Manejo inicial del paciente intoxicado
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
2,504
On Slideshare
1,894
From Embeds
610
Number of Embeds
24

Actions

Shares
Downloads
102
Comments
0
Likes
2

Embeds 610

http://exordiosclinicos.blogspot.com 301
http://exordiosclinicos.blogspot.mx 126
http://exordiosclinicos.blogspot.com.es 80
http://exordiosclinicos.blogspot.com.ar 40
http://exordiosclinicos.blogspot.com.br 18
http://exordiosclinicos.blogspot.de 7
http://exordiosclinicos.blogspot.it 5
http://www.exordiosclinicos.blogspot.com 4
http://www.slideee.com 4
http://exordiosclinicos.blogspot.pt 3
http://exordiosclinicos.blogspot.sk 3
http://exordiosclinicos.blogspot.fr 2
http://exordiosclinicos.blogspot.fi 2
http://exordiosclinicos.blogspot.nl 2
http://www.exordiosclinicos.blogspot.com.br 2
http://exordiosclinicos.blogspot.in 2
http://exordiosclinicos.blogspot.co.uk 2
http://www.exordiosclinicos.blogspot.com.es 1
http://exordiosclinicos.blogspot.se 1
http://exordiosclinicos.blogspot.no 1
http://exordiosclinicos.blogspot.be 1
http://exordiosclinicos.blogspot.ro 1
http://exordiosclinicos.blogspot.com.tr 1
http://www.exordiosclinicos.blogspot.com.ar 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO JULIÁN RONDÓN CARVAJAL, MD
  • 2. Contenido 1. Diagnóstico clínico * Signos vitales * Toxidromes 2. Medidas para disminuir absorción 3. Medidas para aumentar eliminación 4. Antídotos 5. EKG en pacientes intoxicados 6. Ordenes médicas en intoxicación por organofosforados 7. Bibliografía
  • 3. “Todo es veneno, nada es veneno, todo depende de la dosis” Paracelso (1493-1541)
  • 4. 1. Diagnóstico Clínico  Eventos clínicos súbitos.  Compromiso multisistémico sin causa aparente.  Compromiso de consciencia en individuo sano.  Síndrome convulsivo de novo.  Cuadro GI de inicio súbito.  Eventos clínicos en pacientes con TDM.  Discordancia entre HC y EF.  Estigmas corporales de abuso de sustancias.
  • 5.  SIGNOS VITALES - PRESIÓN ARTERIAL (PA) Procurar mediciones dinámicas: Control vasomotor. Evaluación seriada de la PA. Comorbilidades. HTA: Vas (aminas biógenas, ergotamina, IMAO, ADT) NVas (agonistas beta, colinérgicos, esteroides). HTa: Disminución RVP, depresión miocárdica, hipovolemia relativa (3er espacio).
  • 6. - FRECUENCIA CARDÍACA (FC): F – R - A Tono simpático o parasimpático. Actividad neuroendocrina sobre corazón. Temperatura corporal: 1 °C = 8 lpm. Taqui: estímulo simpático noradrenérgico, anticolinérgico, respuesta refleja, hipercatabolismo. Bradi: depresión cronotropismo, respuesta refleja, depresores SNC, colinomiméticos.
  • 7. - FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): P - Pa Estado de oxigenación (pulsioximetría, gases). Hiperventilación (taquipnea, hiperpnea). Hipoventilación (bradipnea, hipopnea). Cianuro, CO: de hiper a hipoventilación. Alcoholes tóxicos: de hipo a hiperventilación. Depresión SNC, obstrucción mecánica, inflamación vías respiratorias.
  • 8. - TEMPERATURA Tono vascular periférico, transpiración, sudoración, escalofríos. Idealmente, vía rectal (2-3´). Hipertermia extrema (> 41°C): rabdomiolisis. Hipotermia (< 35°C): retarda metabolismo de tóxicos. Aumento producción calor, disminución pérdida calor. Hipertermia maligna, Sm NM, Sm serotoninérgico.
  • 9.  TOXIDROMES
  • 10. ANTICOLINÉRGICO: antihistamínicos, ADT, atropina, escopolamina, fenotiazinas. COLINÉRGICO: carbamatos, organofosforados, fisostigmina, pilocarpina. ADRENÉRGICO: cocaína, anfetaminas, ADT. SEDANTE-HIPNÓTICO: BZD, anticonvulsivantes, etanol. OPIOIDE: morfina, metadona, propoxifeno. SEROTONINÉRGICO: ISRS, ADT, opioides, IMAO.
