos .......................................... 68 • Demanda por serviços privados.......................................... 69 3.2 Argentina ............................................................................... 75 • Aspectos gerais do sistema de saúde ................................ 77 • O setor público .................................................................. 78 • O setor privado .................................................................. 80 • Indicadores e dados gerais ................................................ 81 • Anexos ............................................................................... 81 3.3 Chile ....................................................................................... 83 • Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 85 • Cobertura do asseguramento de saúde.............................. 86 • Desigualdades na proteção financeira ................................ 87 • Desigualdades na auto-percepção de saúde da população .......................................................................... 88 3.4 México .................................................................................... 89 • Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 91 • Demanda por serviços ........................................................ 94 • Profissionais de saúde ........................................................ 95 3.5 Colômbia ............................................................................... 97 • Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 99 • Profissionais de saúde ...................................................... 101 3.6 Venezuela ............................................................................. 103 • Aspectos gerais do sistema de saúde ............................... 105 • Perfil do subsetor público de saúde ................................. 106 • Recursos de assistência à saúde ....................................... 108 • Recursos humanos ........................................................... 108 • Equipamentos e tecnologia ............................................ 108 3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina ..... 111 4. Eqüidade no acesso aos serviços de saúde no Brasil ....... 117 4.1 Igual acesso para igual necessidade ...................................... 119 4.2 Medindo a desigualdade ...................................................... 121 • Aspectos gerais ................................................................ 121 • Pré-natal........................................................................... 122 • Distribuição de médicos por habitante............................. 123 4.3 Conclusões ............................................................................ 124RETORnA AO ÍnDICE4 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  5. 5. 5. Panorama Geral e Perspectivas para a saúde no Brasil e na América Latina .......................................................... 125 5.1 Considerações iniciais............................................................ 127 – Reformas ..................................................................... 128 5.2 Principais reformas nas políticas de saúde ............................ 129 5.3 Tipos e características dos programas de saúde .................... 130 5.4 Prioridades e problemas na área de saúde ............................ 134 5.5 Projeções para 2050 ............................................................. 137 • Envelhecimento da população ......................................... 137 • Projeção da demanda ...................................................... 138 • Prevalência de doenças crônicas....................................... 139 6. Considerações finais ......................................................... 141 RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 5
  6. 6. A Saúde no Brasil e na América Latina RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 7
  7. 7. Introdução A América Latina faz parte das regiões do mundo em que as muitas carências são substancialmente mais relevantes que os ra- ros bolsões de desenvolvimento humano em nível desejável. Não é incomum encontrarmos aqui, hoje, indicadores que podem se aproximar daqueles da Europa de 60 anos atrás; por vezes, a com- paração nos leva a referências ainda mais antigas. Boa parte da população Latino-Americana faz parte da mas- sa de pessoas - parcial ou, por vezes, quase totalmente - excluídas de boa parcela dos benefícios do desenvolvimento extraordinário por que passou a humanidade nos últimos 150 anos. Nos cálculos da maioria dos especialistas, estão nesta mesma condição dois terços dos mais de 6 bilhões de habitantes do planeta. No que diz respeito à saúde, as inovações, as descobertas e os avanços, particularmente a partir do século XIX, foram notáveis e boa parte destas conquistas está presente na vida daquele terço da população mundial que vive nos países desenvolvidos. Os seis países destacados neste estudo – Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela – são, em contraste, uma amostra mais do que representativa do que ocorre na porção sul das Américas, fruto de grandes disparidades e enormes semelhan- ças. Não raro, reúnem em si mesmos algo do pior e do melhor do que se vai encontrar abaixo da fronteira sul da Califórnia. Este não é um relatório médico; fala de organização sistê- mica, de gestão pública e privada de saúde na região, e das suas conseqüências para os indicadores presentes e futuros, para a ex- pectativa de vida e sua qualidade. A oportunidade de estudar o passado recente da saúde nes- ta região, e de fazer o exercício de tentar visualizar alguns dos aspectos mais importantes do seu futuro, só foi possível graças ao apoio da Roche Farmacêutica, que compreendeu e se entusias- mou com a proposta de se fazer esta abordagem independente sobre um tema tão relevante. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 9
  8. 8. Capítulo 1Saúde na América LatinaUm desafio presente e futuro Conteúdo 1.1 Considerações Iniciais RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 11
  9. 9. 1.1 Considerações Iniciais Este trabalho analisa o panorama da saúde na América Lati- na, considerando alguns índices fundamentais para que se possa mensurar a adequação dos serviços de saúde, em sentido amplo, que são postos à disposição da população. As análises e compara- ções mais aprofundadas dão destaque aos países mais represen- tativos: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela - que somam 76% da população e 88% do PIB da América Latina. O Brasil tem uma situação bastante peculiar, e peso fundamental para esta análise, já que, isoladamente, é responsável por 34% dos habitantes e 30% do PIB da região, além de possuir território vasto – sempre um obstáculo relevante na logística que afeta as questões de saúde de diversas formas - o que o tornou candidato natural a um foco diferenciado. Para traçar este panorama, foram considerados diversos as- pectos, como evolução da população, indicadores econômicos - não diretamente relacionados à saúde, mas capazes de gerar refle- xos diretos nos seus indicadores - além de dados oficiais específicos de diversas fontes, de forma a criar uma visão abrangente da si- tuação de cada país no que se refere às condições de saúde. Na elaboração deste trabalho somente foram utilizadas as fontes mais confiáveis disponíveis, como a ONU (Organização das Nações Uni- das), OMS (Organização Mundial da Saúde) e seus departamentos voltados às Américas como CEPAL (Comissão Econômica América Latina e Caribe) e OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde), além de órgãos oficiais de saúde dos países estudados. Além disto, e como forma de reforçar as análises e complementar o panorama estudado, artigos de revistas especializadas e opiniões de profissio- nais da área médica foram consultados. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 13
  10. 10. Capítulo 1Saúde na América LatinaUm desafio presente e futuro Conteúdo 1.2 Aspectos relevantes sobre a população • População geral e taxa de crescimento • População por faixa etária • Taxa de natalidade e de mortalidade • Expectativa de vida • Taxa de mortalidade infantil RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 15
