Este documento proporciona guías para el manejo inicial del paciente intoxicado. Cubre el diagnóstico clínico mediante signos vitales y toxidromes, medidas para disminuir la absorción como lavado gástrico y carbón activado, aumentar la eliminación a través de la alcalinización de orina, el uso de antídotos como atropina, etanol y N-acetilcisteína, la importancia del EKG, y órdenes médicas específicas para intoxicación por organofosforados. Finaliza con una bibliografía de refer

1. MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE INTOXICADO
JULIÁN RONDÓN CARVAJAL, MD

2. Contenido
1. Diagnóstico clínico
* Signos vitales
* Toxidromes
2. Medidas para disminuir absorción
3. Medidas para aumentar eliminación
4. Antídotos
5. EKG en pacientes intoxicados
6. Ordenes médicas en intoxicación por
organofosforados
7. Bibliografía

3. “Todo es veneno, nada es veneno,
todo depende de la dosis”
Paracelso (1493-1541)

4. 1. Diagnóstico Clínico
 Eventos clínicos súbitos.
 Compromiso multisistémico sin causa aparente.
 Compromiso de consciencia en individuo sano.
 Síndrome convulsivo de novo.
 Cuadro GI de inicio súbito.
 Eventos clínicos en pacientes con TDM.
 Discordancia entre HC y EF.
 Estigmas corporales de abuso de sustancias.

5.  SIGNOS VITALES
- PRESIÓN ARTERIAL (PA)
Procurar mediciones dinámicas: Control vasomotor.
Evaluación seriada de la PA.
Comorbilidades.
HTA: Vas (aminas biógenas, ergotamina, IMAO, ADT)
NVas (agonistas beta, colinérgicos, esteroides).
HTa: Disminución RVP, depresión miocárdica, hipovolemia
relativa (3er espacio).

6. - FRECUENCIA CARDÍACA (FC): F – R - A
Tono simpático o parasimpático.
Actividad neuroendocrina sobre corazón.
Temperatura corporal: 1 °C = 8 lpm.
Taqui: estímulo simpático noradrenérgico,
anticolinérgico, respuesta refleja, hipercatabolismo.
Bradi: depresión cronotropismo, respuesta refleja,
depresores SNC, colinomiméticos.

7. - FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): P - Pa
Estado de oxigenación (pulsioximetría, gases).
Hiperventilación (taquipnea, hiperpnea).
Hipoventilación (bradipnea, hipopnea).
Cianuro, CO: de hiper a hipoventilación.
Alcoholes tóxicos: de hipo a hiperventilación.
Depresión SNC, obstrucción mecánica, inflamación
vías respiratorias.

8. - TEMPERATURA
Tono vascular periférico, transpiración, sudoración,
escalofríos.
Idealmente, vía rectal (2-3´).
Hipertermia extrema (> 41°C): rabdomiolisis.
Hipotermia (< 35°C): retarda metabolismo de
tóxicos.
Aumento producción calor, disminución pérdida calor.
Hipertermia maligna, Sm NM, Sm serotoninérgico.

10.  TOXIDROMES

11. ANTICOLINÉRGICO: antihistamínicos, ADT, atropina,
escopolamina, fenotiazinas.
COLINÉRGICO: carbamatos, organofosforados,
fisostigmina, pilocarpina.
ADRENÉRGICO: cocaína, anfetaminas, ADT.
SEDANTE-HIPNÓTICO: BZD, anticonvulsivantes, etanol.
OPIOIDE: morfina, metadona, propoxifeno.
SEROTONINÉRGICO: ISRS, ADT, opioides, IMAO.

13. 2. Medidas para disminuir
absorción de tóxicos
LAVADO GÁSTRICO
- SNG.
- Utilizar SS al 0.9% (agua destilada solo en adultos).
- DLI, con cadera más elevada que tronco.
- A) 300 cc N) 10 cc/kg
- CI: cáusticos, riesgo hemorragia/perforación TGI,
convulsiones, VO no protegida, hidrocarburos.
- Sólo 1ra hora postingesta de tóxico.

15. CARBÓN ACTIVADO
Diluir en SS o agua destilada al 25%
- 0.5-1 g/kg
- 1 cucharada sopera llena: 10 g
- VO o por SNG.
- Si vomita, repetir 50% de dosis inicial.
- Dosis repetidas en intoxicaciones por:
CBZ, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina
1 g/kg y luego 0.5 g/kg (4 dosis cada 6 horas).
Utilizar catártico (dosis única) sólo si se usan dosis
repetidas de carbón activado.

