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es un catálogo de lo principal que hay que aprender como medico en urgencias

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  1. 1. “Para Alejandra, la niña de nuestro ojos.Para nuestro alumnos, la única razón de nuestra existencia”AGRADECIMIENTOS“A todas aquellas personas que han hecho posible la publicación de este manual.Especialmente a Almudena Marinero, Eduardo Segura, Elena Fernández y Pilar Quiroz”MANUAL ECOEISBN: 978-84-691-9546-8DEPÓSITO LEGAL: M-8924-2009ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)www.academiamir.cominfo@academiamir.comMAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg VisualIMPRESIÓNGrafinter, S.L.La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías dela misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.
  2. 2. Manual ECOEDirección editorialBorja Ruiz Mateos Aida Suarez BarrientosHospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, MadridJaime Campos Pavón Oscar Cano ValderramaHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, MadridJavier Alonso García-PozueloHospital Universitario de La Princesa, MadridAutoresOscar Cano Valderrama Juan Miguel Antón SantosHospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario de Getafe, MadridAida Suárez Barrientos Patricio González PizarroHospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario de La Paz, MadridJavier Alonso García-Pozuelo Roberto Molina EscuderoHospital Universitario de La Princesa, Madrid Hospital General Universitario Gregorio Marañón, MadridMaría Teresa Truchuelo Díez Cristina Igualada BlázquezHospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Hospital General Universitario Gregorio Marañón, MadridAlberto Touza Fernández Borja Vargas RojoHospital Universitario de Getafe,Madrid Hospital de Móstoles, MadridTeresa Bastante Valiente Moncef BelaouchiHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, BarcelonaSilvia Pérez Trigo Borja Ruiz MateosHospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, MadridPablo Dávila González Jaime Campos PavónHospital de Manacor, Mallorca Hospital Universitario 12 de Octubre, MadridMaría Molina Villar María Teresa Rives FerrerioHospital Severo Ochoa, Madrid Hospital Virgen del Camino, NavarraJosé Manuel Molina VillarHospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid AUTORES 3
  3. 3. Manual ECOEÍndiceECOE: qué es y para qué sirve ..........................................................................................................................7Historia clínica y anamnesis. Redacción de un informe médico..........................................................................11Exploración neurológica ...................................................................................................................................17Exploración cardiopulmonar .............................................................................................................................27Exploración abdominal .....................................................................................................................................35Exploración oftalmológica ................................................................................................................................41Estudio e interpretación de una radiografía de tórax.........................................................................................47Realización e interpretación básica de un electrocardiograma...........................................................................55Pruebas invasivas: toracocentesis, paracentesis y punción lumbar .....................................................................63Prácticas de enfermería: accesos vasculares, sonda nasogástrica y medición de la glucemia capilar ...................71Tacto rectal y sondaje vesical............................................................................................................................83Esguince de tobillo y técnicas de inmovilización................................................................................................89Sutura de una herida........................................................................................................................................97Manejo de la vía aérea .....................................................................................................................................103 ÍNDICE 5
  4. 4. Manual ECOEECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVEIntroducciónECOE son las siglas de “Evaluación Clínica Objetiva y Estruc- Por otro lado, el ECOE sirve como control de calidad y com-turada”. El ECOE es una prueba que pretende medir la ca- paración entre las universidades. Una prueba de este tipopacidad para ejercer la medicina de los estudiantes próximos permite conocer cuáles son los puntos fuertes y débiles dea finalizar la licenciatura (o médicos ya licenciados). Por esta los alumnos que están a punto de terminar la carrera, yrazón, no se centra sólo en un examen teórico que dé infor- eso permite modificar los aspectos necesarios para mejo-mación sobre los conocimientos de los alumnos, sino que rar la enseñanza. El problema de este sistema reside en latambién evalúa las habilidades y capacidades clínicas de los lentitud con la que los defectos detectados en una pro-alumnos. Esta prueba lleva años realizándose en universida- moción son corregidos en las siguientes.des de Cataluña y ahora se está extendiendo por el resto Es- Para el alumno el ECOE supone tener un título que,paña. aunque ahora no tenga validez, es seguro que en elEl ECOE tiene dos objetivos claramente diferenciables. Por futuro la tendrá. Además, algunas universidades hanuna parte, sirve para ver la capacidad del alumno para el asociado la superación del ECOE con la obtención deejercicio de la medicina. De momento, este parámetro no se otros títulos, como el Grado de Licenciado en Medi-está utilizando, ya que es una prueba voluntaria que en nin- cina otorgado por la Universidad Complutense degún caso impide o capacita para ser médico. Sin embargo, Madrid. Por último, hay que tener en cuenta quees previsible que esto cambie cuando entre en funciona- para el alumno pasar el ECOE supone su primermiento en su totalidad el Espacio Europeo de Educación Su- contacto con la medicina clínica en solitario. Estoperior (EEES). El EEES obliga a que la enseñanza, y por tanto hace que por primera vez se sienta médico de verdad,también la evaluación, sea más práctica. Esto significa que al tiempo que le muestra sus carencias y le enseñalos alumnos de medicina tendrán que pasar un examen prác- cómo debe seguir estudiando y aplicándose para supe-tico en algún momento de su carrera; y es muy probable que rar los defectos que se detectan durante la prueba.este examen sea del tipo del ECOE. Es posible que haber su-perado el ECOE se considere, en un futuro cercano, un re-quisito para poder presentarse al examen MIR, aunque estepunto todavía se desconoce. ECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE 7