  11. 11. 1.2 Aspectos relevantes sobre a população População geral e taxa de crescimento A população total da América Latina atingiu, em A população da Améri- ca Latina é equivalente 2005, cerca de 551 milhões de habitantes, representando a quase duas vezes a aproximadamente 8,5% da população mundial, estimada população dos Estados Unidos em 2005 (295 em 6,5 bilhões de pessoas no mesmo ano. milhões), e supera em Isto é equivalente a quase duas vezes a população mais de 100 milhões de pessoas a população da dos Estados Unidos nesta data (295 milhões), e supe- União Européia. ra em mais de 100 milhões de pessoas a população da União Européia. A taxa de crescimento populacional na região vem se manten- do em patamares considerados internacionalmente baixos e, nos países analisados, o resultado é semelhante ao da média da região: entre 2000 e 2005, apenas Colômbia e Venezuela apresentaram ta- xas um pouco mais altas; Argentina e Chile estiveram abaixo, en- quanto que Brasil e México se aproximaram bastante do número geral. De todo modo, as projeções da CEPAL* para a região, no* A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL ou ECLAC - Economic Commission for Latin America and the Caribbean) foi criada em 1948, pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas como uma das cinco comissões econômicas regionais da Organização das Nações Unidas (ONU) com o objetivo de incentivar a cooperação econômica e o desenvolvimento social e sustentável entre os seus membros. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 17
  12. 12. médio e longo prazos, são de gradual redução destes índices já bai- xos, com destaque para o Brasil, que tem prevista uma queda mais acentuada do crescimento da população nos próximos 10 anos. População por faixa etária Houve um esperado envelhecimento das populações em fun- ção da menor taxa de crescimento e do aumento de longevidade. Este fenômeno, como também indicam os fatores de influên- cia, vai se acentuando gradualmente ao longo dos próximos anos, e a disparidade entre os países tende a ser menor no futuro. Ele trará também agudas implicações para o panorama geral da saúde. Brasil e Venezuela são os países para os quais se projeta o maior aumento relativo das populações acima de 65 anos entre os países analisados, mas em todos eles os jovens de 15 a 34 anos já tinham se tornado maioria destacada em 2000. A concentração de pessoas nas faixas etárias entre 15 e 65 anos representa um impor- tante indicador de possível aumento de consumo, uma vez que in- dica a parcela da população em idade mais ativa economicamente.RETORnA AO ÍnDICE18 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  13. 13. Numa perspectiva de tempo mais ampla, de 100 anos, Nos próximos 20 anos, é possível perceber as enormes transformações por que a população acima de 60 anos crescerá em passou a estrutura etária da região desde 1950, e também praticamente todos os quais podem ser os seus possíveis reflexos projetados até países analisados (exceto Colômbia). 2050 pela CEPAL. Nos próximos 20 anos, a população acima de 60 anos crescerá em praticamente todos os países ana- lisados (exceto Colômbia) a uma taxa equivalente, mas superior, a do aumento da faixa de 0 a 14 anos entre os anos de 1950 e 1975. Taxa de natalidade e de mortalidade A taxa de natalidade do Chile é a mais baixa entre os países analisados, e também muito inferior à média da região. A queda es- perada para o Brasil nos próximos 10 anos, no entanto, é a de maior intensidade relativa. A taxa de mortalidade decresceu em todos os países analisa- dos (com exceção da Venezuela, que apresentou um ligeiro acrés- cimo), e na região como um todo também houve avanços nos últi- mos 15 anos. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 19
  14. 14. Para os próximos 10 anos, no entanto, a CEPAL prevê que a taxa de mortalidade no Brasil, na Colômbia e no México deve experimentar aumentos, ainda que pequenos, enquanto que no Chile, o número deve subir substancialmente, e na Argentina, decrescer de forma dis- creta. Os ritmos diferentes de envelhecimento das populações destes países explica, em parte, este fenômeno. Expectativa de vida Em relação à expectativa de vida - talvez o mais importante dos indicadores da saúde, uma vez que é um dos três elementos que compõem o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos países, como veremos adiante - o Chile, mais uma vez, apresenta o melhor resultado entre os países analisados, seguido pela Argentina; Brasil e Colômbia conseguiram se aproximar do nível de esperança de vida obtido por México e Venezuela, próxi- mos, mas superiores à média da região (Brasil ainda abaixo). De Brasil e Colômbia deve vir a maior evolução em 25 anos, segundo as projeções da CEPAL, e a Venezuela deve ser o país de evolução menos intensa.RETORnA AO ÍnDICE20 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  15. 15. Comparado com os países da OECD (Organization Temos níveis de expecta- tiva de vida na América for Economic Co-Operation and Development – Orga- Latina que se parecem nização para a Cooperação e Desenvolvimento Econô- com os da Europa Oci- dental na década de 60, mico), temos níveis de expectativa de vida na América o que revela que, não Latina que se parecem com os da Europa Ocidental na obstante os relevantes avanços dos últimos década de 60, o que revela que, não obstante os rele- anos, a região ainda vantes avanços dos últimos anos, a região ainda sofre sofre de problemas estruturais que não per- de problemas estruturais que não permitem progressos mitem progressos mais mais intensos. intensos. Taxa de mortalidade infantil Assim como a taxa de natalidade, a taxa de mortalidade infan- til também vem caindo em todos os países analisados, bem como na região como um todo. Os progressos brasileiros, não obstante sejam significativos, ainda não permitiram ao país, bem como ao México, se aproximar dos índices dos países mais avançados da região nes- te quesito, notadamente o Chile, que, a despeito de ter iniciado a década de 90 com o índice mais baixo entre as nações avaliadas, conseguiu estar entre os países com maior avanço nesta área. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 21
  16. 16. Como alguns dos fatores mais importantes na redução da taxa de mortalidade infantil vêm de elementos de infra-estrutura (como acesso a água tratada e redes de esgoto) e de educação (uma vez que países mais bem instruídos têm mais facilidade de acesso a informações sobre providências profiláticas a respeito da saúde de seus filhos, e mais chance de compreendê-las e colocá-las em prática), o desafio da redução destes índices não passa apenas pelos serviços de saúde dos países, mas de gestões governamen- tais mais amplas e multisetoriais, o que aumenta a sua complexi- dade e exige determinação e investimento de longo prazo.RETORnA AO ÍnDICE22 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  17. 17. Capítulo 1Saúde na América LatinaUm desafio presente e futuro Conteúdo 1.3 Indicadores econômicos • PIB e renda per capita • Evolução da renda per capita • População urbana em atividade econômica • Taxa de desemprego • Taxa de analfabetismo • Pessoas em situação de pobreza e indigência • Distribuição de renda • Distribuição de renda – Índice GINI RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 23
  18. 18. 1.3 Indicadores econômicos PIB e renda per capita Um componente de importância para a determina- Um componente de im- ção do potencial de manutenção de padrões elevados portância para a deter- minação do potencial de em saúde é a renda, que permite à população acesso manutenção de padrões mais fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que os elevados em saúde é a renda, que permite à governos da região têm hoje uma capacidade limitada população acesso mais de prover padrões de atendimento adequados para to- fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que dos, como veremos mais adiante neste trabalho. O PIB os governos da região da América Latina, em 2004, foi de aproximadamente têm hoje uma capaci- dade limitada de prover US$ 2 trilhões, equivalente a 25% do norte-americano e padrões de atendimento a 30% do europeu, com grande concentração no Brasil adequados para todos... e no México, de longe as duas maiores economias da re- gião, seguidos pela Argentina e pelo bloco formado por Venezue- la, Colômbia e Chile, com economias de tamanhos semelhantes. Tomando o PIB per capita, temos um indicador mais próximo da capacidade financeira média da população. A variação das ta- xas de câmbio dos países da região, como a grande desvalorização argentina em 2001 e a crise pré-eleitoral do Brasil em 2002, exer- cem, no entanto, influências significativas na renda per capita da população e, conseqüentemente, no seu poder de compra. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 25
