1. SERVICIO DE RADIOLOGÍA
BIOPSIA PERCUTÁNEA GUIADA POR ECOGRAFÍA
EN LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO:
EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS
Paula Pelechano Gómez, Emilia Gomis Clemente, Guillem Duato Vallés,
Sandra Garcia Coquillat, Santiago F. Marco Doménech, Jose H. Garcia Vila
2. Introducción
INTRODUCCIÓN
Las lesiones situadas en el tubo digestivo se biopsian fundamentalmente con
endoscopia, reservándose para cuando ésta no es posible, la cirugía abierta o
laparoscópica.
En la actualidad, gracias a las técnicas de biopsia percutánea guiadas con medios
radiológicos se ha conseguido hacer desaparecer casi por completo la biopsia
quirúrgica, de esta manera, se consigue evitar los riesgos y el coste derivados de la
cirugía y de la anestesia.
La endoscopia es, sin duda, la técnica de elección para obtener material histológico y
citológico cuando la lesión es predominantemente mucosa. Ahora bien, la biopsia
por endoscopia no obtiene una muestra adecuada cuando la lesión es submucosa y la
mucosa está integra, así como tampoco es posible obtener muestras con el
endoscopio en lesiones situadas entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal.
En estas situaciones juega un papel fundamental la biopsia guiada con medios
radiológicos.
Se dispone principalmente de dos opciones para realizar la biopsia de tubo digestivo,
la TC y la ecografía. En nuestro centro hemos utilizado en estos 10 años la ecografía
como guía de biopsia debido a sus múltiples ventajas frente a la TC. La ecografía es
una técnica barata, no usa radiaciones ionizantes, permite el control de la posición
del extremo distal de la aguja en tiempo real así como ofrece la posibilidad de
ejercer una compresión gradual con el transductor en la zona a biopsiar y el uso de
Doppler color para la identificación de los vasos sin necesidad de contrastes.
3. PREPARACIÓN
-Explicación de la técnica y consentimiento informado.
-Ayuno de 8 horas.
-No preparación intestinal ni profilaxis antibiótica.
-Estudio de coagulación y recuento plaquetario dentro de la normalidad.
-Técnica anestésica y estéril habitual
-Sonda convexa de 3,5-5MHz con dispositivo para dirigir la aguja.
-Dos radiólogos.
-No personal de anatomía patológica presente.
REALIZACIÓN DE LA BIOPSIA
1. Un radiólogo localiza la lesión, se elige el punto de punción y dirección de la aguja,
dirigiendo ésta a las zonas sólidas en las lesiones que se presentan como masas
excéntricas y al rodete hipoecoico en las lesiones tipo “pseudorriñón”. En alguno de
los casos ayudándonos del Doppler color para evitar vasos importantes en el recorrido
de la aguja o áreas muy vascularizadas de la lesión.
2. El otro radiólogo sostiene el transductor con la técnica de compresión gradual, de esta
manera, se consigue desplazar las asas para una mejor visualización, fijar e
inmovilizar la lesión, y disminuir la distancia de la piel a la lesión.
3. Una vez elegida la ruta, se infiltra el trayecto de la aguja desde la piel a la zona a
biopsiar con 5-10ml de lidocaína a través de la guía.
4. A continuación, realizamos uno o dos pases con pistola automática 18G, y en algunos
casos realizamos también pases aspirativos con aguja fina tipo CHIBA 20-22G.
5. El tratamiento de las muestras lo realizamos igual que en cualquier biopsia percutánea
de otra localización.
4. Introducción
RESULTADOS
En los 47 pacientes se obtuvieron cilindros con pistola automática 18G para
histología, realizando 1 ó 2 pases, y en 35 de los casos se realizaron también pases
aspirativos con aguja fina tipo CHIBA 20-22G para citología . Al no tener personal
de anatomía patológica presente durante la realización de la biopsia para determinar
si la muestra era adecuada, se realizaron 1-2 pases en función del aspecto
macroscópico de la muestra obtenida.
Se consideró un diagnóstico específico , aquel que permitió un tratamiento médico o
quirúrgico adecuado o bien una actitud expectante, como en el caso de alguna lesión
benigna. Los resultados fueron: lesiones malignas en 35 pacientes y benignas en 12.
Se obtuvo un diagnóstico histológico específico en 46 de las 48 biopsias realizadas:
95´8%. Este porcentaje se explica porque en un caso no fue posible el diagnóstico
específico con la histología y se repitió la biopsia días más tarde sin lograr tampoco
un diagnóstico.
En los 35 casos en los que se realizó también toma de muestra para citología, se
obtuvo un resultado citológico específico en 17 de ellos: 48´5% y éste fue en general
menos específico que la histología.
Dado que en nuestra serie de biopsias la citología tuvo escaso valor, no aconsejamos
la realización de punción aspirativa como práctica exclusiva. La literatura revisada
tampoco la aconseja, puesto que en un 20-24% la muestra obtenida es insuficiente
para el diagnóstico, mientras que la biopsia con pistola automática obtiene una
muestra aceptable en más del 90%. Este porcentaje que se obtiene con aguja gruesa
aún puede superarse si se dispone de personal de anatomía patológica en el momento
de la biopsia que pueda determinar si la muestra obtenida es adecuada para el
diagnóstico.
5. COMPLICACIONES
Todas las biopsias fueron bien toleradas, presentando alguno de los casos
complicaciones menores como dolor abdominal. Tan sólo obtuvimos una
complicación mayor, un bilioperitoneo, al realizar la biopsia atravesando la
vía biliar pensando en ésta como la vía más adecuada.
