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Técnica operatória   MED RESUMOS (2012)
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  • 1. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 MED RESUMOS 2012 ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P5 – 2009.2 m e d _ r e s u m o s @ h o t m a il.c o m T•CNICA OPERAT‚RIAREFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE, durante o período letivo de 2009.2. 2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 3. GOFFI, Fabio Schmidt. Tƒcnica cir„rgica: Bases anat…micas, fisiopatol†gicas e tƒcnica da cirurgia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. 4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn†stico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012N E T T O , A r lin d o U g u lin o .TÉCNICA OPERATÓRIA N O M E N C L A T U R A C IR Ú R G IC A O s ó r g ã o s e te c id o s , a s m a n o b r a s e p ro c e d im e n to s o p e ra tó r io s , e ta m b é m in s t r u m e n to s c ir ú r g ic o s s ã or e c o n h e c id o s m u n d ia lm e n te p o r d e n o m in a ç õ e s p ró p ria s , d e p r o c e d ê n c ia e tim o ló g ic a d iv e r s a . E s s a s d e n o m in a ç õ e sc o n s t it u e m a N o m e n c la t u r a ( d o la t im , lis t a d e n o m e s ) e m T é c n ic a O p e ra tó r ia . D e n tr o d o a b r a n g e n te c o n c e it o d e lin g u a g e m , te m o s a lin g u a g e m c ie n tífic a q u e a lb e r g a , e n tr e o u tr a s c la s s e s , alin g u a g e m m é d ic a . D e n tr o d e s t a , p o r s u a v e z , t e m o s a lin g u a g e m c irú rg ic a , q u e s e r v e c o m o m e io d e m e n s a g e m q u ef a c ilit a a c o m u n ic a ç ã o e n t r e p r o f is s io n a is d a á r e a m é d ic a . A N o m e n c la t u r a C ir ú r g ic a a b r a n g e a lg u n s c o n c e ito s c o m u n s , te r m o s g e n é r ic o s , r a íz e s , s u f ix a ç ã o e p r e fix a ç ã o ,e p ô n im o s , s in ô n im o s e te r m o s h íb r id o s .T ERMINOLOGIA DE E STRUTURAS A NATƒMICAS C o n c e ito T e rm o c o rre s p o n d e n te E x e m p lo sR e la tiv o a e s tô m a g o G Á S T R IC O T u m o r g á s t r ic oR e la tiv o a o fíg a d o H E P Á T IC O S a n g r a m e n to h e p á tic oR e la tiv o a b a ç o E S P L Ê N IC O O U L IE N A L L ig a m e n to e s p le n o r r e n a lR e la tiv o a in te s tin o d e lg a d o E N T É R IC O P e r f u r a ç ã o e n t é r ic aR e la tiv o a in te s tin o g ro s s o C Ó L IC O O U C O L Ô N IC O P ó lip o c o lô n ic oR e la tiv o a v e s í c u la b ilia r ( b ile ) C O L E C IS T O (C O L E ) C o le p e r itô n io ; C o le c is te c to m iaR e la tiv o a c o ra ç ã o C A R D IO , P R E C Ó R D IO A n a to m ia c a r d ía c aR e la tiv o à tro m p a S A L P IN G O C is to s a lp ín g e oR e la tiv o a o v á rio O O F O R O O o fo ro p la s tiaR e la tiv o a t e s tí c u lo O R Q U ID O D o r o r q u id ia n aR e la tiv o a te n d ã o T E N O T e n o r r a f iaC ONCEITOS COMUNS EM C IRURGIA C o n c e ito T e rm o c o rre s p o n d e n te E x e m p lo sIn c is ã o ; a b e r tu r a d e u m ó r g ã o o u G a s tro to m ia ; C o lo to m ia ;c a v id a d e O T O M IA L a p a ro to m ia ; F le b o to m ia ; T o ra c o to m iaA b e r tu r a d e u m ó r g ã o e , c o m u n ic a ç ã o G a s tro s to m ia ; C o lo s to m ia ;c o m e x te r io r ; D e r iv a ç ã o in te r n a O S T O M IA (o u A N A S T O M O S E ) G a s tro e n te ro s to m iaE x c is ã o , R e tir a d a , E x t ir p a ç ã o G a s tre c to m ia ; E s o fa g e c to m ia E C T O M IA E s p le n e c to m ia ; C o le c to m ia O r q u id e c to m ia ; M io m e c to m iaS u tu ra R R A F IA G a s tr o r r a f ia ; T e n o r r a f ia P a r a c e n te s e ( a b d o m in o c e n te s e o uP u n ç ã o C E N T E S E la p a ro c e n te s e ); T o ra c o c e n t e s eR e p a ra ç ã o p lá s tic a , c o r r e ç ã o c ir ú r g ic a P L A S T IA H e r n io p la s t ia ; R in o p la s tiaL ib e r a ç ã o d e a d e rê n c ia s o u b r id a s P e r ito n ió lis e( s e q ü e la s d e p ro c e s s o s in fla m a tó r io s L IS E P le u r ó lis ein tr a b d o m in a is o u in tr a p le u r a is )I m o b iliz a ç ã o D E S E A rtro d e s e ; T e n o d e s eIn c is ã o p a r a r e m o v e r c á lc u lo s L IT O T O M IA C o le c is t o lit o to m ia ; n e f r o lit o t o m ia ; c o le d o c o lito to m iaC o m p re s s ã o , E s m a g a m e n to T R IP S IA L it o tr ip s iaA t o d e lig a r u m v a s o c o m fio L IG A D U R A L ig a d u r a d a a rté ria u te rin aIn te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a p r a tic a d a c o ma u x ílio d o m ic r o s c ó p io s o b r e u m a M IC R O C IR U R G IA M ic r o c ir u r g ia d e la r in g ee s tr u tu r a v iv a m u ito p e q u e n aE x c is ã o p a r c ia l d e u m ó r g ã o o u R E S S E C Ç Ã O R e s s e c ç ã o d o tu m o r g á s tr ic oe s tru tu ra 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2M a n o b r a q u e r e e s ta b e le c e a S ÍN T E S E S ín te s e d a a p o n e u ro s ec o n tin u id a d e d o s t e c id o sL im p e z a m e c â n ic a d e u m a f e rid a D E S B R ID A M E N T O D e s b r id a m e n t o d e e s c a r a d ein f e c ta d a d e c ú b itoD iv is ã o , s e p a ra ç ã o d e te c id o s D IÉ R E S E D ié r e s e d o T C S Co r g â n ic o sT ir a r o n ú c le o , r e m o v e r u m tu m o r d e E N U C L E A Ç Ã O E n u c le a ç ã o d e n ó d u lo d e m a m as e u s e n v o ltó r io sD e s tr u iç ã o d o s te c id o s a n im a is p o r F u lg u ra ç ã o d o v a s o s s a n g ra n te s d of a ís c a s e lé tr ic a s , c o n tr o la d a s p o r F U L G U R A Ç Ã O re tro p e ritô n ioe le tr o d o m ó v e lA d m in is t r a ç ã o d e lí q u id o g o ta a g o ta IN S T IL A Ç Ã O In s tila ç ã o d a s o lu ç ã o d e h e p a r in aTERMOS C OMPOSTOS O s te rm o s c o m p o s to s s ã o d e te r m in a d o s p o r u m p r e fix o (ó rg ã o o u te c id o ) e u m s u fix o ( f in a lid a d e d op ro c e d im e n to ). R a iz O rig e m S ig n ific a d o E x e m p loA D E N (O ) G r e g o G lâ n d u la , g â n g lio A d e n e c to m iaA N G I(O ) G r e g o V a s o A n g io r r a fiaA R T R (O ) G r e g o A r tic u la ç ã o A rtro d e s eC O N D R (O ) G r e g o C a r t ila g e m C o n d re c to m iaC O L E G r e g o B ile C o le p e r itô n ioC O L (O ) G r e g o In te s t in o g ro s s o C o lo to m ia ; C o lo s to m iaC O L P (O ) G r e g o V a g in a C o lp o r r a f ia ; C o lp o to m iaD E R M O , D E R M A , G r e g o P e le D e r m o lip e c t o m iaD E R M A T OE N T E R (O ) G re g o In te s t in o d e lg a d o E n te ro s to m ia ; E n te ro to m iaF L E B G re g o V e ia F le b o g ra fiaF R E N (O ) G re g o R e la t iv o a d ia f r a g m a F r e n o to m iaF R E N O L a tim F r e io F r e n o to m ia G a s tro s c o p ia ;G A S T R (O ) G re g o E s tô m a g o g a s tre c to m ia ; g a s tro d u o d e n o s to m iaH E P A T (O ) G re g o F íg a d o H e p a te c to m iaH IS T E R (O ) G re g o Ú te ro H is te re c to m iaÍL E O L a tim Íle o Ile o s to m iaÍL IO L a tim Í lio D e r iv a ç ã o ílio f e m o r a lL A M IN A L a tim L â m in a ( a r c o v e r te b r a l L a m in e c to m ia p o s te r io r )L A P A R O G r e g o F la n c o L a p a ro to m iaL IP (O ) G r e g o G o rd u ra L ip e c to m iaL IT (O ) G r e g o P e d ra L ito tr ip s iaM E N I N G (O ) G r e g o m e m b ra n a M e n in g o to m iaM A S T (O ) G r e g o M a m a M a s te c to m iaM IO G r e g o M ú s c u lo M ie c to m iaN E F R (O ) G r e g o R im N e f r o p e x ia ; N e f r o s to m iaN E U R (O ), N E V R (O ) G r e g o N e rv o N e u r o rr a fia ; N e v ra lg iaÓ O F O R (O ) G r e g o O v á rio O o f o r e c to m iaO R Q U I( O ) G r e g o T e s tíc u lo O r q u ip e x iaÓ S T E O G r e g o O s s o O s te o s s ín te s eP IE L (O ) G r e g o B a c ia ; p e lv e re n a l P ie lo g r a f iaP IL O R O G r e g o P o r te ir o P ilo r o m io to m ia ; P ilo r o p la s tiaP IO G re g o P u s P io g ê n ic oP L E U R O G re g o P le u r a P le u ro c e n te s e 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P N E U M O G re g o P u lm ã o ; a r P n e u m o tó ra x P n e u m o p e r it ô n ioP R O C T (O ) G r e g o R e to ; â n u s P r o c to c o le c to m iaQ U E IL (O ) G r e g o L á b io Q u e ilo p la s tiaR IN (O ) G r e g o N a r iz R in o p la s t iaS E P S I G r e g o P u tre fa ç ã o A n ti- s e p s iaT R A Q U E L (O ) G r e g o c o lo u te r in o T ra q u e lo rra fiaT R Á Q U E (O ) G r e g o R u d e ; á s p e ro , tra q u é ia T ra q u e o s to m iaT R E S (O ) G r e g o P e rfu ra ç ã o A t r e s ia in te s t in a lV A R IC (O ) G r e g o V a r iz V a r ic o c e leV ÍS C E R L a tim Ó rg ã o V is c e r o m e g a liaPREFIXOS R a iz O rig e m S ig n ific a d o E x e m p loA B L a tim A fa s ta m e n to , s e p a ra ç ã o ; A b d u ç ã o p a ra fo raA , A N G re g o P riv a ç ã o ; n e g a ç ã o A n a lg e s iaA D L a tim A p ro x im a ç ã o , p a ra d e n tro A d u ç ã oA N A G re g o S e p a ra ç ã o , a tra v é s d e A n a to m iaA N T I G re g o C o n tra A n tis s e p s iaC IR C U M , C IR C U N L a tim A o re d o r C ir c u n c is ã oE C , E C T O G re g o F o ra , p a ra fo ra E c to p iaE X L a tim F o ra , p a ra fo ra , e x te rn o E x o f ta lm iaE X T R A L a tim M a is a lé m , a d ic io n a l, E x tr a - u te r in o e x te rio rH EM I G r e g o M e ta d e H e m ip le g iaH IP E R G r e g o M a is , e x c e s s iv o , a c im a H ip e r e s p le n is m oH IP O G r e g o M e n o s , d e fic ie n te , a b a ix o H ip o tir e o id is m oH O M O , H O M E O G r e g o Ig u a l, s e m e lh a n te H o m o e n x e rtoP E R I G r e g o A o re d o r d e P e r in e f r iteP O L I G r e g o M u ito s , m u ito P o lit r a u m a tiz a d oP Ó S L a tim D e p o is , a p ó s , a t r á s P ó s - o p e r a t ó r ioP R É L a tim A n te s , d ia n te P r é - o p e r a tó r ioP S E U D (O ) G re g o F a ls o P s e u d o a n e u ris m aR E T R O L a tim A tr á s , p a ra trá s R e tro p e rito n e a lS IN G re g o C o m , ju n to , c o la d o a , S in é q u ia p le u ra l fu s io n a d oT A Q U I G re g o R á p id o , a c e le ra d o T a q u ic a r d iaT R A N S L a tim A tr a v é s d e , m a is a lé m T r a n s d ia f r a g m á t ic o S UFIXOS R a iz O rig e m S ig n ific a d o E x e m p loA L G IA G re g o D o r L o m b a lg iaA N A S T O M O S E G re g o C o m u n ic a ç ã o e n tr e 2 G a s tro e n te ro a n a s to m o s e ó rg ã o sC E L E G re g o H é r n ia , tu m o r H id ro c e leC E N T E S E G r e g o P u n ç ã o P a ra c e n te s eC L IS E G r e g o L a v a g e m E n te r ó c lis eE C T A S IA G r e g o E x p a n s ã o , d ila ta ç ã o B r o n q u ie c ta s iaE C T O M IA G r e g o E x c is ã o , a b la ç ã o A p e n d ic e c t o m iaE M IA G r e g o S a n g u e V o le m iaG R A F IA G r e g o D e s e n h a r, o b te r L in f o g r a fia 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2LISE Grego Dissolu€•o, destrui€•o Pleur‚liseMEGALIA Grego Crescimento, aumento EsplenomegaliaƒIDE Grego Semelhante a Polip‚idePENIA Grego Falta de OsteopeniaPEXIA Grego Suspens•o, fixa€•o NefropexiaPLASTIA Grego Repara€•o pl„stica RinoplastiaPTOSE Grego Queda, prolapso NefroptoseRRAFIA Grego Sutura TenorrafiaRRAGIA Grego Fluxo excessivo MetrorragiaRR…IA Grego Fluxo, secre€•o anormal Sialorr†iaSCOPIA Grego Visualiza€•o BroncoscopiaSTASIA Grego Deten€•o HemostasiaSTOMIA Grego Abertura, “boca” EsofagostomiaTOMIA Grego Incis•o, corte GastrotomiaTRIPSIA Grego Compress•o, Neurotripsia esmagamentoEPƒNIMOS EM CIRURGIAS O emprego de grande n‰mero de epŠnimos (do grego e p ó n y m o s , que d„ o seu nome a; e p i , sobre + o n y m o s ,nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e t†cnica ouprocedimento cir‰rgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda queobsoleto, desafia a moderna nomenclatura cir‰rgica. E p ô n im o S ig n ific a d oOpera€•o de Histerectomia total por c‹ncer de colo uterinoWertheim-MeigsGastrectomia a Anastomose do estŠmago com duodenoBillroth IGastrectomia a Anastomose do estŠmago com jejunoBillroth IICirurgia em Y de Anastomose do estŠmago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) eRoux uma enteroenterostomia (3), em que o estŠmago † ligado a uma por€•o distal do intestinal delgado (2) e o duodeno † mantido (4) para continuar recebendo as secre€Œes pancre„ticas e biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).Cirurgia de Miles Amputa€•o abdominoperineal de retoOpera€•o de Gastroduodenopancreatectomia cef„licaWhippleOpera€•o de Patey Mastectomia radicalCirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tend•o conjunto ao ligamento inguinalCirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C ir u r g ia d e P a u l- C o lo s to m ia e m d u p la b o c a : a c o lo s to m ia s u p e r io r s e r v e p a r a a e x c r e ç ã o d e f e z e s e n q u a n t o q u eM ic u lic z a c o lo s to m ia in f e r io r s e r v e p a r a a e x te r io r iz a ç ã o d e m u c o .C iru r g ia d e R e to s s ig m o id e c to m ia c o m f e c h a m e n to d o c o to r e ta l e c o lo s to m ia .H a rtm a n nE PƒNIMOS EM L APAROTOMIAS E p ô n im o T ip o d e in c is ã o In d ic a ç ã o In c is ã o d e L e n n a n d e r P a r a m e d ia n a p a r a r r e ta l in te r n a V e s í c u la b ilia r In c is ã o d e M c B u rn e y O b líq u a n a F ID A p e n d ic ite In c is ã o d e D a v is T ra n s v e rs a n a F ID A p e n d ic ite In c is ã o d e C h e v ro n T ra n s v e rs a s u p r a u m b ilic a l A c e s s o a o a b d ô m e n s u p e r io r In c is ã o d e P ff a n is th ie l T ra n s v e rs a in f r a u m b ilic a l C e s a re a n a In c is ã o d e K o c h e r S u b c o s ta l d ir e it a V e s í c u la b ilia r 6
  • 7. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2SINƒNIMOS T e r m o o rig in a l S in ô n im o T e r m o a tu a l E n x e r to a u tó lo g o A u to e n x e rto T r a n s p la n t e a u tó g e n o E n x e r to h o m ó lo g o A lo e n x e r to T r a n s p la n t e a lo g ê n ic o E n x e r to h e te r ó lo g o X e n o e n x e rto T r a n s p la n t e h e te r ó g e n oTERMOS H„BRIDOS T e r m o o r ig in a l R a d ic a l la tim R a d ic a l g r e g o R a d io t e r a p ia R a d iu m T h e r a p é ia A p e n d ic it e A p p e n d ic e Ítis 7
  • 8. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.TÉCNICA OPERATÓRIA IN S T R U M E N T A L C IR Ú R G IC O O termo c i r u r g i a significa o p e r a ç ã o m a n u a l , pois deriva do grego c h e i r (m•o) e e r g o n (trabalho). … evidente queum ato cir‰rgico requer tamb†m instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realiza€•o demanobras imposs•veis de serem executadas apenas com as m•os. Usamos o termo “instrumento” para denominar cada pe€a, em particular; e “instrumental” para o conjunto destaspe€as. Os instrumentos cir‰rgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em2001, em um deserto pr‚ximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavamem uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgi•o faraŠnico Skar, que viveu h„ mais de 4000 anos, na 5Ždinastia eg•pcia. Nos papiros eg•pcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia men€Œes a in‰merosinstrumentos cir‰rgicos. Nos escombros de N•nive, a importante capital do imp†rio de Nabucodonosor (em torno de 500a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cir‰rgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e tr†panos. Noin•cio do primeiro s†culo da era Crist•, Celsus tamb†m descreveu diversos desses instrumentos e empregava termoss c a l p e l l u m e s c a l p r u m para designar o que hoje conhecemos como bisturi. In‰meros instrumentos cir‰rgicos foramencontrados em um local chamado C a s a d o C i r u r g i ã o , em meio aos destro€os de Pomp†ia, ocorrido no final dessemesmo s†culo. Somente ap‚s a Guerra Civil Americana, a partir de metade do s†culo XIX, per•odo conhecido como a “eramoderna da cirurgia”, in‰meros instrumentos especificamente cir‰rgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, osdiversos procedimentos que j„ vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita • cl•nica vienense deBillroth, em 1877, fez anota€Œes alusivas ao uso das pin€as hemost„ticas, que come€avam a ser usadas rotineiramente. O n‰mero de instrumentos cir‰rgicos † incont„vel; ao longo dos tempos os cirurgiŒes v•m criando e modificandonovos elementos, que s•o incorporados aos j„ existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitasvezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. … de fundamental import‹ncia para a boa pr„tica cir‰rgica o conhecimento da nomenclatura do instrumentalcir‰rgico tanto pelo cirurgi•o quanto pelo auxiliar. Al†m disso, a montagem da mesa cir‰rgica, com a eventualorganiza€•o das pe€as, † imprescind•vel. Portanto, nas pr‚ximas p„ginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na pr„tica cir‰rgica, fazendoalus•o •s suas respectivas fun€Œes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operat‚rios, isto †, d i é r e s e ,h e m o s t a s i a e s í n t e s e . Esses princ•pios da T†cnica Operat‚ria englobam todos os procedimentos realizados desde aincis•o cut‹nea e da parede, o ato operat‚rio principal (a finalidade da opera€•o), at† o fechamento da parede. Emalgumas situa€Œes em que a opera€•o determina a extirpa€•o de um ‚rg•o ou de um segmento tecidual, a essesfundamentos se acrescenta a e x é r e s e . 8
  • 9. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2INSTRUMENTOS DE D I•RESE O t e r m o d ié r e s e a d v é m d o la t im d ia r e s e e d o g r e g o d ia ir e s is , a m b o s s ig n if ic a n d o d iv is ã o , in c is ã o , s e c ç ã o es e p a r a ç ã o , p u n ç ã o e d iv u ls ã o . S ig n if ic a , p o r t a n t o , a d iv is ã o d o s t e c id o s q u e p o s s ib ilit a o a c e s s o à r e g iã o a s e r o p e r a d a .C A B O S E L Â M IN A S D E B IS T U R I O b is t u r i c lá s s ic o , d e n o m in a d o e s c a lp e lo ( d o la tim , s c a lp e llu ) o u b is tu r i d e lâ m in a fix a é p o u c o u s a d o n o s d ia sd e h o je ; d e u lu g a r a o s c a b o s d e b is t u r i q u e u tiliz a m lâ m in a s d e s c a r t á v e is . C a b o s d e b is tu ri (m a is f r e q u e n te m e n t e u t iliz a d o s ) : o s d e n ú m e ro 3 , 4 e 7 , e x is tin d o c o rre s p o n d e n te s m a is lo n g o s (3 L e 4 L ) e a n g u la d o s (3 L A ). A o s c a b o s d e n ú m e ro s 3 e 7 , a c o p la m -s e lâ m in a s d e n ú m e ro s 1 0 e 1 5 , e a o c a b o d e n ú m e ro 4 s e a c o p la m lâ m in a s n ú m e ro s 2 0 a 2 5 .T E S O U R A S D E D I S S E C Ç Ã O G E R A L A s te s o u ra s s ã o in s t r u m e n to s d e d ié r e s e q u e s e p a r a m o s te c id o s p o r e s m a g a m e n to , p o is o s te c id o s s ã oe s m a g a d o s e n tre a s lâ m in a s q u e a s c o m p õ e m . Is to s ig n ific a q u e , q u a n to m a is c r ític o f o r o c o n ta t o e n tr e a s d u a s b o r d a s ,m e n o r s e rá o tra u m a , o q u e v a le d iz e r q u e s e r á m a is a f ia d a . T e s o u ra M e tz e n b a u m : P o d e m s e r r e ta s ( p a r a c o r ta r f io s e s u tu r a s ) o u c u rv a (p a ra c o rta r t e c id o s ) , n e s te c a s o , tr a ta - s e d e te s o u r a c u r v a . A s p o n ta s s e a p re s e n ta m a rre d o n d a d a s , c o m v a r ia ç õ e s e n tre 1 4 -2 6 c m . T e s o u ra M a y o - S t i lle : G e r a lm e n te , a p re s e n ta m p o n ta s ro m b a s . P o d e m s e r re ta s o u c u rv a s . 9
  • 10. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2T e s o u r a M a y o -H a r r in g to n r e ta : s ã o te s o u ra s c o m p o n ta ss e m i- a g u d a s o u b is e la d a s ; ta m b é m re ta s o u c u rv a s , c o mc o m p rim e n to d e 1 4 -2 2 c m .T e s o u r a fo r m a to p a d r ã o c u r v a : a p re s e n ta m lâ m in a s d eD u ra c o rte ® . T a m b é m a p re s e n ta m -s e n a fo rm a re ta o u c u rv a .T e s o u ra J o s e p h c u rv a : a p re s e n ta m p o n ta s a g u d a s .T e s o u ra J o s e p h re ta : a p re s e n ta m p o n ta s a g u d a s . 10
  • 11. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2T E S O U R A S E S P E C ÍF IC A S T e s o u r a B a l i u : é u t iliz a d a e m c ir u r g ia s g in e c o ló g ic a s . T e s o u r a D ie t r ic h o u P o t t s - D ie t r ic h : é u tiliz a d a e m c ir u r g ia s v a s c u la r e s e a b d o m in a is , p r in c ip a lm e n te , e m c o le d o c o to m ia . T e s o u r a M e t z e n b a u m c u r v a c o m e n t r a d a p a r a d is p o s itiv o m o n o p o la r p a r a c a u te r iz a ç ã o , p o d e n d o s e r m o n o o u b ip o la r .T E S O U R A S F O R T E S T e s o u r a f o r t e L is t e r : a p r e s e n t a d is p o s iç ã o a n g u la d a . 11
  • 12. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 T e s o u r a p a r a fio s d e a ç o T e s o u ra re ta d e S p e n c e r: É u t iliz a d a p a ra r e t ir a d a d e fio s c ir ú r g ic o s .P IN Ç A S E L Á S T IC A S A s p in ç a s e lá s tic a s s ã o in s t r u m e n to s q u e a u x ilia m n a r e a liz a ç ã o d a d ié r e s e e , p o r t a n to , s e r ã o a q u i d e s c r it a s . P in ç a a n a tô m ic a s e m d e n te : e s tã o d is p o n ív e is e m d iv e rs o s ta m a n h o s (1 0 e 3 0 c m ), e s e rv e m p a r a m a n ip u la r te c id o s d e lic a d o s , v a s o s , n e rv o s , p a r e d e s v is c e r a is , e tc . S e u u s o n ã o e s tá in d ic a d o p a ra a p re e n s ã o d a p e le , n a s ín te s e c u tâ n e a , h a ja v is ta q u e , d e s p ro v id a s d e d e n te s , a fo r ç a a p lic a d a p o d e c a u s a r is q u e m ia . P in ç a a n a tô m ic a c o m d e n te d e ra to : s ã o u t iliz a d a s p a r a m a n ip u la r te c id o s c o m m a io r r e s is tê n c ia (a p o n e u ro s e , p e le ). N ã o p o d e m s e r u t iliz a d a s p a r a p re e n s ã o d ire ta d e v ís c e ra s o c a s e d e v a s o s s a n g u ín e o s . O s p e q u e n o s d e n te s s ã o m e n o s tr a u m á tic o s d o q u e a q u e la s c o m d e n te s m a io re s . 12
  • 13. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P i n ç a d e A d s o n : S•o pin€as delicadas, com ou sem dentesem suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utiliza€•o emopera€Œes est†ticas e com 12 cm de comprimento.P i n ç a A d s o n - B r o w n : s•o retas ou com pontas anguladas eserrilhadas e com m‰ltiplos microdentes, tamb†m com 12 cm.As ranhuras da pin€a Adson-Brown, diferentemente da Adson,s•o apenas at† a metade das garras.P i n ç a d e C u s h i n g : S•o retas ou curvil•neas, com 17-20 cm ecom ou sem dentes. S•o mais pontiagudas que as pin€as dePotts-Smith. P i n ç a d e B a k e y : retas ou curvas, com pontas delicadas e atraum„ticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento; originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia Vascular, mas apresentam grande aplica€•o na preens•o de tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc. 13
  • 14. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P in ç a L u c a e : te m h a s te s e m b a io n e ta e ta m a n h o v a ria n d oe n tre 1 4 e 1 8 c m ; id e a liz a d a s p a r a p e r m it ir m a io r v is ib ilid a d ee m c a m p o o p e r a tó r io e x íg u o , c o m o a s p in ç a s c u r v ilín e a s d eC u s h in g .P in ç a M a y o -R u s s a : re ta s , c o m s e r r ilh a d o a r r e d o n d a d o n a sp o n ta s , c o m 1 5 a 2 5 c m ; c o m o a p re s e n ta m m a io r n ú m e ro d ed e n te s d o q u e a s p in ç a s d e lic a d a s , s ã o u t iliz a d a s n a ss itu a ç õ e s e m q u e h á n e c e s s id a d e d e s e r e a liz a r a p r e e n s ã ote c id u a l o m a is a tr a u m a tic a m e n te p o s s í v e l, d e u m a f o rm am a is e f ic a z d o q u e c o m a s p in ç a s m a is d e lic a d a s . P i n ç a N e ls o n : r e ta s , c o m s e r r ilh a d o d e lic a d o n a s p o n t a s , c o m c o m p r im e n t o e n t r e 1 5 e 2 3 e m ; p e r m it e m f á c il p r e e n s ã o t e c id u a l, s e m g r a n d e t r a u m a t is m o P in ç a d e P o t t s - S m it h : É u m tip o d e p in ç a e lá s t ic a c o m v íd ia s ( r e ta s o u c u r v ilín e a s , c o m 1 7 -2 0 c m ; p o d e s e a p re s e n ta r c o m o u s e m d e n te s ). 14
  • 15. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 P i n ç a d e P e r r y : in s t r u m e n t o m a is d e lic a d o , u t iliz a d o p a r a p r e e n s ã o d e e s tr u tu r a s m in ú s c u la s e s e n s í v e is .A F A S T A D O R E S A fa s ta d o re s d e Farabeuf : a f a s ta d o re s d e m ã o m a is u t iliz a d o s , a p re s e n ta n d o h a s te s d e c o m p r im e n to e la rg u ra v a ria d o s (6 a 2 0 e m e 6 a 2 0 m m , re s p e c t iv a m e n te ), e d u a s e x tr e m id a d e s c o m lâ m in a s d is c re ta m e n te c u rv a s .A F A S T A D O R E S E S P E C IA IS D e v e m s e r c o lo c a d o s o r g a n iz a d o s e m u m a p a rte s e p a ra d a d a m e s a c irú rg ic a . A fa s ta d o r d e G illie s : a fa s ta d o re s d e lic a d o s , c o m e x tr e m id a d e e m g a n c h o , m u it o u t iliz a d o s e m o p e r a ç õ e s e s té tic a s . 15
  • 16. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A fa s ta d o r d e S e n n -M u lle r o u S e n n -T a y lo r : c o m c a b o s d e 1 4 a 1 6 c m , u m a e x tr e m id a d e c o m g a r r a e o u tr a c o m lâ m in a .A f a s t a d o r d e L a n g e n b e c k : c o m c a b o s lo n g o s , v a r ia n d o e n t r e2 0 e 2 4 c m , e c o m lâ m in a s d e lic a d a s n a p o n ta , c o m 1 0 a 1 6m m d e la r g u r a e 3 a 5 c m d e c o m p r im e n t o .A fa s ta d o r d e Volkmann c o m g a rra ú n ic a a g u d a :a fa s ta d o re s e m fo r m a d e a n c in h o , c o m c a b o s d e 1 1 a 1 6 c m ee x tr e m id a d e ú n ic a e m g a rra c o m u m a q u a tro p e q u e n o s ra m o s( g a rra s ), ro m b o s o u a g u d o s .A f a s t a d o r d e Volkmann c o m 4 g a rra s a g u d a s 16
  • 17. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A fa s ta d o r m e c â n ic o o u d in â m ic o p a ra c a v id a d e d o tip o D e a v e r . V á lv u la s u p r a - p ú b ic a d e D o y e n : b a s ta n te u tiliz a d o p a r a a f a s ta r e is o la r o le ito h e p á t ic o d u r a n te a r e tir a d a d a v e s í c u la b ilia r . L â m in a s f l e x ív e i s : s ã o lâ m in a s q u e p o d e m s e r m o ld a d a s a c r ité r io d o c ir u r g iã o p a r a s e r v ir e m d e a fa s ta d o re s d in â m ic o s . L â m in a s m a le á v e is 17
  • 18. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie G e lp i: c o m e x tr e m id a d e a g u d a ú n ic a d e p r e e n s ã o . A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie M a y o -A d a m s : e x tr e m id a d e s r o m b a s , e m a n c in h o . A fa s ta d o r a u t o -e s tá tic o d e s u p e r fíc ie W e itla n e r c o m g a rr a s a g u d a s : a p re s e n ta c a b o s a rtic u lá v e is e n ã o - a r t ic u lá v e is , e trê s o u q u a tro ra m o s (o u g a rra s ) ro m b o s o u a g u d o s , e m a n c in h o , e m s u a s e x tr e m id a d e s . 18
  • 19. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A fa s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e B a l f o u r : u tiliz a d o e m g ra n d e p a r t e .d a s o p e r a ç õ e s a b d o m in a is ; a lé m d e s e p a r a r a s p a r e d e s la t e r a is , ta m b é m a f a s ta a e x tr e m id a d e s u p e r io r o u in f e r io r .A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e c a v id a d e G o s s e t g ra n d e :a fa s ta m e n to d a s p a re d e s la te r a is d o a b d o m e , c o me x t r e m id a d e s v a r iá v e is .A fa s ta d o r a u to -e s tá tic o d e c a v id a d e G o s s e t p e q u e n o :a fa s ta m e n to d a s p a re d e s la te r a is d o a b d o m e , c o me x t r e m id a d e s v a r iá v e is .A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e F i n o c h i e t t o : u t iliz a d oe m c ir u r g ia s to r á c ic a s p a r a a f a s ta m e n to d a s c o s te la s ea la r g a m e n t o d o e s p a ç o in t e r c o s t a l. 19
  • 20. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2IN S T R U M E N T O S A U X IL IA R E S D E D IÉ R E S E P i n ç a P e a n : pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a subst‹ncia antiss†ptica a ser aplicada no campo de di†rese (processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo cir‰rgico”). P i n ç a C h e r o n : tamb†m † utilizada para pintar o campo cir‰rgico, assim como a pin€a Pean. Tamb†m apresenta tipos descart„veis. P i n ç a B a c k h a u s : bastante ‰til e utilizada para a fixa€•o dos campos cir‰rgicos. Como a montagem dos campos cir‰rgicos precedem a pr‚pria di†rese, este instrumento deve ser organizado junto aos instrumentos de di†rese. 20
  • 21. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 T e n ta c â n u la : a p re s e n ta d u a s fa c e s , u m a c ô n c a v a e o u tra c o n v e x a . T r a t a - s e d e u m in s t r u m e n t o c o m 1 5 e m d e c o m p r im e n t o , c o m m ú ltip la s a p lic a ç õ e s . E m u m a d a s e x tr e m id a d e s , a p r e s e n ta u m a f e n e s t r a ç ã o q u e lh e p e r m it e s e r d e g r a n d e v a lia p a r a a r e a liz a ç ã o d e lib e r a ç ã o d e " f r e io s " d e lí n g u a e d e lá b io - o " f r e io " é in t r o d u z id o n e s s a f e n e s t r a , p o s s ib ilit a n d o s u a s e c ç ã o a ju s t a d a . N a o u tr a e x t r e m id a d e , m a is lo n g a , a p r e s e n ta d u a s fa c e s : u m a c ô n c a v a e o u tra c o n v e x a . N a fa c e c ô n c a v a , e x is te u m a d is c r e ta c a lh a o u c a n a le ta q u e , a o s e r in tr o d u z id a , p o r e x e m p lo , s o b u m p la n o t e c id u a l, p e r m it e , c o m f a c ilid a d e , a r e a liz a ç ã o d e in c is õ e s r e t ilí n e a s . A f a c e c o n v e x a , b e m c o m o a s u a e x tr e m id a d e , é d e g r a n d e u tilid a d e n a s o p e ra ç õ e s d e e x tra ç ã o d e u n h a .INSTRUMENTOS DE H EMOSTASIA A h e m o s t a s ia te m p o r á r ia p o d e s e r e x e c u ta d a , n o d e c o r r e r d a c ir u r g ia , c o m in s t r u m e n to s p r e n s o r e s , d o ta d o s d etr a v a s , d e n o m in a d o s p in ç a s h e m o s t á t ic a s . P re n d e m a e x tr e m id a d e d o v a s o s e c c io n a d o a té q u e a h e m o s t a s ia d e f in itiv as e ja f e it a , g e r a lm e n t e p o r lig a d u r a f e it a c o m f io s . N a m e d id a d o p o s s í v e l, d e v e m p in ç a r a p e n a s o v a s o , c o m u m m ín im o d e t e c id o a d ja c e n te . T a m b é m le v a m o sn o m e s d o s s e u s c r ia d o r e s ; s e n d o m u ito s e m e lh a n t e s e n t r e s i, d if e r in d o e m p e q u e n o s d e ta lh e s . S ã o d if e r e n c ia d a s , q u a s es e m p r e , p e lo d e s e n h o e r a n h u r a s d a p a r te in te rn a d e s e u s ra m o s p re n s o re s .P IN Ç A S D E H E M O S T A S IA P in ç a K e lly : a p re s e n ta tip o s c u rv o s o u re to s , c o m s e r r ilh a d o tr a n s v e r s a l ( r a n h u r a s ) e m 2 /3 d a g a r r a , c o m 1 3 a 1 5 e m d e c o m p rim e n to . 21
  • 22. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 P in ç a C r il e : s im ila r e s à s p in ç a s d e K e lly , c o n tu d o , a p r e s e n ta m s e r r ilh a d o t r a n s v e r s a l a o lo n g o d e to d a a s u a g a r r a , c o m 1 4 a 1 6 e m d e c o m p r im e n t o . P o d e m s e r c u r v a s o u re ta s .P in ç a d e H a ls t e d (o u M o s q u ito ): é u m a p in ç a h e m o s tá tic ap e q u e n a , d e ra m o s p re n s o re s d e lic a d o s , p re s ta m -s e m u ito b e mp a r a p in ç a m e n to d e v a s o s d e m e n o r c a lib r e , p e la s u a p re c is ã o .C o m o a p in ç a d e C r ile , é to ta lm e n te ra n h u ra d a n a p a rte p re n s o ra( c o n tu d o , s e u ta m a n h o é c o n s id e r a v e lm e n te m e n o r). P o d e s e rc u rv a o u re ta . P in ç a d e R o c h e s te r -P e a n : c u rv a s o u re ta s , ro b u s ta s , c o m s e r r ilh a d o tr a n s v e r s a l m a is g r o s s e ir o e m to d a a g a r r a , c o m 1 6 a 2 4 e m d e c o m p r im e n t o . 22
  • 23. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P IN Ç A S D E P R E E N S à O P i n ç a d e p r e e n s ã o C o l l i n : pontas com formato de cora€•o (o que lhe rende o apelido de “pin€a cora€•o”), com 16 a 23 em de comprimento; utilizadas para pin€amento de visceras ocas. Suas garras apresentam um formato mais arredondado do que as garras da pin€a Foerster. P i n ç a d e p r e e n s ã o F o e r s t e r : retas ou curvas, com 18 a 25 em de comprimento; para preens•o de visceras ocas; permitem que seus ramos permane€am algo afastados, mesmo ao se encaixarem os primeiros dentes da cremalheira. Suas garras s•o mais elips‚ides quando comparadas com as garras da pin€a Collin. P i n ç a d e p r e e n s ã o D u v a l - C o l i n c o m v í d i a : formato triangular, com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas tr•s faces do tri‹ngulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tamb†m utilizadas para preens•o de v•sceras ocas. P i n ç a d e p r e e n s ã o A l l i s : pin€a com garras detalhadas em formato de m•o que auxiliam no manuseio de v•sceras ocas e tecidos r•gidos. 23
  • 24. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P IN Ç A S E S P E C IA IS E C L A M P S V A S C U L A R E S P in ç a M ix te r : b a s ta n te u tiliz a d a p a ra a u x lia r o p ro c e s s o d e d is s e c ç ã o d e p e d í c u lo b ilia r . P in ç a d e p r e e n s ã o B a b c o c k . P in ç a d e t r a ç ã o d e K o c h e r : d e fo rm a s e m e lh a n te à s d e C r ile , a s p in ç a s d e K o c h e r t ê m a f a c e in t e r n a d a s u a p a r t e p r e n s o r a to ta lm e n te r a n h u r a d a s n o s e n tid o tr a n s v e r s a l. D if e r e m p o r p o s s u íre m "d e n te d e ra to " n a s u a e x tr e m id a d e , o q u e s e p o r u m la d o a u m e n ta m u ito a s u a c a p a c id a d e d e p r e n d e r - s e a o s te c id o s , p o r o u tr o a t o r n a m u it o m a is t r a u m á t ic a . S ã o a p r e s e n t a d a s e m t a m a n h o s v a r ia d o s , r e ta s o u c u r v a s . E la é c o n s id e r a d a u m a p in ç a d e t r a ç ã o p a r a m a n u s e a r te c id o s r íg id o s , c o m o a p o n e u r o s e . 24
  • 25. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C l a m p e s v a s c u la r e s a t r a u m á t ic o s c u r v o s t ip o b u lld o g : d e B a c k e y e D ie tr ic h ( r e s p e c t iv a m e n te ) : C la m p e s v a s c u la r d e B a k e y : s e r r ilh a d o c o m p o s to p o r d u a s fila s d e p e q u e n o s d e n te s tria n g u la re s e m u m d o s r a m o s e u m a f ila s im ila r n o ra m o o p o s to , q u e s e e n c a ix a n o c e n tro d a s a n te r io r e s , fo rn e c e n d o p re e n s ã o f ir m e e a tra u m á t ic a . C la m p e s v a s c u la r d e B a k e y : e n c o n t r a m - s e d is p o n ív e is e m g r a n d e in f in id a d e d e fo rm a s ( r e t o s , c u r v o s e a n g u la d o s ) e ta m a n h o s , d e s d e p e q u e n o s , c o m 8 a 1 0 e m d e c o m p r im e n t o , p a r a m a n ip u la ç ã o d e v a s o s m u ito p e q u e n o s (d e a té 2 m m d e d iâ m e tro ) , a té c la m p e s p a r a a o r ta to r á c ic a , c o m c e rc a d e 3 0 c m d e c o m p r im e n to . C o n s tit u e m o s c la m p e s m a is c o n h e c id o s e m a is u tiliz a d o s e m C ir u r g ia C a r d io v a s c u la r . C la m p e s v a s c u la r d e S a t in s k y : s ã o c la m p e s lo n g o s , c o m 2 0 a 2 7 c m d e c o m p r im e n t o , d e s e n h a d o s p r im a r ia m e n te p a ra c o n tr o la r o s a n g ra m e n to d o a p ê n d ic e a u r ic u la r , p a r a s e o b te r a c e s s o a o á trio , d u ra n te o p e ra ç õ e s s o b re o c o ra ç ã o : S e u fo rm a to h e x a g o n a l a n g u la d o p e r m it e o c la m p e a m e n to p a r c ia l d o s v a s o s , s e m in te r r u p ç ã o t o t a l d o flu x o s a n g u ín e o . 25
  • 26. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 C la m p e g a s t r in t e s t in a l a t r a u m á t ic o d e D o y e n . C la m p e g a s tr in te s tin a l a tr a u m á tic o d e K o c h e r: p o d e r s e r re to o u c u rv o .P in ç a d e P o tts -S m ith : re ta s , c o m o u s e m d e n te s , p o u c o tr a u m á tic a s , c o m g u ia s e n tr e s e u s ra m o s , a p re s e n ta n d oc o m p rim e n to v a riá v e l e n tre 1 8 e 2 5 c m . P o d e m a p re s e n ta r-s e c o m d e n te s . S ã o p in ç a s d if e re n c ia d a s p e lo s e u g r a n d eta m a n h o . P o r v á r io s a u to re s , n ã o é c o n s id e ra d a u m a p in ç a d e d is s e c ç ã o c o m u m e , p o r e s ta ra z ã o , d e v e f ic a r s e p a r a d ae m lo c a l d if e r e n c ia d o d u ra n te a m o n ta g e m d a m e s a c irú rg ic a . É u tiliz a d a p a ra c ir u r g ia s v a s c u la re s . 26
  • 27. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2INSTRUMENTOS PARA S „NTESE E s t e s in s tr u m e n t o s s ã o o s r e s p o n s á v e is p e la s m a n o b r a s d e f e c h a m e n t o d a f e r id a c ir ú r g ic a , a tra v é s d a a p lic a ç ã od e s u tu r a s . P a r a is t o s ã o u tiliz a d a s a g u lh a s e p in ç a s e s p e c ia is p a r a c o n d u z i- la s d e n o m in a d a s p o rta -a g u lh a s . E m b o r ah a ja p o r ta - a g u lh a s m u ito d e lic a d o s p a r a a p r e e n s ã o d e a g u lh a s p e q u e n a s , u m a c a r a c t e r í s t ic a d e s te s in s tr u m e n to s é ar o b u s t e z d a s u a p a r t e p r e e n s o r a , b a s t a n t e d if e r e n c ia d a d a s p in ç a s h e m o s t á t ic a s p o r a p re s e n ta re m u m s u lc o a o lo n g o d es u a s g a r ra s , q u e c o s tu m a m o s c h a m a r d e r e p o u s o (e s te d e ta lh a é im p o rta n te p a ra e v ita r a q u e b ra d a a g u lh a ). S ã o fu n d a m e n ta is p a ra a c o n fe c ç ã o d a s s u tu ra s , u m a v e z q u e a m a io r ia d a s a g u lh a s é c u rv a e o s e s p a ç o sc ir ú r g ic o s s ã o e x íg u o s . S o m e n te a s a g u lh a s r e t a s e a s d e c o n f o r m a ç ã o e m " S " d is p e n s a m o s e u u s o . O s p o rta - a g u lh a sm a is u t iliz a d o s s ã o o s d e M a y o - H e g a r , d e B a c k e y e d e M a t h ie u . P o r t a - a g u lh a s d e M a y o - H e g a r : é s e m e lh a n t e à s p in ç a s h e m o s t á t ic a s c lá s s ic a s , é p r e s o a o s d e d o s p e lo s a n é is p re s e n te s e m s u a s h a s te s e p o s s u i c r e m a lh e ir a p a r a tra v a m e n to , e m p re s s ã o p ro g re s s iv a . P o ré m a s u a p a rte p r e e n s o r a é m a is c u r ta , m a is la r g a e n a s u a p a r te in te r n a a s r a n h u r a s f o r m a m u m r e tic u la d o c o m u m a f e n d a c e n t r a l, n o s e n t id o lo n g it u d in a l. S ã o a r tif íc io s p a r a a u m e n t a r a s u a e f ic iê n c ia n a im o b iliz a ç ã o d a a g u lh a d u r a n t e a s u t u r a , im p e d in d o s u a r o t a ç ã o q u a n d o a f o r ç a é a p lic a d a . P o r t a - a g u lh a s d e M a t h ie u : o p o r ta - a g u lh a s d e M a th ie u d if e r e m u ito d o a n te r io r , n a s u a f o r m a , p o r n ã o p o s s u ir a n é is n a s h a s te s te m a a b e r tu r a d a p a r t e p r e n s o r a lim it a d a , p o is h á u m a m o la e m fo rm a d e lâ m in a u n in d o s u a s h a s te s , o q u e f a z c o m q u e f iq u e m a u t o m a t ic a m e n t e a b e r t o s , q u a n d o n ã o t r a v a d o s . S ã o u t iliz a d o s p r e s o s à p a lm a d a m ã o , o q u e o s f a z e m a b r ir , s e in a d v e r tid a m e n te f o r e m p r e g a d a f o r ç a e x c e s s iv a d u r a n te a s u a m a n ip u la ç ã o . S u a m e lh o r in d ic a ç ã o s e r ia p a r a s u t u r a d e e s tr u tu r a s q u e o f e r e c e m p o u c a r e s is tê n c ia à p a s s a g e m d a a g u lh a . U m b o m in d íc io d is t o é q u e n ã o p o s s u e m a f e n d a lo n g it u d in a l q u e a u m e n ta o a p o io d a a g u lh a . P o r t a - a g u lh a s d e O ls e n - H e g a r : tip o d e p o r ta - a g u lh a q u e a p r e s e n ta , a c o p la d a s à s s u a s e x t r e m id a d e s p r e e n s o r a s , m a r g e n s c o r ta n te s q u e a u x ilia m n o p r o c e s s o d e c o r te d o fio d e s u tu ra . 27
  • 28. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2M ONTAGEM DA M ESA C IR…RGICA Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cir‰rgica, antecipadamente solicitados, separados eorganizados pelo instrumentador, v•o atender a todo o ato operat‚rio e dever•o estar organizados e dispostos de talforma que atendam aos tempos cir‰rgicos e poss•veis intercorr•ncias. Tradicionalmente, a chamada M e s a d e M a y o pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentoscir‰rgicos sejam divididos de acordo com os tempos cir‰rgicos e agrupados da seguinte forma: (1) Instrumentos de di†rese ou abertura: destinados • separa€•o de tecidos ou planos para se atingirem os ‚rg•os a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e tr†panos, dentre outros. (2) Instrumentos de hemostasia: destinados • preven€•o, deten€•o ou impedimento do sangramento. Este grupo † representado pelas pin€as hemost„ticas. (3) Instrumentos de s•ntese: destinados •s suturas, jun€•o e uni•o de tecidos ou planos para o restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatriza€•o. S•o representados por porta- agulhas e agulhas. (4) Instrumentos de ex†rese: determinados pelo tipo de opera€•o, sendo utilizados no ato cir‰rgico propriamente dito. (5) Instrumentos auxiliares: destinados ao aux•lio • dissec€•o tecidual. S•o exemplo as pin€as el„sticas anatŠmicas e “dente de rato”. (6) Afastadores: instrumentos de exposi€•o que permitem a melhor visualiza€•o de estruturas superficiais e da cavidade. A organiza€•o da mesa pode seguir os quadrantes dispostos nafigura ao lado. Contudo, vale salientar que n•o existe nenhum sistema r•gidoquanto • arruma€•o, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pelainstitui€•o, ou, simplesmente, ser o mais f„cil e pr„tico para a a€•o doinstrumentador, desde que n•o interfira na din‹mica do ato. De fato, cada cirurgi•o tem a sua maneira preferida para a organiza€•o da mesa e, portanto, devemos entenderque a arruma€•o da mesa cir‰rgica deve ser din‹mica. At† porque o modelo sugerido logo acima n•o abrange todos osinstrumentos especiais ou instrumentos para a pr‚pria montagem do campo operat‚rio. Sugere-se, com isso, que eladeve conter, em cada tempo operat‚rio, os instrumentos apropriados • sequ•ncia a ser executada de acordo com cadaprocedimento, conferindo maior seguran€a ao seu manuseio. Uma forma mais completa e bastante ecl†tica para a montagem da mesa, de forma mais did„tica para oestudante de medicina em treinamento cir‰rgico, ser„ apresentada logo a seguir. O padr•o de organiza€•o da mesa queser„ apresentado atende • ordem cronol‚gica de um ato operat‚rio gen†rico e completo, isto †, incluindo desde aprepara€•o e anti-sepsia do campo cir‰rgico, passando pela di†rese, apresenta€•o, hemostasia, preens•o, instrumentosespeciais e s•ntese. A ordem de utiliza€•o dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido hor„rio. 1 . P r e p a r o d e c a m p o o p e r a t ó r i o . Por serem utilizados antes mesmo da di†rese, os instrumentos para montagem e pintura do campo operat‚rio devem ser colocados em primeiro plano nesta organiza€•o. S•o eles: P i n ç a B a c k h a u s (utilizada para fixar os panos do campo operat‚rio); P i n ç a P e a n (para pintar o campo); P i n ç a C h e r o n (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); C u b a r e d o n d a (para estocar a solu€•o anti-s†ptica utilizada na pintura do campo); Gazes. 2 . D i é r e s e e I n s t r u m e n t o s d e E x p o s i ç ã o . Logo em seguida, na sequ•ncia do sentido hor„rio, os instrumentos para cortar os tecidos devem ser posicionados. S•o eles: C a b o s d e b i s t u r i s m o n t a d o s c o m s u a s r e s p e c t i v a s l â m i n a s ; T e s o u r a d e M e t z e m b a u m R e t a (para cortar fios de sutura) e C u r v a (para cortar estruturas org‹nicas); T e s o u r a d e M a y o R e t a e C u r v a ; T e n t a c â n u l a (instrumento especial utilizado para extra€•o ungueal, mas tamb†m auxilia na di†rese). Materiais pequenos e de manuseio pr„tico para exposi€•o e acesso •s estruturas por meio da ferida cir‰rgica – como os A f a s t a d o r e s d e F a r a b e u f – podem ser necess„rios pr‚ximos ao quadrante da di†rese. Os Farabeuf sempre devem estar dispon•veis em n‰mero par. 3 . I n s t r u m e n t o s d e p r e e n s ã o . As pin€as de preens•o auxiliam na di†rese por ajudar na manipula€•o das bordas da ferida e por serem capazes de promover divuls•o. Por esta raz•o, devem ser colocadas pr‚ximas aos instrumentos de di†rese. S•o eles: P i n ç a s e l á s t i c a s c o m o a P i n ç a A n a t ô m i c a ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o s e m D e n t e ) ; P in ç a D e n te - d e - r a to ( o u P in ç a d e D is s e c ç ã o c o m D e n t e ) ; P in ç a d e A d s o n c o m d e n te e s e m d e n t e (P i n ç a d e R e l o j o e i r o ); P i n ç a d e A d s o n - B r o w n ; P i n ç a d e C u s h i n g ; P i n ç a d e B a k e y (pin€a bem mais extensa que as demais e † bem menos traum„tica). A P i n ç a d e K o c h e r † uma p i n ç a d e t r a ç ã o bastante utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na s•ntese desta estrutura ao final do procedimento e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preens•o. Contudo, ainda pode ser colocada no quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de s•ntese (alguns cirurgiŒes optam por colocar esta pin€a em um espa€o de transi€•o entre estes dois quadrantes). 28
  • 29. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.24 . In s tr u m e n to s d e h e m o s ta s ia . E m c o n c o m itâ n c ia à d ié r e s e , é in te r e s s a n te p r o v e r u m a a d e q u a d a h e m o s t a s ia e , p o r e s t a r a z ã o , o s in s t r u m e n to s p a r a e s te f im d e v e m e s ta r p r ó x im o s a o s in s t r u m e n to s p r e v ia m e n te lis ta d o s . É in te r e s s a n t e o r g a n iz a r c a d a t ip o d e p in ç a e m u m a g a z e e /o u c o m p re s s a s e m p ilh a d a s . S ã o in s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s ia : P in ç a d e H a ls t e d ( o u M o s q u it o ) ; P in ç a d e K e lly R e t a e C u r v a ( r a n h u r a s n o te r ç o d is t a l d a p in ç a ) ; P in ç a d e C r ile R e ta e C u r v a ( r a n h u r a s e m to d a a p r e s a d a p in ç a ) . A P in ç a d e R o c h e s t e r - P e a n é u m a p in ç a e s p e c ia liz a d a p a r a a h e m o s t a s ia d e g r a n d e s v a s o s , c o m o a a o r t a o u v e ia c a v a e p o d e s e r e n q u a d r a d a n o q u a d r a n t e d a h e m o s ta s ia o u n o s m a te r ia is e s p e c ia is .5 . A f a s t a d o r e s g r a n d e s ( e x p o s iç ã o ) e in s t r u m e n t o s e s p e c ia is . B o a p a r t e d o la d o d ir e ito d a m e s a p o d e s e r r e s e r v a d o p a r a a c o lo c a ç ã o d e in s tr u m e n t o s c o n s id e r a d o s g r a n d e s , c o m o o s a f a s ta d o r e s e s p e c ia is (V á lv u la S u p r a - P ú b ic a d e D o y a n ; A f a s ta d o r d e B a lfo u r ; A fa s ta d o r d e F in o c h ie t to ; A f a s ta d o r d e V o lk m a n n ; A f a s ta d o r d e G o s s e t) e o B ic o d e A s p ira d o r. U m p e q u e n o q u a d ra n te d e v e s e r r e s e rv a d o p a r a p in ç a s e d e m a is in s t r u m e n t o s e s p e c ia is , t a is c o m o : P in ç a M ix t e r ( u t iliz a d a p a r a d is s e c a r p e d í c u lo s ) ; P in ç a d e B a b - M ix t e r ; P in ç a d e B a b c o c k ; P in ç a P o tt s - S m it h ; C la m p s V a s c u la r e s e In t e s tin a is ; P in ç a d e C o llin ; P in ç a F o e r s te r ; P in ç a D u v a l- C o llin ; P in ç a d e A llis ; P in ç a d e L u c a e ( g in e c o ló g ic a ) . E s t e s in s t r u m e n t o s s ã o c o n s id e r a d o s e s p e c ia is p o r s e r e m u t iliz a d a s e m c ir u r g ia s e s p e c íf ic a s .6 . In s t r u m e n t o s d e S ín t e s e . P a r a o f e c h a m e n to d o s te c id o s a b e r to s d u r a n te a d ié r e s e , d e v e m o s a s s o c ia r in s tr u m e n to s d e s ín te s e c o m o P o r ta - A g u lh a e F io s d e S u tu r a ( c o m a g u lh a o u n ã o ) c o m p in ç a s e lá s t ic a s ( p in ç a a n a tô m ic a e /o u a p in ç a d e n t e - d e - r a to ) p a r a a m a n ip u la ç ã o d a s b o r d a s d a f e r id a . 29
  • 30. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA O P E R A Ç Õ E S F U N D A M E N T A IS ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) O p e r a ç ã o o u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelocirurgi•o para a integral realiza€•o de ato cruento, com finalidade diagn‚stica, terap•utica ou est†tica. As o p e r a ç õ e sf u n d a m e n t a i s s•o tipos de opera€Œes cir‰rgicas simples que, quando associadas, permitem a realiza€•o de opera€Œescomplexas. V„rios foram os fatores hist‚ricos que contribu•ram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles,destacamos: • Estudo e descri€•o da anatomia humana. • Aprimoramento da anestesia: nos prim‚rdios alguns cirurgiŒes consideravam a dor uma consequ•ncia inevit„vel do ato cir‰rgico, n•o havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t†cnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de al•vio da dor foram feitas com m†todos puramente f•sicos como press•o e gelo, bem como uso de hipnose, ingest•o de „lcool e preparados bot‹nicos. Com a demonstra€•o da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os processos cir‰rgicos tornaram-se mais vi„veis e menos traum„ticos. • Melhor conhecimento dos agentes causadores de infec€Œes como, particularmente, as bact†rias. A descoberta da penicilina tamb†m foi um grande marco n•o s‚ para a cirurgia, mas para a medicina como um todo. • Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo • agress•o cir‰rgica. D i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e constituem o fundamento de todos os atos operat‚rios. Esses princ•pios daT†cnica Operat‚ria englobam todos os procedimentos realizados desde a incis•o cut‹nea e da parede, o ato operat‚rioprincipal (a finalidade da opera€•o), at† o fechamento da parede. Em algumas situa€Œes em que a opera€•o determina aextirpa€•o de um ‚rg•o ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e .  D i e r e s e : divis•o dos tecidos que possibilita o acesso • regi•o a ser operada  H e m o s t a s i a : parada do sangramento  S í n t e s e : fechamento dos tecidos A exemplifica€•o pode propiciar uma melhor compreens•o. Assim a sequ•ncia operat‚ria para a realiza€•o deuma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incis•o (di†rese) da pele, tecido subcut‹neo, aponeurose (eventualdivuls•o ou di†rese muscular) e peritŠnio; (2) revis•o cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposi€•o docampo operat‚rio, invent„rio da cavidade abdominal e demarca€•o do segmento g„strico a ser ressecado; (4) ligadura(hemostasia) e sec€•o dos vasos sangu•neos que irrigam esse segmento g„strico; (5) sec€•o (di†rese) e retirada(ex†rese) do segmento g„strico; (6) hemostasia na linha de ressec€•o; (7) reconstitui€•o do transito intestinal, pelarealiza€•o de anastomose do coto g„strico com o duodeno ou com o jejuno (s•ntese); (8) revis•o da cavidade abdominal(hemostasia); e (9) s•ntese da parede abdominal. Essa sequ•ncia se aplica a muitas das opera€Œes da paredeabdominal. Conquanto a di†rese, hemostasia e s•ntese estejam presentes na maioria dos atos operat‚rios que realizamos,tamb†m existem situa€Œes em que algum desses princ•pios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de umabscesso superficial, realizam a di†rese, o procedimento propriamente dito (drenagem – e x é r e s e – da secre€•opurulenta) e, nesse particular, n•o est•o comumente presente a hemostasia e a s•ntese. Por tudo isso que foi exposto, a compreens•o do significado de cada um desses princ•pios fundamentais daT†cnica Operat‚ria † primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cir‰rgico.D I•RESE Di†rese adv†m do latim d i a r e s e e do grego d i a i r e s i s , ambos significando divis•o, incis•o, sec€•o e separa€•o,pun€•o e divuls•o. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgi•o no intuito de criar uma via deacesso, uma solu€•o de continuidade, atrav†s dos tecidos. A di†rese est„ presente em todo e qualquer ato operat‚rio.Pode ser executada em todos os tecidos org‹nicos: pele, tecido celular subcut‹neo, aponeurose, tecido muscular, osso,vasos, nervos, tendŒes e sistema digestivo. Comumente, o objetivo principal da di†rese † propiciar que se atinja determinada regi•o sobre a qual se planejarealizar um procedimento, com preserva€•o dos planos anatŠmicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo,tamb†m pode, em algumas situa€Œes, significar o pr‚prio ato operat‚rio, como, por exemplo, na drenagem de umabscesso, na pun€•o de uma cole€•o, em uma laparotomia, etc. 30
  • 31. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A s c a r a c te r ís t ic a s b á s ic a s d a d ié r e s e s ã o : ( 1 ) in c is ã o p r o p o r c io n a l a o p r o c e d im e n to q u e s e in te n ta r e a liz a r ; ( 2 )té c n ic a a d e q u a d a a c a d a p la n o a n a tô m ic o ; ( 3 ) d is s e c a ç ã o a p r o p r ia d a , c o m h e m o s ta s ia r ig o r o s a ; e ( 4 ) m a n ip u la ç ã oc u id a d o s a , e m c o n s id e r a ç ã o à e s tr u tu r a te c id u a l.T IP O S D E D IÉ R E S E • In c is ã o : é u m tip o d e d ié r e s e r e a liz a d o p o r m e io d e u m b is tu r i d e lâ m in a f r ia ( c o n v e n c io n a l) o u d e lâ m in a q u e n t e ( e lé tr ic o ) . U m a d ié re s e p o r in c is ã o e x e c u ta u m a fe rid a d e b o r d a s b a s ta n te re g u la re s e m q u e , g e ra lm e n te , o c o m p r im e n to p re d o m in a s o b re a p ro f u n d id a d e . A s f e r id a s p r a tic a d a s p o r b is tu r is o u p o r te s o u r a s d u r a n te o a to d a in c is ã o s ã o c h a m a d a s d e fe r id a s in c is a s o u fe r id a c o rta n te s . • S e c ç ã o : é o a t o d e s e p a r a r d u a s p o r ç õ e s d e u m a e s t r u tu r a . N a s e c ç ã o d o f íg a d o , p o r e x e m p lo , d iv id im o s o s s e u s lo b o s e n t r e s i. É im p o r t a n te s a b e r q u e to d a s e c ç ã o c o m e ç a c o m u m a in c is ã o : a a b e r t u r a d o f íg a d o ( h e p a to t o m ia ) é in ic ia d a c o m u m a in c is ã o n a c á p s u la d e G lis o n e t e r m in a p o r s e c c io n a r o f í g a d o e m d u a s p a r t e s ig u a is . • D iv u l s ã o : é u m tip o d e d ié r e s e c a u s a d a p o r a f a s t a m e n t o d o s t e c id o s . N a tr a q u e o s to m ia o u n a c r ic o t ir e o id o to m ia , p o r e x e m p lo , a d ié r e s e p o d e s e r r e a liz a d a p o r a u x ílio d e p in ç a s o u p o r a fa s ta d o r e s . • P u n ç ã o : tra ta -s e d e u m a d ié re s e p ra tic a d a p o r in s tru m e n to s q u e e x e c u ta m f e rim e n t o s p u n t if o r m e s , c o m o u m a a g u lh a , c a u s a n d o u m a d e s c o n tin u id a d e e n tre o s te c id o s e g a ra n tin d o a c e s s o a e s tru tu ra s p ro fu n d a s . C iru rg ia s la p a r o s c ó p ic a s p o d e m s e r re a liz a d a s p o r p u n ç ã o q u a n d o s e in tr o d u z in s tr u m e n to s d e n tr o d a c a v id a d e a b d o m in a l q u e p e rm it e m a r e a liz a ç ã o d e p r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s s e m s e r n e c e s s á r ia a in c is ã o . A p r ó p r ia f le b o to m ia ( a c e s s o v e n o s o ) é u m a d ié re s e p o r p u n ç ã o . • D ila ta ç ã o : é o tip o d e d ié r e s e e m q u e o c ir u r g iã o a p r o v e ita u m a a b e r tu r a o rg â n ic a n a tu r a l d o o r g a n is m o ( o u f o r a m e ) e p r o m o v e a s u a d ila ta ç ã o g r a d a t iv a . É m a is c o m u m e m o p e r a ç õ e s d e c u r e ta g e m u te r in a q u a n d o a m u lh e r te m u m a b o r ta m e n t o in c o m p le t o , d e m o d o q u e o o b s te t r a in tr o d u z u m a p in ç a p r o m o v e n d o a d ila ta ç ã o d o c o lo u t e r in o p a r a f a c ilit a r o a c e s s o a o ú te ro E s te p r o c e d im e n to ta m b é m é r e a liz a d o e m p r o b le m a s d a u r e tr a c o m o e m c a s o s d e e s te n o s e e m q u e o u r o lo g is ta in tr o d u z u m tip o d e v á lv u la q u e s e r v e p a r a d ila ta r a u r e tr a . • S e r r a ç ã o : é o t ip o d e d ié r e s e u t iliz a d a p a r a a s e p a r a ç ã o d e p a r t e s d e e s t r u t u r a s r í g id a s d o o r g a n is m o , c o m o o s o s s o s . A s e r r a d e G ig le é o p r in c ip a l a p a r a t o c ir ú r g ic o u t iliz a d o n a s e r r a ç ã o d e o s s o s p a r a a m p u ta ç ã o o u to r a c o to m ia c o m a b e r tu r a d o o s s o e s te r n o . 1O B S : O p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a is n o a d v e n t o d a t r a q u e o s t o m ia . O p r o c e d im e n to c ir ú r g ic o a b a ix o tr a ta - s e d e u m atra q u e o s t o m ia , q u e p o d e v a r ia r e n t r e u m a in c is ã o tr a n s v e r s a l o u lo n g itu d in a l c o n c e n t r a d a n o p o n to m é d io d a lin h a q u eu n e a f ú r c u la e s t e r n a l à p r o e m in ê n c ia la r í n g e a . É u m p r o c e d im e n t o c o m u m e n t e u t iliz a d o d u r a n t e o s u p o r t e a v a n ç a d o d ev id a p a r a a r e a liz a ç ã o d e in t u b a ç ã o . A b a ix o , s e g u e m a s v á r ia s e t a p a s d a d ié r e s e n e s t e p r o c e d im e n t o :  A n e s t e s ia lo c a l p o r m e io d e x ilo c a ín a , q u e u m a d ié r e s e p o r p u n ç ã o , o n d e s e p ro m o v e u m a d e s c o n tin u id a d e e n t r e o s t e c id o s p a r a p e r m itir o d e p ó s it o d o a n e s té s ic o ;  F a z - s e u m a d ié r e s e p o r in c is ã o lo n g itu d in a l, c o m o a u x ílio d e u m b is tu r i, a b r in d o o te c id o c e lu la r s u b c u t â n e o , a tr a v e s s a n d o lo g o e m s e g u id a o m ú s c u lo p la tis m a ;  U t iliz a n d o - s e d e u m a p in ç a h e m o s t á t ic a , f a z - s e u m a d ié r e s e p o r d iv u ls ã o p a r a r o m p e r a s f ib r a s d e s t e m ú s c u lo , g a r a n tin d o u m m e lh o r a c e s s o c o m o a u x ílio d e a f a s ta d o r e s , p r o m o v e n d o , a s s im , u m a d ié r is e p o r d iv u ls ã o  C h e g a n d o a o p la n o p r é - t r a q u e a l, f a z - s e u m a n o v a p u n ç ã o p a r a a a n e s t e s ia d a t r a q u é ia , a f im d e im p o s s ib ilit a r o e s t ím u lo n a tu r a l d e to s s e q u e é d e s e n c a d e a d o n o p r o c e s s o d e a b e r tu r a d a tr a q u é ia . 31
  • 32. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P R IN C ÍP IO S F U N D A M E N T A IS D A D IÉ R E S E  Ter extens•o suficiente para boa visibilidade do campo operat‚rio: o que implica dizer que a incis•o deve ser suficientemente grande para a fiel realiza€•o do ato operat‚rio;  Ter bordas n•tidas, favorecendo cicatriza€•o est†tica e firme: neste caso † importante saber que n•o se deve “biselar” a incis•o, ou seja, evitar incisŒes obl•quas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado perpendicularmente • pele. Caso haja um desvio desta angula€•o, a incis•o pode se dar de maneira tangencial • pele, dificultando o fenŠmeno da cicatriza€•o.  Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve abrir pele, tecido celular subcut‹neo, aponeurose, musculatura peritŠnio parietal e, enfim, chegar nas cavidades como a abdominal. Contudo, h„ situa€Œes especiais onde se pode executar a incis•o de um plano ‰nico como nas toracotomias de urg•ncias, ferimentos penetrantes de t‚rax, onde se abre por meio de uma ‰nica incis•o em plano ‰nico para se chegar na cavidade tor„cica.  N•o afunilar a incis•o, isto †, evitar fazer incisŒes pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro.  N•o comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos importantes que s•o o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o outro na face interna da coxa e test•culo. 2  Acompanhar, de prefer•ncia, as linhas de for€a de tens•o da pele (vide O B S ).  Seccionar a aponeurose na dire€•o das fibras musculares.  Promover uma hemostasia rigorosa 2O B S : As l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e s•o descritas por Langer (1861) nos cad„veres e por Kraissl (1951) no vivo. Elass•o ‰nicas para cada paciente, semelhantemente •s impressŒes digitais. Est•o localizadas perpendicularmente aosm‰sculos, sendo identificadas pelo pin€amento da pele: como as linhas de tens•o na pele dos membros s•o circulares,toda incis•o na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que asincisŒes s•o transversas.D E L IM IT A Ç Ã O D A D IÉ R E S E C U T  N E A Uma vez determinado o local para a incis•o cut‹nea, ap‚s a anti-sepsia e a correta aposi€•o a afixa€•o dospanos cir‰rgicos est†reis (campos cir‰rgicos), a di†rese deve ser previamente planejada e mapeada no paciente.Existem quatro tipos principais de demarca€•o pr†via da incis•o cut‹nea: (1) com fios cir‰rgicos; (2) com canetasapropriadas; (3) com escarifica€•o da pele com a l‹mina de bisturi (t†cnica que deve ser enfaticamente desestimulada);e (4) no imagin„rio.IS O L A M E N T O P R O V IS Ó R IO D O L O C A L D A IN C IS à O Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a coloca€•o decompressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advirdas bordas da ferida.F IX A Ç Ã O D A P E L E P A R A A D IÉ R E S E Para que o bisturi realize uma incis•o precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente im‚vel e tensa.Essa fixa€•o † facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirod„ctilos da m•o n•o-dominante do cirurgi•o(e/ou do primeiro auxiliar), que s•o colocados aos lados da linha previamente demarcada para a incis•o, em suasextremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de incis•o. ’ medida que o bisturiavan€a na sec€•o tecidual, os dedos fixadores s•o deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em quea pele † fixada. A tra€•o com pin€as n•o deve ser empregada. 32