  19. 19. Por isso, adotamos neste trabalho o conceito da Paridade do Poder de Compra (sigla em inglês: PPP – Purchasing Power Parity), que minimiza os efeitos cambiais e que permite comparações mais adequadas. Assim, é possível observar tanto a evolução de um país ao longo dos anos quanto o crescimento relativo de diferentes países. O gráfico 01 mostra que, nos últimos 30 anos, a Argentina e a Colômbia representam, respectivamente, os países com melhor e pior renda per capita entre os analisados, enquanto as quatro outras nações se alter- naram nas posições intermediárias. Evolução da renda per capita Os progressos na renda O gráfico 02, que transforma a renda PPP em índices, média da população evidencia de forma mais clara a evolução da renda per ca-podem ser um elementoessencial para influenciar pita dos países analisados, desde 1975. A partir deste parâ- de maneira significativa metro, percebe-se que o Chile praticamente triplicou a sua a evolução nos indica- dores de saúde para os renda; México, Colômbia e Brasil evoluíram praticamente próximos anos. da mesma forma (apesar de, nominalmente, a Colômbia ter números muito abaixo dos outros dois); a Argentina fica praticamente estagnada, com um período de perdas significativas nos anos 80 e uma posterior recuperação; e a Venezuela apresenta uma involução no período em questão. RETORnA AO ÍnDICE 26 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  20. 20. Os progressos na renda média da população podem ser um ele- mento essencial para influenciar de maneira significativa a evolução nos indicadores de saúde para os próximos anos. População urbana em atividade econômica Talvez em nenhum outro aspecto analisado haja uma dife- rença tão marcante entre os países selecionados quanto na taxa de participação da população urbana na atividade econômica. O Brasil tem um número significativamente superior de jovens de 15 a 24 anos envolvidos com uma atividade econômica que as outras nações, seguido de Colômbia e Venezuela, num degrau abaixo, Argentina e México, ainda mais baixo, e do Chile, que tem um percentual muito inferior aos demais. No que tange ao percentual de pessoas de mais de É notória a concentra- ção de investimento 65 anos que têm atividade econômica, a situação se in- em serviços de saúde verte: o Brasil tem o menor percentual, notadamente se nas grandes metrópo- les. A concentração da considerados separadamente os homens. população nos centros A Venezuela tem o segundo maior percentual de jo- urbanos, usualmente mais bem servidos de vens de 15 a 24 anos trabalhando, e o maior percentual infra-estrutura básica de entre os maiores de 65 anos - possível reflexo do sistema serviços públicos, facilita o acesso da população a de seguridade social vigente. este sistema de saúde. É notória a concentração de investimento em ser- viços de saúde nas grandes metrópoles. A concentração da população nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos de infra-estrutura básica de serviços públicos, facilita o acesso da população a este sistema de saúde. É preciso considerar, contudo, que o crescimento desordena- RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 27
  21. 21. do das cidades, em especial das grandes metrópoles, fruto da mi- gração acelerada das populações do campo nas últimas décadas, somada à falta quase generalizada de planejamento urbano, faz com que a América Latina ainda conte com um número importante de áreas residenciais urbanas em que os governos não disponibilizam os serviços públicos básicos à população. Taxa de desemprego Colômbia, Venezuela e Argentina têm as taxas de desemprego mais altas da região, seguidos por Brasil e Chile. O México tem manti- do, consistentemente, as menores taxas entre os países analisados. De forma geral, no entanto, as taxas de desemprego agrava- ram-se em todos os países da região no início dos anos 2000, e vêm, aparentemente, apresentando uma melhora graças ao crescimento do PIB na maioria dos países avaliados neste estudo. O desemprego, além dos evidentes impactos econômicos eRETORnA AO ÍnDICE28 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  22. 22. sociais, traz consigo conseqüências para a área da saúde: limi- ta, ou praticamente impede, em alguns casos, o acesso do não empregado ao sistema de saúde, recurso fundamental em alguns países ou regiões. Além disso, reduz o volume de contribuições ao sistema de saúde, nos casos em que ele é obrigatório, como no caso do Brasil, ou quando é opcional, como no caso do O desemprego, além dos Chile. evidentes impactos eco- nômicos e sociais, traz consigo conseqüências Taxa de analfabetismo para a área da saúde: limita, ou praticamen- O problema do analfabetismo está ligado à questão te impede, em alguns da saúde especialmente no que tange à compreensão de casos, o acesso do não empregado ao sistema instruções de prevenção ou de tratamento, por exemplo. de saúde... O Brasil ainda tem a maior população analfabeta com mais de 15 anos entre os países analisados, muito embora tenha melhorado seus números nos últimos anos, como aliás to- dos os países avaliados e também a média da região. O México, no entanto, apresenta um dado a se destacar: além de possuir o se- gundo maior nível de analfabetismo deste grupo de países, ainda tem uma delicada questão de gênero a ser resolvida – o número de mulheres analfabetas é muito maior do que o de homens -, num processo que se repete em menor intensidade se considera- mos a América Latina como um todo, e que, curiosamente, deu-se invertido na Argentina, no Brasil e na Colômbia na medição de 2005, quando as mulheres alfabetizadas foram percentualmente superiores aos homens. Há ainda diversos estudos do Banco Mun- dial que apontam problemas na inclusão de populações indígenas no sistema educacional em diversos países latino-americanos. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 29
  23. 23. Pessoas em situação de pobreza e indigênciaAlém do desemprego, o Além do desemprego, o subemprego atinge boasubemprego atinge boa parcela das camadas parcela das camadas mais baixas do extrato social: traba- mais baixas do extrato lhando em atividades informais, ou de maneira informal social: trabalhando em atividades informais, em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso ou de maneira informal regular aos serviços públicos de saúde, esta parcela da em pequenas empresas estabelecidas, mas sem população sofre mais com as dificuldades e limitações acesso regular aos ser- deste sistema.viços públicos de saúde, esta parcela da popula- A universalização do acesso ao sistema de saúde, ção sofre mais com as presente formalmente no Brasil, por exemplo, é um con-dificuldades e limitações deste sistema. ceito de intenção irretocável, mas ainda de aplicação muito limitada, em especial para as populações das áreas rurais. Assim, no caso brasileiro, que está próximo da mé- dia da região na maior parte dos indicadores, a área rural apare- ce como sendo, de longe, o maior desafio no que diz respeito ao atendimento dos pobres e indigentes. Este é um outro indicador em que o Chile apresentou notável avanço nos últimos 15 anos, se distanciando bastante dos demais países analisados. RETORnA AO ÍnDICE 30 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  24. 