El principal inconveniente para la realización de este tipo de biopsias es el
miedo a la perforación de la luz intestinal, y ésta es una de las causas de la
escasa proliferación de este tipo de biopsia.
En nuestra serie de casos se demostró en 9 ocasiones que en alguna sección
del cilindro se obtuvieron porciones de mucosa, demostrándose que se
perforó la luz intestinal sin que se produjera ningún caso de peritonitis de
origen digestivo o neumoperitoneo.
En la literatura revisada, tanto la biopsia con agujas de 18G ó 21-22G, no se
han encontrado casos de peritonitis o perforación intestinal que requirieran
cirugía. Tan sólo un caso de peritonitis resultado de la perforación colónica
durante la punción aspirativa con aguja fina de una lesión en intestino
grueso. Hasta la fecha, no hemos encontrado casos de perforación con el uso
de aguja gruesa, probablemente por la escasa frecuencia de este
procedimiento.
Por tanto, según nuestra experiencia y la de otros autores, no se considera
contraindicación atravesar el tracto digestivo durante la biopsia percutánea,
puesto que no se han encontrado complicaciones. Aún así es recomendable
evitar perforar la luz intestinal cuando sea posible.
6. PRESENTACIÓN DE CASOS
Los pacientes fueron remitidos para la realización de la biopsia percutánea por lesiones
previamente conocida su dependencia de tubo digestivo, estudiadas con exploraciones
baritadas, ecografía y TC y después de que la biopsia endoscópica no fuera
técnicamente posible. En el resto de los casos se trató de masa abdominal de hallazgo
casual y origen incierto.
La forma de presentación de los procesos patológicos que afectan a la pared del tubo
digestivo son dos. Pueden presentarse creando un patrón ecográfico característico , el
más conocido, en diana o en pseudorriñón, resultado del engrosamiento patológico,
concéntrico y excéntrico respectivamente, de la pared del tubo digestivo. En ambos
casos, el rodete hipoecoico externo corresponde a la pared del tubo digestivo engrosada,
mientras que el centro ecogénico corresponde a la luz residual. O bien, se presentan
como una masa.
En nuestra serie de casos , 26 se presentaron como pseudorriñón y los 21 restantes como
masa.
Las localizaciones fueron: 4 casos en Esófago
13 casos en Estómago
5 casos en Duodeno
16 casos en Intestino Delgado
1 caso en Ápendice
8 casos en Colon
7. CASO 1: Mujer 75años.
•Motivo: Gastroscopia con impronta extrínseca en curvatura menor, sin
afectación mucosa.
•TC abdominal: Lesión sólida de aproximadamente 4 cm localizada en
curvatura menor gástrica.
•Eco: masa hipoecoica bien delimitada dependiente de estómago.
•Biopsia: 2 pases con aguja gruesa y 1 con fina
Citología: insuficiente para diagnóstico
Histología : Tumor del estroma gastrointestinal GIST
•Cirugía: Tumoración de 5 cm en curvatura menor gástrica.
8. M
M
CASO 2: Hombre 35años.
Motivo: masa abdominal
TC abdominal: sin contraste oral por negativa del paciente. Masa
sólida de predominio hipodenso con contornos mal definidos
localizada entre estómago y lóbulo hepático izquierdo. Adenopatías
retroperitoneales y peripancreáticas.
Eco: Engrosamiento irregular de pared gástrica asociado a masa
hipoecoica en antro.
Biopsia : 2 pases con aguja gruesa
Histología: Linfoma B de Burkitt
9. CASO 3: HOMBRE 41años.
Motivo : Masa gástrica con gastroscopia que no llega al lugar de la
lesión, resultado negativo en lo biopsiado
TC abdominal : Engrosamiento difuso de la pared gástrica a nivel del
fundus en continuidad con una masa exofítica y heterogénea de 8.5 cm
en su eje máximo. Metástasis hepáticas.
Eco: masa hipoecoica bien delimitada en curvatura menor del estómago.
Biopsia: 1 pase con aguja gruesa
Histología: Tumor del estroma, Leiomiosarcoma
10. CASO 4: Hombre 34 años.
Motivo: masa abdominal
TC abdominal: masa sólida, heterogénea con áreas de necrosis en su
interior. Localizada en hipogastrio, envolviendo a un asa de intestino
delgado que presenta una luz patológica sugestiva de neoplasia.
Eco: Imagen en pseudorriñón.
Biopsia: 2 pases con aguja gruesa y 1 con fina
Citología: Positivo para malignidad
Histología : Linfoma T de célula grande.
11. CASO 5: Hombre 92años.
Motivo: masa en FID y dolor abdominal.
TC abdominal: Gran masa en colon ascendente de 12 x 9 cm en sus ejes
máximos con rarefacción de la grasa periférica.
Biopsia: 1 pase con aguja gruesa y 1 con fina.
Citología: positivo para malignidad.
Histología: Adenocarcinoma ampliamente necrosado.
Cirugía: Hemicolectomía derecha: Gran tumoración de aspecto
inflamatorio como un plastrón que abarca ileon terminal y todo colon
derecho.
12. CONCLUSIÓN
Nuestra experiencia demuestra que la realización de
esta técnica supone una alternativa útil y segura en los
casos en los que no fue posible un diagnóstico por
técnicas endoscópicas.