  • 33. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C A R A C T E R ÍS T IC A S E S E N T ID O D A IN C IS à O Uma vez delimitado o local e procedido • sua fixa€•o, a l‹mina do bisturi deve ser aplicada suave euniformemente, de uma ‰nica vez, para permitir a correta di†rese tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturideve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo ap‚s, deitado em alguns graus para permitir ummaior contato da l‹mina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao t†rmino da incis•o em tra€o ‰nico e cont•nuo, al‹mina do bisturi deve ser recolocada em posi€•o vertical de sa•da, com uma flex•o for€ada do punho. O tipo de incis•ocorreta † a incis•o totalmente vertical, devendo ser evitadas as incisŒes obl•quas e a segmentada irregular. Com o cirurgi•o colocado • direita do paciente, como regra geral, as incisŒes se realizam em um ou maistempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita edo lado distal para o proximal (em rela€•o ao cirurgi•o). Contudo, quando realizadas em „reas com declive, devem seriniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operat‚rio.IN S T R U M E N T A Ç Ã O A seguir, realizaremos uma descri€•o dos principais instrumentos cir‰rgicos utilizados na maioria dasespecialidades cir‰rgicas para a realiza€•o da di†rese, bem como de alguns instrumentos auxiliares.  I n s t r u m e n t o s d e C o r t e : bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, cost‚tomo, goiva. o Bisturi: † essencial que apresentem boa l‹mina de corte, permitindo a incis•o ao menor contato, sem a necessidade de se exercer demasiada press•o e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns tipos de bisturi: (1) bisturi de C h a s s a i g n a c (modelo mais antigo, em que a l‹mina cortante faz parte do corpo do bisturi, mas n•o † mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissec€•o de estruturas teciduais, mas tamb†m com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitu•do de um cabo reutiliz„vel (de numera€•o 3 e 4), com encaixe para l‹minas intercambi„veis ou descart„veis, de uso o ‰nico, em uma extremidade (l‹minas de numera€•o entre 10 e 15 para o cabo n 3; l‹minas de 20 a 25 o para cabo de n 4). O cabo n‰mero 7 tamb†m † bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais. o Tesouras: s•o numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cir‰rgicas, muitas cumprindo diferentes finalidades, e algumas apresentando utiliza€•o espec•fica: cortar, disseca€•o tecidual, desbridar e divulsionar tecidos org‹nicos. As tesouras s•o dividias nas seguintes partes: an†is ou aros digitais; hastes; caxilho ou fulcro; l‹minas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou v†rtice, elas podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto • forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange m†dia) s•o introduzidos nos an†is da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento para que o movimento seja o mais perfeito poss•vel. o Tesouras para disseca€•o tecidual: M e t z e n b a u m , retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas (delicadas ou n•o), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; M a y o - S t i l l e , com pontas arredondadas (rombas); e M a y o - H a r r i n g t o n , com pontas semi-agudas ou biseladas, tamb†m retas ou curvas, entre 14 e 22 cm. o Tesouras espec•ficas: foram desenhadas para o desempenho de fun€Œes relativamente espec•ficas: t e s o u r a d e B a l i u (para uso ginecol‚gico) e as tesouras de P o t t s , D i e t r i c h e outras varia€Œes (tesouras com angula€Œes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas tamb†m utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral). o Tesouras fortes: n•o s•o utilizadas para a disseca€•o tecidual e sim para a incis•o de tecidos r•gidos, resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos s•o: D o y e n curvas ou retas; F e r g u s o n , retas, com pontas rombas; L i s t e r , anguladas; M a y o - N o b l e , curvas ou retas; R e y n o l d s , com fios dentados nas pontas, para incis•o de cartilagens e tecidos fibrosos. o Tesouras para retirada de pontos cir‰rgicos: S p e n c e r , retas ou curvas; L i t t a u e r retas, mais robustas; e O ` B r i e n retas, anguladas.  I n s t r u m e n t o s d e D i v u l s ã o : pin€as, tesouras, afastador, tentac‹nula. o Pin€as el„sticas ou de dissec€•o: consistem em dois segmentos met„licos (hastes) unidos em uma extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam dentes em suas pontas, s•o chamadas de pin€as de dissec€•o com dentes ou, simplesmente, pin€as “dente de rato”. o Tentac‹nula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com m‰ltiplas aplica€Œes. Em uma das extremidades apresenta uma fenestra€•o que lhe permite ser de grande valia para a realiza€•o de “freios” de l•ngua e de l„bio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma cŠncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a realiza€•o de incisŒes retil•neas) e uma convexa (de grande utilidade nas opera€Œes sobre as unhas). o Afastadores: s•o instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando fornecer a exposi€•o prop•cia ao desenvolvimento de determinado ato operat‚rio. S•o divididos em 33
  • 34. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 a fa s ta d o re s (o u re tra to re s ) d e p a re d e o u d e c o n te ú d o in tr a c a v it á r io (a b d o m in a l o u to r á c ic o ); a m b o s o s tip o s s ã o s u b d iv id id o s e m m a n u a is ( o u d in â m ic o s , o u s e ja , p o d e m s e r fr e q u e n te m e n te a lt e r a d o s e m f u n ç ã o d a n e c e s s id a d e m o m e n tâ n e a ) e a u to - e s tá tic o s (o u a u to fix a n te s , p e rm a n e c e m e m u m a p o s iç ã o p r e d e te r m in a d a p e lo c ir u r g iã o ) . O s m a is fre q u e n te m e n te u t iliz a d o s u n iv e r s a lm e n te s ã o o s d e F a re b e u f, a fa s ta d o r d e m ã o , c o m h a s te s d e c o m p r im e n to e la r g u ra v a r ia d o s e d u a s e x tre m id a d e s c o m lâ m in a s d is c r e t a m e n t e c u r v a s . O s a fa s ta d o re s d e M a y o - C o llin s e o s d e P a rk e r ta m b é m a p re s e n ta m fo rm a e fu n ç õ e s s e m e lh a n te s .  In s t r u m e n t o s d e P u n ç ã o : tro c a rte , a g u lh a d e V e rre s .  I n s t r u m e n t o s d e D i l a t a ç ã o : V e la d e H e g a r ( u t iliz a d a p a r a d ila t a ç ã o d o c o lo u t e r in o n a s p a c ie n te s q u e te m a b o r ta m e n to in c o m p le to ) , b e n iq u e ( u tiliz a d o p a r a d ila ta ç ã o d a e s te n o s e d a u re tra ).H EMOSTASIA O t e r m o h e m o s t a s ia p r o v é m d o g r e g o h a im ó s ta s is ( h e m o s = s a n g u e ; s ta s is = d e te r) . N o q u e s e r e fe re a o a too p e r a tó r io , d e n o m in a - s e h e m o s ta s ia o c o n ju n to d e m a n o b r a s d e s tin a d a s a p re v e n ir o u c o ib ir h e m o r r a g ia s . F a lh a s n e s tep r o c e s s o d a h e m o s ta s ia p o d e c o m p r o m e t e r a v id a d o p a c ie n te . S e o s a n g ra m e n to in a d v e r t id o o c o r r e n a p a re d ea b d o m in a l, p o r e x e m p lo , e m g e r a l é d e p e q u e n a m o n ta e e v o lu i p a r a a fo rm a ç ã o d e h e m a to m a , q u e , s e n ã or e c o n h e c id o , p o d e r á p r o p ic ia r in f e c ç ã o e , m e s m o , s e p s e . S e n a c a v id a d e a b d o m in a l o u to r á c ic a , e p r o v e n ie n te d e u mv a s o d e g r o s s o c a lib r e , o p a c ie n te p o d e r á d e s e n v o lv e r r a p id a m e n t e q u a d ro d e c h o q u e h ip o v o lê m ic o e , s e n ã or e c o n h e c id o e tr a ta d o e m r e g im e d e e m e r g ê n c ia , e v o lu ir p a r a m o r te . A h e m o s ta s ia p o d e s e r te m p o r á r ia o u d e f in itiv a , a lé m d e p r e v e n tiv a o u c o r r e t iv a . D e n o m in a - s e d e h e m o s t a s iate m p o r á r ia q u a n d o o f lu x o s a n g u ín e o é r e d u z id o o u s u p r im id o t r a n s ito r ia m e n t e , d u r a n te d e te r m in a d a e ta p a d o a t oo p e r a t ó r io . E m c o n tr a p o s iç ã o , a h e m o s t a s ia d e f in it iv a é o b t id a p e la o b lit e r a ç ã o p e rm a n e n te d o lú m e n v a s c u la r .IN S T R U M E N T A L O s p r in c ip a is a p a r a t o s c ir ú r g ic o s p a r a a r e a liz a ç ã o d a h e m o s t a s ia s ã o a s p in ç a s h e m o s tá t ic a s : p in ç a s d e M ix t e r( p e q u e n a p in ç a q u e t e r m in a e m u m â n g u lo r e to ) ; e a p in ç a d e S a t in s k y ( s e n d o e s ta u m a p in ç a p a r tic u la r m e n t ea tr a u m á tic a ) . T o d a s s ã o in s tr u m e n t o s d e p r e e n s ã o , c o m c r e m a lh e ir a , p e r m a n e c e n d o p r e s a s a o s te c id o s o u v ís c e ra s e mq u e f o r a m a p lic a d a s , s e m a n e c e s s id a d e d e q u e o c ir u r g iã o a s s u s te n t e . A s g a r r a s d e u m a p in ç a h e m o s tá t ic a d e v e m c o n te r , o b r ig a t o r ia m e n te , r a n h u r a s ( e s tr ia s in te r n a s ) q u e p r o p ic ia m ac o m p r e s s ã o d o s v a s o s s a n g u ín e o s s a n g r a n te s , e v ita n d o q u e o t e c id o d e s liz e p a r a f o r a d a s g a r r a s d a p in ç a . O d e s e n h oe a e x t e n s ã o d e s s a s r a n h u r a s , b e m c o m o o ta m a n h o d a s h a s te s d e d a s g a r r a s , s e r v e m p a r a a d is tin ç ã o e n tre a sd if e r e n t e s p in ç a s h e m o s t á t ic a s : a p in ç a d e K e lly a p r e s e n t a r a n h u r a s a p e n a s a t é a m e t a d e d a s g a r r a s ; a p in ç a d e C r ilea p r e s e n ta r a n h u r a s a o lo n g o d e to d a a g a r r a ; a p in ç a d e H a ls te d é m e n o r q u e a s d u a s p r e v ia m e n te c ita d a s .B E N E F ÍC IO S D A H E M O S T A S IA D u ra n te o a to c irú r g ic o a h e m o s t a s ia n o s g a r a n te a s s e g u in te s v a n ta g e n s : e v it a a p e r d a e x c e s s iv a d e s a n g u e ,m e lh o r e s c o n d iç õ e s t é c n ic a s , b o m r e n d im e n to d o tr a b a lh o c ir ú r g ic o . D e p o is d o a t o c ir ú r g ic o : f a v o r e c e u m a e v o lu ç ã on o rm a l d a fe r id a o p e r a tó r ia , e v it a in f e c ç ã o e d e is c ê n c ia e a f a s ta n e c e s s id a d e d e r e o p e r a ç ã o p a r a d r e n a g e m d eh e m a to m a s e a b s c e s s o s .H E M O S T A S IA T E M P O R Á R IA A h e m o s ta s ia te m p o r á r ia é e x e c u ta d a n o c a m p o o p e r a tó r io o u m e s m o à d is tâ n c ia d o m e s m o . P o d e s e rs u b d iv id id a e m d o is tip o s : ( 1 ) p r e v e n t iv a , q u a n d o r e a liz a d a a n te c ip a d a m e n te a u m a p o s s ív e l o c o rrê n c ia d es a n g r a m e n to , o u s e ja , a m o n ta n t e ( a n te s d a le s ã o ) e a ju s a n t e ( d e p o is d a le s ã o ) d a s e c ç ã o v a s c u la r , o u (2 ) c o r r e tiv aq u e é a h o m e o s ta s ia q u e é f e ita q u a n d o o s a n g r a m e n to já s e in s t a lo u , o u s e ja , é r e a liz a d a a p ó s le s ã o v a s c u la r o n d e aa r té r ia é c la m p e a d a d e u m la d o e d e o u tr o e , p o s t e r io r m e n te , s e f a z a ju n ç ã o . A h e m o s ta s ia te m p o r á r ia p o d e s e r r e a liz a d a p o r m e io d o s s e g u in te sp ro c e d im e n to s :  P in ç a m e n t o ( c la m p s v a s c u la r e s ) : a u t iliz a ç ã o d e u m a p in ç a h e m o s t á t ic a p r o p ic ia o im p e d im e n to d e a p o r te s a n g u í n e o , e n q u a n t o s e p r o v id e n c ia a a p lic a ç ã o d e lig a d u r a c o m f io c ir ú r g ic o o u d e c lip e m e t á lic o p a r a a h e m o s ta s ia d e fin itiv a .  T a m p o n a m e n to c o m g a z e e s te r iliz a d a  A p lic a ç ã o d e g a r r o te , m a n g u ito p n e u m á t ic o o u to r n iq u e te : é u m m é t o d o n ã o - c r u e n to ( r e a liz a d o f o r a d o c a m p o o p e r a t ó r io , n a s u p e r f íc ie c o r p ó r e a ) d e h e m o s ta s ia te m p o r á r ia . O u s o d e u m a f a ix a o u tu b o d e b o r r a c h a e lá s tic a p a s s a d a e m t o r n o d a r a iz d o m e m b r o e x e r c e c o m p r e s s ã o d o s v a s o s c o n tr a u m a e s tr u tu r a ó s s e a , im p e d in d o o liv r e f lu x o s a n g u ín e o . 34
  • 35. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Compress•o digital ou instrumental  A€•o farmacol‚gica: solu€•o de adrenalina para promover vasoconstric€•o, resultando na parada do sangramento.  Parada circulat‚ria com hipotermia: feita nas cirurgias de revasculariza€•o do mioc„rdio.  Oclus•o endovascular: coloca€•o de subst‹ncias dentro do vaso para obstruir o sangramento.  Ligaduras falsas com fio ou cadar€o: pode ser feita por meio da interrup€•o tempor„ria do fluxo sangu•neo com uma faixa de el„stico para tratar alguma les•o que esteja no meio e depois se retira a faixa el„stica de modo que se restabelece o fluxo sangu•neo. 3O B S : H e m o s t a s i a t e m p o r á r i a c o m f a i x a d e E s m a r c h . A faixa de Esmarch † uma faixa de borracha que † utilizadapara promover uma parada tempor„ria do sangramento da seguinte forma: o membro † colocado em posi€•o verticalpara aplica€•o da faixa desde os dedos at† • axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depoisse coloca um manguito do esfigmomanŠmetro no bra€o e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgi•o possarealizar cirurgias no antebra€o e na m•o sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no m„ximo envolvendo omembro do paciente, sob pena de uma isquemia irrevers•vel.T IP O S D E H E M O S T A S IA D E F IN IT IV A Quase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circula€•o do vaso sobre o qual †aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua fun€•o. A hemostasiadefinitiva pode ser obtida por meio dos seguintes m†todos:  Ligadura e suturas  Cauteriza€•o com utiliza€•o de bisturi el†trico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia el†trica em calor quando ele encontra uma resist•ncia a sua imped‹ncia (passagem), cauterizando os vasos que est•o na superf•cie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para m„quina, sendo necess„ria a coloca€•o de uma “placa-terra” com gel em determinada regi•o do corpo a fim de evitar queimaduras.  Aplica€•o de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplica€•o sobre a superf•cie do f•gado a qual ela adere e promove uma compress•o interrompendo o fluxo sangu•neo hep„tico da colescistectomias, em que o leito do f•gado † bastante pass•vel de sangrar.  Aplica€•o de celulose oxidada: uma malhada de celulose que † aplicada a superf•cie do f•gado para interromper temporariamente o sangramento desta v•scera.  Aplica€•o de clipes met„licos  Tamponamento com cera de HorsleyS„NTESE Denomina-se s•ntese o conjunto de manobras operat‚rias destinadas • reconstru€•o anatŠmica e/ou funcionalde um tecido ou ‚rg•o, consistindo em etapa obrigat‚ria da maioria dos procedimentos cir‰rgicos. Nas opera€Œes emque se realiza a e x é r e s e de uma les•o ou de ‚rg•os (parcial ou completamente), a s•ntese se destina • reconstitui€•ofisiol‚gica. A s•ntese cir‰rgica constitui, junto com a cicatriza€•o, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual.A fun€•o da primeira n•o deve terminar antes que a segunda j„ esteja em pleno curso. Enquanto se processam asdistintas fases do processo de cicatriza€•o, † indispens„vel que as bordas teciduais unidas pela s•ntese permane€amperfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorr•ncia de desvios cicatriciais, por vezes com grave preju•zo •anatomia e fun€•o dos tecidos ou ‚rg•os. Durante esse per•odo, essa aproxima€•o deve ser mantida por materiais queresistam • tra€•o e tes•o que ser•o exercidas sobre a ferida e, • medida que se processa a cicatriza€•o, a fun€•odesempenhada pelo material utilizado para s•ntese †, gradativamente, substitu•da pela cicatriz. Sempre que poss•vel, a s•ntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recupera€•o anatŠmica e funcional(s í n t e s e i m e d i a t a ). Contudo, quando n•o existe condi€•o satisfat‚ria, ela pode ser parcial (s í n t e s e t a r d i a ), sendocompletada naturalmente, sem interven€•o cir‰rgica (cicatriza€•o por segunda inten€•o ou secund„ria). O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente •s tensŒes que existir•o durante asfases de cicatriza€•o. Na maioria das situa€Œes, a s•ntese † realizada com o emprego de fios cir‰rgicos, com ou semutiliza€•o de pr‚teses. Entretanto, tamb†m se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura. … aconselh„vel que as suturas sejam feitas em planos anatŠmicos, ou seja, seguindo o sentido inverso daestratigrafia rebatida pela di†rese. Contudo, eventualmente se utiliza s•ntese em plano ‰nico, quando geralmente opaciente apresenta infec€Œes importantes na parede abdominal, impossibilitando a percep€•o dos estratos anatŠmicos.A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada efer•ncia da agulha, um n‚) ou cont•nuos (com apenasum ponto no in•cio e um ponto no final, unidos entre si por v„rias al€as).IN S T R U M E N T A L  S ín te s e c o m s u t u r a : porta-agulha, agulhas, fios, grampos  S ín te s e s e m s u t u r a : colagem, fitas adesivas  S ín te s e c o m p ró te s e : 35
  • 36. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o O rig e m b io ló g ic a : fá s c ia , p e r ic á r d io b o v in o . o O rig e m s in t é tic a : a ç o in o x id á v e l, c r o m o - c o b a lt o , t e f lo n , d a c r o n , s ilic o n e . 4O B S : A t u a lm e n t e , te m - s e f a la d o b a s ta n te n o u s o d e c o la s in s ta n tâ n e a s c o m o o c ia n o a c r ila to ( S u p e r b o n d e r ® ) p a r a ar e a liz a ç ã o d a s ín te s e . P o r e s t a r a z ã o , d e s e n v o lv e u - s e c o la s b io ló g ic a s c o n s titu iç ã o b a s t a n te s e m e lh a n te a e s ta s c o la s ,c o m o o m e tila c r ila t o .D IR E T R IZ E S B Á S IC A S P A R A A S U T U R A A lg u m a s d ir e t r iz e s b á s ic a s s ã o u t iliz a d a s c o m a f in a lid a d e d e s e o b t e r u m a lin h a d e s u t u r a e f ic a z , t a is c o m o :  M a n ip u la ç ã o e a p r e s e n t a ç ã o d o s t e c id o s . A s b o r d a s te c id u a is d e v e m s e r e le v a d a s e a p r e s e n ta d a s p a r a s e e f e t u a r a s u t u r a . P a r a is t o , d e v e - s e e v id e n c ia r p r im e ir o u m a b o r d a , d e p o is a o u t r a , f a z e n d o u s o d e p in ç a s e lá s tic a s q u e a s m a n te n h a m r e p a r a d a s , u m a d e c a d a v e z , d e m o d o q u e p o s s a m s e r c o m o d a m e n te tr a n s f ix a d a s p e la a g u lh a . G e r a lm e n te , s e u t iliz a m u m a p in ç a d e lic a d a c o m d e n te s d e lic a d o s , t ip o A d s o n ( s e m d e n te s ) , p a r a s u tu r a s d e t e c id o s f r iá v e is , e u m a p in ç a d e n te - d e - r a to m a is r o b u s t a p a r a o s te c id o s m a is r e s is t e n te s ( c o m o a p r ó p r ia p e le ) .  C o lo c a ç ã o d a a g u lh a n o p o r t a - a g u lh a . C o m u m e n te , a a g u lh a é p r e s a e m s u a p a r te m é d ia ( o u p o u c o a t r á s ) p e lo p o r ta - a g u lh a ( a p r e e n s ã o m u ito p r ó x im a a a m b a s a s e x t r e m id a d e s , is t o é , n a p o n ta o u n o o lh o , p o d e q u e b r á - la ) .  T r a n s f ix a ç ã o d a s b o r d a s . A p a s s a d a d e a g u lh a p e la s d u a s b o r d a s d o t e c id o p o d e s e r f e ita e m u m o u d o is t e m p o s ( s e n d o e s t a p r e f e r í v e l p a r a t e c id o s m u it o r í g id o s ) . A q u a n t id a d e d e t e c id o a s e r e n g lo b a d a e m c a d a p a s s a d a d a a g u lh a d e v e s e r a m e n o r p o s s í v e l p a r a q u e s e c o n s ig a p r o p ic ia r fir m e a p o io a o fio c ir ú r g ic o . D e s s a f o r m a , a lé m d e p r o p ic ia r b o m r e s u lta d o e s té tic o , e s ta r e m o s s e g u in d o u m d o s p r in c ip a is p o s tu la d o s d a t é c n ic a o p e r a tó r ia : e n g lo b a r o m ín im o p o s s ív e l d e te c id o e m lig a d u r a s e s u tu r a s , d e m o d o a m a n te r o m á x im o d e v it a lid a d e t e c id u a l. P a r a u m a b o a s u t u r a e u m b o m e f e it o e s t é t ic o , d e v e - s e s e g u ir o s s e g u in t e s p a r â m e t r o s :  I n s e r ir a a g u lh a ( c u r v a ) n a p e le e m u m â n g u lo d e 9 0 º .  A d o ta r u m c a m in h o c u r v ilín e o a tr a v é s d o s te c id o s .  T e r c e r t e z a q u a n t o à s im e tr ia e n tr e o s e x t r e m o s d a a g u lh a in s e r id o s n o te c id o , ta n t o d o s la d o s c o m o n a p r o f u n d id a d e . A p r o f u n d id a d e d a a g u lh a d e v e s e r m a io r q u e a d is t â n c ia e n tr e c a d a e x tr e m o d a a g u lh a e a f e rid a .  E x tra ç ã o d a s a g u l h a s . A s a g u lh a s d e v e m s e r e x t ra íd a s d o s te c id o s e m q u e fo ra m p a s s a d a s c o m a s u a fo rm a e c o m a d ire ç ã o d e s u a s p o n ta s . A s s im , u m a a g u lh a c u rv a d e v e s e r tra c io n a d a p a ra c im a , d e m o d o a c o m p le ta r u m s e m ic írc u lo s e m e lh a n te à s u a fo rm a ; s im ila r m e n te , u m a a g u lh a r e ta d e v e s e r tr a c io n a d a p a r a a d ia n te , e , s o m e n te a p ó s tr a n s f ix a r to ta lm e n te a s d u a s b o rd a s , d e v e s e r a p o n ta d a p a r a c im a . P r e c o n iz a - s e q u e ta m b é m a s a g u lh a s r e ta s s e ja m m a n u s e a d a s c o m o p o r ta - a g u lh a , h a ja v is ta o g r a n d e r is c o d ef e r im e n t o in a d v e r t id o q u e a c a r r e t a m p a r a t o d a a e q u ip e c ir ú r g ic a . E n t r e t a n t o , m u it o m a is c o m u m e n t e , e la s s ã o u t iliz a d a sc o m a s m ã o s . N e s s e s c a s o s , t a m b é m , o u o a u x ilia r a s p e g a c o m u m a p in ç a f o r te , o u o p r ó p r io c ir u r g iã o c o m u m a p in ç ad e n te d e ra to .E T A P A S P A R A A R E A L IZ A Ç Ã O D A S ÍN T E S E O s e g u in te q u a d r o tr a z , d e f o r m a s u m a r ia d a , a s e t a p a s q u e o In t e r n o d e M e d ic in a d e v e s e g u ir p a r a r e a liz a r u m as ín te s e a d e q u a d a . 1 . P r im e ir o a t e n d im e n t o a o p a c ie n t e e in s p e ç ã o s is t e m á t ic a d a f e r id a ; 2 . C o lo c a ç ã o d a s lu v a s e s té r e is , m á s c a r a e g o r r o ; 3 . P r o c e d e r c o m a n tis s e p s ia d a le s ã o c o m P V P - I; 4 . A n e s t e s ia d a le s ã o c o m x ilo c a í n a 2 % 5 . L a v a g e m d a f e r id a c o m s o r o f is io ló g ic o ( N a C l 0 , 9 % ) , c o m a ju d a d o a u x ilia r ; 6 . C o lo c a ç ã o d o c a m p o c ir ú r g ic o p r ó p r io p a r a s í n te s e ; 7 . E x p lo r a ç ã o d a f e r id a e d e s b r id a m e n to , s e n e c e s s á r io ; 8 . R e a liz a ç ã o d a s u tu r a ; 9 . L a v a g e m + C u r a t iv o . 36
  • 37. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS Nas suturas com pontos separados, ao contr„rio das cont•nuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um n‚n•o interfere no restante da linha de sutura, al†m da deposi€•o de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas.Tamb†m, por n•o serem t•o imperme„veis quanto as suturas cont•nuas, podem permitir a drenagem de pequenaquantidade de secre€•o eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma suturade pele. Contudo, em algumas situa€Œes, quanto mais imperme„vel † a sutura, melhor, como aquelas realizadas emv•sceras ocas. Sua maior desvantagem † ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas cont•nuas. Mesmo quandoutilizados pontos n•o-absorv•veis, estes n•o diminuem o di‹metro ou o comprimento das estruturas suturadas epermitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utiliza€•o, por exemplo, em suturas vascularesrealizadas em crian€as. Existem diversos tipos de pontos separados para a realiza€•o de suturas, e os mais frequentemente utilizadoss•o: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com n‚ interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4)ponto em “U” vertical ou de D o n n a t t i ; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com n‚ interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8)pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estruturatecidual; e (10) ponto de conten€•o ou reten€•o. Neste momento, ser•o abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.  Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coapta€•o das bordas da ferida, tanto superficial quanto profundamente. Quando o n‚ dado no ponto de localiza acima ou externamente em rela€•o •s estruturas, † denominado comum; quando ele se situa († ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum † o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto para sua aplica€•o quanto para sua retirada. o T†cnica para o ponto simples comum: insere a agulha atrav†s da pele em dire€•o ao interior da ferida. Ao emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exterioriz„-la novamente, sendo, que desta vez, atrav†s da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o n‚ e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descont•nua. o T†cnica para o ponto simples invertido: para a sua execu€•o, † revertida a sequ•ncia listada anteriormente, come€ando com a borda de sa•da e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que as duas extremidades do segmento ser•o amarradas dentro da ferida.  Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas transfixa€Œes: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcut‹neo, entre 7 e 10 mm da borda, e a outra transepid†rmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tens•o, ou quando os l„bios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coapta€•o das bordas, mas com resultado est†tico inferior. Promove uma boa hemostasia e † bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. … comumente designado como ponto “l o n g e - l o n g e , p e r t o - p e r t o ”. o T†cnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da agulha, com os pontos de entrada e de sa•da com cerca de 7 a 8 mm de dist‹ncia da borda da ferida. Faz-se ent•o a volta do fio de sutura com um trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda sa•da de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida. 37
  • 38. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confec€•o muito semelhante • sutura cont•nua denominada de barra grega e, por esta raz•o, † denominada por muitos cirurgiŒes como barra grega simples. o T†cnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida at† alcan€ar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha deve transfixar a mesma borda atrav†s de um ponto vizinho ao primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar • primeira borda, isto †, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, d„-se o n‚ e o ponto est„ pronto. Pontos em “X”: tamb†m chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os n‚s para dentro ou para fora, ficando sempre, por†m, duas al€as cruzadas, no interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas situa€Œes, s•o utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa. o T†cnica: Para os destros, a agulha † inicialmente inserida na pele da borda superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da ferida, seguindo agora, em dire€•o ao ponto mais baixo desta regi•o. Faz-se, assim, a primeira al€a do X. Para conclu•-lo, insere-se novamente a agulha partindo em dire€•o • borda do lado oposto (isto †, lado esquerdo) para que, quando a agulha emergir, fechar-se o n‚, formando, assim, um ponto que denota uma letra X. Guinle (sutura semi -intrad‚rmica): este tipo de sutura descont•nua assemelha-se a um misto de sutura externa com subcut‹nea, uma vez que aproxima a borda externa da ferida com o subcut‹neo do lado oposto. Tem as mesmas fun€Œes que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito est†tico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. … bastante utilizado para feridas de bordas irregulares. o T†cnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida; alcan€ar o subcut‹neo contralateral • esta borda; transfix„-lo duas vezes, isto †, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar para a borda de inicial, formando um ponto de sa•da ao lado do ponto de entrada. 38
  • 39. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2SUTURAS CONTƒNUAS As suturas cont•nuas s•o mais r„pidas e hemost„ticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizamquantidade maior de fios, o que pode favorecer a rea€•o tecidual, al†m do fato de que, se uma ‰nica la€ada se solta (ouse parte), pode ocorrer a deisc•ncia total da ferida. Os principais tipos de suturas cont•nuas s•o: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (oufestonado); (3) em barra grega cont•nua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou deConnel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total n•o-invaginante ou de Schmieden; (8) total n•o-invaginante ancorada ou de C‰neo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intrad†rmica longitudinal.  Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de mais f„cil e r„pida execu€•o, sendo aplicada em qualquer tecido com bordas n•o muito espessas e pouco separadas. … realizada pela aposi€•o de uma sequ•ncia de pontos simples com a dire€•o obl•qua da al€a interna em rela€•o • ferida. … bastante utilizada para sutura em crian€as de dif•cil controle emotivo, sutura de aponeurose e peritŠnio. o T†cnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum de fixa€•o inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente, sempre avante. Procede-se, ent•o, com uma sucess•o de pontos que unem as bordas da ferida, com um ‰nico fio fixado por um ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao final da sutura, na outra extremidade.  Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realiza€•o de um chuleio simples, em que o fio, depois de passado no tecido, † ancorado, sucessivamente, na al€a anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns cirurgiŒes para a sutura da aponeurose do m‰sculo reto abdominal.  Em barra grega (Sutura em “U” cont„nuo/horizontal ou sutura de colchoeiro): † formada por uma s†rie de pontos em “U” horizontais. Pode ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada como sutura intrad†rmica ou transd†rmica. 39
  • 40. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  S u t u r a i n t r a d é r m i c a l o n g i t u d i n a l : consiste numa sequ•ncia de pontos simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo a agulha apenas no plano subcut‹neo), resultado em uma excelente coapta€•o das bordas, o que lhe confere um excelente resultado est†tico. … bastante utilizado nas cirurgias pl„sticas. o T†cnica: ela † iniciada com a introdu€•o da agulha no ‹ngulo proximal da ferida, linearmente • incis•o (preconiza-se que os n‚s dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de verificada a efic„cia da sutura). O restante dos pontos se realiza passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcut‹neas da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra, avan€ando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os n‚s em ambos os extremos da ferida.T IP O S D E S U T U R A S P R E F E R E N C IA IS E M D IF E R E N T E S T E C ID O S  P e l e . Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tens•o, com fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em moderado ou longo espa€o de tempo, com di‹metros 5-0 a 3-0. Quando o efeito est†tico se impŒe, deve-se preferir a sutura cont•nua intrad†rmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em locais expostos), com a utiliza€•o de fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em longo espa€o de tempo, com di‹metros 6-0 ou 5-0. Em crian€as e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns casos, mesmo o de absor€•o r„pida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (di‹metros 4-0 e 3-0). Em feridas extensas na planta dos p†s, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a linha de cicatriza€•o, com o uso de fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em moderado a longo espa€o de tempo (di‹metros 2-0 ou 0; esses fios dever•o ser posteriormente retirados).  T e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o . Muitos cirurgiŒes optam pelo seu n•o fechamento, desde que as bordas da pele estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequ•ncia de rea€Œes tipo corpo estranho. Naqueles pacientes obesos, com grande camada subcut‹nea, normalmente o fechamento † necess„rio. Utilizam-se pontos simples separados com fios absorv•veis, preferencialmente em m†dio espa€o de tempo (di‹metros 4-0 ou 3-0).  A p o n e u r o s e . Uma sutura correta da aponeurose † fundamental no fechamento das incisŒes abdominais, principalmente para evitar h†rnias. Devem ser utilizados fios n•o-absorv•veis ou absorv•veis em longo espa€o de tempo, como Vycril (di‹metros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura cont•nua facilitava as eventra€Œes. Mais recentemente, in‰meras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a cuidadosa sutura cont•nua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.  M u s c u l a t u r a . Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorv•veis em curto ou moderado espa€o de tempo, apenas no sentido de aproxima€•o das bordas, sem tens•o (di‹metros 3-0 ou 2-0).  P e r i t ô n i o . Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de r„pida e f„cil cicatriza€•o, pode ser suturado com chuleios simples, empregando fios absorv•veis em curto ou moderado espa€o de tempo, como Vycril (di‹metros 2-0 ou 1-0).  V a s o s s a n g u í n e o s . De modo geral, as suturas vasculares em adultos s•o realizadas com chuleios simples, sempre com fios n•o-absorv•veis (di‹metros 6-0 ou 5-0).  T u b o d i g e s t i v o . Quando a sutura † realizada em plano ‰nico extramucoso, tanto pode ser com pontos separados simples com fio n•o-absorv•vel ou absorv•vel em m†dio ou longo espa€o de tempo, como tamb†m com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorv•veis (di‹metros 3-0, desde categute cromado at† aqueles absorvidos em m†dio ou longo espa€o de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios n•o- absorv•veis ou absorv•veis em m†dio ou longo espa€o de tempo (di‹metros 4-0 ou 3-0). 40
  • 41. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C O N D IÇ Õ E S D E U M A B O A S ÍN T E S E  Assepsia  Confrontamento anatŠmico  Bordas regulares  T†cnica perfeita  Hemostasia  Boa vitalidade tecidual  Material apropriado  Boa nutri€•o e hidrata€•o do paciente.  Manuseio adequadoR E T IR A D A D O S F IO S De um modo geral, temos:  Deve ser realizada o mais breve poss•vel, logo que a cicatriz adquira resist•ncia.  IncisŒes cut‹neas pequenas (menos de 4 cm) = 7“ dia p‚s-operat‚rio.  IncisŒes mais extensas = 10“ dia. Portanto, os fios de sutura cut‹nea dever•o ser mantidos apenas enquanto exercem a fun€•o de manter aaproxima€•o das bordas teciduais. … totalmente irreal a fixa€•o exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grandevaria€•o apresentada no mecanismo de cicatriza€•o, que obedece a in‰meros fatores extremamente individualizados. Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orienta€Œes gerais:  Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complica€•o e devem ser corretamente investigadas.  Ap‚s a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extens•o exagerada da „rea onde foi realizada a sutura.  Nas „reas de grande movimenta€•o, em que a linha de sutura fica exposta a grande tens•o (por exemplo, joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regi•o mais pr‚xima de articula€Œes), as suturas cut‹neas devem ser retiradas tardiamente.  Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias), completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa pr„tica evita que ocorram deisc•ncias parciais ou totais no plano cut‹neo. Em pacientes mais idosos, † prudente se aguardar um tempo mais prolongado.  Em qualquer situa€•o, entretanto, † a experi•ncia do cirurgi•o que determinar„ a †poca oportuna para a retirada dos fios cut‹neos.F IO S D E S U T U R A Os fios cir‰rgicos, como se sabe, s•o utilizados durante uma opera€•o com finalidade hemost„tica (ligadura oulaqueadura dos vasos sangu•neos) e para sutura (em diferentes ‚rg•os e planos anatŠmicos do corpo). Denomina-sesutura • uni•o das bordas de uma ferida com fios espec•ficos, de modo a promover melhor e mais r„pida cicatriza€•o.Esses fios s•o utilizados para manter os tecidos unidos at† se consumar o processo natura da cicatriza€•o. Muitasvezes, na pr„tica di„ria, refere-se ao termo sutura como sinon•mia para fio cir‰rgico.C L A S S IF IC A Ç Ã O D O S F IO S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A O R IG E M Quanto • sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:  B i o l ó g i c o s ( n a t u r a i s ) : (1) oriundos de vegetais: fios de algod•o e linho; e (2) oriundos de animais: categute (intestino de ovinos e bovinos), col„geno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).  S i n t é t i c o s : n„ilon (oriundo da poliamida), dacron (poli†ster), polipropileno (poliolefina), „cido poliglic‚lico (pol•mero do „cido glic‚lico), poliglactina (pol•meros dos „cidos glic‚lico e l„tico; comercialmente chamado de V i c r y l ”), polidioxanona (pol•mero da paradioxanona).  M e t á l i c o s : a€o inoxid„vel.C L A S S IF IC A Ç Ã O D O S F IO S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A A S S IM IL A Ç Ã O P E L O O R G A N IS M O No que se refere a esse aspecto, os fios cir‰rgicos s•o divididos em duas grandes categorias: f i o s a b s o r v í v e i se n ã o - a b s o r v í v e i s . Este crit†rio, contudo, n•o diz respeito • absor€•o org‹nica efetiva de cada fio, mas, sim, •resist•ncia e tens•o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv•vel que seja absorvido – isto †, fagocitado – peloorganismo (como os fios inabsorv•veis biodegrad„veis).  F i o s a b s o r v í v e i s : s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios s‚ † absorvida, no sentido lato da palavra, na m†dia de 90 dias. Os fios absorv•veis podem ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absor€•o org‹nica. Ex: origem animal: categute simples e categute cromado; origem sint†tica: „cido poliglic‚lico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato. o Fios absorvidos em curt•ssimo espa€o de tempo: categute simples (7 a 10 dias). o Fios absorvidos em curto espa€o de tempo: categute cromado (15 a 20 dias). o Fios absorvidos em m†dio espa€o de tempo: „cido poliglic‚lico e poliglactina 910 (Vicryl”): 50 a 70 dias. Perde sua for€a tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose. o Fios absorvidos em moderado espa€o de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias). o Fios absorvidos em longo espa€o de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180 dias). 41
  • 42. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  F i o s n ã o - a b s o r v í v e i s ( i n a b s o r v í v e i s ) : s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com mais de 60 dias, mas que, por defini€•o, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (forma€•o de tecido fibroso em sua volta), mas n•o digeridos, embora possam sofrer altera€Œes em sua estrutura. Dentro desta classifica€•o, temos os fios biodegrad„veis e os n•o-biodegrad„veis. Ex: seda, algod•o, linho, n„ilon, polipropileno, poli†ster, politetrafluoroetileno, a€o. o Fios inabsorv•veis biodegrad„veis: o fio de n„ilon apresenta uma boa resist•ncia tensil (mais de 60 dias) e † hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto †, em 5 anos, ele † totalmente absorvido pelo organismo). o Fios inabsorv•veis n•o-biodegrad„veis: o fio de a€o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de v„rios anos ap‚s o procedimento, ainda † percept•vel ao raio-X de t‚rax. O fio de polipropileno (Prolene”), utilizado na s•ntese de parede abdominal, tamb†m se enquadra nesta classifica€•o.D I M E T R O O di‹metro de um fio de sutura varia entre padrŒes pr†-determinados e seguidos pela ind‰stria. Assim, partindo-se de um padr•o denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de di‹metro, temos fios de maior di‹metro (1, 2, 3, 4,5, 6, sendo este o fio cir‰rgico de maior di‹metro) e de menor di‹metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim pordiante at† 12-0, que † o fio cir‰rgico de menor di‹metro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm). Esses fios de menor di‹metro s•o utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maiordi‹metro, para a s•ntese de tecido ‚sseo. Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu di‹metro † acompanhado por aumentode sua resist•ncia ou for€a t•nsil. N•o h„, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com for€a t•nsil maior do que anecess„ria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgi•o deve ser pelo fio de suturamais fino poss•vel para o tecido em que est„ trabalhando, sem preju•zo do resultado, de forma a utilizar a menorquantidade de tecido estranho ao organismo.R E S IT Ê N C IA E F O R Ç A T Ê N S IL Para que a estrutura anatŠmica suturada possa resistir aos est•mulos mec‹nicos habituais, a for€a t•nsil de umfio tem que ser mantida at† se completar o processo de cicatriza€•o. Resist•ncia † a for€a oposta pelos tecidos • suajun€•o ou reuni•o, ao passo que for€a t•nsil † a for€a que vence essa resist•ncia. Quanto maior a for€a t•nsil de um fio,menor o di‹metro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cir‰rgicas. Dentre os fios de uso comum, os biol‚gicos (categute, algod•o, linho e seda) possuem a menor for€a t•nsil, e oa€o inoxid„vel, a maior, e os fios sint†ticos situam-se entre esses dois extremos.T IP O S D E F IO SF io s A b s o r v ív e is .  C a t e g u t e . … um fio biol‚gico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado (mesmo fio, imerso em solu€Œes com sais de cromo), originalmente formado por fibras col„genas longitudinais obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, † preparado com o col„geno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, n•o necessariamente do intestino de carneiros). A origem etimol‚gica dessa denomina€•o n•o † inteiramente conhecida. Possivelmente, prov†m de k i t g u t , um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para c a t g u t . O categute cromado pode ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritŠnio, na bolsa escrotal e no per•neo, n•o devendo ser utilizado no plano aponeur‚tico (tecido que leva mais tempo para cicatrizar). A resist•ncia t•nsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em 15 a 20 dias. Possuem in‰meras caracter•sticas indesej„veis, tais como: (1) † o fio que provoca a mais intensa rea€•o inflamat‚ria, interferindo no processo de cicatriza€•o; (2) apresenta absor€•o irregular; (3) dentre os fios, † o que tem menor for€a t•nsil, exigindo o uso de fios com di‹metros maiores; (4) os n‚s tendem a afrouxar devido • alta capilaridade que apresenta, al†m do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta for€a t•nsil e absor€•o aumentada na presen€a de infec€•o.  P o l i g l a c t i n a 9 1 0 . Manufaturado a partir de 90% de „cido glic‚lico e 10% de „cido l„tico. … um fio multifilamentar flex•vel e male„vel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl”). Ap‚s quatro semenas, mant†m apenas 42
  • 43. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 % d e s u a f o r ç a t ê n s il. A a s s o c ia ç ã o d e á c id o lá t ic o e m s u a c o m p o s iç ã o d if ic u lt a a p e n e t r a ç ã o d e f lu id o s e n t r e o s s e u s f ila m e n t o s e p o s s iv e lm e n t e p r o p ic ia a o c o r r ê n c ia d e r e s is t ê n c ia t ê n s il a u m e n t a d a e m r e la ç ã o a o f io d e á c id o p o lig lic ó lic o . É b a s ta n t e u tiliz a d o p a r a a s u tu r a d e a p o n e u r o s e , c o n tu d o , p o d e s e d e s in t e g r a r s o b a a ç ã o d e e n z im a s p a n c r e á tic a s , c o m o a m ila s e e líp a s e , d e v e n d o s e e v it a r o s e u u s o e m a n a s to m o s e s p a n c r e á tic a s .  P o li d i o x a n o n a . F io s in t é tic o m o n o f ila m e n t a r a b s o r v í v e l e m lo n g o e s p a ç o d e t e m p o e c o m g r a n d e e d u r a d o u r a f o r ç a t e n s il, m a n u f a t u r a d o a p a r tir d a p o lim e r iz a ç ã o d a p a r a d io x a n o n a ( P D S ® ) .  P o li g l i c o n a t o . F io s in t é tic o m o n o f ila m e n t a r a b s o r v í v e l p o r h id r ó lis e , e m lo n g o e s p a ç o d e t e m p o , e m t o r n o d e 1 5 0 a 1 9 0 d ia s ( M a x o n ® ) . E s tá in d ic a d o p a r a t o d o s o s tip o s d e t e c id o ( a n a s to m o s e s d o tr a to d ig e s tó r io , s u tu r a s b r ô n q u ic a s , e tc .) , b e m c o m o p a r a f e c h a m e n to s d e p a r e d e a b d o m in a l ( e m to d o s o s s e u s p la n o s , in c lu s iv e o a p o n e u r ó t ic o ) . S e u g r a n d e in c o n v e n ie n t e é s e r o f io d e m a is a lt o c u s t o .F io s n ã o -a b s o r v ív e is .  N á i l o n . F io s in t é t ic o , p o lím e r o d e p o lia m id a , m o n if ila m e n t a r o u m u lt if ila m e n t a r t r a n ç a d o , n ã o - a b s o r v í v e l. B e m to le r a d o p e lo o r g a n is m o d e v id o à p e q u e n a r e a ç ã o t e c id u a l q u e a c a r r e ta . A p r e s e n ta b o a e d u r a d o u r a f o r ç a tê n s il, e p o u c a o u n e n h u m a a ç ã o d e c a p ila r id a d e . E m b o r a c la s s if ic a d o c o m o n ã o - a b s o r v í v e l, o fio s o b r e d e g r a d a ç ã o e a lg u m g r a u d e a b s o r ç ã o e m t o r n o d e d o is a n o s , a lé m d e a p r e s e n ta r f o r ç a te n s il p r o g r e s s iv a m e n t e d e c r e s c e n te a p a r t ir d e s e is m e s e s . D e n t r e a s s u a s c a r a c t e r í s tic a s in d e s e já v e is , d e s ta c a m - s e : ( 1 ) é u m fio m u it o e s c o r r e g a d io , e m f a c e d o b a ix o c o e fic ie n te d e a tr ito , c o m o s n ó s p o d e n d o s e d e s f a z e r f a c ilm e n te ; ( 2 ) é r í g id o , p o u c o f le x í v e l, c o m a lt a m e m ó r ia .  P o li p r o lp i le n o . F io s in t é tic o , f a b r ic a d o c o m p r o p ile n o p o lim e r iz a d o , m o n o f ila m e n t a r , n ã o - a b s o r v í v e l. É e x tr e m a m e n t e lis o , c o m c o e fic ie n te d e a tr ito m u ito b a ix o , p e r m itin d o s u a v e p a s s a g e m p e lo s t e c id o s e lib e r a ç ã o e x c e le n te , q u a n d o d a r e m o ç ã o d o s p o n to s . É p r a t ic a m e n te in e r te , p r o v o c a n d o m ín im a r e a ç ã o te c id u a l. E x c e le n t e f io p a r a im p la n t e s d e p r ó te s e s c a r d ía c a s e a n a s t o m o s e s v a s c u la r e s , m a n t e n d o s u a f o r ç a te n s il p o r t e m p o p r a t ic a m e n t e in d e f in id o . P o d e s e r u t iliz a d o e m p r a t ic a m e n t e t o d o s o s t ip o s d e t e c id o s , s e n d o c o n s id e r a d o o f io id e a l p a r a o s c h u le io s s im p le s in tr a d é r m ic o s .  A ç o . F io m o n o o u m u lt if ila m e n t a r t o r c id o o u t r a n ç a d o , f a b r ic a d o a p a r tir d e lig a d e f e r r o c o m c a r b o n o , d e u s o m u it o r e s t r it o n a a t u a lid a d e . É o f io d e m a io r f o r ç a t e n s il e x is t e n t e e o q u e p r o v ê m e n o r r e a ç ã o t e c id u a l. É p o u c o fle x í v e l e p o u c o m a le á v e l, s e n d o d e s c o n f o r t á v e l t a n to p a r a o p a c ie n te q u a n to p a r a o c iru r g iã o , f u r a n d o s e g u id a m e n te a s lu v a s c ir ú r g ic a s e o c a s io n a n d o f e r im e n to s . O s n ó s c o m u n s , c o m e s s e tip o d e fio , s ã o im p r a tic á v e is , s e n d o , p o r is s o , f ix a d o s p o r m e io d e to r ç a lo n g itu d in a l d e s u a s e x t r e m id a d e s c o m u s o d e p in ç a s . N a a tu a lid a d e , u m a d e s u a s p o u c a s in d ic a ç õ e s p a r a u s o e n c o n tr a - s e e m a lg u m a s o p e r a ç õ e s o r to p é d ic a s , p o is s e p r e t a m u it o b e m p a r a a s ín te s e ó s s e a . 43
  • 44. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA A V A L IA Ç Ã O D O R IS C O C IR Ú R G IC O E D A C O N V E N IÊ N C IA O P E R A T Ó R IA ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necess„rios para com ele s•osempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este cap•tulo trata da indica€•o eda conveni•ncia operat‚ria, isto †, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at† a entrada do pacienteno bloco cir‰rgica, se for necess„rio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avalia€•o do paciente no per•odo pr†-operat‚rio depende da aten€•o, do cuidado e da comunica€•o de toda a equipe envolvida em sua assist•ncia. Antes de estudar os par‹metros que devem ser avaliados para a indica€•o cir‰rgica, devemos ter consci•nciados tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:  C i r u r g i a s e l e t i v a s : o momento operat‚rio † escolhido sem pressa, sendo ele pr†-estabelecido e agendando sob acordo do paciente e do cirurgi•o. Ex: cirurgia pl„stica. Os principais exames complementares que s•o solicitados neste tipo de cirurgia s•o: o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em pacientes jovens. o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl. o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas. o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doen€a hep„tica ou renal. o ECG, ecocardiograma e testes ergom†tricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens acima de 40 anos. o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doen€a hep„tica. o β-HCG: exigido como pr†-operat‚rio para mulheres em idade f†rtil com hist‚ria de amenorreia.  C i r u r g i a s d e u r g ê n c i a : necessidade de operar o mais r„pido poss•vel, mas permite um tempo de melhora do estado geral do paciente ou administra€•o de uma droga necess„ria. Ex: apendicectomia. Geralmente, s•o necess„rios os seguintes exames: hemograma, eletr‚litos, ureia e creatinina, tipagem sangu•nea, exames de imagens.  C i r u r g i a s d e e m e r g ê n c i a : situa€•o grave com risco de morte do paciente e necessidade de interven€•o imediata. Ex: trauma. Nenhum exame † necess„rio devido • gravidade da situa€•o. Caso o paciente esteja est„vel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hemat‚crito, tipagem sangu•nea e radiografia de coluna cervical, t‚rax, quadril (“bacia”) e abdome.P REPARO GERAL DO PACIENTE O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. S•o necess„rias, ent•o, asseguintes formas de preparo:  P r e p a r o p s ic o ló g ic o  … necess„rio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr†-operat‚rias.  O diagn‚stico e a necessidade cir‰rgica tamb†m devem ser esclarecidos de forma leiga.  N•o se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se † necess„rio o uso de drenos ou de sondas.  O cirurgi•o deve garantir a assist•ncia em resultados prolongados.  Em resumo, deve-se prevalecer uma boa rela€•o m†dico-paciente.  P r e p a r o fis io ló g ic o  Avaliar a necessidade e corrigir desidrata€•o e hipovolemia;  Corre€•o de outros d†ficits de l•quidos;  Manter o d†bito urin„rio entre 30 – 50 ml/h  Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl;  Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiol‚gico e ringer lactato) e hemoconcentrados para a devida corre€•o de dist‰rbios hemodin‹micos.  P re p a ro n u tric io n a l  Avalia€•o da capacidade de ingesta alimentar;  N•o † todo paciente que necessita de suplementa€•o nutricional; 44
  • 45. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  A principal via de alimenta€•o † a boca (via oral). Caso n•o seja poss•vel a alimenta€•o oral, deve-se avaliar a necessidade de nutri€•o enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabe€a e pesco€o, por meio de sondas nasoenterais).  Manter n•veis de albumina acima de 2g/100ml.  Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou albumina ≤ 2,5%.  P re v e n ç ã o d e in fe c ç ã o  Pode acontecer atrav†s da prepara€•o adequada do paciente (higieniza€•o pessoal e anti-sepsia do paciente);  Preparo antiss†ptico da equipe cir‰rgica (escova€•o, esteriliza€•o dos materiais, montagem do campo cir‰rgico, etc.);  A preven€•o depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;  Realiza€•o de antibioticoprofilaxia.AVALIA†‡O DO CASO CL„NICO- CIR…RGICO E P REPARO PR•- OPERAT‚RIO Uma boa avalia€•o cl•nica e cir‰rgica de um paciente depende muito da hist‚ria cl•nica e dos examescomplementares colhidos pelo m†dico. Contudo, deve-se dar maior •nfase • anamnese e ao exame f•sico. A anamnesee o exame f•sico bem feitos ainda s•o a melhor forma de se fazer o s c r e e n i n g das doen€as. Exames laboratoriais n•oservem para a detec€•o de doen€as n•o suspeitadas. Deve-se colher uma a n a m n e s e c o m p l e t a do paciente. Neste momento, al†m da coleta dos dados necess„riospara o levantamento do quadro cl•nico, tem-se o estabelecimento da rela€•o m†dico-paciente. Deve-se pesquisar algunst‚picos importantes, tais como:  Presen€a de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes nas solu€Œes para o preparo da pele;  Experi•ncia cir‰rgica pr†via e se ocorreram complica€Œes anest†sicas;  Hist‚rico de doen€as, como hipertens•o arterial, doen€a card•aca, diabetes, doen€a pulmonar, doen€a renal, convulsŒes, doen€a hep„tica, de transfusŒes de sangue e de infec€Œes.  No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstrua€•o, o uso de m†todos contraceptivos e se ela est„ gr„vida. Avaliar tabagismo, etilismo e utiliza€•o de drogas. Proceder com um e x a m e f í s i c o c o m p l e t o do paciente tamb†m † necess„rio para a avalia€•o pr†-operat‚ria. Opaciente deve ser totalmente examinado, e n•o somente a „rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente apress•o arterial, frequ•ncia card•aca e respirat‚ria, pulsos, mucosas, orofaringe, regi•o cervical, t‚rax, cora€•o abdomee membros. O m†dico deve verificar os e x a m e s j á r e a l i z a d o s relacionados • doen€a que est„ sendo avaliada, com aten€•opara que n•o seja subvalorizado nenhum exame. A realiza€•o sistem„tica de exames pr†-operat‚rios n•o interfere namorbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr†-operat‚ria em pacientes sadios devem tercaracter•sticas espec•ficas que justifiquem a sua solicita€•o (normalmente, pacientes h•gidos n•o necessitam de examespr†-operat‚rios). Com os dados da anamnese, do exame f•sico e ap‚s an„lise pormenorizada dos exames, a confirma€•o dod i a g n ó s t i c o ser„ consequ•ncia. Caso ainda existam d‰vidas sobre o diagn‚stico, dever•o ser solicitados os examesnecess„rios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benef•cio para que sejamevitados exames desnecess„rios. Alcan€ado o diagn‚stico, deve-se ent•o ser realizada uma a v a l i a ç ã o g l o b a l do caso, em que todas asinforma€Œes obtidas s•o analisadas. O ideal † que o paciente se encontre em estado fisiol‚gico perfeito para que, s‚ent•o, seja programado o melhor momento para a realiza€•o da opera€•o.AVALIA†‡O DO RISCO A NEST•SICO E CIR…RGICO Enfim, atrav†s de um pr†vio preparo pr†-operat‚rio associado a toda uma coleta de hist‚ria cl•nica e avalia€•oglobal, o paciente deve ser enquadrado em um dos par‹metros de classifica€•o utilizados pela cirurgia atualmente, que† a tabela de classifica€•o da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t s e o ˜ndice de Goldman (•ndice multifatorial de riscocard•aco, que † v„lido para uma avalia€•o pr†-operat‚ria do risco cardiovascular).A M E R IC A N S O C IE T Y O F A N E S T H E S IO L O G IS T S (A S A ) Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classifica€•o para os pacientes que seriam submetidosa algum procedimento cir‰rgico, de acordo com o seu estado geral de sa‰de e grau de severidade da doen€a. Uma revis•o dessa escala deu origem • Escala do Estado F•sico da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t i s(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classifica€Œes, em fun€•o da doen€a sist•mica (definitiva, severa ouextrema) ou nenhuma doen€a. 45
  • 46. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 R is c o R is c oC la s s if ic a ç ã o C a r a c t e r ís t ic a s d o p a c ie n t e s e g u n d o s e g u n d o H O U S O N e M A R X e H IL L ( 1 9 7 0 ) C O L S . (1 9 7 3 ) A S A I Sem dist‰rbios fisiol‚gicos, bioqu•micos ou psiqui„tricos. 0,08 0,06 A S A II Leve a moderado dist‰rbio sist•mico, controlado. Sem comprometimento da 0,27 0,4 atividade normal. A condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. A S A III Dist‰rbio sist•mico importante, de dif•cil controle, com comprometimento da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente 1,8 4,3 que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu dist‰rbio controlado. A S A IV Desordem sist•mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j„ est„ internado no hospital com alguma desordem que, se n•o corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4 grande risco de morte ao paciente durante o ato cir‰rgico ou anest†sico. O procedimento deve ser adiado at† que sua desordem seja controlada. A S A V Paciente moribundo, que s‚ † operado se a cirurgia ainda for o ‰nico modo de 9,4 50,7 salvar a sua vida.A S A V I Paciente doador de ‚rg•os com diagn‚stico de morte encef„lica 0,08 0,06ÍN D IC E M U L T IF A T O R IA L D E R IS C O C A R D ÍA C O (ÍN D IC E D E G O L D M A N )C r ité r io s e P o n to s a) Antecedentes pessoais  Idade > 70 anos  5 pontos.  Paciente que apresentou infarto agudo do mioc„rdio ou acidentes vascular encef„lico nos ‰ltimos 6 meses  10 pontos. b) Exame f•sico  Galope da terceira bulha (B3) ou press•o venosa-jugular (PVJ ou turg•ncia da jugular) elevada (sugerindo um quadro de insufici•ncia card•aca direita)  11 pontos  Estenose valvar a‚rtica grave  3 pontos c) ECG  Ritmo n•o-sinusal ou presen€a de extra s•stoles ventriculares (ESSV) no ‰ltimo ECG  7 pontos.  Mais de 5 extra-s•stoles ventriculares por minuto em qualquer momento  7 pontos. d) Condi€Œes gerais  3 pontos  Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)  Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)  Fun€•o renal anormal (ur†ia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)  Doen€a hep„tica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doen€a hep„tica crŠnica, etc) e) Opera€•o  De emerg•ncia  4 pontos.  Intraperitoneal, intrator„cica, a‚rtica  3 pontosTOTAL POSS˜VEL = 53 In te rp r e ta ç ã o d o s G ra u d e R is c o P o n to s C o m p lic a ç õ e s (% ) Ó b ito s (% ) c r ité r io s Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2 Goldman II 6 – 12 pontos Risco 5 2 intermedi„rio Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2 Goldman IV >26 Risco elevado 22 56PERFORMANCE STATUS P S E S T A D O F ÍS IC O 0 Atividade normal 1 Sintom„tico, por†m deambula 2 Acamado menos de 50% do tempo 3 Acamado mais de 50% do tempo 4 Acamado 100% do tempo 46