24. Distribuição de renda Existe uma percepção comum e verdadeira a respeito da má distribuição de renda no Brasil. Esta disparidade regional fica bem caracterizada quando comparada com a dos demais pa- íses analisados, mesmo que nenhum deles, é importante Uma das conseqüências desta desigualdade pode notar, seja parâmetro de boas práticas neste particular. ser uma distribuição Uma das conseqüências desta desigualdade pode ser uma regional de recursos também desequilibrada, distribuição regional de recursos também desequilibrada, com concentração dos com concentração dos serviços de saúde nas regiões eco- serviços de saúde nas regiões economicamente nomicamente privilegiadas. privilegiadas. A notar-se apenas que, neste caso, quem tem a ma- triz menos desigual não é o Chile, mas a Venezuela, não obstante os dados de períodos diferentes tornem as comparações diretas menos precisas, e apenas indicativas. Distribuição de renda – Índice GINI O índice GINI* confirma a informação da tabela 16: o Brasil é o país com maior desigualdade de renda entre os 10% mais ricos e os 10% mais pobres, e a Venezuela é o menos desigual.* O índice GINI foi criado pelo estatístico italiano Corrado Gini, e publicado no documento “Variabilità e mutabilità” (variabilidade e mutabilidade), em 1912. É comumente utilizado para calcular exatamente a desigualdade de distri- buição de renda, não obstante possa ser usado para cálculo de variabilidades qualquer distribuição. Ele consiste em um número entre 0 e 1, onde 0 corresponde à completa igualdade de renda (onde todos têm a mesma renda) e 1 corresponde à completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais não têm nada). RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 31
  25. 25. É importante notar também que, entre os países analisados, não houve registro de avanços consistentes a este respeito, embo- ra o México e a Colômbia tenham registrado uma pequena melho- ra, ainda que sem comportamento de tendência. De modo geral, também se pode assinalar que as áreas rurais apresentam menor desigualdade que as áreas urbanas, nos países em que a medição está disponível. Em comparação mais recente, o índice GINI continua apon- tando a situação de acentuada disparidade na distribuição de ren- da, ainda que tenha havido progressos na região.RETORnA AO ÍnDICE32 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  26. 26. Capítulo 1Saúde na América LatinaUm desafio presente e futuro Conteúdo 1.4 Dados públicos • Número de habitantes por médicos e disponibilidade de leitos • Disponibilidade de serviços públicos RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 33
  27. 27. 1.4 Dados públicos Número de habitantes por médico e disponibilidade de leitos A relação de número de habitantes por médico é um dos aspectos em que o Brasil tem números positivos, atrás apenas da Argentina. O Chile fez um notável progresso na última década e meia, o México já esteve em situação melhor e a Venezuela vem apresentando números menos favoráveis ano a ano, num proces- so involutivo diferente dos demais países avaliados. O número de leitos de hospital é um indicador em que há uma razoável semelhança entre Argentina, Brasil e Chile, que se aproximam do patamar recomendado pela Organização Mundial de Saúde – OMS, que está entre 2,5 e 3 leitos para cada 100.000 habitantes. Os demais países selecionados, Colômbia, México e Venezuela, estão em um patamar nitidamente inferior. É um in- dicador também em que não houve evolução significativa em nenhum dos países analisados, notando-se apenas uma piora no caso brasileiro: dados mais recentes, de 2006, apontam queda do índice para 2,4, o menor número em 30 anos. A queda tem sido mais acentuada entre os leitos oferecidos pelo setor privado. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 35
  28. 28. Disponibilidade de serviços públicos A ampliação da infra-estrutura de serviços de saneamento básico e eletrificação vem sofrendo melhorias nos países analisa- dos, com poucos pontos em que houve recuo, mas ainda distante do ideal, especialmente nas áreas rurais. No caso brasileiro, espe- cialmente no que tange ao percentual da população com acesso à ligações de esgoto, o número é muito aquém daquele dos demais países, tanto em áreas urbanas quanto em áreas rurais. Estes in- dicadores são significativos para este estudo, uma vez que alguns investimentos em infra-estrutura possuem impacto direto na saú- de da população.RETORnA AO ÍnDICE36 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  29. 29. Capítulo 2A evolução dos cuidados médicos em saúde Conteúdo 2.1 Considerações iniciais RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 37
  30. 30. 2.1 Considerações iniciais Neste capítulo, serão analisadas as dotações orçamentárias direcionadas à saúde na América Latina, levando em consideração as despesas públicas em saúde, as quais se referem à soma dos gastos em todas as esferas de Governo (federal, estadual e muni- cipal). Os investimentos em saúde estão diretamente relacionados à situação política-econômica de cada país. Assim, as decisões po- líticas, as crises econômicas, as oscilações no nível de arrecadação fiscal (quando o sistema de saúde depende do orçamento público) ou no nível de arrecadação das contribuições de trabalhadores (quando o sistema depende de recursos previdenciários) alteram o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau de influência da economia nos recursos da saúde depende princi- palmente de quais são as fontes de financiamento do setor. Os recursos que financiam a saúde são administrados por diferentes órgãos do setor público e do setor privado. O número de órgãos responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de saúde depende das políticas desenvolvidas em cada país. Assim, o entendimento destes dados nos possibilitará uma compreensão da realidade atual e histórica do setor, bem como o entendimento da utilização dos recursos públicos e sua destinação em cada um dos países selecionados. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 39
  31. 31. Capítulo 2A evolução dos cuidados médicos em saúde Conteúdo 2.2 Investimentos em saúde • Participação do PIB • Perfil mundial • Gasto per capita dos países selecionados – Comparação com países desenvolvidos e emergentes – gasto per capita e gasto per capita em PPP – Comparação com países desenvolvidos e emergentes – gastos totais e gastos públicos • Gasto público em educação e saúde • Conclusões RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 41
  32. 32. 2.2 Investimentos em saúde Participação do PIB O sistema de saúde e o montante dos investimentos destina- dos à área estão diretamente relacionados com o grau de desenvol- vimento dos países e regiões observadas. A OMS divulgou, em 2005, através do World Health Statistics 2005 os gastos proporcionais dos países em frações do PIB. Analisando o mapa abaixo, observamos que os investimentos na região em estudo estão em uma faixa inter- mediária. Entretanto, vale lembrar que o PIB dos países desenvolvi- dos é muito superior, e suas populações, inferiores – o que, em uma análise comparativa, evidencia a disparidade de investimento. Nesse relatório, é possível observar que os países desenvolvidos investem mais recursos em relação ao PIB do que os países em desenvolvimen- to. Tanto na Ásia, na Índia e em algumas regiões da África, nota-se o baixo investimento em saúde, enquanto na Europa ocidental, Es- tados Unidos, Canadá e Austrália, o percentual do PIB investido em saúde é muito maior, ultrapassando 20%. A América Latina encontra-se, de maneira geral, em uma situ- ação intermediária em termos globais, com praticamente todos os países investindo entre 10% e 14,9% do PIB. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 43