  5. 5. AcademiaMIR www.academiamir.comPartes y desarrollo del ECOEA continuación vamos a describir las características principa- • Habilidades clínicas: es una de las partes fundamenta-les del ECOE. Para ello vamos a guiarnos por el ECOE que se les del ECOE. En estas estaciones se espera que el alumnorealiza en la Universidad Complutense de Madrid, aunque demuestre alguna habilidad clínica sencilla pero de impor-todos son muy parecidos. tancia vital en la práctica clínica habitual. Algunas de las habilidades incluidas en este apartado son la sutura de unaEl ECOE consta de una parte teórica y otra práctica. La parte herida, la inyección de una vacuna intramuscular, el ven-teórica es un examen de respuesta múltiple (cinco opciones daje de un tobillo con un esguince, la canalización de unaposibles de las que sólo una es verdadera). Este examen es vía periférica o la realización de un tacto rectal. Al igualsimilar a un examen MIR, aunque de menor duración. Ade- que hemos comentado antes, en estas estaciones se eva-más, se diferencia de éste en dos aspectos. En primer lugar, lúan múltiples parámetros de manera que el resultado finalen la parte teórica del ECOE se hacen preguntas sobre un no dependa de uno solo, sino del conjunto de todos ellos.abanico mayor de asignaturas que en el examen MIR; dandoimportancia a asignaturas que clásicamente no se incluyenen el examen MIR, pero que son fundamentales en la prác-tica clínica habitual (medicina legal, bioética…). En segundolugar, el ECOE incluye una serie de preguntas que se basanen la proyección de imágenes; es decir, se plantea una pre-gunta a la vez que se proyecta una imagen que debe inter-pretarse correctamente para poder resolver la pregunta (unECG, una radiografía, una foto, etc.).La segunda parte del ECOE es la fase práctica. Consiste enuna prueba multiestación, en la que el alumno va pasandopor diferentes estaciones en las cuales se deben superar di-versas pruebas de carácter práctico. Las estaciones se colo-can formando una rueda, de tal forma que cada alumnocomienza en una de ellas y va pasando a la siguiente hastavolver a la primera para terminar el ejercicio. En cada esta-ción se encuentran diferentes tipos de pruebas, que puedenser: • Situaciones clínicas en las que un actor hace de pa- ciente que debe ser reconocido por el alumno que hace de médico: estas situaciones deben ser lo más reales posibles, de tal forma que sean similares a las que se po- drían producir en una consulta cualquiera. Las patologías sobre las que se realizan estas dramatizaciones son situa- ciones clínicas muy claras, ya que el objetivo de esta prueba no es que el alumno detecte qué le sucede al paciente (nor- malmente eso es evidente y no requiere demasiada peri- cia). El objetivo es evaluar cómo se comporta el alumno y si hace correctamente todo lo que debería hacer. El actor (también evaluador) tiene una serie de ítems sobre los que debe valorar al alumno; cada uno de estos parámetros está bien definido de forma que el actor dispone de unos crite- rios objetivos para valorar si el alumno ha cumplido o no su función en cada apartado. En cada situación clínica hay nu- merosos parámetros a evaluar, de esta forma uno en par- ticular carece de importancia y lo que marca el resultado final es el conjunto de actitud clínica del alumno. • Estaciones relacionadas con las situaciones clínicas: después de cada situación clínica suele haber dos o tres es- taciones más que tratan sobre ella. Lo más frecuente es Conclusión que se tenga que pedir alguna prueba complementaria o Como se puede ver, el ECOE es un examen que que haya que valorar las pruebas complementarias que se evalúa de forma global la pericia clínica del deberían haber solicitado (por ejemplo, después de valorar alumno. De momento no es obligatorio ni da ac- a un paciente con edema agudo de pulmón nos muestran ceso directo a un título reconocido, pero es de una radiografía de tórax y un electrocardiograma). Tam- esperar que en un futuro no muy lejano se con- bién nos pueden solicitar que digamos cuál sería el trata- vierta en una de las piezas claves de la evaluación miento que pondríamos a ese paciente o que rellenemos tanto de los alumnos como de las universidades. un informe para su derivación a otro centro. 8 ECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE
  6. 6. Manual ECOE 9
  7. 7. AcademiaMIR www.academiamir.com10
  8. 8. Manual ECOEHISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS.REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICOIntroducciónLa historia clínica es un pilar fundamental de la Medicina y La entrevista con el paciente debe ser un encuentro diná-clave para llegar a un diagnóstico correcto. mico en el que es imprescindible llegar a conseguir una em- patía con él. Es importante el trato que se da al pacienteEn la historia clínica se registra todo lo relacionado con el desde el inicio; por ello, es conveniente recibirle de pie, ten-paciente: anamnesis, exploración por órganos y aparatos, derle la mano y presentarse. Al interrogarle es importantepruebas complementarias que se solicitan, diagnóstico y tra- hablar con un tono cordial y tranquilizador y mantener latamiento administrado. mayor parte del tiempo el contacto visual. Las preguntas noTan importante como la realización de la entrevista con el deben ser impositivas, se debe dejar tiempo para que el en-paciente, es dejar fielmente reflejado después toda la infor- fermo se explique pero siempre teniendo en cuenta quemación que se va obteniendo para que otros profesionales debe ser el médico quien dirija la entrevista. Es muy impor-que evalúen al paciente puedan hacerlo de la mejor forma tante no influir en las respuestas del paciente, para ello ha-posible. Hay que prestar especial atención en ser objetivos y remos preguntas abiertas y mostraremos al paciente quemuy precisos en las descripciones que hagamos tanto de los todas las respuestas posibles son correctas.síntomas (aquello que el paciente refiere), como de los sig- Es fundamental seguir el mismo esquema siempre para nonos (datos obtenidos en la exploración). Hay que tener pre- olvidar ningún punto.sente que si nuestra historia clínica es leída por otro médico,deberá ser perfectamente entendida y reflejar exactamentelo que le pasaba al paciente en el momento en que nosotrosle entrevistamos y no ser simplemente una aproximación ointerpretación subjetiva de la realidad. Recordad siempre quedebéis redactar una historia clínica tal y como os gustaría avosotros recibirla cuando evaluáis a un paciente que ya hasido historiado por otro médico. HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO 11
  9. 9. AcademiaMIR www.academiamir.comAnamnesisSe empezará registrando la filiación del paciente que debe Factores ambientales: ¿Dónde vive?; ¿Tiene animales enincluir el nombre, edad y nacionalidad del paciente. Es im- casa?; ¿En qué trabaja?portante reflejar la fecha de redacción de la historia clínica Situación social: ¿A qué se dedica?; ¿Vive con alguien?ya que es un dato que posteriormente puede ser de granutilidad para ordenar cronológicamente la evolución de la Situación basal: especialmente importante en discapacita-enfermedad. dos y ancianos. Se trata de conocer el grado de dependencia del paciente y cuál era su vida antes de la enfermedad. Es im-A continuación se preguntará el motivo de consulta del portante porque muchas veces los pacientes acuden con dé-paciente (por ejemplo, dolor de estómago). Posteriormente ficits importantes y lo más probable es que sólo seamosse interroga sobres sus antecedentes personales: capaces de devolverles a esa situación basal, pero no de re- • Alergias conocidas a medicamentos: este punto es fun- cuperarlos completamente. damental. En caso de que el paciente no tenga alergias me- Informarse sobre el tratamiento habitual del paciente: dicamentosas conocidas lo reflejaremos en la historia es necesario apuntar todos los fármacos que toma, cuándo clínica. Si por el contrario es alérgico a alguna medicación, los toma y las dosis. nos encargaremos de anotarlo de forma que esté clara- mente visible y avisaremos al resto de profesionales sanita- A continuación se interrogará sobre la enfermedad actual rios de dicha situación. del paciente: • Factores de riesgo cardiovascular: • Cuándo comenzaron los primeros síntomas y cómo fue - ¿Fuma? ¿Cuánto y desde cuándo? ese inicio. El paciente debe relatarnos el orden de aparición - ¿Bebe? ¿Cuánto y qué tipo de bebida? y evolución de sus síntomas hasta el momento actual y des- - ¿Tiene alteraciones del colesterol o triglicéridos? pués decir cómo se encuentra en este momento. - ¿Hace una vida sedentaria? • Es importante recordar que cuando un paciente refiera - ¿Es diabético? ¿Controlado por dieta o por Insulina? dolor habrá que indagar sobre la localización, extensión e En este apartado es importante reflejar tanto si presenta irradiación del mismo. Preguntaremos acerca de la intensi- ese factor de riesgo como si no, para que quede claro dad del dolor así como sobre la cualidad (lacinante, opre- que el paciente no presenta ese factor de riesgo y que no sivo, punzante…), tiempo de duración del dolor (continuo haya dudas sobre si se lo hemos preguntado. o en brotes), si le duele más en algún momento del día, si -¿Consumo de tóxicos: cocaína, heroína…? cree