  • 47. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIR…RGICOS A. Procedimento minimamente invasivo: t e m b a ix o p o te n c ia l p a r a c a u s a r a lt e r a ç õ e s n a fis io lo g ia n o r m a l. R a r a m e n te r e la c io n a d o c o m m o r b id a d e lig a d a a o p r o c e d im e n t o a n e s té s ic o . R a r a m e n te r e q u e r h e m o tr a n s f u s õ e s , m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a o u C T I n o p ó s - o p e r a t ó r io . E x : c ir u r g ia d e h é r n ia in g u in a l, c ir u r g ia s n a p e le , a m id a le c to m ia s , e tc . B. Procedimento moderadamente invasivo: m o d e ra d o p o te n c ia l p a r a a lte r a r a f is io lo g ia n o r m a l. P o d e r e q u e r e r h e m o tr a n s f u s ã o , m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a o u C T I n o p ó s -o p e ra tó r io . C. Procedimento altamente invasivo: t i p i c a m e n te p ro d u z a lte r a ç ã o d a f is io lo g ia n o r m a l. Q u a s e s e m p r e r e q u e r h e m o tr a n s f u s ã o , m o n ito r iz a ç ã o in v a s iv a e C T I n o p ó s -o p e r a tó rio . E x : c ir u r g ia c a r d ía c a . C o n s id e r a n d o - s e a in d a o s p a c ie n te s a s s in to m á t ic o s , a q u e le s s u b m e tid o s a p r o c e d im e n to s d o tip o A , n ã op r e c is a m s u b m e t e r - s e a e x a m e s la b o r a to r ia is . J á n o q u e d iz r e s p e ito a o s p r o c e d im e n to s d o s tip o s B e C , o s e x a m e sla b o r a to r ia is s ã o f r e q u e n t e m e n t e n e c e s s á r io s .EXAMES PR•- OPERAT‚RIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS  Hemat…crito e hemograma: i n d i c a d o s n o s p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e n o s m a i o r e s d e 6 0 a n o s . A d e t e r m i n a ç ã o d o h e m a tó c r ito o u d a h e m o g lo b in a p o d e p r e d iz e r a n e c e s s id a d e d e tra n s f u s ã o e m p a c ie n te s q u e s e r ã o s u b m e tid o s a p r o c e d im e n to s a s s o c ia d o s a p e r d a s s a n g u ín e a s . A s s im , r e c o m e n d a - s e a d e te r m in a ç ã o d o h e m a t ó c r it o o u d a h e m o g lo b in a a p e n a s p a r a p a c ie n t e s c u ja s o p e r a ç õ e s p o d e r ã o r e s u lt a r e m p e r d a s s a n g u í n e a s s ig n if ic a tiv a s .  Coagulograma: a a v a l i a ç ã o d o n ú m e r o d e p l a q u e t a s , t e m p o d e s a n g r a m e n t o , t e m p o d e a t i v i d a d e d a p r o t r o m b in a ( T A P ) e t e m p o d a tr o m b o p la s tin a ( P T T ) d e v e s e r f e it a n o s p a c ie n t e s c o m h is t ó r ia d e s a n g r a m e n to s ( g e r a l m e n t e , g e n g i v o r r a g ia s a p ó s o a t o d e e s c o v a ç ã o d e n t á r ia ) , n e o p la s ia s a v a n ç a d a s , h e p a t o p a t i a s , u s o d e d r o g a s q u e p o d e m in d u z ir a p la q u e t o p e n ia ( q u im io t e r a p ia ) e d o e n ç a s m ie lo p r o lif e r a t iv a s .  Tipo de sangue: i n d i c a d o p a r a a s c i r u r g i a s c o m p e r d a s v o l ê m i c a s g r a n d e s ( > 3 0 % ) . P a r a a s c i r u r g i a s e m q u e h á e s ta s u s p e it a , d e v e - s e f a z e r u m a r e s e r v a p r é v ia n o b a n c o d e s a n g u e a s s o c ia d o a o r e s u lta d o d a tip a g e m s a n g u ín e a d o p a c ie n te .  Glicemia: i n d i c a d a n o s p a c i e n t e s d i a b é t i c o s , o b e s o s ( d e v i d o à r e s i s t ê n c i a à i n s u l i n a ) e m a i o r e s d e 4 0 a n o s . S a b e - s e q u e a p r e s e n ç a d e d ia b e te s m e llitu s e s t a b e le c id o r e s u lta e m a u m e n to e x p r e s s iv o n o r is c o d e c o m p lic a ç õ e s c a r d io v a s c u la r e s n o p e r í o d o p ó s - o p e r a t ó r io , a u m e n t a n d o a m o r b id a d e e m o r t a lid a d e d e p a c ie n t e s s u b m e tid o s a p r o c e d im e n t o o p e r a t ó r io p a r a r e v a s c u la r iz a ç ã o d o m io c á r d io . E n tr e ta n t o , a p r e v a lê n c ia d e d ia b e te s m e llit u s n o s t e s t e s la b o r a t o r ia is p r é - o p e r a t ó r io s é m u it o b a ix a .  Eletrocardiograma (ECG): é i n d i c a d o p a r a h o m e n s m a i o r e s q u e 4 0 a n o s , p a r a m u l h e r e s m a i o r e s q u e 5 0 a n o s e p a r a p a c ie n te s c a r d io p a ta s . A lg u m a s a lte r a ç õ e s e n c o n t r a d a s n o E C G r e a liz a d o d u r a n t e r o tin a p r é - o p e r a tó r ia , s o b r e t u d o a p r e s e n ç a d e o n d a Q , p o d e m a u m e n t a r d e f o r m a s ig n if ic a t iv a o r is c o d e c o m p lic a ç õ e s c a r d í a c a s n o p e r í o d o d o p ó s - o p e r a tó r io . A lg u n s e s tu d o s s u g e r e m q u e a a s s o c ia ç ã o e n tr e id a d e e a lte r a ç õ e s n o E C G p o d e s e r u m im p o r t a n te f a to r p r e d ito r d e d o e n ç a c o r o n á r ia , c o n s ta ta n d o - s e u m a u m e n t o d e a p r o x im a d a m e n te d e z v e z e s m a is n a p r e v a lê n c ia d e in f a r t o d o m io c á r d io s ile n c io s o n ã o id e n t if ic a d o p r e v ia m e n t e e m in d iv í d u o s c o m id a d e e n t r e 7 5 e 8 4 a n o s , q u a n d o c o m p a r a d o s à q u e le s c o m id a d e in f e r io r à 4 5 a n o s .  Radiografia de t…rax: i n d i c a d o p a r a m a i o r e s d e 5 0 a n o s , p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s ( t o s s e , d i s p n é i a , e t c ) , ta b a g is ta s e p a c ie n t e s c o m d o e n ç a s p u lm o n a r e s . N ã o s ã o in c o m u n s a s a lte r a ç õ e s e n c o n tr a d a s n a s r a d io g r a f ia s d e t ó r a x s o lic it a d a s c o m o r o tin a p r é - o p e r a t ó r ia . A n o r m a lid a d e s n o p a r ê n q u im a p u lm o n a r , p le u r a , m e d ia s t in o e c o ra ç ã o p o d e m s e r e n c o n tra d a s .  Elementos anormais e sedimento urin†rio (EAS) – Sum†rio de Urina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m s i n t o m a s u r in á r io s .  Eletr…litos: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m i n s u f i c i ê n c i a r e n a l o u c a r d í a c a , p a c i e n t e s q u e f a z e m u s o d e d i u r é t i c o s , d ig o x in a e in ib id o r e s d e E C A .  Creatinina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s m a i o r e s d e 5 0 a n o s , n e f r o p a t i a s , h i p e r t e n s o s , d i a b é t i c o s .  Β-HCG: p a r a t o d a s a s m u l h e r e s e m i d a d e f é r t i l o u c o m d a t a d a ú l t i m a m e n s t r u a ç ã o h á m a i s d e 4 s e m a n a s .OBS: O s u c e s s o d e u m a c i r u r g i a v a i v a r i a r d e a c o r d o c o m o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s q u e , c o m o j á e n f a t i z a m o s , d e v e ms e r b e m a v a lia d o s p e lo m é d ic o : m o m e n to o p e r a tó r io , r e s is tê n c ia d o p a c ie n te , v u lto ( a m p litu d e ) d a o p e r a ç ã o e e v o lu ç ã od a d o e n ç a .OBS‰: E m r e s u m o p a r a s a b e r q u a n d o s o lic it a r o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s m a is c o m u m e n t e in d ic a d o s , te m o s : Exames Pr‚-Anest‚sicos M„nimos Recomend†veisASA I< 5 0 a . H b /H t5 1 - 6 5 a . H b /H t, E C G> 6 5 a . H b /H t , E C G , c r e a tin in a , g lic e m ia> 7 5 a . H b /H t , E C G , c r e a tin in a , g lic e m ia , R X tó r a x 47
  • 48. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2A S A IIQualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doen€aA S A II c o m d o e n ç a c a r d io v a s c u la rQualquer idade Hb/Ht, ECG, RX t‚rax, creatinina, Na+, K+ (se usar diur†ticos)A S A II c o m d ia b e te sQualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+ Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX t‚rax, Na+, K+ + exames de acordo com aA S A III/ IV /V doen€aTempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA IIExce€•o: exames que podem sofrer altera€Œes mais frequentes devido • doen€a e/ou tratamento (ex: Hb em pacientecom mioma, glicemia em paciente diab†tico).JEJUM PR•- OPERAT‚RIO PARA TODAS AS IDADES D IE T A T E M P O D E E S P E R A P A R A A C IR U R G IA L•quidos claros ou sem res•duos 2h Leite materno 4h F‚rmula infantil 6h Leite n•o humano 6h Refei€•o leve 6h Refei€•o completa 8hMEDICA†‡O DE USO H ABITUAL S u s p e n s ã o p r é v ia Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes Antiagregante plaquet„rio (AAS) 7-10 dias antes AINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horas Antidepressivos 3 – 5 dias Antidiab†ticos orais No dia M a n te r o u s o ______________________ Anti-hipertensivos β-bloqueadores Insulina Broncodilatadores CardiotŠnicos Anticonvulsivante Glicocortic‚idesMANUSEIO DE CONDI†ˆES CL„NICAS ESPEC„FICAS  H i p e r t e n s ã o a r t e r i a l : a presen€a de hipertens•o arterial moderada (press•o arterial sist‚lica entre 160 e 179 mmHg ou press•o arterial diast‚lica entre 100 e 109 mmHg, pela classifica€•o da Organiza€•o Mundial da Sa‰de) n•o † um fator de risco independente para as complica€Œes perioperat‚rias, mas o controle efetivo da press•o arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertens•o arterial severa (press•o arterial sist‚lica ≥ 180 mmHg ou press•o arterial diast‚lica ≥110) dever„ ter seus n•veis tensionais controlados antes do procedimento eletivo. … fundamental a continua€•o da terapia anti-hipertensiva no per•odo p‚s- operat‚rio.  I n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a : as cardiomiopatias dilatada ou hipertr‚fica est•o associadas com o aumento na incid•ncia de insufici•ncias card•acas no per•odo perioperat‚rio. Se houver suspeita de presen€a de insufici•ncia card•aca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfun€•o sist‚lica e diast‚lica. O objetivo do tratamento † melhorar o estado hemodin‹mico pr†-operat‚rio e o manuseio peri- operat‚rio.  A r r i t m i a s c a r d í a c a s : os dist‰rbios do ritmo card•aco s•o frequentemente associados com doen€as da estrutura do mioc„rdio, como a doen€a arterial coronariana e a disfun€•o ventricular. A identifica€•o de arritmia card•aca ou dist‰rbio da condu€•o deve motivar uma avalia€•o sobre a presen€a de doen€a cardiovascular, efeitos 48
  • 49. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 tó x ic o s d e d r o g a s o u a n o r m a lid a d e s m e ta b ó lic a s . A m o n ito r iz a ç ã o in te n s iv a g e r a lm e n te n ã o s ã o n e c e s s á r io s n a f a s e p r é - o p e r a tó r ia .  M a r c a - p a s s o e d e s f i b r i l a d o r e s i m p l a n t a d o s : é ú t il r e c o n h e c e r a p r e s e n ç a d e s s e s a p a r e lh o s , d e t e r m in a r o t ip o d o m a r c a - p a s s o , s u a in d ic a ç ã o d e im p la n te e s e p e r s is t e m o s s in to m a s q u e m o tiv a r a m a s u a c o lo c a ç ã o . O m a r c a - p a s s o é g e r a lm e n t e a v a lia d o a c a d a s e is m e s e s ; s e e le n ã o f o i a v a lia d o n o s ú ltim o s s e is m e s e s , é r e c o m e n d á v e l u m a r e v is ã o a n t e s d o p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . T a m b é m s e r e c o m e n d a a c o lo c a ç ã o d a s p la c a s d e c a r d io v e r s ã o d is ta n t e d o lo c a l d e im p la n t e d o m a r c a - p a s s o .  D ia b e t e s m e llit u s : o s p a c ie n te s p o r ta d o r e s d e D M a p r e s e n ta m a u m e n to n o r is c o d e in fe c ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r ia s , m a io r p r o p e n s ã o p a r a d e s e n v o lv e r d o e n ç a s c a r d io v a s c u la r e s . O o b je t iv o d o m a n u s e io é e v ita r a s e v e r a h ip e r g lic e m ia o u h ip o g lic e m ia , t e n t a n d o s e m p r e m a n t e r a g lic e m ia e n t r e 1 0 0 m g / d l e 2 0 0 m g / d l. O a n e s t e s is t a p o d e r e a liz a r a a d m in is tr a ç ã o d e in s u lin a s e f o r n e c e s s á r io .  A s m a e d o e n ç a p u lm o n a r o b s t r u t iv a c r ô n i c a ( D P O C ) : o p a c ie n t e d e v e s e r in s t r u í d o a to m a r t o d a s a s s u a s m e d ic a ç õ e s u s u a is , o r a is e in a la tó r ia s , e le v á - la s q u a n d o f o r in te r n a d o p a r a r e a liz a r o p r o c e d im e n t o o p e r a tó r io . E m a lg u n s c a s o s , o o r g a n is m o la n ç a m ã o d o b r o n c o e s p a s m o c o m o u m a c o n s e q u ê n c ia d e r e a ç ã o d e d e fe s a c o n tr a o a to c ir ú r g ic o . N a p r e s e n ç a d e a lt e r a ç õ e s n a a u s c u lt a , d e v e - s e a v a lia r o a d ia m e n t o d a c ir u r g ia a t é c o rre ç ã o d o q u a d ro .  D o e n ç a s d a tir e ó id e : o h ip e r tir e o id is m o s in to m á tic o te m s id o a s s o c ia d o c o m v á r ia s c o m p lic a ç õ e s p e r io p e r a t ó r ia s , c o m o h ip o te n s ã o , in s u f ic iê n c ia c a r d ía c a , p a r a d a c a r d ía c a e m r o te . N e s s e s p a c ie n te s , a c ir u r g ia e le tiv a d e v e s e r a d ia d a a té q u e a r e p o s iç ã o h o r m o n a l a d e q u a d a t e n h a c o m p e n s a d o o p a c ie n te . O s p a c ie n te s c o m h ip e r t ir e o id is m o a s s in t o m á t ic o g e r a lm e n t e t o le r a m b e m o a t o o p e r a t ó r io , a p r e s e n t a n d o a p e n a s p e q u e n o a u m e n t o d a in c id ê n c ia d e h ip o te n s ã o in tr a - o p e r a tó r ia .  P a c ie n t e s g r á v id a s : a p r e o c u p a ç ã o in ic ia l é a s s e g u r a r q u e o c ir u r g iã o t e m c o n h e c im e n t o d a g r a v id e z d a p a c ie n te . T o d a s a s p a c ie n t e s g r á v id a s d e v e m s e r a c o m p a n h a d a s p o r s e u s o b s te tr a s d u r a n t e t o d o o p e r ío d o d e a v a lia ç ã o p r é - o p e r a tó r ia . A s p r e o c u p a ç õ e s m a is f r e q u e n te s s o b r e e s s a s p a c ie n te s s ã o d ir ig id a s a o s e f e it o s d a a n e s te s ia s o b r e o f e to , p r in c ip a lm e n t e n o p e r ío d o d a o r g a n o g ê n e s e ( e n tr e a te r c e ir a e o it a v a s e m a n a s d o p r im e ir o t r im e s t r e d a g r a v id e z ) .O B S 3 : F a t o r e s d e r is c o r e la c io n a d o s a c o m p l ic a ç õ e s p u lm o n a r e s :  C ir u r g ia t o r á c ic a e d o a b d ô m e n s u p e r io r  H is t ó r ia d e D P O C  T o s s e p r o d u t iv a e p u r u le n t a n o p r é - o p e r a t ó r io  T e m p o d e a n e s t e s ia > 3 h o r a s  T a b a g is m o e O b e s id a d e  Id a d e > 6 0 a n o s  E s t a d o n u t r ic io n a l p r e c á r io n o p r é - o p e r a t ó r io  S in t o m a s d e d o e n ç a r e s p ir a t ó r ia c o m e x a m e f í s ic o a lt e r a d o  R a d io g r a f ia d e t ó r a x a n o r m a lO B S 4 : P r e p a r o e s p e c íf ic o d o p a c ie n t e c o m r e la ç ã o à f u n ç ã o h e p á t ic a ( C H IL D - P U G G ) . P a râ m e tro 1 p o n to 2 p o n to s 3 p o n to s B il ir r u b i n a ( m g / d l) < 2 ,0 2 ,0 -3 ,0 > 3 ,0 A lb u m in a ( g / d l) > 3 ,5 3 ,0 -3 ,5 < 3 ,0 A s c it e A u s e n te R e v e rs ív e l In tra tá v e l E n c e f a lo p a t ia A u s e n te D is c r e t a C o m a T A P > 7 0 % 4 0 -7 0 % < 4 0 % C H IL D P o n to s O p e r a b ilid a d e S e m lim it a ç õ e s R e s p o s ta n o r m a l a to d a s a s c ir u r g ia s A A té 6 H a b ilid a d e n o rm a l d o fíg a d o p a ra re g e n e ra r A lg u m a s lim it a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t ic a R e s p o s t a a lt e r a d a a t o d a s a s c ir u r g ia s , m a s b o a t o le r â n c ia c o m p r e p a r o p r é - B 7 -9 o p e r a t ó r io H a b ilid a d e lim it a d a d o fíg a d o p a ra r e g e n e r a r o p a r ê n q u im a G r a v e s l im it a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t ic a M á r e s p o s t a á s c ir u r g ia s , in d e p e n d e n t e C 1 0 o u + d o s e s f o r ç o s p r é - o p e r a t ó r io s A r e s s e c ç ã o h e p á t ic a , in d e p e n d e n t e d a e x t e n s ã o , é c o n t r a in d ic a d a 49
  • 50. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA N O Ç Õ E S B Á S IC A S D E C IR U R G IA A S S É P T IC A ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) A prepara€•o para o ato operat‚rio envolve cuidados com material cir‰rgico, equipe cir‰rgica, local da opera€•oe posicionamento do paciente e da equipe. Desde o s†culo XIX, Joseph Lister j„ conceituou alguns c u i d a d o s d e a s s e p s i a que, at† ent•o, era praticamenteinexistente: o melhor cirurgi•o para †poca era aquele que tinha as m•os e o avental mais sujo de sangue. Com aintrodu€•o feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o g o r r o e o a v e n t a l comprido passaram aser utilizado no seu meio cir‰rgico, mais como um meio de prote€•o individual; Willian Halsted, para proteger umaenfermeira de sua equipe contra uma rea€•o al†rgica cut‹nea que tinha nas m•os ao fazer uso das subst‹nciasbactericidas de uso pr†-operat‚rio, desenvolveu as l u v a s , em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de m á s c a r a s .Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de prote€•o individual – notou-seuma redu€•o dr„stica nos n•veis de infec€•o em hospitais de grande renome naquela †poca. Foi o estudo maisminucioso desses cuidados que culminaram nas no€Œes b„sicas de cirurgia ass†ptica utilizadas ainda hoje.C ONCEITOS Com o fundamento para a prepara€•o do ato operat‚rio, assim como para sua efetiva realiza€•o, destacam-seos conceitos de assepsia, antissepsia, desinfec€•o e esteriliza€•o que julgamos oportuno e conveniente ressaltarisoladamente e que ora apresentamos.  A s s e p s i a (do grego, a = nega€•o + s é p t i c o = putrefa€•o): † o termo utilizado para designar a aus•ncia de mat†ria s†ptica, isto †, um estado livre de infec€•o. Este †, portanto, o objetivo da equipe cir‰rgica: realizar um ato operat‚rio ass†ptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cir‰rgica e o ambiente.  A n t i s s e p s i a (do grego, a n t i = contra + s é p t i c o = putrefa€•o): † termo utilizado para nomear o conjunto de procedimentos e pr„ticas destinados a impedir a coloniza€•o por microrganismos patog•nicos ou que visam • destrui€•o desses microrganismos, por determinado per•odo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes qu•micos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia † o meio pelo qual se busca e se obt†m a assepsia em tecidos org‹nicos.  D e s i n f e c ç ã o : consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf•cie de objetos inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.  E s t e r i l i z a ç ã o : corresponde • completa destrui€•o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que s•o altamente resistentes, empregando-se, para isto, m†todos f•sicos e qu•micos mais avan€ados do que os usados anteriormente.A SSEPSIA A assepsia trata-se de um m†todo que impede, especialmente atrav†s de meios f•sicos e qu•micos, a entrada demicrorganismos patog•nicos no corpo humano, impedindo a penetra€•o de microrganismos em local que n•o oscontenha, um local est†ril. Consiste, ent•o, na tentativa de elimina€•o de qualquer fator potencial de infec€•o, impedindoa penetra€•o de microrganismos em local que n•o os contenha. Deve-se ressaltar que n•o h„ possibilidade de se chegar • assepsia total na pr„tica cir‰rgica, isto †, • aus•nciatotal de germes. No entanto, essa situa€•o deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao m„ximo, desse estadoideal. No que se trata • sala cir‰rgica, a assepsia est„ representada pelo uso de vestimenta est†ril pelos membros daequipe cir‰rgica (aventais e luvas ass†pticos), pela delimita€•o do campo operat‚rio por coberturas est†reis e pelo usode instrumentos cir‰rgicos submetidos ao processo de esteriliza€•o. Para a obten€•o da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.C U ID A D O S C O M O D O E N T E  Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infec€Œes muito maior devido a uma car•ncia ou imaturidade das respostas imunol‚gicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado muito maior para com esses pacientes.  Altera€Œes metab‚licas e de nutri€•o: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incid•ncia maior de infec€•o em blocos cir‰rgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, n•o apresentam uma resposta fisiol‚gica normal e, portanto, s•o suscept•veis ao desenvolvimento de infec€Œes.  Dura€•o da hospitaliza€•o: † prefer•vel que o paciente permane€a o m•nimo de tempo poss•vel no hospital pois, quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores s•o as chances de ele desenvolver infec€Œes. 50
  • 51. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indiv•duo j„ ter„ sido exposto a qualquer vida microbiana existente naquele local. Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operat‚rio, maiores s•o as chances de infec€•o pelas cepas de bact†rias permanentes que resistem aos m†todos antiss†pticos. Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infec€•o ao doente devido • produ€•o artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente. Tamanho da incis•o: quanto maior a incis•o, maior o tamanho da solu€•o de continuidade e, portanto, maiores s•o os riscos de infec€•o. Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita pr‚ximo ao momento de se operar o paciente com equipamentos ideais e, de prefer•ncia, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da tricotomia para evitar ao m„ximo traumatismos na pele que possam gerar alguma solu€•o de continuidade que favore€a a prolifera€•o de microrganismos.C U ID A D O S R E F E R E N T E S À E Q U IP E C IR Ú R G IC A  Higiene pessoal e vestimenta cir‰rgica (pijama cir‰rgico, gorros e toucas, m„scaras, aventais e luvas): todos que trabalham no centro cir‰rgico precisam praticar uma higiene pessoal rigorosa que inclua banhos di„rios, uso de unhas curtas, aus•ncia de maquiagem, etc. Toda pessoa que entra no centro cir‰rgico deve utilizar o vesti„rio para trocas de roupas esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou verde. Antes de entrar no centro cir‰rgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como brincos, an†is, pulseiras e rel‚gio. O vestu„rio para a parte n•o-cr•tica na cirurgia consta de cal€a e camisa (pijama cir‰rgico ou tamb†m chamada pelos acad•micos de “roupa de bloco”), gorro e sapatilhas (prop†s). As mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escova€•o das m•os, antebra€os e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa deve estar preferencialmente ensacada na cal€a para evitar que se molhe durante a escova€•o. Os gorros reduzem a contamina€•o do campo operat‚rio por microrganismos advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cir‰rgica. As m„scaras devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (‚culos cir‰rgico) constitui uma outra prote€•o cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cir‰rgica. O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que parece existir aumento na contamina€•o diretamente associado ao tempo em que elas s•o usadas e expostas ao ambiente do centro cir‰rgico. Lavagem das m•os: independentemente da escova€•o cir‰rgica, todas as pessoas que frequentam o centro cir‰rgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das m•os. Esse simples ato propicia a queda importante no •ndice de transmiss•o de infec€Œes. A lavagem das m•os (dos punhos e do antebra€o) deve ser realizada, da forma mais completa poss•vel, antes da escova€•o. Ainda que se utilize luva est†ril, algumas bact†rias que permanecem na pele das m•os ap‚s a escova€•o podem encontrar um ambiente quente e ‰mido (sob as luvas) prop•cio para o seu crescimento. A efic„cia dessa lavagem depende de v„rios fatores: volume de sab•o, tempo de fric€•o, superf•cie das m•os, n‰mero de microrganismos sobre as unhas, uso de an†is e t†cnica utilizada para a lavagem. A lavagem deve ser realizada com a utiliza€•o de um sab•o antimicrobiano, deixando em contato com a pele das m•os por um per•odo de dez segundos. A fric€•o e sua sequ•ncia variam muito de autor para autor. Contanto que toda a m•o seja contemplada com a lavagem e que a sequ•ncia n•o tenha recidiva (retorno de uma parte rec†m- lavada para outra lavada antes), a sequ•ncia † aceita. O enx„gue deve ser rigoroso para remo€•o dos res•duos de sab•o e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a m•o s‚ ser„ enxugada no pr‚prio bloco, depois da escova€•o, com o uso de compressas esterilizadas. Escova€•o cir‰rgica e secagem com compressa: a escova€•o das m•os, antebra€o e cotovelos de todos os membros da equipe que v•o entrar em contato com materiais est†reis constitui uma etapa preparat‚ria e indispens„vel para todos os atos cir‰rgicos. Ela † realizada para a remo€•o de detritos, elimina€•o da microbiota transit‚ria e redu€•o da microbiota residente (permanente). Nos lavabos dos centros cir‰rgicos, s•o comumente encontradas embalagens individuais de uso ‰nico contendo escova-esponja embebida em solu€•o antiss†ptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma esp„tula para a limpeza das unhas (desinquina€•o). As torneiras de um lavabo cir‰rgico deve ser acionada por botŒes colocados no piso ou de forma autom„tica por meio de c†lulas fotoel†tricas, devendo conter tamb†m dispositivos de regulagem de temperatura da „gua. O cirurgi•o n•o deve fazer uso das m•os para acionar a corrente de „gua. A antiga pr„tica do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada. 51
  • 52. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A o s e r e a liz a r a e s c o v a ç ã o , o r o te ir o b á s ic o a s e r s e g u id o é : ( 1 ) a b r ir a s e m b a la g e n s d a s e s c o v a s q u e d e v e m e s ta r p r e s e n te s n o la v a b o ; ( 2 ) la v a g e m c o m p le ta d a s m ã o s e a n t e b r a ç o s ( a té a r e g iã o a c im a d o s c o to v e lo s ) , u t iliz a n d o - s e d e á g u a e s a b ã o a n tim ic r o b ia n o ; ( 3 ) e s p a lh a r a s o lu ç ã o a n tis s é p t ic a q u e e s tá e m b e b id a n a e s p o n ja d a e s c o v a a o lo n g o d e to d a a á r e a a s e r e s c o v a d a , s e g u in d o s e m p r e m o v im e n t o s d e s c e n d e n te s e c o n tín u o s , s e m q u e s e fa ç a m m o v im e n to s d e v a i- e - v e m ; ( 4 ) lim p a r a s á r e a s s u b u n g u e a is ( d e s in q u in a ç ã o ) c o m a e s p á tu la o u c o m a p ró p ria e s c o v a ; ( 5 ) e s c o v a r a s f a c e s la te r a l e m e d ia l d e c a d a d e d o , c o m is s u r a s in te r d ig ita is e , e m s e g u id a , o d o rs o e a p a lm a d a m ã o , s e m p r e c o m m o v im e n to s ú n ic o s e c o n tín u o s , p a r tin d o d o d is t a l p a r a o p r o x im a l, e v ita n d o o v a i- e - v e m ; ( 6 ) e s c o v a r a n te b r a ç o a t é a r e g iã o a c im a d o c o to v e lo c o m m o v im e n to s ú n ic o s e c o n tín u o s ; (7 ) e n x a g u a r a s m ã o s , a n t e b r a ç o s e c o t o v e lo s , s e m p r e n e s s a o r d e m ; ( 8 ) a p lic a r , a p ó s a e s c o v a ç ã o , s o lu ç ã o a q u o s a d o m e s m o a n t i- s é p t ic o p r e v ia m e n t e u tiliz a d o ; ( 9 ) s e c a g e m c o m c o m p r e s s a e s t é r il u t iliz a d o u m la d o d a c o m p r e s s a p a ra c a d a m e m b ro . C o lo c a ç ã o d o a v e n t a l ( c a p o te c ir ú r g ic o ) e lu v a s : a m a io r ju s tific a tiv a d o u s o d o a v e n ta l e lu v a s c ir ú r g ic a s é a c r ia ç ã o d e u m a b a r r e ir a e n t r e o c a m p o o p e r a t ó r io e o s m e m b r o s d a e q u ip e c ir ú r g ic a , s e n d o u t iliz a d o s p a r a p r o t e g e r o p a c ie n t e d a c o n ta m in a ç ã o q u e o s m e m b r o s d a e q u ip e p o s s a m e v e n tu a lm e n te le v a r a o c a m p o o p e r a tó r io . U m a v e z r e a liz a d a a c o r r e ta e s c o v a ç ã o c ir ú r g ic a , e n x á g u e e r e tir a d a d o e x c e s s o d e a n tis s é p tic o p o r m e io d a s e c a g e m , t o d o s o s m e m b r o s d a e q u ip e d e v e r ã o c o lo c a r o s a v e n ta is e a s lu v a s c ir ú r g ic a s . Q u a n d o c o n t a m o s c o m a p r e s e n ç a d e u m in s tr u m e n ta d o r ( o u c ir c u la n te ) , a o e n tr a r m o s n a s a la c ir ú r g ic a e le já d e v e r á s e e n c o n tr a r d e v id a m e n te p a r a m e n ta d o e n o s a u x ilia r á n a c o lo c a ç ã o d e v e s tim e n t a , p a s s a n d o - n o s o a v e n t a l a b e r t o e n a p o s iç ã o c o r r e ta p a r a q u e o v is t a m o s . O s la ç o s q u e s e r ã o f e it o s n o a v e n t a l t a m b é m é p o r c o n t a d o c ir c u la n t e . A o s e r e m le v a d o s p a r a e s t e r iliz a ç ã o , o s a v e n ta is s ã o d o b r a d o s d e f o r m a q u e s u a p a r t e e x te r n a e s u a s m a n g a s f iq u e m v o lt a d a s p a r a d e n t r o . D e s t e m o d o , p e g a - s e o a v e n t a l f ir m e m e n t e p e la g o la , a f a s t a n d o - s e d e q u a lq u e r lo c a l n ã o - e s té r il. D e v e - s e te r o c u id a d o p a r a q u e n e n h u m a p a r te d o a v e n ta l to q u e e m p a r te s n ã o - e s te r iliz a d a s d a s a la d e c ir u r g ia e d o p r ó p r io c a p o te ( a s ú n ic a s d u a s p a r te s c o n s id e r a d a s c o n ta m in a d a s s ã o a g o la e o s o m b r o s , h a ja v is t a q u e o h o u v e c o n ta to c o m a m ã o d e s n u d a e q u e , e m b o r a la v a d a , n ã o e s tá a s s é p t ic a ) . U m a v e z q u e o c a p o te e s t e ja t o t a lm e n t e a b e r t o , in t r o d u z im o s a s m ã o s c o r r e s p o n d e n t e s g u ia n d o c a d a m e m b r o s u p e r io r a t r a v é s d a s m a n g a s c o r r e s p o n d e n t e s . C o m o a in d a e s ta m o s s e m lu v a s , n ã o d e v e m o s f a z e r q u a lq u e r e s f o r ç o p a r a p a s s a r a s m ã o s p e lo s p u n h o s d o a v e n t a l d e v id o à p o s s ib ilid a d e d e a f r ic ç ã o d e s e n v o lv id a ( a in d a q u e m í n im a ) p o d e r p r o p ic ia r o a s s e n ta m e n to b a c te r ia n o . D e v e m o s s o lic it a r a a ju d a d o c ir c u la n t e d a s a la q u e , p o r t r a z , p u x a r á o a v e n ta l a té o s o m b r o s , d e s c o b r in d o a s m ã o s d o c ir u r g iã o , e a m a r r a r á a s s u a s tir a s d o r s a is . 52
  • 53. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Terminada a coloca€•o do avental, o pr‚ximo passo † a coloca€•o das luvas cir‰rgicas. De forma padronizada, as luvas s•o dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a m•o esquerda, pegamos a parte interna exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na m•o direita. A seguir, a m•o direita, j„ parcialmente enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tamb†m por sua dobra (tentando atingir, agora, a parte externa n•o exposta da luva) e a introduz na m•o correspondente (a ordem inversa tamb†m pode ser realizada de acordo com a prefer•ncia de cada um). Somente ap‚s esta etapa, com as m•os j„ parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de n•o tocar qualquer parte desnuda do antebra€o. Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tamb†m na hora de retirada devem ser tomadas algumas precau€Œes, mas agora † o seu lado externo que n•o deve entrar em contato com qualquer parte desnuda de nosso corpo, de forma a n•o propiciar contamina€•o por microrganismos. Ao serem retiradas e desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgi•o n•o toque nenhuma parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e j„ contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser descartada em recipiente apropriado.A NTISSEPSIA A antissepsia † o conjunto de procedimentos e pr„ticas que visam impedir a coloniza€•o ou destruir pordeterminado per•odo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esfor€os quepossibilitam o controle, total ou parcial, da prolifera€•o de microrganismos patog•nicos, ao menos por um determinadoper•odo de tempo. Constitui um m†todo profil„tico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas(antiss†pticos) contra pat‚genos no tecido humano, diferentemente da d e s i n f e c ç ã o . Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antiss†pticos que habitam as m•os,antebra€os e cotovelos da equipe cir‰rgica, mediante um processo mec‹nico e qu•mico conhecido como e s c o v a ç ã oc i r ú r g i c a . Tamb†m se refere • antissepsia o preparo da „rea a ser operada, com o emprego de subst‹nciasantiss†pticas. 53
  • 54. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia † sempre desejada, perseguida. Comoessa eventualidade n•o † poss•vel de ser atingida e s‚ pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens pass•veis deesteriliza€•o (vestimenta, luvas e instrumentos), s•o utilizados alguns agentes (anti-s†pticos) com o intuito de se buscara “inating•vel” assepsia.A N T IS S É P T IC O S As subst‹ncias providas de a€•o letal ou inibit‚ria da reprodu€•o de microrganismos s•o designadas,genericamente, como a n t i s s é p t i c o s . Destinam-se • aplica€•o em pele e mucosas visando • redu€•o do •ndice decoloniza€•o microbiana e, por conseguinte, de infec€•o do campo operat‚rio. Sistematicamente, devem dispor dealgumas propriedades essenciais: (1) a€•o bactericida (destrui€•o dos microrganismos patog•nicos); (2) a€•obacteriost„tica (inibi€•o da prolifera€•o de microrganismos); (3) persist•ncias de a€•o durante v„rias horas (a€•oduradoura); (4) aus•ncia de causticidade; (5) baixo •ndice de rea€Œes de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto,n•o se dispŒe de um antiss†ptico ideal que re‰na todas essas condi€Œes de forma absoluta.  I o d o : o composto de iodo mais conhecido e, at† certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele † o á l c o o l i o d a d o a 0 , 5 % o u 1 % (como exemplo, o Mertiolate”). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos microrganismos, inibindo a sua s•ntese vital, oxidando e substituindo o conte‰do microbiano por iodo livre. Seu uso foi drasticamente limitado por sua baixa pot•ncia e por causar queimaduras e irrita€•o. Apresenta fun€•o bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma solu€•o de continuidade e queima em altas concentra€Œes. Indiv•duos al†rgicos devem tomar certas precau€Œes.  I o d ó f o r o s : s•o combina€Œes est„veis de iodo ou triodeto adicionadas a um ve•culo carreador de alto peso molecular como alguns pol•meros neutros: polivinilpirolidona, polieterglicol, poliamidas, polissacar•deos, etc. Os mais usados s•o: Betadine”, Don- Dyne”, Laboriodine”, Marcodine” e Riodeine”. Atuam carreando mol†culas de iodo que s•o liberadas gradativamente em baixas concentra€Œes, mantendo o efeito germicida pr‚ximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de contato para a libera€•o do iodo livre, atingindo, assim, n•vel anti-s†ptico adequado. Tem efeito residual de 2 a 6h e † inativado por mat†ria org‹nica. A presen€a de mat†ria org‹nica inibe rapidamente a sua libera€•o. S•o encontrados em formula€Œes degermantes (que forma espuma), alco‚lica e aquosa, em concentra€Œes de 10% com 1% de iodo livre. Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado † a polivinilpirrolidona (PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A solu€•o de clorexidina † utilizada para pacientes al†rgicos ao iodo.  C l o r e x i d i n a ( g l u c o n a t o d e c l o r e x i d i n a ) : age por destrui€•o da parede celular e precipita€•o dos componentes internos da c†lula microbiana. Apresenta longo espectro contra bact†rias gram- positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e v•rus, por†m pequena a€•o contra micobact†rias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente b„sico e, portanto, n•o deve ser utilizado sobre o globo ocular e no ouvido m†dio. Suas principais caracter•sticas s•o: (1) atua mesmo na presen€a de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por at† 6 ou 8 horas; (3) pode ser inativada na depend•ncia do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura, inclusive, para uso em rec†m-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes com sabida intoler‹ncia ao iodo. Ex: Clorexidina”, Chlorohex”, Glucohex”, Riohex”, Silvex”, etc.  H e x a c l o r o f e n o : possui atividade bacteriost„tica importante, por†m lenta e pouco duradoura. Tem boa a€•o contra bact†rias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade, por absor€•o transcut‹nea. Apresenta efeito reduzindo na presen€a de sangue ou exsudato e, na atualidade, encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohex”, Soapex”.  Á l c o o l : age por desnatura€•o de prote•nas e tem boa a€•o bactericida e micobactericida. Tamb†m possui a€•o contra os principais fungos e v•rus, incluindo v•rus sincicial respirat‚rio, v•rus da hepatite B e HIV. … um dos mais seguros anti-s†pticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma de „lcool isoprop•lico ou et•lico (o primeiro † mais t‚xico e menos eficaz como bactericida que o segundo). Concentra€Œes entre 60% e 90% s•o adequadas, e 70% t•m sido a concentra€•o mais indicada, por causar menor ressecamento da pele. Al†m de ser inflam„vel, apresenta desvantagens por n•o apresentar efeito residual e pequena inativa€•o por mat†ria org‹nica.D ESINFEC†‡O Consiste na destrui€•o dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superf•cies inanimadas.Por esta raz•o, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de a€•o antimicrobiana; (2) inativa€•o r„pida 54
  • 55. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2de microrganismos; (3) manuten€•o de a€•o duradoura; (4) n•o ser corrosivo; (5) tolerar varia€Œes de temperatura e pH;(6) apresentar baixo custo. A desinfec€•o, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, n•o deve ser confundida com ela. Enquantoque a anti-sepsia trata-se de um m†todo profil„tico que emprega agentes anti-s†pticos contra pat‚genos no tecidohumano, a desinfec€•o trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf•cie de objetosinanimados, com uso de desinfetantes. Os principais agentes desinfetantes s•o:  Á l c o o l : utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnatura€•o das prote•nas, sendo recomendando para desinfec€•o de n•vel m†dio de artigos e superf•cies, obtendo-se efic„cia com tr•s aplica€Œes sequenciais. N•o se recomenda sua utiliza€•o em artigos com componentes pl„sticos ou borracha.  F o r m a l d e í d o : utilizado como formalina aquosa a 10% ou alco‚lica a 8%. Seu mecanismo de a€•o se d„ pela coagula€•o de prote•nas. … bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, ap‚s 30 minutos, e esporicida ap‚s 18 horas (• concentra€•o de 4%, depois de 24h). Sua a€•o como desinfetante † tida como razo„vel e n•o possui nenhum efeito antiss†ptico. Seu principal uso † na conserva€•o de pe€as de tecidos, sendo tamb†m utilizado para desinfec€•o de instrumentos com lentes.  G l u t a r a l d e í d o : † bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser t‚xico para os tecidos, qualquer material nele imerso deve ser enxaguado com „gua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em solu€•o por 10 horas. N•o † corrosivo para instrumentais e tem a€•o r„pida para desinfec€•o de alto n•vel. … utilizado para desinfec€•o de instrumentos anest†sicos.ESTERILIZA†‡O Consiste na completa destrui€•o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, ques•o altamente resistentes, empregando-se m†todos f•sicos ou qu•micos. A esteriliza€•o passa por etapas de processamento que garantem a sua efic„cia. O primeiro passo ocorreimediatamente ap‚s o uso na sala de opera€Œes, por meio da lavagem para a retirada de res•duos org‹nicos, diminuindoa sua carga microbiana. Esses materiais devem, ent•o, serem armazenados em caixas met„licas perfuradas, bandejasou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos m†todos para esteriliza€•o de materiaiscir‰rgicos, por meios f•sicos ou qu•micos, s•o descritos, devendo ser escolhido o mais exequ•vel.  C a l o r s e c o : m†todo que emprega o calor como agente esterilizante, por†m sem a presen€a de umidade, com a€•o biocida ocorrendo por oxida€•o do protoplasma das c†lulas. Os par‹metros considerados s•o tempo e o o o temperatura: 180 C por 30 minutos, 170 C por 60 minutos ou ainda 160 C por 2 horas. A estufa † utilizada para realizar esta esteriliza€•o, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos s•o destru•dos por oxida€•o.  C a l o r ú m i d o : † o m†todo de esteriliza€•o empregado pelas autoclaves, em que o calor ‰mido † empregado na forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta press•o. … o principal eleito nas unidades hospitalares. D„-se a denomina€•o de vapor saturado porque sua temperatura equivale • do ponto de ebuli€•o da „gua e se produz pela combina€•o de energia que aquece a „gua com n•veis de press•o maiores do que a press•o atmosf†rica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas pr‚prias para a esteriliza€•o o (121 – 134 C). Artigos termossens•veis n•o devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os microrganismos s•o destru•dos por calor ‰mido, pelo processo de desnatura€•o e coagula€•o do sistema enzim„tico das prote•nas dentro da c†lula bacteriana.  E s te r iliz a ç ã o p o r m e i o s q u í m i c o s : a esteriliza€•o pelo ‚xido de etileno † utilizada para artigos termossens•veis. Trata-se de um g„s inflam„vel, explosivo e carcinog•nico. Destr‚i bact†rias, v•rus, fungos e v„rios esporos. … utilizado para materiais como endosc‚pios, objetos de pl„stico e borracha, cabos el†tricos, frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, pl„sticos, cabos de for€a e c‹maras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua a€•o se faz pela alquila€•o das cadeias prot†icas microbianas, interferindo em sua multiplica€•o. 55
  • 56. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA F E R ID A S E B IO L O G IA D A C IC A T R IZ A Ç Ã O ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) A fun€•o prim„ria da pele † atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. Aperda de integridade de grandes propor€Œes da pele, como resultado de ferimento ou doen€a, pode causar incapacidadeou, at† mesmo, ‚bito. Ferida †, por defini€•o, qualquer solu€•o de continuidade na pele. O organismo repara essasolu€•o de continuidade pela cria€•o de um tecido que preenche o defeito cut‹neo e mant†m unidas as bordas daferida: a cicatriz. Os objetivos principais do tratamento das feridas s•o: fechamento r„pido da les•o e cicatriz resultante funcionale esteticamente satisfat‚ria. A aplica€•o desses princ•pios, que abrange o conhecimento da biologia do processo decicatriza€•o, estende-se •s feridas agudas (m•nimas, como o “joelho ralado” de uma crian€a, ou complexas, criadas pelobisturi do cirurgi•o ou queimaduras) e feridas crŠnicas (como as ‰lceras e feridas venosas, arteriais, de press•o e asdiab†ticas).C LASSIFICA†‡O DA FERIDA A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto • cicatriza€•o.C L A S S IF IC A Ç Ã O D A S F E R ID A S Q U A N T O A O A G E N T E C A U S A L T ip o d e a ç ã o T ip o d e f e r id a  I n c i s a s o u c o r t a n t e s : s•o feridas produzidas por qualquer agente cortante desde que a solu€•o de continuidade tenha Perfurante Punctiforme Cortante Cortada um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas Contundente Contusa n•tidas, retil•neas e regulares. S•o feridas produzidas por P†rfuro-cortante P†rfuro-cortada bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende P†rfuro-contundente P†rfuro-contusa do modo de como o instrumento cortante † introduzido na Corto-contundente Corto-contusa pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.  C o r t o - c o n t u s a s : o que caracteriza † a for€a do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzir um corte pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares. Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. Al†m disso, a contus•o causada por este instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.  P e r f u r a n t e s : podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano pr†-aponeur‚tico) e as feridas perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classifica€•o toda ferida que penetra as cavidades naturais do organismo (f e r i d a s c a v i t á r i a s ) e aquelas que transfixam estruturas de um lado e outro (t r a n s f i x a n t e s ). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).  P é r f u r o - c o n t u s a s : ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar lesŒes contusas na superf•cie de seu local de entrada. S•o feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por ser uma ferida circular que pode produzir dois orif•cios distintos: (1) orif•cios entrada: com orla de contus•o (zona mais interna, produzida pelo impacto do proj†til sobre a superf•cie cut‹nea), orla de enxugo (queimadura em torno da les•o) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulveriza€•o da p‚lvora no momento do impacto); (2) orif•cio de sa•da: s•o geralmente maiores que o orif•cio de entrada, sem orla de contus•o ou de enxurgo. Quando h„ dois orif•cios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orif•cio de sa•da, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem.  L á c e r o - c o n t u s a s : s•o caracterizadas por dois mecanismos b„sicos: (1) compress•o: s•o feridas que, quando presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute); (2) tra€•o: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de c•o), com perda relativamente consider„vel de tecido. S•o feridas com bordas bastantes irregulares e v„rios ‹ngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura canina, n•o se fa€a sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda inten€•o, realizando, de antem•o, antibi‚tico-profilaxia.  P é r f u r o - i n c i s a s : lesŒes causadas por instrumentos p†rfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e punhal, capazes de causar transfixa€•o de planos anatŠmicos.  E s c o r i a ç õ e s : a€•o lesiva tangencial • superf•cie cut‹nea. Ocorre arrancamento da pele e exposi€•o do c‚rio.  E q u i m o s e s e h e m a t o m a s : equimoses s•o manchas hemorr„gicas em forma de placas causadas por rompimento de pequenos vasos da regi•o acometida, e n•o por vasodilata€•o cut‹nea (e por isso, n•o desaparecem com digitopress•o); hematomas s•o bolsas de cole€•o sangu•nea estagnada, caracterizadas por equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbit„rios e infra-orbit„rios caracterizam o chamado sinal de Guaxinim, sugerindo fratura de base do cr‹nio. 56
  • 57. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C L A S S IF IC A Ç Ã O D A S F E R ID A S Q U A N T O A C IC A T R IZ A Ç Ã O  F e r id a a g u d a : p ro c e s s o o r d e n a d o e m t e m p o h á b il, c o m r e s u lt a d o a n a t ô m ic o e f u n c io n a l s a t is f a t ó r io . S ã o f e r id a s p ro d u z id a s p o r b is tu r i o u te s o u r a s q u e s e ja m s u b m e t id a s a u m a c ic a t r iz a ç ã o a d e q u a d a , c o m s u t u r a s q u a n d o n e c e s s á r ia s .  F e r id a c r ô n ic a : p ro c e s s o e s ta c io n a - s e n a f a s e in fla m a tó r ia ( p r im e ir a f a s e d o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o ) . A in f e c ç ã o é o p r in c ip a l f a to r q u e p r e d is p õ e à f o r m a ç ã o d e f e r id a c r ô n ic a . É p o r e s ta r a z ã o q u e n ã o s e u s a a n t iin f la m a tó r io s e m f e r id a s a g u d a s , u m a v e z q u e o p r o c e s s o in f la m a tó r io é u m p r o c e s s o n a tu r a l d a e v o lu ç ã o d a f e r id a e d a c ic a tr iz a ç ã o .B IOLOGIA DA C ICATRIZA†‡O A c ic a t r iz a ç ã o c o n s is t e e m u m f e n ô m e n o q u í m ic o , f í s ic o e b io ló g ic o c u ja f in a lid a d e é a r e c o n s t r u ç ã o t e c id u a l.T e m o o b je t iv o d e lim it a r o d a n o t e c id u a l, t e n d o c o m o p r o d u t o f in a l a c ic a t r iz . C o n s is t e , p o r t a n t o , e m u m f e n ô m e n of u n d a m e n ta l p a r a to d a s a s e s p e c ia lid a d e s c ir ú r g ic a s : n ã o h á n e n h u m tip o d e c ir u r g ia q u e n ã o p a s s e p e lo f e n ô m e n o d ac ic a tr iz a ç ã o . 1O B S : A q u i, a c ic a t r iz a ç ã o d e v e s e r d if e re n c ia d a d a re g e n e r a ç ã o : a p r im e ir a , c o n s is te e m u m a re c o n s tru ç ã o te c id u a l q u eu t iliz a , o b v ia m e n t e , c é lu la d if e r e n te s d o te c id o re g e n e ra d o c o m o o s f ib r o b la s to s , fo rm a n d o u m te c id o p a r tic u la rd e n o m in a d o d e c ic a tr iz ; já a re g e n e ra ç ã o , a q u e o f íg a d o é , p o r e x e m p lo , s u b m e t id o , s e d á c o m a p r o lif e r a ç ã o d e c é lu la sn a t u r a is d o te c id o le s a d o : o fíg a d o , q u a n d o é re g e n e ra d o , é c o n s t itu íd o p e lo s m e s m o s h e p a t ó c it o s q u e c o n s titu e m o s e up a r ê n q u im a . A c ic a tr iz a ç ã o d e f e r id a s c u tâ n e a s e n v o lv e u m a c o m p le x a in t e r a ç ã o e n t r e m u it o s tip o s d e c é lu la s , c ito c in a s o um e d ia d o r e s s o lú v e is e a m a t r iz e x tr a c e lu la r . G e r a lm e n te , p a r a f in s d id á tic o s e m e lh o r c o m p r e s s ã o , d iv id e - s e ac ic a tr iz a ç ã o e m trê s fa s e s : (1 ) f a s e in f la m a tó r ia o u in f la m a ç ã o (o u h e m o s t a s ia e in f la m a ç ã o ) ; ( 2 ) f a s e p r o lif e r a t iv a ; e ( 3 )m a tu ra ç ã o o u re m o d e la g e m . E s ta s fa s e s s e rã o d is c u tid a s m a is a d ia n te .T IP O S D E C IC A T R IZ A Ç Ã O E m r e s u m o , te m o s tr ê s tip o s d e c ic a tr iz a ç ã o : a c ic a tr iz a ç ã o p o r p r im e ir a in t e n ç ã o ( q u a n d o o c ir u r g iã o f e c h a af e r id a o p e r a tó r ia im e d ia ta m e n te d e p o is d e a b e r ta ) ; c ic a t r iz a ç ã o p o r s e g u n d a in te n ç ã o ( q u a n d o s e d e ix a a f e r id a a b e r t a ee la , e s p o n t a n e a m e n t e , s e f e c h a a p a r t ir d e s u a f o r ç a c o n t r á t il) ; e c ic a t r iz a ç ã o p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o ( q u a n d o , v á r io s d ia sd e p o is d e a b e r ta e já c o m t e c id o d e g r a n u la ç ã o , o c ir u r g iã o in te r v é m n o v a m e n te e f e c h a a s b o rd a s d a f e r id a o u in te r v é mc o m a a p lic a ç ã o d e e n x e r t o ) .  C i c a t r iz a ç ã o p r im á r ia o u p o r p r i m e ir a in t e n ç ã o : o s te c id o s s ã o a p r o x im a d o s o u f e c h a d o s lo g o a p ó s a le s ã o , c o m o p o r m e io d e s u tu ra .  C i c a t r iz a ç ã o s e c u n d á r i a o u p o r s e g u n d a in t e n ç ã o : tip o d e f e c h a m e n to q u e d e p e n d e , f u n d a m e n t a lm e n te , d a s f o r ç a s d e c o n tr a ç ã o d a f e r id a . Is to s ig n ific a d iz e r q u e , d e p o is d a le s ã o , a f e r id a fic a r á a b e r ta e , a tr a v é s d o s f e n ô m e n o s fís ic o s d e c o n tr a ç ã o d a p e le , f o r m a m - s e p o n te s d e c o lá g e n o r e s p o n s á v e is p o r a p r o x im a r p a u la tin a m e n te a s m a r g e n s d a f e r id a .  F e c h a m e n t o p r im á r io r e t a r d a d o o u p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o : n e s te c a s o , a f e r id a a b e r ta é f e c h a d a s e c u n d a r ia m e n te , v á r io s d ia s d e p o is d a le s ã o in ic ia l, g e r a lm e n t e p o r q u e h o u v e c o n ta m in a ç ã o d u r a n t e o tr a u m a o u a to c ir ú r g ic o . É u m p r o c e s s o g r a d a tiv o e m q u e a f e r id a d e v e s e r a c o m p a n h a d a ( m a s n ã o f e c h a d a ) c o m c u r a tiv o s t r o c a d o s d ia r ia m e n te . T ã o lo g o q u e a f e r id a fo r m a u m te c id o d e g r a n u la ç ã o e m s u a s m a r g e n s in te r n a s , s e m e v id ê n c ia m a c r o s c ó p ic a d e in f e c ç ã o , o c ir u r g iã o d e v e d e s b r id á - la p a r a , s ó e n tã o , s u tu r a r a f e r id a . O e n x e r t o é o m e lh o r e x e m p lo d o p r o c e s s o d e f e c h a m e n to p r im á r io r e ta r d a d o : q u a n d o s e te m u m a f e r id a a m p la e m q u e , m e s m o d e p o is d e m u ito te m p o d e a c o m p a n h a m e n to , a c ic a tr iz a ç ã o p o r s e g u n d a in te n ç ã o n ã o f o i p o s s í v e l, a p lic a - s e e n x e r t o e s u t u r a - s e , c a r a c t e r iz a n d o u m a c ic a t r iz a ç ã o p o r t e r c e ir a in t e n ç ã o . 57
  • 58. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2FASES DA CICATRIZAŠ‹O 1. Fase inflamat…ria ou inflamaŒ•o (0 – 5 dias) A fase inflamat‚ria se inicia no momento da les•o e † constitu•da por cinco principais eventos: vasoconstric€•o;ac‰mulo ou agrega€•o de plaquetas; dep‚sito de fibrina e coagula€•o; migra€•o de leuc‚citos; e ativa€•o celular. Ostr•s primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predom•nio do influxo de c†lulas originadas do sanguee a libera€•o de seus mediadores e citocinas.  VasoconstricŒ•o: nesta fase, depois da les•o do endot†lio vascular e ativa€•o do sistema de coagula€•o, ocorre uma vasoconstric€•o imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos ap‚s a les•o. Esta vasoconstric€•o † imediatamente seguida da libera€•o de aminas vasoativas que promovem vasodilata€•o e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transuda€•o de prote•nas plasm„ticas, complemento, „gua, eletr‚litos, etc.; fatores que formam o edema traum„tico.  Resposta inflamat…ria aguda (participaŒ•o celular): ocorre, logo ent•o, migra€•o de granul‚citos e neutr‚filos para a regi•o lesada, onde ocorre a destrui€•o enzim„tica da fibrina. Logo depois, ocorre a migra€•o de macr‚fagos e mon‚citos para a fagocitose de corpos estranhos e bact†rias e, por fim, participa€•o de fibroblastos para a forma€•o do col„geno. Diversas citocinas s•o liberadas neste processo: C5a, Linf‚citos T CD4+, IL-1 e TNF-α. As c†lulas mono-macrof„gicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes fun€Œes: fagocitose; produ€•o de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produ€•o de radicais livres - (O2 , NO, H2O2); estimulam a forma€•o dos fibroblastos; estimulam a s•ntese do col„geno; estimulam a neoforma€•o vascular; estimulam a forma€•o e aporte de novos macr‚fagos; processamento de Ag e apresenta€•o aos Linf‚citos, que produzem INF-γ.  Fase defensiva: aparecimento de sinais flog•sticos normais (que n•o devem evoluir para infec€•o), frutos da libera€•o de citocinas por todas as c†lulas da etapa anterior. H„, nesta fase, a forma€•o de uma crosta com fun€•o de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias. 2OBS : … devido • fase inflamat‚ria da cicatriza€•o, isto †, um componente evolutivo normal da cicatriza€•o da ferida,que n•o se indica antiinflamat‚rios na fase aguda da les•o. Tais medicamentos (com adi€•o de antibioticoterapia) s•oindicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flog•sticos exacerbados, provavelmente causados por umprocesso infeccioso. 2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias) Na aus•ncia de infec€•o significativa ou contamina€•o, a fase inflamat‚ria † curta. Depois de a ferida sersubmetida • retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatriza€•o, caracterizada pelos eventosque seguem: reepiteliza€•o (migra€•o de queratin‚citos e c†lulas epid†rmicas); migra€•o de fibroblastos; forma€•o detecido de granula€•o; angiog•nese (neovasculariza€•o); s•ntese prot†ica (col„geno); e contra€•o da ferida. Trata-se de uma fase em que ocorre a restaura€•o da barreira contra perda de fluidos e infec€Œes por meio daprolifera€•o de fibroblastos, cuja principal fun€•o † o processo de fibroplasia (s•ntese de col„geno). Ocorre ainda ofenŠmeno da epiteliza€•o (que j„ come€a a ocorrer ap‚s 48h da les•o, o que pŒe em d‰vida a necessidade de curativomesmo ap‚s dois dias depois do traumatismo da pele) e da forma€•o do tecido de granula€•o. 3OBS : Tipos e localiza€•o do col„geno:  Col„geno tipo I: Todos os tecidos, • exce€•o de cartilagem e membrana basal  Col„geno tipo II: cartilagem, Humor v•treo, disco intervertebral  Col„geno tipo III: pele, vasos, v•sceras  Col„geno tipo IV: membrana basal  Col„geno tipo V: c‚rnea Na matriz extracelular ou subst‹ncia fundamental resultante da s•ntese prot†ica, que ser„ a principal respons„velpela restaura€•o do tecido lesado, o col„geno depositado † composto por subtipos cuja concentra€•o varia entre ostecidos. O col„geno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, † formado por uma tripla h†lice, envolvendo tr•scadeias polipept•dicas que s•o sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipept•dicas consistemem padr•o repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posi€•o X † ocupada pela prolina (tropocol„geno) e a Y,pela hidroxiprolina. A intera€•o de cadeias inicia a forma€•o da tripla h†lica, que † secretada como pr‚-col„geno no meioextracelular. Dentro da c†lula, o col„geno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na formade pr‚-col„geno. Um passo cr•tico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxila€•o da prolina e da lisina dentro dascadeias polipept•dicas, que requer enzimas espec•ficas e cofatores, como oxig•nio, vitamina C (o escoburto, isto †,defici•ncia de vitamina C, pode propiciar a s•ntese de col„geno sub-hidroxilado, que † incapaz de gerar liga€Œes fortes),•on ferro, alfacetoglutarato e cobre. Posteriormente, a tripla h†lice † secretada como pr‚-colageno no espa€o extracelular, e enzimas pr‚-col„geno-peptidases clivam o extremo pr‚-pept•dico de suas mol†culas. Isso diminui a solubilidade das mol†culas, iniciando oprocesso de forma€•o de fibrilas. Durante este processo, mol†culas de col„geno s•o inicialmente unidas por la€oseletrost„ticos; posteriormente, grupos livres de amina em res•duos de lisina e hidroxilisina, dentro das mol†culas de 58
  • 59. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2col„geno, s•o transformados em res•duos-alde•do pela enzima lisil-oxidase. Estes res•duos interatuam com a lisina naforma€•o de liga€Œes covalentes est„veis entre as mol†culas, o que estabiliza a uni•o das mol†culas de col„geno emfibrilas e fibras, que fornecem as caracter•sticas especiais de resist•ncia do col„geno. A inibi€•o de mol†culasespec•ficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar op€•o terap•utica, no futuro, para doen€as fibr‚ticas, como cicatrizhipertr‚fica e queloides. Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida come€a a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro diasap‚s a les•o, constituindo o tecido de granula€•o. O tecido de granulaŒ•o consiste em um tecido conjuntivoavermelhado, rec†m-formado, ricamente vascularizado. … composto, basicamente, pela combina€•o de elementoscelulares e matriz extracelular de col„geno: „gua, prote•nas, c†lulas inflamat‚rias, fibroblastos, citocinas, complemento,glicoprote•nas, proteoglicanos, col„geno, fibrina, neovasos em grande quantidade (import‹ncia do processo deangiog•nese). A s„ntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes fun€Œes: firmeza e sustenta€•o aos tecidos;fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a intera€•o entre as citocinas e suas c†lulas-alvo. Esta matrizapresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (g†is) em sua composi€•o:  Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras col„genas (trofocol„geno); reticulares (albumina); el„sticas (elastina).  Constituintes amorfos (g†is): mucopolissacar•deos (MPS) n•o-sulfatados („cido hialurŠnico e condroitina); MPS sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoprote•nas; mucoprote•nas. 3OBS : Algumas bact†rias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o „cido hialurŠnico, componente amorfo damatriz extracelular. … deste modo que algumas bact†rias, ao desenvolverem o processo de infec€•o, interferem noprocesso de cicatriza€•o das feridas. A reepiteliza€•o das feridas constitui a reconstru€•o do epit†lio, passo crucial para o restabelecimento da fun€•ode barreira da pele, tendo in•cio imediatamente ap‚s a les•o (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas ap‚s ales•o). Este processo tem in•cio com cerca de 8 horas ap‚s a les•o. Em feridas incisas, onde a falha epitelial † m•nima,h„ reepiteliza€•o entre 24 e 48 horas depois da les•o inicial, enquanto em feridas maiores † maior o tempo para surgiresse neoepit†lio. O processo de reepiteliza€•o acontece na seguinte sequ•ncia: (1) configura€•o colunar e prolifera€•overtical; (2) deslocamento centr•peto de c†lulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mit‚tica; (4) produ€•o dequeratina pelos queratin‚citos; (5) veda€•o e queratiniza€•o. Suas fun€Œes s•o as seguintes:  Prote€•o das feridas contra bact†rias;  Prote€•o contra agentes f•sicos e qu•micos;  Prote€•o contra perda de l•quidos e eletr‚litos;  Efeito est†tico Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produ€•o de tecido de granula€•o e epiteliza€•o, comacentuada prolifera€•o de fibroblastos. 3. Fase de maturaŒ•o e remodelaŒ•o (7 dias – 1 ano): A remodelagem da cicatriz come€a a predominar como atividade prim„ria da cicatriza€•o da feridaaproximadamente 21 dias ap‚s a les•o. Normalmente, ocorre equil•brio entre a taxa de s•ntese e degrada€•o docol„geno. A regula€•o da s•ntese de col„geno † regulada pelo interferon-γ, TNF-α e pela pr‚pria matriz de col„geno. Ocorre, portanto, nesta fase a forma€•o do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a matura€•o docol„geno.  Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equil•brio s•ntese-degrada€•o do col„geno; redu€•o da vasculariza€•o; reabsor€•o de glicoprote•nas, albumina, globulinas; degrada€•o dos proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsor€•o de „gua e eletr‚litos; redu€•o da infiltra€•o de c†lulas inflamat‚rias. A remodelagem secund„ria (descrita por Peacock) ocorre nos tendŒes, que exigem um processo de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido n•o seja prejudicada): a deposi€•o de col„geno se d„ de forma paralela •s fibras musculares.  MaturaŒ•o do col†geno: o col„geno tipo III presente na pele † sintetizado at†, mais ou menos, o 21“ dia ap‚s a les•o, enquanto que a resist•ncia • tens•o da ferida operat‚ria (secund„ria •s for€as de contra€•o da ferida) continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a s•ntese de col„geno. S‚ depois de muito tempo (cerca de 20 anos) a ferida come€a a perder a sua resist•ncia • tens•o. S•o fatores que contribuem para o aumento da 59