  33. 33. Perfil mundial Considerando o valor per capita gasto com saúde pelas 60 maiores nações do mundo, observa-se que o Brasil está na 35ª posição, imediatamente atrás da Rússia e do Chile e acima de pa- íses como Turquia, México, Venezuela e China. O gasto brasileiro com saúde pública supera também a média da América Latina e é duas vezes superior à média dos países de renda per capita média baixa e baixa, dos quais faz parte, segundo classificação do Banco Mundial. Entretanto, corresponde a cerca de um terço da média mundial.• Embora o relatório date 2005, os dados apurados têm com base o ano de 2002.• PPP – Purchasing Power Parity, ou Paridade do Poder de Compra é um método de comparação entre economias baseado no poder de compra das moedas dentro dos respectivos países, sem a influência de movimentos eventuais de taxas de câmbio.RETORnA AO ÍnDICE44 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  34. 34. Gasto per capita dos países selecionados Pelo gasto per capita, podemos identificar os países que con- seguem manter um nível de investimento por habitante mais ele- vado. Quando observamos os números aqui apresentados, vemos que a Argentina, apesar de diminuir consideravelmente seus gas- tos ao longo de 2002-2003, ainda manteve um nível satisfatório, se comparada aos demais países. Outro ponto a se destacar é o fato de os países analisados estarem apresentando investimentos per capita estáveis ou inferiores ano após ano. O México é o único país neste grupo analisado que vem apresentando investimentos crescentes, salvo por uma pequena queda em 2003. Os gastos públicos dos países da América Latina, analisados na tabela 22, evoluíram mesmo que timidamente, com exceção do México. Dentre as principais variáveis analisadas, temos o gas- to per capita (pode ser em PPP – Paridade do Poder de Compra – ou dólar), o gasto como porcentagem do PIB e os gastos totais. A partir da tabela 22, vemos que os países da América Latina analisados estão unidos em um mesmo patamar intermediário entre os países abaixo da média mundial em termos de Gasto per capita (PPP). RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 45
  35. 35. É notável o aumento do investimento público realizado pela Coréia do Sul, que praticamente quintuplicou em termos de dólar PPP, reflexo do aumento expressivo do PIB do país entre 1990 e 2002, uma vez que o comprometimento percentual cresceu ape- nas cerca de 45%. Um dos resultados positivos decorrentes da priorização desses investimentos em saúde e educação entre 1990 e 2002 é a melhora de alguns importantes indicadores, como a expectativa de vida, que aumentou em cinco anos, e a mortalidade infantil, que passou de 36 para cinco por mil nascimentos.(vide tabela 26 – página 58). Apesar dos gastos públicos brasileiros em saúde terem sofrido aumento em valores absolutos de 1990 a 2002, o país não apresen- ta melhora significativa nesses indicadores de saúde, com o aumen- to de apenas um ano na expectativa de vida e a redução da morta- lidade infantil passando de 41 para 33 (por mil nascimentos). Apenas a Argentina, na região, tem números semelhantes aos da ascendente Coréia. É interessante notar também os casos de Índia e China, em que a participação do setor público nos gastos totais na saúde vêm caindo não apenas percentualmente (queda muito expressiva no caso da Índia), mas também na medição do gasto per capita. Este fenômeno é oposto ao que se registra nos demais países analisados, em que houve quase sempre um pequeno aumento na participação dos gastos públicos no total do gasto em saúde. Comparações com países desenvolvidos Gasto per capita e gasto per capita em PPP Quando analisamos apenas os gastos em saúde dos países se- lecionados, temos uma visão um pouco restrita da realidade mun- dial. Para tanto, procuramos estender as comparações para escala mundial. Deste modo, teremos em evidência países desenvolvidos e países emergentes como base comparativa.RETORnA AO ÍnDICE46 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  36. 36. Ao compararmos Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, Méxi- co e Venezuela com Austrália, Canadá e Inglaterra, estes últimos entre os maiores IDHs (Índice de Desenvolvimento Humano), ve- remos que a Argentina, que se destacou com maior volume de investimentos, fica muito inferior a estes três. Isso evidencia que os países desenvolvidos, além de terem um PIB bem mais elevado em relação ao do Brasil, ainda investem uma maior parcela deste PIB para área da saúde. Considerando apenas os dados de 2002, apresentados no gráfico 07, podemos notar que, se a região tem investimentos totais em saúde substancialmente superiores aos realizados por China e Índia, dois dos gigantes emergentes, a comparação com Austrália, Canadá e Inglaterra revela o nível ainda muito modesto dos valores investidos na América Latina. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 47
  37. 37. Os dados evolutivos revelam um crescimento nos gastos em saúde tanto nos países desenvolvidos quanto na China e na Índia. Na América Latina, ao contrário, os gastos apresentam que- da, à exceção do México, como já havíamos apontado. Estes gráficos reafirmam que os países desenvolvidos aqui comparados, mesmo com a moeda equivalente, investem várias ve- zes mais que os países da América Latina analisados. Comparações com países desenvolvidos e emergentes Gastos totais e gastos públicos Os gastos totais direcionados à saúde foram calculados em função do PIB de cada país em 2003. Este gráfico é de grande impor- tância, pois dados sobre a parcela do PIB destinada à saúde são fá- ceis de se localizar, no entanto, quando se faz a relação com o PIB doRETORnA AO ÍnDICE48 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  38. 38. ano, podemos visualizar que nem sempre o país que investe a maior parcela do PIB é o que investe em saúde de fato. Confrontados os gastos totais em saúde e o percentual do PIB que eles representam, temos a situação apresentada pelos gráficos 10 e 11. O México é o que mais investe em saúde em termos totais. No entanto, em termos de porcentagem, ele investe 6,2% em saúde. Já o Brasil, segundo país que mais investe, destina 7,6% para saúde, ou seja, o montante do PIB influencia diretamente o resultado demons- trado. A Argentina tem um padrão de investimento tão alto quanto o dos países de primeiro mundo, 8% do PIB, e no gráfico possui uma posição aparentemente desprivilegiada. A Colômbia investe pouco mais que o Brasil em saúde, ao redor de 7,7% do PIB, porém seu PIB é seis vezes inferior ao nosso, fato que comprova a importância das comparações efetuadas. O México tem gasto total superior ao do Brasil, com uma po- pulação que é pouco mais da metade da brasileira. Já em termos percentuais, a região ainda está distante dos níveis dos países desen- volvidos, superiores a 9%. Na região, Colômbia e Argentina investem mais que o Brasil em termos de porcentagem do PIB para saúde. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 49
  39. 39. A proporção dos gastos públicos em saúde em relação aos gastos totais praticamente não varia entre os países analisados, com a exceção da Colômbia, em que o sistema é fortemente cus- teado pelo setor público, num perfil mais próximo ao de países de- senvolvidos como o Canadá e a Inglaterra, que também possuem um sistema de saúde fortemente custeado pelo sistema público.RETORnA AO ÍnDICE50 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  40. 40. No gasto público em saúde, a posição mais usual é de aumen- to dos investimentos, muito embora haja casos excepcionais de redução, como o da Venezuela – mais intenso – ou da Colômbia – mais sutil. Brasil, Chile e México, guardadas as proporções, acom- panham a tendência das nações mais desenvolvidas no sentido de aumentar os investimentos públicos no setor, embora estejam em patamares muito mais modestos, já que o PIB e o investimento to- tal são muito inferiores. Diante desse panorama, faz-se necessário um melhor gerenciamento deste investimento na região. Com o aumento populacional e da expectativa de vida, a incorporação de novas tecnologias para o atendimento ideal deste público torna- se fundamental. A questão mais relevante no caso brasileiro, no entanto, é a do tamanho do gasto frente à arrecadação do estado e o cará- ter constitucional da saúde como um direito de todos, Como a carga tribu- o que não ocorre em todos os países da região. Como a tária do Brasil supera carga tributária do Brasil supera por larga margem a de por larga margem a de seus colegas latino- seus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto americanos, tanto no quanto em termos de percentual do PIB, a comparação valor absoluto quanto em termos de percentual dos gastos públicos com saúde deve levar este elemento do PIB, a comparação em consideração. Assim, a parcela que o estado brasilei- dos gastos públicos com saúde deve levar este ro investe em saúde é, em termos relativos, muito infe- elemento em conside- rior àquela que investem os demais países analisados. ração. Assim, a parcela que o estado brasileiro investe em saúde é, em termos relativos, muito inferior àquela que in- vestem os demais países analisados. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 51
