Manejo inicial del paciente intoxicado

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  • 1. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO JULIÁN RONDÓN CARVAJAL, MD
  • 2. Contenido 1. Diagnóstico clínico * Signos vitales * Toxidromes 2. Medidas para disminuir absorción 3. Medidas para aumentar eliminación 4. Antídotos 5. EKG en pacientes intoxicados 6. Ordenes médicas en intoxicación por organofosforados 7. Bibliografía
  • 3. “Todo es veneno, nada es veneno, todo depende de la dosis” Paracelso (1493-1541)
  • 4. 1. Diagnóstico Clínico  Eventos clínicos súbitos.  Compromiso multisistémico sin causa aparente.  Compromiso de consciencia en individuo sano.  Síndrome convulsivo de novo.  Cuadro GI de inicio súbito.  Eventos clínicos en pacientes con TDM.  Discordancia entre HC y EF.  Estigmas corporales de abuso de sustancias.
  • 5.  SIGNOS VITALES - PRESIÓN ARTERIAL (PA) Procurar mediciones dinámicas: Control vasomotor. Evaluación seriada de la PA. Comorbilidades. HTA: Vas (aminas biógenas, ergotamina, IMAO, ADT) NVas (agonistas beta, colinérgicos, esteroides). HTa: Disminución RVP, depresión miocárdica, hipovolemia relativa (3er espacio).
  • 6. - FRECUENCIA CARDÍACA (FC): F – R - A Tono simpático o parasimpático. Actividad neuroendocrina sobre corazón. Temperatura corporal: 1 °C = 8 lpm. Taqui: estímulo simpático noradrenérgico, anticolinérgico, respuesta refleja, hipercatabolismo. Bradi: depresión cronotropismo, respuesta refleja, depresores SNC, colinomiméticos.
  • 7. - FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): P - Pa Estado de oxigenación (pulsioximetría, gases). Hiperventilación (taquipnea, hiperpnea). Hipoventilación (bradipnea, hipopnea). Cianuro, CO: de hiper a hipoventilación. Alcoholes tóxicos: de hipo a hiperventilación. Depresión SNC, obstrucción mecánica, inflamación vías respiratorias.
  • 8. - TEMPERATURA Tono vascular periférico, transpiración, sudoración, escalofríos. Idealmente, vía rectal (2-3´). Hipertermia extrema (> 41°C): rabdomiolisis. Hipotermia (< 35°C): retarda metabolismo de tóxicos. Aumento producción calor, disminución pérdida calor. Hipertermia maligna, Sm NM, Sm serotoninérgico.
  • 9.  TOXIDROMES
  • 10. ANTICOLINÉRGICO: antihistamínicos, ADT, atropina, escopolamina, fenotiazinas. COLINÉRGICO: carbamatos, organofosforados, fisostigmina, pilocarpina. ADRENÉRGICO: cocaína, anfetaminas, ADT. SEDANTE-HIPNÓTICO: BZD, anticonvulsivantes, etanol. OPIOIDE: morfina, metadona, propoxifeno. SEROTONINÉRGICO: ISRS, ADT, opioides, IMAO.
  • 11. 2. Medidas para disminuir absorción de tóxicos LAVADO GÁSTRICO - SNG. - Utilizar SS al 0.9% (agua destilada solo en adultos). - DLI, con cadera más elevada que tronco. - A) 300 cc N) 10 cc/kg - CI: cáusticos, riesgo hemorragia/perforación TGI, convulsiones, VO no protegida, hidrocarburos. - Sólo 1ra hora postingesta de tóxico.
  • 12. CARBÓN ACTIVADO Diluir en SS o agua destilada al 25% - 0.5-1 g/kg - 1 cucharada sopera llena: 10 g - VO o por SNG. - Si vomita, repetir 50% de dosis inicial. - Dosis repetidas en intoxicaciones por: CBZ, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina 1 g/kg y luego 0.5 g/kg (4 dosis cada 6 horas). Utilizar catártico (dosis única) sólo si se usan dosis repetidas de carbón activado.