  • 60. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 r e s is tê n c ia d a f e r id a : o x ig e n a ç ã o d a s f e r id a s ; v it a m in a C ; p r o t e in e m ia ( a m in o á c id o s ) ; o lig o e le m e n t o s ( Z in c o , + + F e , o u tro s ).  P ro c e s s o d e c o n tr a ç ã o : p ro c e s s o fin a l d e re m o d e la g e m p e la m o b iliz a ç ã o d o s t e c id o s v iz in h o s , d im in u in d o o ta m a n h o d o d e f e ito p e lo m o v im e n to c e n tríp e to d e c é lu la s à m a r g e m d a le s ã o . O c o r r e p a r tic ip a ç ã o a t iv a d o s m io fib r o b la s t o s ( a c tin a - m io s in a ) . O p ro c e s s o d e c o n tra ç ã o é b a s ta n te im p o r ta n te n a c ic a t r iz a ç ã o p o r s e g u n d a 4 in te n s ã o . D e v e m o s d if e r e n c ia r c o n tra ç ã o e c o n tr a tu ra (v e r O B S ) 4O B S : A c o n t r a t u r a é u m t ip o d e c o n tr a ç ã o m a lé f ic a , a n ô m a la , q u e o c o r r e , p o r e x e m p lo , n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o d eq u e im a d u r a s ; e la p r o m o v e u m d e f e it o e s t é t ic o e f u n c io n a l r e la tiv a m e n t e g r a n d e .CITOCINAS E CICATRIZA†‡O C it o c in a C é lu l a p ro d u to ra A ç õ e sT G F -(F a to r d e P la q u e t a s , lin fó c ito s , m a c ró fa g o s , P re s e n te e m to d a s a s fa s e s . E s tim u la s ín te s e d ec re s c im e n to b e ta d e c é lu la s e n d o t e lia is , f ib r o b la s to s , c o lá g e n o e M E C , p r o lif e r a ç ã o d e fib r o b la s t o s e c é lu la stra n s fo rm a ç ã o ) c é lu la s m u s c u la r e s lis a s . e n d o t e lia is . E s ta d ire ta m e n te lig a d a à f o r m a ç ã o d o s q u e lo id e s .P D G F (F a to r d e P la q u e t a s , m a c r ó f a g o s e c é lu la s R e g u la ç ã o d a f a s e in f la m a tó r ia e e s tim u la ç ã o d ac r e s c im e n to d e r iv a d o e p it e lia is s ín te s e d a M E Cd a s p la q u e ta s )F G F (F a to r d e M a c r ó f a g o s e c é lu la s e n d o t e lia is In d u z e m a a n g io g ê n e s e a tra v é s d a p r o lif e r a ç ã o ec re s c im e n to d e a t r a ç ã o d e c é lu la s e n d o t e lia isfib r o b la s to s )E G F (F a to r d e Q u e r a t in ó c it o s In d u z e m a p r o lif e r a ç ã o e d if e r e n c ia ç ã o d o sc re s c im e n to d a q u e r a t in ó c ito s e f ib r o b la s to se p id e r m e )K G F (F a to r d e F ib r o b la s to s E s t im u la m ig r a ç ã o , p r o lif e r a ç ã o e d if e r e n c ia ç ã o d o sc re s c im e n to d e q u e r a t in ó c ito sq u e r a t in ó c it o s )IG F -1 (F a to r d e V á r io s tip o s c e lu la r e s In d u z e m a s í n t e s e d e c o lá g e n o e M E C , a lé m d ec r e s c im e n t o in s u lin a - f a c ilit a r a p r o lif e r a ç ã o d e f ib r o b la s t o ss ím ile )FATORES CL„NICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA†‡O  In fe c ç ã o : É a c a u s a m a is c o m u m d e in te r fe rê n c ia d a c ic a tr iz a ç ã o . A c o n ta m in a ç ã o d a f e r id a p o r b a c té r ia s e m 5 q u a n t id a d e m a io r d o q u e 1 0 m ic ro rg a n is m o s /g ra m a d e te c id o o u e s t r e p t o c o c o s - h e m o l í t i c o é n e c e s s á r i a p a r a o re ta rd o n a c ic a t r iz a ç ã o . A in fe c ç ã o p ro lo n g a a fa s e in fla m a t ó r ia , in t e r f e r e c o m e p it e liz a ç ã o , c o n t r a ç ã o e d e p o s iç ã o d e c o lá g e n o . D e v e s e r fe it o , e n tã o , tra t a m e n to lo c a l e s is tê m ic o .  N u t r iç ã o : A m á - n u t r iç ã o ( p e r d a d e 1 5 - 2 5 % p e s o c o r p o r a l o u a lb u m in a in f e r io r a 2 ,0 g /d l) é u m im p o r ta n t e f a t o r q u e in te r f e r e n a c ic a tr iz a ç ã o , e s p e c ia lm e n te e m p a c ie n te s id o s o s . P a c ie n t e s m a ln u t r id o s a p r e s e n ta m in c id ê n c ia d e f e r id a s a b d o m in a is e a n a s t o m o s e s . A d e p le ç ã o p r o té ic a p o d e r e s u lt a r d e t r a u m a tis m o s g r a v e s , d o e n ç a s c o n s u m p t iv a s o u s e p s e , o c o r r e n d o r e t a r d o d a c ic a t r iz a ç ã o p o r in ib iç ã o d a a n g io g ê n e s e d a p r o lif e r a ç ã o d e fib r o b la s to s e d a s í n te s e , a c ú m u lo e r e m o d e la g e m d o c o lá g e n o , a lé m d a s u p r e s s ã o d a r e s p o s t a im u n e , p o r q u e n ã o h á d is p o n ib ilid a d e d e a m in o á c id o s p a r a a s í n t e s e d e s s e s s u b s t r a t o s . o D e fic iê n c ia d e Á c id o a s c ó r b ic o ( V it a m in a C ): é u m c o - f a to r v it a l n a f o r m a ç ã o d o s r e s íd u o s d e h id r o x ip r o lin a n o p r ó - c o lá g e n o e s u a d e fic iê n c ia a f e t a s ín te s e d o c o lá g e n o ; p r o c e s s o in te r r o m p id o n a f a s e d e f ib r o p la s ia . C o r r e ç ã o : 1 0 0 - 1 0 0 0 m g /d ia . o D e fic iê n c ia d e Á c id o r e tin ó ic o ( V ita m in a A ) : d im in u i a a t iv id a d e d e m o n ó c it o s e d is tú r b io s d o s r e c e p to r e s d e T G F - o D e fic iê n c ia d e F e r r o : o c o r r e n a a n e m ia f e r r o p r iv a , in te r fe r e n a c ic a tr iz a ç ã o p o r le v a r à in a d e q u a d a h id r o x ila ç ã o d a lis in a e p r o lin a e n c o n t r a d a , r e s u lt a n d o n a f o r m a ç ã o d e c o lá g e n o d e f r a c a q u a lid a d e . o D e f i c i ê n c i a d e c o b r e : é c o - f a t o r d e i n ú m e r a s e n z i m a s e n v o l v i d a s c o m a c i c a t r i z a ç ã o , c o m o a li s il- o x i d a s e , a lé m d e e s ta r a s s o c ia d o a o r e p a r o ó s s e o . S u a s u p le m e n ta ç ã o e m q u e im a d o s te m s id o p r o p o s ta . o D e f ic iê n c ia d e Z in c o : e s t a e n v o lv id o c o m a s í n t e s e e r e m o d e la m e n t o d o c o lá g e n o e p r o lif e r a ç ã o d e c é lu la s e p it e lia is . S u a d e fic iê n c ia m o d e r a d a s e a s s o c ia à c ic a tr iz a ç ã o p r e ju d ic a d a , d e v id o à b a ix a q u a lid a d e d e c o lá g e n o . D e f ic iê n c ia c r ô n ic a s e v e r a r e s u lt a e m f u n ç ã o a n o r m a l d e n e u t r ó f ilo s e lin f ó c it o s , a u m e n t o d a s u s c e t ib ilid a d e à in f e c ç ã o e r e t a r d o n a c ic a t r iz a ç ã o , a lé m d e c o m p r o m e t e r a e p it e liz a ç ã o . A d e f ic iê n c ia d e z in c o e s tá b a s ta n t e p r e s e n te n a s q u e im a d u r a s e x te n s a s , tr a u m a g r a v e e c ir r o s e h e p á tic a . 60
  • 61. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  P e r fu s ã o T e c id u a l: a p e rfu s ã o t e c id u a l é d e fin id a c o m o s e n d o o p ro d u to e n tre a v o le m ia , o s n ív e is d e h e m o g lo b in a e a s a tu r a ç ã o d e o x ig ê n io s a n g u í n e o ( V o le m ia x H b x O 2 ) . Q u a lq u e r f a t o r q u e in flu e n c ie e m a lg u m d e s s e s tr ê s e le m e n to s , in te r f e r e n a p e r f u s ã o t e c id u a l e , o b v ia m e n te , in te rf e re n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o . A n e m ia ( s ó in te r f e r e c o m q u a n d o o h e m a tó c rito é m e n o r q u e 1 5 % ) , d e s id r a ta ç ã o (c a u s a s u tu r a s c o m m u it a te n s ã o ) , h ip ó x ia e h ip o v o le m ia s ã o o s f a to r e s q u e m a is in te r f e r e m c o m a c ic a tr iz a ç ã o . F e r id a s is q u ê m ic a s , q u e tr a d u z e m h ip o p e r f u s ã o te c id u a l e c o n s e q u e n te re d u ç ã o d e o x ig ê n io , a p r e s e n ta m m a io r r is c o d e in f e c ç ã o e r e t a r d o n a c ic a t r iz a ç ã o .  D ia b e te s m e llitu s e o b e s id a d e : T o d a s a s fa s e s d a c ic a t r iz a ç ã o s ã o p r e ju d ic a d a s q u a n d o o p a c ie n te a p re s e n ta d is tú rb io s m e t a b ó lic o s c o m o d ia b e te s m e llit u s e o b e s id a d e . N e s ta s c o n d iç õ e s , o c o rre o e s p e s s a m e n to d a m e m b ra n a b a s a l d o s c a p ila r e s ( d if ic u lt a a m ic r o c ir c u la ç ã o ) e o a u m e n to n a d e g ra d a ç ã o d o c o lá g e n o . A lé m d is s o , a re s p o s ta in fla m a tó r ia r e d u z id a a f e ta p ro fu n d a m e n te a c ic a tr iz a ç ã o s u b s e q u e n te , c o m o fo i d e m o n s tra d o n o d ia b e te s e n o tra ta m e n t o c o m e s te r ó id e s .  G lic o c o r tic ó id e s : O s e s te r ó id e s in te rfe r e m n a fa s e p re c o c e d a c ic a t r iz a ç ã o : in ib e m a m ig r a ç ã o d e m a c r ó f a g o s , a p r o lif e ra ç ã o d e fib r o b la s to s e a s ín t e s e d e c o lá g e n o e d a m a tr iz p r o té ic a . E m b o r a a t e r a p ia c o m a lta s d o s e s d e d ro g a s a n tiin f la m a tó ria s n ã o -e s te r o id a is te n h a s id o a s s o c ia d a a re ta rd o n a c ic a t r iz a ç ã o , n ã o h á e v id ê n c ia s d e q u e d o s e s te ra p ê u t ic a s a p re s e n te m e f e it o d ir e to s o b re a c ic a t r iz a ç ã o h u m a n a .  D r o g a s c ito tó x ic a s : In te rfe re m n a d iv is ã o c e lu la r , im p e d in d o a p r o lif e r a ç ã o d e f ib r o b la s t o s , e n d o t e lió c it o s , m a c r ó f a g o s e q u e r a tin ó c ito s .  Q u i m io t e r a p ia e r a d io t e r a p ia : a D o x o r r u b ic in a e C ic lo f o s f a m id a e o R x T t a m b é m in flu e n c ia m n o p ro c e s s o d e c ic a t r iz a ç ã o .  Id a d e a v a n ç a d a : a m e lh o r c ic a tr iz a ç ã o o c o r r e n o s f e to s d e v id o a m e n o r in fla m a ç ã o e a c ú m u lo d e c o lá g e n o . A q u a lid a d e d a c ic a t r iz a ç ã o v a i d im in u in d o in v e r s a m e n te c o m a id a d e .FATORES AMBIENTAIS QUE I NTERFEREM NA CICATRIZA†‡O  F io s c irú rg ic o s : A s s u tu ra s d e v e m s e r tã o r e s is te n te s q u a n t o o s t e c id o s o n d e e s t ã o c o lo c a d a s . O r it m o c o m 5 q u e a c ic a tr iz g a n h a re s is tê n c ia d e v e c o m p e n s a r o e v e n t u a l e n fr a q u e c im e n to d a s s u tu r a s ( v e r O B S ) . O m a te r ia l d e s u tu ra u s a d o d e v e o f e r e c e r o m ín im o d e p r e ju íz o s o b r e o p r o c e s s o d e c ic a t r iz a ç ã o . D e v e m s e r u t iliz a d o s , s e m p re q u e p o s s ív e l, fio s a b s o r v ív e is e m o n o f ila m e n ta d o s .  T e m p e r a t u r a : a c ic a t r iz a ç ã o m a is e f e tiv a o c o r r e n a t e m p e r a t u r a m é d ia d e 3 0 º C .  D u r a ç ã o p ro lo n g a d a d a c ir u rg ia : a u m e n ta a in c id ê n c ia d e d e s id r a ta ç ã o d o s te c id o s e x p o s to s e fu tu r a c o m p lic a ç ã o n a c ic a t r iz a ç ã o . 5O B S : O s f io s d e s u t u r a p o d e m s e r a b s o r v ív e is e n ã o - a b s o r v ív e is . E s te c r it é r io , c o n tu d o , n ã o d iz r e s p e ito à a b s o r ç ã oo r g â n ic a d e c a d a fio , m a s à r e s is t ê n c ia e te n s ã o d o fio .  F io s a b s o r v í v e is : s ã o o s f io s d e s u tu r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a te n s il c o m m e n o s d e 6 0 d ia s . C o n tu d o , a m a io r ia d e s s e s fio s s ó s ã o a b s o r v id o s , n o s e n tid o la t o d a p a la v r a , n a m é d ia d e 9 0 d ia s . E x :  F io s d e c a te g u te s im p le s ( p r o d u z id o a p a r tir d a s e r o s a d o in te s tin o d o c a r n e ir o ) t e m r e s is tê n c ia te n s il d e 1 2 d ia s , o q u e s ig n ific a q u e a f e r id a d e v e e s ta r f e c h a d a e m a té 1 2 d ia s p a r a q u e n ã o h a ja d e is c ê n c ia ;  F io s d e c a te g u te c r o m a d o te m a d iç õ e s d e s a is d e c r o m o a u m e n ta a s u a r e s is t ê n c ia te n s il p a r a 2 0 d ia s ;  O V y c r il te m u m a r e s is tê n c ia te n s il d e 2 8 d ia s , s e n d o id e a l p a r a a s ín te s e d e a p o n e u r o s e .  F io s in a b s o r v í v e is : s ã o o s f io s d e s u tu r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a t e n s il c o m m a is d e 6 0 d ia s . D e n tr o d e s t a c la s s ific a ç ã o , te m o s o s f io s b io d e g r a d á v e is e o s n ã o - b io d e g r a d á v e is . o F io s in a b s o r v í v e is b io d e g r a d á v e is : o f io d e n y lo n a p r e s e n t a u m a b o a r e s is tê n c ia t e n s il ( m a is d e 6 0 d ia s ) e é h id r o lis a d o p e lo o r g a n is m o c e r c a d e 2 0 % a o a n o ( is to é , e m 5 a n o s , e le é to ta lm e n t e a b s o r v id o p e lo o r g a n is m o ) . o F io s in a b s o r v í v e is n ã o - b io d e g r a d á v e is : o f io d e a ç o , m u it o u t iliz a d o n a e s t e r n o r r a f ia e c o s t o r r a f ia , m e s m o d e p o is d e v á r io s a n o s a p ó s o p r o c e d im e n to , a in d a é p e r c e p tív e l a o r a io - X d e tó r a x . O f io d e p o lip r o p ile n o ( P r o le n e ® ) , u tiliz a d o n a s í n t e s e d e p a r e d e a b d o m in a l, t a m b é m s e e n q u a d r a n e s t a c la s s ific a ç ã o . 61
  • 62. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2PROBLEMAS E SPEC„FICOS NA CICATRIZA†‡O DAS FERIDAS  C i c a t r i z a ç ã o n o t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l : os processos que ocorrem na pele tamb†m se aplicam ao reparo tecidual de v„rios tecidos e ‚rg•os, com algumas diferen€as estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI † mantida pela submucosa, que cont†m a maior quantidade de col„geno em rela€•o •s outras camadas. Por esta raz•o, diz-se que a submucosa † a camada mais importante para o processo de cicatriza€•o no TGI. As complica€Œes nas anastomoses de decorrentes da cicatriza€•o do TGI podem ser insufici•ncia (deisc•ncia anastom‚tica, f•stula) ou exuber‹ncia (com estenoses, obstru€•o intestinal). M‰ltiplos fatores intr•nsecos e extr•nsecos est•o envolvidos, como na cicatriza€•o cut‹nea, e o controle desses fatores estabelece a base para a pr„tica segura na cirurgia gastrointestinal.  C i c a t r i z h i p e r t r ó f i c a e q u e l ó i d e : s•o duas condi€Œes com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes: a cicatriz hipertr‚fica caracteriza-se por um aumento na produ€•o de col„geno sobre a ferida de uma forma limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. … mais comuns nos negros. Ambas as situa€Œes s•o causadas por uma produ€•o de col„geno n•o acompanhada da degrada€•o adequada de suas fibras. Estudos mostram que os quel‚ides est•o envolvidos com a hiperexpress•o de TGF- e a -2-macroglobulina. O tratamento destes quel‚ides † feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento radioter„pico (β-terapia) de baixa dose.PRINC„PIOS DO CUIDADO COM A FERIDA  C u id a d o s p r é - o p e r a t ó r io s : o Realizar desbridamento e manter a irriga€•o da ferida o Instrumenta€•o adequada o Anestesia efetiva o Planejamento da incis•o tomando como refer•ncia as linhas de tens•o da pele descritas por Langer (1861, no cad„ver) e Kraissl (1951, in vivo): s•o ‰nicas para cada paciente; s•o perpendiculares aos m‰sculos; s•o identificadas pelo pin€amento da pele.  C u id a d o s t r a n s - o p e r a t ó r io s : o Posicionamento da incis•o o Desbridar quando necess„rio o Hemostasia meticulosa o Oblitera€•o dos espa€os mortos o S•ntese da derme o Fechamento sem tens•o da ferida  C u id a d o s p ó s -o p e r a tó r io s o Emolientes t‚picos o Dermoabras•o de paredes irregulares o Evitar irradia€•o solar excessiva o Cremes ester‚ides (como o Kelo-Cote”, aplicado ap‚s a s•ntese, que previne a forma€•o de queloide) o Cuidados com os curativos: evitar contamina€•o, facilitar cicatriza€•o, reduzir infec€•o, absorver secre€Œes, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto. 62
  • 63. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICAS OPERATÓRIAS R E S P O S T A E N D Ó C R IN A , M E T A B Ó L IC A E IM U N O L Ó G IC A A O T R A U M A ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) Como sabemos, a manuten€•o do equil•brio nos sistemas org‹nicos † fundamental a continuidade da vida. Esteequil•brio † constantemente desafiado por situa€Œes de estresse, seja de natureza f•sica (trauma, infec€Œes,procedimentos cir‰rgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situa€Œes de estresse levaa respostas adaptativas que buscam recuperar o equil•brio inicial alterado. Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipot„lamo e notronco cerebral, e incluem os neurŠnios parvocelulares liberadores de CRH (hormŠnio liberador de corticotropina) e deAVP (vasopressina) do hipot„lamo, e monoaminas do l o c u s c e r u l e u s (noradrenalina). O eixo hipot„lmo-hipofis„rio, aliadoao sistema simp„tico-adrenomedular eferente, representa os bra€os efetores pelos quais o c†rebro influencia osdiversos ‚rg•os ap‚s o contato com um agente agressor. O sistema parassimp„tico eferente e a rede de mediadoresinflamat‚rios tamb†m contribuem de maneira relevante nesta resposta, n•o s‚ de maneira espec•fica, mas tamb†magindo como moduladores da intensidade, dura€•o e dire€•o da resposta ao estresse. O trauma cir‰rgico est„ relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamat‚ria local esist•mica, que, por sua vez, leva • ativa€•o desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, end‚crina eimunol‚gica. Suas consequ•ncias t•m sido objeto de investiga€•o h„ d†cadas e ainda muito falta conhecer a respeito deseus mecanismos moleculares, inter-rela€Œes e consequ•ncias. Neste cap•tulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por tr„s da resposta end‚crina, metab‚lica eimunol‚gica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cir‰rgicos. Os sinŠnimos para REMITdispon•veis na literatura m†dica s•o: resposta org‹nica ao trauma; resposta metab‚lica e neuroend‚crina; rea€•o dafase aguda ao trauma; componentes da agress•o cir‰rgica.H IST‚RICO Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:  Claude Bernard (1818 – 1878), art•fice da fisiologia moderna, descreveu a base do equil•brio dos l•quidos org‹nicos. … considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o m†rito de criar e descrever os mecanismos do m e i o in t e r n o : " O c o r p o v iv o , e m b o r a n e c e s s ite d o a m b ie n t e q u e o c ir c u n d a , é , a p e s a r d is s o , r e la tiv a m e n t e in d e p e n d e n te d o m e s m o . E s ta in d e p e n d ê n c ia d o o r g a n is m o c o m r e la ç ã o a o s e u a m b ie n t e e x te r n o d e r iv a d o f a t o d e q u e , n o s s e r e s v iv o s , o s t e c id o s s ã o , d e f a t o , r e m o v id o s d a s in flu ê n c ia s e x t e r n a s d ir e t a s , e s ã o p r o t e g id o s p o r u m v e r d a d e ir o a m b ie n te in t e r n o , q u e é c o n s titu íd o , p a r t ic u la r m e n te , p e lo s flu id o s q u e c ir c u la m n o c o r p o ".  Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo h o m e o s t a s e . Para ele, um sistema em homeostase † um sistema aberto que mant†m a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma din‹mica m‰ltipla de rigorosos equil•brios controlados por mecanismos regulat‚rios independentes. Em outras palavras, a homeostase nada mais † que a tend•ncia que o organismo tem de manter constante este meio interno.H OMEOSTASIA E RELA†‡O COM A C OMPOSI†‡O DO O RGANISMO E P ESO C ORPORAL A homeostasia consiste em um processo fisiol‚gico coordenado que mant†m a maior parte dos estados deequil•brio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o c†rebro, nervos, cora€•o, pulmŒes, rins e ba€o. O corpo humano † constitu•do por duas fases: (1) uma f a s e a q u o s a (constitu•da pela „gua extracelular, „guaintracelular e pelo volume corrente sangu•neo) e (2) uma f a s e n ã o - a q u o s a (constitu•da por gordura corporal, osso,tendŒes e col„geno). Para a manuten€•o da homeostasia, estas fases devem estar em constante padr•o intr•nseco, semgrandes altera€Œes dos seus valores normais. Entram na composi€•o do peso corporal a „gua corporal total (que consiste em „gua intracelular e „guaextracelular, 60% do peso corporal), prote•nas (que junto da „gua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cercade 70% do peso corporal total), minerais e lip•dios.T RAUMATISMOS F „SICOS Qualquer traumatismo que acometa um ‚rg•o ou tecido, desde uma contus•o a um traumatismo cr‹nio-encef„lico, ocorrem altera€Œes do meio interno, pois, inevitavelmente, h„ ruptura celular e, consequentemente,extravasamento do conte‰do intracelular para o meio interno. De fato, a primeira altera€•o que ocorre no meio internoadjacente ao local traumatizado † a hiperpotassemia, consequ•ncia do dep‚sito de pot„ssio da c†lula destru•da. 63
  • 64. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O s t r a u m a t is m o s f í s ic o s in d u z e m , p o r t a n t o , a lt e r a ç õ e s d o m e io in t e r n o r e s p o n s á v e is p o r d e s e n c a d e a r a a tu a ç ã od o s m e c a n is m o s h o m e o s tá t ic o s . O o r g a n is m o la n ç a m ã o d e s te s m e c a n is m o s p a r a e v ita r q u e o in d iv íd u o v e n h a a ó b ito ,q u a d r o e m q u e o c o n t r o le d o e q u ilí b r io d o m e io in t e r n o s e ja p r a t ic a m e n t e in a lc a n ç á v e l. C o n t u d o , s e o t r a u m a tis m o f o r m u it o in t e n s o e g r a v e , a s a lt e r a ç õ e s d o m e io in t e r n o in d u z e m a u m a s it u a ç ã o d ec a o s b io ló g ic o o u d is - h o m e o s ta s e , a s s im d e s c r it o n a lit e r a t u r a . A d is - h o m e o s t a s e é u m a s it u a ç ã o q u e , c o m oe t im o lo g ic a m e n t e o b s e r v a m o s , o o r g a n is m o t e m d if ic u ld a d e d e m a n t e r c o n s t a n t e o m e io in t e r n o . E m o u tr a s p a la v r a s , s e a s a lt e r a ç õ e s d o m e io in te r n o fo r e m m u it o e x a g e r a d a s , d e f o r m a q u e o s m e c a n is m o s d eh o m e o s t a s e n ã o s e ja m c a p a z e s d e a c o m p a n h a r ta is m u d a n ç a s , o in d iv íd u o p o d e e v o lu ir p a r a ó b ito . S e , a o c o n tr á r io ,e s ta s a lte r a ç õ e s f o r e m p e q u e n a s , d e m o d o q u e o s m e c a n is m o s d e h o m e o s t a s e s e ja m c a p a z e s d e c o m p e n s a r a sa lte r a ç õ e s , o in d iv íd u o c a m in h a p a r a u m a s o b r e v id a . P o r t a n to , a e v o lu ç ã o p a r a s o b r e v id a o u p a r a a m o r te p ó s - tr a u m a , d e p e n d e d a m a g n itu d e d o tr a u m a e d aa t iv a ç ã o d o s m e c a n is m o s d e h o m e o s t a s e . A t u a lm e n te , n ã o h á c r it é r io d e q u a n t if ic a ç ã o p a r a a m a g n it u d e d o tra u m ac a p a z d e le v a r o in d iv íd u o a o ó b it o , m a s d e p e n d e m u ito d a r e s e r v a fis io ló g ic a d e c a d a in d iv í d u o .C OMPONENTES B IOL‚GICOS DA A GRESS‡O O tr a u m a t is m o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a ro s c o m p o n e n te s p r im á r io s ( c o m o a le s ã o d ee s tr u tu r a s tis s u la r e s o u v is c e r a is ) q u e , p o r s u av e z , s ã o re s p o n s á v e is p o r d e s p e rta r o sc o m p o n e n te s s e c u n d á r io s ( c u jo p r in c ip a lr e p r e s e n t e , é a R E M IT ) . A s s o c ia d o a e s t e s d o isc o m p o n e n te s , p o d e m o s te r c o m p lic a ç õ e sc a u s a d a s o u p io r a d a s p e lo s c o m p o n e n te sa s s o c ia d o s , q u e s ã o re p re s e n ta d o s p e la sd o e n ç a s p r é - e x is te n te s a o tr a u m a .  C o m p o n e n t e s p r im á r io s : r e la c io n a m - s e c o m a le s ã o t e c id u a l im p o s t a p e lo tr a u m a c ir ú r g ic o e p e la v ir u lê n c ia e g r a u d e c o n ta m in a ç ã o b a c t e r ia n a . À le s ã o d o te c id o s e g u e - s e , e m m a io r o u m e n o r e x t e n s ã o , o a u m e n to d a p e r m e a b ilid a d e c a p ila r c o m s e q ü e s tro d e líq u id o in te r s tic ia l, a d e s c o n tin u id a d e c e lu la r c o m lib e r a ç ã o d e s u b s t â n c ia s in tr a c e lu la r e s ( p . e x . c in in a s ) , le s ã o v a s c u la r a s s o c ia d a d e t e r m in a n d o is q u e m ia t e c id u a l, s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e p r e d is p o n d o c o n ta m in a ç ã o . Q u a n d o e n v o lv e o r g ã o s e s s e n c ia is d a e c o n o m ia o c o r r e d is f u n ç ã o e s p e c ífic a . H a v e n d o v io la ç ã o d o s tr a to s d ig e s tó r io , r e s p ir a tó r io e g e n ito - u r in á r io , o c o r r e c o n t a m in a ç ã o p o r g e r m e n s h a b itu a is d a f lo r a . E m r e s u m o , s ã o e v e n to s q u e s ó d e p e n d e m d a a ç ã o le s iv a d o m e c a n is m o tr a u m á tic o . S ã o r e p r e s e n ta d o s p e la le s ã o d e t e c id o s e / o u le s ã o d e ó r g ã o s e s p e c í f ic o s , c o m a e v e n t u a l m o r t e c e lu la r . C a s o n ã o h a ja c o m p o n e n t e p r im á r io , n ã o h á r e s p o s t a m e ta b ó lic a . E x : d e s t r u iç ã o te c id u a l, le s ã o v a s c u la r , s o lu ç õ e s d e c o n tin u id a d e , f o r m a ç ã o d e 1 e d e m a tr a u m á tic o ( v e r O B S ) .  C o m p o n e n t e s s e c u n d á r i o s : e n v o lv e m a s r e s p o s ta s e n d ó c r in a s , c e lu la r e s e im u n o ló g ic a s d e m a n e ir a c o n c o m ita n te . A s p e r d a s s a n g u ín e a s e o s d e s v io s d e líq u id o s d o s d iv e r s o s c o m p a r t im e n t o s le v a m a h ip o v o le m ia , q u e p o r s u a v e z , o c a s io n a v a s o c o n s tr ic ç ã o , d im in u iç ã o d o d é b ito c a rd ía c o e d o r e to r n o v e n o s o . A p e r f u s ã o te c id u a l c a i c o m c o n s e q ü e n te p r e ju íz o d a o x ig e n a ç ã o te c id u a l. E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n te s q u e d e p e n d e m d o s c o m p o n e n te s p r im á r io s ( s ó o c o r r e m e m d e p e n d ê n c ia d e le s ) . S ã o c o m p o n e n te s s e c u n d á r io s : a p r ó p r ia r e s p o s t a e n d ó c r in a , m e t a b ó lic a e im u n o ló g ic a ; a s a lt e r a ç õ e s h e m o d in â m ic a s ; in f e c ç ã o ; f a lê n c ia s o r g â n ic a s .  C o m p o n e n t e s a s s o c ia d o s : a s s o c ia d o s a e s s e s f a to r e s , o c o r r e m s itu a ç õ e s p r ó p r ia s d o p a c ie n te o p e r a d o r e p r e s e n t a d a s p e la s a lt e r a ç õ e s d o r itm o a lim e n t a r e im o b iliz a ç ã o p r o lo n g a d a , a lé m d a s d o e n ç a s in t e r c o r r e n t e s , s o b r e tu d o a q u e la s c o m c o m p o n e n te im u n o s u p r e s s o r ( p . e x . d ia b e te s , u r e m ia , A ID S ) q u e , d e a lg u m a m a n e ir a , in te r f e r ir ã o n a r e c u p e r a ç ã o . P o r t a n to , o q u e o b s e r v a m o s , d e m a n e ir a g e r a l, é q u e a s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e , a q u e d a d a p e r f u s ã o t e c id u a l e a d im in u iç ã o d a r e a ç ã o im u n o ló g ic a s ã o f a t o r e s p r e d is p o n e n t e s p a r a o e s t a b e le c im e n to d a in f e c ç ã o e s e p tic e m ia . E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n te s q u e n ã o d e p e n d e m d o s c o m p o n e n te s p r im á r io s o u s e c u n d á r io s , m a s in flu e n c ia m n a m a n u te n ç ã o d a h o m e o s ta s e p ó s - t r a u m á t ic a . S ã o c o m p o n e n te s a s s o c ia d o s : a lt e r a ç õ e s d o r it m o a lim e n t a r ; im o b iliz a ç ã o p r o lo n g a d a ; p e r d a s h id r o e le t r o lí t ic a s e x t r a - r e n a is ( d ia r r é ia , s o n d a s n a s o g á s t r ic a s ) ; d o e n ç a s v is c e r a is in te r c o r r e n t e s o u p r é v ia s ( p n e u m o p a ta s , c a r d io p a t a s , h e p a to p a ta s ). 64
  • 65. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1O B S : F o r m a ç ã o d e e d e m a t r a u m á t i c o . Um componenteprim„rio que sucede imediatamente o trauma † o edematraum„tico. Para entendermos a fisiopatologia destefenŠmeno, † preciso recordar a constitui€•o percentual dafase aquosa que compŒe o organismo. Esta fase †constitu•da, basicamente, pelo l•quido extra-celular (20% dopeso corporal) e pelo l•quido intra-celular (40% do pesocorporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. Ol•quido extra-celular ainda pode ser dividido em l•quidointersticial (15% de seu total) e l•quido intra-vascular (5%)correndo ao longo dos vasos sangu•neos e linf„ticos. Quandoh„ um traumatismo f•sico, ocorre o extravasamento del•quidos e, com isso, a forma€•o do edema traum„ticoconstitu•do, principalmente, por „gua (oriunda do l•quidoextra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletr‚litos eprote•nas plasm„ticas liberadas pelas c†lulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haver„ um seq›estroimediato de l•quido (transudato), o que reduz o volume de l•quido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutirna queda da press•o arterial (podendo causar um quadro de choque hipovol•mico).REMIT A resposta end‚crina, metab‚lica e imunol‚gica ao trauma, caracterizando um componente secund„rio dotrauma, significa uma sequ•ncia de eventos que s•o tanto o resultado da inj‰ria como o meio pelo qual o organismosobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT † necess„ria para que o indiv•duo sobreviva a um determinadotrauma, no intuito de manter a sua homeostase. A REMIT apresenta algumas caracter•sticas de importante valor:  A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.  … necess„ria • recupera€•o e convalescen€a do paciente,  … resultante da atua€•o de v„rios hormŠnios.  O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas. S•o fatores traum„ticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobil•sticoscom fraturas como de base do cr‹nio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbit„rios); fraturas de ossos longos;queimaduras extensas; infec€Œes generalizadas e grangrena (o melhor exemplo † a chamada g r a n g r e n a d e F o u r n i e r : seinicia na regi•o do per•neo e se estende ao longo da f„scia abdominal); lesŒes traum„ticas do f•gado ou ba€o;peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neopl„sicos presentes; traumatismos cr‹nio-encef„lcios;ferimentos graves por armas brancas; m‰ltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc. S•o fatores que produzem REMIT menor e transit‚ria: cirurgias de superf•cie (como a mastectomia); cir‰rgicasv•deo-laparosc‚picas; cir‰rgicas com anestesia local (a pr‚pria anestesia leva a uma resposta end‚crino-metab‚lica);medo, estresse e ansiedade. Em resumo, se o processo que levou • les•o tecidual † de pequena intensidade, a resposta end‚crina,metab‚lica e humoral tende a ser tempor„ria e a restaura€•o da homeostase metab‚lica e imune prontamente ocorre.Por outro lado, uma les•o grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta detamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deteriora€•o dos processos reguladores do hospedeiro e impedir arecupera€•o das fun€Œes celulares e de ‚rg•os, fenŠmenos estes que levam, na aus•ncia de interven€•o terap•uticaadequada, ao ‚bito.O B J E T IV O S D A R E M IT De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e s•o intermediados peloshormŠnios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobreviv•ncia e promover a reabilita€•o funcional.S•o os principais objetivos da REMIT:  Garantir a homeostase  Restaurar a estabilidade cardiovascular  Corrigir os dist‰rbios hidroeletrol•ticos.  Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicog•nese, por exemplo.  Preservar substratos cal‚ricos (principalmente, carboidratos)  Preservar ‚rg•os nobres (c†rebro e cora€•o) com a redistribui€•o do fluxo sangu•neo: vasoconstric€•o renal (com diminui€•o da diurese), vasoconstric€•o cut‹nea (palidez) e gastrointestinal. 65
  • 66. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2R E S P O S T A E N D Ó C R IN O -M E T A B Ó L IC A A O T R A U M A Em resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biol‚gicos que respondem ao trauma e os eventosque ocorrem na REMIT: Ap‚s o trauma, o est•mulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostascomo dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC † respons„vel por estimular gl‹ndulas end‚crinasque promovem, ap‚s a libera€•o de seus hormŠnios, uma s†rie de altera€Œes end‚crino- metab‚licas:  H o r m ô n i o a n t i - d i u r é t i c o : quando aumentado, causa reten€•o de H2O, visando manter l•quido que, devido ao trauma, encontra-se cada vez mais escasso. +  A l d o s t e r o n a : † secretada no intuito de reter mais Na (reabsorvendo este eletr‚lito em n•vel renal, + possibilitando, por osmose, um aumento do n•vel de l•quido plasm„tico, prevenindo a hipotens•o) e excretar K (•on elevado nos casos de destrui€•o celular maci€a).  H o r m ô n i o a d r e n o c o r t i c o t r ó f i c o ( A C T H ) : uma vez aumentado, por meio do c o r t i s o l (produzido pelo c‚rtex da medula da supra-renal), † respons„vel por inibir a s•ntese prot†ica e o catabolismo hep„tico de amino„cidos, passos importantes para o aumento do catabolismo prot†ico e da excre€•o de ur†ia. Este catabolismo prot†ico ser„ necess„rio para o mecanismo da neoglico•nese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem • neoglicog•nese, processo necess„rio para o fornecimento de novas fontes de energia para os ‚rg•os nobres.  C a t e c o l a m i n a s : s•o respons„veis por aumentar a libera€•o de amino„cidos pelos m‰sculos (o que aumenta ao catabolismo prot†ico e a excre€•o de ur†ia), por estimular a neoglicog•nese e a glicogen‚lise. As catecolaminas s•o importantes ainda por promover a d i m i n u i ç ã o n a p r o d u ç ã o d e i n s u l i n a pelo p‹ncreas, o que predispŒe • hiperglicemia.  G l u c a g o n : o aumento do glucagon promove a neoglicog•nese, a glicogen‚lise e a libera€•o de „cidos graxos pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicog•nese).  T i r o x i n a : seu aumento durante a REMIT ainda † questionado cientificamente, embora tenha pouca import‹ncia para o nosso estudo. 2O B S : Portanto, durante a REMIT, n‚s temos o aumento na libera€•o de certos hormŠnios (principalmente aquelesconsiderados hiperglicemiantes) e a inibi€•o de outros.  HormŠnios cuja a libera€•o † aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, Eicosan‚ides, GH.  HormŠnios cuja a libera€•o † reduzida ou inalterada: Insulina, HormŠnios sexuais (Estrog•nio, Testosterona), T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminui€•o dos hormŠnios sexuais no p‚s-trauma explica a perda do libido durante este per•odo. 66
  • 67. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 . C o r tis o l O c o r t i s o l † um hormŠnio corticoster‚ide produzido pela zona fasciculada da gl‹ndula supra-renal sob est•mulo do hormŠnio adrenocorticotr‚fico (ACTH) produzido pela adenohip‚fise. A produ€•o do ACTH † modulada pelo n‰cleo arqueado do hipot„lamo (tracto t‰bero- infundibular e sistema porta-hipofis„rio), atrav†s da secre€•o por parte deste do hormŠnio liberador de corticotrofina (CRH). Est„ envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a press•o arterial e a glicemia, al†m de suprimir o sistema imune. A forma sint†tica, chamada de h i d r o c o r t i s o n a † uma medica€•o principalmente usada para o combate a alergias e inflama€Œes. Os seguintes est•mulos s•o capazes de desencadear a sua libera€•o: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infec€•o. Os efeitos metab‚licos do cortisol s•o: prote‚lise, gliconeog•nese hep„tica, lip‚lise e potencializa€•o das a€Œes do glucagon e adrenalina no f•gado. Sem d‰vida nenhuma, todas as a€Œes do cortisol s•o destinadas ao aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energ†tico ao organismo traumatizado. Sua atua€•o no organismo †, portanto, antagŠnica • insulina. 2 . C a te c o la m in a s Catecolaminas s•o compostos qu•micosderivados do amino„cido tirosina. Algumas delas s•oaminas biog•nicas. As catecolaminas s•o sol‰veis em„gua e 50% circulam no sangue ligadas a prote•nasplasm„ticas. As catecolaminas mais abundantes s•o aadrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormŠnios,s•o liberadas pela medula da gl‹ndula supra-renal emsitua€Œes de stress (sob est•mulo simp„tico), como stresspsicol‚gico ou hipoglicemia. Participam efetivamente daREMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina. Estas catecolaminas t•m sua libera€•o induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Emcasos de hipovolemia, barorreceptores s•o ativados e, via nervo glossofar•ngeo, chegam est•mulos ao sistema nervosocentral, especificamente, ao hipot„lamo. De l„, † ativado, por meio de fibras ret•culo-espinhais que ativam fibras pr†-ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas c†lulas cromafinsque, funcionando de maneira an„loga aos neurŠnios p‚s-ganglionares do sistema nervoso simp„tico, liberam ascatecolaminas direto na corrente sangu•nea. Os efeitos metab‚licos das catecolaminas s•o:  Glicogen‚lise, lip‚lise e cetog•nese  Lip‚lise: haver„ libera€•o de glicerol, substrato para neoglicog•nese, e „cidos graxos livres, que ser•o usados como fonte energ†tica por alguns tecidos.  Prote‚lise: os amino„cidos servir•o de combust•vel para a neoglicog•nese, funcionar•o como substratos para a cicatriza€•o das feridas e como precursores para a s•ntese hep„tica de prote•nas da fase aguda.  Inibem a secre€•o de insulina pelo p‹ncreas e bloqueiam a atividade perif†rica da insulina  Estimulam a secre€•o de glucagon As catecolaminas s•o consideradas os principais hormonios da REMIT. Este m†rito † devido as suas in‰meras eimportantes altera€Œes org‹nicas, tais como:  Altera€Œes cardiovasculares: vasoconstri€•o ateriolar; aumento da freq›•ncia card•aca, aumento da contratilidade; aumento do d†bito card•aco, aumento da press•o arterial. Essas altera€Œes tem o objetivo de permitir um aumento do fluxo sang›•neo para “‚rg•os nobres” e aumento do metabolismo celular.  Altera€Œes respirat‚rias: aumento da freq›•ncia respirat‚ria e broncodilata€•o. T•m o objetivo de levar a uma hiperventila€•o, para suprir necessidades aumentadas de oxigena€•o tecidual.  Altera€Œes nas gl‹ndulas sudor•paras: estimulam a secre€•o destas gl‹ndulas para a termorregula€•o.  Altera€Œes nas gl‹ndulas salivares: diminuem a secre€•o destas gl‹ndulas (tornando-a mais concentrada), economizando mais l•quido para os vasos.  Outras altera€Œes: atonia intestinal (podendo causar constipa€•o), piloere€•o, relaxamento esfincteriano (podendo causar diarr†ia). 67
  • 68. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 . G lu c a g o n O g lu c a g o n é u m h o r m ô n io p o lip e p tíd e op r o d u z id o n a s c é lu la s a lf a d a s ilh o ta s d eL a n g e rh a n s d o p â n c re a s e ta m b é m e m c é lu la se s p a lh a d a s p e lo tra to g a s tr o in te s t in a l. É u mh o r m ô n io m u it o im p o r t a n t e n o m e t a b o lis m o d o sc a r b o id r a to s . S u a a ç ã o m a is c o n h e c id a éa u m e n t a r a g lic e m ia ( n ív e l d e g lic o s e n o s a n g u e ) ,c o n tra p o n d o -s e a o s e fe ito s d a in s u lin a . Og lu c a g o n a g e n a c o n v e r s ã o d o A T P ( tr if o s f a to d ea d e n o s in a ) a A M P - c í c lic o , c o m p o s t o im p o r t a n te n ain ic ia ç ã o d a g lic o g e n ó lis e , c o m im e d ia t a p r o d u ç ã oe lib e r a ç ã o d e g lic o s e p e lo f í g a d o . A p a la v r ag lu c a g o n d e r iv a d e g lu c o , g lu c o s e (g lic o s e ) ea g o n , a g o n is ta , o u a g o n is t a p a r a a g lic o s e . O g lu c a g o n e le v a d o e a q u e d a n a sc o n c e n tr a ç õ e s d e in s u lin a c o n s titu e m u m p o te n t es in a l p a r a in íc io e m a n u te n ç ã o d a n e o g lic o g ê n e s e O p r in c ip a l e s tím u lo p a r a a lib e r a ç ã o d eg lu c a g o n é e s tim u la ç ã o d e s u a s e c r e ç ã o p e la sc a t e c o la m in a s . A o s e r lib e r a d o , o g lu c a g o n r e a liz aa s s e g u in t e s a lt e r a ç õ e s m e ta b ó lic a s :  G lic o g e n ó lis e e g lic o n e o g ê n e s e n o f í g a d o  L ip ó lis e  E s tim u la a c e to g ê n e s e n o fíg a d o . 3O B S : A s c a te c o la m in a s , o c o r tis o l e o g lu c a g o n , p o r e le v a r e m o s n í v e is d e g lic o s e s a n g u ín e a , s ã o c h a m a d o s d eh o r m ô n io s c o n t r a - r e g u la d o r e s p o r a g ir e m d e f o r m a p a r a d o x ic a à r e g u la ç ã o d a g lic e m ia . E s t e s tr ê s h o r m ô n io sp o s s u e m c o m o o b je tiv o c o m u m a p r o d u ç ã o d e s u b s tr a to e n e r g é tic o p a r a o e s ta d o d e h ip e r m e ta b o lis m o d a R E M IT ,p r o v o c a n d o h ip e r g lic e m ia , à c u s t a d e e s t im u la ç ã o d e p r o c e s s o s c o m o g lic o g e n ó lis e e g lic o n e o g ê n e s e . T a m b é me s t im u la m a lip ó lis e e a c e t o g ê n e s e . A p e s a r d e s u a s a ç õ e s m e t a b ó lic a s s e m e lh a n t e s e s o m a t ó r ia s , a f a lt a d e u m d e s t e sh o r m ô n io s n ã o é c o m p e n s a d a p e lo s o u tr o s . R e s s a lta - s e a e s tim u la ç ã o d a s e c r e ç ã o d e g lu c a g o n m e d ia d a p e la sc a t e c o la m in a s , ju n ta m e n te c o m a in ib iç ã o d a s e c r e ç ã o d e in s u lin a . A p r o d u ç ã o d e s u b s tr a to p a r a o e s ta d o d eh ip e r m e t a b o lis m o , s e c u n d á r ia a o c a t a b o lis m o r e a liz a d o p o r e s t e s h o r m ô n io s , d e u m a m a n e ir a g e r a l, c u lm in a mr e a liz a n d o u m a h ip e r g lic e m ia . E s te p a d r ã o d a a ç ã o d o s t r ê s h o r m o n io s c o n tr a - r e g u la d o r e s ju s tific a o m e c a n is m o d es in e r g is m o p e r m is s iv o . 4O B S : A m e d id a q u e a v í tim a d o tr a u m a tis m o s e r e c u p e r a d a R E M IT , c a e m o s n í v e is d o s h o r m ô n io s c o n t r a - r e g u la d o r e se s o b e m , g r a d a t iv a m e n t e , o s n í v e is d e in s u lin a , r e s t a b e le c e n d o a r e g u la ç ã o n o r m a l d a g lic e m ia . 5O B S : D e v e m o s le m b r a r q u e p a c ie n t e s d ia b é t ic o s d e v e m s u s p e n d e r o u s o d o s m e d ic a m e n t o s h ip o g lic e m ia n te s o r a is u md ia a n te s d e s e s u b m e te r e m a u m p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . S e d e p o is d a c ir u r g ia a g lic o s e d o in d iv íd u o tiv e r b a s ta n t ee le v a d a , s u g e r e - s e q u e n ã o s e f a ç a n a d a , a p e n a s o a c o m p a n h a m e n t o , p o r s e t r a t a r d o d e s e n v o lv e r d a R E M I T . S e m u it oe le v a d a , a c im a d e 1 8 0 a 2 4 0 m g / d l, já s e p o d e a d m in is t r a r 4 u n id a d e s d e in s u lin a s u b c u t â n e a ; d e 2 4 0 a 3 0 0 m g / d l, 8u n id a d e s d e in s u lin a ; a c im a d e 3 0 0 m g / d l, 1 2 u n id a d e s d e in s u lin a s u b c u tâ n e a . T ã o lo g o q u e o p a c ie n te p o s s a f a z e r u s od o s m e d ic a m e n t o s v ia o r a l, o p ta - s e p e lo s h ip o g lic e m ia n te s o r a is . 4 . A ld o s te ro n a A a ld o s te r o n a é u m h o r m ô n io e s t e r ó id e ( d a f a m ília d o s m in e r a lo c o r tic ó id e s ) s in te tiz a d o n a z o n a g lo m e r u lo s a d oc ó rte x d a s g lâ n d u la s s u p r a - r e n a is . F a z r e g u la ç ã o d o b a la n ç o d e s ó d io e p o tá s s io n o s a n g u e , a u m e n t a n d o a q u e le(a u m e n to d a n a tr e m ia ) e d im in u in d o e s te ( d im in u iç ã o d a c a le m ia ) . E s t e h o r m ô n io t e m c o m o f u n ç ã o a m a n u te n ç ã o d o v o lu m e in t r a v a s c u la r , c o n s e r v a n d o o s ó d io e e lim in a d oh id r o g ê n io e p o t á s s io . U m a d is c r e t a a lc a lo s e m e t a b ó lic a o b s e r v a d a n o p ó s - o p e r a t ó r ia p o d e s e r ju s t if ic a d a p e la a ç ã o d aa ld o s te ro n a . A a ld o s te r o n a é s e c r e ta d a m e d ia n te v á r io s tip o s d e e s t ím u lo s : a n g io te n s in a II, A C T H , e le v a ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã os é r ic a d e K + e d im in u iç ã o d o v o lu m e p la s m á tic o . A s u a lib e r a ç ã o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r o s s e g u in t e s e f e ito sm e ta b ó lic o s :  A u m e n ta a r e a b s o r ç ã o d e N a + e C l- n o s t ú b u lo s c o n to r c id o s p r o x im a is  P r o m o v e r e a b s o r ç ã o d e N a + e s e c r e ç ã o d e K + e H + n o f in a l d o s t ú b u lo s c o n t o r c id o s d is ta is e in íc io d o s t ú b u lo s c o le to re s  C o n s e q u e n t e m e n t e , a u m e n ta a r e a b s o r ç ã o d e á g u a , e e s tim u la a s í n t e s e d e r e n in a p e lo a p a r e lh o ju s ta g lo m e r u la r . 68
  • 69. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5. HormŽnio Antidiur‚tico (Vasopressina) O h o r m ô n io a n t id iu r é tic o ( A D H o u v a s o p r e s s in a ) é s in te tiz a d o p e lo s n e u r ô n io s d o s n ú c le o s s u p r a - ó p tic o ep a r a v e n tr ic u la r d o h ip o tá la m o e , a s e g u ir , é tr a n s p o r ta d o p e la s fib r a s d o t r a c t o h ip o tá la m o - h ip o fis á r io a té a n e u r o h ip ó fis e ,o n d e é lib e r a d o . O A D H é lib e r a d o s o b e s t í m u lo sc o m o e m o ç ã o , o s m o la r id a d e s a n g u ín e a ,v o lu m e s a n g u ín e o , m a n ip u la ç ã o v is c e r a l ed o r. N o rm a lm e n te , o A D H te m s u alib e r a ç ã o a u m e n ta d a e m fu n ç ã o d a sv a r ia ç õ e s d e v o le m ia e o s m o la r id a d e , is toé , q u a n d o o in d iv íd u o p e r d e líq u id o , s u as e c re ç ã o é a u m e n ta d a . N o tra u m a tis m ofís ic o , e n tre ta n to , o A D H é p ro d u z id oin d e p e n d e n te m e n te d a o s m o la r id a d es a n g u ín e a . E s t a é a r a z ã o p e la q u a l e x is te u m ag ra n d e p re o c u p a ç ã o q u a n to a in g e s tã o d elí q u id o s p e la v ítim a n o p e r ío d o lo g o d e p o isd o tra u m a : s e o in d iv íd u o já e s tá ,fis io lo g ic a m e n te , r e t e n d o líq u id o s p e lalib e r a ç ã o d e A D H , a o s e in g e r ir m a islí q u id o s , o p a c ie n t e e s t a r á s u je it o a u m ah ip e r te n s ã o a rte ria l o u m e s m o e d e m aa g u d o d e p u lm ã o . O s e f e it o s m e ta b ó lic o s d o A D H s ã o :  R e a b s o r ç ã o s a n g u ín e a d e H 2 O liv r e n o s tú b u lo s d is ta is e d u c to s c o le t o r e s ( o s m o r r e g u la ç ã o )  V a s o c o n s t r iç ã o p e r if é r ic a e s p e c ia lm e n t e d o le it o e s p lâ n c n ic o p a r a c o n tr o la r a p r e s s ã o a r te r ia l  E s t im u la ç ã o d a g lic o n e o g ê n e s e h e p á t ic a s . 6OBS : A r e a b s o r ç ã o s a n g u í n e a d e H 2 0 le v a a u m a r e t e n ç ã o h í d r ic a n a t u r a l n o p ó s - o p e r a t ó r io , d e t e r m in a n d o u m a o lig ú r iaf u n c io n a l ( m e n o r 3 0 m l/ h ) e e d e m a . O d ia b e t e in s í p id o é u m a d o e n ç a c a r a c t e r iz a d a p o r u m g r a n d e a u m e n t o d e q u a n t id a d e d e u r in a e lim in a d a , s e m q u e h a ja e lim in a ç ã o d e g lic o s e , c o m o o c o r r e n o d ia b e te m e lit o . E la é d e v id a à d im in u iç ã o n o s n ív e is s a n g u í n e o s d e A D H , s e ja p o r p r o c e s s o s p a t o ló g ic o s n a n e u r o - h ip ó f is e , s e ja p o r le s õ e s d o h ip o t á la m o . A lib e r a ç ã o d o h o r m ô n io a n ti- d iu r é t ic o p a s s a p e la s s e g u in te s f a s e s :  1 ª fa s e : o c o rre a u m e n to d is c r e t o d e s e u s n í v e is , o c o rre n d o n o p e río d o p r é - o p e r a tó r io . P o r ta n t o , e s ta fa s e é e x c lu s iv a p a r a p a c ie n te s e m c ir u r g ia e le tiv a , e n ã o e m e r g e n c ia l.  2 ª f a s e ( lá b il) : a u m e n to d o s n ív e is d o A D H q u e o c o rr e e n tre o m o m e n to d a in c is ã o d a p e le a té o s e u f e c h a m e n to , u m m o m e n to e m q u e o in d iv í d u o p e r d e lí q u id o s p e la s o lu ç ã o d e c o n tin u id a d e .  3 ª f a s e ( e s tá v e l): o c o r r e n o r m a liz a ç ã o d o s n í v e is d e A D H . E s ta fa s e o c o rre n o p e río d o c o rre s p o n d e n te a o f e c h a m e n to d a p e le a té 4 a 6 d ia s d e p o is d e s te e v e n t o . O in d iv íd u o v o lt a a u r in a r n o r m a lm e n t e ( 1 m l/ k g / h ) .F ASES DA REMIT D o p o n to d e v is ta d id á tic o , a R E M I T p o d e s e r d iv id id a n a s s e g u in te s f a s e s :  1• Fase – Fase da inj•ria (catabolismo): é c a r a c t e r i z a d a p e l a l i b e r a ç ã o d o s s e g u i n t e s h o r m ô n i o s : A d r e n a l i n a , N o r a d r e n a lin a , A C T H , C o r tis o l, A ld o s te r o n a , H A D , G lu c a g o n , H o r m ô n io d o c r e s c im e n to . P o d e s e r id e n t ific a d a c lin ic a m e n t e : p a c ie n t e c o m e s t a d o g e r a l r e g u la r , c o m d o r , s e m c o n s e g u ir s e m o v im e n t a r: h ip e r g lic e m ia , f a lt a d e a p e t it e , f a lt a d e v o n t a d e d e h ig ie n e , f a lt a d e lib id o , e t c . C o n t u d o , t o d o s e s t e s e f e it o s s ã o n o r m a is : f a z e m p a r t e d a R E M IT e , p o rta n to , n ã o d e v e m s e r tra ta d a s , m a s s ó a c o m p a n h a d a s . A d u ra ç ã o d e s ta fa s e a c o n te c e d e 4 8 h o ra s a 5 d ia s d e p o is d o tr a u m a , c o n tu d o , d e p e n d e d a e x te n s ã o d o t r a u m a .  2• Fase – Fase da supress•o da atividade adreno -cortical: a R E M I T é d e s a t i v a d a e o p a c i e n t e i n i c i a , d e f a t o , a f a s e d e r e c u p e r a ç ã o . N e s ta f a s e , a s ta x a s g lic ê m ic a s r e to r n a m a o n o r m a l e o p a c ie n te p a s s a a a p r e s e n t a r u m b o m e s ta d o g e r a l. S e is s o n ã o o c o r r e r n o t e m p o c e r to , s u s p e it a - s e q u e a in d a h á a lg u m fa t o r q u e o m a n té m n a 1 ª f a s e . D e v e - s e p r o c u r a r u m e v e n t u a l f o c o d e in f e c ç ã o . A d u r a ç ã o ta m b é m d e p e n d e m u it o d a m a g n itu d e d o tra u m a .  3• Fase – Fase anab…lica inicial (anabolismo prot‚ico): p a c i e n t e g a n h a f o r ç a m u s c u l a r d e v i d o a s í n t e s e p ro té ic a e x a g e ra d a .  4• Fase – Fase anab…lica tardia: g a n h o d e p e s o e g o r d u r a c o r p o r a l d e v i d o a o m a i o r a n a b o l i s m o l i p í d i c o . 69
  • 70. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 F a s e S in ô n im o D u ra ç ã o O b s e r v a ç ã o Adrenalina, Noradrenalina, ACTH, Cortisol,In jú r ia Catabolismo 2-5 dias Aldosterona, HAD, Glucagon, HormŠnio do crescimentoS u p re s s ã o d a a tiv id a d e Cr•tica, Transi€•o Noite ou 1-3 dias REMIT se desligaa d r e n o -c o r tic a lA n a b ó lic a in ic ia l Anabolismo prot†ico 3-12 semanas ou mais Ganho de for€a muscularA n a b ó lic a ta rd ia Anabolismo lip•dico Meses a anos Ganho de peso e gordura corporalF A S E D E IN J Ú R IA Nesta fase, temos as seguintes caracter•sticas:  Balan€o nitrogenado (diferen€a entre a ingesta e a degrada€•o de prote•nas) negativo: maior degrada€•o de prote•nas do que a ingest•o.  Concentra€•o s†rica de pot„ssio aumentada devido • ruptura celular.  Aumento da glicemia devido a lebera€•o de hormonios contrarreguladores.  Reten€•o de „gua e s‚dio.  Lip‚lise aumentada.F A S E D E S U P R E S S à O D A A T IV ID A D E A D R E N O -C O R T IC A L Nesta fase, temos as seguintes caracter•sticas:  Aumento da diurese.  Balan€o nitrogenado tendendo a valores positivos.  Tentativa de equil•brio dos valores glic•micosALTERA†ˆES P‚S - OPERAT‚RIAS E ASSOCIA†‡O COM H ORMƒNIOS  A t o n i a i n t e s t i n a l : a falta de movimentos perist„lticos intestinais tem •ntima rela€•o com as catecolaminas (produzidas pela medula da suprarrenal) e opi‚ides end‚genos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia caracteriza o chamado í l e o p a r a l í t i c o , podendo causar constipa€•o. A atonia intestinal tamb†m tem uma •ntima rela€•o com a manipula€•o cir‰rgica direta das al€as intestinais, uma vez que este fenŠmeno † menor (ou inexistente) em cirurgias tor„cicas.  O l i g ú r i a f u n c i o n a l e e d e m a d e f e r i d a o p e r a t ó r i a : tem •ntima rela€•o com a libera€•o do hormŠnio antidiur†trico.  A l c a l o s e m i s t a : † uma situa€•o por perda de „cido, sendo esta perda de origem metab‚lica e respirat‚ria (da• o + termo “mista”). … secund„rio a libera€•o de aldosterona por perder H , drenagem nasog„strica (por perder HCl), hiperventila€•o anest†sica e hiperventila€•o associada a dor no p‚s-operat‚rio.  H i p e r g l i c e m i a : aumento de glicose no sangue secund„rio • libera€•o de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e GH. Por esta raz•o, n•o se administra glicose no p‚s-operat‚rio.  E l e v a ç ã o d i s c r e t a d a t e m p e r a t u r a : devido • libera€•o do pir‚geno end‚geno IL-1.  A n o r e x i a : secund„rio • libera€•o de citocinas, principalmente o TNF-α. 7O B S : Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas ap‚s a cirurgia, de modo que os ru•doshidroa†reos j„ s•o aud•veis depois deste tempo. Contudo, n•o se deve alimentar o doente durante este per•odo porqueo estŠmago s‚ volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do p‚s-cir‰rgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horasdepois. Por estes motivos, † importante questionar ao paciente p‚s-cir‰rgico sobre a elimina€•o de flatos e fezes.Fases do Trauma Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:  F a s e d o f l u x o ( flow phases) : a hipovolemia leva a diminui€•o do d†bito card•aco, aumento da resist•ncia vascular perif†rica e geralmente leva a uma diminui€•o da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao paciente uma restaura€•o do fluxo sangu•neo, que pode se dar atrav†s de solu€•o cristal‚ide (Ringer com 8 Lactato e Solu€•o Fisiol‚gica a 0,9%, v e r O B S ) ou por infus•o de produtos derivados de sangue.  F a s e d e r e f l u x o ( EBB phases) : esta fase † caracterizada por um estado hipermetab‚lico, aumento da temperatura corporal e uma prote‚lise acelerada. Esta prote‚lise aumenta os n•veis de alanina (que entra no processo de gliconeog•nese hep„tica ou c i c l o d e F e l i g ) e glutamina (que † degradada em alanina e amŠnio; esta ‰ltima † metabolizada em ur†ia). 70
  • 71. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8OBS : No Brasil, temos os seguintes tipos de soluŒ‘es cristal…ides:  Soro fisiol…gico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: † uma solu€•o isotŠnica em rela€•o aos l•quidos corporais que cont†m 0,9%, em massa, de NaCl em „gua destilada, ou seja, cada 100mL da solu€•o aquosa cont†m 0,9 gramas do sal. Pode ser utilizado para higieniza€•o nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com sintomas al†rgicos), desidrata€•o (para reposi€•o de •ons de s‚dio e cloro), limpeza de ferimentos, enx„gue de lentes de contato em preparados para microscopia.  Ringer com lactato (148 mEq de S…dio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de Pot†ssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) – 500 mL: o lactato, quando ganha a circula€•o sangu•nea, † convertido em bicarbonato respons„vel por formar um sistema tamp•o usado em casos de acidose metab‚lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT). 9OBS : Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose dispon•vel na forma de frascos de 500 mLde soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em m†dia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mLtem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro 10glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto †, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBSpara entender melhor uma das principais fun€Œes do soro glicosado.REMIT AO J EJUM O jejum, isto †, a falta de alimenta€•o, † um componente associado • REMIT. V„rios s•o os eventos metab‚licosque acontecem no paciente em estado metab‚lico de jejum:  Libera€•o do glicog•nio hep„tico  Gliconeog•nese hep„tica (libera€•o de amino„cido muscular)  Aumento da libera€•o e utiliza€•o de „cidos graxos livres  Conserva€•o das prote•nas viscerais  Aumento da produ€•o de corpos cetŠnicos (cetog•nese) e de sua utiliza€•o. 10OBS : O aumento da produ€•o dos corpos cetŠnicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum.Contudo, n•o † uma condi€•o desej„vel, uma vez que os neurŠnios, que devem fazer uso exclusivo de glicose comofonte energ†tica, passam a optar por estes corpos cetŠnicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidosemetab‚lica). Contudo, o metabolismo dos mesmos n•o † t•o efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitaresta cetog•nese de jejum, † necess„rio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no per„odo p…s-operat…rio. 9Como vimos na OBS , cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g deglicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose † capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g deglicose † capaz de gerar 100 Kcal. Para alcan€ar o valor necess„rio para evitar a cetoacidose metab‚lica (400 Kcal),precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que ser•orepostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, n•o devem ser contadas a partir do p‚s-operat‚rio imediato (per•odo em que a glicemia j„ est„ elevada devido • REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devemser administrados quando a REMIT † desligada (2“ a 3“ dia depois do p‚s-operat‚rio). 11 10OBS : Com o conhecimento obtido por meio da OBS , podemos concluir que a prescri€•o m†dica mais comumentefeita para o 2“ dia do p‚s-operat‚rio †: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermosrestringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com reten€•o de l•quido, como em edemaagudo de pulm•o ou com hipertens•o arterial), podemos optar por fornecer metade da concentra€•o de glicose comapenas dois soros glicosados (isto †, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar aglicose necess„ria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, dispon•veis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclus•o, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mLapenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de l•quidoinfundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necess„ria para evitar a cetog•nese. Enfim, aprescri€•o para pacientes p‚s-operat‚rios, de modo que seja necess„rio restringir a quantidade de l•quidos infundidos(para reduzir edemas, por exemplo), †:  “Dieta oral zero (jejum) at‚ as primeiras 24 h do pƒs-operatƒrio” – per•odo em que os hormŠnios da REMIT est•o elevando a glicemia.  “No 2„ dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal.  “Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado” – o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros •s 10 ampolas (5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminu•mos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas mantivemos o mesmo conte‰do cal‚rico (400 Kcal).RESERVAS ENERG’TICAS E DISP“NDIO ENERG’TICO NO HOMEM NORMAL As reservas energ†ticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Oslip•deos s•o armazenadas sob a forma de gordura subcut‹nea e intra-abdominal, as de prote•na nos m‰sculos ev•sceras, e os carboidratos sob a forma de glicog•nio nos m‰sculos e no f•gado. 71
  • 72. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 E m c o n d iç õ e s n o r m a is , o c o r p o u s a g lic o s e c o m o s u a f o n t e p r in c ip a l d e e n e r g ia . Is to é o q u e a c o n te c e n a m a io rp a r t e d o s t e c id o s , q u e o b tê m s u a e n e r g ia d a g lic o s e , d e p r o d u t o s g lic o n e o g ê n ic o s d o m e t a b o lis m o p r o t é ic o e á c id o -g r a x o s liv r e s e c o rp o s c e tô n ic o s . A s c a lo r ia s d e c a r b o id r a t o s n ã o u t iliz a d o s s ã o a r m a z e n a d a s in ic ia lm e n t e s o b a f o r m ad e g lic o g ê n io e , a s e g u ir, c o n v e rtid a s e m g o rd u ra . O fíg a d o d e r iv a e n e rg ia d a c o m b u s tã o te r m in a l, d e a m in o á c id o s d e a m in a d o s , d e la c t a t o o u p ir u v a to , d e á c id o sg r a x o s liv r e s e d e c o rp o s c e tô n ic o s . O c é re b ro , o S E R e a m e d u la r e n a l u t iliz a m o b r ig a t o r ia m e n t e a g lic o s e . R e s e r v a s E n e r g é tic a s (K C a l) J E J U M N O T U R N O 8 D IA S 4 0 D IA SG o rd u ra 1 0 0 .0 0 0 8 8 .0 0 0 4 2 .0 0 0C a rb o id ra to s 6 8 0 3 8 0 3 8 0P ro te ín a 2 5 .0 0 0 2 3 .0 0 0 1 8 .0 0 0T o ta l 1 2 5 .6 8 0 1 1 1 .3 8 0 6 0 .3 8 0 P e r d a s D iá r ia s J E J U M N O T U R N O 8 D IA S 4 0 D IA SG o rd u ra 1 .2 0 0 1 .4 0 0 1 .3 5 0C a rb o id ra to s 2 0 0 0 0P ro te ín a 3 0 0 2 0 0 7 5T o ta l 1 .7 0 0 1 6 0 0 1 .4 2 5J E J U M E F O R N E C IM E N T O E N E R G É T IC O N o in íc io d o je ju m , o g lic o g ê n io h e p á tic o p ro v ê o e q u iv a le n t e a 1 2 - 1 8 h o ra s d e c o n s u m o c a ló ric o b a s a l (1 g d ec a r b o id r a to = 4 K c a l). A p ó s e s te p e río d o , o fo rn e c im e n to e n e rg é tic o o c o rre a tra v é s d a s v ia s m e ta b ó lic a s a lte rn a tiv a s ,c o m o a n e o g lic o g ê n e s e e o c a ta b o lis m o d e tr ig lic e r í d e o s e p ro te ín a s . E s te s d o is p ro c e s s o s s ã o s e p a ra d o s , m a s in t e r-r e la c io a n d o s , n o s e n t id o d e u t iliz a r p r e f e re n c ia lm e n te g o r d u r a n o m e ta b o lis m o , e n q u a n to s e p o u p a p ro g r e s s iv a m e n tep ro te ín a . O s t r ig lic e r íd e o s p o s s u e m a lt a p r o p o r ç ã o c a ló r ic a s e c o m p a ra d o s a p r o t e í n a s e g lic o g ê n io ( 1 g d e lip íd io = 8 a 9K c a l) , c o n s t it u in d o u m a f o n t e p r o n t a m e n t e d is p o n í v e l u t iliz a d a p e lo c o r a ç ã o , m ú s c u lo e s q u e lé tic o , fíg a d o e c ó r t e x r e n a l. A s p ro te ín a s c o n tê m b a ix o v a lo r c a ló r ic o ( 4 K c a l) , e s e n d o c o m p o n e n te s d o s m ú s c u lo s q u e c o n té m g ra n d eq u a n tid a d e d e á g u a in t r a c e lu la r , s e u v a lo r e n e r g é tic o d e c r e s c e p a ra 1 K c a l. A m a io r ia d o s t e c id o s e ó r g ã o s tê m a c a p a c id a d e d e s e a d a p ta re m m e ta b o lic a m e n te a e s ta d o s d e je ju m ,tr o c a n d o s e u m e ta b o lis m o d e g lic o s e p e lo m e ta b o lis m o d a g o rd u ra . N o e n ta n t o , te c id o s q u e u tiliz a m o b r ig a to r ia m e n t eg lic o s e n e c e s s ita m d e u m a p o rte c o n tín u o d e s te a ç ú c a r p a ra s e u fu n c io n a m e n to in in te r r u p t o . 1 2O B S : A a la n in a é o a m in o á c id o m a is a tiv o d u r a n te o je ju m .F O N T E S D E G L IC O S E A P A R T IR D E P R E C U R S O R E S N o p e r í o d o p ó s - p r a n d ia l, a g lic e m ias e e le v a , e s tim u la n d o a s e c re ç ã o d ein s u lin a e in ib in d o a d e g lu c a g o n . E s ta sa lt e r a ç õ e s f a c ilit a m a e n t r a d a d e g lic o s e ,á c id o s g r a x o s e a m in o á c id o s n a c é lu la , p a r as u a u t iliz a ç ã o . Á m e d id a q u e o je ju m s ep r o lo n g a , a g lic e m ia d im in u i e o s n í v e is d ein s u lin a a c o m p a n h a m e s t a te n d ê n c ia . O sn ív e is d e g lu c a g o n , s e e le v a m . A sm e m b ra n a s c e lu la re s to rn a m -s e e n tã om e n o s p e r m e á v e is á g lic o s e . A a lte r a ç ã o m e t a b ó lic ac a r a c te r ís tic a d a f a s e in ic ia l d o je ju m é ,p o r t a n to , a n e o g lic o g ê n e s e , a p a r t ir d ev á r io s p r e c u r s o r e s , p a r a p r o v e r a g lic o s ee s s e n c ia l a o fu n c io n a m e n to c e r e b r a l,e n q u a n to q u e o je ju m p r o lo n g a d oc a r a c t e r iz a - s e p e la u t iliz a ç ã o d e c o r p o sc e t ô n ic o s , q u e s u b s tit u e m a g lic o s e c o m op r in c ip a l c o m b u s t ív e l o x id a tiv o p a ra oc é re b ro . 72