  41. 41. Os gastos públicos com Assim, o Brasil aparece, neste caso, em posição mui- educação e saúde não vêm apresentando o to inferior, oposta à da Colômbia, o país latino-americano mesmo comportamento que investe a maior parcela da arrecadação de impostos na América Latina. En- quanto a educação teve em saúde, entre aqueles analisados mais profundamente sua importância reco- neste estudo. nhecida em quase todos os países, e passou a Seguindo esta análise, o Brasil precisaria fazer umareceber parcelas crescen- radical correção de rumo, e dobrar os seus gastos públi- temente maiores do PIB, no caso da saúde, com cos em saúde para atingir o patamar de Chile, Argenti-raras exceções, os gastos na e Venezuela; e, ainda assim, ficaria muito distante do se mantiveram no pata- mar de 15 anos atrás. México, e longe de atingir a metade do que investe a Colômbia. RETORnA AO ÍnDICE 52 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  42. 42. Gasto público em educação e saúde Outra análise comparativa que traz elementos interessantes é aquela feita na comparação entre setores em que a atuação do Estado é muito relevante. Os gastos públicos com educação e saú- de não vêm apresentando o mesmo comportamento na América Latina. Enquanto a educação teve sua importância reconhecida em quase todos os países, e passou a receber parcelas crescentemente maiores do PIB, no caso da saúde, com raras exceções, os gastos se mantiveram no patamar de 15 anos atrás. Conclusões Ao compararmos os dados dos grupos de países seleciona- dos na tabela 25, os países latino-americanos apresentam duas tendências com relação ao percentual do PIB investido em saúde se comparados com os países desenvolvidos. No caso do Brasil, da Argentina e da Colômbia, as taxas de investimentos em saúde estão próximas das apresentadas pelos países desenvolvidos, ul- trapassando 7,5% do PIB. No entanto, para o Chile, o México e a Venezuela, essas taxas são bem menores e o nível de investimento está mais próximo de países como a China e a Índia. Quanto à estrutura do mercado de saúde e sua divisão entre recursos público e privados, ao observarmos a tabela, fica claro que, se nos países desenvolvidos, como Canadá e Inglaterra, ocor- re o predomínio do estado com fornecedor de recursos para a saúde, entre os países latino-americanos selecionados, apenas a RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 53
  43. 43. Colômbia apresenta essa mesma característica. Nos outros países, além dos EUA, da Índia e da China, a situação é completamente diferente, pois os recursos públicos correspondem à menor parte do total gasto em saúde, o que reflete uma menor participação do estado no sistema de saúde do país. Em termos de gastos governamentais, Argentina, Colômbia e México investem uma grande fração do orçamento público na saúde, apresentando taxas superiores a 15% do total dos gastos do governo, frações semelhantes às investidas pelos países desen- volvidos. Os números mais recentes, já comentados, mostram a situação desfavorável do Brasil neste aspecto.RETORnA AO ÍnDICE54 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  44. 44. Capítulo 2A evolução dos cuidados médicos em saúde Conteúdo 2.3 Análise de custos • Investimento versus resultados • Conclusões RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 55
  45. 45. 2.3 Análise de custos Investimento versus resultados Expectativa de vida É importante notar a relevância deste indicador frente aos outros da área de saúde, usualmente considerado o indicador- síntese no setor, e o retrato da região, mas no Brasil em especial, está longe de ser satisfatório. Assim, quando considerada a mor- talidade adulta, observa-se que 16 dentre os 25 países Uma análise que pode- destacados no gráfico abaixo possuem indicador mais mos fazer olhando estes dados, e como veremos favorável que o brasileiro. A expectativa de vida ao nas- mais detalhadamen- cer é também superior em 13 desses países. Analisando te adiante, é que não apenas a quantidade de o dado de expectativa de vida frente ao investimento per gastos é fundamental, capita em saúde, temos que o Brasil gasta US$ 280 dóla- como a sua qualidade é determinante para a res per capita com saúde pública e a expectativa de vida obtenção de indicadores é de 68,9 anos, a Tunísia gasta US$ 207 e a expectativa mais aceitáveis. de vida é de 71,6 anos; o Peru gasta US$ 113 dólares e a expectativa de vida de sua população é de 69,7 anos; e o Vietnã gasta apenas 15% do total brasileiro – US$ 43 – e possui expecta- tiva de vida de 69,6 anos. Claramente, a melhora da expectativa de vida de uma po- pulação não é apenas resultado de mais investimentos na área de saúde, mas, sem dúvida, este é um importante componente desta melhora. De qualquer maneira, uma análise que podemos fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamente adiante, é que não apenas a quantidade de gastos é fundamental, como a sua qualidade é determinante para a obtenção de indica- dores mais aceitáveis. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 57
  46. 46. Conforme já exposto, a efetividade dos gastos é O salto de qualidade um indicador de suma importância. Comparados com conseguido pela Coréia os indicadores da Coréia do Sul, os números latino-ame-nos últimos anos mostra o acerto da política de ricanos são ainda sofríveis. A diferença é ainda maior conciliar investimentos quando comparado com as despesas governamentais maciços em educação e saúde, bem como o de países asiáticos selecionados. O salto de qualida- acerto ao, de fato, des- de conseguido pela Coréia nos últimos anos mostra o tinar os recursos a estas áreas. acerto da política de conciliar investimentos maciços em educação e saúde, bem como o acerto ao, de fato, destinar os recursos a estas áreas. A partir dos dados acima apresentados, bem como das infor- mações da página anterior, podemos observar que, não obstante os gastos per capita sejam semelhantes em alguns países da região, o resultado destes investimentos é bastante diferente. O Chile, por exemplo, com investimento per capita bastante inferior aos demais países, tem a maior expectativa de vida na região, 77 anos, contra 71 anos na média latino-americana, 74 anos no México e 69 anos no Brasil. Esses índices evidenciam que, além do investimento, é neces- sário que se faça uma utilização adequada desses recursos, buscan- do a otimização dos resultados. Conclusões Como visto, os gastos públicos de saúde como percentual do PIB e per capita no Brasil são superiores aos da média da Améri- ca Latina, enquanto que seus indicadores de saúde são similares à média da região, e o gasto público em saúde, quando considerada a arrecadação de impostos do estado, é muito inferior aos demais países da região. RETORnA AO ÍnDICE 58 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  47. 47. Desempenho A diferença entre gastos públicos e indicadores de saúde é ain- da mais expressiva quando se compara o Brasil com o Chile – vizinho sul-americano que teve uma sensível melhora em sua economia nos últimos anos, e que, como conseqüência, teve melhora As políticas de saúde considerável nos indicadores de saúde. Os gastos do go- surtem efeito em lon- go prazo. Portanto, os verno chileno com saúde são menores que os brasileiros resultados das políticas em percentual do PIB e similares em termos per capita. En- brasileiras podem, ainda, não estar plenamente tretanto, seus indicadores de saúde tiveram uma evolução refletidos nos indicado- mais favorável desde 1990 sendo, atualmente, substan- res apresentados, não obstante seja forçoso cialmente melhores que os do Brasil e comparáveis aos da observar que os resulta- Coréia do Sul. dos, por hora, parecem aquém do desejável. Conclusões Outros fatores influenciam as condições gerais de saúde e de- vem ser considerados em uma análise de eficiência das despesas pú- blicas. O principal deles é o destino final do dinheiro investido em saúde. Os indicadores de saúde chilenos podem ser melhores que os brasileiros porque os gastos são mais eficientes, embora este não seja um fato que se possa comprovar pelos números aqui apresentados. O nível da renda também tem um peso importante. As popu- lações de países com renda média mais elevada têm melhores con- dições de saúde do que as de países de renda mais baixa, entre ou- tras razões porque a alimentação e os cuidados básicos de profilaxia numa população com renda maior e mais educada são significativa- mente melhores. Um terceiro fator é que os países com melhor desem- É fundamental, no penho podem ter uma política em curso para o setor por entanto, que haja um mais tempo do que o Brasil, já que o SUS é relativamente plano de longo prazo, com parâmetros mais recente - foi criado pela Constituição de 1988, mas imple- elaborados que os hoje mentado ao longo da década de 90. As políticas de saúde em uso, para medir a eficácia dos novos in- surtem efeito em longo prazo. Portanto, os resultados das vestimentos que obriga- políticas brasileiras podem, ainda, não estar plenamente toriamente terão de ser realizados. refletidos nos indicadores apresentados, não obstante seja forçoso observar que os resultados, por hora, parecem aquém do desejável. É fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo, com parâmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a eficácia dos novos investimentos que, obrigatoriamente, terão de ser realizados. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 59