16. CI: depresión nivel de conciencia, cáusticos, hidrocarburos, Hg-Pb-
Li-Mg-Fe, alcoholes, alcalis, perforación/hemorragia TGI.
Idealmente, hasta 2da hora postingesta de tóxico,
excepto en anticolinérgicos, opioides, medicamentos
retard, postprandial.
Retiro de sonda nasogástrica 2 horas tras última
dosis de carbón, previa aspiración de contenido
gástrico.

18. CATÁRTICOS
Administrar 30 min tras primera dosis de carbón
activado.
Dosis única.
* Sulfato de magnesio al 25% en agua
A) 30 g N) 250 mg/kg
* Manitol al 20%
1 g/kg (5 cc/kg) VO
CI: DU carbón activado, íleo paralítico, trauma abdominal
reciente, obstrucción o perforación intestinal.

19. 3. Medidas para aumentar
eliminación de tóxicos
ALCALINIZACIÓN DE ORINA
Manipulación de pH urinario.
Incrementa excreción vía renal.
“Trampa iónica” para ácidos débiles: aumenta
disociación y posteriormente, excreción.
Cuantificar Cr sérica, glicemia, electrolitos, estado A-B.
Indicado en intox. moderada a grave por salicilatos y
2,4 diclorofenoxiacético.

20. Bicarbonato de sodio (NaHCO3-)
Amp 10 cc (1 cc: 1 mEq)
1-2 mEq/kg bolo inicial.
Continuar 150 mEq en 1 lt agua destilada (velocidad
infusión: 150-200 cc/h)
A cada litro, adicionar 10-20 mEq de katrol.
Mantener pH urinario 7.5-8 y pH sanguíneo < 7.55.

21. Complicaciones: alcalemia, hipocalemia, tetania
alcalótica, hipocalcemia.
CI: IRC, AP de IAM, edema cerebral, SIADH.
En casos severos, considerar hemólisis o
hemoperfusión.

23. 4. Antídotos -1er nivel de atención
 ATROPINA
Ampollas de 1mg en 1 cc.
Indicaciones:
- Intoxicación por organofosforados (bradicardia,
broncorrea).
- Intoxicación por betabloqueadores,
calcioantagonistas y digitálicos (bradicardia
sintomática).

24. Dosis en organofosforados:
Carga con bolo IV directo, rápido, sin diluir de 1-3
mg. Repetir a los 5 min dosis x 2 si se necesita.
Infusión IV del 10% de la dosis de carga recibida.
Ajustar velocidad de goteo según objetivos.
Dosis en fármacos cardioselectivos:
Bolos de 1mg IV directo, rápido, sin diluir. Continuar
cada 5 min hasta máx 3 mg en 15 min (dosis total).

25.  ETANOL
Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) + 50 g en 50
cc para uso IV.
Indicaciones:
- Intoxicación por metanol y etilenglicol.
- Intoxicación por fluoracetato de sodio.
La dosis es igual en niños y en adultos.

26. Dosis IV:
Disolver 1 ampolla de alcohol absoluto en 450 cc de
DAD al 10%.
Bolo de 8 cc/kg en 1 hora.
Sostenimiento de 1-2 cc/kg.
Dosis VO:
Disolver en jugo o gaseosa 3 cc/kg de aguardiente
para 1 hora.
Sostenimiento de 3 cc/kg/h.

27.  N-ACETILCISTEÍNA
Sobres granulados de 100, 200 y 600 mg.
Ampollas de 300 mg (3 cc) y 2.5 g (25 cc).
Indicaciones:
- Intoxicación aguda y crónica por acetaminofén.
- Intoxicación por paraquat.
Duración VO: 72 h Duración IV: 21 h

28. Dosis IV:
Iniciar con 150 mg/kg en 200 cc DAD al 5% para
pasar en 60 min.
Continuar con 50 mg/kg en 500 cc DAD al 5% para
pasar en 4 h.
Finalmente, 100 mg/kg en 1000 cc DAD al 5% para
pasar en 16 h.
Dosis VO:
140 mg/kg al 5% VO.
Luego 70 mg/kg cada 4 h al 5% por 17 dosis.