  • 73. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C OMPONENTES S ECUND‰RIOS DA A GRESS‡O Al†m da REMIT, que † a resposta prim„ria • agress•o, temos os seguintes eventos secund„rios:RESPOSTA INFLAMAT”RIA Na resposta inflamat‚ria ocorre aumento da s•ntese e libera€•o de mediadores humorais e de inflama€•o.Dentre eles, temos as prote•nas de fase aguda. As prote„nas de fase aguda s•o sintetizadas na vig•ncia de les•o tecidual. Estas prote•nas desempenhamfun€•o protetora junto ao organismo. As principais prote•nas de fase aguda s•o: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativa€•o de radicais livres de O2); fibrinog•nio e prote•na C Reativa (asmais importantes). 13OBS : Resposta inflamat…ria e respostacompensat…ria. H„ um balan€o entre as duas respostas.A agress•o cir‰rgica, associada ou n•o • infec€•o,determina uma resposta inflamat‚ria em extens•ovari„vel. Concomitantemente, h„ uma respostacompensat‚ria proporcional ou n•o. Esta est„ nadepend•ncia da extens•o do insulto e suas repercussŒese na capacidade do organismo de enfrent„-lo. Se aresposta inflamat‚ria † demasiadamente extensa, osefeitos delet†rios desta culminar•o com a denominadaInsufici•ncia de M‰ltiplos Org•os (IMO) - s•ndrome defal•ncia dos sistemas org‹nicos essenciais. O equil•brioverificado entre as duas respostas determinar„ arecupera€•o. Se porventura, a resposta compensat‚riaexceder seus efeitos ben†ficos, evoluiremos tamb†m paraa IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneirarazo„vel para que o indiv•duo evolua bem.RESPOSTA IMUNOL”GICA … uma resposta mediada por citocinas, tais como:  Mediadores das c‚lulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG - -  Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxig•nio (O2 , H2O2, OH )  Derivados do †cido araquidŽnico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase). o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstri€•o e agrega€•o plaquet„ria. o Prostaglandinas: reconstr‚em o endot†lio, promovem vasodilata€•o e desagrega€•o plaquet„ria.  Sistema da calicre„na -cinina: bradicinina  Opi…ides end…genos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. S•o liberadas pela Adenohip‚fise, Hipot„lamo, Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depress•o mioc„rdica, vasoconstri€•o pulmonar, + inibi€•o da bomba de Na . 14OBS : Libera€•o de mediadores inflamat‚rios emfun€•o do tempo: O TNF -α (respons„vel pelaprodu€•o de citocinas, catabolismo, coagula€•o,moleculas de ades•o, cortic‚ides, instabilidadehemodin‹mica) alcan€a seu pico m„ximo ainda naprimeira hora depois da agress•o. O IL-6 (respostafase aguda hep„tica, ativa€•o e depress•oneutrof•lica, atenua€•o TNF e IL-1, libera€•o TNFR),o IL-8 (ativa€•o neutrof•lica, marcador IMO) e o IL-10(modulador indireto TNF) s•o liberados logo emseguida. Notem que o INF-γ n•o participa daresposta inflamat‚ria da REMIT.ALTERAŠ–ES HEMODIN—MICAS As altera€Œes hemodin‹micas, tais como perda de sangue e de plasma, a€•o de subst‹ncias com efeitos sobreo sistema circulat‚rio, a€•o de drogas anest†sicas e outros fatores (hipotermia, CEC, opera€Œes sobre o cora€•o), falama favor da diminui€•o do d†bito card•aco e da press•o arterial, podendo levar o indiv•duo a um choque hipovol•mico.Contudo, em compensa€•o, o organismo lan€a m•o de uma eficaz vasoconstric€•o perif†rica, redistribuindo o fluxosangu•neo. 73
  • 74. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2IN F E C Ç Õ E S A peritonite fibrino-purulenta e a S•ndrome de Fournier determinam, por exemplo, altera€Œes prim„rias esecund„rias, al†m de situa€Œes inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimenta€•o por via oral comcomprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta • infec€•o, piorando o progn‚stico do doente. Nas infec€Œes peritoneais - peritonites - a partir de necrose de al€as por tor€•o ou estrangulamento por h†rniasinternas, por exemplo, por ocorrer a higieniza€•o mec‹nica atrav†s do sistema linf„tico, fagocitose por c†lulas dosistema imunol‚gico e seq›estro mec‹nico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida,a dissemina€•o bacteriana ocorre atrav†s do sistema linf„tico mesent†rico e diafragm„tico, atingindo o mediastino, acavidade pleural e os pulmŒes. A necrose de al€as delgadas devido a trombose mesent†rica, se n•o removida a tempo, determina grau severode toxemia e infec€•o peritoneal. Um dos componentes envolvidos † a t r a n s l o c a ç ã o b a c t e r i a n a atrav†s do rompimentoda barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migra€•o de germens e toxinas da pr‚pria luz intestinalatrav†s dos linf„ticos e corrente sangu•nea (promovendo a febre). A transloca€•o bacteriana †, portanto, uma situa€•ograve em que bact†rias que, por meio de perfura€Œes causadas pela isquemia intestinal, migram via linf„ticos (ductolinf„tico) at† o cora€•o e, da•, por meio do sangue, para outras regiŒes do corpo.F A L Ê N C IA S O R G  N IC A S  P u l m õ e s : v„rios s•o os fatores que interferem com mec‹nica ventilat‚ria: traumatismos do t‚rax, opera€Œes abdominais altas (excurs•o do diafragma), anestesia geral, distens•o de al€as delgadas, etc. Todos estes fatores podem causar hip‚xia ou mesmo a s•ndrome da ang‰stia respirat‚ria no adulto (S.A.R.A.). A SARA † caracterizada por:  Infiltrado difuso bilateral  Press•o capilar pulmonar ≤18 mmHg  Complac•ncia pulmonar < 50 ml/cm H2O  Press•o O2 arter•olo-alveolar < 0,25  R i n s : pode correr grande estimula€•o hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribui€•o dos fluxos sangu•neos. Entram em a€•o os produtos t‚xicos decorrentes de les•o celular e as toxinas bacterianas na presen€a de infec€•o. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequ•ncia, insufici•ncia renal.  I n s u f i c i ê n c i a d e m ú l t i p l o s ó r g ã o s : na Insufici•ncia de M‰ltiplos Org•os ocorre disfun€Œes nos diversos sistemas. Sob o ponto de vista cl•nico e laboratorial observamos altera€Œes que denotam grave comprometimento org‹nico. No exemplo em quest•o h„ grave repercuss•o funcional de quatro sistemas: respirat‚rio, urin„rio, digest‚rio e circulat‚rio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda necro-hemorr„gica, submetido h„ v„rias interven€Œes sucessivas para remo€•o de tecido necr‚tico infectado. Tais disfun€Œes podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes: o Disfun€•o pulmonar: diminui€•o da ventila€•o/minuto e da complac•ncia pulmonar. o Disfun€•o renal: n•veis de creatinina > 1,8 mg/dl o Disfun€•o hep„tica: bilirrubina > 2,9 mg/dl o Disfun€•o card•aca: •ndice card•aco < 3,0 l/min/mœ/droga vasoativa.•C OMPONENTES A SSOCIADOS Š AGRESS‡OD E S N U T R IÇ Ã O Tamb†m † um fator secund„rio associado a um mau progn‚stico.IM O B IL IZ A Ç Ã O A imobiliza€•o prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismoprot†ico.P E R D A S H ID R O E L E T R O L ÍT IC A S E X T R A -R E N A IS Os adultos normais perdem por dia, pela transpira€•o, 300 a 500ml e, pelos pulmŒes, 200 a 400ml de „gua.Contudo, por haver maiores perdas insens•veis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipn†ia).Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia. Outras causas de perdas hidroeletrol•ticas s•o vŠmito, diarr†ia, sondas, f•stulas.D O E N Ç A S V IS C E R A IS IN T E R C O R R E N T E S  End‚crinas  Pulmonares  Cardiovasculares  Hep„ticas  Renais  Imunol‚gicas 74
  • 75. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C ONDUTAS M•DICAS P ‚S - OPERAT‚RIAS NA F ASE DE INJ…RIA  M a n te r d ie ta z e r o n o p r im e ir o d ia d e p ó s - o p e r a tó r io .  R e in ic ia r a lim e n t a ç ã o a s s im q u e p o s s í v e l, is t o é , n a p r e s e n ç a r u í d o h id r o a é r e o s ( o q u e s u g e r e a p r e s e n ç a d e p e r is ta ltis m o e fic a z ) . C a s o s e ja n e c e s s á r io a r e a liz a ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s tr ic a , d e v e m o s te r e m m e n te o s s e g u in te s c r ité r io s : ( 1 ) te r r u íd o s h id r o a é r e o s a u d í v e is ; ( 2 ) te r d é b ito d e s o n d a n a s o g á s t r ic a m e n o r q u e 2 0 0 m L n a s 2 4 h ; ( 3 ) c a p a c id a d e d e e lim in a r fla to s .  N ã o a d m in is t r a r K + n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o ( d e v id o à h ip e r p o t a s s e m ia e x is t e n t e d e p o is d o t r a u m a c e lu la r ) . A d m in is tr a r a p e n a s n o 1 º d ia d o p ó s - o p e r a t ó r io s e o p a c ie n te tiv e r d iu r e s e s a tis f a tó r ia ( d iu r e s e e s ta q u e p o d e , n o r m a lm e n t e , le v a r o p a c ie n t e a u m a h ip o p o t a s s e m ia ) , p o is e s t e e le t r ó lit o p o d e s e r im p o r t a n t e p a r a d im in u ir o íle o p a r a lític o .  A d m in is t r a r g lic o s e , n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o , a p e n a s p a r a in ib ir c e t o s e d e je ju m ( 1 0 0 g a 1 5 0 g d e g lic o s e n o 1 º d ia d e p o is d o p ó s - o p e r a tó r io ) . V a le s a lie n t a r q u e o te r m o p ó s - o p e r a t ó r io m e d ia t o s ig n ific a a s p r im e ir a s 2 4 h d e p o is d o p r o c e d im e n t o , e o t e r m o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia t o s ig n if ic a , p o r s u a v e z , o t e m p o a p ó s a s p r im e ir a s 2 4 h d e p o is d o p r o c e d im e n t o ( o s e g u n d o d ia d o p ó s - o p e r a t ó r io ) .  A d m in is tr a r líq u id o s d e f o r m a c r ite r io s a ( o c o r r e r e t e n ç ã o d e líq u id o s n a f a s e d e in jú r ia ): p o d e - s e f a z e r a in f u s ã o d e 2 s o r o s g lic o s a d o s à 5 % c o m a p lic a ç ã o d e 5 a m p o la s d e g lic o s e a 5 0 % e m c a d a f r a s c o . A q u a n tid a d e d e lí q u id o b a s a l q u e d e v e m o s a d m in is t r a r p a r a o p a c ie n te n o p ó s - o p e r a t ó r io im e d ia to é d e a p r o x im a d a m e n t e 4 0 a 5 0 m l/k g d e m a s s a c o r p o r a l. C a b e a o c ir u r g iã o n ã o d e b e la r a R E M IT , u m a v e z q u e e s ta f u n c io n a c o m o u m m e c a n is m o f is io ló g ic o d e p r o t e ç ã oa o o r g a n is m o . C o n t u d o , n o m o m e n to e m q u e a R E M IT é e x a g e r a d a e p a s s a a e x e r c e r e f e ito s m a lé fic o s o u d e le t é r io ss o b r e a lg u m a s f u n ç õ e s v ita is , o c ir u r g iã o d e v e in te r v ir , d e a c o r d o m o s t r a o s e g u in t e e s q u e m a : 1 5O B S : P ro c e d im e n to s c o m a te n u a ç ã o d a R E M IT . P r o c e d im e n to R E M IT C ir u r g ia la p a r o s c ó p ic a D im in u iç ã o d a p r o d u ç ã o d e c it o c in a s C iru rg ia s o b a n e s te s ia A te n u a ç ã o d a r e s p o s t a e n d ó c r in a ( d e v id o à a te n u a ç ã o d a s v ia s g a n g lio n a r e s p e r id u r a l a fe re n te s ) U t iliz a ç ã o d e g H e x ó g e n o D im in u iç ã o d o c a t a b o lis m o p r o t é ic o , ( s e n d o u t iliz a d o e m g r a n d e s q u e im a d o s ) 75
  • 76. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA C H O Q U E E M C IR U R G IA ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) Choque pode ser definido como uma “condi€•o na qual os metab‚litos necess„rios para o corpo n•o s•ofornecidos, por inadequado d†bito card•aco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxig•nio e nutrientes” (FERRAZ,Bases da T†cnica Cir‰rgica). Em outra defini€•o de choque, temos: “Redu€•o significativa da quantidade de oxig•nioconsumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sangu•neo, bloqueios metab‚litos intracelulares ou umacombina€•o dessas duas altera€Œes” (GOFFI, T†cnicas Cir‰rgicas). Em resumo, o choque seria uma condi€•o cl•nica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulat‚rio emfornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metab‚licas, levando • disfun€•o celulare fal•ncia org‹nica. Devemos ter em mente tamb†m que choque n•o † sinŠnimo de hipotens•o arterial. Nem todopaciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:  C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : ocorre perda de sangue ou por perda de l•quidos corporais (desidrata€•o). Pode haver, contudo, choques hipovol•micos em que o indiv•duo mant†m a sua press•o arterial constante devido • libera€•o em massa de catecolaminas (choque hipovol•mico grau I).  C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : cole€•o de sangue que se acumula no peric„rdio dificultando o processo de expans•o card•aca dentro deste saco.  C h o q u e s é p t i c o : condi€•o causada por uma septicemia, isto †, quantidade elevada de bact†rias no sangue.  C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu€•o da fun€•o card•aca.H IST‚RICO  Hip‚crates (460 – 380 aC): descri€•o da f á c i e s h i p o c r á t i c a ;  Henri Francois Le Dran (1743): introdu€•o do termo “c h o c ”;  Guthrie (1815): usou o termo “s h o c ” como uma instabilidade fisiol‚gica.  Latta (1831): tratamento da c‚lera.  Grosso (1872): conceituou choque como “Manifesta€•o da grosseira desorganiza€•o da m„quina da vida.”  Warren (1895): “Pausa moment‹nea no ato da morte”  Cannon e Bayliss: descri€•o da toxemia traum„tica.  Blalock (1930): conceito de hipovolemia;  Wiggers (1940): choque irrevers•vel (descompensa€•o sist•mica progressiva).  Blalock (1940): “Fal•ncia da circula€•o perif†rica, resultante de uma discrep‹ncia entre o tamanho do leito vascular e o volume de liquido intravascular.”  Wiggers (1942): “S•ndrome que resulta de uma depress•o de v„rias fun€Œes, mas na qual a redu€•o do volume sangu•neo efetivo circulante † de import‹ncia b„sica, e na qual a defici•ncia da circula€•o evolui continuamente at† que atinja um estado de fal•ncia circulat‚ria irrevers•vel.”  Simeone: “Condi€•o cl•nica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o d†bito card•aco † insuficiente para encher a „rvore arterial com sangue sob press•o suficiente para fornecer aos ‚rg•os e tecidos fluxo sangu•neo adequado.”S UBSTRATO C OMUM E F ISIOPATOLOGIA DO C HOQUE O substrato comum de todos os tipos de choque † a p e r f u s ã o t i s s u l a r ( t e c i d u a l ) i n a d e q u a d a , fator respons„velpor desencadear: quebra homeost„tica, oferta de oxig•nio reduzida, mecanismo anaer‚bico, hipofun€•o celular, acidosecitoplasm„tica e lise celular. Quando os tecidos s•o perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator† um desequil•brio entre o balan€o da o f e r t a d e O 2 ( D O 2 ) e o c o n s u m o d e O 2 ( V O 2 ) . No estado de choque, um dessesdois fatores est„ aumentado e o outro, consequentemente, diminu•do. A rela€•o entre DO2 e VO2 † determinada pelae x t r a ç ã o d e O 2 ( E x O 2 ) pela seguinte f‚rmula: Extra€•o de O2 (ExO2) = Oferta de O2 (DO2) x Consumo de O2 (VO2) ExO2 = [Hb x DC x SaO2] x [DC x C (a-v)O2 x 10] ExO2 = (VO2/DO2) x 100 (22-28%) A oferta de oxig•nio depende dos n•veis de hemoglobina (no m•nimo 10 mg/dl), d†bito card•aco e satura€•o deoxig•nio. O consumo de oxig•nio tamb†m † diretamente proporcional ao d†bito card•aco, concentra€•o de oxig•nio nosistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extra€•o de O2 nos fornece o balan€o entre estes dois fatores. 76
  • 77. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2M IC R O C IR C U L A Ç Ã O O principal defeito que acontece no choqueocorre na microcircula€•o. … na microcircula€•o queocorre as mais importantes fun€Œes da circula€•o:transporte de nutrientes pra os tecidos; remo€•o dosprodutos de excre€•o celular; troca de nutrientes; e acoleta de catab‚litos. De um lado da microcircula€•o, existe o sistemaarterial representado pelas arter•olas e, do outro lado, asv•nulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemastemos os capilares sangu•neos. Adjacente •microcircula€•o, existem ainda as anastomoses (s h u n t s )arteriovenosas que fazem conex•o direta entre os doissistemas. Antes destes pequenos vasos, existemalgumas v„lvulas chamadas de esf•ncteres pr†-capilaresque abrem e fecham de acordo com a demandametab‚lica do tecido: quanto o metabolismo tecidualaumenta, os esf•ncteres se abrem para um maior fluxosangu•neo. O inverso tamb†m † verdadeiro. Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adren†rgicos nas arter•olas, enquanto que nasveias temos apenas receptores α e nos vasos anastom‚ticos (s h u n t s ) arteriovenosos, encontramos receptores β. Osreceptores α s•o vasoconstrictores e respondem bem • noradrenalina e os β s•o vasodilatadores e respondem bem •adrenalina. Quando h„ uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arter•olas em nada influenciam no calibre damicrocircula€•o, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercuss•o sobre a microcircula€•oem casos de descarga catecolamin†rgica se d„ nas regiŒes com receptores adren†rgicos isolados. Havendo libera€•oadren†rgica, a vasoconstric€•o das v•nulas e a vasodilata€•o dos s h u n t s provocam uma modifica€•o das resist•ncias.Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arter•olas diretamente para as v•nulas atrav†s dos s h u n t ssem perfundir os tecidos. A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensa€•o do estadofisiol‚gico do paciente em choque:  F a s e f i s i o l ó g i c a : no estado fisiol‚gico normal, ocorre uma boa perfus•o sangu•nea na microcircula€•o, que † integrante da circula€•o sist•mica. Ainda neste estado fisiol‚gico normal, a irriga€•o e drenagem sangu•nea s•o bem equilibradas e funcionantes para os territ‚rios da pele (reservat‚rio), renais (espl‹ncnico) e cerebral (vital). Nesta situa€•o, a pr†-carga (imped‹ncia que o sangue impŒe ao cora€•o quando chega • esta bomba) e a p‚s- carga (for€a de eje€•o do sangue para fora do cora€•o) card•acas continuam equilibrados.  F a s e c o m p e n s a d a : neste momento, entra em a€•o a bomba card•aca para manter a fase compensada do choque. Para isto, o cora€•o aumenta a sua contratilidade e frequ•ncia card•aca, no intu•do de aumentar do d†bito card•aco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territ‚rios principais. Esta fase justifica alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a press•o arterial normal, de modo que todos os ‚rg•os sejam perfundidos adequadamente at† a medida do poss•vel.  F a s e d e s c o m p e n s a d a : nesta fase, o cora€•o j„ n•o consegue mais aumentar a sua a€•o sobre a p‚s-carga, de modo que o d†bito card•aco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstri€•o em n•vel cut‹neo (causando palidez) e renal (podendo causar insufici•ncia renal) para um desvio de sangue maior em dire€•o ao c†rebro.  F a s e i r r e v e r s í v e l : neste momento, a bomba card•aca entra em fal•ncia e a perfus•o sangu•nea atinge o seu menor n•vel, uma vez que a vasoconstri€•o acontece em todo o sistema vascular, inclusive no c†rebro. Nesta fase, apesar das tentativas de ressuscita€•o farmacol‚gica, ou seja, com o uso de catecolaminas ex‚genas (sint†ticas), o indiv•duo n•o consegue elevar a frequ•ncia card•aca, evoluindo, portanto, para o ‚bito. Nesta fase, acontece os seguintes fenŠmenos:  Perda do tŠnus e dilata€•o do esf•ncter pr†-capilar  Obstru€Œes microvasculares (plaquetas, leuc‚citos, hem„cias)  Fal•ncia mioc„rdica com altera€Œes na fun€•o contr„til  Absor€•o de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (lesŒes na mucosa intestinal)  Produ€•o de radicais livres de O2M E C A N IS M O S C O M P E N S A T Ó R IO S Com a queda da press•o arterial, acontece uma ativa€•o do sistema nervoso simp„tico por meio de um reflexoautonŠmico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simp„tico † respons„vel por:  Realizar a vasoconstric€•o arteriolar, aumentado a resist•ncia vascular perif†rica e proporcionando a redistribui€•o dos fluxos sangu•neos. 77
  • 78. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Aumentar o retorno venoso.  Aumentar, por meio de hormŠnios adrenomedulares, a resposta adren†rgica.  Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormŠnio antidiur†tico, aumento a vasoconstric€•o visceral e reten€•o de H2O.C ICLO V ICIOSO DO C HOQUE Em todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do d†bitocard•aco, o que leva a um hipofluxo demicrocircula€•o. Com isso, devido a umest•mulo adren†rgico em n•vel damicrocircula€•o, ocorre um desviocirculat‚rio para os s h u n t s arteriovenosos,o que diminui a perfus•o tecidual. Ometabolismo anaer‚bico promove umadilata€•o de capilares por acidose local, oque leva a uma vasodilata€•o e estaseperif†rica, o que leva, novamente, a umahipovolemia, uma vez que o continente (osvasos) est„ maior que o conte‰do (ovolume sangu•neo corrente) piorando oestado de choque.F ATORES D ESENCADEANTES DO E STADO DE C HOQUE Os principais fatores desencadeantes do estado de choque s•o:  Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o v o l u m e s a n g u í n e o c i r c u l a n t e : pode ser causada por perda de l•quido ou perda de sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou crŠnicas (Ex: neoplasia de colo com perda sangu•nea oculta pelas fezes, etc), perda de „gua e eletr‚litos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilata€•o prim„ria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).  Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o d é b i t o c a r d í a c o : ocorre por infarto agudo do mioc„rdio (IAM), arritmias graves, pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do peric„rdio e uma maior contens•o da expans•o card•aca), etc.  B l o q u e i o d o m e t a b o l i s m o c e l u l a r a e r ó b i c o : ocorre por hip‚xia, toxinas, venenos, altera€Œes no equil•brio „cido-b„sico.M EDIDAS UTILIZADAS PARA A VALIA†‡O DO P ADR‡O H EMODIN‹MICO DO C HOQUE … atrav†s da avalia€•o dos seguintes dados que ser„ definido o padr•o hemodin‹mico do choque, que dependede muitas coisas entre as quais a situa€•o pr†via do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padr•ohemodin‹mico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorr•ncia de manobras terap•uticas.Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento institu•do.F L U X O S A N G U ÍN E O A medida do fluxo sangu•neo † feita pela rela€•o da press•o e da resist•ncia vascular: quanto maior a press•o,maior o fluxo; quanto maior a resist•ncia, menor o fluxo. F= P P→Press•o (DC). A press•o na microcircula€•o † diretamente proporcional ao DC. R R→Resist•ncia.D É B IT O C A R D ÍA C O … o volume de sangue ejetado pelo cora€•o na unidade de tempo. O d†bito card•aco depende diretamente davolemia, da frequ•ncia card•aca e da for€a inotr‚pica do cora€•o; † inversamente proporcional • resist•ncia perif†ricatotal. DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequ•ncia card•aca RPT FI→For€a inotr‚pica RPT→Resist•ncia perif†rica totalR E S IS T Ê N C IA P E R IF É R IC A T O T A L … a soma das resist•ncias da microcircula€•o e † proporcional ao di‹metro dos vasos, • velocidade do fluxo e aohemat‚crito. RPT= __Hemat‚crito R→Di‹metro do vaso 4 R x Vel de fluxo 78
  • 79. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P R E S S à O V E N O S A C E N T R A L … a press•o hidrost„tica do interior das grandes veias. Sua medida † muito ‰til para a tomada de decisŒesterap•uticas. Depende da volemia, do d†bito card•aco e resist•ncia perif†rica total. PVC = Volemia x RPT DCP R E S S à O A R T E R IA L … a press•o exercida nas art†rias de grande calibre. O componente sist‚lico (press•o sist‚lica) depende dod†bito card•aco e o diast‚lico (press•o diast‚lica) depende da resist•ncia perif†rica total.TIPOS DE CHOQUE Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, † importante n•o confundir o padr•o hemodin‹micocom a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia pr†via pode entrar em choque com padr•ocardiog•nico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de n•o ter havido nenhuma piora dales•o card•aca. Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:  C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : resultante da perda de sangue ou volume de l•quido. Podemos atuar, de forma terap•utica, repondo o conte‰do l•quido do paciente.  C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu€•o da fun€•o card•aca. Deve ser tratado n•o s‚ com reposi€•o de l•quido, mas com um tratamento curativo da afec€•o card•aca.  C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : resultante da obstru€•o ao fluxo no circuito cardiovascular.  C h o q u e d i s t r i b u t i v o : resultante de vasodilata€•o (efeito de mediadores ao n•vel microvascular e celular). O c h o q u e s é p t i c o e o c h o q u e a n a f i l á t i c o s•o tipos de choques distributivos.C H O Q U E H IP O V O L Ê M IC O 1 . C h o q u e h ip o v o lê m ic o h e m o r r á g ic o … um tipo de choque caracterizado pelas baixas pressŒes de enchimento ventricular. Est„ frequentementeassociado a n•veis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas s•o: perdas sangu•neas externas (ferimentos porarma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (n•o exteriorizados). Os mecanismos compensat‚rioss•o proporcionais • intensidade da hemorragia. As classes do choque hipovol•mico hemorr„gico s•o:  Hemorragia Classe I – perda de at† 15% do vol. sangu•neo. N•o h„ repercuss•o na press•o arterial.  Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sangu•neo  Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sangu•neo  Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sangu•neo C la s s e I C la s s e II C la s s e III C la s s e IVP e rd a S a n g u ín e a( m l) At† 750 750-1500 1500-2000 > 2000P e rd a S a n g u ín e a (%V S ) At† 15% 15-30% 30-40% > 40%F re q ü ê n c ia d ep u ls o < 100 > 100 > 120 >140P A N N ↓ ↓P r e s s ã o d e p u ls o(m m H g ) N ou ↑ ↓ ↓ ↓F R 14-20 20-30 30-40 >35D iu r e s e ( m l/h ) > 30 30-20 15-5 desprez•velE s ta d o m e n ta l /S N C Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, let„rgicoR e p o s iç a o v o lê m ic a cristal‚ide cristal‚ide Cristal‚ide sangue Cristal‚ide e sangueO B S 2 : No Brasil, temos os seguintes tipos de solu€Œes cristal‚ides:  S o r o f i s i o l ó g i c o (NaCl a 0,9%) – 500 ml  R i n g e r c o m l a c t a t o (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circula€•o sangu•nea, † convertido em bicarbonato respons„vel por formar um sistema tamp•o usado em casos de acidose metab‚lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT). 3O B S : A medicina atual, baseada em evid•ncias, conseguiu responder a quest•o crucial de qual seria o melhor cistal‚ide para tratarum choque hipovol•mico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristal‚ide nestes casos † a fun€•otamp•o do lactato para tratar a acidose metab‚lica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovol•mico de classe 79
  • 80. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2III e IV , d e v e -s e s o lic it a r o b a n c o d e s a n g u e p a r a a r e a liz a ç ã o d a t ip a g e m s a n g u í n e a e a i n f u s ã o d e b o ls a s d e s a n g u e ( c a d a b o ls ac o m 3 0 0 m L ) d e c o n c e n tra d o d e h e m á c ia s a in d a n a u n id a d e d e u r g ê n c ia . 4O B S : P ro t o c o lo s r ig o r o s o s d e fe n d e m q u e e m c a s o s d e H b m a io r q u e 8 m g / d l n ã o s e d e v e r e a liz a r in f u s ã o s a n g u í n e a . A p e n a s e mc a s o s d e H b a b a ix o d e 7 m g / d l ( in d e p e n d e n t e d a c o m o r b id a d e ) o u a b a ix o 8 m g / d l ( s e o p a c ie n t e t iv e r m a is q u e 6 5 a n o s e / o u h is t ó r ic od e d o e n ç a c a r d io r r e s p ir a t ó r ia ) f a z - s e in f u s ã o , a d e p e n d e r d o e s t a d o c lí n ic o d o p a c ie n t e . 2 . C h o q u e h ip o v o lê m ic o n ã o -h e m o rrá g ic o R e s u lta d a p e rd a a p e n a s d e c o m p o n e n te líq u id o p o r m e io d o s tr a to s g a s tr o in te s tin a l o u u r in á r io . P o r is s o ,fre q u e n te m e n te , te re m o s b a ix a s p re s s õ e s d e e n c h im e n t o c a p ila r e H t c o m v a lo r e s n o r m a is o u e le v a d o s ( d e v id o ah e m o d ilu iç ã o ) . A s c a u s a s s ã o : tra n s u d a ç ã o p a ra o m e io e x t r a - v a s c u la r ( q u e im a d u r a s , p e r ito n ite s , a s c it e s v o lu m o s a s ,p a n c r e a tite s , o b s tr u ç ã o in te s tin a l) . C o m o v o lu m e s a n g u ín e o d im in u íd o , te m o s u m r e to r n o v e n o s o p r e ju d ic a d o e , p o r ta n to , te r e m o s r e p e r c u s s õ e s n ov o lu m e s is tó lic o , q u e e s t a r á d im in u íd o . P o r ta n to , te r e m o s , n e s te c a s o , u m d é b ito c a r d ía c o d im in u íd o e u m a p e r f u s ã ote c id u a l d im in u í d a .C H O Q U E C A R D IO G Ê N IC O C o n s is te e m u m a in c a p a c id a d e p r im á r ia d o c o r a ç ã o d e f o r n e c e r u m d é b ito c a r d ía c o s u fic ie n te p a r a a sn e c e s s id a d e s m e ta b ó lic a s , n a p r e s e n ç a d e u m v o lu m e c ir c u la n te a d e q u a d o . Q u a n to à e t io lo g ia , te m o s : in f a r to a g u d o d om io c á r d io , r o tu r a d e v á lv u la c a r d ía c a , r o tu r a d e s e p to A - V , a r r itm ia s , m io c a r d it e s , h ip ó x ia , d e p r e s s ã o d o s c e n tr o sn e rv o s o s . C o m a c o n tr a tilid a d e c a r d ía c a d im in u í d a , t e r m o s u m d é b ito c a r d ía c o e v o lu m e s is tó lic o s d im in u í d o s , o q u e p o d ec a u s a r c o n g e s tã o p u lm o n a r , p e r f u s ã o te c id u a l s is t ê m ic a d im in u íd a e p e r f u s ã o d im in u í d a d a a r t é r ia c o r o n á r ia . E s te f a to r ,p o r f im , p o d e p io r a r o s d e f e ito s d a c o n t r a tilid a d e c a r d ía c a o u m e s m o c a u s a r in f a r to s .C H O Q U E O B S T R U T IV O E X T R A -C A R D ÍA C O S itu a ç ã o m u it o c o m u m e m a t e n d im e n to s d e e m e rg ê n c ia e m q u e o c o r r e b lo q u e io m e c â n ic o d o flu x o s a n g u í n e on a p e q u e n a o u g r a n d e c ir c u la ç ã o , c o m c o n s e q u e n te q u e d a d o d é b ito c a rd ía c o . S ã o a s c a u s a s d o c h o q u e o b s t r u t iv o e x tra -c a rd ía c o : ta m p o n a m e n to c a r d í a c o ( g r a n d e q u a n tid a d e d e líq u id o s ea c u m u la n o s a c o p e r ic á r d ic o ) , p n e u m o tó ra x h ip e rte n s iv o , tro m b o e m b o lis m o p u lm o n a r (T E P ).C H O Q U E D IS T R IB U IT IV O S itu a ç ã o e m q u e o c o r r e d is tú r b io d o t ô n u s e /o u p e r m e a b ilid a d e v a s c u la r , c o m r e d is tr ib u iç ã o d o flu x o s a n g u í n e ov is c e r a l. S ã o tip o s d e c h o q u e s d is tr ib u t iv o s : c h o q u e s é p t ic o , c h o q u e a n a f ilá t ic o , c h o q u e n e u r o g ê n ic o . 1 . C h o q u e s é p tic o Éa c a u s a m a is c o m u m d e m o r t e n a U T I. O c h o q u e s é p tic o é c o n s e q u ê n c ia d a r e s p o s ta d o s is te m a im u n o ló g ic od o h o s p e d e ir o a a g e n te s in f e c c io s o s . A m a io r ia d o s c a s o s ( 7 0 % ) é p r o v o c a d a p o r b a c ilo s g r a m - n e g a tiv o s p r o d u t o r e s d ee n d o t o x in a s ( d a í o t e r m o c h o q u e e n d o t ó x ic o ) . A f o n t e m a is c o m u m d e c h o q u e s é p t ic o é o s is t e m a r e s p ir a t ó r io . A s e n d o t o x in a s s ã o lip o p o lis s a c a r íd io s ( L P S s ) d a p a r e d e b a c te r ia n a q u e s ã o lib e r a d o s q u a n d o a s p a r e d e sc e lu la r e s s ã o d e g r a d a d a s , c o m o o c o r r e d u r a n te u m a r e s p o s ta in f la m a tó r ia . E s te s L P S , a o c a ir e m n a c o r r e n t e s a n g u ín e a ,u n e m - s e a u m a p r o te ín a c ir c u la n te e to r n a m - s e c a p a z e s d e s e lig a r a u m r e c e p to r d e s u p e r f í c ie c e lu la r d o s m o n ó c ito s em a c r ó f a g o s ( C D 1 4 ) . E s ta r e a ç ã o d e s e n c a d e ia a lib e r a ç ã o d e u m a g r a n d e v a r ie d a d e d e c ito c in a s c o m o a IL - 1 e o T N Fq u e g e r a m e p r o p a g a m o e s t a d o p a to ló g ic o . E s te in d u z a p r o d u ç ã o d e p r o te ín a s c o a g u la n te s , ó x id o n ít r ic o ( h ip o t e n s ã o ) ,a u m e n t o d a e x p r e s s ã o d a s m o lé c u la s d e a d e s ã o p a r a n e u t r ó f ilo s p e la s c é lu la s e n d o te lia is ( o q u e g e r a f o c o sin fla m a tó r io s ) , e f e it o t ó x ic o d ir e to s o b r e o e n d o té lio e a a tiv a ç ã o d a v ia e x tr í n s e c a d a c o a g u la ç ã o ( c o m a te n d ê n c ia d ef o r m a ç ã o d e t r o m b o e m b o lis m o s ) . D e s te m o d o , a s e x tr e m id a d e s e ó r g ã o s p e r if é r ic o s n ã o e s ta r ã o b e m p e r f u n d id o s( p r in c ip a lm e n te o s p u lm õ e s e o f íg a d o ) . T o d o s e s te s f a to r e s c a u s a m , e m r e s u m o :  V a s o d ila t a ç ã o s is tê m ic a ( h ip o te n s ã o )  C o n t r a t ilid a d e m io c á r d ic a d im in u í d a  L e s ã o e a tiv a ç ã o e n d o te lia l, c a u s a n d o a d e s ã o le u c o c itá r ia e d a n o c a p ila r a lv e o la r p u lm o n a r  A t iv a ç ã o d o s is te m a d e c o a g u la ç ã o , c u lm in a n d o e m c o a g u la ç ã o in tr a v a s c u la r d is s e m in a d a A s fa s e s d o c h o q u e s é p tic o s ã o :  F a s e h ip e r d in â m ic a ( c h o q u e q u e n te ): é c a r a c te r iz a d a p o r v a s o d ila ta ç ã o p e r if é r ic a e a u m e n to d o d é b it o c a rd ía c o . N e s te c a s o , te m o s :  E x tr e m id a d e s a q u e c id a s  B a ix a R V P  D C n o rm a l o u e le v a d o  E s ta s e d o s a n g u e : re d u ç ã o d o re to rn o v e n o s o e d o D C  H ip e r v e n tila ç ã o , a lc a lo s e r e s p ir a tó r ia , c o n f u s ã o m e n ta l  D é b ito u r in á r io n o r m a l e f e b re 80
  • 81. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  F a s e h i p o d i n â m i c a ( c h o q u e f r i o ) : indiv•duo que desenvolveu a fase quente e n•o foi tratado, pode evoluir para a fase fria. Neste caso, temos:  Extremidades frias;  RVP elevada;  DC reduzido, hipotens•o arterial  Intensa vasoconstric€•o arterial;  Acidose metab‚lica;  Insufici•ncia respirat‚ria, obnubila€•o progressiva e queda da fun€•o renal. 4O B S : Conceitos de infec€•o, s•ndrome da resposta inflamat‚ria sist•mica (SRIS) e sepse.  I n f e c ç ã o : presen€a de microrganismos – particularmente bact†rias – na corrente sangu•nea. Pode evoluir para a SRIS se n•o tratada.  S R I S : † um tipo de resposta mais complexa do organismo • infec€•o. Esta relacionada com a libera€•o de citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. … caracterizada por duas ou mais das seguintes altera€Œes:  Temperatura > 38¡ C (hipertermia) ou < 36¡C (hipotermia)  Frequ•ncia card•aca > 90 batimentos/min  Frequ•ncia respirat‚ria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg  Leuc‚citos > 12.000 c†lulas/mm3, ou < 4.000 c†lulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)  S e p s e : consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.  S e p s e g r a v e : Sepse com disfun€•o org‹nica, sinais de hipoperfus•o (acidose, olig‰ria, altera€•o aguda do estado mental) ou hipotens•o (PA sist‚lica < 90 mmHg ou redu€•o de > 40 mmHg da linha de base, na aus•ncia de outras causas). Em resumo, a sepse grave † uma situa€•o de sepse com instabilidade hemodin‹mica.  C h o q u e s é p t i c o : sepse grave com hipotens•o, apesar de adequada reposi€•o volum†trica. Bact†rias gram + e gram -, fungos, certos v•rus podem causar sepse e choque s†ptico. Qualquer s•tio anatŠmico pode resultar em sepse e choque s†ptico: pulmŒes (35%); abdŠmen (30%); vias urin„rias; pele (escaras e feridas). A mortalidade do choque s†ptico † bastante elevada (mais de 90%). 2 . C h o q u e a n a f ilá t ic o Decorre de uma rea€•o de h i p e r s e n s i b i l i d a d e i m e d i a t a do tipo 1 • inje€•o de drogas ou soros, picadas deinsetos, ingest•o de alimentos, sendo mediada por i m u n o g l o b u l i n a E . . Indiv•duos previamente sensibilizados comanticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo ant•geno que o sensibilizara previamente,apresentam a forma€•o de complexos ant•geno-anticorpos. Estes complexos se aderem • membrana plasm„tica dosmast‚citos, que passam a liberar mediadores qu•micos como a histamina, a heparina, fator quimiot„tico para neutr‚filos,etc. Estes mediadores desencadeiam ent•o uma vasodilata€•o sist•mica, aumento da permeabilidade vascular e edemageneralizado, o que culmina em uma hipotens•o grave e fal•ncia da circula€•o perif†rica, caracterizando o estado dechoque. Os sintomas respirat‚rios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosasbrŠnquicas e gl‚tica. … comum tamb†m o desenvolvimento de prurido generalizado devido • a€•o irritativa da histaminasobre as termina€Œes nervosas. Em resumo, o choque anafil„tico promove o seguinte quadro cl•nico: degranula€•o de bas‚filos e mast‚citos;constric€•o de m‰sculo liso; aumento da permeabilidade vascular, altera€•o do tŠnus vascular, degranula€•o deplaquetas e atra€•o de c†lula inflamat‚ria; altera€Œes cut‹neas (edema, prurido, urtic„ria e angioedema); insufici•nciarespirat‚ria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo. 5O B S : Em casos de choque anafil„tico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento cl•nico com corticoideterapia(com hidrocortisona) e, se necess„rio, intuba€•o orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia oucricotireoidostomia. 3 . C h o q u e n e u r o g ê n ic o … decorrente do comprometimento do controle neural do tŠnus vasomotor provocando vasodilata€•ogeneralizada. Isto acontece porque a situa€•o predispŒe a um desequil•brio vasomotor. … causada por les•o aguda doc†rebro ou da medula espinhal (principalmente, a s•ndrome de Brown-Serquard), por acidente anest†sico(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras autonŠmicas. A fase aguda † caracterizada por hipotens•o, bradicardia e hist‚rico de trauma raquimedular ou raquianestesia.O diagn‚stico pode ser feito pela cl•nica do paciente em choque neurog•nico:  N•vel de consci•ncia alterado, confus•o e ansiedade;  Taquipn†ia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%;  Olig‰ria e An‰ria  Taquicardia e hipotens•o  Pele fria e p„lida 81
  • 82. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2M ANIFESTA†ˆES DO Q UADRO C L„NICO DE C HOQUE  C†rebro: Agita€•o, confus•o, coma, encefalopatia isqu•mica  Cora€•o: Arritmias, altera€Œes eletrocardiogr„ficas, isquemia, infarto  Pulm•o: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA  Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, •leo, pancreatite, transloca€•o bacteriana, hemorragia de mucosa colŠnica  F•gado: Aumento de enzimas, diminui€•o da s•ntese, icter•cia, hepatite  Rim: Olig‰ria, azotemia,necrose tubular aguda  Pele: Cianose e icter•cia  Altera€Œes metab‚licas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia.  Altera€Œes hematol‚gicas: Trombocitopenia, CIVD  Altera€Œes imunol‚gicas: Depress•o da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque s†ptico.M ONITORIZA†‡O DO P ACIENTE EM C HOQUE Devemos monitorar o paciente em seu ‹mbito hemodin‹mico (pormeio de m†todos n•o-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outrosm†todos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, pun€Œes edrenagens, laparotomias etc). A monitoriza€•o hemodin‹mica n•o-invasiva pode ser feita ao seaferir a press•o arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria depulso (com o uso do ox•metro) para medir a satura€•o de oxig•nio. Quanto aos m†todos de monitoriza€•o invasiva, temos a diurese(normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores par‹metros. Pode-se aferir,em somat‚rio, a press•o venosa central e a hemodin‹mica “central”(medindo a press•o capilar pulmonar ou press•o de encunhamento). Ap r e s s ã o v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) estima a press•o do „trio direito, queequivale • press•o diast‚lica final de ventr•culo direito. Em cora€Œessaud„veis, o desempenho do cora€•o direito reflete indiretamente odesempenho do cora€•o esquerdo. A press•o venosa central † aferida coma utiliza€•o do cateter de Swan-Ganz. Sua aplica€•o s‚ pode ser realizadacom profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presen€a deeletrocardi‚grafo associado. A pun€•o venosa pode ser feita nos seguintes vasos:  Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press•o venosa central), passagem de cateter de art†ria pulmonar (Swan-Ganz).  Veia subcl„via: reposi€•o vol•mica, hemodi„lise, nutri€•o parenteral.  Veia femoral ou veia jugular externa: quando † necess„rio o acesso venoso central na vig•ncia de coagulopatia. Com rela€•o • monitoriza€•o laboratorial, devemos submeter o paciente • gasometria arterial (por pun€•o daart†ria radial ou art†ria femural), eletr‚litos, testes bioqu•micos, estudo da coagula€•o e bacteriologia. A gasometria nosoferece valores importantes como satura€•o de O2, satura€•o de CO2, pH sangu•neo, etc. 6O B S : O lactato s†rico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxig•nio aos tecidos e a quantidade de oxig•nionecess„ria para que o tecido n•o entre em metabolismo anaer‚bico. … um marcador de agress•o tecidual secund„ria ahip‚xia:  Lactato normal = demanda de O2 atingida.  Lactato alto = demanda de O2 insatisfat‚ria.T RATAMENTO Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodin‹mica, deve ser abordado como um paciente j„ emchoque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque †: Admiss•o em UTI; Avalia€•o laboratorial;Acesso venoso (1 ou 2 cat†teres calibrosos); Cat†ter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodin‹mico;Vasopressores (dopamina e noradrenalina). Os objetivos imediatos do tratamento s•o:  S u p o r te H e m o d in â m ic o  PAM > 60mmHg  PCP = PVC = 15-18 mmHg  M a n u t e n ç ã o d a o fe rta d e O 2  Hemoglobina>10g/dl  Satura€•o arterial> 92%  Oxigena€•o suplementar e ventila€•o mec‹nica 82
  • 83. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  R e v e rs ã o d a d is fu n ç ã o o r g â n ic a  D im in u iç ã o d o L a c ta to (2 ,2 m m /L ) d o m e s m o m o d o q u e s e tra ta a c id o s e m e ta b ó lic a (c o m o u s o d e b ic a r b o n a to )  M a n te r o D é b it o u r in á r io  M e lh o ra r p ro v a s d e f u n ç ã o h e p á tic a e r e n a lC H O Q U E H IP O V O L Ê M IC O  R e p o s iç ã o v o lê m ic a p r e c o c e  In fu s ã o d e v o lu m e a d e q u a d o  R e p o s iç ã o r á p id a d e s a n g u e  Id e n tific a r f o n te d a p e rd a d e s a n g u e e líq u id o  C h o q u e h e m o r r á g ic o : c o n c e n t r a d o d e h e m á c ia s . A lit e r a t u r a s ó a u t o r iz a in f u n d ir s a n g u e p a r a p a c ie n t e s c o m H b < 7 g /d l, m a s s e t iv e r m o s H b > 7 g / d l m a s c o m in s t a b ilid a d e h e m o d in â m ic a , e s t á lib e r a d a a in f u s ã o .C H O Q U E C A R D IO G Ê N IC O  O b s t r u ç ã o m e c â n i c a : c ir u r g ia c o r r e t o r a d e e m e r g ê n c ia .  C o m pr o m e tim e n to m io c á r d ic o :  IA M ( C ir u r g ia d e r e v a s c u la r iz a ç ã o c o r o n a ria n a )  M o n ito r iz a ç ã o h e m o d in â m ic a  D r o g a s : O p ió id e s , d iu r é tic o s , a g e n te s c r o n o tr ó p ic o s e in o tr ó p ic o s , v a s o d ila t a d o r e s e b e ta - b lo q u e a d o r e s  C o r r e ç ã o d a s a lte r a ç õ e s h e m o d in â m ic a s , a tr a v é s d o u s o d e : d o p a m in a , d o b u t a m in a , a s s o c ia ç ã o d e d r o g a s in o tr ó p ic a s e v a s o d ila ta d o r a s , a g e n te s f ib r in o lític o s , b ic a r b o n a to d e s ó d io , h e p a r in a , is o p r o t e r e n o l, a d r e n a lin a  S e d a ç ã o , o x ig ê n io , r e p o s iç ã o d e v o lu m eC H O Q U E O B S T R U T IV O E X T R A -C A R D ÍA C O  U t iliz a ç ã o d e m a io r v o lu m e e v a s o p re s s o re s  T r o m b o lític o + a n tic o a g u la n te s  T a m p o n a m e n to c a rd ía c o : p e r ic a r d io c e n te s e d e a lív io e c ir u r g ia .  P n e u m o tó r a x h ip e r te n s iv o : to r a c o c e n te s e d e a lív io  E m b o le c to m ia p u lm o n a r d e u r g ê n c iaC H O Q U E D IS T R IB U T IV O S É P T IC O  Id e n tific a r e d r e n a r lo c a l d a in fe c ç ã o  A g e n te s a n t im ic r o b ia n o s ( a n t ib ió tic o - te r a p ia )  M o n ito r a ç ã o e m U T I: s u p o r te v o lê m ic o e a g e n te s v a s o p r e s s o r e s e in o t r ó p ic o sC H O Q U E D IS T R IB U T IV O A N A F IL Á T IC O  T ra ta m e n to e m e r g e n c ia l: a d r e n a lin a ; a n t i- h is t a m í n ic o s ; c o r tic ó id e  R e s s u s c ita ç ã o c a r d io p u lm o n a r - R C P ( p a r a d a c a r d io r r e s p ir a tó r ia )  In tu b a ç ã o e n d o tra q u e a l  T ra q u e o s to m ia / C r ic o tir e o id o s t o m ia 83
  • 84. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA C O M P L IC A Ç Õ E S P Ó S -O P E R A T Ó R IA S ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) As complica€Œes p‚s-operat‚rias podem envolver as feridas operat‚rias bem como os sistemas mais complexos,tais como complica€Œes respirat‚rias, complica€Œes card•acas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgi•o, ainfec€•o mais importante † a que acontece com a ferida operat‚ria.C OMPLICA†ˆES DA F ERIDA O PERAT‚RIAH E M A T O M A O hematoma representa um ac‰mulo de sangue na superf•cie cut‹nea capaz de causar um abaulamento na pele(caso contr„rio, isto †, cole€•o de sangue na pele sem abaulamento constitui uma e q u i m o s e ). Os principais fatores derisco para a forma€•o do hematoma s•o: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertens•o arterial sist•mica (HAS) etosse vigorosa. A presen€a de hematoma no paciente cir‰rgico est„ muito associada com o uso de anticoagulantes orais, da• aimport‹ncia da suspens•o do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cir‰rgico. Em casosde cirurgia de urg•ncia, em que n•o foi poss•vel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa pr†-cir‰rgica, † dever do cirurgi•o realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sangu•neas. As c o a g u l o p a t i a s , sejam elas de natureza adquirida ou cong•nita, alteram o processo evolutivo da ferida,constituindo uma importante causa de hematomas. Muitas vezes, a hemostasia s‚ † poss•vel durante o procedimento cir‰rgico e, deprefer•ncia, com o paciente apresentando baixos n•veis de press•o arterial – quando osn•veis press‚ricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimentodos pequenos vasos pr†-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle noprocesso hemorr„gico. Outros modos para uma poss•vel complica€•o na hemostasiacom pacientes com coagulopatia s•o os quadros de tosse rigorosa, manobras queaumentem a press•o intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipa€•ointestinal que promova esfor€o para evacuar, etc. As caracter•sticas cl•nicas do hematoma s•o:  Eleva€•o da ferida;  Altera€•o da cor para uma tonalidade viol„cea;  Tumefa€•o que pode causar uma dor importante e desconforto. A presen€a do hematoma guarda muitas import‹ncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgi•o. Sabendo quealguns tipos de bact†rias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma podealojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infec€•o. Quando oshematomas localizam-se pr‚ximos a „reas consideradas vitais, a presen€a deste tipo de infec€•o ganha um enfoquemuito mais grave. Um exemplo pr„tico † a produ€•o de uma cole€•o sangu•nea que venha a formar um hematoma quecomprima a regi•o da traqu†ia, podendo causar um quadro de insufici•ncia respirat‚ria ao paciente. Este quadro tem umprogn‚stico muito pior em casos de infec€•o. Por esta raz•o, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente. O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacua€•o do co„gulo subsequente. Enfim,deve-se realizar a ligadura de vasos hemorr„gicos e, por fim, a compress•o da ferida. Avaliar bem os curativos e troc„-los diariamente pode ajudar em uma boa evolu€•o do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado drenode p e n r o s e para uma drenagem cont•nua, mais orientada e facilitada.S E R O M A Consiste em um ac‰mulo de l•quido seroso na regi•o da ferida operat‚ria. Geralmente † causado depois deincisŒes do plano cut‹neo e subcut‹neo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento del•quidos para o espa€o intersticial, colecionando, obviamente, l•quido seroso neste local. A maior import‹ncia destacomplica€•o † o aumento no tempo de cicatriza€•o da ferida. A forma€•o de seromas † bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamentoda mama † muito extenso. O seroma geralmente se d„ pelo ac‰mulo de l•quido seroso, de car„ter citrino. Contudo,podemos ter cole€Œes de sero-hematomas, com a presen€a de sangue junto ao l•quido seroso e de linfa. O diagn‚stico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regi•o bemdelimitada e hipoecog•nica (escura). Este fato acontece devido • menor densidade do l•quido seroso com rela€•o a dosangue. 84
  • 85. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O tratamento do seroma † baseado na aspira€•o por agulha ou a produ€•o de curativos compressivos. Aaplica€•o de solu€Œes hipertŠnicas (ampolas de glicose • 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repeti€•o.Esta aplica€•o consiste na indu€•o de uma resposta inflamat‚ria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliarno fechamento da ferida.D E IS C Ê N C IA D A F E R ID A O P E R A T Ó R IA A palavra deisc•ncia significa abertura espont‹nea, que pode ocorrer com a ferida operat‚ria muito comumente.Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cut‹neo) ou total(quando a deisc•ncia ultrapassa o plano da aponeurose). A deisc•ncia pode ocorrer secund„rio a fatores locais e fatoressist•micos:  F a t o r e s l o c a i s : fechamento inadequado dos planos estratigr„ficos da ferida, cicatriza€•o deficiente e aumento da press•o intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre 1 2 adequados para as caracter•sticas locais (ver O B S e O B S ).  F a to re s s is tê m ic o s : diabetes mellitus, obesidade m‚rbida, imunossupress•o, c‹ncer, sepse e hipoalbuminemia.O B S 1 : Os fios de sutura podem ser absorv•veis e n•o-absorv•veis. Este crit†rio, contudo, n•o diz respeito • absor€•o org‹nica decada fio, mas • resist•ncia e tens•o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv•vel que seja absorvido – fagocitado – peloorganismo (como os biodegrad„veis).  Fios absorv•veis: s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios s‚ s•o absorvidos, no sentido lato da palavra, na m†dia de 90 dias. Ex:  Fios de c a t e g u t e simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resist•ncia tensil de 12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em at† 12 dias para que n•o haja deisc•ncia;  Fios de c a t e g u t e cromado tem adi€Œes de sais de cromo aumenta a sua resist•ncia tensil para 20 dias;  O Vycril” tem uma resist•ncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a s•ntese de aponeurose.  Fios inabsorv•veis: s•o os fios de sutura que perdem a sua for€a tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classifica€•o, temos os fios biodegrad„veis e os n•o-biodegrad„veis. o Fios inabsorv•veis biodegrad„veis: o fio de nylon apresenta uma boa resist•ncia tensil (mais de 60 dias) e † hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto †, em 5 anos, ele † totalmente absorvido pelo organismo). o Fios inabsorv•veis n•o-biodegrad„veis: o fio de a€o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de v„rios anos ap‚s o procedimento, ainda † percept•vel ao raio-X de t‚rax. O fio de polipropileno (Prolene”), utilizado na s•ntese de parede abdominal, tamb†m se enquadra nesta classifica€•o.O B S 2 : O di‹metro ou calibre do fio de sutura † sempre pr†-determinado em seu recipiente de armazenamento. O di‹metro de um fiode sutura varia entre padrŒes pr†-determinados e seguidos pela ind‰stria. Assim, partindo-se de um padr•o denominado “0”, queapresenta cerca de 0,40 mm de di‹metro, temos fios de maior di‹metro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cir‰rgico de maior di‹metro) ede menor di‹metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at† 12-0, que † o fio cir‰rgico de menor di‹metro, oscilandoentre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, † bastante calibroso, e quase n•o † usado no ser humano (salvo em casos de s•ntesede costelas), sendo mais utilizado na medicina veterin„ria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, † utilizado na oftalmologia ena neurocirurgia. … t•o fino que deve ser utilizado sob a orienta€•o de microsc‚pio ‚ptico. Os sinais e sintomas que devem chamar a aten€•o do cirurgi•o para os casos de deisc•ncia s•o: a presen€a desecre€•o serossanguinolenta e a presen€a de eviscera€•o s‰bita (em que o paciente tem uma sensa€•o de estouro daferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A eviscera€•o significa a presen€a de conte‰do visceral parafora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as al€as intestinais). A eviscera€•o geralmente ocorre entre o 4“ a 6“dia do p‚s-operat‚rio. Se ocorrer precocemente (entre o 1“ ou 2“ dia), muito provavelmente, a eviscera€•o foi fruto deuma t†cnica inadequada. A deisc•ncia sempre dever„ ser corrigida por tratamento cir‰rgico. Contudo, diante do quadro de deisc•ncia p‚s-operat‚ria, existem duas condutas com rela€•o • presen€a ou n•o da eviscera€•o:  D e i s c ê n c i a c o m e v i s c e r a ç ã o : realizar compressas ‰midas, lavagem, antibi‚ticos, devolu€•o da v•scera ao abdome, sutura dos planos.  S e m e v i s c e r a ç ã o : corre€•o da h†rnia com sutura dos planos.H É R N IA H é r n i a †, por defini€•o, ruptura, protrus•o de um ‚rg•o ou parte de um‚rg•o ou de uma estrutura atrav†s da parede da cavidade que normalmente ocont†m, fazendo com que esta estrutura alcance uma regi•o que n•o corresponde• sua localidade anatŠmica. As h†rnias abdominais caracterizam-se pelo defeito cong•nito ou adquirido(depois de uma s•ntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) decamadas da parede abdominal que permitem a protrus•o de conte‰do intra-abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta doabdome. Difere da eviscera€•o, porque, neste caso, a abertura da paredeabdominal † completa, com total exposi€•o dos ‚rg•os abdominais. 85
  • 86. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A h é r n i a i n c i s io n a l é f r u t o d e u m a in c is ã o c ir ú r g ic a . A s h é r n ia s in c is io n a is o c o r r e m e m lo c a is d o a b d o m é n q u e já f o r a m s u b m e t id o s a u m a in c is ã o c ir ú r g ic a , e s ã o r e s u lta n te s d a c ic a tr iz a ç ã o in a d e q u a d a d e s s a s in c is õ e s . E s te tip o d e h é r n ia te m c o m o c a r a c te r í s tic a a p r e s e n ta r a lto s ín d ic e s d e r e c id iv a e d e c o m p lic a ç õ e s . O s p r in c ip a is f a to r e s q u e le v a m a o d e s e n v o lv im e n to d e h é r n ia s in c is io n a is s ã o : a in f e c ç ã o d a f e r id a c ir ú r g ic a n o p ó s - o p e ra tó rio , a o b e s id a d e , o tra ta m e n to c o m c o r t ic ó id e s e q u im io t e r a p ia , c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a tó r ia s ( to s s e ) n o p ó s - o p e r a tó r io , m á n u tr iç ã o e id a d e a v a n ç a d a . A h é r n ia in c is io n a l p o d e s e r v e n tr a l ( g e r a lm e n te , p o r in v a s ã o d e a lç a d e in te s tin o d e lg a d o ) o u lo m b a r ( g e r a lm e n te , p o r in v a s ã o d e c o n te ú d o g o r d u r o s o ) . N a s h é r n ia s in c is io n a is p e q u e n a s , o tr a ta m e n t o p o d e s e r r e a liz a d o a p e n a s c o m a s u t u r a s im p le s d o d e f e it o d a p a r e d e a b d o m in a l ( h e r n io r r a f ia ) . N o e n ta n to , n o s c a s o s d e g r a n d e s h é r n ia s in c is io n a is , h á a n e c e s s id a d e d e c o lo c a ç ã o d e u m a r e d e p r ó p r ia d e p o lip r o lp ile n o , q u e é r e a b s o r v id a e s e r v e p a r a r e f o r ç o d a a p o n e u r o s e . N o s p a c ie n te s o b e s o s , a c o lo c a ç ã o d a r e d e p o r v ia la p a ro s c ó p ic a (p o r d e n tro d o a b d o m é n ) p o d e a p re s e n ta r v a n ta g e n s .IN F E C Ç Ã O D O S ÍT IO C IR Ú R G IC O A n tig a m e n te , a in fe c ç ã o d o s itio c ir ú r g ic o e r a d e s ig n a d a c o m o in f e c ç ã o d e f e r id a o p e r a tó r ia . O te r m o e n tr o u e md e s u s o p a ra d e te r m in a r a in f e c ç ã o d e q u a lq u e r r e g iã o m a n ip u la d a d u r a n t e o p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o . A im p o r tâ n c ia q u e ain f e c ç ã o c o r r e s p o n d e a o p ro c e d im e n to c ir ú r g ic o é ta n ta q u e s e r á a b o r d a d a e m u m c a p ítu lo a p a r t e .G R A N U L O M A D A F E R ID A O s g ra n u lo m a s d e f e r id a s ã o le s õ e s f r u to d a r e a ç ã o in fla m a t ó r ia c r ô n ic a q u e g e r a lm e n te e s tã o r e la c io n a d o s c o ma fo rm a ç ã o d e g r a n u lo m a s a s s o c ia d o s à p r e s e n ç a d e c o r p o s e s t r a n h o s , c o m o f io s d e s u t u r a ( p r in c ip a lm e n t e o f io d eP r o le n e ® p o r s e r in a b s o r v ív e l n ã o - b io d e g r a d á v e l) .C OMPLICA†ˆES R ESPIRAT‚RIAS A s c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a tó r ia s t ê m c o m o f a to r e s d e r is c o a id a d e d o p a c ie n te ( q u a n to m a is id o s o , m a io r ain c id ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s ) , a p r e s e n ç a d e d o e n ç a p u lm o n a r o b s t r u t iv a - c r ô n ic a ( D P O C , c o m o a b r o n q u it e c r ô n ic a e oe n f is e m a p u lm o n a r ) e o lo c a l d e c ir u r g ia ( to r á c ic a , a b d o m in a l a lta e d e e m e r g ê n c ia ) . 4O B S : O m e s o c ó lo n tra n s v e rs o é a e s t r u t u r a q u e d e t e r m in a a a lt u r a d o s p r o c e d im e n t o s c ir ú r g ic o s a b d o m in a is : a c im ad e le , c o n s id e ra m o s u m a c iru r g ia a b d o m in a l a lta ; o c o n tr á r io é v e r d a d e ir o . A p r ó p r ia c o le c t o m ia t r a n s v e r s a é t id a c o m ou m a c ir u r g ia a b d o m in a l b a ix a . A s c ir u r g ia s a b d o m in a is a lta s in f e r e m n a d in â m ic a d o m ú s c u lo d ia f r a g m a e , p o r ta n to ,p o d e m c a u s a r c o m p lic a ç õ e s re s p ir a tó r ia s .A T E L E C T A S IA A a t e l e c t a s i a é o c o la p s o d e u m s e g m e n t o , lo b o o u t o d o o p u lm ã o , a lt e r a n d o a r e la ç ã o v e n t ila ç ã o / p e r f u s ã o ,p r o v o c a n d o u m s h u n t p u lm o n a r . A c o n te c e d e v id o a u m c o la b a m e n t o d o s a lv é o lo s d e c o r r e n t e d e u m a o b s tr u ç ã o am o n t a n te . A p r in c ip a l c a u s a d a a t e le c ta s ia s ã o o s f a to r e s o b s t r u t iv o s e f a to r e s n ã o o b s tr u tiv o s ( c o la p s o b r o n q u ío lo s ) . O sf a t o r e s p r e d is p o n e n t e s s ã o id a d e , o b e s id a d e , f u m o , d o e n ç a s r e s p ir a t ó r ia s , p r e s e n ç a d e s e c r e ç õ e s , in t u b a ç ã oo r o t r a q u e a l, e tc . A s m a n if e s t a ç õ e s c lí n ic a s e n v o lv e m f e b r e , t a q u ip n é ia , e s t e r t o r e s e d e s v io m e d ia s t in o p / la d o c o m p r o m e tid o . O s s in a is r a d io ló g ic o s c lá s s ic o s d e u m a a t e le c ta s ia s ã o : d e s lo c a m e n to d a tr a q u é ia o u m e d ia s t in o p a r a o la d o d aa t e le c t a s ia ; e le v a ç ã o d o d ia f r a g m a d o la d o d a a t e le c t a s ia ; a lt e r a ç ã o d a f is s u r a h o r iz o n t a l; p in ç a m e n t o d e c o s t e la s .D if e r e - s e d o d e r r a m e p le u r a l p o is n e s t e a s e s t r u tu r a s m e d ia s tin a is s ã o d e s lo c a d a s p a r a o la d o o p o s to d o d e r r a m e . O t r a t a m e n t o d a a t e le c ta s ia c o n s is te n a lim p e z a d e v ia s a é r e a s p o r m e io d a ta p o ta g e m ( c o n s is te n a c o lo c a ç ã od o d o e n t e e m d e c ú b it o c o n tr a - la t e r a l a o lo c a l d a le s ã o e a r e a liz a ç ã o d e p e q u e n a s p a n c a d a s n o t ó r a x p a r a p e r m it ir q u e as e c r e ç ã o s e ja d r e n a d a p a r a o h e m it ó r a x p a r a s e r e n t ã o e x p e lid o p e la b o c a ) , t o s s e o u s u c ç ã o n a s o t r a q u e a l; u s o d eb r o n c o d ila ta d o r e s ; u s o d e m u c o lític o s ; fis io te r a p ia r e s p ir a tó r ia .S ÍN D R O M E D E M E N D E L S O N A s ín d ro m e d e M e n d e ls o n c o n s is te n a b ro n c o a s p ira ç ã o d o c o n te ú d o g á s t r ic o p re v ia m e n te re g u r g it a d o . O sfa to re s p re d is p o n e n te s s ã o : a u s ê n c ia d a s o n d a n a s o g á s t r ic a ; d e p re s s ã o d o S N C ; r e flu x o g a s tr e s o f á g ic o ; a u m e n to d ap re s s ã o in tra -a b d o m in a l; p r e s e n ç a d e a lim e n to n o e s tô m a g o (p a c ie n te e m e rg e n c ia l d e e s tô m a g o c h e io ) . A g r a v id a d e d a s ín d ro m e d e M e n d e ls o n e s tá a s s o c ia d a a d o is fa to re s : o v o lu m e (0 ,3 m l/K g , o q u e s ig n ific a 2 0 -2 5 m l p a r a o a d u lto ) e o p H (< 2 ,5 ) d o c o n te ú d o a s p ir a d o . P a c ie n te s d e n tro d o g ru p o d e m a io r r is c o d e v e m s e r tra ta d o sp a r a n ã o e v o lu ír e m p a ra u m q u a d ro d e in s u f ic iê n c ia re s p ir a tó r ia . 86