  48. 48. Capítulo 3O mercado de serviços da saúde Conteúdo 3.1 Brasil • Aspectos gerais do sistema de saúde • Histórico do sistema de saúde pública e da assistência à saúde • Administração e descentralização da saúde pública • Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência à saúde • Mercados público e privado • Demanda por serviços públicos • Demanda por serviços privados RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 61
  49. 49. 3.1 Brasil Aspectos gerais do sistema de saúde A política brasileira de saúde é constitucionalmente guiada pelos princípios de eqüidade e universalismo no acesso ao aten- dimento para a promoção, proteção e cobertura de saúde nos seus mais variados níveis, sob responsabilidade federal, estadual e municipal. Apesar de ter a saúde assegurada pelo setor público, empresas privadas, que são chamadas de sistema de assistência suplementar à saúde, ganham cada vez mais espaço no Brasil. Em termos financeiros, estima-se que o setor de saúde movi- mente R$ 100 bilhões/ano em números de 2004. O sistema público de assistência conta com a participação de agentes privados, principalmente nos serviços hospitalares, de diagnóstico e de suporte ao tratamento, que atendem simulta- neamente o sistema público e o suplementar, ou seja, em deter- minados momentos esses agentes prestam serviços médicos para a população e são reembolsados pelo governo, de acordo com a regra de cobertura vigente. A contratação de serviços ao setor privado e o pagamento direto dos prestadores são responsabilidades dos gestores estadu- ais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtêm ao habilitarem-se às diferentes condições de gestão descentralizada do sistema. Na contratação de prestadores privados pelo sistema públi- co, devem ser priorizadas as instituições filantrópicas sem fins lu- RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 63
  50. 50. crativos. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrati- vos, podem, ainda, ser remunerados por desembolso direto dos pacientes ou pela cobertura da assistência suplementar. Histórico do sistema de saúde pública e da assistência à saúde Observando o histórico do número de estabelecimentos de assistência à saúde, percebe-se um crescimento significativo de 370% passando de 13.113 em 1976 para 48.815 estabelecimen- tos em 1999. Nesse mesmo período, outro aumento significativo é o da participação do setor público na gerência e manutenção desses estabelecimentos, o que pode ser explicado através de uma mudança na concepção política sobre a assistência à saúde no Brasil. Procuramos explicar esse processo de maneira sucinta nos parágrafos abaixo. Desde o início do século passado, até o final dos anos ses- senta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamental- mente, com o combate em massa de doenças e epidemias, através das campanhas de saúde pública, mas a partir dos anos setenta, a assistência médica curativa e individual foi priorizada. Na segunda metade da década de 70 e na década Na segunda metade da década de 70 e na dé- de 80, procurou-se expandir a cobertura dos serviços de cada de 80, procurou-se saúde em conformidade com as proposições formuladasexpandir a cobertura dos serviços de saúde em pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que pre- conformidade com as conizavam “Saúde para Todos no Ano 2000”, principal- proposições formuladas pela OMS na Conferên- mente por meio da Atenção Primária à Saúde. cia de Alma-Ata (1978), Após várias propostas e planos de ações, em 1988 que preconizavam “Saú- de para Todos no Ano foi criado o Sistema Único de Saúde - SUS - pela Cons- 2000”, principalmente tituição Federal, com a finalidade de alterar a situação por meio da Atenção Primária à Saúde. de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças em dinheiro sob qualquer pretexto. Dessa forma, é evidente que a maior participação do setor público na assistência à saúde da população é resultado de uma reforma na estrutura do sistema de saúde brasileiro. RETORnA AO ÍnDICE 64 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  51. 51. Administração e descentralização da saúde pública A municipalização da saúde, ou seja, a descentralização e o controle do sistema de saúde pelos municípios, foi estabelecida na Constituição Federal de 1988 e compreende dois aspectos: a habili- tação (capacidade) dos municípios para assumir a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território e a descen- tralização da gerência das ações e serviços de saúde para os muni- cípios. Dessa maneira, notamos o aumento significativo na parti- cipação dos municípios no sistema de saúde pública, passando de 26,8% em 1980 para 94,44% em 2002. Nos últimos 20 anos, os estabelecimentos de saúde tam- bém passaram para o controle dos municípios. Em 1980, As principais vantagens apenas 14,6% estavam na era de gestão municipal; já em da gestão e do controle 2003, 75,8% dos estabelecimentos são geridos pelos mu- do sistema de saúde e outros serviços sociais nicípios. baseiam-se no fato de As principais vantagens da gestão e do controle do que o município pode assumir e atuar como sistema de saúde e outros serviços sociais baseiam-se no base da Federação, com fato de que o município pode assumir e atuar como base maior agilidade para provocar as devidas da Federação, com maior agilidade para provocar as de- transformações, princi- vidas transformações, principalmente na área das políti- palmente na área das políticas sociais, particu- cas sociais, particularmente na saúde, enquanto política larmente na saúde, en- pública. quanto política pública. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 65
  52. 52. Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência à saúde O número de estabelecimentos de saúde segundo região se- gue a lógica dos aspectos populacionais do país. Dessa forma, a Região Sudeste é a que apresenta maior número de estabeleci- mentos de saúde, enquanto a Região Centro-Oeste é aquela que dispõe do menor número de unidades de assistência. Em termos demográficos o Sudeste concentrava 42,6% da população brasi- leira de acordo com dados do IBGE de 2002, o que evidencia um ligeiro desequilíbrio negativo quando compara-se o percentual da população com o percentual de estabelecimentos (37,4%). Entretanto, para uma melhor avaliação sobre a distribuição dos estabelecimentos de saúde pelas regiões do Brasil, deve-se considerar a densidade demográfica da região, o que provoca efei- tos diversos na utilização desses estabelecimentos. Ou seja, quanto mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibili- dade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no pará-RETORnA AO ÍnDICE66 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  53. 