que va en aumento o no. Finalmente se preguntará si -¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante?: se alivia o empeora de alguna forma (postura, ingesta de (preguntar sobre enfermedades de la infancia, ETS…) alimentos, desencadenado con ejercicio y desaparición en -¿Ha sido operado alguna vez? reposo…).Al preguntar sobre los antecedentes personales es frecuente • No debemos olvidar que hay que intentar que el pacienteque el paciente olvide referir algunos, para evitarlo es im- nos cuente todos y cada uno de los síntomas que ha pade-portante preguntarle si ha estado hospitalizado o le han ope- cido. Para ello le preguntaremos si ha notado alguna cosarado alguna vez y si toma medicación para alguna más o si ha tenido algún otro problema. A veces, datos queenfermedad. a los pacientes les parecen insignificantes son fundamen- tales para el diagnóstico correcto.Antecedentes familiares: edad y estado de familiares pró- • No debemos pasar al siguiente punto hasta que no ten-ximos y si han tenido problemas médicos. Esto es especial- gamos claro qué le ha pasado al paciente, el orden crono-mente importante si sospechamos que el paciente sufre una lógico y cómo es cada uno de los síntomas que el pacienteenfermedad con relación familiar como un cáncer, enferme- refiere.dades cardiovasculares, etc.Anamnesis por órganos y aparatosRecuerda que es muy importante usar un lenguaje preciso. • Cabeza, cara y cuello: cefalea, convulsiones, dificultadPor ejemplo, para describir localizaciones recuerda usar tér- de la marcha o habla, mareo, vértigos, alteraciones visualesminos como hipocondrio, epigastrio, mesogastrio, etc. o auditivas o síntomas faríngeos. • Tórax: tos y expectoración (color), disnea, dolor torácicoExiste la tendencia de preguntar sólo por los síntomas o sig- (recordar las características del dolor), palpitaciones o dis-nos que se asocian con la enfermedad que sospechemos, nea (estudiar si es de origen respiratorio o cardiaco).pero es importante ser sistemáticos y preguntar por todos • Aparato gastrointestinal: nauseas y vómitos (color delos órganos y aparatos. Es muy importante separar este apar- los mismos), dolor abdominal, heces oscuras, hematemesis,tado del anterior, dejando claro qué nos ha contado el pa- alteraciones del rimo intestinal o aumento del perímetrociente de forma espontánea y qué nos ha contado tras abdominal.preguntarle nosotros. A la hora de preguntar seguiremos un • Aparato urinario: alteraciones de la frecuencia miccio-orden descendente para no olvidar ningún punto. Pregunta- nal, disuria, tenesmo, nicturia, incontinencia, poliuria, he-remos por síntomas: maturia, dolor flancos o dolor pélvico. • Generales: pérdida de peso reciente, cambio de apetito • Aparato locomotor: dolor articular, dolor de miembros o astenia. inferiores o hinchazón de los mismos.12 HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
  10. 10. Manual ECOEExploración físicaLo primero que debemos recordar es que la exploración fí- amígdalas palatinas.sica comienza cuando vemos cómo llega el paciente a la - Examen de los oídos (otorrea, otorragia…).consulta. Así veremos cómo anda, cómo se mueve, etc. - En el cuello se buscará signos de ingurgitación yugular (se gira la cabeza del paciente al lado izquierdo y se mira laLa exploración siempre debe ser completa y exhaustiva. Ésta parte derecha del cuello para ver si están rellenas las venas),es la única forma de que encontremos todos los datos que auscultar las carótidas para ver si son rítmicas y simétricas.necesitamos. Si nos centramos sólo en lo que sospechamos, Palpación en busca de bocio, masas o adenopatías.dejaremos pasar por alto aspectos que pueden ser impor- • Exploración neurológica: consciencia y orientación,tantes. habla, pares craneales, fuerza y sensibilidad, reflejos oste-Recordad que la exploración física siempre consta de inspec- omusculares, rigidez de nuca y signos meníngeos, marcha,ción, auscultación, palpación y percusión. Romberg, signos cerebelosos (para más información ver ca- pítulo específico al respecto).Lo primero que hacemos es comprobar cuál es el estado ge- • Exploración de las extremidades:neral del paciente y posteriormente explorarle en sentido - Superiores: buscar adenopatías axilares, alteraciones encraneocaudal. Para ver el estado general del paciente nos brazo, antebrazo o uñas. Tomar el pulso y ver sus carac-fijaremos en: terísticas. • Constantes vitales: temperatura, frecuencia respirato- - Inferiores: coloración, temperatura local, morfología y ria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxi- posición espontánea, movilidad, ver si hay heridas o úlce- geno. ras, adenopatías inguinales, pulsos pedios y poplíteos, • Impresión de gravedad: valoraremos si el paciente im- presencia de edema con o sin fóvea. presiona o no de gravedad y cómo es su estado general. • Exploración del tórax: Este apartado parece poco importante aunque dos pacien- - Morfología y simetría del tórax, alteraciones cutáneas tes con la misma historia clínica pero en el que uno impre- como arañas vasculares, circulación colateral o edemas. siona de gravedad y el otro no, son completamente - Alteración en los movimientos respiratorios, existencia diferentes. de tiraje inspiratorio. • Explorar si el paciente está consciente y orientado en - Si el paciente expectora se observará el tipo de expec- las tres esferas (tiempo, espacio y persona). Ver si el pa- toración. ciente sabe qué día es, dónde está y quién es. Debemos - Palpación: puede servir para palpar el latido de la punta reflejar en que esfera está desorientado para posterior- cardiaca, los thrilles cardiacos, los movimientos respirato- mente evaluar la evolución. rios y sobre todo para buscar puntos de dolor músculo- • Así mismo veremos si está bien hidratado (ver si las mu- esquelético. cosas están secas y comprobar si al pellizcar la piel esta se - Se puede hacer percusión de los campos pulmonares y queda arrugada), perfundido (apretar falange distal de de la silueta cardiaca. dedo índice y ver cuánto tarda en recuperar el color basal), - Auscultación cardio-pulmonar (ver capítulo específico). coloreado (recuerda que la ictericia se aprecia precoz- • Exploración abdominal y genital: mente en conjuntivas) y nutrido. - Es importante la inspección fijándose en la forma, color, etc.A continuación se lleva a cabo la exploración en sentido - Se debe auscultar en busca de presencia de ruidos hi-descendente. De forma esquemática estos son los pasos a droaéreos y sus alteraciones.seguir: - Palpación para comprobar si existe dolor, masa o mega- • Exploración de cabeza y cuello: lias. - Posición de la cabeza, presencia de masas, coloración, - La percusión nos permite localizar donde está el hígado examen de pupilas (ver si son isocóricas, con reflejo foto- y el bazo; comprobar las características de una masa, etc. motor conservado). - Realizar la maniobra de puño-percusión renal y otras - Simetría mejillas, ver si existe o no desviación de comi- maniobras exploratorias de utilidad. sura labial. Examen de la lengua y encías así como de las - Si lo consideramos necesario, se realizará un tacto rectal.Pruebas complementariasDeben quedar registradas en la historia todas las pruebas innecesarias no sólo es un desperdicio de los recursos sino,complementarias solicitadas a un paciente y sus resultados. lo más importante, puede hacer perder un tiempo que en algunos casos resulta crucial para el paciente. Además, losTras la anamnesis y la exploración se puede tener un enfo- resultados alterados de pruebas solicitadas sin ser necesariasque de la patología del enfermo, pero hay muchas veces que pueden orientar el estudio hacia una patología incorrectapara llegar a un diagnóstico se deberá solicitar determinadas (por ejemplo, las enzimas cardiacas elevadas en un pacientepruebas complementarias (analítica-gasometrías-análisis de sin características clínicas de síndrome coronario agudoorina-EKG-pruebas de imagen…). Es importante pedir di- puede llevar a estudiar al paciente por un problema cardio-chas pruebas de una forma orientada, ya que pedir pruebas lógico que no presenta). HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO 13