  • 87. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 As manifesta€Œes cl•nicas incluem taquipneia, estertores e hip‚xia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral)de padr•o nodular confluente † o aspecto radiol‚gico mais comumente encontrado na broncoaspira€•o. Obviamente, odiagn‚stico diferencial com outras patologias (como a s•ndrome da angustia respirat‚ria do adulto) deve ser realizadopor meio da pesquisa da hist‚ria cl•nica do doente e dos fatores predisponentes. O tratamento consiste na manuten€•o da integridade das vias a†reas (suc€•o endotraqueal, tosse ebroncoscopia) a na preven€•o da les•o pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibi‚ticos).P N E U M O N IA Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia s•o infec€•operitoneal (migra€•o das bact†rias por meio dos poros de Kohn, pequenosorif•cios diafragm„ticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com acavidade pelural), ventila€•o prolongada, atelectasia e aspira€•o. A cirurgia ou a pr‚pria intuba€•o orotraqueal, por diminu•rem o reflexo datosse, diminuem o processo de limpeza brŠnquica, pode gerar, depois de umac‰mulo de secre€Œes, a pneumonia, como complica€•o fruto dessesprocedimentos. Radiologicamente, † observado uma opacidade no lobo pulmonaracometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores). O tratamento se d„ pela elimina€•o das secre€Œes e uso de antibi‚ticos.A preven€•o consiste em manter vias a†reas livres, realiza€•o de exerc•ciosrespirat‚rios, respira€•o profunda e tosse.D E R R A M E P L E U R A L Os fatores predisponentes para o ac‰mulo de l•quidos no espa€o pleural † a presen€a de l•quido peritoneal livre ou a inflama€•o subdiafragm„tica (abcesso diafragm„tico, renal, hep„tico, etc). A conduta para o al•vio do derrame pleural † a pun€•o ou drenagem da cole€•o de l•quidos, principalmente quando se tratar de um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se h„ pus, drene!”). A n•o interven€•o, apenas observa€•o do paciente e tratamento cl•nico, pode ser poss•vel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300 mL de l•quido) ou em casos de derrame pleural citrino. Radiologicamente, quando temos um volume amplo de l•quido no espa€o pleural, as estruturas mediastinais s•o projetadas para o hemit‚rax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de atelectasia pulmonar. … poss•vel observar a caracter•stica par„bola de DamasieauP N E U M O T Ó R A X O pneumot‚rax, isto †, presen€a de ar no espa€o pleural, tem como principais causas: o trauma, a pun€•ovenosa central (da V. jugular ou V. subcl„via) inadequada (pneumot‚rax iatrog•nico), ventila€•o com press•o positiva,les•o pleural diversa, pneumot‚rax espont‹neo (rupturas de bolhas subpleurais ou b l e b s ; s•o mais comuns nosindiv•duos longil•neos). O pneumot‚rax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumot‚rax hipertensivo de tamanhaintensidade que pode comprimir os vasos da base card•aca e, assim, diminuir o retorno venoso e o d†bito card•aco dopaciente. Toda a drenagem do t‚rax † feita ao n•vel do 5“ espa€o intercostal (linha infra-mam„ria) no ponto em que a linhaaxilar m†dia cruza este plano.E M B O L IA P U L M O N A R A embolia pulmonar consiste na instala€•o s‰bita deum •mbolo (como um co„gulo sangu•neo) em algum pontoda circula€•o pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfus•olocal. Os fatores de risco s•o:  Trombose venosa profunda dos membros inferiores  Per•odos prolongados no leito ou na cama  Cirurgias de grande porte  Les•o venosa dos MMII  Coagulopatias 87
  • 88. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  G r a v id e z  A n tic o n c e p tiv o s : u s u á r ia s d e a n tic o n c e p c io n a is o r a is a p r e s e n ta m a t é q u a tr o v e z e s m a is c h a n c e s d e a p re s e n ta re m tro m b o s e v e n o s a p ro fu n d a q u a n d o c o m p a ra d a s à p o p u la ç ã o e m g e r a l. O s a n t ic o n c e p c io n a is a u m e n ta m o s n ív e is s a n g u ín e o s d e fa to re s d a c o a g u la ç ã o V II, IX , X e X I I e d im in u e m a s c o n c e n tr a ç õ e s p la s m á tic a s d e p ro te ín a s S e a n titr o m b in a , p r e d is p o n d o à fo rm a ç ã o d e tro m b o s .  T a b a g is m o O d ia g n ó s t ic o c lí n ic o d a e m b o lia p u lm o n a r n ã o é t ã o f á c il, p r in c ip a lm e n t e , p o r q u e m u it o s p a c ie n t e s a p r e s e n t a m -s e a s s in t o m á t ic o s n a f a s e in ic ia l. A p e n a s n a f a s e ta r d ia , p o d e m o s o b s e r v a r h e m o p t is e , d o r p le u r a l e c o n d e n s a ç ã otria n g u la r. O d ia g n ó s tic o ra d io ló g ic o d a e m b o lia a p re s e n ta p a râ m e tr o s s e m e lh a n te s a o s d a a te le c t a s ia . E n c o n tr a r e m o se f u s õ e s p le u r a is e p r o e m in ê n c ia s d e H a m p to n ( o p a c id a d e s b a s a is d a p le u ra c o n v e x a p a r a a m a r g e m m e d ia l) q u ein d ic a m á r e a d e in f a r to p u lm o n a r . P o d e m o s e n c o n tra r a in d a e le v a ç ã o d o d ia fr a g m a . O t r a t a m e n t o p a r a a e m b o lia é o s u p o rte v e n tila tó r io e h e m o d in â m ic o d o p a c ie n te . A p r e v e n ç ã o é o b t id a c o m ad e a m b u la ç ã o p r e c o c e d o p a c ie n te , c o m o tra ta m e n to d e f le b it e s e c o m a im o b iliz a ç ã o d e f r a tu r a s ( p r in c ip a lm e n t e d o so s s o s lo n g o s , c o m o o f ê m u r ) .ComplicaŒ•es CardŽacas O s f a t o r e s q u e im p lic a m n a s c o m p lic a ç õ e s c a r d í a c a s p ó s - c ir ú r g ic a s s ã o :  I n s u f ic iê n c ia c a r d ía c a o u d o e n ç a v a lv u la r  D ro g a s A n tic o a g u la n te s  A n e s t e s ia g e ra l  D u ra ç ã o e u r g ên c ia d a c ir u r g ia e s a n g r a m e n to d e s c o n t r o la d o  P a c ie n t e c o m m a rc a -p a s s o  P a c ie n t e s c o m d o e n ç a s c o r o n a r ia n a s e b a ix o d é b ito c a r d í a c o - U T IA R R IT M IA  F a to r e s r e la c io n a d o s : o H ip o x e m ia , H ip o c a le m ia , to x ic id a d e d ig ita l e e s tr e s s e d u r a n te o té r m in o d a a n e s te s ia o P o d e s e r o p r im e ir o s in a l d e in fa rto  M a n if e s ta ç õ e s c lí n ic a s : o M a io r ia a s s in t o m á tic a o D o r t o r á c ic a , p a lp it a ç õ e s e d is p n é ia .  T ip o s d e a r r itm ia s : o A r r it m ia s s u p r a v e n t r ic u la r e s o E x tr a - s ís to le s v e n tr ic u la r e s o B lo q u e io a tr io v e n tr ic u la r t o t a lIN F A R T O A G U D O D O M IO C Á R D IO • F a to r e s d e s e n c a d e a n te s : h ip o t e n s ã o , c h o q u e o u h ip o x e m ia in te n s a • M a n if e s ta ç õ e s c lí n ic a s : d o r to r á c ic a , h ip o te n s ã o , e a r r it m ia s . M a is d a m e t a d e s ã o a s s in t o m á tic o s ( e f e it o r e s id u a l d a a n e s te s ia e a n a lg e s ia ) • D ia g n ó s tic o : E C G , N ív e is e le v a d o s d e C K ( is o e n z im a M B ) • T ra ta m e n to : • U T I : o x ig e n a ç ã o , r e p o s iç ã o d e lí q u id o s e e le t r ó lit o s  A n tia g re g a n te p la q u e tá rio (c o m o o A A S )  I C C : d ig it a l, d iu r é tic o e v a s o d ila t a d o r e s  D o r :s e d a ç ã o s u a v e ( d ia z e p ín ic o ) o u h ip o a n a lg é s ic o ( D o la n tin a )  P r o f ila x ia :2 0 m l lid o c a ín a 2 % E V + 2 5 0 m l S F ( m ic r o g o ta s )E D E M A A G U D O D E P U L M à O O e d e m a a g u d o d e p u lm ã o p o d e s e r c a u s a d o p e la a d m in is t r a ç ã o e x c e s s iv a d e lí q u id o s o u s a n g u e . A c o n d u tap a ra o tra ta m e n t o d o e d e m a a g u d o d e p u lm ã o é :  E le v a r a c a b e c e ir a d o le ito  O x ig ê n io ( 3 l/m in ) , p o r c a t e te r n a s a l  D ig it a liz a ç ã o ( u s o d e D ig o x in a E V 1 - 1 , 5 m g /2 4 h , m o n it o r iz a ç ã o d o p o tá s s io s é r ic o )  R e s t r iç ã o h í d r ic a e d iu r é t ic o E V  M o n ito r iz a ç ã o E C G ( in s u fic iê n c ia c a rd ía c a )  C a t e te r p / m e d id a d e P V C  P a s s a g e m d e s o n d a v e s ic a l d e d e m o ra (c o n tr o le ) 88
  • 89. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2C OMPLICA†ˆES G ASTROINTESTINAIS E A NEXOSP A R O T ID IT E O s f a to r e s p r e d is p o n e n te s p a r a a p a r o tid ite s ã o : p a c ie n te s id o s o s , d e b ilit a d o s ,d e s n u t r id o s e d e s id r a t a d o s , c o m h ig ie n e o r a l p r e c á r ia ; a s s o c ia d o a u s o p r o lo n g a d o d es o n d a n a s o g á s tr ic a . A t r ía d e c lá s s ic a d a p a r ó tid e é : u s o d e s o n d a n a s o g á s t r ic ap r o lo n g a d a ( f a to q u e in d u z a in a tiv a ç ã o p r o lo n g a d a d a s g lâ n d u la s p a r ó tid a s ) ; p r e s e n ç a d eS t a p h ilo c o c u s a u r e u s ; in f la m a ç ã o d a g lâ n d u la c o m c e r c a d e d u a s s e m a n a s d e p ó s -o p e r a tó r io . A p a to g e n ia e s tá r e la c io n a d a c o m a d im in u iç ã o d a a tiv id a d e s e c r e to r a d a g lâ n d u lap a r ó tid a ( c o m o o c o r r e n o u s o p r o lo n g a d o d a s o n d a n a s o - g á s t r ic a ) , o q u e le v a a u me s p e s s a m e n to e a c ú m u lo d a s s e c r e ç õ e s . Is to p r e d is p õ e a o d e s e n v o lv im e n t o d e in f e c ç ã op o r e s t a f ilo c o c o s , o q u e le v a a in f la m a ç ã o d a g lâ n d u la p a r ó t id a , o b s t r u ç ã o d o s d u c t o s ef o r m a ç ã o d e a b s c e s s o s . E s te p r o c e s s o p o d e e x p a n d ir- s e p a r a o c a n a l a u d it iv o , p e les u p e r f ic ia l e p e s c o ç o , p o d e n d o c a u s a r in s u f ic iê n c ia r e s p ir a t ó r ia a g u d a p o r o b s tr u ç ã otr a q u e a l. A s m a n if e s t a ç õ e s c lí n ic a s s ã o : d o r e s p o n t â n e a a p a lp a ç ã o , f e b r e a lt a , le u c o c it o s e e t u m e f a ç ã o e e r it e m a n ar e g iã o .p a r o t íd e a . O tr a t a m e n t o s e d á b a s ic a m e n te p e la h id r a ta ç ã o , a n a lg e s ia , a n tib io tic o t e r a p ia d ir ig id a e m p ir ic a m e n t ep a r a e s t a f ilo c o c o s e d r e n a g e m d a g lâ n d u la .ÍL E O -P A R A L ÍT IC O O íle o p a r a lí tic o o u a to n ia in te s tin a l s ig n ific a a f a lt a d e m o v im e n t o s p e r is t á lt ic o s in t e s t in a is c o m o c o m p lic a ç ã on a t u r a l e e s p e r a d a d e g r a n d e s c ir u r g ia s . D e v e m o s le m b r a r q u e a m o tilid a d e in te s t in a l te n d e a s e r m a n t id a p e lo s is te m am io g ê n ic o , h u m o ra l e n e u r a l.C o n tu d o , a lg u n s d o s s e g u in te s f a to r e s a f e ta m e s te s s is te m a s : a n e s t e s ia ; m a n ip u la ç ã o d o in te s tin o ; d o r (m e c a n is m o + + 2r e fle x o ) ; v a g o to m ia ; r e s s e c ç ã o e a n a s to m o s e d o in t e s tin o ; a lte r a ç õ e s n a s c o n c e n tra ç õ e s s é ric a s d e K e M g . O re to rn o d a p e ris ta ls e a c o n te c e , e m m é d ia , c o m 2 4 h d e p o is d a c ir u r g ia e m c a s o s d e c iru rg ia n ã o a b d o m in a l,e m q u e n ã o h á m a n ip u la ç ã o d a s a lç a s in te s tin a is . E m c a s o s d e la p a r o to m ia , e m q u e h á m a n ip u la ç ã o in te s t in a l, t e m o s os e g u in te q u a d r o :  P e r is t a ls e g á s t r ic a  a p ó s 4 8 h ;  In te s tin o d e lg a d o  a p ó s 5 - 7 h , m a s s ó im p u ls io n a o a lim e n to a p ó s 2 4 h ;  C ó lo n  4 0 - 4 8 h O tr a ta m e n to p r o v is ó r io é a in s ta la ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s t r ic a , s e n d o n e c e s s á r io c o r r ig ir a c a u s a d ap a r a lis ia ile a l. C o n t u d o , a a lim e n t a ç ã o d o p a c ie n t e s ó d e v e s e r f e it a c o m c e r c a d e 4 8 h d e p o is d o p ó s - c ir ú r g ic o , is t o é , s ód e p o is d e r e c u p e r a d a a p e r is ta ls e g á s tr ic a . C a s o c o n t r á r io , p o d e r e m o s te r q u a d r o s d e r e f lu x o e v ô m it o . P a r a m a n te r an u t r iç ã o d o p a c ie n te e , p r in c ip a lm e n te , e v ita r a c e to a c id o s e d e je ju m , d e v e m o s a d m in is t r a r 4 0 0 K c a l a o lo n g o d e 2 4 h( d e p o is d o p r im e ir o d ia d o p ó s - c ir ú r g ic o , q u a n d o a r e s p o s t a e n d ó c r in o - m e ta b ó lic a a o tr a u m a e s tá s e n d o d e s lig a d a ) c o mo u s o d e q u a t r o s o r o s g lic o s a d o s a 5 % ( c a d a s o r o a p r e s e n ta 5 0 0 m L e , p o r t a n to , 2 5 g d e g lic o s e c a d a ; s e 1 g d e g lic o s ete m 4 k c a l, 2 5 g t e r á 1 0 0 K c a l, o q u e e x p lic a a n e c e s s id a d e d e 4 s o r o s g lic o s a d o s p a r a e v ita r a c e to a c id o s e m e ta b ó lic ad e je ju m ) . O u s o d e p o tá s s io n o 2 º d ia d e p ó s - o p e r a tó r io a u x ilia a p e r is ta ls e . R a d io lo g ic a m e n te , c o m o u s o d e r a io s - X , e n c o n tr a r e m o s o s n í v e is h id r o a é r e o s n a s a lç a s in te s tin a is . M u ita sv e z e s , é n e c e s s á r io a v a lia r r a io s - X d e tó r a x p a r a id e n tific a r p o s s í v e is p a t o lo g ia s p u lm o n a r e s q u e , p o r m e io d o s p o r o s d e 5K o h n , p o s s a m m a n if e s t a r - s e n a c a v id a d e a b d o m in a l, p r in c ip a lm e n t e e m c a s o s d e a b d o m e a g u d o ( v e r O B S ) , c o m u m e mp a c ie n te s c o m p n e u m o n ia . 5O B S : A b d o m e a g u d o é u m q u a d r o d e d o r a b d o m in a l q u e p o s s u a in t e n s id a d e e fre q u ê n c ia q u e re q u e re m s o lu ç ã ou r g e n te . N e m to d o a b d o m e a g u d o r e q u e r s o lu ç ã o c ir ú r g ic a .D IL A T A Ç Ã O G Á S T R IC A A G U D A C o n s is te n a d is te n s ã o m a c iç a d o e s to m a g o p o r a r o u liq u id o . O t r a t a m e n t o r e q u e r a in s t a la ç ã o d e u m a s o n d an a s o g á s tric a . O s fa to re s p re d is p o n e n te s p a ra o d e s e n v o lv im e n to d e s te q u a d r o p o d e v a r ia r c o m a id a d e :  L a c te n te s e R N : m á s c a r a d e o x ig ê n io n o p ó s - o p e r a tó r io im e d ia to  A d u lto s : re s p ira ç ã o a s s is t id a v ig o r o s a (re s s u s c it a ç ã o )  U t iliz a ç ã o d e m á s c a ra d e V e n tu ri O e s tô m a g o , u m a v e z c h e io d e a r, p e n d e s o b r e d u o d e n o p o d e n d o c a u s a r o b s tr u ç ã o m e c â n ic a d o p ilo r o , o q u ea u m e n ta a p re s s ã o , fa v o re c e a o b s tru ç ã o v e n o s a d a m u c o s a e o e v e n tu a l s a n g ra m e n to d a m u c o s a , e v o lu in d o p a ran e c ro s e is q u ê m ic a e p e rfu ra ç ã o . O e s tô m a g o d is te n d id o a in d a e m p u rra o d ia f ra g m a , p o d e n d o c a u s a r a te le c t a s ia d eb a s e d e p u lm ã o e s q u e rd o e ro ta ç ã o d o c o ra ç ã o c o m o b s tru ç ã o d a v e ia c a v a in f e rio r. 89
  • 90. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2O B S T R U Ç Ã O IN T E S T IN A L A o b s tru ç ã o in te s tin a l, g e r a lm e n te , te m c a u s a m e c â n ic a ( p o r b r id a s , a d e r ê n c ia s , h é r n ia s in te r n a s , p r e s e n ç aá s c a r is , e tc .) o u m e s m o p e lo í lio p a r a lí tic o . O t r a t a m e n t o c o n s is t e n a in s t a la ç ã o d e s o n d a n a s o g á s t r ic a , q u e p o d ere s o lv e r p o r s i s ó . C a s o n ã o c o r r ig id a e m 2 4 a 4 8 h , p a r te - s e p a r a a la p a r o to m ia p a r a c o r r e ç ã o .IM P A C T A Ç Ã O F E C A L A im p a c t a ç ã o f e c a l, is t o é , a p r e s e n ç a d e f e z e s e s t a g n a d a s n a a m p o la r e t a l, p o d e s e r c a u s a d a p e la p a r a lis iac o lô n ic a , p le n itu d e r e ta l o u o u t r o s f a to r e s a g r a v a n t e s ( í le o p a r a lític o , u s o a n a lg é s ic o s e o p iá c e o s c o m o a m o r f in a ) . Am a n if e s ta ç ã o c lí n ic a e n v o lv e a o b s tip a ç ã o e , e m c a s o s m a is g r a v e s , d is te n s ã o a b d o m in a l, r is c o d e p e r f u r a ç ã o c o lô n ic a(c e c o ). O tra ta m e n to c o n s is te n a re m o ç ã o m a n u a l o u o u s o d e e n e m a s .P A N C R E A T IT E A in fla m a ç ã o p a n c re á tic a p ó s - o p e r a t ó r ia t e m , c o m o p r in c ip a is c a u s a s :  C ir u r g ia b ilia r  D e s c o la m e n to d u o d e n a l e /o u p a n c r e á tic o  T ra n s p la n te re n a l ( c o r tic ó id e s o u a z a tio p r in a , in f e c ç õ e s v ir a is )  C irc u la ç ã o e x tra c o r p ó r e a ( h ip e r a m ila s e m ia ) . A s m a n if e s ta ç õ e s c lín ic a s e n v o lv e m e p ig a s t r a lg ia , d o r a b d o m in a l e m f a ix a e h ip e r a m ila s e m ia , a u m e n to d ag lic e m ia e f e b r e a lta (c a t a b ó lit o s d a n e c ro s e ). O tra ta m e n to , in ic ia lm e n te , é c o n s e r v a d o r c o m o S N G e a s p ir a ç ã o . F a z - s e r e p o s iç ã o v o lê m ic a ( c o m c o ló id e s ec r is ta ló id e s ) c o m a n a lg e s ia e o b s e r v a ç ã o . S e o p a c ie n te n ã o m e lh o r o u , d e v e - s e in v e s tig a r a c a u s a c ir u r g ic a m e n t e .C O L E C IS T IT E A G U D A O s f a t o r e s p r e d is p o n e n t e s s ã o e s t a s e b ilia r e in f e c ç ã o b ilia r . A c o le c is t it e p ó s - o p e r a t ó r ia s e d if e r e n c ia d ac o le c is tite a g u d a p o r s e r , f r e q u e n te m e n te , a c a lc u lo s a ( n ã o p r o d u z c á lc u lo e m 7 0 - 8 0 % ) , p o r s e r m a is c o m u m e m h o m e n s(7 5 % ), p o r p r o g r e d ir r a p id a m e n te p a r a a n e c r o s e d a v e s í c u la b ilia r e p o r c o s t u m a r n ã o r e s p o n d e r a o t r a t a m e n t oc o n s e rv a d o r. A s c a u s a s s ã o :  P r o c e d im e n to s g a s tr o in te s tin a is  Q u im io t e r a p ia a r te r ia l h e p á tic a c / m ito m ic ia n a e f lo r u x id in a ( C . q u í m ic a )  E m b o lia p e r c u t â n e a d a A . h e p á t ic a ( t r a t a m e n to d e tu m o r e s m a lig n o s ) o u m a lf o r m a ç ã o a r t e r io v e n o s a  J e ju m p r o lo n g a d o : a c a lc u lo s a O tra ta m e n to d a c o le c is tite a g u d a a in d a é m u ito c o n tr o v e r s o n a lite r a tu r a : a lg u n s c ir u r g iõ e s o p ta m p o rin te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a im e d ia t a , e n q u a n t o o u t r o s p r e f e r e m u m a a b o r d a g e m m a is t a r d ia . A t u a lm e n t e , o p t a - s e p o r in t e r v irc ir u r g ic a m e n te q u a n d o é d ia g n o s tic a d a d e im e d ia to , c a s o c o n tr á r io , a b o r d a - s e m a is ta r d ia m e n te p a r a e v ita r m a io re d e m a e à c ris e d a c o le c is t ite .C OMPLICA†ˆES U RIN‰RIASR E T E N Ç Ã O U R IN Á R IA G e r a l m e n t e é c a u s a d a p o r p r o c e d i m e n t o s p é l v ic o s e p e r in e a is o u q u a n d o h á in t e r f e r ê n c ia n o s m e c a n is m o sn e u r a is q u e r e g u la m o e s v a z ia m e n to n o r m a l d a b e x ig a . O tr a ta m e n to é o c a te t e r is m o d a b e x ig a .IN F E C Ç Ã O D O T R A T O U R IN Á R IO O s fa to r e s p re d is p o n e n te s s ã o c o n ta m in a ç ã o p r e e x is te n te d o tr a to u r in á r io , r e te n ç ã o u r in á r ia e in s tr u m e n ta ç ã o .O d ia g n ó s tic o é f e ito p o r e x a m e s d e u r in a e c o n f ir m a d o p o r c u lt u r a s , o b s e r v a n d o m a is d e 1 0 0 0 0 0 c o lô n ia s / m l d e u r in a . O tra ta m e n to in c lu i h id r a ta ç ã o a d e q u a d a , d r e n a g e m a p r o p r ia d a e a n tib ió tic o s .C OMPLICA†ˆES CEREBRAIS E PSIQUI‰TRICASA C ID E N T E V A S C U L A R E N C E F Á L IC O O s a c id e n t e s c e r e b r o v a s c u la r e s p o d e m s e r c a u s a d o s p o r le s ã o n e u r a l is q u ê m ic a d e v id a à m á p e rfu s ã o . O sfa to re s p re d is p o n e n t e s s ã o : id a d e , a t e r o s c le r o s e , h ip o t e n s ã o d u r a n t e a c ir u r g ia , h ip e r t e n s ã o a r t e r ia l, c h o q u eh e m o rrá g ic o . A a b o rd a g e m d e u m A V E r e q u e r a a n á lis e d e u m e s p e c ia lis t a . O n e u r o c ir u r g iã o d e v e c o n t r o la r a h ip e r t e n s ã oa r te r ia l, f a z e r a re p o s iç ã o v o lê m ic a , o x ig e n a ç ã o , fis io te r a p ia e p r o m o v e r a m o v im e n t a ç ã o d o p a c ie n te n o le ito . 90
  • 91. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2P S IC O S E P Ó S -O P E R A T Ó R IA É m u ito c o m u m e m p a c ie n te s a lc o ó la tr a s c r ô n ic o s , id o s o s e e m c a s o s d e u s o p r é v io d e d ro g a s , o s q u ea p r e s e n ta r a m e x tr e m a p r e o c u p a ç ã o o p e r a tó r ia , h ip ó x ia p e r io p e r a tó r ia .S ÍN D R O M E D A U T I D is t ú r b io p s iq u iá tr ic o b a s ta n te s e m e lh a n te à p s ic o s e p ó s - o p e r a tó r ia q u e a c o n t e c e d e v id o à v ig ilâ n c ia in te r n ac o n tín u a , p r iv a ç ã o d o s o n o , b a r u lh o , e q u ip a m e n t o s d e m o n ito r iz a ç ã o c a u s a m d e s o r g a n iz a ç ã o p s ic o ló g ic a . O c o r r e u m ad is to r ç ã o d a p e rc e p ç ã o v is u a l, a u d itiv a e t á c t il; c o n f u s ã o ; in q u ie t u d e .DELIRIUM TREMENS O c o r r e e m a lc o ó la t r a s q u e p a ra m d e b e b e r b ru s c a m e n te . O p ró d ro m o in c lu i a lte r a ç õ e s d a p e r s o n a lid a d e ,a n s ie d a d e e tr e m o r .C OMPLICA†ˆES DA T ERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZA†‡O H EMODIN‹MICAF L E B IT E In f e c ç ã o d a s v e ia s a c e s s a d a s p o r c a te te r e s . E s te s d e v e m s e r r e t ir a d o s o u tr o c a d o s p a r a o u tr a v e ia .F E B R E P Ó S -O P E R A T Ó R IA A f e b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a tó r io in d u z a a te n ç ã o d o c ir u r g iã o p a r a m e lh o r a v a lia r o p a c ie n te e d e s c o b r ir ac a u s a d e s te p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a lia d a d e a c o r d o c o m a c r o n o lo g ia d e e v o lu ç ã o d o p a c ie n te .  3 /4 d o s p a c ie n te s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a tó r ia , s e m e v id ê n c ia s d e in f e c ç ã o .  2 4 h : g e r a lm e n te é c a u s a d a p e la lib e r a ç ã o d e p ir ó g e n o s e n d ó g e n o s (IL -1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t iliz a d a s n a a n e s te s ia .  4 8 h : g e r a lm e n te e s tá r e la c io n a d a c o m a a te le c ta s ia .  A p ó s o s e g u n d o d ia d e p ó s - o p e r a t ó r io o d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l d e a te le c ta s ia d e v e s e r f e it a c o m fle b ite , p n e u m o n ia e in f e c ç ã o d o t r a t o u r in á r io  4 º o u 5 º e s tá r e la c io n a d a c o m d o e n ç a p u lm o n a r o b s tr u tiv a e in f e c ç ã o d o s ítio c ir ú r g ic o .  7 º - 1 0 º : r u p t u r a d e a n a s t o m o s e e a b s c e s s o s in t r a p e r it o n e a is . 91
  • 92. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA IN F E C Ç Ã O E M C IR U R G IA ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) I n f e c ç ã o , por defini€•o, † a coloniza€•o de um organismo hospedeiro por uma esp†cie estranha. Em umainfec€•o, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes preju•zospara o hospedeiro). O organismo infectante, ou pat‚geno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar adiversas conseq›•ncias. A resposta do hospedeiro † a inflama€•o. A infec€•o em cirurgia † um importante assunto para se estudado, desde seu hist‚rico aos meios de preven€•o.S•o doen€as graves como a fasci•te necrotizante (S•ndrome de Fournier), um tipo de infec€•o que leva a uma extensanecrose da f„scia muscular abdominal e lombar e de m‰sculos adjacentes que nos mostra a import‹ncia e magnitude daseriedade deste assunto. Se n•o tratada precocemente, o paciente vai a ‚bito.H IST‚RICO Hip‚crates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, j„ se mostravam preocupados com o controleda infec€•o cir‰rgica. Galeno, por exemplo, j„ dizia uma frase v„lida at† os dias atuais e bastante funcional: “Ondehouver pus, drene!”, isto †, n•o h„ nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que n•o seja a drenagem. Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infec€•o puerperal, isto †, a infec€•o que acontece nas mulheresp‚s-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investiga€•o, associou a alta incid•ncia de infec€•o puerperal combact†rias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstra€•o anatŠmica, uma vez que os mesmos anatomistas eramos obstetras respons„veis pelo parto naquela institui€•o. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das m•os paraaqueles que se deslocavam dos laborat‚rios de anatomia para os blocos cir‰rgicos e salas de parto, reduzindo, assim,os •ndices de infec€•o da institui€•o. Pasteur (1862) foi respons„vel por estudar e desenvolver os processos de putrefa€•o e fermenta€•o. Lister(1865), por sua vez, descobriu o „cido carb‚lico, primeira subst‹ncia utilizada para a antissepsia da ferida operat‚ria.Koch (1877) descobriu o bacilo „lcool-„cido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose. Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo P e n i c i l l u m n o t a t u m a penicilina, antibi‚tico que foivastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os •ndices de infec€•o hospitalar. Seu vasto uso,entretanto, predispŠs ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, j„ quase n•o † mais utilizada. Ainda no estudo de infec€•o cir‰rgica, temos uma importante participa€•o de Haslted (1877), fundador daresid•ncia m†dica em cirurgia geral e criador de um tipo de pin€a hemost„tica bastante utilizada, foi o respons„vel porelaborar os par‹metros b„sicos da t†cnica cir‰rgica.C ONTEXTO A TUAL DA INFEC†‡O C IR…RGICA Nos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infec€•o p‚s-cir‰rgica. Para estes, os gastos s•o em m†dia 5vezes maiores que um paciente sem infec€•o. Logo de cara, o tempo de hospitaliza€•o para pacientes com infec€•o seprolonga em mais de 20 vezes. De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua preven€•o s•o:  T†cnica cir‰rgica adequada  Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente  Antibi‚tico-profilaxia (coadjuvante) P r o c e d im e n to S E M IN F E C Ç Ã O C O M IN F E C Ç Ã O P e rm a n ê n c ia C u s to (U S $ ) P e rm a n ê n c ia C u s to (U S $ )A p e n d ic ite 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48V e s ic u la 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13C o le c to m ia 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7H is te r e c to m ia 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29C e s á re a 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80S a fe n a 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50 GREEN, JW; WENZEL, RP Ann.Surg. 185:264, 1987.P RINC„PIOS G ERAIS DA INFEC†‡O C IR…RGICA Os princ•pios b„sicos de controle da infec€•o modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cir‰rgico. Estese transformou, de um evento temido, com infec€•o quase universal e morte esperada, em outro que fornece grandeal•vio do sofrimento e prolongamento da vida. 92
  • 93. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  In f e c ç ã o : in v a s ã o d o o r g a n is m o p o r m ic r o r g a n is m o s p a to g ê n ic o s e r e a ç ã o d o s te c id o s a o s g e r m e s o R is c o d e in f e c ç ã o ( A lte m e ie r ) : d e p e n d e d ir e ta m e n te d o n ú m e r o d e m ic r o r g a n is m o s ( c a r g a b a c te r ia n a ) e d a v ir u lê n c ia d e s t e s ; d e p e n d e in v e r s a m e n t e d a r e s is tê n c ia d o h o s p e d e ir o  N .V / R o I n f e c ç ã o c r u z a d a : m a io r ia d o s t ip o s d e in f e c ç ã o h o s p it a la r . S ig n if ic a a in f e c ç ã o q u e s e t r a n s m it e d e u m d o e n te p a r a o o u tr o . É p o r e s t a r a z ã o q u e s e p r o c u r a s e p a r a r o u is o la r , d e n t r o d a s e n f e r m a r ia s c ir ú r g ic a s , o s d o e n t e s d e a c o r d o c o m o p o te n c ia l d e c o n t a m in a ç ã o d a f e r id a o p e r a t ó r ia q u e c a d a u m o f e r e c e . P a c ie n t e s q u e f o r a m s u b m e t id o s a u m a h e r n io p la s t ia in g u in a l ( c o n s id e r a d a u m a c ir u r g ia lim p a ) , p o r e x e m p lo , d e v e m s e r s e p a r a d o s d a q u e la s q u e f o r a m s u b m e tid a s a u m a . o A u to in f e c ç ã o : o c o r r e q u a n d o a in f e c ç ã o s e d e s e n v o lv e e m u m c e r t o s ítio d o d o e n t e e , d e p o is d e u m p r o c e d im e n t o c ir ú r g ic o , a in f e c ç ã o s e m a n if e s t a o u s e d e s e n v o lv e e m o u t r o s í t io , n o m e s m o h o s p e d e ir o . o In f e c ç ã o h o s p ita la r x In f e c ç ã o c o m u n itá r ia : s ã o c o n c e ito s e p id e m io ló g ic o s e p o u c o in te r f e r e m d o p o n t o d e v is ta te r a p ê u t ic o . A in f e c ç ã o c o m u n it á r ia é a q u e a c o n te c e n a r e s id ê n c ia d o p o r ta d o r ; a in f e c ç ã o h o s p ita la r é a a d q u ir id a d e n tr o d o a m b ie n t e h o s p it a la r . É e v id e n t e q u e to d a s a s in f e c ç õ e s c ir ú r g ic a s s ã o in f e c ç õ e s h o s p ita la r e s .  In f e c ç ã o c i r ú r g ic a : in f e c ç ã o q u e o c o r r e e m c o n s e q u ê n c ia d e u m a to c ir ú r g ic o , s e ja e la n o s ítio c ir ú r g ic o o u d is ta n t e d e s te . P o r ta n to , n ã o h a v e r á in f e c ç ã o c ir ú r g ic a s e n ã o tiv e r m o s u m a to c ir ú r g ic o p r é v io .  F e r id a lim p a : é a q u e la d e c o r r e n te d e o p e r a ç õ e s e le tiv a s , c o m f e c h a m e n to p o r p r im e ir a in te n ç ã o , n ã o - tr a u m á tic a s , s e m d e s v io d e té c n ic a o p e r a tó r ia a s s é p t ic a , s e m c o n t a t o c o m c a v id a d e s c o r p o r a is h a b it u a l o u fr e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a s p o r m ic r o r g a n is m o s . E x : f e r id a s d e c o r r e n te s d e h e r n io r r a fia s , tir e o id e c t o m ia s , s a f e n e c t o m ia s , e tc .  F e r id a p o te n c ia lm e n te c o n ta m in a d a (o u li m p a - c o n t a m in a d a ) : f e r id a n ã o - t r a u m á t ic a , d e c o r r e n te d e p e n e tr a ç ã o d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b it u a l o u f r e q u e n te m e n t e c o lo n iz a d a p o r m ic r o r g a n is m o s ( s e m p r e s e n ç a d e in fla m a ç ã o a g u d a ), a c a rre ta n d o ín fim a c o n t a m in a ç ã o . E x : f e r id a s d e c o rre n te s d e g a s tre c to m ia s , c o le c is t e c to m ia s , h is te r e c t o m ia s .  F e r id a c o n t a m in a d a : f e r id a tr a u m á tic a t r a t a d a c o m m e n o s d e 6 h o ra s a p ó s o tra u m a , c o m e x te n s a c o n ta m in a ç ã o a d v in d a d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b itu a l o u fr e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a c o m m ic r o r g a n is m o s o u d a m a n ip u la ç ã o d e in fla m a ç ã o a g u d a n ã o - s u p u r a t iv a . In c lu e m - s e n e s ta c a te g o r ia f e r id a s c r ô n ic a s a b e r ta s p a r a e n x e r tia . E x : f e r id a s d e c o r r e n te s d e c o le c is te c t o m ia s ( e m v ig ê n c ia d e q u a d r o d e c o le c is tit e a g u d a ) , c o le c t o m ia s , e n x e rtia s p a r a ú lc e ra s d e p re s s ã o , e tc .  F e r id a in f e c t a d a ( o u s u ja ) : d e c o r r e n te d e m a n ip u la ç ã o d e a f e c ç õ e s s u p u r a tiv a s , c o m o a b s c e s s o s ; a d v in d a d e p e r f u r a ç ã o p r é - o p e r a tó r ia d e c a v id a d e c o r p o r a l h a b itu a l o u f r e q u e n te m e n te c o lo n iz a d a c o m m ic r o r g a n is m o s ; a q u e la d e c o r r e n te d e f e r id a t r a u m á tic a p e n e tr a n te o c o r r id a h á m a is d e s e is h o r a s . E x : f e r id a s d e c o r r e n t e s d e p e r f u r a ç õ e s d e c ó lo n e in te s tin o d e lg a d o , d r e n a g e m d e a b s c e s s o s e m g e r a l, e tc .F ATORES DE R ISCO O s f a to r e s d e r is c o p a r a d e s e n v o lv im e n to d e in fe c ç ã o p ó s - o p e r a tó r ia p o d e m s e r g e r a is o u e s p e c ífic o s :  F a t o r e s d e r is c o g e r a i s : E x tr e m o s d a id a d e ; O b e s id a d e /D e s n u t r iç ã o ; C h o q u e ( m á p e r f u s ã o t e c id u a l) ; A r t e r io s c le r o s e ; C â n c e r ; I m u n o s s u p r e s s ã o ; C o r t ic o s t e r o id e s ; D ia b e t e s m e llit u s d e s c o m p e n s a d o .  F a t o r e s d e r i s c o e s p e c í f i c o s : C o n t a m in a ç ã o ; T e c id o s d e s v it a liz a d o s ( d a í a im p o r t â n c ia d e d e s b r id a r q u a lq u e r t e c id o d e s v it a liz a d o ) ; C o r p o s e s t r a n h o s ; H e m a t o m a / S e r o m a s ; I r r ig a ç ã o s a n g u í n e a p r e c á r ia . o P e r f u s ã o t e c id u a l é d e f in id a p e lo p r o d u t o d o s s e g u in te s p a r â m e t r o s : V o le m ia x H b x O 2 . Q u a lq u e r f a to r q u e in t e r fir a e m u m d o s t r ê s f a t o r e s , t e r e m o s p r o b le m a s n a c ic a t r iz a ç ã o e u m a e v e n tu a l in fe c ç ã o . o C o r p o s e s tr a n h o s : s e m p r e q u e p o s s ív e l, d e v e m s e r r e tir a d o s .F ONTES DE C ONTAMINA†‡O E MICROBIOLOGIA DA I NFEC†‡O C IR…RGICA Q u a n to à n a tu re z a o u o r ig e m d o sp r o c e s s o s in f e c c io s o s te m o s :  In fe c ç ã o e x ó g e n a (3 0 % ): M ã o s , O b je to s , In s t r u m e n ta l c ir ú r g ic o , A r e L íq u id o s .  I n f e c ç ã o e n d ó g e n a ( 7 0 % ) : F lo r a p r ó p r ia d o e s p a ç o n a s o fa rín g e o e e s tô m a g o , F lo r a p r ó p r ia d o T G U e F lo r a p r ó p ria d a p e le . D e a c o rd o c o m a m ic r o b io lo g ia d a sin f e c ç õ e s e s t u d a d a s a o lo n g o d e 1 0 a n o s n o sE U A , o b s e rv a m o s q u e o s p rin c ip a is a g e n te sc a u s a d o re s d e in f e c ç ã o s ã o o S . a u re u s e o S .e p id e rm id is , b a c té r ia s r e s id e n te s n a tu r a is d a p e le . 93
  • 94. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Mais recentemente, houve um surto de infec€•o com micobact†rias. Entre 2003/2004 foram notificados infec€Œespor M . f o r t u i t u m em mamoplastias no estado de S•o Paulo e por M . a b s c e s s u s em videocirurgia no estado do Par„;Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 at† o dia 13 de agosto de 2008. Os c o m p o n e n t e s e p i d e m i o l ó g i c o s d a i n f e c ç ã o s•o:  Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);  Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturin„rio;  Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem c‹nulas e fibras ‚ticas;  Implantes de pr‚teses ou ‚rteses, oftalmol‚gicos, ortop†dicos ou card•acos;  Procedimentos est†ticos invasivos, lipoaspira€•o, cirurgia pl„stica Os c o m p o n e n t e s c l í n i c o s d a i n f e c ç ã o s•o: presen€a de lesŒes eritematosas de dif•cil cicatriza€•o, nodularescom ou sem secre€•o, f•stulas, ulcera€Œes, abscesso quente ou frio. N•o responsivo aos tratamentos antimicrobianosconvencionais.CLASSIFICA†‡O DAS FERIDAS QUANTO Š C ONTAMINA†‡O Especificamente em rela€•o • ferida operat‚ria, o grau de contamina€•o permite a sua divis•o em quatroclasses principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infec€Œes da feridaoperat‚ria tamb†m podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcut‹neo) eprofundas (comprometendo o espa€o subaponeur‚tico das feridas).F E R ID A L IM P A  Decorrente de cirurgia eletiva, n•o traum„tica.  N•o h„ infra€•o „s regras de assepsia  N•o atravessa tecidos infectados.  N•o h„ penetra€•o dos tratos digestivo, respirat‚rio superior ou g•nito-urin„rio.  Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia radical, etc.  Taxa de infec€•o: 2 – 5%  O uso de antibi‚ticos n•o † necess„rio, salvo em situa€Œes especiais.F E R ID A P O T E N C IA L M E N T E C O N T A M IN A D A (L IM P O -C O N T A M IN A D A )  Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colŠnias/ml)  Tecido de dif•cil descontamina€•o  Aus•ncia de processo infeccioso local  Pequena infra€•o „s regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cir‰rgico)  Penetra€•o dos tratos digestivo, respirat‚rio ou geniturin„rio, mas sem extravasamento de conte‰do  Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de esŠfago, estŠmago ou intestino delgado.  Taxa de infec€•o: 9 – 11%  Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefin”) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflin”) 1g EV 6/6h.F E R ID A C O N T A M IN A D A  Tecidos com flora maior que 100.000 colŠnias/mL  Tecidos de imposs•vel descontamina€•o  Extravasamento de conte‰do gastrointestinal (secre€Œes gastro-ent†ricas). Isto †, cirurgias ent†ricas at† a regi•o •leo-terminal.  Abertura dos tratos geniturin„rio e biliar na presen€a de infec€•o  Grande infra€•o •s regras de assepsia  Ferida traum„tica com menos de 6h de evolu€•o  Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vig•ncia de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias para ‰lceras de press•o, desbridamentos.  Taxa de infec€•o: 16 – 22%  Antibioticoprofilaxia com esquema tr•plice:  Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h  para cobrir bact†rias Gram-positivas  Aminoglicos•deos: Gentamicina 80mg EV dilu•do em 100ml de SF  para cobrir Gram-negativos  Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h  para cobrir anaer‚bios.F E R ID A IN F E C T A D A  Presen€a de infec€•o local  Opera€•o sobre „rea com infec€•o bacteriana sem pus  Quando se atravessa tecido s•o para acessar cole€•o purulenta 94
  • 95. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do •leo-terminal e ceco at† o reto).  Ferida traum„tica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos  Ferida traum„tica por agente sujo  Contamina€•o fecal de cavidade abdominal  Ferida traum„tica com mais de 6 h de evolu€•o. Por esta raz•o, n•o se sutura feridas traum„ticas com mais de 6h de dura€•o (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatriza€•o).  Ex: feridas decorrentes de perfura€Œes de c‚lon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.  Taxa de infec€•o: 29 – 38%  Preconiza-se o uso de Antibi‚tico-terapia intra-operat‚ria e p‚s-operat‚ria com esquema tr•pliceBIOMATERIAIS E INFEC†‡O Os biomateriais tamb†m s•o associados, em alguns estudos, com a infec€•o. Quando estes equipamentosproduzem infec€•o, devem ser retirados imediatamente. B io m a te ria l In c id ê n c ia d e in fe c ç ã o Cat†teres intravasculares 5-25% Pr‚teses ortop†dicas 1-6% Implantes cardiotor„cicos 1-8% Pr‚teses vasculares 1-5% S h u n t s neurocir‰rgicos 1-5% Pr‚tese ocular 1-3% Pr‚tese mam„ria 1-4% Telas 1-3% T ip o d e c a te te r T a x a d e IP C S r e la c io n a d a a o c a te te r Totalmente implant„veis 0,04 (cateteres para quimioterapia) (NEJM, 272, 1965) Semi-implant„veis (Hickman e Broviac) 0,2 Arterial 01 (Am. J. Dis. Child., 145, 1991) Cateter venoso central de curta perman•ncia 03 – 05 Umbilical 05 (Am. J. Dis. Child., 145, 1991) Flebotomia 06 Hemodi„lise 10 (J. Infect. Dis. 154, 1986) As vias de contamina€•o de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implant„veis, pode ocorrer pelamanipula€•o devido ao contato com a m•o do profissional; contamina€•o pela microflora da pele do paciente;coloniza€•o do canh•o; contamina€•o pelo fluido presente no cateter; propaga€•o da via hematog•nica; contamina€•odurante a inser€•o; etc. Pr‚teses (como a mam„ria, oculares, ortop†dica, etc) tamb†m s•o comumente causadores de infec€Œes.S„TIOS DE INFEC†‡O CIR…RGICA Em resumo, temos como principais s•tios de infec€•o cir‰rgica: L o c a l d a In fe c ç ã o % Trato urin„rio 37,0 S•tio cir‰rgico 35,0 Ap. respirat‚rio 16,0 Corrente sangu•nea 8,0 Infec€•o associadas a DIV 3,0 Ap. cardiovascular 1,0 5  I n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o : s•o determinadas quando alcan€am 10 microrganismos/ml. Os fatores predisponentes mais importantes s•o: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irriga€•o vesical em sistema aberto; falha t†cnica de cateteriza€•o vesical.  I n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o ( I S C ) : s•o infec€Œes que ocorrem na incis•o cir‰rgica ou infec€Œes que ocorrem em tecidos manipulados durante a opera€•o. Deve ser diagnosticada em at† 30 dias ap‚s a cirurgia. As infec€Œes do s•tio cir‰rgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade: 95
  • 96. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o In f e c ç ã o s u p e r fic ia l a b r a n g e p e le e t e c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o o In f e c ç ã o p r o f u n d a : a b r a n g e f á s c ia e m ú s c u lo o I n f e c ç ã o e s p e c í f ic a a b r a n g e n d o e s p a ç o s e ó r g ã o s in t r a c a v itá r io s O G e r m e m a is c o m u m d e in f e c ç ã o d o s í tio c ir ú r g ic o é o S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s e a lg u n s G r a m n e g a tiv o s , E s tr e p to c o c o s e C lo s tr íd e o s . N a a p e n d ic ite , é c o m u m a in f e c ç ã o p o r B a c t e r ó id e s f r a g ilis e E . c o li. O s f a to r e s p r e d is p o n e n t e s s ã o :  F a lh a d a t é c n ic a c ir ú r g ic a  A n t is s e p s ia i n a d e q u a d a d a p e le  T r ic o t o m ia n a v é s p e r a d a c ir u r g ia ( d e v e s e r f e it a e m a t é 2 h o r a s a n t e s d a c ir u r g ia e n a s a la d e c ir u r g ia )  D re n a g e m a b e rta d e s e c re ç õ e s  L o n g o p e r í o d o d e in t e r n a ç ã o p r é - o p e r a t ó r ia  I n d is c ip lin a n a S ODIAGN‚STICO P a r a u m d ia g n ó s tic o c o m p le t o d e u m a in f e c ç ã o c ir ú r g ic a , d e v e m o s p ro c e d e r ta m b é m c o m o d ia g n ó s t ic o d a sf a lê n c ia s o r g â n ic a s e c o m o d ia g n ó s tic o m ic r o b io ló g ic o . P e lo m e n o s u m d e s s e s c r ité r io s d e v e e s t a r p r e s e n te p a r a o d ia g n ó s tic o d e in f e c ç ã o c ir ú r g ic a :  S e c r e ç ã o p u r u le n ta n o lo c a l d a in c is ã o (in f e c ç ã o d o s it io c ir ú r g ic o s u p e r fic ia l) , d r e n a d a d e t e c id o s m o le s p r o f u n d o s ( in f e c ç ã o d o s itio c ir ú r g ic o p r o f u n d a ) o u d e ó r g ã o o u c a v id a d e m a n ip u la d o s n a c ir u r g ia (in f e c ç ã o d o s itio c ir ú r g ic o e s p e c íf ic a )  O r g a n is m o is o la d o c o m té c n ic a a s s é p tic a d e m a te r ia l te o r ic a m e n te e s t é r il, d e lo c a l p r e v ia m e n te f e c h a d o  A b s c e s s o o u e v id ê n c ia r a d io ló g ic a o u h is t o p a t o ló g ic a s u g e s t iv a d e in f e c ç ã o (te c id o s p ro f u n d o s )  S in a is in fla m a t ó r io s n a in c is ã o e f e b r e  D ia g n ó s tic o d e in f e c ç ã o d e s itio c ir ú r g ic o p e lo m é d ic o a s s is te n te é n e c e s s á r io e x a m e d a f e rid a p a ra c o m p ro v a ç ã o A fe b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a tó r io in d u z a a te n ç ã o d o c ir u r g iã o p a r a m e lh o r a v a lia r o p a c ie n te e d e s c o b r ir ac a u s a d e s te p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a lia d a d e a c o r d o c o m a c r o n o lo g ia d e e v o lu ç ã o d o p a c ie n te  3 /4 d o s p a c ie n te s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a tó r ia , s e m e v id ê n c ia s d e in f e c ç ã o .  2 4 h : g e r a lm e n te é c a u s a d a p e la lib e r a ç ã o d e p ir ó g e n o s e n d ó g e n o s (IL -1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t iliz a d a s n a a n e s te s ia .  4 8 h : g e r a lm e n te e s tá r e la c io n a d a c o m a a te le c ta s ia .  A p ó s o s e g u n d o d ia d e p ó s - o p e r a t ó r io o d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l d e a te le c ta s ia d e v e s e r f e it a c o m fle b ite , p n e u m o n ia e in f e c ç ã o d o t r a t o u r in á r io  4 º o u 5 º e s tá r e la c io n a d a c o m d o e n ç a p u lm o n a r o b s tr u tiv a e in f e c ç ã o d o s ítio c ir ú r g ic o .  7 º - 1 0 º : r u p tu r a d e a n a s to m o s e e a b c e s s o s in tr a p e r ito n e a is . O d ia g n ó s tic o d a in f e c ç ã o p o d e s e r o b t id o a t r a v é s d o s s e g u in te s m e io s :  H e m o g r a m a : le u c o c ito s e c o m a u m e n t o d e p o lim o r f o n u c le a r e s  B io q u ím ic a : u r é ia  R a d io g r a fia d e tó r a x : d ia g n ó s t ic o d e p n e u m o n ia  U S G a b d ô m e n o u tó ra x : d ia g n ó s t ic o d e p e r it o n it e  T C a b d ô m e n o u tó ra xD IA G N Ó S T IC O D A S F A L Ê N C IA S O R G Â N IC A S  P u lm o n a r : n e c e s s id a d e d e a s s is tê n c ia v e n tila t ó r ia  R e n a l: c r e a tin in a > 2 m g /d l  H e p á tic a : B b > 2 ,3 m g /d l  G a s t r o in te s t in a l: in a b ilid a d e e m m a n te r n u tr iç ã o o r a l  S N C : d e p re s s ã o s e n s o r ia l o u c o m a  C irc u la tó ria : n e c e s s id a d e s d e d ro g a s p a r a m a n te r p re s s ã o a rte ria l  C o a g u la ç ã o : in c o a g u la b ilid a d eD IA G N Ó S T IC O M IC R O B IO L Ó G IC O D e p o is d a c o lh e ita d e s e c re ç ã o (e x a m e d ire to + G ra m / C u ltu r a ) , é n e c e s s á r io r e a liz a r u m a h e m o c u lt u r a e u ma n tib io g r a m a . C a s o o r e s u lta d o n ã o e s te ja d is p o n í v e l a n te s d o in í c io d o t r a ta m e n to , d e v e - s e in ic ia r o tr a ta m e n to c o ma n t ib ió t ic o d e la rg o e s p e c tro , u m a f o rm a d e a n tib ió tic o - te ra p ia e m p ír ic a . N o m o m e n to e m q u e tiv e r m o s o r e s u lta d o d ac u ltu ra , v o lta re m o s o tra ta m e n to c o m a n tib ió tic o s m a is e s p e c í f ic o s .TRATAMENTO O tr a ta m e n to d a s in f e c ç õ e s c ir ú r g ic a s e n v o lv e m c ir u r g ia , a n tib ió tic o t e r a p ia , o x ig e n io t e r a p ia h ip e r b á r ic a e oe v e n tu a l tr a ta m e n to d a s c o m p lic a ç õ e s s is tê m ic a s . 96
  • 97. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2T R A T A M E N T O C IR Ú R G IC O A abordagem cir‰rgica da infec€•o p‚s-operat‚ria varia muito, mas est„ baseada nos seguintes procedimentos:  Desbridar tecidos desvitalizados  Remo€•o de corpos estranhos  Drenagem dos abscessosS E L E Ç Ã O IN IC IA L D O A N T IB IÓ T IC O A antibi‚tico-terapia deve ter in•cio logo que diagnosticada a infec€•o. De prefer•ncia, realizar um tratamentomais voltado para o germe encontrado nos exames microbiol‚gicos. Contudo, caso n•o se tenha o resultado em m•os,deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema tr•plice que cobre gram-positivos,gram-negativos e anaer‚bios) para, s‚ depois da ci•ncia do resultado microbiol‚gico, especificar o tratamento. A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infec€•o e seus respectivos tratamentos que trouxeramresultados satisfat‚rios, bem como sugestŒes de antibi‚ticos espec•ficos: A n t ib ió t ic o T ip o d e in fe c ç ã o B a c té r ia m a is fr e q u e n te O b s e r v a ç õ e s in d ic a d o Penicilina proca•naErisipela Estreptococos ─ IMLinfangite aguda Estreptococos Penicilina ─Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cir‰rgicaMastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cir‰rgica Estafilococos Oxacilina Drenagem cir‰rgica +Ferida traum„tica infectada Estreptococos do grupo A Penicilina desbridamento Clostr•deos Metronidazol Estafilococos OxacilinaCelulite por cat†ter Retirar cateter Pseudomonas Imipenem Desbridamento + tratamentoQueimaduras Estafilococos Oxacilina t‚picoPeritonite secund„ria „ les•o Bacilos Gram negativos Aminoglico•deos Tratamento cir‰rgicointestinal Cocos Gram positivos Penicilinas Coliformes Ampicilina + Bacter‚idesColecistite aguda, Colangite Gentamicina + Colecistectomia + drenagem Enterococos Metronidazol Proteus Coliformes Proteus Enterococos Metronidazol +Abscesso hep„tico Drenagem cir‰rgica Estafilococos Amicacina Bacter‚ides Entamoeba Coliformes Bacter‚ides Metronidazol +Abscesso periretal Drenagem cir‰rgica Enterococos Amicacina ProteusO X IG Ê N IO T E R A P IA H IP E R B Á R IC A A oxig•nio-terapia hiperb„rica consiste no aumento da tens•o de O2 no tecido lim•trofe da infec€•o. Estetratamento † aplicado em lesŒes em que se tem uma alta suspeita de infec€•o por bact†rias anaer‚bicas. Al†m daativa€•o dos leuc‚citos, este tipo de tratamento diminuiu a produ€•o de endotoxina (Clostr•deos). O aprimoramento da angiog•nese capilar e facilita€•o da prolifera€•o dos fibroblastos s•o vantagens deste tipode tratamento. A recusa de pacientes claustrof‚bios † uma das desvantagens do tratamento.MEDIDAS DE P REVEN†‡O A preven€•o da infec€•o consiste em quatro etapas: a€•o pr†-prim„ria, pr†-operat‚rio, centro cir‰rgico e p‚s-operat‚rio. Desta forma, temos:  A ç ã o p r é -p r im á r ia  Tratar qualquer infec€•o remota em rela€•o ao s•tio cir‰rgico  Controlar n•veis de glicemia  Encorajar a suspens•o do fumo 97
  • 98. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  A ç ã o p r é -o p e r a tó r ia  O tempo de interna€•o hospitalar deve ser minimizado  Evitar interna€•o na v†spera da cirurgia  Exames pr†-operat‚rios em n•vel ambulatorial  A lavagem das m•os † o meio mais eficaz de evitar a ISC  Higiene corporal (banho): diminui€•o da coloniza€•o da pele (noite anterior ou manh•)  Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realiza€•o da opera€•o (tonsuradores el†tricos) – S e r o p i a n , 1 9 7 1 , A m J S u r g (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita „ topografia da opera€•o  C e n tr o c irú r g ic o  Prepara€•o do ambiente cir‰rgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatiza€•o de rotinas e procedimentos b„sicos); acesso limitado e circula€•o restrita;  Escova€•o e vestu„rio cir‰rgico adequados;  Prepara€•o do paciente cir‰rgico e da regi•o a ser operada;  P ó s -o p e r a tó r io  Acompanhamento do doente e da evolu€•o da ferida operat‚ria;  Troca de curativos di„ria;  Realizar antibi‚tico-profilaxia ou antibi‚tico-terapia, se necess„rio  Controle p‚s-operat‚rio  Retirada dos fios mais breve poss•vel  Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram respons„veis por 73% de infec€•o do s•tio cir‰rgico (ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indica€•o deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado t•o logo tenha cumprido sua finalidade  Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida j„ ter„ sofrido repiteliza€•o e, portanto, protegida de infec€•o. Caso ela infeccione, o problema foi antes e n•o depois da retirada do curativo.A N T IB IÓ T IC O -P R O F IL A X IA E A N T IB IÓ T IC O - T E R A P IA A antibi‚tico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contamina€•o ouinfec€•o terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a Infec€•o Cir‰rgica. N•o h„ necessidades de antibi‚tico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situa€Œes especiais(como as mostradas logo em seguida). Este par‹metro est„ restrito apenas para os casos de ferida contaminada epotencialmente contaminada, j„ no intuito de evitar uma futura prolifera€•o de bact†rias. Para os casos de feridainfectada, o uso de antibi‚ticos deve ser feito n•o de maneira profil„tica, mas sim, como um regime de tratamento;ent•o, para os casos de ferida infectada, faz-se antibi‚tico-terapia. Portanto, antibi‚tico-profilaxia n•o tem indica€•o para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes h•gidos,com sa‰de plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, † ela † indicada nas seguintes situa€Œes especiais,mesmo em caso de cirurgias limpas:  Indiv•duos com mais de 70 anos  Desnutridos  Imunodeprimidos  Urg•ncias  Implante de pr‚teses  Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macr‚fagos teciduais, sugere-se um suporte com antibi‚ticos.  Hernioplastia incisional  Pacientes portadores de: doen€a valvular reum„tica; diabetes descompensado; obesidade m‚rbida (IMC > 40); h†rnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagn‚sticos. A escolha do antibi‚tico varia de acordo com alguns par‹metros. De prefer•ncia, devemos optar por um queatenda os seguintes requisitos: a€•o contra a maior parte dos germes; administra€•o endovenosa; ser pouco t‚xico; serfraco indutor de resist•ncia; n•o deve ser o antibi‚tico de primeira escolha no tratamento de infec€Œes graves; deveaumentar minimamente os custos. Quanto ao in•cio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir aseguinte regra: “N•o comece muito cedo; n•o comece tarde.” Os n•veis tissulares do antibi‚tico devem ser m„ximosquando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto †, no momento da incis•o ou enquanto se faz a indu€•o anest†sica. 98
  • 99. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 P r o c e d im e n to c ir ú rg ic o E s q u e m a re c o m e n d a d o C a b e ç a e P e s c o ç o L a r in g e c t o m ia , f a r in g e c t o m ia , g lo s s e c t o m ia , a d e n o a m ig d a le c t o m ia P e n ic ilin a G c r is t a lin a 2 M U I T ir e ó id e C e f a z o lin a 2 g T ó ra x E s t e r n o to m ia , b ió p s ia g a n g lio n a r e p u lm o n a r p r o f u n d a C e f a z o lin a 2 g L o b e c to m ia , p n e u m e c to m ia C e f a z o lin a 2 g E s ô fa g o e E s tô m a g o E s o f a g e c to m ia e E s ô f a g o g a s tr e c to m ia C e f a z o lin a 2 g G a s tre c to m ia C e f a z o lin a 2 g G a s tro e n te ro a n a s to m o s e C e f a z o lin a 2 g E n t e r e c to m ia d e je ju n o e íle o p r o x im a l C e f a z o lin a 2 g E n t e r e c to m ia d e íle o te r m in a l C e f a z o lin a + M e tro n id a z o l 5 0 0 m g P â n c r e a s e T r a t o h e p a t o b ilia r , B a ç o P a n c r e a te c to m ia p a r c ia l C e f a z o lin a 2 g D u o d e n o p a n c r e a te c to m ia C e f a z o lin a 2 g H e p a t e c to m ia C e f a z o lin a 2 g C ir u r g ia s e m c o la n g ite C e f a z o lin a 2 g C ir u r g ia c o m c o la n g ite C e f a z o lin a 2 g C ir u r g ia s d e c ó lo n , r e t o e â n u s C o le c to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g C o lo s to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g F e c h a m e n to d e c o lo s t o m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g R e s s e c ç ã o a n te r io r d e r e t o C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g A m p u ta ç ã o a b d ô m in o - p e r in e a l d e r e to C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g E x e n te r a ç ã o p é lv ic a C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g C ir u r g ia s g in e c o ló g ic a s H is te r e c to m ia a b d o m in a l C e f a z o lin a 2 g V u lv e c to m ia C e f a z o lin a 2 g + M e tr o n id a z o l 5 0 0 m g A n e x e c to m ia C e f a z o lin a 2 g E s t a d ia m e n to c ir ú r g ic o d e tu m o r d e o v á r io C e f a z o lin a 2 g C ir u r g ia d e W e r th e im - M e ig s C e f a z o lin a 2 gPROTE†‡O P ROFISSIONAL EM C IRURGIA  A ID S : 0 ,0 5 %  1 5 % m é d ic o s  2 7 % a u x ilia r e s d e e n f e r m a g e m  2 1 % f a x in e ir o s  H e p a tite s ( p r in c ip a lm e n te a B e a C )  M o n o n u c le o s e  C ito m e g a lo v ir o s e  H e r p e s s im p le s  R e c o m e n d a ç õ e s  N ã o o p e r a r q u a n d o h o u v e r s o lu ç ã o d e c o n t in u id a d e  U s a r d u a s lu v a s s o b r e p o s ta s  D e s c a r ta r a d e q u a d a m e n t e o m a te r ia l 1O B S : C o m o p ro c e d e r e m c a s o d e a c id e n te c ir ú r g ic o c o m p a c ie n t e a id é tic o :  L a v a r á re a c o n ta m in a d a  C o m u n ic a r à C o m is s ã o d e C o n tro le d e In fe c ç ã o H o s p ita la r ( C C IH ) im e d ia t a m e n t e  C o lh e r s a n g u e 2 4 / 4 8 h d o d o e n te p a r a re a liz a r E L IS A  C o n t r o le p e r ió d ic o a n t i- H I V a c a d a 3 0 d ia s a té 6 º m ê s  Q u im io p r o f ila x ia : A Z T ( Z id o v u d in a ) + 3 T C (L a m iv u d in a ) 1 a 2 h a p ó s e x p o s iç ã o p o r u m p e río d o d e 4 s e m a n a s . 99
  • 100. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012N E T T O , A r lin d o U g u lin o .TÉCNICA OPERATÓRIA P E Q U E N O S P R O C E D IM E N T O S E M C IR U R G IA ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) N e s te c a p ítu lo , d is c u tire m o s a lg u n s p r in c í p io s e b a s e s d e p r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s c o n s id e r a d o s p e q u e n o s c o mr e la ç ã o a s u a c o m p le x id a d e . D e n tr e e le s , t e m o s o s s e g u in te s tip o s d e p r o c e d im e n t o s :  M a n e jo d a v ia a é r e a  T r a q u e o s to m ia  C r ic o tir e o id o s to m ia  G a r a n tia d e a c e s s o v e n o s o  P u n ç ã o d e v e ia p e r if é r ic a  D is s e c ç ã o v e n o s a  P u n ç ã o d e v e ia c e n tra l  M a n e jo e m c a v id a d e s n a tu r a is  P u n ç ã o t o r á c ic a ( in tr o d u ç ã o d e a g u lh a n o t ó r a x ) e D r e n a g e m to rá c ic a  P a ra c e n te s e e L a v a d o p e rito n e a l  P e r ic a r d io c e n te s e e D r e n a g e m p e r ic á r d ic a A p a r tir d e a g o r a , e s t u d a r e m o s , s e p a r a d a m e n te , c a d a u m d e s s e s p r o c e d im e n t o s , r e s s a lt a n d o c a d a t é c n ic ae s p e c í f ic a e a p r o p e d ê u t ic a d o u s o d e c a d a u m a d e la s .M ANEJO DAS VIAS A•REAS P a r a e n te n d e r a s té c n ic a s u tiliz a d a sp a r a o m a n e jo e a c e s s o d a s v ia s a é r e a s ,d e v e m o s fa z e r a lu s ã o à a n a to m ia d a sc a r t ila g e n s d a la r in g e . U m c o n ju n to d e c a r tila g e n s c o m p õ e oe s q u e le t o d a la r in g e : a c a r t ila g e m tir e ó id e ( am a io r e m a is a n t e r io r d e t o d a s ) , a c r ic o id e ( q u eé m a is in f e r io r) , a s a r ite n o id e s ( p o s te r io r e s ) e ae p ig lo t e ( m a is s u p e r io r ) . E n tre a s c a r t ila g e n s t ir e o id e e ac r ic o id e e x is te u m a f in a m e m b r a n a c h a m a d ad e c r ic o t e r e o id e ia . É n e s s a m e m b r a n a o n d e s er e a liz a a c r ic o tir e o id o s to m ia . A b a ix o d ac a r t ila g e m c r ic o id e , o b s e r v a m o s o s a n é istr a q u e a is , d e m o d o q u e , a o n ív e l d o 3 º o u 4 ºa n e l t r a q u e a l, r e a liz a m o s a t r a q u e o s t o m ia .T R A Q U E O S T O M IA S e g u n d o a p r ó p r ia n o m e n c la t u r a c ir ú r g ic a , a t r a q u e o s t o m ia s ig n if ic a u m a a b e r t u r a e c o m u n ic a ç ã o d a t r a q u é iac o m o m e io e x t e r io r a t r a v é s d e u m a c â n u la m e t á lic a o u d e p lá s t ic o . A m e t á lic a g e r a lm e n t e é u s a d a p a r a t r a q u e o s t o m iad e f in itiv a e a d e p lá s t ic o , p a r a a s t r a q u e o s t o m ia s t e m p o r á r ia s . F o i u m p r o c e d im e n to b a s ta n te u tiliz a d o p a r a d if te r ia n a d é c a d a d e 3 0 d e v id o à d if ic u ld a d e d e a c e s s o à s v ia sr e s p ir a t ó r ia s e h o je é u t iliz a d a p a r a d o e n ç a s in f e c c io s a s c o m o o t é t a n o , q u e p o d e t e r im p o s s ib ilid a d e d e a b e r t u r a b u c a l ed e in t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l. N e s s a s it u a ç ã o , r e a liz a - s e t r a q u e o s t o m ia . T r a ta - s e d e u m p r o c e d im e n t o d e u r g ê n c ia , q u e r e d u z o e s p a ç o m o r t o e m 5 0 % . T e m m o r ta lid a d e e s t im a d a e n tr e2 e 3 % , d e m o d o q u e e s te s ín d ic e s c a e m g r a d a t iv a m e n t e m a is . A tu a lm e n te , d e v id o à s n o v a s té c n ic a s , é e s t im a d a e mm e n o s d e 1 % . C o n t u d o , s e le v a r m o s e m c o n s id e r a ç ã o q u e a tr a q u e o s to m ia s e t r a t a d e u m p e q u e n o p r o c e d im e n to e mc ir u r g ia , m o s tr a - s e c o m o u m a m o r ta lid a d e g r a n d e . E s t a m o r t a lid a d e e s tá m u ito a s s o c ia d a a le s õ e s d e e s tr u tu r a sv a s c u la r e s e o u t r a s a d ja c e n t e s : v e ia s ju g u la r e s in te r n a e a n t e r io r e s , r a m o s d a a r té r ia c a r ó tid a c o m u m , o n e r v o la r ín g e or e c o r r e n te , a s g lâ n d u la s tir e o id e e p a r a t ir e o id e , o e s ô f a g o . E m to d o p a c ie n te tr a q u e o s to m iz a d o , d e v e - s e u m id ific a r o a r , u m a v e z q u e , n a tu r a lm e n te , e s te p r o c e s s oo c o r r e r ia n a s v ia s a é r e a s s u p e r io r e s , p o r o n d e o a r n ã o p a s s a r á n o a d v e n t o d a tr a q u e o s t o m ia . E m U T I, e x is te u ma p a r e lh o q u e v a p o r iz a o a r d ir e t a m e n t e n a t r a q u e ia . A lé m d is s o , t o d o s o s v e n t ila d o r e s m e c â n ic o s já t ê m e s s e a r t if íc io d ea o v e n t ila r , v a p o r iz a r a á g u a d e n t r o d a a r v o r e r e s p ir a t ó r ia p a r a u m id if ic a r o a r . 100