  • 13. CI: depresión nivel de conciencia, cáusticos, hidrocarburos, Hg-Pb- Li-Mg-Fe, alcoholes, alcalis, perforación/hemorragia TGI. Idealmente, hasta 2da hora postingesta de tóxico, excepto en anticolinérgicos, opioides, medicamentos retard, postprandial. Retiro de sonda nasogástrica 2 horas tras última dosis de carbón, previa aspiración de contenido gástrico.
  • 14. CATÁRTICOS Administrar 30 min tras primera dosis de carbón activado. Dosis única. * Sulfato de magnesio al 25% en agua A) 30 g N) 250 mg/kg * Manitol al 20% 1 g/kg (5 cc/kg) VO CI: DU carbón activado, íleo paralítico, trauma abdominal reciente, obstrucción o perforación intestinal.
  • 15. 3. Medidas para aumentar eliminación de tóxicos ALCALINIZACIÓN DE ORINA Manipulación de pH urinario. Incrementa excreción vía renal. “Trampa iónica” para ácidos débiles: aumenta disociación y posteriormente, excreción. Cuantificar Cr sérica, glicemia, electrolitos, estado A-B. Indicado en intox. moderada a grave por salicilatos y 2,4 diclorofenoxiacético.
  • 16. Bicarbonato de sodio (NaHCO3-) Amp 10 cc (1 cc: 1 mEq) 1-2 mEq/kg bolo inicial. Continuar 150 mEq en 1 lt agua destilada (velocidad infusión: 150-200 cc/h) A cada litro, adicionar 10-20 mEq de katrol. Mantener pH urinario 7.5-8 y pH sanguíneo < 7.55.
  • 17. Complicaciones: alcalemia, hipocalemia, tetania alcalótica, hipocalcemia. CI: IRC, AP de IAM, edema cerebral, SIADH. En casos severos, considerar hemólisis o hemoperfusión.
  • 18. 4. Antídotos -1er nivel de atención  ATROPINA Ampollas de 1mg en 1 cc. Indicaciones: - Intoxicación por organofosforados (bradicardia, broncorrea). - Intoxicación por betabloqueadores, calcioantagonistas y digitálicos (bradicardia sintomática).
  • 19. Dosis en organofosforados: Carga con bolo IV directo, rápido, sin diluir de 1-3 mg. Repetir a los 5 min dosis x 2 si se necesita. Infusión IV del 10% de la dosis de carga recibida. Ajustar velocidad de goteo según objetivos. Dosis en fármacos cardioselectivos: Bolos de 1mg IV directo, rápido, sin diluir. Continuar cada 5 min hasta máx 3 mg en 15 min (dosis total).
  • 20.  ETANOL Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) + 50 g en 50 cc para uso IV. Indicaciones: - Intoxicación por metanol y etilenglicol. - Intoxicación por fluoracetato de sodio. La dosis es igual en niños y en adultos.
  • 21. Dosis IV: Disolver 1 ampolla de alcohol absoluto en 450 cc de DAD al 10%. Bolo de 8 cc/kg en 1 hora. Sostenimiento de 1-2 cc/kg. Dosis VO: Disolver en jugo o gaseosa 3 cc/kg de aguardiente para 1 hora. Sostenimiento de 3 cc/kg/h.
  • 22.  N-ACETILCISTEÍNA Sobres granulados de 100, 200 y 600 mg. Ampollas de 300 mg (3 cc) y 2.5 g (25 cc). Indicaciones: - Intoxicación aguda y crónica por acetaminofén. - Intoxicación por paraquat. Duración VO: 72 h Duración IV: 21 h
  • 23. Dosis IV: Iniciar con 150 mg/kg en 200 cc DAD al 5% para pasar en 60 min. Continuar con 50 mg/kg en 500 cc DAD al 5% para pasar en 4 h. Finalmente, 100 mg/kg en 1000 cc DAD al 5% para pasar en 16 h. Dosis VO: 140 mg/kg al 5% VO. Luego 70 mg/kg cada 4 h al 5% por 17 dosis.
  • 24.  NALOXONA Ampollas de 0.4 mg Indicaciones: - Depresión respiratoria por opioides. - Intoxicación por clonidina e IECAS. < 20 kg: Bolo 0.1 mg/kg. Repetir a los 3 min. > 20 kg: Igual dosis que en adultos.