  11. 11. AcademiaMIR www.academiamir.comDiagnóstico, tratamiento y evoluciónHabiendo hecho una buena anamnesis y exploración y ayu- del paciente, cómo se siente. A continuación, tendremos endado de las pruebas pertinentes se tendrá una aproximación cuenta lo que Objetivamente nosotros encontramos en eldiagnóstica y se pautará el tratamiento más indicado para paciente. Seguidamente, anotaremos los resultados de lasnuestro paciente en concreto, teniendo en cuenta que el Analíticas y otras pruebas complementarias que hayamos re-proceso no acaba ahí, pues se deberá valorar la evolución. alizado. Por último, describiremos el Plan que tenemos con el paciente.Para valorar la evolución de un enfermo seguiremos el acró-nimo SOAP. Primero, reflejaremos las impresiones Subjetivas Esquema para la realización de una historia clínica 1 Filiación 10 Exploración física 2 Motivo de consulta 10.1 Estado general 3 Antecedentes personales 10.2 Cabeza y cuello 4 Antecedentes familiares 10.3 Exploración neurológica 5 Factores ambientales y situación social 10.4 Extremidades 6 Situación basal 10.5 Tórax 7 Tratamiento habitual 10.6 Abdomen 8 Enfermedad actual 11 Pruebas complementarias 9 Anamnesis por órganos y aparatos 12 Diagnóstico 13 Tratamiento 14 EvoluciónRedacción de un informe médicoPara finalizar, debemos tener en cuenta que la historia clínica levante. Es fundamental hacer un resumen de la clínica deles la base que utilizamos para comunicarnos con otros pro- paciente, ya que de otra forma es imposible interpretarfesionales. Por ello, para redactar un informe médico usamos adecuadamente las pruebas complementarias. También esun resumen de la historia clínica, que debe estar adaptado importante reflejar que pruebas complementarias se hana lo que necesitemos comunicar en cada caso. realizado y cuál ha sido su resultado. Por último, debemos referir qué prueba pedimos y qué esperamos encontrar oLos informes médicos que se suelen realizar son de tres descartar con ella (descartar un absceso, valorar la funcióntipos: nerviosa…). • Un informe solicitado por el paciente para conocer • Un informe para derivar al paciente a otro centro: su estado o presentarlo a ciertas instituciones: se debe en este caso también hay que reseñar todo lo que hallamos resumir la historia clínica sin dejar de mencionar ninguno encontrado al realizar la historia clínica. Es especialmente de los apartados que se han estudiado ya que todos tienen importante que escribamos cuál es la exploración física importancia en mayor o menor medida. También podemos cuando nosotros evaluamos al paciente, qué pruebas com- hacer un informe dirigido solamente a lo que solicite el pa- plementarias se han realizado, cuál es nuestra sospecha ciente (informar de que el paciente está ingresado, si diagnóstica y por qué derivamos al paciente. De esta puede realizar ciertas actividades…). forma, el médico que reciba al paciente sabrá que le su- • Un informe para solicitar una prueba complementa- cede, cómo ha evolucionado y qué se le ha hecho ya. ria: en este caso es importante dar toda la información re-14 HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
  12. 12. Manual ECOE 15
  13. 13. AcademiaMIR www.academiamir.com16
  14. 14. Manual ECOEEXPLORACIÓN NEUROLÓGICAIntroducciónLa exploración neurológica y la anamnesis son las dos herra- Por último, es muy importante recordar que la correcta rea-mientas principales de las que dispone el neurólogo, y el mé- lización de la exploración neurológica requiere una sistema-dico en general, para llegar a una aproximación diagnóstica tización y orden adecuados para no olvidar elementoscorrecta. Esto nos permitirá emitir un diagnóstico topográ- importantes de la misma. No es infrecuente que el estu-fico y sindrómico que orientará hacia la elección de las prue- diante inexperto salte de un elemento a otro de la explora-bas diagnósticas a realizar para llegar a un diagnóstico ción sin ningún orden, lo que propicia la omisión de partesetiológico y, por lo tanto, a un tratamiento específico. esenciales de la exploración, dando la impresión externa de improvisación y falta de dominio de la situación.No es la finalidad de este capítulo extenderse en la realiza-ción de una exploración minuciosa y detallada, sino exponerde forma sencilla y esquemática los diferentes ítems que nodeben faltar en ninguna exploración neurológica básica.GeneralidadesComo hemos apuntado anteriormente es esencial mantenerun orden en todo momento, manteniendo un esquema Orden de lamental de lo que estamos haciendo y de cuál es el siguienteelemento en la exploración, sin dar lugar a titubeos o inter- exploración neurológicavalos “en blanco”. 1 Funciones superioresHay varios esquemas, todos ellos válidos. Recomendamos 2 Pares cranealesseguir siempre el mismo para conseguir realizarlo con es- 3 Sistema motorpontaneidad y soltura. 4 Sistema sensitivoDeberemos explorar por este orden: funciones superiores, 5 Coordinaciónpares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, coordina- 6 Marchación, marcha y signos meníngeos. 1 7 Signos meníngeos 1 Orden a seguir en la exploración neurológica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 17
  15. 15. AcademiaMIR www.academiamir.comExploración neurológicaFUNCIONES SUPERIORES (NIVEL DE CONCIENCIA Y OrientaciónORIENTACIÓN, LENGUAJE Y VÍAS VISUALES) Deberemos explorar tanto la orientación temporal comoNivel de conciencia espacial. Para la primera preguntaremos al paciente en qué año estamos, posteriormente en qué estación del año, mes,Dependiendo del tipo de respuesta obtenida a cada tipo de día del mes y día de la semana. Para explorar la orientaciónestímulo (verbal, algésico) y a la intensidad del mismo po- espacial se le preguntará al paciente en qué país se encuen-dremos definir si el paciente se encuentra consciente (des- tra, provincia, ciudad, lugar (hospital, consulta), planta delpierto, responde a estímulos, nos sigue con la mirada…), hospital y número de habitación.somnoliento (incapaz de mantenerse despierto sin la apli-cación de un estímulo externo), estuporoso (difícil mante- Lenguajenerle despierto, incluso con estímulos vigorosos, respuesta Lo primero es describir la fluencia (número de palabras porausente o errática a órdenes verbales…) y coma (profundo minuto) del lenguaje espontáneo. Así definiremos si el len-estado de inconsciencia, sin respuesta o con respuestas pri- guaje es normal, hipofluente o hiperfluente. El siguientemarias a estímulos vigorosos). A veces no es fácil definir con paso es explorar la nominación, mostrando al paciente di-una sola palabra el nivel de conciencia de un paciente por lo versos objetos (bolígrafo, reloj) y pidiéndole que nos digaque es preferible describir la situación o utilizar escalas como qué son. Posteriormente le indicaremos que repita una seriela de Glasgow (originalmente diseñada para traumatismos corta de palabras (peseta…caballo…manzana). Para valorarcraneoencefálicos, pero que se puede utilizar para otros la comprensión le pediremos que realice órdenes verbalescasos). 2 simples (abra los ojos, cierre la boca) y más complejas (con la mano derecha señale el techo, después el suelo y después a mí). Describiremos por tanto si el paciente tiene un len- Escala de Glasgow Espontánea 4 A órdenes 3 Al dolor 2 OCULAR Ninguna 1 Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 VERBAL Incomprensible 2 Ninguna 1 A órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 MOTORA Respuesta en flexión 3 Respuesta en extensión 2 Ninguna 1 TCE leve: 14-15 puntos TCE moderado: 9-13 puntos TCE severo: 3-8 puntos 2 Escala de Glasgow. Carta de Snellen. 1 Síndrome Fluencia Repetición Comprensión Nominación Broca No Alterada Preservada Alterada Wernicke Sí, parafásico Alterada Alterada Alterada Conducción Sí, parafásico Alterada Preservada Alterada Global No Alterada Alterada Alterada Transcortical mixta No Preservada Alterada Alterada Transcortical motora No Preservada Preservada Alterada Transcortical sensitiva Sí Preservada Alterada Alterada Anómica Sí Preservada Preservada Alterada 3 Tipos de afasia.18 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  16. 