  • 101. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2In d ic a ç õ e s d a tr a q u e o s to m ia . As principais indica€Œes da traqueostomia s•o:  Corpo estranho. A principal indica€•o de traqueostomia † a obstru€•o das vias a†reas superiores causada, na maioria das vezes, por corpos estranhos.  Trauma. Pacientes portadores de trauma na regi•o da face e da buco-maxila, em que a intuba€•o orotraqueal † contraindicada, lan€a-se m•o da traqueostomia.  Infec€•o aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.  Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urg•ncia para o edema de glote, e n•o como tratamento cl•nico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas).  Paralisia bilateral dos m‰sculos adutores das cordas vocais, condi€•o muito comum nas lesŒes dos Nn. lar•ngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas vocais pode fazer com que o indiv•duo seja submetido • traqueostomia definitiva.  Tumores da laringe e atresia cong•nita da laringe.  Melhorar a fun€•o respirat‚ria por ser respons„vel por reduzir o espa€o morto pulmonar em 50%. Por esta raz•o, pode ser utilizada em s•ndromes respirat‚rias como broncopneumonia fulminante, bronquite crŠnica e enfisema, traumas tor„cicos graves (inst„veis).  Pacientes em paralisia respirat‚ria como por trauma craniano com inconsci•ncia, poliomielite bulbar, miastenia gravis e t†tano.  Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respirat‚ria.  Intuba€•o orotraqueal por tempo prolongado. A literatura † praticamente un‹nime em afirmar que o tempo ideal para a dura€•o de uma intuba€•o † de, no m„ximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposi€•o • irrita€•o crŠnica da traqueia, o que leva • estenose traqueal. Por esta raz•o, a literatura preconiza que todo paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intuba€•o convertida em uma traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias a†reas.  Tempo pr†vio ou complementar a outras cirurgias. 1O B S : A taxa de infec€•o na traqueostomia n•o † muito grande, mas se deve limpar regularmente e •s vezes pacientesde UTI faz aspira€•o de secre€•o a cada 2 horas, porque se n•o a secre€•o respirat‚ria contamina a ferida operat‚ria egera sepse. Tem que fazer porque se n•o voc• tem obstru€•o traqueal por aspira€•o.M a te r ia is u tiliz a d o s n a tr a q u e o s to m ia . Para a traqueostomia, disponibilizamos de c‹nulas met„licas ec‹nulas de pl„stico (com ou sem balonete). O balonete ou c u f f dasc‹nulas de traqueostomia apresentam duas fun€Œes: (1) impedir apassagem de secre€Œes g„stricas para as vias a†reas, isto †, impedir orefluxo gastro-esof„gico e a eventual broncoaspira€•o (s•ndrome deMendelson); e (2) evitar o escape a†reo. N•o tem a fun€•o de fixa€•o,sendo esta desempenhada por cadar€os la€ados em torno do pesco€o. O traque‚stomo de metal † utilizado para a traqueostomiadefinitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Suautiliza€•o n•o necessita de c u f f uma vez que o di‹metro da traqu†ia sead†qua, com o tempo, ao di‹metro do traque‚stomo. Ele † dividido emtr•s pe€as: obturador ou guia; c‹nula interna; e a c‹nula externa. A c‹nulainterna, obviamente, † montada dentro da c‹nula externa, sendo esta fixaao pesco€o e aquela pass•vel de ser retirada para a realiza€•o delavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva n•otem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secre€•obrŠnquica, ent•o a sua toalete † feita s‚ na c‹nula, que deve ser lavadacom „gua e sab•o e colocada em “banho Maria”. 101
  • 102. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2O B S : Q u a n d o s e fa z a d e c a n u la ç ã o , n ã o é n e c e s s á r io s u tu ra r a á r e a , p o is e la s e f e c h a a u to m a tic a m e n te . R e t ir a - s ea p e n a s o tr a q u e ó s to m o e a p e le , p o r s e s ó , fe c h a s o z in h a e s e e p it e liz a c o m c e r c a d e 3 0 o u 4 0 d ia s , q u a n d o o p a c ie n t eto rn a -s e c a p a z d e re s p ir a r n o r m a lm e n te p e la b o c a . P a c ie n te s t r a q u e o s to m iz a d o s u tiliz a m u m a c o r tin a n a r e g iã o p a r ae v ita r a c o n ta m in a ç ã o d o a m b ie n te . S e fo r b e m c u id a d a , e la n ã o in f e c c io n a .T é c n ic a d a tra q u e o s to m ia . O p a c ie n te d e v e s e r c o lo c a d o e m d e c ú b ito d o r s a l h o r iz o n ta l, c o m le v e h ip e r e x t e n s ã o d a c a b e ç a , q u e é r e a liz a d ac o m a c o lo c a ç ã o d e u m c o x im n a r e g iã o s u b o c c ip it a l o u in t e r e s c a p a u la r , a p e n a s p a r a a n t e r io r iz a r a t r a q u e ia e f a c ilit a r op ro c e d im e n to . T e m q u e s e te r c u id a d o c o m p a c ie n te c o m s u s p e ita d e le s ã o r a q u im e d u la r , u m a v e z q u e e s t ah ip e r e x te n s ã o p o d e p io r a r a le s ã o . É f e ita , e n tã o , a n e s te s ia lo c a l c o m x ilo c a ín a a 2 % n a r e g iã o a n t e r io r d o p e s c o ç o . P o r p a lp a ç ã o , d e v e - s eid e n t if ic a r a c a r tila g e m t ir e o id e e m c im a , a c r ic o id e n o m e io e a f ú r c u la e s t e r n a l a b a ix o . G r o s s e ir a m e n t e , t o m a - s e c o m or e f e r e n c ia l u m p o n to e q u id is t a n te e n t r e a c a r tila g e m tir e o id e e a f ú r c u la e s te r n a l. Is s o é im p o r t a n te p o r q u e s e fiz e r m o s ain c is ã o m u ito a lta , c o r r e o r is c o d e n o s d e p a r a r m o s c o m a g lâ n d u la tir e o id e , q u e é a m p la m e n t e v a s c u la r iz a d a , o u c o m a sp a r a t ir e o id e s ( s e n d o n e c e s s á r io , à s v e z e s , r e t ir a r o is t m o d a t ir e o id e p a r a p o d e r c h e g a r à t r a q u e ia ) ; t a m b é m n ã o p o d es e r m u ito b a ix a , d e v id o a o r is c o d e le s ã o d a s c ú p u la s p le u r a is d ir e ita e e s q u e r d a , c o m r e p e r c u s s õ e s d e p n e u m o t ó r a x . S ea in c is ã o f o r m u ito b a ix a , p o d e - s e ta m b é m le s a r o tr o n c o b r a q u io c e f á lic o . D e p o is d e a n e s t e s ia d o o lo c a l, d e v e - s e p r e c e d e r a in c is ã o t r a n s v e r s a n a p e le c o m b is t u r i p a r a d e p o is r e a liz a r - s ea d iv u ls ã o d a s c a m a d a s a n a t ô m ic a s p o r m e io d o u s o d e p in ç a s d e K e lly . D e p r e f e r ê n c ia , d e v e m e s ta r p r e s e n t e s p e lom e n o s d o is p r o f is s io n a is , d e m o d o q u e u m d e v e a f a s ta r a s b o r d a s d a p e le c o m o u s o d e a f a s ta d o r d e F a r a b e u f . A o s ea b r i r a i n c i s ã o d a p e l e , d e v e m o s t o m a r c u i d a d o s c o m a s v e i a s j u g u l a r e s a n t e r io r e s . A o d is s e c a r o s p la n o s a n a tô m ic o s e e n c o n t r a r a tr a q u e ia , d e v e - s e a n e s t e s ia r e s te ó r g ã o p a r a e v ita r u mm e c a n is m o n a tu r a l d e to s s e , o q u e d ific u lt a r ia n a r e a liz a ç ã o d o p r o c e d im e n to . A in c is ã o n a tr a q u e ia p o d e s e r f e ita d em o d o lo n g itu d in a l o u e m f o r m a d e c r u z . C o n tu d o , a lg u n s c ir u r g iõ e s o p ta m p o r r e a liz a r a in c is ã o tr a n s v e r s a l p o r o b e d e c e ra a n a to m ia f u n c io n a l d o s a n é is t r a q u e a is . E m p a c ie n t e s p r e v ia m e n t e e n t u b a d o s , a c o lo c a ç ã o d a c â n u la e r e tir a d a d otu b o d e v e m s e r f e ito s d e m a n e ir a s in c r ô n ic a , c o m a u x í lio d o a n e s te s is ta , d e p r e f e r ê n c ia . A p ó s a c o lo c a ç ã o d a c â n u la ,d e v e - s e in s u f la r o b a lo n e t e e c o n e c t a r o t r a q u e o s t o m o a o r e s p ir a d o r p a r a a r e a liz a ç ã o d a v e n t ila ç ã o m e c â n ic a .C o m p li c a ç õ e s d a tr a q u e o s to m ia .  M a u p o s ic io n a m e n to d o tu b o ;  S a n g ra m e n to ;  D is f a g ia p o r c o m p re s s ã o d o e s ô f a g o p e lo tu b o ;  L a c e ra ç ã o tr a q u e a l e fís tu la t r á q u e o - e s o f á g ic a ;  E n fis e m a s u b c u tâ n e o ;  E s te n o s e tra q u e a l (a c o rre ç ã o é f e ita p o r m e io d e u m a tr a q u e o p la s tia ) .C R IC O T IR E O ID O S T O M IA A c r ic o tir e o id o s to m ia c o n s is te n a a b e r tu r a d a m e m b r a n a c ric o tir e o id e a , c o m u n ic a n d o - a c o m o m e io e x te r n oa t r a v é s d e in c is ã o f e it a n a m e m b r a n a c r ic o tir e o id e a . A g r a n d e in d ic a ç ã o p a r a a c r ic o tir e o id o s t o m ia é q u a n d o n ã o h áte m p o p a r a tr a q u e o s to m ia f o r m a l ( p r o c e d im e n to q u e le v a c e r c a d e 4 a 5 m in u to s , n o g e r a l) . A ra p id e z e f a c ilid a d e d op r o c e d im e n to s ã o v a n ta g e n s d a c r ic o tir e o id o s to m ia c o m r e la ç ã o à tr a q u e o s to m ia . O p r o c e d im e n t o d a c r ic o tir e o id o s to m ia n ã o d e v e s e r u s a d o n o g r u p o p e d iá tr ic o ( c r ia n ç a s m e n o r e s q u e 1 0 a n o s )p o r in d u z ir u m m a io r n ú m e r o d e e s te n o s e t r a q u e a l, s e n d o p r e f e r ív e l o p ta r p e la tr a q u e o s t o m ia f o r m a l. A lé m d is s o , n ã od e v e s e r u s a d o p a r a a c e s s o s p r o lo n g a d o s d a s v ia s a é r e a s s u p e r io r e s p o r n ã o f o r n e c e r u m a q u a n t id a d e d e o x ig ê n ioid e a l p a r a o s u p o r t e d o p a c ie n t e . P o r e s t a r a z ã o , m e s m o d e t r a t a n d o d e u m p r o c e d im e n t o f á c il, t o d a c r ic o tir e o id o s t o m iap o r p u n ç ã o d e v e s e r c o n v e r tid a e m u m a tr a q u e o s to m ia f o r m a l a s s im q u e p o s s í v e l. 102
  • 103. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 In d ic a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia . A s in d ic a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia s ã o a s m e s m a s d a tr a q u e o s to m ia , e x c e to a p r im e ir a :  O b s tru ç ã o d a V A S , e x c e to d e tra q u e ia e e s p a ç o in f r a g lo t e ;  D e f o r m id a d e s c o n g ê n ita s d a o r o f a r in g e o u n a s o f a r in g e , im p o s s ib i l i t a n d o i n t u b a ç ã o o r o o u n a s o t r a q u e a l;  T ra u m a d a c a b e ç a o u d o p e s c o ç o n e c e s s it a n d o d e v e n t ila ç ã o m e c â n ic a ;  F r a t u r a s c e r v ic a is o u s u s p e ita , e m p a c ie n te n e c e s s ita n d o d e v e n tila ç ã o , o n d e u m a in tu b a ç ã o n a s o tr a q u e a l é c o n t r a in d ic a d a ( f r a t u r a n a s a l o u c r ib r ifo rm e );  Im p o s s ib ilid a d e d e e s ta b e le c e r v ia a é r e a p é rv ia p o r o u tro s m é to d o s .M a te r ia is u tiliz a d o s n a c ri c o tir e o id o s to m ia . E x is te m a lg u n s k its c o m e r c ia is q u e p o d e m s e r f e it o s t a n t o p a r a a t r a q u e o s t o m ia c o m o p a r a a c r ic o tir e o id o s t o m ia .S ã o k its c a ro s , m a s m u it o p r á tic o s e ú te is p r in c ip a lm e n t e p a r a q u e m n ã o é c ir u r g iã o g e r a l. E le v e m c o m p le t o , c o m as e r in g a , a g u lh a d e p u n ç ã o , fio g u ia , o d ila ta d o r e o tra q u e ó s to m o .T é c n ic a p a r a a r e a liz a ç ã o d a c r ic o tir e o id o s to m ia p o r p u n ç ã o e d a c r ic o tir e o id o s to m ia c ir ú r g ic a . P a r a a r e a liz a ç ã o d a c r ic o t ir e o id o s t o m ia é n e c e s s á r io , a s s im c o m o t o d o p r o c e d im e n t o e m c ir u r g ia , c o n h e c e r af u n d o a a n a to m ia r e g io n a l. A n t e s d e m a is n a d a , o d o e n te d e v e e s ta r e m d e c ú b ito d o r s a l h o r iz o n ta l, r e a liz a n d o u m a le v eh ip e r - e x te n s ã o d o p e s c o ç o . D e in íc io , d e v e - s e p a lp a r o b lo c oc r ic o tir e o id e o c o m u m a m ã o e in t r o d u z ir ou m a a g u lh a c o n e c ta d a a u m je lc o n 1 4e m â n g u lo d e 4 5 a 9 0 º. D e v e -s ea tra v e s s a r o s p la n o s a n a tô m ic o s c o m op e le , te c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o e , lo g o e ms e q u ê n c ia , a m e m b r a n a c r ic o tir e o id e a ,s e n d o e s ta d e f á c il p e r c e p ç ã o a o a c e s s op r in c ip a lm e n te d e v id o à p r e s e n ç a d o a rd e n tro d a v ia a é re a (u m a v e z q u e s e m p r es e d e v e m a n te r a s e r in g a s o b p r e s s ã o ) . L o g o e m s e g u id a , d e v e -s e fa z e r ain tr o d u ç ã o d o c a te te r e m d ir e ç ã o àtr a q u é ia , r e tir a r a a g u lh a e c o n e c ta r os is te m a a b o m b a s q u e f o r n e c e m o x ig ê n ioe m a lt a s p r e s s õ e s . Q u a n d o n ã o s e t e m d is p o n ív e is a s b o m b a s d e o x ig ê n io , d e v e - s e c o n e c ta r o s is te m a a o A M B U ( A ir w a y M a n t e n e dB r e a th in g U n it) , is to é , U n id a d e d e M a n u te n ç ã o d a V ia A é r e a . Q u a n d o s e t e m c o n d iç õ e s p a r a a r e a liz a ç ã o d e c r ic o tir e o id o s t o m ia c ir ú r g ic a , is t o é , a p r e s e n ç a d e in s t r u m e n to sc o m o b is tu r i e p in ç a d e d is s e c ç ã o , d e v e m o s r e a liz a r a in c is ã o a c im a d a r e g iã o o n d e é f e ita a tr a q u e o s t o m ia , o b v ia m e n te ,f a z e n d o a d is s e c ç ã o e d iv u ls ã o d o s p la n o s s u b s e q u e n t e s . F e it o is s o , f a z - s e a a p lic a ç ã o d a c â n u la . A s s im c o m o n a t r a q u e o s t o m ia , d e v e m o s t e r o s s e g u in t e s c u id a d o s : u m id if ic a ç ã o d o a r e a s p ir a ç ã o d a ss e c re ç õ e s .C o m p li c a ç õ e s d a c r ic o tir e o id o s to m ia .  P e r f u r a ç ã o d a tir e ó id e e d o e s ô fa g o ;  S a n g ra m e n to e a s p ira ç ã o ;  V e n t ila ç ã o in a d e q u a d a ;  E n fis e m a s u b c u tâ n e o ;  E s te n o s e tra q u e a l (a c o rre ç ã o é f e ita p o r m e io d e u m a tr a q u e o p la s tia ) ;  L e s ã o d a p a r e d e p o s te r io r d a tr a q u é ia e la r in g e .A CESSOS V ENOSOSP U N Ç Õ E S D E V E IA S P E R IF É R IC A S P o d e m s e r r e a liz a d a s n a á r e a d o p e s c o ç o ( ju g u la r e x te r n a ) e n a s v e ia s d o s m e m b r o s . A p u n ç ã o d e v e ia sp e r if é r ic a s d e v e s e r f e it a p a r a a in f u s ã o d e líq u id o s , c o lh e ita d e a m o s tr a p a r a e x a m e s d e s a n g u e , m e d iç ã o d e p r e s s ã ov e n o s a c e n tra l (P V C ), e tc . N o m e m b ro s u p e rio r, v á r ia s v e ia s p o d e m s e r p u n c io n a d a s , te n d o p r e d ile ç ã o p e la s v e ia s tr ib u t á r ia s d a v e iab a s ílic a o u c e f á lic a (s e n d o e s ta a v e ia q u e c o r r e a o lo n g o d o s u lc o d e lto - p e it o r a l p a r a d e s e m b o c a r n o tr í g o n o c la v o -p e ito ra l). N ã o s ó p u n c io n á - la s , m a s ta m b é m d e v e m s e r d is s e c a d a s ( p r in c ip a lm e n t e , a b a s í lic a ) . A d is t â n c ia m é d ia d av e ia b a s ílic a p a r a o p la n o c u tâ n e o é d e 6 c m . 103
  • 104. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por pun€•o ou dissec€•o: a veia safena parva(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no n•vel do mal†olo medial. De todasestas veias, o ATLS preconiza justamente a dissec€•o da veia safena magna devido • pequena dist‹ncia desta para oplano cut‹neo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue umquadro est„vel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido • maior incid•ncia de trombose venosaprofunda com a dissec€•o da veia safena.N o ç õ e s a n a tô m ic a s . No membro superior, a drenagem venosa † feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistemavenoso superficial. Este † composto pelas veias cef„lica (mais lateral em todo seu trajeto) e bas•lica (com trajeto maismedial com rela€•o • cef„lica). A veia bas•lica, ao se aprofundar no segmento bra€o do membro superior, recebe asveias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cef„lica corre ao longo do sulco biccipital edelto-peitoral para desembocar, em n•vel do tr•gono clavi-peitoral, na veia axilar, continua€•o direta da veia bas•lica. No membro inferior, tamb†m possu•mos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistemavenoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia popl•tea que se continua como veia femoral, principal veiado membro inferior cuja crossa tamb†m pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao mal†ololateral e sobe para desembocar na veia popl•tea; a veia safena magna passa anteriormente ao mal†olo medial parasubir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral. No pesco€o, as principais veias s•o as jugulares, continua€•o direta dos seios do cr‹nio. Contudo, as veias maisdissecadas com menores riscos s•o as veias jugulares externas, tribut„rias da veia jugular interna.M a te r ia is u tiliz a d o s n a s p u n ç õ e s d e v e ia s p e r ifé r ic a s . Para uma pun€•o tempor„ria, faz-se uso de agulha e seringaapenas para a coleta de exames ou introdu€•o de medicamentos, quepode ser feita na pr‚pria fossa cubital, acessando a veia interm†dia docotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perif†ricastornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima. A agulha com “asa” (S c a l p ® ou B u t t e r f l y ® ) ou escalpe tem umcalibre que varia de 16G at† 25G. A pun€•o † mais f„cil quando ele †utilizado e tem melhor fixa€•o da agulha. Contudo, por possu•rempequeno calibre, n•o fornecem boa quantidade de l•quidos e, portanto,n•o devem ser utilizados em casos de choque hipovol•mico. … maisutilizado para a administra€•o de medicamentos. O escalpe deve serapoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em umplano quase que paralelo • pele. Na introdu€•o, haver„ refluxo de sangue,confirmando a correta introdu€•o. O J e l c o ® ou A b o c a t h ® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade dedi‹metro deste cateter). O Jelco 14 G † bastante utilizado na maioria dos procedimentos cir‰rgicos, paracentese,cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e † maisduradouro e adequado para transporte do equipo. 104
  • 105. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3O B S : L e i d e P o is e u ille . E x is t e u m a le i q u e d iz q u e a v e lo c id a d e d e u m lí q u id o d e n tr o d e u m c a te te r (o u q u a lq u e r o u tr otu b o ) é p ro p o rc io n a l a q u a rta p o tê n c ia d e s e u r a io e in v e r s a m e n t e p r o p o r c io n a l a o c o m p r im e n to d o m e s m o . D e s s afo rm a , p a ra s e fa z e r u m a g r a n d e in f u s ã o d e líq u id o s , é p re fe rív e l o u s o d e c a te te r c u rto s e g ro s s o s , c o m o o je lc o 1 4 G eo je lc o 1 6 G . E m p a c ie n te s c o m c h o q u e h ip o v o lê m ic o , d e v e - s e u t iliz a r je lc o c a lib r e 1 4 o u , n o m á x im o , 1 6 G : o c a lib r e 1 4G o fe re c e u m flu x o d e c e rc a d e 3 0 0 m L /m in ; o c a lib r e 1 6 G o f e r e c e u m flu x o d e c e r c a d e 2 5 0 m L / m in . C o n t u d o , ain c id ê n c ia d e v e ia s e s to u r a d a s c o m je lc o c a lib r e 1 4 é m u ito a lt a ; é p r e f e r í v e l o u s o d e je lc o 1 6 G d e a m b o s o s la d o s ,s u p r in d o a n e c e s s id a d e d e u m je lc o 1 4 s e m m a io r e s in te r c o r r ê n c ia s . D is p o n ib iliz a m o s , a in d a , d e m e c a n is m o d e c a t e t e r d e n t r o d a a g u lh a c o m o u s o d o I n t r a c a t h • o u V e n o c a t h •p a r a a c a t e t e r iz a ç ã o d e v e ia s p e r if é r ic a s e p r o g r e s s ã o e m d ir e ç ã o c e n t r a l ( v e ia ju g u la r in te r n a o u v e ia s u b c lá v ia ) . P o d es e r u tiliz a d o s e m a d u lto s , c r ia n ç a s e n e o n a to s .T é c n ic a d e p u n ç ã o v e n o s a p e r ifé r ic a c o m J e lc o . D e v e - s e r e a liz a r o g a r r o t e a m e n to d a r e g iã o q u e s e q u e r a c e s s a r c o m u s o d e lá te x o u c o m m a n g u ito p n e u m á tic o ,e v id e n c ia n d o a s v e ia s p e r if é r ic a s . F e it o is s o , f a z - s e a a s s e p s ia lo c a l p a r a , s ó e n tã o , in tr o d u z ir o c a te te r c o m c e rc a d e 4 5 ºd e in c lin a ç ã o c o m r e la ç ã o à p e le . U m a v e z in t r o d u z id o n a v e ia , h a v e r á r e f lu x o d e s a n g u e , v e r ific a n d o a c o r r e ta in tr o d u ç ã o d o m e s m o . C o m is s o ,re tira -s e a p a r t e m e t á lic a in t e r n a d o c a t e t e r ( q u e s e r v ia c o m o u m g u ia ) , d e ix a n d o a p e n a s a p a r te p lá s tic a d e p o liu r e ta n o .F a z -s e , e n t ã o , a f ix a ç ã o d o c a t e t e r e a a p lic a ç ã o d o s is t e m a d e s o r o . A p u n ç ã o d e v e ia s p e r if é r ic a s d e m e m b r o s in f e r io r e s d e v e s e r e v ita d a u m a v e z q u e é n a tu ra l a lg u m a sd if ic u ld a d e s n o r e to r n o v e n o s o d e m e m b r o s in f e r io r e s ( p r in c ip a lm e n te n o s p a c ie n t e s a c a m a d o s ) a lé m d e e s t a rr e la c io n a d a c o m u m m a io r n ú m e r o d e fe n ô m e n o s tr o m b ó tic o s , c o m o a tr o m b o s e v e n o s a p ro fu n d a .C o m p li c a ç õ e s .  D o r  H e m a to m a  E x tra v a s a m e n to d e s u b s tâ n c ia s e s o r o n o te c id o c e lu la r s u b c u tâ n e o : b a s ta n te c o m u m n a u tiliz a ç ã o d e c a t e te r B u tt e r f ly q u e , p o r s e r m e t á lic o , c a u s a le s õ e s e la c e r a ç õ e s n a s v e ia s m u it o f a c ilm e n t e .  F le b ite : in f e c ç ã o a s s o c ia d a a o c a te te r in tr a v e n o s o , o q u a l d e v e s e r r e t ir a d o p a r a tr a ta m e n to d o q u a d r o in f e c c io s o .  T r o m b o f le b ite  C e lu lit e ( in f la m a ç ã o c e lu la r )P U N Ç Õ E S D E V E IA S C E N T R A IS (O U P R O F U N D A S ) A p u n ç ã o d e v e ia c e n t r a l é u m p r o c e d im e n t o u t iliz a d o d e s d e 1 9 5 2 ( A u b a n ia c ) . A t u a lm e n t e o c u p a lu g a r d e f in id oe n t r e o s m é to d o s d e c a te te r is m o v e n o s o . A s v e ia s m a is u s a d a s s ã o a ju g u la r in te r n a e s u b c lá v ia .In d ic a ç õ e s .  D e te r m in a ç ã o d a p r e s s ã o v e n o s a c e n tra l  In f u s ã o r e la tiv a m e n te r á p id a d e v o lu m e  P o s s ib ilid a d e d e t e r a p ê u tic a e n d o v e n o s a  In f u s ã o d e s o lu ç õ e s h ip e r t ô n ic a s  A c e s s o n a a u s ê n c ia d e v e ia s p e r if é r ic a s a c e s s í v e is  P o r a p re s e n ta r m e n o r ín d ic e d e in fe c ç ã o q u a n d o c o m p a ra d o á s d is s e c ç õ e sM a te ria l u s a d o . O m a t e r ia l m a is in d ic a d o p a r a a s p u n ç õ e s v e n o s a s c e n tr a is é oIn tr a c a th ® , tip o d e c a te te r d o ta d o d e u m f io g u ia , ju n t o a u m a s e r in g a e u m aa g u lh a .P u n ç ã o d a v e ia s u b c lá v ia . A p u n ç ã o d a v e ia s u b c lá v ia p o d e s e r f e ita p o r v ia in fr a - c la v ic u la r .P a r a is s o , d iv id e - s e a c la v í c u la e m d u a s p a r te s ig u a is , p u n c io n a n d o , is to é ,e n tra n d o c o m a a g u lh a lo g o a b a ix o d o te r ç o m é d io d a c la v íc u la ,t a n g e n c ia n d o s u a b o r d a in f e r io r , e m â n g u lo d e 3 0 º , c o m a p o n t a d a a g u lh av o lta d a p a r a a f ú r c u la e s te r n a l. P a r a a r e a liz a ç ã o d e s ta té c n ic a , s u g e r e - s eq u e o p a c ie n te v ir e a c a b e ç a p a r a o la d o c o n tr a la te r a l à p u n ç ã o . A a s s e p s iad e v e s e r r ig o r o s a , a b r a n g e n d o t o d a a r e g iã o p e ito r a l, o m b r o e p e s c o ç o ( e s teta m b é m e n t r a n a a s s e p s ia p a r a q u e , e m c a s o s d e d if ic u ld a d e d e p u n ç ã o d es u b c lá v ia , a c e s s a a v e ia ju g u la r ) . D e v e - s e c o lo c a r , e n tã o , o s c a m p o so p e r a tó r io s e r e a liz a r a a n e s t e s ia lo c a l c o m x ilo c a ín a 2 % . 105
  • 106. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A principal complica€•o que pode ocorrer neste tipo de pun€•o† o pneumot‚rax por perfura€•o • c‰pula superior pleural. Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso queenvolve e protege os vasos subcl„vios e, nesta situa€•o, a art†ria seanterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes depun€•o, como o pneumot‚rax ou pun€•o da art†ria subcl„via. Na pun€•o supra-clavicular da veia subcl„via, embora sejamenos utilizada, tem como referencial o ‹ngulo formado entre aclav•cula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentidodiagonal, apontando para baixo. Independente da forma de abordagem da via subcl„via,devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algod•o • pele dopaciente.P u n ç ã o d a v e ia ju g u la r in t e r n a . Para a pun€•o da veia jugular interna, devemos ter com referencial o tr•gono formado pelo ter€o medial da clav•cula, pelo feixe esternal e pelo feixe clavicular do m‰sculo esternocleidomast‚ideo. No „pice deste triangulo, devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A veia ainda pode ser acessada por tr„s do m‰sculo ECM, entretanto, † uma forma mais dif•cil de alcan€ar a veia. A pun€•o da veia jugular interna est„ indicada como substituta da pun€•o da subcl„via nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim gorduroso em torno dos vasos subcl„vios. C u id a d o s c o m a p u n ç ã o v e n o s a c e n tr a l.  Prefer•ncia o lado direito para evitar a les•o do ducto tor„cico (que desemboca na veia subcl„via esquerda) e causar quilot‚rax.  Em caso de falha, retirar junto o conjunto.  Teste de fluxo e refluxo.  Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”.  Realizar radiografia de t‚rax para observar a posi€•o correta do cateter e avaliar a presen€a de intercorr•ncias como pneumot‚rax, hemot‚rax, sorot‚rax, etc. A op€•o pelo lado direito nem sempre † poss•vel (como em casos de queimadura envolvendo a regi•o).Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de prefer•ncia: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.C o n tra in d ic a ç õ e s .  Dispn†ia intensa  DPOC  Dist‰rbios de coagula€•oC o m p li c a ç õ e s .  Hemot‚rax  Pneumot‚rax  Hidrot‚rax  Hidromediastino  Mediastinite  Embolia gasosa  Embolia pelo cateter  Tromboflebite  F•stula arteriovenosa  Les•o vascular: art†ria subcl„via, car‚tida  Les•o nervosa: fr•nico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.  Les•o de traqu†iaD IS S E C Ç Ã O V E N O S A A dissec€•o venosa pode ser uma op€•o a ser feita no membro superior (veia bas•lica e veia cef„lica), pesco€o(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna). 106
  • 107. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Para a dissec€•o da veia bas•lica, porexemplo, faz-se a anestesia com xiloca•na.Palpa-se o epicŠndilo medial do ‰mero e, comcerca de dois dedos para cima e 2 dedos parafora, faz-se assepsia. A incis•o pode sertransversa ou longitudinal. Com aux•lio dosafastadores de Farabeuf, o cirurgi•o disseca aregi•o, identifica e isola a veia com uso de doisfios proximal e distalmente • por€•o dissecadada veia. O fio distal deve ser ligado parainterromper o fluxo sangu•neo. Feito isso, †realizada uma nova aplica€•o anest†sica paratuneliza€•o do cateter por meio de uma novaincis•o mais inferior. Depois disso, faz-se aflebotomia e dilata€•o da veia com uso de pin€ade Kelly, introduzindo o cateter no interior daveia. Logo depois da introdu€•o, fecha-se o fioproximal para fixar o cateter. Deve-se fecharcom fio de sutura a primeira incis•o e manter asegunda e menor incis•o por onde o cateter foiintroduzido.M ANEJO DA C AVIDADE A BDOMINALP A R A C E N T E S E Consiste na pun€•o da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia dist‹ncia entre a cicatriz umbilical e a cristail•aca esquerda, alcan€ando, assim, a fossa il•aca esquerda, sendo a regi•o de escolha devido • gravidade e • presen€ado ceco na fossa il•aca direita (sendo o ceco a por€•o de maior di‹metro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G. Tem como indica€Œes: drenagem de ascite, suspeita de les•o de v•scera abdominal, gravidez ect‚pica,politraumatizado com les•o neurol‚gica. Entretanto, a pun€•o pode fornecer dados ou resultados falso-negativos emindiv•duos com trauma, isto †, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na pun€•o. Isto acontece emlesŒes de ba€o ou f•gado, por exemplo, em que o sangue ficar„ retido nos espa€os posteriores e a esses ‚rg•os.L A V A D OP E R IT O N E A L … um procedimento que pode complementar a pun€•o abdominal. Consiste na infus•o de l•quidos dentro dacavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crian€a). O lavado peritoneal podeser realizado em casos de pun€•onegativa de paracentese queocorre, por exemplo, em suspeitade ruptura de v•sceras maci€ascomo o f•gado ou ba€o, quandon•o se tem exames por imagemdispon•veis no servi€o deemerg•ncia. Infunde-se l•quido nacavidade abdominal, aguarda ahomogeneiza€•o do l•quido com osangue e, logo depois, aspiranovamente. Se o sangue estiverpresente, † um forte indicativo deles•o visceral, sendo a laparotomiaindicada neste caso.M ANEJO NA C AVIDADE T OR‰CICA E DA C AVIDADE P ERIC‰RDICAT O R A C O C E N T E S E A toracocentese † indicada para hemot‚rax de pequeno volume, exsudatos serosos n•o-purulentos eprocedimentos diagn‚sticos. 107
  • 108. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 … realizada com 2 cm abaixo do ‹ngulo inferior da esc„pula, entre o 8“ e 9“ espa€os intercostais, coletandol•quido no n•vel mais baixo da cavidade tor„cica. A pun€•o sempre deve ser feita tangencialmente • borda superior dacostela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal. As complica€Œes mais relacionadas com a toracocentese s•o: hemot‚rax, pneumot‚rax e lacera€•o pulmonar.D R E N A G E M T O R Á C IC A Consiste na retirada do ar e de secre€Œes acumuladas na cavidade pleural e manuten€•o da press•o negativana mesma, atrav†s de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de t‚rax s•o tratados com umasimples drenagem de t‚rax. As indica€Œes s•o: hemot‚rax com grande volume, empiema e, sobretudo, derramespleurais volumosos. As pun€Œes, quando procedidas por cirurgiŒes gerais, s•o feitas realizadas ao n•vel do 5 º e s p a ç o i n t e r c o s t a l , isto †, na linha infra-mam„ria, bem na regi•o em que a linha axilar m†dia cruza este espa€o. O cirurgi•o tor„cico, entretanto, realiza a drenagem em espa€os mais baixos (7“ ou 8“ espa€os intercostais), na linha axilar posterior. Deve-se fazer a incis•o e dissec€•o dos planos: pele, TCSC, m‰sculo serr„til e m‰sculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com a ponta voltada para o „pice do t‚rax. Este equipamento deve ser multi-perfurado para a drenagem do ar e do l•quido presente no hemit‚rax. … v„lido lembrar tamb†m que o local de acesso mais seguro para a realiza€•o de pun€Œes, implantes de drenos ou toracotomias intercostais † a zona avascular do espa€o intercostal, que corresponde • margem superior da costela inferior de cada espa€o intercostal. O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’„gua – com uma quantidade basal de 500 mL de sorofisiol‚gico. O d†bito e o aspecto do l•quido drenado devem ser anotados. As complica€Œes s•o: deslocamento do drenoe enfisema subcut‹neo (acontece quando um dos orif•cios do dreno fica jogando ar no plano subcut‹neo). Os crit†rios para retirada do dreno s•o:  Fluxo de drenagem l•quida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);  De 12 a 24 horas ap‚s cessada a fuga a†rea (isto †: aus•ncia de borbulhamento no selo d’„gua);  Aus•ncia de oscila€•o no dreno;  Aus•ncia de secre€•o purulenta ou francamente sanguinolenta;  Resolu€•o de intercorr•ncia pleural;  Tempo m„ximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando n•o resolvida a intercorr•ncia pleural;  Pulm•o completamente expandido.P E R IC A R D IO C E N T E S E … um procedimento indicado para casos de:  Tamponamento card•aco (caracterizado pela T r í a d e d e B e c k : hipotens•o arterial, hipofonese de bulhas e turg•ncia jugular, al†m da eleva€•o da press•o venosa central). Na radiografia simples, observa-se a imagem de “cora€•o em moringa”.  Derrame peric„rdico com sinais ecocardiogr„ficos de tamponamento precedendo a cl•nica  Pun€•o diagn‚stica  Drenagem prolongada e administra€•o local de agentes terap•uticos A introdu€•o deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ‹ngulo formado entre o ap•ndice xifoide e o rebordocostal esquerdo, voltando-se em dire€•o • esc„pula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitandomaiores acidentes card•acos. O paciente deve permanecer sentado devido • dispneia causada pela pun€•o. Se oproblema de tamponamento n•o for solucionado, o paciente deve ser submetido • toracotomia. 108
  • 109. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012N E T T O , A r lin d o U g u lin o .TÉCNICA OPERATÓRIA P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA A M B U L A T O R IA L ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) C ir u r g ia a m b u la t o r ia l c o n s is te e m q u a lq u e r p r o c e d im e n to c ir ú r g ic o r e la tiv a m e n te s im p le s , q u e n ã o e x ig e q u e op a c ie n t e p e r m a n e ç a in t e r n a d o n o h o s p it a l o u in s t it u iç ã o m é d ic a . A p r im e ir a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l f o i r e a liz a d a n o s é c u loX X , p o r J . H . N ic h o ll ( 1 9 0 9 ) . N a d é c a d a d e 6 0 e 7 0 , n o B u t t e r W o r t h H o s p it a l ( M ic h ig a n , 1 9 6 1 ) e n o S u r g ic e n t e r P h o e n ix( 1 9 7 0 ) a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l s o f r e u u m g r a n d e im p u ls o . N o s E U A , c e r c a d e 2 0 m ilh õ e s d e c ir u r g ia s a m b u la t o r ia is s ã or e a liz a d a s p o r a n o ( 4 0 - 4 5 % s e m h o s p it a liz a r o p a c ie n te ) . A c ir u r g ia a m b u la t o r ia l c o n tr ib u iu , s e m d ú v id a a lg u m a , p a r a a r e d u ç ã o d o u s o d e le ito s h o s p ita la r e s . D e f a to , o sd o is la d o s d a m o e d a ( h o s p it a l e p a c ie n te ) g a n h a m c o m e s t e tip o d e c ir u r g ia : o p a c ie n t e r e c e b e a lta h o s p ita la rp r e c o c e m e n t e ; m a io r r o ta tiv id a d e d o s le ito s ; m e n o r e s ín d ic e s d e in f e c ç ã o ; r e d u ç ã o d o s c u s to s h o s p it a la r e s . P o r e s t ara z ã o , c o n s is t e e m u m p r o tó tip o m o d e r n o d a in te r v e n ç ã o c ir ú r g ic a . C o n t u d o , n e m t o d o p r o c e d im e n t o p o d e s e r r e a liz a d o n o r e g im e a m b u la t o r ia l: c ir u r g ia s d e m é d io a g r a n d e p o r t e ,p r in c ip a lm e n t e e m p a c ie n t e s id o s o s , o p ó s - o p e r a t ó r io e x ig e u m s u p o r t e m a is a v a n ç a d o q u e o a m b u la t o r ia l. A lg u n s im p o r t a n t e s f a t o r e s d e v e m s e r d e f in id o s p a r a a in d ic a ç ã o d a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l:  C ir u r g ia a s e r r e a liz a d a  A n e s te s ia n e c e s s á r ia a o p r o c e d im e n to  C o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d o p a c ie n te  In fra e s tru tu r a h o s p ita la rV ANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANEST•SICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL G r a ç a s à o b s e r v a ç ã o e a o e s t u d o d e s u a s v a n t a g e n s e lim it a ç õ e s , a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l t e v e u m g r a n d eim p u ls o e h o je r e p r e s e n t a , p a r a m u ita s in s titu iç õ e s , a m a io r p a r te d e s u a s a t iv id a d e s . C o n tu d o , a o s e tr a ta r d a sv a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l, d e v e - s e c o n s id e r a r a lg u n s f a t o r e s lig a d o s a o p a c ie n t e e o u t r o slig a d o s à u n id a d e d e a t e n d im e n t o a m b u la t o r ia l.V A N T A G E N S A s p r in c ip a is v a n t a g e n s q u e o s p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is f o r n e c e m s ã o :  P e r m ite m b r e v e r e to r n o a o la r  O f e re c e m m a io r c o n fo rto a o p a c ie n te e a o a c o m p a n h a n te  D im in u iç ã o d o p e r í o d o d e in a tiv id a d e d o p a c ie n t e : p e r m it e m , e m a lg u n s c a s o s , r e t o r n o p r e c o c e a o t r a b a lh o t a n to d o p a c ie n t e q u a n to d o s a c o m p a n h a n te s  O f e re c e m m e n o r ris c o d e in fe c ç ã o h o s p it a la r  L ib e r a m le it o s h o s p it a la r e s  P e r m ite m m a io r r o ta tiv id a d e d o c e n tr o c ir ú r g ic o  P e r m it e u m n ú m e r o m a io r d e a t e n d im e n to s h o s p ita la r e s  D im in u e m o c u s t o p a r a o h o s p ita l  M e lh o r a m a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n t e  R e d u ç ã o d a a n s ie d a d e p ré - o p e r a tó ria A m a io r v a n t a g e m d e s e r e a liz a r o s p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is é o b r e v e r e to r n o a o la r . F o i d e m o n s t r a n d oc ie n t if ic a m e n t e q u e , a s p e s s o a s q u a n d o e s t ã o e m s e u c o n v í v io f a m ilia r a p r e s e n t a m u m a m e lh o r ia s ig n if ic a t iv a n a p a r t ep s ic o ló g ic a e n a r e c u p e r a ç ã o . O c o n f o r t o d o m ic ilia r s e m p r e s e r á m a io r d o q u e o c o n f o r t o d o a m b ie n t e h o s p it a la r , s e n d oo u t r o f a t o r c o n c e b id o p o r s e r u m a v a n ta g e m . O p a c ie n te v o lta m a is p r e c o c e m e n te à s s u a s a tiv id a d e s h a b itu a is e , e s t ain c lu s ã o , p e r m it e ( d o p o n t o d e v is t a p s ic o ló g ic o ) u m a m e lh o r r e c u p e r a ç ã o e f e t iv a . O u t r o f a t o r a s e r a c r e s c e n t a n d o , n ã om e n o s im p o r ta n te , é a m e n o r in c id ê n c ia d e r is c o d e in fe c ç ã o h o s p it a la r , p o is , o p a c ie n t e a p r e s e n ta r á p o u c o c o n ta to c o mo u t r o s p a c ie n t e s . N o e n t a n to , é n e c e s s á r io c o n s id e r a r q u e , n a d e p e n d ê n c ia d a s c o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d op a c ie n t e , o r e t o r n o à s u a r e s id ê n c ia p o d e n ã o s ig n if ic a r m e lh o r c u id a d o , m e n o r r is c o d e in f e c ç ã o , m e n o r c u s t o o u m a i sc o n fo rto . N o s d ia s a t u a is , u m d o s m a io r e s p r o b le m a s d a r e d e h o s p ita la r ( s o b r e tu d o , h o s p ita is v in c u la d o s a o S U S ) é a f a lt ad e le it o s h o s p it a la r e s . S e n d o a s s im , p r o c e d im e n t o s a m b u la t o r ia is d e t e r m in a m u m a ta x a m e n o r d e d u ra ç ã o d eh o s p ita liz a ç ã o e lib e r a m le ito s e a s s o c ia m a in d a u m a m a io r r o ta tiv id a d e d o c e n t r o c ir ú r g ic o . D o p o n to d e v is t aa d m in is t r a tiv o - h o s p ita la r , o c u s te a m e n to é d im in u íd o n a v ig ê n c ia d e p r o c e d im e n t o s m a is r á p id o s . A lg u n s a u to r e s a in d ain titu la m a m e lh o r ia d a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n te n a v ig ê n c ia d e s te tip o d e a n e s te s ia . A u n id a d e a m b u la to r ia l, s e ja e la a u tô n o m a , a n e x a d a a o h o s p it a l o u in te g r a d a à a tiv id a d e in t e r n a d e le , d e v e o b e d e c e r a to d a s a s n o r m a s d e s e g u r a n ç a e à s r e s o lu ç õ e s d o C o n s e lh o F e d e r a l d e M e d ic in a q u e r e g u la m e n t a m a m a t é r ia . C o m r e la ç ã o a o c u s to p a r a o p a c ie n t e , e le p o d e s e r b a s ta n te r e d u z id o s e f o r c a lc u la d o c o m b a s e n o c u s to r e a l 109
  • 110. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2d o f lu x o g r a m a d a u n id a d e a m b u la to r ia l e d o p r o c e d im e n t o , s e m i n s e r i- l o n o c u s to g e ra l d o h o s p it a l. É im p o rta n te re s s a lt a r ta m b é m q u e a d e v id a o r ie n ta ç ã o a o p a c ie n te , c o m r e la ç ã o a o p r o c e d im e n to e a o sc u id a d o s p ré e p ó s -o p e ra t ó r io s , p r o p ic ia u m a m e lh o r r e la ç ã o m é d ic o -p a c ie n te . A fim d e p r o p o r c io n a r u m b o m f lu x o p e lau n id a d e a m b u la to r ia l, n ã o a tr a s a n d o o in íc io d a s c ir u r g ia s , é d e s e já v e l q u e o p a c ie n t e s e ja a v a lia d o n o s d ia s q u e ap re c e d e m (1 a 7 d ia s ) e , p a r a is s o , é n e c e s s á r io q u e o a n e s t e s io lo g is ta a te n d a o p a c ie n t e e m lo c a l a p r o p r ia d o( c o n s u ltó r io ) , s e ja n o p ró p r io h o s p ita l o u f o r a d e le . E s te c o n ta to c e rta m e n te m e lh o r a a r e la ç ã o m é d ic o - p a c ie n t e ,a u m e n ta n d o o g ra u d e c o n f ia n ç a e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , d im in u in d o o e s tr e s s e .D E S V A N T A G E N S P o r o u t r o la d o , a a n e s te s ia a m b u la to r ia l ta m b é m a p r e s e n ta a lg u m a s d e s v a n ta g e n s . P o r e x e m p lo , e s t a n d o o p a c ie n t e d is ta n t e d o a m b ie n t e h o s p ita la r , p e r d e m - s e a lg u n s c o n tr o le s r e la tiv o s à e v o lu ç ã o p ó s - o p e r a tó r ia , c o m o d o r, h e m o r r a g ia , in fla m a ç ã o , in fe c ç ã o , n á u s e a s , v ô m ito s e f e b r e . A r e v is ã o o b r ig a tó r ia , e m a lg u n s c a s o s , d o c u r a t iv o c i r ú r g i c o 2 4 h o r a s a p ó s a r e a l i z a ç ã o d a c i r u r g i a t a m b é m f o r ç a o p a c i e n t e a s e d e s lo c a r a t é o c o n s u l t ó r i o d o m é d i c o . O u tr o a s p e c t o a s e r c o n s id e r a d o é a p e r d a to ta l d e c o n tr o le s o b r e o s p a c ie n te s , c o m r e la ç ã o à s u a a t iv id a d e fís ic a e in t e le c tu a l, a p ó s a a lt a . D e n tr e a s p r in c ip a is d e s v a n ta g e n s n a u tiliz a ç ã o d e u m a a b o r d a g e m c ir ú r g ic a a m b u la to r ia l, d e s t a c a m - s e :  D is t â n c ia d o a m b ie n t e h o s p ita la r  C o n tr o le r ig o r o s o ( d o r , h e m o r r a g ia s , in fla m a ç õ e s , in f e c ç ã o , n á u s e a , v ô m ito s e f e b r e )  R e v is ã o o b r ig a t ó r ia ( c u r a tiv o c ir ú r g ic o ) 2 4 h a p ó s a r e a liz a ç ã o d a c ir u r g ia  d e s lo c a m e n t o c o n s u lt ó rio m é d ic o / u n id a d e a m b u la t o r ia l.  N ã o d is p o r d e u m a c o m p a n h a n te e d e tra n s p o rte p a ra ir à u n id a d e ;  P a c ie n t e p o d e n ã o o b e d e c e r à s in s tr u ç õ e s p ó s - o p e r a tó r ia s . C o m is s o , o c o r r e p e r d a to t a l d e c o n tr o le s o b r e o s p a c ie n t e s c o m r e la ç ã o a s u a a t iv id a d e f í s ic a e in t e le c t u a l, a p ó s a a lt a  C o n d iç ã o s ó c io - e c o n ô m ic a d a p o p u la ç ã o  D e p e n d ê n c ia d a s c o n d iç õ e s d e in f r a e s t r u t u r a h o s p it a la r  F ic a r p r e o c u p a d o c o m a f a lt a d e r e t a g u a r d a c a s o o c o r r a c o m p lic a ç õ e s n o a t o a n e s t é s ic o - c ir ú r g ic oCIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO P ORTE  R e tir a d a d e c o r p o s e s tr a n h o s  P u n ç ã o v e n o s a c e n tra l  B ió p s ia s d e v a r ia d a s n a tu r e z a s  T e ra p ê u t ic a E n d o s c ó p ic a D ig e s t iv a  R e tir a d a d e t u m o r e s d a p e le e t e c id o c e lu la r  C o rre ç ã o d e q u e lo id e s e c ic a t r iz e s h ip e r t r ó f ic a s s u b c u tâ n e o q u a n d o s ã o r e la tiv a m e n te p e q u e n o s  A c e s s o s v a s c u la r e s p a r a h e m o d iá lis e e a c e s s o s  C o rre ç ã o d e f ís tu la a r te r io v e n o s a p a r a D iá lis e P e r ito n e a l C o n tí n u a A m b u la to r ia l (C A P D )CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE M•DIO P ORTE  A m ig d a le c to m ia  C u re ta g e m u te r in a (p o d e s e r f e it a c o m  R in o s s e p to p la s tia r a q u ia n e s te s ia ) p a ra c a s o s b e m s e le c io n a d o s  T e n o r r a f ia e m io r r a fia  H e m o r r o id e c t o m ia e f is s u r e c to m ia  P o s t e c t o m ia ( r e t ir a d a d o p r e p ú c io o u c ir c u n c is ã o )  B ió p s ia s e re m o ç ã o d a v e s í c u la b ilia r p o r  V a s e c to m ia ( lig a d u r a d o s d u c to s d e f e r e n t e s ) m in ila p a r o to m ia .  E x é re s e d e n ó d u lo d e m a m a  H e r n io r r a f iaCRIT•RIOS M„NIMOS DE SEGURAN†A PARA ANESTESIA AMBULATORIAL O s a s p e c t o s le g a is d a c ir u r g ia a m b u la t o r ia l n o q u e s e d iz re s p e ito a o s a s p e c to s a n e s t é s ic o s e s tá in trín s e c a àr e s o lu ç ã o C F M 1 4 0 9 / 0 9 , p u b lic a d a n o d iá r io o f ic ia l d a u n iã o e m 1 4 .ju n h o /1 9 9 4 . F o i d e m o n s tra d o q u e , e s ta re s o lu ç ã on a d a m a is s e r ia d o q u e u m a a d iç ã o d a C F M 1 3 6 3 /9 3 . O a m b ie n te c irú rg ic o a m b u la to r ia l d e v e rá s e r o m e s m o d oh o s p ita la r e , d e v e r á r e a liz a r s e m p r e o a to n o in t u ito d e p e n s a r q u e p o s s a m o c o rre r c o m p lic a ç õ e s d u r a n te o a too p e r a tó r io .R E S O L U Ç Ã O N º 1 3 6 3 /9 3 , C F M E s ta b e le c e o s c r ité r io s m ín im o s d e s e g u ra n ç a p a ra a n e s t e s ia a m b u la to r ia l.  M a t e r ia l d e re s s u s c ita ç ã o c a rd io p u lm o n a r , in c lu in d o la r in g o s c ó p io , tu b o p a r a e n tu b a ç ã o o r o t r a q u e a l, c a rd io s c ó p io , o x ím e tr o d e p u ls o , c a p n ó g r a f o , d e s f ib r ila d o r e s , A M B U , m e d ic a m e n t o s , e t c .  P e s s o a l t r e in a d o p a r a p r o c e d im e n to s a m b u la to r ia is .  L e ito s e in fra e s tru tu ra p a ra p o s s ív e l in te r n a m e n to .  A s s is tê n c ia m é d ic a 2 4 h / d ia e a p ó s a a lta .  A lv a rá d e f u n c io n a m e n t o d a V ig ilâ n c ia S a n itá r ia .  R e g is tra r to d o s o s p ro c e d im e n to s . 110
  • 111. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2R E S O L U Ç Ã O C F M 1 4 0 9 /9 4 D iá r io O fic ia l d a U n iã o e m 1 4 d e ju n h o d e 1 9 9 4 .  Inserida a resolu€•o CFM 1363/93 + uso de AL (anest†sicos locais em regime ambulat‚rio) + crit†rios de sele€•o + crit†rios de alta dos pacientes  Comiss•o de normas t†cnicas da S.B.A.  Obrigat‚rio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua pr„tica utilizando os crit†rios de inclus•o x alta do paciente em regime ambulatorial.A N E S T É S IC O S L O C A IS E M C IR U R G IA A M B U L A T O R IA L Os anest†sicos locais s•o agentes especialmente ‰teis para a anestesia ambulatorial. A proparaca•na, a lidoca•na, a bupivaca•na e a ropivaca•na s•o os mais utilizados na pr„tica anestesiol‚gica. A proparaca•na † utilizada na forma de col•rio, sendo empregada para analgesia da c‚rnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de a€•o e por esse motivo † utilizada apenas para procedimentos pequenos e r„pidos. A lidoca•na † empregada por todas as vias e tem apresenta€•o variada em forma de solu€•o a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso t‚pico. Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anest†sicos:  A m in a s o Proca•na o Tetraca•na  A m id a s o Lidoca•na ou Xiloca•na” (7mg/Kg) o Bupivaca•na ou Marca•na” o Etidoca•na ou Duranest” A bupivaca•na rac•mica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueiosanest†sicos. … especialmente ‰til quando se deseja analgesia prolongada no per•odo p‚s-operat‚rio. O problema dabupivaca•na rac•mica † a sua cardiotoxicidade. A forma lev‚gira † menos cardiot‚xica, mas em concentra€Œes at† 0,5%causa menos bloqueio motor do que a forma rac•mica. A mistura enantiom†rica (S75-R25) de bupivaca•na tem efeitoanalg†sico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. A ropivaca•na † menos cardiot‚xica do que a bupivaca•na e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Elacausa vasoconstri€•o, propriedade esta que pode ser ‰til em v„rios tipos de bloqueios. O seu tempo de a€•oprolongado tamb†m † vantajoso para a analgesia p‚s-operat‚ria.C ONDI†‡O S ‚CIO- ECONƒMICA DO P ACIENTE Algumas considera€Œes quanto •s condi€Œes s‚cio-econŠmicas do paciente devem ser levadas emconsidera€•o para inclu•-lo ou n•o no regime ambulatorial. S•o elas:  Falta de transporte ap‚s a cirurgia  Acesso dif•cil e falta de acesso „ telefone  Condi€Œes prec„rias de moradia  N•o acesso a servi€os de sa‰de para curativosINFRAESTRUTURA H OSPITALAR Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambientehospitalar; (2) centros espec•ficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realiza€•o de procedimentosambulatoriais. Contanto que ambas as instala€Œes possuam todas as caracter•sticas de um centro cir‰rgico tradicional e oque atendam aos pr†-requisitos impostos pela Resolu€•o n 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente. Todos os equipamentos dispon•veis em um ambiente cir‰rgico devem estar • disposi€•o no ambienteambulatorial: material de ressuscita€•o cardiopulmonar, incluindo laringosc‚pio, tubo para entuba€•o orotraqueal,cardiosc‚pio, ox•metro de pulso, capn‚grafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos deanestesia tamb†m podem ser necess„rios. As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cir‰rgica adequada, devem ser rigorosamentecumpridas. Deve-se levar em considera€•o que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longodo procedimento, em um procedimento cir‰rgico e, portanto, † necess„rio todo o suporte necess„rio para reverterqualquer situa€•o adversa.REQUISI†‡O DE EXAMES E CRIT•RIO DE SELE†‡OE X A M E S C O M P L E M E N T A R E S Est•o inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (adepender de suas condi€Œes cl•nicas, avaliando as rela€Œes custo-benef•cio). Este deve ter toda a aten€•o poss•vel paraevitar a convers•o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientesASA IV e ASA V ser•o submetidos a procedimentos ambulatoriais. 111
  • 112. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 N o p a s s a d o , o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s e r a mr e a liz a d o s d e m o d o p a d r o n iz a d o , e m u ito s d e le s e r a ms o lic it a d o s c o m o o b je t iv o d e d e t e c t a r t a m b é m d o e n ç a sa s s o c ia d a s e n ã o d ia g n o s t ic a d a s . H o je , a t e n d ê n c ia é ar e a liz a ç ã o d e e x a m e s s o m e n te n a s s e g u in te s s itu a ç õ e s : ( a )p r e s e n ç a d e d a d o s p o s itiv o s d a h is t ó r ia c lí n ic a o u e x a m efí s ic o ; ( b ) n e c e s s id a d e d e v a lo r e s p r é - o p e r a t ó r io s d e a lg u n se x a m e s q u e p o s s a m s o f r e r a lt e r a ç õ e s d u r a n t e a r e a liz a ç ã od o a to a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o o u d e p r o c e d im e n to sd ia g n ó s t ic o s o u te r a p ê u tic o s ; ( c ) c o n d iç ã o e s p e c íf ic a q u ep o s s a in c lu ir o p a c ie n te e m g r u p o d e r is c o , m e s m o s e md a d o p o s it iv o d e h is t ó r ia c lí n ic a o u e x a m e f í s ic o . A s s ims e n d o , o s e x a m e s c o m p le m e n ta r e s s ó d e v e m s e r s o lic it a d o sq u a n d o f o r e m n e c e s s á r io s . N a v e r d a d e , a r e a liz a ç ã o r o t in e ir a d e u m a b a te r ia d e e x a m e s p r é - o p e r a t ó r io s n ã o s u p r e a f a lt a d e u m a a v a lia ç ã o p r é - o p e r a tó r ia b e m - r e a liz a d a e s ó a u m e n t a c u s to s , s e m b e n e f í c io p a r a o p a c ie n t e e , m u it a s v e z e s , s e m m o d if ic a ç ã o d o p la n e ja m e n t o a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o . D e f a to , u m p a c ie n t e c o m e s t a d o f ís ic o A S A I, s e m a n t e c e d e n t e m ó r b id o , a s e r s u b m e t id o a u m a c ir u r g ia d e p e q u e n o p o r t e o u a u m p r o c e d im e n to d ia g n ó s tic o , c o m m ín im o t r a u m a , a r ig o r n ã o n e c e s s it a d e e x a m e s c o m p le m e n ta r e s . N o e n t a n to , e x is te u m te m o r c o m r e la ç ã o a p r o b le m a s le g a is f r e n t e a u m in c id e n t e , a c id e n t e o u c o m p lic a ç ã o , d e m o d o q u e s e a d m it e u m a r o tin a b a s e a d a n o e s t a d o f í s ic o d o p a c ie n t e . U m a s p e c to a s e r c o n s id e r a d o n a r o tin a p r o p o s t a é q u e n ã o s e e s tá le v a n d o e m c o n t a o t ip o d e p r o c e d im e n to a oq u a l o p a c ie n te v a i s e r s u b m e tid o . C o n s id e r a n d o q u e s o m e n te s ã o lib e r a d o s p a r a c ir u r g ia p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic oA S A I, A S A I I e A S A II I, q u e t e n h a m s u a s d o e n ç a s c o m p e n s a d a s , e s s a r o tin a p r o p o s ta p o d e s e r r e v is t a d e a c o r d o c o ma s c o n d iç õ e s c lí n ic a s d o p a c ie n t e e c o m o t ip o d e p r o c e d im e n t o . A s s im , e m p a c ie n t e s c o m e s t a d o f í s ic o A S A I , av e r ific a ç ã o d o h e m a t ó c r ito e d a h e m o g lo b in a e m p e s s o a s jo v e n s e s a u d á v e is , o e le t r o c a r d io g r a m a e m in d iv íd u o s a t é 6 0a n o s , a d o s a g e m d a c r e a tin in a e , p r in c ip a lm e n te , a r a d io g r a f ia d e tó r a x p o d e m s e r q u e s tio n a d o s . A lg u n s e s tu d o s tê mm o s t r a d o q u e a r a d io g r a fia d e tó r a x n ã o a p r e s e n t a u tilid a d e n a id e n tific a ç ã o d e d o e n ç a s p u lm o n a r e s o uc a r d io v a s c u la r e s e m p a c ie n t e s c lin ic a m e n t e n o r m a is . N o s p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic o A S A II, o s e x a m e s c o m p le m e n ta r e s d ia g n ó s tic o s p a r a v e r ific a r o e s ta d o r e a l d ad o e n ç a , s u a e v o lu ç ã o o u a r e p e r c u s s ã o d a t e r a p ê u tic a a tu a l s ã o m a is im p o r t a n te s d o q u e o s e x a m e s r o tin e ir o s .CRIT’RIOS DE SELEŠ‹O - RESOLUŠ‹O N˜ 140 8/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA o O a r tig o 1 º d a R e s o lu ç ã o n 1 4 0 8 d o C F M d e te r m in a a o s m é d ic o s q u e , n a p r á tic a d e a to s c ir ú r g ic o s e o ue n d o s c ó p ic o s e m re g im e a m b u la to ria l, q u a n d o e m u n id a d e in d e p e n d e n t e d o H o s p it a l, o b e d e ç a m à s s e g u in te sc o n d iç õ e s : I – CondiŒ‘es da unidade: a ) D e v e h a v e r u m a c e n tr a l d e h ig ie n iz a ç ã o e e s te r iliz a ç ã o , p r o p ic ia n d o c o n d iç õ e s e s tr u tu r a is h ig iê n ic o - s a n itá r ia s d o a m b ie n te e c o n d iç õ e s d e e s te r iliz a ç ã o e d e s in f e c ç ã o d o s in s tr u m e n to s d e a c o r d o c o m a s n o r m a s v ig e n t e s ; b ) R e g is tr o d e to d o s o s p r o c e d im e n t o s r e a liz a d o s ; c ) C o n d iç õ e s m ín im a s p a r a a p r á tic a d e a n e s te s ia , c o n f o r m e R e s o lu ç ã o 1 3 6 3 /9 3 , d o C o n s e lh o F e d e r a l d e M e d ic in a ; d ) G a ra n tia d e s u p o rte h o s p ita la r p a ra o s c a s o s q u e e v e n tu a lm e n te n e c e s s ite m d e in te r n a m e n t o , s e ja e m a c o m o d a ç ã o p ró p ria , s e ja p o r c o n v ê n io c o m h o s p ita l; e ) G a r a n tia d e a s s is t ê n c ia , a p ó s a a lta d o s p a c ie n te s , e m d e c o r r ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s , d u r a n te 2 4 h o r a s p o r d ia , s e ja e m e s tru tu ra p ró p ria o u p o r c o n v ê n io c o m u n id a d e h o s p ita la r ; II – Crit‚rios de seleŒ•o do paciente: a ) P a c ie n t e c o m a u s ê n c ia d e c o m p r o m e tim e n t o s is t ê m ic o , s e ja p o r o u tra s d o e n ç a s o u p e la d o e n ç a c ir ú r g ic a , e p a c ie n te c o m d is t ú r b io s is t ê m ic o m o d e r a d o , p o r d o e n ç a g e ra l c o m p e n s a d a ; b ) P r o c e d im e n to s c ir ú r g ic o s q u e n ã o n e c e s s ite m d e c u id a d o s e s p e c ia is n o p ó s - o p e r a tó rio ; c ) E x ig ê n c ia d e a c o m p a n h a n te a d u lto , lú c id o e p re v ia m e n te id e n tific a d o ; III – CondiŒ‘es de alta do paciente da unidade: a ) O rie n ta ç ã o n o te m p o e n o e s p a ç o ; b ) E s t a b ilid a d e d o s s in a is v it a is , h á p e lo m e n o s 6 0 ( s e s s e n t a ) m in ; 112
  • 113. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 c ) A u s ê n c ia d e n á u s e a s e v ô m it o s ; d ) A u s ê n c ia d e d ific u ld a d e r e s p ir a t ó r ia ; e ) C a p a c id a d e d e in g e r ir lí q u id o s ; f) C a p a c id a d e d e lo c o m o ç ã o c o m o a n t e s , s e a c ir u r g ia o p e r m it ir ; g ) S a n g r a m e n to m ín im o o u a u s e n te ; h ) A u s ê n c ia d e d o r d e g r a n d e in t e n s id a d e ; i) A u s ê n c ia d e s in a is d e r e te n ç ã o u r in á r ia ; j) D a r c o n h e c im e n t o a o p a c ie n te e a o a c o m p a n h a n t e , v e r b a lm e n te e p o r e s c r ito , d a s in s t r u ç õ e s re la tiv a s a o s c u id a d o s p ó s - a n e s t é s ic o s e p ó s - o p e r a t ó r io s , b e m c o m o a d e te r m in a ç ã o d a U n id a d e p a r a a te n d im e n to d a s e v e n tu a is o c o r r ê n c ia s .A s p e c t o s g e r a is d o s c r it é r io s d e in c lu s ã o . N o s c r i t é r i o s d e i n c l u s ã o p a r a a a n e s t e s ia a m b u la t o r ia l c o n s e q u e n t e a o a t o o p e r a t ó r i o a m b u la t o r ia l, t e m o s :  P r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n te a d u lt o  E x is t a u m a f á c il c o m u n ic a ç ã o c o m a u n id a d e a m b u la to r ia l  F á c il lo c o m o ç ã o a t é a u n id a d e a m b u la t o r ia l  C o n d iç õ e s d e c u m p r ir o s c u id a d o s p ó s - o p e r a tó r io  N í v e l in te le c t u a l a d e q u a d o  O s p a c ie n t e s c o m e s t a d o f í s ic o A S A I ( s e m d is t ú r b io s f is io ló g ic o s , b io q u í m ic o s o u p s iq u iá t r ic o s ) p o d e m s e r lib e r a d o s p a r a r e g im e a m b u la to r ia l. D e v e - s e a te n ta r p a r a a e x is tê n c ia d e p r ó d r o m o s d e a f e c ç õ e s a g u d a s , m e s m o q u e le v e s , e s p e c ia lm e n te r e s p ir a tó r ia s .  O s p a c ie n te s c o m e s ta d o f ís ic o A S A I I ( le v e a m o d e r a d o d is tú r b io f is io ló g ic o , c o n tr o la d o ; s e m c o m p r o m e tim e n t o d a a t iv id a d e n o r m a l) t a m b é m p o d e m s e r lib e r a d o s , c o m a s m e s m a s r e c o m e n d a ç õ e s a n t e r io r e s e c o m a c e r t e z a d e q u e a d o e n ç a e s tá r e a lm e n t e s o b c o n tr o le e d e q u e o a t o a n e s té s ic o - c ir ú r g ic o n ã o v a i in te r f e r ir c o m e la .  O s p a c ie n te s c o m e s t a d o f ís ic o A S A III ( d o e n ç a s is t ê m ic a g r a v e , lim ita ç ã o d a a tiv id a d e , m a s n ã o in c a p a c ita n t e ) s ó p o d e m s e r lib e r a d o s s e o p r o c e d im e n t o a n e s t é s ic o - c ir ú r g ic o f o r d e p e q u e n o im p a c t o p a r a o o r g a n is m o ( p r o c e d im e n to s d e p e q u e n o p o r t e ) , s e s u a s d o e n ç a s e s tiv e r e m c o n tr o la d a s ( p a c ie n te c o m p e n s a d o ) e s e r e a lm e n te h o u v e r b e n e f íc io p a r a o p a c ie n te .  P r e c o n iz a - s e q u e p a c ie n t e s A S A IV ( p o r ta d o r e s d e d e s o r d e m s is t ê m ic a s e v e r a , p o t e n c ia lm e n te le ta l, c o m g r a n d e im p a c to s o b r e a a n e s te s ia e c ir u r g ia ) e A S A V ( p a c ie n te m o r ib u n d o , q u e s ó é o p e r a d o s e a c ir u r g ia a in d a f o r o ú n ic o m o d o d e s a lv a r a s u a v id a ) n ã o s e ja m s u b m e t id o s à p r o c e d im e n t o s a m b u la t o r ia is . A lg u n s f a t o r e s d e t e r m in a m a s e le ç ã o d e p a c ie n t e s p a r a o r e g im e a m b u la t o r ia l. E s s e s f a t o r e s p o d e m s e rc la s s if ic a d o s e m g e r a is e e s p e c í f ic o s , c o m o a id a d e e o e s t a d o f í s ic o . A p r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n t e a d u l t o ,r e s p o n s á v e l e id ô n e o é im p r e s c in d ív e l. N o c a s o d e c r ia n ç a s , r e c o m e n d a m - s e d o is a c o m p a n h a n te s . A lé m d is s o , éa c o n s e lh á v e l q u e a p e s s o a q u e a c o m p a n h a o p a c ie n te n o d ia d a c o n s u lta s e ja a m e s m a a a c o m p a n h á - lo n o d ia d op r o c e d im e n t o . A f á c i l c o m u n i c a ç ã o c o m a u n id a d e a m b u la t o r ia l e a f á c il lo c o m o ç ã o a t é e la s ã o im p o r t a n t e s p a r a o sc a s o s d e c o m p lic a ç õ e s o u p a r a s im p le s e s c la r e c im e n to s d e d ú v id a s n o p e r ío d o p ó s - o p e r a t ó r io . O p a c ie n te ta m b é m d e v e a p r e s e n t a r c o n d iç õ e s p a r a c u m p r ir to d o s o s c u id a d o s p ó s - o p e r a tó r io s , a f im d e q u en ã o h a ja c o m p lic a ç õ e s . A s s im , o n ív e l in te le c t u a l e a s c o n d iç õ e s s o c io e c o n ô m ic a s d o p a c ie n te s ã o im p o r ta n te s . Op r im e ir o , p a r a e n te n d e r e c u m p r ir c o r r e ta m e n te a s in s tr u ç õ e s p r é e p ó s - o p e r a tó r ia s q u e o p r o c e d im e n t o e x ig e , e os e g u n d o , p a r a q u e s e te n h a a c e s s o a m a te r ia l e m e d ic a m e n t o s n e c e s s á r io s a o tr a ta m e n to . D e n tr o d a m u ltip lic id a d e d e f a t o r e s q u e e n v o lv e m o p r o c e d im e n to , a r e c u s a d o p a c ie n te ta m b é m é u m a s p e c toq u e d e v e s e r c o n s id e r a d o . O s c r ité r io s e s p e c íf ic o s c o m o i d a d e e e s t a d o f ís ic o , já a b o r d a d o s , e v id e n c ia m q u e ap r e m a t u r id a d e e a c o n c o m itâ n c ia d e a lg u m a s d o e n ç a s a u m e n ta m o r is c o . A c o e x is tê n c ia d e d o e n ç a s r e s p ir a tó r ia sa s s o c ia d a s a d o e n ç a s c a r d io v a s c u la r e s c o n s t it u i u m g r a n d e f a t o r lim it a n t e p a r a o r e g im e a m b u la t o r ia l.FASES DO PER„ODO P‚S- OPERAT‚RIO  1 ª F a s e : R e c u p e r a ç ã o a p ó s a a n e s te s ia . É n e c e s s á r io a v a lia r : F r e q ü ê n c ia r e s p ir a tó r ia ; F r e q ü ê n c ia c a r d ía c a ; P r e s s ã o a r t e r ia l; N í v e l d e c o n s c iê n c ia ; C o lo r a ç ã o d a p e le ; G r a u d e a tiv id a d e s e s p o n t â n e a s .  2 ª F a s e : R e a d a p ta ç ã o d o p a c ie n t e a o a m b ie n te . D e v e m s e r a v a lia d o s a to s c o m o : S e n ta r , le v a n ta r , d e a m b u la r .  3 ª F a s e : A v a lia ç ã o d o p a c ie n t e p a r a a lta .CRIT•RIOS DE ALTA H OSPITALAR O s c r it é r io s d e a lt a d e v e m s e r o b s e r v a d o s e r ig o r o s a m e n t e c u m p r id o s . E n t r e o s c r it é r io s g e r a is , é n e c e s s á r ioa v a lia r a r e c u p e r a ç ã o f í s ic a e a r e c u p e r a ç ã o d a p s ic o m o t r ic id a d e , v e r if ic a r a o c o r r ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s e a p r e s c r iç ã od e m e d ic a m e n to s p a r a o p e r ío d o p ó s - o p e r a t ó r io e o r ie n ta r a d e q u a d a m e n te o p a c ie n t e o u s e u r e s p o n s á v e l. 113