53. grafo anterior, é compensada pela alta densidade Alguns procedimentos mais complexos, que demográfica observada nesta Região (78,2 habi- precisam de uma maior tantes/km2). Alguns procedimentos mais comple- utilização para serem economicamente viáveis, xos, que precisam de uma maior utilização para também estão concen- serem economicamente viáveis, também estão trados na região Sudeste devido ao alto custo de concentrados na região Sudeste devido ao alto instalação, treinamen- custo de instalação, treinamento dos profissio- to dos profissionais e manutenção dos equipa- nais e manutenção dos equipamentos. mentos. Mercado público e privado No Brasil, em função da falta de capacidade do Estado em suprir toda a demanda por serviços médicos, a disseminação de seguros privados de saúde é encarada como uma necessidade. Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da popu- Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da lação não possui nenhum tipo de seguro suplementar população não possui de saúde. Dessa maneira, grande parte da população é nenhum tipo de seguro suplementar de saúde. dependente exclusivamente do sistema público, pois os Dessa maneira, grande altos custos médicos inviabilizam a hipótese de que a parte da população é de- pendente exclusivamen- assistência à saúde seja realizada com os recursos parti- te do sistema público... culares da população. Além disso, parte importante das pessoas cobertas por planos de saúde também utilizam a rede pública, normalmente em situações que envolvam procedimentos mais complexos e de maior custo. O sistema privado de saúde co- bre 24,5% dos brasileiros, sendo que 44% destes são beneficiários primários e 56% são dependentes destes beneficiários.* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 67
  54. 54. Como a maioria da população depende do sistema Parte importante das público de saúde, primeiramente será feita uma análise pessoas cobertas porplanos de saúde também da oferta, da demanda desses serviços e da participação utilizam a rede públi- do Estado e de agentes privados (que complementam a ca, normalmente em situações que envolvam assistência pública) na infra-estrutura da saúde no Bra- procedimentos mais sil. Posteriormente, será feita uma análise da parcela da complexos e de maior custo. população segurada por planos privados e as principais características desses serviços no Brasil. Demanda por serviços públicos Assim como a oferta, a demanda por serviços de saúde tam- bém está diretamente associada a questões demográficas; por- tanto, o fato da Região Sudeste apresentar os maiores números absolutos de internação e de consultas tem sua explicação em grande parte pela questão populacional. Além disso, como uma parcela significativa da população utiliza serviços de saúde privados, em que existe a necessidade de desembolso direto ou cobertura por seguros de saúde, deve-se esperar um maior número de consultas e internações nas Regiões de maiores rendas, onde concentra-se a maior quantidade de pes- soas que possuem um seguro saúde privado. RETORnA AO ÍnDICE 68 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  55. 55. Para uma análise mais elaborada da eqüidade da demanda entre as regiões brasileiras, seriam necessários dados mais especí- ficos, como o número de consultas/internações per capita. Demanda por serviços privados A organização de um “subsistema” privado é No Brasil, temos dois sistemas independentes porém resultado, em grande parte, da incapacidade integrados: o sistema público, que atinge 100% da popula- do Estado em suprir a ção, e o sistema privado, dito Sistema de Saúde Suplemen- demanda por cuidados médicos e passa neces- tar. A organização de um “subsistema” privado é resultado, sariamente pela criação em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a e expansão de empresas operadoras de planos de demanda por cuidados médicos e passa necessariamente saúde. pela criação e expansão de empresas operadoras de planos de saúde. Essas empresas são agentes centrais no financiamento de demanda e possibilitam o acesso ao mercado privado de saúde para aproximadamente 43 milhões de brasileiros - cerca de 25% da popu- lação total - segundo dados da PNAD* 2003. Como notamos nas pirâmides mostradas nos gráficos 21 e 22, a parcela da população segurada concentra-se nos grupos com idade entre 20 e 59 anos, o que corresponde à população economicamente ativa. Apesar de percentualmente representar apenas 25% do total da população brasileira, é considerável, em números absolutos, o núme- ro de pessoas seguradas pelas operadoras, o que provocou Considerando a escas- alterações estruturais no mercado de saúde, afetando dire- sez relativa dos recursos tamente os prestadores de serviços privados dos mais varia- estatais e a dificuldade dos indivíduos custearem dos tipos. por desembolso próprio Considerando a escassez relativa dos recursos estatais as ações de assistência à saúde, nota-se que essas e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso empresas desempenham próprio as ações de assistência à saúde, nota-se que essas um papel crucial no mer- cado privado de assistên- empresas desempenham um papel crucial no mercado pri- cia à saúde no Brasil. vado de assistência à saúde no Brasil.* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios. RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 69
  56. 56. O sistema de saúde suplementar cresceu a partir dos anos 70, no vácuo das crises política, gerencial e financeira do sistema público de saúde. Inicialmente, oferecia para uma população di- ferenciada ou com dificuldade de acesso a possibilidade de uma rede credenciada de alta complexidade, hospitais e exames diag- nósticos. Nesta época, o risco do negócio era limitado, pois não havia regulamentação e fiscalização do Estado. Havia limites para coberturas, regras de reajuste e seleção de risco somados ao be- nefício da inflação, então existente à época. Nos anos 80, o modelo é repetido e há crescimento com a percepção da população da falta de qualidade do sistema público somada às alternativas oferecidas pelo sistema de saúde suple- mentar.RETORnA AO ÍnDICE70 :: A Saúde no Brasil e na América Latina
  57. 57. Na década de 90, o setor suplementar continua crescendo baseado na mesma estratégia: livre acesso x tecnologia x saúde pública crítica. A publicação do CDC (Código de Defesa do Consu- midor), em 1991, começa a desafiar o sistema até então acomo- dado, e a estabilização da economia juntamente com o controle da inflação começam a restringir o ganho financeiro das opera- doras de saúde. Começam, então, as restrições burocráticas ao acesso à saúde suplementar. Em 1998, foi promulgada a lei que regulamenta o setor até hoje, que é a Lei 9656 e, a partir de 1999, ela entra em vigor. O segmento, até então não controlado, passa a ser regulado e, no ano 2000, é criada a Agência Nacional que regula o setor - ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Veja, abaixo, algumas diferenças: Os tipos de cobertura assistencial de um plano de saúde são definidos pela ANS como segue: zz Ambulatorial: cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambula- toriais. zzHospitalar: cobertura de internações hospitalares, admitin- do-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar; cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; co- bertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, RETORnA AO ÍnDICEA Saúde no Brasil e na América Latina :: 71
  58. 58. fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medici- nais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou mi- nistrados durante o período de internação hospitalar; cober- tura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente para outro estabeleci- mento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante (no caso de pacientes menores de dezoito anos). zzObstetrícia: cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. zzOdontológico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares; cobertura de procedimentos preventi- vos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente am- bulatorial e sem anestesia geral. Para os planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 que não foram informados pelas operadoras é utilizada a expressão ”Não identificado”. Nota: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. Os planos são apresentados quanto à forma de sua contra- tação em: zzIndividual ou Familiar: contrato assinado entre um indiví- duo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).RETORnA AO ÍnDICE72 :: A Saúde no Brasil e na América Latina

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