16. Manual ECOEguaje hipo o hiperfluente, si nomina, si repite y si com- conjugada hacia el lado contrario), o de un solo ojo (lo queprende, pudiendo definir así los distintos tipos de afasia traducirá lesión del núcleo del par craneal o de su porción(motora o de Broca, sensitiva o de Wernicke, global, trans- periférica).cortical…). 3 De forma esquemática describiremos las posiciones que se exploran para determinar la lesión de cada músculo:Vías visuales - III par: adducción (músculo recto interno), supraversiónLas podemos explorar en este momento o posteriormente y abducción (músculo recto superior), supraversión y ad-al explorar los pares craneales. Básicamente se debe explorar ducción (músculo oblicuo menor), infraversión y abduc-la agudeza visual, el campo visual y el fondo de ojo. ción (músculo recto inferior). Además el III par craneal se encarga de la elevación del párpado (músculo elevador • Agudeza visual: existen varias formas, dependiendo de del párpado superior) y miosis (sistema nervioso parasim- la situación y del material del que dispongamos. Si es po- pático). 2 sible la realizaremos pidiéndole al paciente que lea con cada ojo por separado diferentes cartas destinadas a tal fin como la de Snellen, o los anillos de Landolt 1 .Existen ver- siones reducidas de dichos tests que se pueden llevar en el bolsillo de la bata. Si no disponemos de estas cartas pode- mos pedir al paciente que lea un periódico, libro, y compa- rarlo con nuestra propia visión. • Campo visual: también lo exploraremos en cada ojo por separado. Aquí compararemos la visión del paciente con la nuestra. En primer lugar nos colocaremos enfrente del paciente a una distancia aproximada de 1 o 1.5 metros. Pediremos al paciente que se ocluya un ojo, ocluyendo nos- otros el ojo contralateral, y colocaremos nuestra mano equidistante entre el paciente y nosotros, moviéndola en los diferentes campos visuales para ver si lo percibe correc- tamente. Es muy importante que el paciente no mire nues- tra mano, insistiéndole en que nos mire directamente a la nariz en todo momento. Podremos así describir alteraciones 2 Parálisis del III par craneal izquierdo. Obsérvese la ptosis y la incapacidad para la casi totalidad de los campimétricas (hemianopsia, cuadrantanopsia, depen- movimientos oculares excepto la abducción. diendo de la zona en que el paciente no perciba los movi- mientos de nuestra mano). - IV: infraversión y adducción (músculo oblicuo mayor). En pacientes poco colaboradores o con disminución del - VI: abducción (músculo recto externo). nivel de conciencia exploraremos el reflejo de amenaza: - Sistema nervioso simpático: midriasis y elevación del acercaremos nuestra mano al hemicampo derecho e iz- párpado (músculo de Müller). Su lesión produce ptosis y quierdo de cada ojo con un movimiento rápido (con miosis (Síndrome de Horner). mucho cuidado de no golpear el ojo) viendo si el paciente En pacientes en coma debemos valorar los movimientos lo percibe (el reflejo normal es el de parpadeo ante esta oculocefálicos para descartar lesiones troncoencefálicas. amenaza). Moveremos la cabeza del paciente a un lado y otro, así • Fondo de ojo: se dedicará un capítulo posterior a esta como hacia arriba y abajo y observaremos el movimiento exploración. de ambos ojos de forma conjugada en dirección contraria al movimiento. Antes de realizar esta exploración debemosPARES CRANEALES descartar lesión a nivel de la columna cervical. Si estos mo-Oculomotores (III, IV y VI) vimientos están presentes, es muy probable que protube- rancia y mesencéfalo estén indemnes. Si hay alteracionesDebemos explorar movimientos oculares extrínsecos, intrín- puede ser por lesión a ese nivel, en los nervios oculomoto-secos (pupilas y de acomodación y convergencia) y altera- res a nivel periférico o por algunos fármacos y drogas. 3ciones del párpado. • Movimientos oculares extrínsecos (MOES): explora- remos los movimientos de ambos ojos mientras el paciente sigue nuestro dedo en las distintas posiciones de la mirada. Pediremos al paciente que nos diga si aparece diplopia (vi- sión doble) en algún momento y observaremos si existe restricción del movimiento en alguna de las posiciones. Puede aparecer diplopia sin apreciarse restricción por ser ésta última muy sutil. Las restricciones en los movimientos oculares pueden ser de ambos ojos a la vez, es decir, alte- ración de la mirada conjugada (por ejemplo, una lesión su- pratentorial producirá una restricción de la mirada 3 Reflejos oculocefálicos ausentes. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 19
  17. 17. AcademiaMIR www.academiamir.com • Movimientos oculares intrínsecos (MOIS): observare- mos las pupilas en posición primaria para detectar asimetrías (una lesión del III par craneal o en mesencéfalo producirá una midriasis arreactiva y una lesión del sistema simpático producirá miosis) así como su respuesta a la luz (reflejo fo- tomotor). La respuesta a la luz debe ser consensuada, es decir, al iluminar un ojo, se producirá miosis en ambos ojos de forma simultánea. El reflejo fotomotor puede alterarse por lesiones en el ojo y nervio óptico (vía aferente) o por le- siones del III par craneal o mesencéfalo (vía eferente). El re- flejo de acomodación y convergencia se explora haciendo que el paciente siga con la mirada un objeto que se acerca 5 Distribución de la hipoestesia en las lesiones peri- (por ejemplo, el dedo del examinador). féricas (izquierda) y en las lesiones nucleares (dere- • Alteraciones palpebrales: observaremos simetría de los cha) del nervio trigémino. párpados así como posibles ptosis (lesión del III par craneal, Síndrome de Horner, miastenia gravis…) o aumento de ta- maño de la hendidura palpebral (exoftalmos). 44 Ptosis del ojo izquierdo. 6 Reflejo corneal.V par craneal (trigémino) VII par craneal (facial)Exploraremos la sensibilidad táctil, algésica y térmica de la Pediremos al paciente que eleve las cejas, cierre los ojos yhemicara en cada una de las tres ramas del trigémino com- nos enseñe los dientes, observando posibles asimetrías enparándola con la hemicara contralateral. Para la sensibili- estos tres movimientos. En lesiones centrales o supranucle-dad táctil usaremos un algodón, para la algésica un objeto ares solo se afectará la porción inferior de la cara. Si existecon punta (clip o alfiler que antes hemos “despuntado” gol- lesión periférica del nervio o del núcleo en protuberancia elpeándolo sobre un objeto duro o la mesa) y siempre con cui- paciente no podrá realizar ninguno de estos tres movimien-dado. Evitar agujas ya que podemos cortar o lesionar al tos, apareciendo el signo de Bell, es decir, se ve la conjuntivapaciente. Para la sensibilidad térmica (no se hace en todos al intentar cerrar el ojo ya que el párpado no cubre el ojolos casos) podemos usar un tubo de analítica con agua fría 7 . Por último, en lesiones periféricas, y dependiendo dely otro con agua caliente y ver si el paciente los diferencia. Las lugar de la lesión, se pueden observar otros signos o sínto-lesiones periféricas (del nervio) del V par craneal suelen daruna hipoestesia en toda la hemicara o en una de sus tresramas 5 , mientras que las lesiones del núcleo sensitivodarán hipoestesia “en bulbo de cebolla”, es decir, en hemia-nillos concéntricos alrededor de la boca. La porción motoradel V inerva los músculos maseteros y pterigoideos. Pedire-mos al paciente que abra y cierre la boca contra nuestra re-sistencia.Por último, debemos explorar el reflejo corneal 6 , cuyaporción aferente o sensitiva discurre por el V par y la eferenteo motora por el VII o facial. Con una hebra de algodón to-caremos la cornea (con suavidad) y el ojo debería cerrarse sino están lesionados estos pares ni sus núcleos en protube-rancia. 7 Signo de Bell al intentar cerrar los ojos.20 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  18. 