29.  NALOXONA
Ampollas de 0.4 mg
Indicaciones:
- Depresión respiratoria por opioides.
- Intoxicación por clonidina e IECAS.
< 20 kg: Bolo 0.1 mg/kg. Repetir a los 3 min.
> 20 kg: Igual dosis que en adultos.

30. Dosis IV:
Inicial de 0.04 a 0.1 mg en dependientes.
Inicial de 0.04 mg en NO dependientes.
Aumentar progresivamente a 2 mg cada 3 a 5
minutos hasta lograr respiración espontánea.
Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable
que sea un opioide la causa de la depresión
respiratoria.
Infusión: mg (dosis efectiva) x 6.6; pasar a 10 cc/h.

31. 5. EKG en pacientes intoxicados
Nodo sinusal: automatismo
Nodo AV: control de FC
0) Na+
1-2) Ca++
3) K+
4) Bomba 3Na+/2K+
Nodo sinusal
Aurícula
Nodo AV
Haz de His
Ramas
Fibras de Purkinge
Músculo ventricular

32. 0.04 mseg x 1500: 60 seg
FC: 1500/No. cuadros R-R
segundos segundos
5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto)
Magnificado

33.  BLOQUEADORES CANALES DE NA+
- ADT
- Carbamazepina
- Cocaína
- Difenhidramina
- Cloroquina
- Quinina
- Citalopram
- Propranolol

34. R en aVR > 3 mV R/S en aVR > 0.7
S en DI > 3 mV

35. QRS > 100 mseg: Convulsiones
QRS > 160 mseg: Arrítmias (TVM)

36.  BLOQUEADORES DE CANALES DE K+
- Organofosforados
- Sumatriptán
- Beta-agonistas
- Fludrocortisona
- Antipsicóticos
- Antihistamínicos
- Levotiroxina
- Sulfonamidas

38.  BLOQUEADORES BOMBA NA+/K+ ATPasa
- Depresión segmento ST en derivaciones con onda R
alta (DI, aVL, V4-V6).
- Aplanamiento o inversión de onda T.
- Aumento en amplitud de ondas U.
- Intervalo QT acortado.

39. QTm: 9 x 0.04: 0.36
RR: 12 x 0.04: 0.48
QTc: 0.36/<0.48>
QTc: 0.52 seg

40. 6. Caso clínico: Organofosforados
 Paciente de 15 años. Habitante de zona rural.
 Ingresa tras haber ingerido una sustancia
desconocida (aprox. 15 cc) hace 1.5 horas, según
acompañante.
 Ingresa con inquietud motora, sialorrea, broncorrea,
vómito, diarrea, taquicardia, con fasciculaciones.
 Pupilas mióticas, diaforesis.
 SV: PA: 128/78 mmHg FC: 110 lpm FR: 20 rpm
 EKG: Taquicardia sinusal. QTc: 432 mseg.

41.  Paraclínicos:
- HLG completo con VSG.
- BUN y Cr sérica.
- ALT, AST, bilirrubinas, FA.
- Ionograma + Mg.
- pH y gases arteriales.
- Amilasas séricas.
- Rx tórax PA y lateral.
- EKG de 12 derivaciones.

42.  Ordenes médicas:
1. ABCD
2. Baño exclusivo si exposición.
3. Monitoreo continuo + EKG c/6h primeras 24 h.
4. Lavado gástrico si VO y < 1 h.
5. Carbón activado < 2 h. No indicado catártico.
6. Atropina, 1-3 mg IV (N: 0.02 mg/kg) cada 5 min,
hasta FC > 60 lpm, PAM > 70 mmHg, No
broncorrea.
7. Valoración por psiquiatría.

43. Remisión urgente si:
- Requiere más de 20 ampollas de atropina.
- Convulsiona.
- QTc > 500 mseg.
- Amilasas séricas > 360 UI.
- Requiere reanimación.
- Sx intermedio (24-96 h).

44. 7. Bibliografía
 PEÑA, Lina y cols. Protocolo de manejo de paciente
intoxicado. Departamento de Toxicología,
Universidad de Antioquia – DSSA. 2012.
 JARAMILLO, Carlos José. GÓMEZ, Ubier. El EKG en
el paciente intoxicado. Documento físico.
 ARISTIZÁBAL, José Julián. Diagnóstico clínico del
paciente intoxicado. Cap. 6. Toxicología clínica, CIB.
 ARROYAVE, Claudia. Medidas para prevenir
absorción de sustancias tóxicas. Cap. 9. Toxicología
clínica, CIB.