  • 11. 2. Medidas para disminuir absorción de tóxicos LAVADO GÁSTRICO - SNG. - Utilizar SS al 0.9% (agua destilada solo en adultos). - DLI, con cadera más elevada que tronco. - A) 300 cc N) 10 cc/kg - CI: cáusticos, riesgo hemorragia/perforación TGI, convulsiones, VO no protegida, hidrocarburos. - Sólo 1ra hora postingesta de tóxico.
  • 12. CARBÓN ACTIVADO Diluir en SS o agua destilada al 25% - 0.5-1 g/kg - 1 cucharada sopera llena: 10 g - VO o por SNG. - Si vomita, repetir 50% de dosis inicial. - Dosis repetidas en intoxicaciones por: CBZ, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina 1 g/kg y luego 0.5 g/kg (4 dosis cada 6 horas). Utilizar catártico (dosis única) sólo si se usan dosis repetidas de carbón activado.
  • 13. CI: depresión nivel de conciencia, cáusticos, hidrocarburos, Hg-Pb- Li-Mg-Fe, alcoholes, alcalis, perforación/hemorragia TGI. Idealmente, hasta 2da hora postingesta de tóxico, excepto en anticolinérgicos, opioides, medicamentos retard, postprandial. Retiro de sonda nasogástrica 2 horas tras última dosis de carbón, previa aspiración de contenido gástrico.
  • 14. CATÁRTICOS Administrar 30 min tras primera dosis de carbón activado. Dosis única. * Sulfato de magnesio al 25% en agua A) 30 g N) 250 mg/kg * Manitol al 20% 1 g/kg (5 cc/kg) VO CI: DU carbón activado, íleo paralítico, trauma abdominal reciente, obstrucción o perforación intestinal.
  • 15. 3. Medidas para aumentar eliminación de tóxicos ALCALINIZACIÓN DE ORINA Manipulación de pH urinario. Incrementa excreción vía renal. “Trampa iónica” para ácidos débiles: aumenta disociación y posteriormente, excreción. Cuantificar Cr sérica, glicemia, electrolitos, estado A-B. Indicado en intox. moderada a grave por salicilatos y 2,4 diclorofenoxiacético.
  • 16. Bicarbonato de sodio (NaHCO3-) Amp 10 cc (1 cc: 1 mEq) 1-2 mEq/kg bolo inicial. Continuar 150 mEq en 1 lt agua destilada (velocidad infusión: 150-200 cc/h) A cada litro, adicionar 10-20 mEq de katrol. Mantener pH urinario 7.5-8 y pH sanguíneo < 7.55.
  • 17. Complicaciones: alcalemia, hipocalemia, tetania alcalótica, hipocalcemia. CI: IRC, AP de IAM, edema cerebral, SIADH. En casos severos, considerar hemólisis o hemoperfusión.
  • 18. 4. Antídotos -1er nivel de atención  ATROPINA Ampollas de 1mg en 1 cc. Indicaciones: - Intoxicación por organofosforados (bradicardia, broncorrea). - Intoxicación por betabloqueadores, calcioantagonistas y digitálicos (bradicardia sintomática).
  • 19. Dosis en organofosforados: Carga con bolo IV directo, rápido, sin diluir de 1-3 mg. Repetir a los 5 min dosis x 2 si se necesita. Infusión IV del 10% de la dosis de carga recibida. Ajustar velocidad de goteo según objetivos. Dosis en fármacos cardioselectivos: Bolos de 1mg IV directo, rápido, sin diluir. Continuar cada 5 min hasta máx 3 mg en 15 min (dosis total).
  • 20.  ETANOL Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) + 50 g en 50 cc para uso IV. Indicaciones: - Intoxicación por metanol y etilenglicol. - Intoxicación por fluoracetato de sodio. La dosis es igual en niños y en adultos.
  • 21. Dosis IV: Disolver 1 ampolla de alcohol absoluto en 450 cc de DAD al 10%. Bolo de 8 cc/kg en 1 hora. Sostenimiento de 1-2 cc/kg. Dosis VO: Disolver en jugo o gaseosa 3 cc/kg de aguardiente para 1 hora. Sostenimiento de 3 cc/kg/h.
  • 22.  N-ACETILCISTEÍNA Sobres granulados de 100, 200 y 600 mg. Ampollas de 300 mg (3 cc) y 2.5 g (25 cc). Indicaciones: - Intoxicación aguda y crónica por acetaminofén. - Intoxicación por paraquat. Duración VO: 72 h Duración IV: 21 h
  • 23. Dosis IV: Iniciar con 150 mg/kg en 200 cc DAD al 5% para pasar en 60 min. Continuar con 50 mg/kg en 500 cc DAD al 5% para pasar en 4 h. Finalmente, 100 mg/kg en 1000 cc DAD al 5% para pasar en 16 h. Dosis VO: 140 mg/kg al 5% VO. Luego 70 mg/kg cada 4 h al 5% por 17 dosis.