18. Manual ECOEmas como la ageusia de los dos tercios anteriores de la len- SISTEMA MOTOR (FUERZA MUSCULAR, TROFISMO,gua (nervio cuerda del tímpano), hiperacusia (nervio del es- TONO, TEMBLOR, REFLEJOS MIOTÁTICOS)tribo) o disminución del lagrimeo (nervio petroso superficialmayor). Fuerza muscularIX y X pares craneales (glosofaríngeo y vago) Primero observaremos al paciente para detectar alteraciones de la fuerza muscular groseras (plejías, paresias severas).Los valoraremos conjuntamente observando la simetría delvelo del paladar en reposo y el reflejo nauseoso, estimulando Posteriormente realizaremos una exploración de la fuerzael pilar posterior con una torunda o depresor y observando general con las maniobras de Barré y Mingazzini. La manio-la elevación del velo. 8 bra de Barré consiste en pedir al paciente que extienda los brazos (con las palmas hacia arriba potenciaremos la explo- ración y podremos detectar paresias leves) y observaremos asimetrías entre ambos (supinación o claudicación de uno de ellos). La maniobra de Mingazzini consiste en colocar al paciente en decúbito supino con la cadera flexionada no- venta grados y la rodilla flexionada otros noventa grados (es la misma posición que tenemos sentados en una silla pero en decúbito supino) y observaremos si alguna de las dos clau- dica. También deberemos explorar los grupos musculares por separado, contra gravedad y contra nuestra propia resis- tencia, y puntuar de 0 a 5 la fuerza muscular según la escala de fuerza muscular del MRC (Medical Research Council) británico. Escala de fuerza muscular del MRC 0 No contracción8 Paladar normal con velos simétricos y úvula centrada. 1 Contracción que no produce desplazamiento articular 2 Desplazamiento en el plano horizontalXII par craneal (glosofaríngeo) 3 Desplazamiento contra gravedadPediremos al paciente que saque la lengua y la mueva a 4 Desplazamiento contra resistenciaambos lados. Si existe una lesión periférica la lengua se des- 5 Fuerza normalviará hacia el lado lesionado 9 . Valoraremos la existenciade atrofia o fasciculaciones (en lesiones periféricas o enfer-medades de motoneurona). Trofismo muscular 10 Observaremos y palparemos el músculo para detectar hipo- trofia o atrofia muscular (sobre todo se producen en neuro- patías y enfermedad de motoneurona) así como hipertrofia o pseudohipertrofia (en algunas distrofias musculares).9 Parálisis del XII par craneal derecho. 10 Tono muscular normal de la musculatura del hombro. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 21
  19. 19. AcademiaMIR www.academiamir.comTono muscular cara externa del talón y continuando hacia arriba y medial hasta base del primer dedo. Una respuesta normal consisteCon el paciente relajado realizaremos movimientos pasivos en la flexión de los dedos, siendo patológico si existe exten-de las extremidades, observando si existe hipertonía, normo- sión del primer dedo. Deberemos decir “Existe signo de Ba-tonía o hipotonía. binski” o “No existe signo de Babinski”, evitando losLa hipertonía se puede dividir en varios tipos dependiendo términos “Babinski positivo” o “Babinski negativo”. Tanto lade sus características y etiología (espasticidad, rigidez y pa- hiperreflexia como el clonus y el signo de Babinski ponen deratonía). La espasticidad se produce por lesión de la vía pi- manifiesto lesión de la vía piramidal.ramidal y se caracteriza por aumento de resistencia al La hipo o arreflexia se observan en lesiones del sistema ner-movimiento que es mayor cuando los movimientos son rá- vioso periférico.pidos y sobre todo al inicio del mismo, cediendo posterior-mente (es lo que se conoce como fenómeno de la navaja de SISTEMA SENSITIVO (SENSIBILIDAD TACTIL, ALGÉSICA,muelle). La espasticidad es mayor en músculos flexores delos brazos y extensores de las piernas. TÉRMICA, VIBRATORIA Y POSICIONAL) Exploraremos las distintas modalidades por separado con elLa rigidez es constante a lo largo de todo el movimiento (en paciente relajado y con los ojos cerrados. En principio se de-tubo de plomo), tanto en flexores como extensores, y se pro- berían explorar todas las modalidades sensitivas, aunque enduce principalmente en lesiones de la vía extrapiramidal (en- ciertas circunstancias (urgencias, poco tiempo para realizar lafermedad de Parkinson, donde se puede añadir fenómeno exploración) y dependiendo de la sospecha clínica es posiblede rueda dentada por interferencia del temblor). prescindir de alguna modalidad (térmica o posicional, porEn la hipotonía los músculos están excesivamente fláccidos ejemplo).y las articulaciones “bailan” en demasía cuando agitamos Para explorar la sensibilidad táctil, algésica y térmica re-un miembro. La hipotonía se produce por lesiones del nervio alizaremos los mismos procedimientos que ya explicamos enperiférico, músculo o cerebelo. la sección “V par craneal (trigémino)”. Buscaremos asime-Temblor trías entre los dos lados del cuerpo, zonas con disminución de la sensibilidad e intentaremos definir qué patrón presentaDeberemos observar y saber diferenciar si existe temblor al (nervio perférico, radicular, medular con nivel sensitivo o he-mantener una postura (brazos al frente), durante el reposo mihipoestesia).(músculos totalmente relajados) o con el movimiento amplio(maniobra dedo-nariz). La sensibilidad vibratoria se explora con un diapasón de 128 Hz, haciéndolo vibrar y colocándolo sobre una promi-Reflejos miotáticos nencia ósea 12 . Pediremos al paciente que nos diga cuándoCon el paciente totalmente relajado (se pueden usar manio- deja de notar la vibración y entonces comprobaremos si nos-bras de distracción) y con la ayuda de un martillo de reflejos otros podemos percibirla aún (esto indicaría hipoestesia vi-percutiremos sobre los distintos tendones (cuadriceps, aquí- bratoria por parte del paciente).leo, tríceps, bíceps y estilorradial) y mediremos la intensidadde la respuesta. Puntuaremos la intensidad de la respuestadel 0 al 4, siendo 2 un reflejo normal, 0 una arreflexia y 4 re-flejos muy exaltados o clonus.El clonus se produce al realizar una flexión dorsal brusca delpie sobre la articulación del tobillo, obteniendo varias sacu-didas de flexión plantar del pie que puede llegar a ser inago-table.El signo de Babinski 11 se obtiene al estimular enérgica-mente con un objeto romo la planta del pie, iniciando en 12 Exploración de la sensibilidad vibratoria. Para explorar la sensibilidad posicional o artrocinética moveremos una determinada articulación del paciente hacia arriba o hacia abajo y le preguntaremos en qué dirección la hemos movido. Repetiremos esta exploración con varias ar- ticulaciones en ambos hemicuerpos (generalmente interfa- lángica distal de dedos de manos y pies con movimientos de baja amplitud).11 Signo de Babinski.22 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  20. 20. Manual ECOECOORDINACIÓN (DISMETRÍAS Y DISDIADOCOCINESIAS)DismetríasComprobamos aquí la capacidad del paciente para realizarmovimientos con la correcta amplitud y dirección. Dispone-mos de varios métodos o maniobras. Para explorar la coor-dinación en miembros superiores realizaremos la maniobradedo-nariz o la maniobra dedo-dedo: • La maniobra dedo-nariz consiste en pedir al paciente que extienda su brazo completamente en abducción y pos- teriormente se toque la nariz, repitiéndolo varias veces. Esta maniobra se realizará primero con ojos abiertos y pos- teriormente cerrados. • La maniobra dedo-dedo consiste en pedir al paciente que toque nuestro dedo (que anteriormente habremos co- locado a una distancia oportuna que permita una exten- sión completa del brazo del paciente) y posteriormente se toque su nariz, repitiéndolo también en varias ocasiones. • Para explorar la coordinación de miembros inferiores uti- lizaremos la maniobra talón-rodilla. Pediremos al pa- ciente (primero con ojos abiertos y después con ojos cerrados) que toque con el talón de una pierna la rodilla de la pierna contralateral, descendiendo posteriormente a lo largo de la tibia para volver a ascender de nuevo a la rodilla. Lesiones en el hemisferio cerebeloso ipsilateral o en las vías cerebelosas producirán titubeos o fallos en la dirección (dis- metría) o temblor cinético. 