  • 25. Dosis IV: Inicial de 0.04 a 0.1 mg en dependientes. Inicial de 0.04 mg en NO dependientes. Aumentar progresivamente a 2 mg cada 3 a 5 minutos hasta lograr respiración espontánea. Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable que sea un opioide la causa de la depresión respiratoria. Infusión: mg (dosis efectiva) x 6.6; pasar a 10 cc/h.
  • 26. 5. EKG en pacientes intoxicados Nodo sinusal: automatismo Nodo AV: control de FC 0) Na+ 1-2) Ca++ 3) K+ 4) Bomba 3Na+/2K+ Nodo sinusal Aurícula Nodo AV Haz de His Ramas Fibras de Purkinge Músculo ventricular
  • 27. 0.04 mseg x 1500: 60 seg FC: 1500/No. cuadros R-R segundos segundos 5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto) Magnificado
  • 28.  BLOQUEADORES CANALES DE NA+ - ADT - Carbamazepina - Cocaína - Difenhidramina - Cloroquina - Quinina - Citalopram - Propranolol
  • 29. R en aVR > 3 mV R/S en aVR > 0.7 S en DI > 3 mV
  • 30. QRS > 100 mseg: Convulsiones QRS > 160 mseg: Arrítmias (TVM)
  • 31.  BLOQUEADORES DE CANALES DE K+ - Organofosforados - Sumatriptán - Beta-agonistas - Fludrocortisona - Antipsicóticos - Antihistamínicos - Levotiroxina - Sulfonamidas
  • 32.  BLOQUEADORES BOMBA NA+/K+ ATPasa - Depresión segmento ST en derivaciones con onda R alta (DI, aVL, V4-V6). - Aplanamiento o inversión de onda T. - Aumento en amplitud de ondas U. - Intervalo QT acortado.
  • 33. QTm: 9 x 0.04: 0.36 RR: 12 x 0.04: 0.48 QTc: 0.36/<0.48> QTc: 0.52 seg
  • 34. 6. Caso clínico: Organofosforados  Paciente de 15 años. Habitante de zona rural.  Ingresa tras haber ingerido una sustancia desconocida (aprox. 15 cc) hace 1.5 horas, según acompañante.  Ingresa con inquietud motora, sialorrea, broncorrea, vómito, diarrea, taquicardia, con fasciculaciones.  Pupilas mióticas, diaforesis.  SV: PA: 128/78 mmHg FC: 110 lpm FR: 20 rpm  EKG: Taquicardia sinusal. QTc: 432 mseg.
  • 35.  Paraclínicos: - HLG completo con VSG. - BUN y Cr sérica. - ALT, AST, bilirrubinas, FA. - Ionograma + Mg. - pH y gases arteriales. - Amilasas séricas. - Rx tórax PA y lateral. - EKG de 12 derivaciones.
  • 36.  Ordenes médicas: 1. ABCD 2. Baño exclusivo si exposición. 3. Monitoreo continuo + EKG c/6h primeras 24 h. 4. Lavado gástrico si VO y < 1 h. 5. Carbón activado < 2 h. No indicado catártico. 6. Atropina, 1-3 mg IV (N: 0.02 mg/kg) cada 5 min, hasta FC > 60 lpm, PAM > 70 mmHg, No broncorrea. 7. Valoración por psiquiatría.
  • 37. Remisión urgente si: - Requiere más de 20 ampollas de atropina. - Convulsiona. - QTc > 500 mseg. - Amilasas séricas > 360 UI. - Requiere reanimación. - Sx intermedio (24-96 h).
  • 38. 7. Bibliografía  PEÑA, Lina y cols. Protocolo de manejo de paciente intoxicado. Departamento de Toxicología, Universidad de Antioquia – DSSA. 2012.  JARAMILLO, Carlos José. GÓMEZ, Ubier. El EKG en el paciente intoxicado. Documento físico.  ARISTIZÁBAL, José Julián. Diagnóstico clínico del paciente intoxicado. Cap. 6. Toxicología clínica, CIB.  ARROYAVE, Claudia. Medidas para prevenir absorción de sustancias tóxicas. Cap. 9. Toxicología clínica, CIB.