  • 24.  NALOXONA Ampollas de 0.4 mg Indicaciones: - Depresión respiratoria por opioides. - Intoxicación por clonidina e IECAS. < 20 kg: Bolo 0.1 mg/kg. Repetir a los 3 min. > 20 kg: Igual dosis que en adultos.
  • 25. Dosis IV: Inicial de 0.04 a 0.1 mg en dependientes. Inicial de 0.04 mg en NO dependientes. Aumentar progresivamente a 2 mg cada 3 a 5 minutos hasta lograr respiración espontánea. Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable que sea un opioide la causa de la depresión respiratoria. Infusión: mg (dosis efectiva) x 6.6; pasar a 10 cc/h.
  • 26. 5. EKG en pacientes intoxicados Nodo sinusal: automatismo Nodo AV: control de FC 0) Na+ 1-2) Ca++ 3) K+ 4) Bomba 3Na+/2K+ Nodo sinusal Aurícula Nodo AV Haz de His Ramas Fibras de Purkinge Músculo ventricular
  • 27. 0.04 mseg x 1500: 60 seg FC: 1500/No. cuadros R-R segundos segundos 5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto) Magnificado
  • 28.  BLOQUEADORES CANALES DE NA+ - ADT - Carbamazepina - Cocaína - Difenhidramina - Cloroquina - Quinina - Citalopram - Propranolol
  • 29. R en aVR > 3 mV R/S en aVR > 0.7 S en DI > 3 mV
  • 30. QRS > 100 mseg: Convulsiones QRS > 160 mseg: Arrítmias (TVM)
  • 31.  BLOQUEADORES DE CANALES DE K+ - Organofosforados - Sumatriptán - Beta-agonistas - Fludrocortisona - Antipsicóticos - Antihistamínicos - Levotiroxina - Sulfonamidas
  • 32.  BLOQUEADORES BOMBA NA+/K+ ATPasa - Depresión segmento ST en derivaciones con onda R alta (DI, aVL, V4-V6). - Aplanamiento o inversión de onda T. - Aumento en amplitud de ondas U. - Intervalo QT acortado.
  • 33. QTm: 9 x 0.04: 0.36 RR: 12 x 0.04: 0.48 QTc: 0.36/<0.48> QTc: 0.52 seg
  • 34. 6. Caso clínico: Organofosforados  Paciente de 15 años. Habitante de zona rural.  Ingresa tras haber ingerido una sustancia desconocida (aprox. 15 cc) hace 1.5 horas, según acompañante.  Ingresa con inquietud motora, sialorrea, broncorrea, vómito, diarrea, taquicardia, con fasciculaciones.  Pupilas mióticas, diaforesis.  SV: PA: 128/78 mmHg FC: 110 lpm FR: 20 rpm  EKG: Taquicardia sinusal. QTc: 432 mseg.
  • 35.  Paraclínicos: - HLG completo con VSG. - BUN y Cr sérica. - ALT, AST, bilirrubinas, FA. - Ionograma + Mg. - pH y gases arteriales. - Amilasas séricas. - Rx tórax PA y lateral. - EKG de 12 derivaciones.
  • 36.  Ordenes médicas: 1. ABCD 2. Baño exclusivo si exposición. 3. Monitoreo continuo + EKG c/6h primeras 24 h. 4. Lavado gástrico si VO y < 1 h. 5. Carbón activado < 2 h. No indicado catártico. 6. Atropina, 1-3 mg IV (N: 0.02 mg/kg) cada 5 min, hasta FC > 60 lpm, PAM > 70 mmHg, No broncorrea. 7. Valoración por psiquiatría.
  • 37. Remisión urgente si: - Requiere más de 20 ampollas de atropina. - Convulsiona. - QTc > 500 mseg. - Amilasas séricas > 360 UI. - Requiere reanimación. - Sx intermedio (24-96 h).
  • 38. 7. Bibliografía  PEÑA, Lina y cols. Protocolo de manejo de paciente intoxicado. Departamento de Toxicología, Universidad de Antioquia – DSSA. 2012.  JARAMILLO, Carlos José. GÓMEZ, Ubier. El EKG en el paciente intoxicado. Documento físico.  ARISTIZÁBAL, José Julián. Diagnóstico clínico del paciente intoxicado. Cap. 6. Toxicología clínica, CIB.  ARROYAVE, Claudia. Medidas para prevenir absorción de sustancias tóxicas. Cap. 9. Toxicología clínica, CIB.