13 Marcha atáxica.Disdiadococinesia se balanceará y caerá al suelo con ojos cerrados (el pacientePediremos al paciente que con una mano golpee la palma de presenta el signo de Romberg). En lesiones cerebelosas ella contralateral, primero con la palma y después con el paciente presentará inestabilidad tanto con los ojos abiertosdorso, rápidamente, y observaremos alteraciones del ritmo como cerrados (el paciente no presenta el signo de Rom-de dichos movimientos. berg). SIGNOS MENÍNGEOS 14 MARCHA Rigidez de nucaEs una de las partes más importantes de la exploración neu-rológica y nunca debe faltar (siempre que las condiciones del Con el paciente en decúbito supino y relajado intentaremospaciente lo permitan). flexionar el cuello. En casos de irritación meníngea (menin- gitis, hemorragia subaracnoidea) esto no será posible. De-Primero pediremos al paciente que camine de forma normal. bemos diferenciarlo de los problemas artrósicos en pacientesDebemos observar la postura, trastornos de la fuerza mus- ancianos, donde la movilidad también estará disminuida encular (marcha parética), dolor (marcha antiálgica), marcha los movimientos de rotación lateral.atáxica (inestable con aumento de la base de sustentación13 ), marcha a pequeños pasos con bloqueos (parkinsonis-mos), marcha en “stepagge” (en neuropatías, el pacienteno puede realizar flexión dorsal del pie y para evitar que lapunta de los pies tropiece con el suelo realiza una elevaciónexagerada de la rodilla en cada paso).Posteriormente pediremos al paciente que camine tocandola punta del pie con el talón del pie que va por delante (“ca-minar como los equilibristas”) para detectar trastornos de la 14 Rigidez de nuca.estabilidad más sutiles. Es lo que se denomina marcha “entandem”. Si al intentar flexionar el cuello el paciente realiza flexión de las rodillas, se denomina signo de Brudzinski, teniendo elPor último realizaremos la prueba de Romberg. El paciente mismo significado que la rigidez de nuca.se coloca de pie con los pies juntos y le pediremos que cierrelos ojos. Si presenta una alteración en los nervios periféricos, Por último, valoraremos el signo de Kernig. Flexionamos lacordones posteriores de la médula o aparato vestibular el cadera del paciente 90 grados e intentamos extender la ro-paciente podrá permanecer de pie con ojos abiertos pero EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 23
  21. 21. AcademiaMIR www.academiamir.comdilla. Si aparece dolor que imposibilita la extensión de la ro-dilla más allá de 135º se considera positivo. Nota Debemos tener en cuenta las limitaciones de la exploración neurológica que hemos detallado en este capítulo (no se exploraron funciones supe- riores como praxias, gnosias, memoria, fenóme- nos de extinción) debido a que no era ésa nuestra finalidad. Por lo tanto, no presupondre- mos que son normales y no lo anotaremos en la historia clínica. Nunca se debe reflejar en una his-14 Signo de Brudzinski. toria clínica que un signo es normal si no se ha explorado correctamente.14 Signo de Kernig.EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NORMALNo solo es importante la correcta realización de la explora-ción neurológica, sino saber cómo describirla. Exponemosaquí un ejemplo práctico de cómo trasladar al papel una ex-ploración neurológica normal. 15 rológica Exploración neu consciente y superiores: - Funciones y espacio, atento, tiempo orientado en no rmal sin el e- n fluencia lenguaje co , comprende y icos (nomina mentos afás por confront ación imetría repite), camp normal. de.... milíme- eales: pupilas - Pares cran re activas a la as, normor tros, simétric Movimientos ual normal. Agudeza vis res- luz. trínsecos normales sin oculares ex I y ptosis. V, VI diplopia. No tricciones ni normales. pares bajos normal, no signos de - Fo ndo de ojo: papiledema. scu- r grupos mu erza 5/5 po - Motor: fu fis mo normal. normal, tro lares, tono forma simé- s 2/4 de Refle jos miotático temblor. onus ni Babinski. No trica, no cl táctil, algésic a, sensibilidad a- - Sensitivo: cinética norm toria y artro térmica, vibra dia- les. metrías ni dis ión: no dis - Coordinac de romberg. . No signo dococinesias tandem. rmal incluido - Marcha no z de nuca nínge os: no rigide - Signos me irritación me níngea. nos de ni otros sig15 Ejemplo de un informe de una exploración neurológica.24 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  22. 22. Manual ECOE 25
  23. 23. AcademiaMIR www.academiamir.com26
  24. 24. Manual ECOEEXPLORACIÓN CARDIOPULMONARGeneralidadesLa exploración cardiopulmonar no se limita a la auscultación, básicos: intensidad, duración y timbre. Debes distinguir bá-sino que incluye las cuatro modalidades básicas de explora- sicamente tres tipos de sonido: mate (percusión de un ór-ción: inspección, palpación, percusión y auscultación. Cen- gano sólido o colección líquida), timpánico (percusión detraremos este capítulo en la auscultación, pero debes una víscera hueca o cavidad aireada) y claro (percusión delrecordar los principios generales de la exploración física al pulmón). La percusión se utiliza para localizar límites de vís-enfrentarte a un paciente. ceras, o localizar lesiones pulmonares o colecciones.En cuanto a la percusión, debes recordar que se realiza po- En cuanto a la auscultación, debes recordar que el fonen-niendo en contacto un dedo de la mano no exploradora en doscopio puede tener dos dispositivos receptores, la mem-contacto completo con la superficie a percutir, y golpeando brana y la campana. La membrana es útil para detectarcon un dedo, generalmente índice o corazón, de la otra sonidos de alta frecuencia (agudas), mientras la campana esmano, en el centro de la falange. Golpear sobre la articula- útil para detectar sonidos graves. Si tu fonendoscopio tan soloción puede provocarte una artritis traumática, y amortigua y tiene membrana, puedes detectar sonidos de baja frecuenciaartefacta el ruido generado. Se debe percutir con golpes aumentando la presión sobre la piel, de tal forma que se anulasecos, cortos, y espaciados, para poder interpretar tres datos la función de la membrana y actúa como campana. EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR 27
  25. 25. AcademiaMIR www.academiamir.comExploración respiratoria INSPECCIÓN de ambos hemitórax, y siente las vibraciones. Puedes limitarDebes realizar una inspección general, encaminada a de- la zona de palpación usando el borde cubital de la mano, otectar anomalías morfológicas del tórax, y una inspección las yemas de los dedos, pero no aporta gran información:torácica, en la que debes prestar atención a los movimientos los hallazgos que buscamos son cualitativos, no cuantitati-respiratorios y posibles asimetrías. La respiración normal es vos. Las vibraciones son levemente mayores en hemitórax“abdominal”, por depresión del diafragma y aumento del derecho, por el mayor calibre del bronquio. Las vibracioneseje vertical de la caja torácica, por lo que en inspiración el ab- aumentan en consolidaciones parenquimatosas, siempredomen aumenta de volumen, y ambos hemitórax se movili- que el bronquio esté permeable y la consolidación en con-zan de forma simétrica. Los adolescentes presentan tacto con la pared torácica. Las vibraciones disminuyenrespiración costodiafragmática, con aumento de la cavidad cuando el bronquio no aporta aire (atelectasia) o hay inter-torácica en sentido lateral. La patología abdominal provoca posición de material entre el parénquima y la pared torácica,respiración costal, sin movimiento del abdomen y con ex- como en los derrames, el neumotórax, las paquipleuritis, ypansión a expensas de las primeras costillas. Las patologías también en el enfisema, por disminución de los tabiques al-respiratorias obstructivas provocan una respiración abdomi- veolares. La palpación de una zona con menor transmisiónnal exagerada, con tiraje (depresión de la piel y planos mus- de vibraciones debe motivarnos a una percusión y ausculta-culares en los huecos interóseos a nivel supraclavicular, ción cuidadosas, pero sobre todo a un adecuado estudio deintercostal, diafragmático… debida a la presión intrapleural imagen.negativa) y en ocasiones disociación toracoabdominal (el ab- Recuerda que en el neumotórax y neumomediastino puededomen se deprime en inspiración, por la excesiva presión in- aparecer enfisema subcutáneo, con palpación esponjosa detrapleural negativa). 1 la piel y crepitación. PERCUSIÓN Debería ser parte de la exploración rutinaria del tórax, así que no la olvides. En el plano anterior ayuda a delimitar la silueta cardiaca (sonido mate) respecto al parénquima pul- monar (sonido claro), y puede localizar una neumonía de la língula o del lóbulo medio. En el plano posterior es donde tiene mayor relevancia. Permite diferenciar patologías con aumento del aire (enfisema, neumotórax, cavernas) de pato- logías con aumento de la densidad pulmonar (masas, neu- monías, atelectasias) o extrapulmonar (derrame, paquipleuritis). Para realizarla, sienta al paciente, en actitud simétrica y relajada, y coloca un dedo de la mano no explo-1 Tórax normal. radora en un espacio intercostal (si golpeas una costilla estas percutiendo indirectamente todo el parénquima subyacente, no solo tu zona de percusión) y golpéalo con el índice o co-Contabiliza el número de respiraciones. La frecuencia res- razón de tu mano exploradora, con golpes secos, cortos ypiratoria es una de las constantes básicas y frecuentemente espaciados. Explora de forma simétrica en ambos hemitórax,se olvida. Describe las respiraciones, tanto en su amplitud descendiendo desde los ápices hasta las bases, donde encomo en frecuencia, y la presencia o ausencia de tiraje o di- condiciones normales la submatidez hepática aparecerá ensociación toracoabdominal. Es importante ver si la dificultad 5ª costilla derecha y 6ª izquierda. Un ruido mate en la per-respiratoria aparece en decúbito (ortopnea) o en sedestación cusión debe hacerte descartar fundamentalmente neumoníao tan sólo en alguna posición concreta, así como si impide y derrame pleural, por lo que debes combinarlo con las vi-al paciente hablar o realizar mínimos esfuerzos. Comprueba braciones vocales y la auscultación para una correcta apro-si el paciente tiene cianosis e ingurgitación yugular. Si el pa- ximación diagnóstica, aunque por cuidadosa que sea laciente expectora, debes anotar características macroscópicas exploración no te exime de una radiografía torácica. Es útil(mucoide, mucopurulento, purulento, herrumbroso, hemop- recordar que el derrame forma un menisco lateral y anula eltoico) y volumen aproximado (fundamental en el caso de he- área timpánica de Traube (timpanismo de la cámara gástrica,moptisis). en base izquierda).PALPACIÓN AUSCULTACIÓNEn general es poco útil, pero tiene relativa utilidad en algu- Se realiza con el enfermo en sedestación o de pie, relajado,nos contextos. Te ayuda a contabilizar los movimientos res- respirando de forma tranquila por la boca. El sonido normalpiratorios y comprobar su simetría. Y permite valorar la es el murmullo vesicular, proveniente del despegamientotransmisión de las vibraciones vocales, que no se deben de las paredes alveolares. Del murmullo vesicular debes in-auscultar sino palpar. Para ello, pide al paciente que pronun- terpretar su ritmo, su intensidad, y su timbre, y además de-cie alguna palabra rica en “erres”, como “carretera” o tectar la presencia de ruidos sobreañadidos. La intensidad“treinta y tres”, con la palma de la mano en zonas simétricas28 EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR
  26. 26. Manual ECOEdel murmullo vesicular es mayor en las bases y en el lado de- respiraciones forzadas. Los estertores húmedos se decía querecho en condiciones normales. Comienza por los vértices y se deben al estallido de burbujas generadas por el paso dedesciende hacia las bases, y explora a continuación las re- aire a través de medios líquidos intraalveolares o intrabron-giones simétricas; está disminuido en patologías que inter- quiales. Los “clásicos” estertores burbujosos son de origenpongan material entre el parénquima y el fonendoscopio bronquiolar, se deben a presencia de líquido (de origen he-(obesidad, paquipleuritis) o reduzcan la cantidad o elastici- mático, seroso, mucoide o purulento), se auscultan en inspi-dad del parénquima (enfisema, fibrosis) o el aflujo de aire al ración y espiración, son discontinuos y se movilizan con laparénquima (trastornos por hipoventilación, broncospasmo); tos y respiraciones forzadas; se podían clasificar según el “ta-puede verse abolido completamente en neumotórax, de- maño” de la burbuja. En una revisión de 1987 se considerórrame o broncospasmo severo. En condiciones normales, la que este concepto de estertor burbujoso se podía unificarinspiración es más breve que la espiración. En el broncos- con el de roncus, pues ambos revelan obstrucción (bronquio-pasmo, por enlentecimiento del flujo espiratorio, el tiempo lar o bronquial) por secreciones o broncospasmo, y no tieneespiratorio supera al inspiratorio en la auscultación. datos fonográficos diferenciales ni distinta significación clí- nica, luego puedes olvidarte de ellos. Los estertores crepi-La alteración del timbre del murmullo vesicular genera los tantes son “secos” en cuanto a su timbre (similares al crujidosoplos y respiración bronquial. En el murmullo vesicular con- de frotar pelo entre los dedos), se deben al despegamientofluye el ruido del despegamiento alveolar con el ruido del alveolar, y se oyen sobre todo en inspiración. Son “casi fisio-paso del aire a través de vías aéreas. Si hay aumento de den- lógicos” en la obesidad y senectud en las bases, por despe-sidad pulmonar, aumenta la transmisión de las vibraciones gamiento de atelectasias (“crepitantes de despegamiento),por el paso de aire a través de los bronquios, por lo que se y aparecen en las consolidaciones pulmonares y ocupacionesoye el soplo bronquial en inspiración y espiración: respira- alveolares (edema agudo de pulmón, neumonía, infarto). Ención bronquial. En ciertas circunstancias aparecen soplos la fibrosis pulmonar aparecen “crepitantes rudos”, que noespeciales: soplo tubárico (en neumonías, por consolidación son propiamente crepitantes sino una modificación del mur-pulmonar, con soplo “bronquial” más agudo, intenso y mullo vesicular por aumento de la rigidez de las paredes al-rudo), soplo anfórico (en cavernas y a veces en neumotórax, veolares; se parecen al ruido de “despegar velcro”.con soplo “bronquial” de resonancia metálica) y soplo pleu-ral (en derrame, tan sólo en las zonas superiores, soplo Con la auscultación se pueden detectar modificaciones ensuave, poco intenso, no resonante, provocado por la atelec- la transmisión de la voz. Disminuye en casos de interpo-tasia compresiva de parénquima y bronquios en la zona pe- sición entre el parénquima y la membrana (derrame, neu-riderrame). motórax, paquipleuritis), y aumenta (broncofonía) en casos de consolidación (neumonía, atelectasia compresiva de laLos estertores son ruidos sobreañadidos provocados por un porción alta del derrame) con permeabilidad bronquial.obstáculo al flujo aéreo en el bronquio (estertores secos) o Puede alterarse en casos de consolidación.el alveolo (estertores húmedos). Para interpretarlos debesauscultar al paciente respirando normal y de forma forzada, El roce o frote pleural aparece en derrames de moderaday en ocasiones pedirle que tosa. Son estertores de origen cuantía, y es un ruido audible en cualquier tiempo respirato-bronquial los roncus y las sibilancias, provocados por la obs- rio, que se modifica con la compresión local y no con la tos,trucción intrabronquial por broncospasmo o secreciones in- y se asemeja al roce de cuero con cuero.trabronquiales; pueden aparecer en patologías obstructivas 1(asma, bronquitis crónica, asma cardial) o en inflamaciónbronquial (bronquitis aguda, fases incipientes de bronconeu- 2monías), y se auscultan fundamentalmente en espiración,salvo en obstrucciones muy graves. Los roncus son graves ylas sibilancias agudas y con tono casi musical. No debes con-fundir los roncus con los ruidos de secreciones, que son gra-ves, discontinuos y se modifican francamente con la tos y Origen Características Relevancia clínica MVC Vías aéreas distales Ventilación local Vías aéreas de mediano y Agudo, prolongado, timbre Sibilancias pequeño calibre musical. Espiratorias. Obstrucción vía aérea Vías aéreas de mediano y Grave, poco musical, amorti- Secreciones en vía aérea, Roncus gran calibre guación rápida. Espiratorios. colapsabilidad Inspiratorios. Breves. Secreciones alveolares o Crepitantes Vías aéreas distales Distinto timbre (finos/rudos) rigidez alveolar 1 Características de los principales ruidos respiratorios. EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR 29

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