  • 114. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Segundo a Resolu€•o n 1408 do CFM, temos:  Orienta€•o auto e alops•quica  Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos  Aus•ncia de n„useas e vŠmitos  Capacidade de engolir medica€•o VO e ingerir l•quidos  Sangramento m•nimo ou ausente  Aus•ncia de dor de grande intensidade  Aus•ncia de sinais de reten€•o urin„ria  Andar sem aux•lio e vestir-se sozinhoP RINC„PIOS G ERAIS DA C IRURGIA  Vis•o global do ser humano  Abrang•ncia do diagn‚stico  Soberania da cl•nica  Hierarquia do diagn‚stico  Proteger crian€a, mulher gr„vida e idoso  Preservar, na seq›•ncia, a vida, a fun€•o, a anatomia e a est†tica  Direito „ verdade  Jamais prejudicar o doente (“P r i m u m n o n n o c e r e ”)  Conforto do enfermo (“S e d a r e d o l o r e ”)O B S : Cirurgia ambulatorial em proctologia: an„lise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col. 114
  • 115. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA A B D O M IN A L E L A P A R O T O M IA ( P r o fe s s o r C a r lo s L e it e ) Abdome † a regi•o do tronco entre o t‚rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v†rtebras lombares e discosintervertebrais, e ‹ntero-lateralmente por paredes musculotend•neas. … um recipiente din‹mico e flex•vel, que abriga amaioria dos ‚rg•os do sistema digest‚rio e parte dos sistemas urin„rio e genital. O abdome † capaz de encerrar eproteger seu conte‰do enquanto permite e a flexibilidade entre o t‚rax mais r•gido e a pelve, necess„ria para arespira€•o, postura e locomo€•o. As p a r e d e s a b d o m i n a i s m‰sculo-aponeur‚ticas din‹micas n•o apenas se contraem para aumentar a press•ointra-abdominal, mas tamb†m se distendem consideravelmente, acomodando as expansŒes causadas por ingest•o,gravidez, deposi€•o de gordura ou patologias. As paredes ‹ntero-laterais do abdome e diversos ‚rg•os situados contraa parede posterior s•o cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritŠnio (serosa) que tamb†mse reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as v í s c e r a s a b d o m i n a i s , como o estŠmago, intestino, f•gado e ba€o.Assim, se forma uma bolsa ou espa€o virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as v•sceras, quenormalmente cont†m apenas l•quido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maiorparte das superf•cies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.N O†ˆES A NATƒMICAS DA C AVIDADE A BDOMINAL A cavidade abdominal est„ situada entre o diafragma tor„cico e abertura superior da pelve (diafragma dapelve). Essa cavidade n•o possui assoalho por ser cont•nua com a cavidade p†lvica. Ela est„ protegida pela caixator„cica superiormente e, consequentemente, alguns ‚rg•os (ba€o, f•gado, parte dos rins e estŠmago) s•o protegidospela caixa tor„cica. Ela † encerrada ‹ntero-lateralmente por paredes abdominais m‰sculo-aponeur‚ticas que possuemv„rias camadas.R E G IÕ E S D A C A V ID A D E A B D O M IN A L A cavidade abdominal † dividida em nove regiŒes por quatro planos: 2 p l a n o s h o r i z o n t a i s ( t r a n s v e r s a i s ) : planosubcostal (atravessa a margem inferior da 10Ž cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa ostub†rculos il•acos ao n•vel do corpo de L5); e 2 p l a n o s v e r t i c a i s ( s a g i t a i s ) : geralmente s•o o planos medioclaviculares(que seguem do ponto m†dio das clav•culas at† os pontos medioinguinais, que s•o os pontos m†dios das linhas queunem a espinha il•aca anterossuperior e a margem superior da s•nfise p‰bica). As regiŒes delimitadas por esses planos s•o:Hipocondr•aca direita, Hipocondr•aca esquerda,Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita,Inguinal esquerda, Epig„strica, Umbilical eHipog„strica.Q U A D R A N T E S A B D O M IN A IS A cavidade abdominal pode ser divididatamb†m em q u a t r o q u a d r a n t e s , a partir de planoscomo o p l a n o m e d i a n o ( v e r t i c a l ) , seguindo o trajetoda linha alba; e o p l a n o t r a n s u m b i l i c a l ( h o r i z o n t a l ) ,ao n•vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantess•o:  Quadrante superior direito: lobo direto do f•gado, vesicular biliar, piloro do estŠmago, duodeno (1Ž – 3Ž parte), cabe€a do p‹ncreas, gl‹ndula suprarrenal direita, rim direito, flexura hep„tica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.  Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f•gado, ba€o, estomago, jejuno e •leo proximal, corpo e cauda do p‹ncreas, rim esquerdo, gl‹ndula suprarrenal, flexura c‚lica (espl•nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente. 115
  • 116. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Q u a d ra n te in f e rio r d ir e ito : c e c o , a p ê n d ic e v e r m if o r m e , m a io r p a r te d o íle o , p a r te in f e r io r d o c o lo a s c e n d e n te , o v á r io d ir e ito , tu b a u te rin a d ir e it a , u r e t e r d ir e it o ( p a r t e a b d o m in a l) f u n í c u lo e s p e r m á t ic o d ir e it o ( p a r t e a b d o m in a l) , ú te ro (s e a u m e n ta d o ) e b e x ig a ( s e m u ito c h e ia ).  Q u a d ra n te in f e r io r e s q u e r d o : c o lo s ig m o id e , p a rte in fe r io r d o c o lo d e s c e n d e n t e , o v á r io e s q u e r d o , tu b a u t e r in a , u re te r e s q u e rd o (p a rte a b d o m in a l) f u n íc u lo e s p e r m á tic o e s q u e r d o ( p a r te a b d o m in a l) , ú te r o ( s e a u m e n t a d o ) e b e x ig a ( s e m u ito c h e ia ) .P A R E D E A B D O M IN A L Â N T E R O -L A T E R A L E s tru tu ra m u s c u lo te n d ín e a lim it a d as u p e r io r m e n te p e la s 7 ª a 1 0 ª c a r tila g e n s c o s ta is ein f e r io r m e n te p e lo lig a m e n to in g u in a l (e s tru tu ralig a m e n t a r q u e s e e s te n d e d e s d e a e s p in h a ilía c aa n t e r o s s u p e r io r a té a r e g iã o d o tu b é r c u lo p ú b ic o ) eo s s o s d a p e lv e . A s c a m a d a s , d e s u p e r f ic ia l p a r a r e g iã o m a isin te r n a , q u e f o r m a m e s s a p a r e d e s ã o : p e le , te c id os u b c u t â n e o o u f á s c ia s u p e r f ic ia l ( c a m a d a g o r d u r o s a ec a m a d a m e m b r a n á c e a ) , f á s c ia p r o f u n d a ( e p im í s io ) ,m ú s c u lo s , fá s c ia o u g o rd u ra e n d o a b d o m in a l( t r a n s v e r s a l) e p e r itô n io p a r ie ta l.P E L E E T E C ID O C E L U L A R S U B C U T Â N E O A p e le a b d o m in a l a p r e s e n t a , lo g o p r o f u n d a m e n te a e le , o t e c id o c e lu la rs u b c u tâ n e o q u e , d e m o d o m a is e s p e c í fic o , é c o n s t itu íd o p e lo s s e g u in te s p la n o se s tr a tig r á fic o s :  F á s c ia a r e o la r ( d e C a m p e r )  F á s c ia s u p e r fic ia l o u in te r m e d iá r ia  F á s c ia la m e la r , m a is p r o f u n d a ( d e S c a r p a )L IN H A S D E F E N D A S D A P E L E A s lin h a s d e fe n d a s d a p e le e x p r im e m a d ire ç ã o d o s fe ix e s c o n ju n t iv o - e lá s tic o sd a d e rm e e in d ic a m a d ire ç ã o p a ra a q u a l a p e le e s tá c o n tin u a m e n t e s o b c e rta te n s ã oe lá s tic a . E la s e x p lic a m , p o r e x e m p lo , p o r q u e a s in c is õ e s tra n s v e r s a s d a p e le c ic a tr iz a mm e lh o r u m a v e z q u e a s lin h a s d e c ic a triz a ç ã o d a p e le d o a b d o m e s e e n c o n tra m e md is p o s iç ã o tra n s v e rs a .A R T É R IA S S U P E R F IC IA IS A B D O M IN A IS S u p e r io r m e n te , e n c o n tr a m o s a s s e g u in te s a rté ria s :  A r té r ia to r á c ic a in te r n a ( A . m a m á r ia in te rn a ): ra m o d a p r im e ir a p o rç ã o d a a rté r ia s u b c lá v ia , d e s c e a o lo n g o d a p a re d e a n te r io r d o tó r a x p a r a s e b if u r c a r e m a r t é r ia e p ig á s t r ic a s u p e r io r e a r té r ia m u s c u lo f r ê n ic a .  A r té r ia e p ig á s t r ic a s u p e r io r : R a m o te r m in a l d a a r té r ia to rá c ic a in te r n a , te m tra je to n a b a in h a d o re to , e n tre o m ú s c u lo e a lâ m in a p o s te r io r . Ir r ig a o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e e p o rç ã o s u p e rio r d a p a r e d e a b d o m in a l.  A r té r ia m u s c u lo f r ê n ic a e s e u s r a m o s . In f e r io r m e n t e , e n c o n tr a m o s a s s e g u in te s a r té r ia s :  A r té r ia e p ig á s tr ic a in f e r io r : R a m o d a a r té r ia ilía c a e x te r n a a c im a d o lig a m e n to in g u in a l. T e m tr a je to a s c e n d e n te s u p e r f ic ia lm e n te à f á s c ia tr a n s v e r s a l, u lt r a p a s s a a lin h a a r q u e a d a p a r a e n tr a r n a b a in h a d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l I r r ig a o m ú s c u lo r e t o d o a b d o m e e p o r ç ã o m e d ia l d a p a r e d e a b d o m in a l.  A r t é r ia c ir c u n f le x a ilí a c a p r o f u n d a : R a m o d a a r t é r ia ilí a c a e x t e r n a . T r a je t o n a f a c e p r o f u n d a d a p a r e d e a b d o m in a l a n t e r io r , p a r a le la a o lig a m e n t o in g u in a l. I r r ig a m ú s c u lo ilí a c o e p a r t e in f e r io r d a p a r e d e a b d o m in a l â n t e r o - la te r a l.  A r té r ia e p ig á s t r ic a s u p e r fic ia l: R a m o d a a r té r ia fe m o r a l. T e m tr a je t o n a f á s c ia s u p e r fic ia l a o lo n g o d o c a n a l in g u in a l. I r r ig a p e le e T S C d a p a r t e in f e r io r d a p a r e d e a b d o m in a l â n t e r o - la t e r a l  A r té r ia c ir c u n fle x a ilí a c a s u p e r f ic ia l: R a m o d a a r t é r ia f e m o r a l. T e m tr a je to n a fá s c ia s u p e r fic ia l e m d ir e ç ã o à c ic a t r iz u m b ilic a l. I r r ig a p e le e T S C d a r e g iã o p ú b ic a e in f r a u m b ilic a l.  A r t é r ia p u d e n d a e x t e r n a s u p e r f ic ia l.  R a m o s d a s a r t é r ia s in t e r c o s t a is p o s t e r io r e s ( 1 0 º e 1 1 º ) e s u b c o s t a l.V E IA S D A P A R E D E A B D O M IN A L Q u a n to a d re n a g e m v e n o s a a b d o m in a l, t e m o s ( 1 ) a s v e ia s d o s is te m a s u p r a - u m b ilic a l ( q u e d e s e m b o c a m n a v e iac a v a in f e r io r ) : V . T ó ra c o -e p ig á s t r ic a e V . T o r á c ic a I n t e r n a ; e ( 2 ) a s v e ia s d o s is t e m a in f r a - u m b ilic a l ( q u e d e s e m b o c a m n aV s a fe n a m a g n a ) : V . C ir c u n f le x a I lí a c a S u p e r f ic ia l, V . E p ig á s t r ic a s u p e r io r e V . P u d e n d a E x t e r n a S u p e r f ic ia l. 116
  • 117. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A s v e ia s s e g u e m a c o m p a n h a n d o a s a r té r ia s d e m e s m o n o m e . É v a lid o le m b r a r q u e a s v e ia s c ir c u n f le x a ilí a c as u p e r f ic ia l e e p ig á s tr ic a s u p e r fic ia l s ã o tr ib u tá r ia s d a v e ia s a f e n a m a g n a .N E R V O S D A P A R E D E A B D O M IN A L T o d o s o s n e rv o s q u e s e a p re s e n ta m n a p a re d e a b d o m in a l n ã o c r u z a m a lin h a m e d ia n a e , p o r ta n to , a e x e c u ç ã od e in c is õ e s a o lo n g o d a lin h a a lb a g e ra p o u c a d o r. C o n tu d o , n a s in c is õ e s lo n g itu d in a is p a r a m e d ia n a s , is to é , a o la d o d alin h a a lb a , o s n e r v o s s e r ã o s e c c io n a d o s e a d o r p ó s -o p e ra tó r ia , s e g u ra m e n te , é m a io r . N a s in c is õ e s tr a n s v e r s a s q u e ,q u e s e fo re m e x e c u ta d a s e n tre d o is n e rv o s , a d o r é r e la t i v a m e n te p e q u e n a . P a ra o e s tu d o d a s e s tru tu ra s n e rv o s a s q u e s e r e la c io n a m c o m a p a re d e a b d o m in a l, d e v e m o s e n q u a d r á - lo s e md u a s s é r ie s d e a c o r d o c o m a s s u a s r e la ç õ e s a n a tô m ic a s :  S é r ie A n te r io r :  N n . C u tâ n e o s a n te rio r e s d o s ú ltim o s 6 n e r v o s in te r c o s ta is  R . C u tâ n e o d o n e rv o í le o - h ip o g á s tr ic o ( L 1 )  N . Íle o - in g u in a l ( L 1 )  S é r ie L a te r a l:  R r . C u tâ n e o s la te r a is d o s 6 ú ltim o s n e r v o s in t e r c o s t a is  R . C u tâ n e o la te r a l d o íle o - h ip o g á s tr ic o ( L 1 )M Ú S C U L O S D A P A R E D E A B D O M IN A L A p a r e d e m ú s c u lo - a p o n e u r ó tic a a n te r io r d o a b d o m e é c o n s titu í d a ,p r in c ip a lm e n te , p e lo s m ú s c u lo s lis ta d o s lo g o a b a ix o  M ú s c u lo O b líq u o E x te r n o : é o m a is s u p e r f ic ia l. S u a s f ib r a s c o r r e m ín f e r o - m e d ia lm e n te , p o s s u in d o d u a s p o rç õ e s : m u s c u la r e a p o n e u r ó t ic a . S u a m a r g e m in f e r io r f o r m a o li g a m e n t o in g u i n a l e o lig a m e n t o in g u in a l r e fle x o .  M ú s c u lo O b lí q u o I n t e r n o : lo c a liz a d o e m u m a p o s iç ã o i n t e r m e d iá r ia . S u a s f ib r a s c o r r e m s u p e r o - m e d ia lm e n te , p o s s u in d o d u a s p o r ç õ e s : m u s c u la r e a p o n e u r ó t ic a . S u a m a r g e m in f e r io r p a r tic ip a n a f o r m a ç ã o d o a n e l in g u in a l s u p e r fic ia l e c a n a l in g u in a l e n a f o ic e in g u in a l.  M ú s c u lo T r a n s v e r s o d o A b d o m e : m ú s c u lo m a is p r o f u n d o d a p a r e d e a n t e r o - la te r a l. S u a s f ib r a s c o r r e m tra n s v e r s o -m e d ia lm e n te e a s fib r a s in f e r io r e s p a r a le la s a s d o m ú s c u lo o b líq u o in te r n o e c o n trib u e m n a f o r m a ç ã o d o c a n a l i n g u i n a l. S u a s p o r ç õ e s s ã o : m u s c u la r e a p o n e u r ó tic a .  M ú s c u lo R e t o d o A b d o m e : m ú s c u lo e m f a ix a q u e o c u p a v e r t ic a lm e n t e a p a r e d e a n t e r io r . E m n º d e d o is , s e p a r a d o s p e la lin h a a lb a , s ã o la r g o s e f in o s s u p e r io r m e n te , e e s tr e ito s e g r o s s o s in f e r io rm e n te . E s tã o p re s e n te s tr ê s in te r s e c ç õ e s t e n d ín e a s q u e f ix a m tr a n s v e r s a lm e n te o m ú s c u lo r e to à lâ m in a a n te r io r d e s u a b a in h a , e s ta n d o a o n í v e l: P r o c e s s o x if ó id e , C ic a t r iz u m b ilic a l e u m a e n t r e a s d u a s a n t e r io r e s .  M ú s c u lo P ir a m id a l: P e q u e n o m ú s c u lo tr ia n g u la r s it u a d o n a p o r ç ã o in f e r io r d a b a in h a d o r e to , a n te r io r m e n te a o m ú s c u lo r e t o . E s t e n d e - s e d o p u b e a t é m e ia d is t â n c ia e n t r e e s t e e a c ic a t r iz u m b ilic a l. M e d e e m to rn o d e 7 c m , p o d e n d o v a ria r d e 1 ,5 a 1 2 c m . E s tá a u s e n te e m 1 0 % d a p o p u la ç ã o . 117
  • 118. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 E m m u ita s in c is õ e s , é n e c e s s á r ia a s e c ç ã o d e s te s m ú s c u lo s . D e fa to , a p e n a s a in c is ã o a o lo n g o d a lin h a a lb an ã o f o r n e c e le s õ e s à s f ib r a s m u s c u la r e s d e s te s g r u p o s . S e p r a tic a r m o s , p o r e x e m p lo , in c is õ e s s u b c o s ta is ,o b rig a to r ia m e n t e , d e v e m o s s e c c io n a r o s f e ix e s m u s c u la r e s d o r e to a b d o m in a l, d o o b lí q u o e x te rn o e d o o b líq u o in te rn o (otra n s v e r s o t a m b é m te m , e m m e n o r p r o p o r ç ã o , a s s u a s fib r a s s e c c io n a d a s ) e , n e s te s c a s o s , a d o r p ó s-o p e r a tó r ia ém a io r . N a s in c is õ e s in f r a - u m b ilic a is tr a n s v e r s a is ( c o m o a d e P f n n e n s t ie l) , tip o d e in c is ã o u t iliz a d o n a c ir u r g ia c e s a r ia n a ,p o r e x e m p lo , o s o b s t e t r a s la n ç a m m ã o d o s e g u in t e a r t if í c io p a r a d im in u ir a d o r p ó s -o p e r a t ó r ia : r e a liz a m u m a s e c ç ã otra n s v e r s a l n a p e le e , a o a lc a n ç a r o p la n o m u s c u la r , n ã o s e c c io n a m , m a s d iv u ls io n a m a s fib r a s d o s M m . re toa b d o m in a is , d im in u in d o , c o n s id e r a v e lm e n t e , a d o r p ó s - o p e r a t ó r ia . 1O B S : F o ic e in g u in a l: R e u n iã o d a s f ib r a s te n d ín e a s m e d ia is in f e r io r e s d o s m ú s c u lo s o b líq u o in te r n o e tr a n s v e r s o d oa b d o m e q u e s e c u rv a m p a ra s e f ix a r n a c ris ta d o p ú b is e n a lin h a p e c tín e a .O B S ²: T e n d ã o c o n ju n to : R e u n iã o d a s f ib ra s d o s m ú s c u lo s o b lí q u o in t e r n o e tr a n s v e r s o d o a b d o m e , q u e f o r m a m ap o rç ã o m a is m e d ia l d a fo ic e in g u in a l e s e in s e re m n a lin h a p e c tín e a .B A IN H A D O M Ú S C U L O R E T O D O A B D O M E A b a in h a d o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e é u m c o m p a r t im e n to fib r o s o in c o m p le t o e f o r te d o s m ú s c u lo s r e t o d oa b d o m e e p ir a m id a l. T a m b é m s ã o e n c o n tr a d a s n e s s a b a in h a a s a r t é r ia s e v e ia s e p ig á s tr ic a s s u p e r io r e s e in f e r io r e s ,v a s o s lin f á tic o s e a s p a r t e s d is ta is d o s n e r v o s t o r a c o a b d o m in a is ( p a r te s a b d o m in a is d o s r a m o s a n t e r io r e s d o s n e r v o se s p in a is d e T 7 - T 1 2 ) . A b a in h a é f o r m a d a p e la d e c u s s a ç ã o e p e lo e n t r e la ç a m e n to d a s a p o n e u r o s e s d o s m ú s c u lo s p la n o s d o a b d o m e .P o d e m o s d iv id i- la e m d u a s lâ m in a s :  L â m in a o u f o lh e to a n te r io r d a b a in h a d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l: é f o r m a d a p e la f u n d iç ã o d a a p o n e u r o s e d o M . o b líq u o e x te r n o e d a lâ m in a a n te r io r d a a p o n e u r o s e d o M . o b líq u o in te r n o  L â m in a o u f o lh e to p o s te r io r d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l: lâ m in a p o s t e r io r d a a p o n e u r o s e d o M . o b lí q u o in t e r n o e a p o n e u ro s e d o M . tra n s v e rs o d o a b d o m e . C o n tu d o , e m n ív e l a p r o x im a d o d e u m te r ç o d a d is tâ n c ia d o u m b ig o a té o p ú b is ( n o n í v e l d a lin h a a r q u e a d a ) , a sa p o n e u r o s e s d o s tr ê s m ú s c u lo s p la n o s p a s s a m a n t e r io r m e n te a o m ú s c u lo r e to d o a b d o m e p a r a f o r m a r a lâ m in a a n te r io rd a b a in h a d o r e t o , d e ix a n d o a p e n a s a f á s c i a t r a n s v e r s a l r e la t iv a m e n te f in a p a r a c o b r ir o m ú s c u lo r e t o d o a b d o m ep o s te r io r m e n t e , e s t a n d o s itu a d a , m a is p r e c is a m e n te , e n tr e o s e x tr a t o s m ú s c u lo - a p o n e u r ó tic o s e o t e c id o s u b p e r ito n e a l.. A lin h a a r q u e a d a é u m a lin h a c r e s c e n te q u e d e m a r c a a tr a n s iç ã o e n tr e a p a r e d e p o s t e r io r a p o n e u r ó tic a d ab a in h a q u e r e v e s t e o s t r ê s q u a r t o s s u p e r io r e s d o r e t o a b d o m in a l e a f á s c ia t r a n s v e r s a l q u e r e v e s t e o q u a r t o in f e r io r . E m to d a a e x te n s ã o d a b a in h a , a s fib r a s d a s lâ m in a s a n te r io r e p o s te r io r e n tr e la ç a m - s e n a lin h a m e d ia n a p a r af o r m a r a c o m p le x a l in h a a lb a . E s ta c o n s is t e e m u m a r a f e te n d í n e a f ib r o s a v e r t ic a l e n tr e o s d o is m ú s c u lo s r e to s d oa b d o m e f o r m a d a p e lo e n tr e c r u z a m e n t o d a s f ib r a s a p o n e u r ó tic a s d o s m ú s c u lo s la r g o s d o a b d o m e , n a lin h a m e d ia n a . E lae s t e n d e - s e d e s d e o á p ic e d o p r o c e s s o x if ó id e à s ín fis e p ú b ic a . E la s e g u e v e r t ic a lm e n te p o r to d a a e x t e n s ã o d a p a r e d ea n t e r io r d o a b d o m e e s e p a r a a s b a in h a s d o r e to b ila te r a lm e n te , e s tr e it a - s e in f e r io r m e n te a o u m b ig o a té a la r g u r a d as ín fis e p ú b ic a e a la r g a - s e s u p e r io r m e n te a t é a la r g u r a d o p r o c e s s o x if ó id e . A lin h a a lb a d á p a s s a g e m a p e q u e n o s v a s o se n e rv o s p a ra a p e le E m s u a p o r ç ã o m é d ia , s u b ja c e n t e a o u m b ig o , a lin h a a lb a c o n té m o a n e l u m b i lic a l, u m d e f e ito n a lin h a a lb aa tr a v é s d o q u a l o s v a s o s u m b ilic a is f e ta is e n tr a v a m e s a í a m d o c o r d ã o u m b ilic a l e d a p la c e n t a . 118
  • 119. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2V A S O S P R O F U N D O S As principais art†rias profundas da parede abdominal s•o A. epig„strica superior, A. epig„strica inferior e A.circunflexa il•aca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das art†rias.P E R IT Ô N IO P A R IE T A L Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma finacamada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da ‰ltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logodepois de acessada a f„scia transversal.R E G Ià OIN G U IN A L A r e g i ã o i n g u i n a l (virilha), que se estende entre asespinhas il•acas ‹ntero-superiores e o tub†rculo p‰bico, ou seja,inferiormente • parede ‹ntero-lateral do abdome, † uma importante„rea do ponto de vista anatŠmico e cl•nico: anatomicamente,porque † uma regi•o onde estruturas entram e saem da cavidadeabdominal, e clinicamente, porque as vias de sa•da e entrada(regi•o de transi€•o) s•o „reas de fraqueza, estando propensasent•o, a forma€•o de h†rnias. Na verdade, a maioria das h†rnias abdominais ocorre nestaregi•o, com as h†rnias inguinais contribuindo para 75% de todas ash†rnias abdominais. Estas h†rnias ocorrem em ambos os sexos,por†m a maioria das h†rnias inguinais (aproximadamente 86%)ocorre em homens, devido • passagem do fun•culo esperm„ticoatrav†s do canal inguinal, o qual † maior nesse sexo. O canal inguinal † formado em rela€•o • descida dotest•culo durante o desenvolvimento fetal (decida do test•culo). …uma passagem obl•qua situada na parte inferior da paredeabdominal anterolateral, direcionada •nfero-lateralmente, paraleloao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cercade 4 cm de comprimento e d„ passagem ao fun•culo esperm„ticonos homens e ao ligamento redondo do ‰tero nas mulheres. Ocanal inguinal tamb†m cont†m vasos sangu•neos e linf„ticos. D„ passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural(L1 – L2) cuja sec€•o no ato operat‚rio gera um incŠmodo dolorosobastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna dacoxa ou na bolsa escrotal. H é r n i a I n g u i n a l i n d i r e t a ( c o n g ê n i t a ) : † a mais comum de todas as h†rnias abdominais. Nesse caso, o ‚rg•o herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epig„stricos inferiores e entra no anel inguinal profundo, sendo revestido por um saco herni„rio formado por um processo vaginal persistente e todos os tr•s revestimentos fasciais do fun•culo esperm„tico. Essa h†rnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel inguinal superficial. Comumente entra no escroto. H é r n i a i n g u i n a l d i r e t a ( a d q u i r i d a ) : o ‚rg•o herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos epig„stricos inferiores, protraindo-se n•o pelo anel inguinal profundo, mas por uma „rea relativamente fraca situada na parede posterior do canal inguinal – o t r í g o n o i n g u i n a l (limites  s‰pero-lateral: A. epig„strica inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A v•scera herniada † revestida por um saco herni„rio composto pela f„scia transversal. N•o atravessa todo o canal inguinal e emerge atrav†s ou ao redor do tend•o conjuntivo para alcan€ar o anel inguinal superficial, ganhando um revestimento da f„scia esperm„tica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa lateralmente ao fun•culo esperm„tico.F A C E IN T E R N A D A P A R E D E A B D O M IN A L  N T E R O -L A T E R A L O aspecto interno da parede abdominal ‹ntero-lateral † revestido pelo peritŠnio parietal, que forma cinco p r e g a sp e r i t o n e a i s u m b i l i c a i s , f o s s a s p e r i t o n e a i s , e os l i g a m e n t o s f a l c i f o r m e e r e d o n d o d o f í g a d o .  P r e g a u m b i l i c a l m e d i a n a : do fundo da bexiga urin„ria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano, remanescente do ‰raco.  P r e g a u m b i l i c a l m e d i a l : Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das art†rias umbilicais obliteradas. 119
  • 120. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  P re g a u m b i l i c a l l a t e r a l : Recobre os vasos epig„stricos inferiores  F o s s a s u p r a v e s i c a l : entre a prega umbilical mediana e a medial  F o s s a i n g u i n a l m e d i a l : entre a prega umbilical medial e a lateral, que cont†m o t r í g o n o i n g u i n a l (Limites: Borda lateral do m‰sculo reto do abdome, Vasos epig„stricos inferiores, Ligamento inguinal), regi•o propensa • forma€•o de h†rnia inguinal direta.  F o s s a i n g u i n a l l a t e r a l : lateralmente • prega umbilical lateral, sendo um local propenso a h†rnia inguinal indireta.  L i g a m e n t o R e d o n d o : † um remanescente fibroso da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao f•gado.  L ig a m e n t o fa lc ifo rm e : Reflex•o peritoneal orientada verticalmente. Estende-se da parte superior da parede abdominal anterior at† o f•gado. Inclui o ligamento redondo na margem livre.C ONCEITOS A l a p a r o t o m i a , etimologicamente (L a p a r o n = flanco + t o m e = corte + i a ), significa s e c ç ã o n o f l a n c o . Contudo,atualmente, laparotomia † um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinŠnimo parac e l i o t o m i a (C e l i o n = abdome + t o m e = corte + i a ), isto †, a b e r t u r a c i r ú r g i c a d a c a v i d a d e a b d o m i n a l , sendo este o termoetimologicamente mais correto. Entretanto, neste cap•tulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomiacontinuar„ sendo sinŠnimo de celiotomia..C LASSIFICA†‡O DA L APAROTOMIA As laparotomias s•o classificadas quanto a tr•s par‹metros: a sua finalidade, • dire€•o de sua incis•o e a suacomplexidade.Q U A N T O À F IN A L ID A D E Com rela€•o • finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:  E l e t i v a s : quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a ‚rg•os intra-abdominais. Trata-se de uma cirurgia pr†-programada.  E x p l o r a d o r a s : quando o objetivo n•o est„ bem definido, sendo feita, muitas vezes, como m†todo diagn‚stico.  D e d r e n a g e m : no objetivo de drenagens l•quidas.Q U A N T O À D IR E Ç Ã O Quanto • dire€•o da incis•o, a laparotomia pode ser classificada em l o n g i t u d i n a i s , t r a n s v e r s a i s e o b l í q u a s .Cada classifica€•o e suas respectivas subclassifica€Œes apresentam indica€Œes e contraindica€Œes espec•ficas. 1 . L a p a r o t o m i a s l o n g i t u d i n a i s : podem ser subdividas em mediana e paramediana.  M e d i a n a : incis•o executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical. As incisŒes longitudinais medianas apresentam as seguintes caracter•sticas:  S•o realizadas desde o ap•ndice xifoide • s•nfise p‰bica, ao longo da linha Alba.  S•o consideradas “incisŒes universais” por permitirem acesso r„pido e menos hemorr„gico (sendo muito bem indicada para pacientes em choque hipovol•mico). a ) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): † utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os do andar superior do abdome (supra-mesoc‚licos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar incisŒes transversais), etc. As incisŒes longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo incisŒes que proporcional maior tens•o da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatriza€•o. b ) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): † utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os abaixo do mesoc‚lon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urin„ria, apendicectomia, prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, opera€Œes cesarianas, etc. Este tipo de incis•o tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas il•acas) e aumenta a capacidade de cicatriza€•o pele.  P a r a m e d i a n a : incis•o executada lateralmente • linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes par‹metros quanto •s incisŒes longitudinais: 120
  • 121. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Oferecem maiores riscos de deisc•ncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes)  … mais dolorosa aos m•nimos esfor€os  Diminui a amplitude respirat‚ria  Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas  S•o indicadas para pacientes longil•neos.  S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de linfonodos adjacentes. a ) Pararretal interna (incis•o de L e n n a n d e r ): tipo de incis•o muito utilizada para manejo dos ‚rg•os do hipocŠndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda † melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incis•o de Lennander pode ser s u p r a - u m b i l i c a l , p a r a - u m b i l i c a l , i n f r a - u m b i l i c a l e x i f o p ú b i c a (incisŒes realmente grandes que se estendem do ap•ndice xif‚ide at† a s•nfise p‰bica). A incis•o longitudinal paramediana pararretal interna † executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em n•vel do rebordo condral ao tub†rculo p‰bico, exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. … considerada a “2Ž incis•o universal” por se desviar de uma zona de maior tens•o de pele, por permitir acesso f„cil, por ser pouco hemorr„gica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes. b ) Transretal: a incis•o longitudinal paramediana transretal † pouco usada. … realizada bem no meio das fibras do M. reto abdominal. c ) Pararretal externa: as incisŒes longitudinais paramedianas pararretal externa s•o realizadas em n•vel da borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de J a l a g u i e r ). Este tipo de incis•o secciona nervos intercostais inevitavelmente. o Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realiza€•o de esplenectomias, gastrectomias, etc. o Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para apendicectomias em casos especiais.O B S 3 : A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incisŒes transversas na pr‚pria fossa il•aca esquerda, comoveremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incis•o longitudinal infra-umbilical. Em algunscasos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do ap•ndice xif‚ide at† o p‰bis) para lavar todo o peritŠnioafetado. O melhor m†todo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito terap•utico ou est†tico, † a videolaparoscopia.O B S 4 : As esplenectomias podem ser realizadas por incisŒes longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o ba€o † muito grande,pode-se aumentar a incis•o para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, h„ cirurgiŒes que preferem a realiza€•o da incis•osubcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples). Em resumo, podemos concluir os seguintes par‹metros quanto •s incisŒes longitudinais:  Oferecem maiores riscos de deisc•ncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes)  … mais dolorosa aos m•nimos esfor€os  Diminui a amplitude respirat‚ria  Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas  S•o indicadas para pacientes longil•neos.  S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de linfonodos adjacentes. 2 . L a p a r o t o m i a s t r a n s v e r s a i s : existem ainda as incisŒes transversais ou transversas. Estas podem ser supra- umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de S p r e n g e l ) ou totais. As infra-umbilicais podem ser parciais (de P f a n n e n s t i e l ; de C h e r n e y ) ou totais (de G u r d ). A incis•o transversal supra-umbilical total † utilizada para acesso ao p‹ncreas. As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira sim†trica ou assim†trica, a depender da dire€•o das fibras musculares. As supra-umbilicais s•o indicadas para acessos cir‰rgicos das vias 121
  • 122. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 b ilia r e s e p a r a ó r g ã o s d o q u a d r a n t e d ir e it o ( p o r m e io d a in c is ã o d e S p r e n g e l) . A s in f r a - u m b ilic a is s ã o u t iliz a d a s p a ra c ir u r g ia o b s t é t r ic a c o m o c e s a r ia n a s ( in c is ã o d e P fa n n e n s tie l) . a ) L a p a r o to m ia tr a n s v e r s a s u p r a - u m b ilic a l p a r c ia l: t a m b é m c o n h e c id a c o m o in c is ã o d e S p r e n g e l. b ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a s u p r a - u m b ilic a l t o t a l: n ã o é m u it o v iá v e l p o r s e c c io n a r c o m p le t a m e n t e o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l. C o n t u d o , p o d e s e r in d ic a d a p a r a c ir u r g ia s a c e s s o d o p â n c r e a s . c ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a in f r a - u m b ilic a l p a r c ia l ( in c is ã o d e P f a n n e n s t ie l o u d e C h e r n e y ) : u tiliz a d a p a r a c ir u r g ia s o b s té tr ic a s e g in e c o ló g ic a s . É r e a liz a d a e m n ív e l d a in s e r ç ã o d o s p e lo s p u b ia n o s . d ) L a p a r o t o m ia t r a n s v e r s a in f r a - u m b ilic a l t o t a l ( in c is ã o d e G u r d ) : a m p la in c is ã o in f r a - u m b ilic a l m a r c a d a d e u m a c r is t a ilí a c a a o u tr a . É u m t ip o d e p r o c e d im e n t o in d ic a d o a p e n a s p a r a p a c ie n t e s m u it o b e m s e le c io n a d o s : p o d e s e r r e a liz a d a , p o r e x e m p lo , p a r a r e tir a d a s d e tu m o r e s b e n ig n o s d e o v á r io , m a s é c o n t r a in d ic a d a p a r a a r e tir a d a d e tu m o r e s m a lig n o s ( s e n d o , p a r a e s ta s itu a ç ã o , a la p a r o to m ia lo n g it u d in a l a m a is in d ic a d a , u m a v e z q u e , a t r a v é s d e la , é p o s s í v e l a h is t e r e c to m ia , lin f a d e n e c to m ia d e r e t r o p e r it ô n io ) . e ) In c is ã o d e D a v is : in c is ã o tr a n s v e r s a p e q u e n a n o p o n to m é d io d a lin h a im a g in á r ia t r a ç a d a e n t r e a e s p in h a ilí a c a s u p e r io r d ir e it a e a c ic a t r iz u m b ilic a l, s e n d o m u it o b e m in d ic a d a p a r a a p e n d ic it e a g u d a e m f a s e in ic ia l ( s e m p e r it o n it e ) . É m a is in d ic a d a p a r a in d iv í d u o s lo n g ilí n e o s e m a g r o s . E m re s u m o , p o d e m o s c o n c lu ir o s s e g u in te s p a r â m e t r o s q u a n t o à s in c is õ e s t r a n s v e r s a is : O fe re c e u m a a b e rtu ra m a is d e m o ra d a e h e m o r r a g ia m a is in te n s a O fe re c e le s ã o n e u ro ló g ic a m í n im a P e rm it e b o a c ic a t r iz a ç ã o , c o m ó t im o r e s u lt a d o e s t é t ic o O fe re c e u m p ó s -o p e ra tó r io s u a v e , m e n o s d o lo ro s o M e n o r in c id ê n c ia d e c o m p lic a ç õ e s r e s p ir a t ó r ia s M e n o r e v is c e r a ç õ e s e h é r n ia s in c is io n a is3 . L a p a r o t o m i a s o b líq u a s : A s in c is õ e s o b líq u a s p o d e m s e r : s u b c o s t a is , d ia g o n a l e p ig á s t r ic a , e s tr e la d a s u p r a - u m b ilic a l, e s t r e la d a in f r a - u m b ilic a l ( in c is ã o d e M c B u r n e y ) e lo m b o - a b d o m in a is .  In c i s ã o o b líq u a s u b c o s t a l : a in c is ã o o b líq u a s u b c o s ta l p o d e s e r d ir e ita o u e s q u e r d a . A in c is ã o s u b c o s ta l é r e a liz a d a p a r a le la m e n te a o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l d ir e ito , p o d e n d o c h e g a r a té o a p ê n d ic e x if ó id e . A d ir e it a , t a m b é m c h a m a d a d e in c is ã o d e K o c h e r , é in d ic a d a p a r a s e r e a liz a r c ir u r g ia s d e ó r g ã o s d o h ip o c ô n d r io d ir e it o : b a ç o , v e s í c u la b ilia r , v ia s b ilia r e s , lo b o h e p á t ic o d ir e it o . A s e s q u e r d a é p re c o n iz a d a p a ra t r a b a lh a r c o m o b a ç o (p a ra e s p le n e c to m ia ) , g lâ n d u la s u p ra -re n a l (p a ra a d r e n a le c to m ia s ) , r im ( p a r a n e f r e c to m ia s ) . P a r a r e a liz a r h e p a t e c to m ia s m a io r e s , p r e c o n iz a - s e f a z e r u m a in c is ã o s u b c o s t a l t o t a l. E s t a t é c n ic a p o d e a in d a s e r u t iliz a d a p a r a o t r a t a m e n t o c ir ú r g ic o d a h ip e r t r o f ia d e p i l o r o e d r e n a g e m d e a b s c e s s o s u b f r ê n ic o . É u m a t é c n i c a q u e s a c r if ic a m ú s c u l o s e n e r v o s e n ã o r e s p e it a a a n a t o m ia e a f is io lo g ia d a p a r e d e a b d o m in a l.  I n c i s ã o d i a g o n a l e p i g á s t r i c a : t ip o d e in c is ã o m e n o s u t iliz a d a , s e n d o p r e c o n iz a d a p a r a h é r n ia s s u p r a - u m b ilic a is ( e p ig á s t r ic a s , d e n t r e o u t r a s ) .  In c i s õ e s e s t r e l a d a s ( o u a lt e r n a n t e ) : a s in c is õ e s e s tr e la d a s s ã o a q u e la s q u e s e c c io n a m o u a f a s ta m a s f ib r a s m u s c u la r e s e m v á r io s s e n t id o s , p o d e n d o s e r s u p r a - u m b ilc a l o u in f r a - u m b ilic a l ( a i n c i s ã o d e M c B u r n e y n a f o s s a ilí a c a e s q u e r d a , n o p o n t o m é d io d a lin h a im a g in á r ia q u e lig a a c r is t a ilí a c a d ir e it a à c ic a t r iz u m b ilic a l; é u tiliz a d a p a r a a r e a liz a ç ã o d e a p e n d ic e c t o m ia ) . A o s e a b r ir a in c is ã o , o b s e r v a m o s fib r a s d o m ú s c u lo r e t o a b d o m in a l ( q u e d e v e s e r a f a s ta d o m e d ia lm e n t e ) , o b líq u o s ( e x t e r n o e in te r n o , q u e d e v e m s e r a f a s t a d o s la t e r a lm e n t e ) e p a r t e d o M . t r a n s v e r s o a b d o m in a l. 122
  • 123. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  In c is õ e s lo m b o -a b d o m in a is : r e a liz a d a s n a r e g iã o lo m b a r , m a is p r e c is a m e n t e n o â n g u lo c o s t o - m u s c u la r ( m a r g e m in f e r io r d a 1 2 ª c o s t e la ) , r e g iã o c o s t o - ilí a c a , f a c e a n t e r io r d o a b d o m e e m a r g e m la t e r a l d o m ú s c u lo re to a b d o m in a l. D á a c e s s o a o r e tr o p e r itô n io ( r im , b a c in e te , u r e t e r , v e ia c a v a , c a d e ia s im p á t ic a e tu m o re s re tro p e rito n e a is ). 5O B S : A in c is ã o d e M c B u r n e y e s t á in d ic a d a a p e n a s p a r a a p e n d ic e c t o m ia s d e a p e n d ic it e s a g u d a s e m e s tá g io in ic ia l, s e mp e r ito n ite s . P a r a t r a t a m e n t o c ir ú r g ic o d e a p e n d ic ite p e r f u r a d a c o m p e r ito n ite d e v e - s e f a z e r in c is õ e s m a io r e s ( c o m o alo n g it u d in a l m e d ia n a in f r a - u m b ilic a l) p a r a la v a g e m d a c a v id a d e p e r it o n e a l. E m c a s o s d e p e r ito n it e d if u s a , d e v e - s e f a z e ru s o d e la p a r o to m ia p a r a m e d ia n a x if o - p u b ia n a . C o n tu d o , e m c a s o s d e a p e n d ic ite in ic ia l, p o d e m o s la n ç a r m ã o d a in c is ã oo b líq u a d e M c B u rn e y o u a tr a n s v e rs a l d e D a v is . 6O B S : N a lite r a tu r a , a in d a h á d is c u s s õ e s q u a n t o à m e lh o r v ia d e a c e s s op a r a a r e a liz a ç ã o d e a p e n d ic e c to m ia p a r a a p e n d ic ite a g u d a n a f a s e in ic ia l.A s s e g u in te s in c is õ e s s ã o p r e c o n iz a d a s : ( 1 ) a c e s s o p o r la p a r o t o m ia a tr a v é sd e u m a p e q u e n a in c is ã o n a f o s s a ilía c a d ir e ita ( c e r c a d e 3 a 4 c m ) ; o u ( 2 )a c e s s o p o r v id e o la p a r o s c o p ia , u m p r o c e d im e n t o m in im a m e n te in v a s iv oq u e s e f a z a tr a v é s d e tr ê s in c is õ e s c o m c e r c a d e 1 c m , u m a n o u m b ig o e a so u t r a s n o s f la n c o s d ir e ito e e s q u e r d o . D e f a to , s o m a n d o a s d im e n s õ e s d a sin c is õ e s , e m t e r m o s d e r e s p o s t a m e t a b ó lic a , o s d o is m é t o d o s d e a c e s s od e s e n c a d e ia m r e a ç õ e s ig u a is . E m t e r m o s d e e s té t ic a , d e p e n d e d a v is ã o d ec a d a p a c ie n te . 7O B S : V a le s a lie n t a r , e n t r e t a n t o , q u e n a p r e s e n ç a d e p e r it o n it e d if u s a , alite r a tu r a p r e c o n iz a a u tiliz a ç ã o d e u m a la p a r o to m ia x ifo - p u b ia n a ( p o r p e r m itiru m a e f ic a z la v a g e m p e r ito n e a l) o u m e s m o a v id e o la p a r o s c o p ia , s e n d o e s t am a is p r e f e r í v e l p o r p e r m itir u m a c e s s o m a is a m p lo à c a v id a d e a b d o m in a l m e s m o q u e p o r m e io d e in c is õ e s p e q u e n a s .A l é m d i s s o , o p ó s - o p e r a t ó r i o é m a i s b r a n d o e m e n o s d o l o r o s o , a l é m d e u m m e l h o r e f e it o e s t é t i c o . P a r a o t r a t a m e n t o d ap e r it o n it e d if u s a p o r m e io d a la p a r o s c o p ia , d e v e m o s la v a r t o d o s o s r e c e s s o s a b d o m in a is e a s p ir a r , f in a liz a n d o a c ir u r g iala p a r o s c ó p ic a . 8O B S : P o r t a n t o , é p r e f e r í v e l u t iliz a r a v id e o la p a r o s c o p ia p a r a o t r a t a m e n t o d e a p e n d ic it e c o m p e r it o n it e d if u s a ,in d e p e n d e n te m e n te d a id a d e o u s e x o d o p a c ie n te . C o n tu d o , d e v e m o s r e s s a lta r q u e a lite r a t u r a a in d a d e s c r e v e q u e n ã ov a le à p e n a u tiliz a r a v id e o la p a r o s c o p ia e m o n t a r to d o o s e u a r s e n a l n e c e s s á r io p a r a a r e a liz a ç ã o d e u m aa p e n d ic e c t o m ia e m c a s o s d e a p e n d ic it e a g u d a s e m p e r it o n it e , h a ja v is t a q u e a r e t ir a d a v ia la p a r o t o m ia é m u it o m a ise fic a z e r á p id a .C L A S S IF IC A Ç Ã O D A L A P A R O T O M IA Q U A N T O A S U A C O M P L E X ID A D E A c ir u r g ia a b d o m in a l p o d e s e r c a r a c te r iz a d a a in d a q u a n to à s u a c o m p le x id a d e c o m o s im p le s o u c o m b in a d a s . A sc ir u r g ia s s im p le s s ã o a s q u e a p r e s e n ta m s o m e n te u m a in c is ã o . A s c ir u r g ia s c o m b in a d a s a c o n te c e m q u a n d o s e te ma s s o c ia ç õ e s d e in c is õ e s . D e n tr e a s c ir u r g ia s c o m b in a d a s , e x is te m a s a b d o m in a is p u r a s ( q u a n d o h á a s s o c ia ç ã o d e d u a sin c is õ e s a b d o m in a is ) , t ó r c a c o - a b d o m in a is e tó r a c o - fr e n o - la p a r o t o m ia s . N a s t o r a c o - la p a r o t o m ia s , r e a liz a - s e a a b e r t u r a d a s c a v id a d e s t o r á c ic a e a b d o m in a l, s im u lt a n e a m e n t e , c o ms e c ç ã o d o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l e in c is ã o d o d ia f r a g m a . Q u a n d o é f e ita à d ir e it a , n o s c o n f e r e a c e s s o a o f í g a d o , h iloh e p á t ic o , v e ia s p o r t a e c a v a in f e r io r ( r e a liz a ç ã o d e a n a s t o m o s e p o r t o - c a v a ) . O s t u m o r e s h e p á t ic o s v o lu m o s o s r e q u e r e me s te tip o d e in t e r v e n ç ã o . A s to r a c o - f r e n o - la p a r o to m ia s s ã o a s c ir u r g ia s q u e c o n f e r e m a c e s s o a o a b d o m e p o r t o r a c o t o m ia e x c lu s iv a ea b e r tu r a d o d ia f r a g m a . E m c a s o s d e o c o r r e r n o la d o e s q u e r d o , f o r n e c e a c e s s o p a r a a r e a liz a ç ã o d e c ir u r g ia d o e s ô f a g od is ta l e c á r d ia . 123
  • 124. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2ESCOLHA DA INCIS‡O A escolha da incis•o, em princ•pio, se resume na op€•o pelas incisŒes longitudinais, transversais, obl•quas oucombinadas, dependendo da prefer•ncia da escola cir‰rgica e da maior experi•ncia pessoal do cirurgi•o. A incis•o abdominal ideal † aquela que permite acesso f„cil ao ‚rg•o com o qual se deseja trabalhar. A suarealiza€•o depende do conhecimento do ‚rg•o em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espa€osuficiente para que a realiza€•o de manobras durante. Em outras palavras, a incis•o ideal † aquela que possibilita areconstitui€•o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pidae pouco traumatizante. Segundo F„bio Goffi, “A incis•o abdominal ideal † a que permite o acesso f„cil do ‚rg•o visado, oferecendoespa€o suficiente para que as manobras cir‰rgicas sejam executadas com seguran€a; deve possibilitar a reconstitui€•oda parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pida e poucotraumatizante”.AVALIA†‡O GERAL OS TIPOS DE INCIS‡O EM LAPAROTOMIAIN C IS Õ E S L O N G IT U D IN A ISV a n ta g e n s D e s v a n ta g e n s P ó s -o p e ra tó r io- Acesso mais r„pido e menos - Maior incid•ncia de eventra€Œes ou - P‚s-operat‚rio mais dolorido;hemorr„gico hernia€Œes (supra-umbilicais) - H„ maior repercuss•o no reflexo de- Pode-se ampliar a incis•o se necess„rio - Cicatriza€•o demorada e prec„ria defesa protetor, na diminui€•o dasem traumatismos de partes moles (menor irriga€•o) amplitude respirat‚ria e no ato defensivo- Permite trabalhar em qualquer ‚rg•o de evitar a tossetanto intra-abdominal quanto - Maior incid•ncia de complica€Œesretroperitonial (mediana) respirat‚rias (atelectasias, etc)- N•o secciona nervos nem vasosimportantes (mediana e paramedianainternaIN C IS Õ E S T R A N S V E R S A SV a n ta g e n s D e s v a n ta g e n s P ó s -o p e ra tó r io- Sendo a abertura na dire€•o das linhas - A abertura † mais demorada ; - P‚s-operat‚rio suave, menos dolorido;de tens•o predominantes no abdome, - O sangramento † maior. - H„ menor incid•ncia de complica€Œesresguarda as bordas suturadas da - O fechamento exige mais tempo e respirat‚rias;tend•ncia ao afastamento condicionado, min‰cia t†cnica - S•o quase nulas as eviscera€Œes e assitua€•o adversa • deisc•ncia; h†rnias incisionais- As lesŒes dos nervos intercostais s•om•nimas ou nenhuma, pois o tra€ado lhes† quase paralelo;- A sec€•o muscular, mesmo em dire€•otransversal, cicatriza-se perfeitamente,formando, em rela€•o ao m‰sculo retoanterior, nova interse€•o aponeur‚tica;- As suturas ao ficarem perpendiculares •dire€•o das fibras, prendem melhor essasestruturas;- O resultado est†tico † ‚timo, pois otra€ado da incis•o cut‹nea acompanhaas pregas naturais ou situa-seperpendicularmente • dire€•o dacontra€•o dos m‰sculos reto abdominais. 9O B S : Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto •s incisŒes transversais.  Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ‹ngulo de Charpy bem aberto e com di‹metro abdominal transverso grande (brevil•neos), o diafragma, estŠmago, ba€o, f•gado e ves•cula biliar est•o mais baixos e menos escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as opera€Œes abdominais supra-mesoc‚licas poder•o ser feitas por meio de incisŒes transversas com maior facilidade. Um detalhe anatŠmico importante † que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cir‰rgicas com incis•o longitudinal s•o mais dificultosos.  Por outro lado, pacientes com ‹ngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical abdominal longo, diafragma alto, di‹metro ‹ntero-posterior reduzido tem como incis•o de prefer•ncia a vertical, sendo esta respons„vel por melhor expor os seus ‚rg•os. Estes pacientes longil•neos, em geral, s•o magros. A mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freq›•ncia, o ‹ngulo suprap‰bico amplo e pequena dist‹ncia entre as costelas e a crista il•aca. Nessas condi€Œes, a incis•o transversa † melhor para as interven€Œes no abdome inferior ou na p†lvis; para o abdome superior seria inadequada. 124
  • 125. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2IN C IS Õ E S O B L ÍQ U A S As incisŒes obl•quas amplas, subcostais, que sacrificam m‰sculos e nervos, s•o inconvenientes; al†m de n•orespeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal d•o, com freq›•ncia, exposi€•o inadequada. As incisŒesobl•quas combinadas s•o trabalhosas. Na incis•o de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divuls•o ou por sec€•o nadire€•o das fibras aponeur‚ticas – incis•o estrelada. Nessas condi€Œes, compreende-se perfeitamente a boareconstitui€•o anatŠmica e a firmeza que condicionam; as linhas de coapta€•o e de cicatriza€•o se cruzam ou ficam emsentidos diferentes.R ESSEC†‡O DO A P•NDICE X IF‚IDE … poss•vel realizar a ressec€•o do ap•ndice xif‚ide. Para isso, a incis•o mais utilizada † a mediana supra-umbilical. … a mais indicada se o objetivo for o acesso • c„rdia ou aos pilares diafragm„ticos e pode-se, ent•o,aproveit„-la ao m„ximo, fazendo a ressec€•o total do ap•ndice xif‚ide (Lef†vre, 1946). A amplia€•o da incis•o mediana,transformando-a em uma incis•o triangular, pode ser realizada nos seguintes casos:  Gastrectomia total  EsŠfago-gastrostectomia infradiafragm„tica  EsŠfago-jejunostomia  Vagectomia  H†rnia do hiato diafragm„tico  Esplenectomia 1 0O B S : Como se sabe, de cada lado do esŠfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, j„ se encontra dividido emtroncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, † necess„rio isolar o esŠfago, apreenderum dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de di†rese. Quando o doente tem‰lcera p†ptica intrat„vel clinicamente, ou o doente j„ tratou mas n•o regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara ainerva€•o das c†lulas parietais que produzem suco g„strico. No advento da vagotomia, n•o haver„ mais o esvaziamentonormal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necess„rio a realiza€•o de uma gastrojejunostomia. Casocontr„rio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contr„ria tamb†mdeve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra raz•o tem que se fazer vagotomia, uma vez que essacirurgia † ulcerog•nica pois o suco g„strico † lan€ado direto na al€a, sendo necess„ria a vagotomia para diminuir esteteor „cido.T EMPOS O PERAT‚RIOS Quando se realiza uma laparotomia, † necess„rio seguir o seguinte protocolo: 1. Laparotomia – abertura cir‰rgica da cavidade abdominal; 2. Explora€•o da cavidade abdominal para avaliar a extens•o da patologia e para identificar outras poss•veis patologias n•o diagnosticadas previamente; 3. Realiza€•o da cirurgia propriamente dita; 4. Invent„rio ou revis•o da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est„ completa e bem feita e para verificar se n•o foram esquecidos corpos estranhos na cavidade; 5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira adequada. A literatura relata que n•o se deve fechar o peritŠnio nem os m‰sculos, pois, segundo pesquisas cient•ficas, est„ comprovado que ambos fecham sem que seja necess„ria uma s•ntese. O fechamento da aponeurose diminui algumas complica€Œes, como as h†rnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio inabsorv•vel ou absorv•vel com resist•ncia tensil moderada (como o Vycril”). A sutura da pele varia de acordo com a regi•o. De um modo geral, temos: a. PeritŠnio – Normalmente n•o mais se sutura; b. M‰sculos – Normalmente n•o mais se sutura; c. Aponeuroses – pontos cont•nuos ou separados de fio inabsorv•vel ou absorv•vel de longo per•odo de absor€•o e de resist•ncia; d. Pele – pontos separados, de acordo com as t†cnicas de sutura de pele.P ‚S -O PERAT‚RIO O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado daanestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caracter•sticas:  Faz cessar o •leo paral•tico;  Diminui o risco das complica€Œes pulmonares; 125
  • 126. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Apressa a estabiliza€•o metab‚lica;  Influi beneficamente no estado psicol‚gico do operando;  N•o prejudica em nada o processo de repara€•o da ferida cir‰rgica. Determinadas situa€Œes necessitam de uma r e l a p a r o t o m i a , que pode ser precoce, retardada ou tardia:  Relaparotomia Precoce  Reabertura † urgente e necess„ria da cavidade abdominal para tratar intercorr•ncia aguda († o que acontece nos casos de eviscera€•o, por exemplo)  Abertura da ferida operat‚ria  Relaparotomia Retardada  Reabertura ap‚s alguns dias (3 a 4 dias depois)  Mais complicado (processo inflamat‚rio fibrinoso)  Relaparotomia Tardia  Reabertura ap‚s completa cicatriza€•o  Pode ser feita pela mesma incis•o ou por outro s•tio10 M ANDAMENTOS DA L APAROTOMIA 1. Seguran€a na indica€•o; 2. Antissepsia rigorosa; 3. Explorar sistemicamente a cavidade; 4. Manusear delicadamente as v•sceras e evitar uso excessivo de compressas, pin€as etc, que podem criar traumatismos e ader•ncias; 5. Isolar a „rea a ser operada com compressas ‰midas; 6. Realizar as laparotomias pr‚ximas aos locais a serem operados, com dimensŒes adequadas ao ato cir‰rgico proposto; 7. Realizar incisŒes pass•veis de prolongamento em caso de necessidade. As incisŒes transversais s•o prefer•veis •s longitudinais. Apesar dessas a „rea de exposi€•o ser melhor, as incisŒes transversais fornecem um p‚s- operat‚rio melhor, com menos incŠmodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de for€a da pele; 8. Evitar sec€•o muscular – tenta-se afastar e divulsionar os m‰sculos; 9. Evitar a sec€•o de nervos; 10. Evitar o afunilamento, isto †, cortar os planos inferiores em extensŒes maiores.R ESUMO DE N OMENCLATURA DE L APAROTOMIA E P Ô N IM O T IP O D E IN C IS à O IN D IC A Ç Ã O Incis•o de Lennander Paramediana pararretal interna Ves•cula biliar Incis•o de Mc Burney Obl•qua na FID Apendicite Incis•o de Davis Transversa na FID Apendicite Incis•o de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdŠmen superior Incis•o de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior Incis•o de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesariana Incis•o de Kocher Subcostal direita Ves•cula biliar Incis•o de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical 126
  • 127. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 127
  • 128. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA O N C O L Ó G IC A (Professor Carlos Leite) O tratamento do c‹ncer, de uma forma, geral, † multi e interdisciplinar, isto †, exige a participa€•o de v„riosprofissionais oncol‚gicos, sejam eles cl•nicos, cir‰rgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos comopsicol‚gicos e ocupacionais. Portanto, temos dispon•veis as seguintes modalidadespara o tratamento do c‹ncer: (1) tratamento locorregional taiscomo cirurgia e radioterapia, est„ ultima ainda pode ser divididaem teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo umtratamento sist•mico, podendo existir a quimioterapia regional,quando se aplica o quimioter„pico em uma determinada art†riapara evitar dissemina€•o e met„stase, (3) hormonioterapia muitoutilizada para o c‹ncer de pr‚stata e c‹ncer de mama, (4)imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas),(5) terapias de reabilita€•o. De maneira mais espec•fica, a cirurgia oncol‚gica foi aprimeira modalidade de tratamento que mudou o curso nostratamentos de c‹ncer, que pode ser associado a outrasdescobertas de extrema import‹ncia como foi o caso dadescoberta da anestesia (por William Morton) e dos m‚todos deassepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgiaoncol‚gica † utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes,seja ela com finalidade diagn‚stica, terap•utica ou preventiva.H IST‚RICO E E VOLU†‡O A primeira cirurgia oncol‚gica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grandeavan€o para o tratamento de c‹ncer mesmo com as d‰vidas que eram difundidas na †poca, pois segundo as teorias da†poca era imposs•vel retirar massas tumorais de ‚rg•os internos por Deus tinha havia tra†ado limites ao cirurgi‡o: “Nunca se conseguirˆ praticar a abla†‡o dos tumores internos, estejam localizados no f‰gado, no ba†o ou nos intestinos. Nesse campo, Deus marcou limites ao cirurgi‡o. Ultrapassˆ-los, ‚ praticar um assassino.” Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta †poca,havia uma desconfian€a muito grande na cirurgia oncol‚gica. “Novamente, tŠm sido propostas formas de extirpar tumores tireoidianos e alguns cirurgi‹es tŠm-se aventurado em tais empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatƒrio. N‡o se pode extrair a glŒndula tireƒide do corpo de um ser humano vivo sem arriscar a sua morte por hemorragia. • um procedimento imaginˆvel” (Robert Liston, cirurgi•o ingl•s, em 1846). Contudo, o grande salto no tratamento do c‹ncer atrav†s dacirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeiragastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estesprocedimentos obtiveram um sucesso relativo para o s†culo XIX. Opr‚prio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomosesa Billroth I (unir o estŠmago ao duodeno – gastroduodenostomia) eanastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, asgastrectomias de Billroth apresentam algumas modifica€Œescl„ssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour:gastrojejunostomia realizada em um plano pr†-c‚lon transverso; (2)anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atrav†sdo mesoc‚lon transverso (plano retro-c‚lon transverso). 128
  • 129. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeiragastroduodenopancreatectomia cef„lica (retirar parte doestŠmago, todo o duodeno, cabe€a do p‹ncreas eves•cula biliar juntamente com as vias biliares terminais).Depois disso, a reconstru€•o † realizada comanastomose do estŠmago com uma al€a intestinal(gastrojejunostomia), anastomose do p‹ncreas com ojejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva€•o b•lio-digestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia).Esta †, sem sombra de d‰vida, a maior cirurgia daatualidade em termos de propor€Œes. Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncol‚gicas evolu•ram de procedimentos maisradicais (isto †, mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, quepodem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagn‚sticos e estadiamento, ressec€•o detumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos. Outro avan€o claro da cirurgia oncol‚gica pode ser observado na pesquisa do l i n f o n o d o s e n t i n e l a , que consisteno primeiro linfonodo de uma cadeia para onde c†lulas neopl„sicas s•o drenadas. Essa pesquisa † muito utilizada noscasos de melanoma e c‹ncer de mama para avaliar a necessidade ou n•o de uma linfadenectomia total. Para isso,injeta-se uma subst‹ncia de colora€•o azul (a z u l p a t e n t e ) na „rea de tumora€•o e, ap‚s 15 a 20 minutos. faz-se excis•odo linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regi•o anatŠmica, tais como regi•o inguinal, axilar, supra-escapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congela€•o dolinfonodo e pesquisa a presen€a de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para dissemina€•olinfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contr„rio, faz-seapenas a excis•o do tumor. Outro grande avan€o na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realiza€•o da linfocintilografia pr†-operat‚ria, em que o linfonodo † detectado atrav†s da radia€•o captada por um aparelho espec•fico (gama-Doppler) ecom isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guiapara a bi‚psia do linfonodo sentinela (mapeamento linf„tico com corante vital e detec€•o gama intra-operat‚ria). Se olinfonodo for normal, d„-se seguimento ao tratamento cl•nico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar oesvaziamento ganglionar. Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do c‹ncer. Contudo, a suaassocia€•o •s demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estrat†gias para melhorar as condi€Œescir‰rgicas da les•o e as condi€Œes do pr‚prio paciente frente • doen€a. As principais modalidades associadas • cirurgi•os•o quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biol‚gica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia)ou adjuvante (depois da cirurgia). Dessa forma o tratamento para o c‹ncer atualmente traz melhores resultados est†ticos e funcionais que,somados • aus•ncia de preju•zos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida. A cirurgia oncol‚gica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias(amputa€•o da metade do corpo, isto †, tudo abaixo da ‰ltima v†rtebra lombar – inclusive o sacro e o quadril –realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A ‰ltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estascirurgias, obviamente, n•o † mais utilizada.P RINC„PIOS G ERAIS DA C IRURGIA O NCOL‚GICA De um modo geral, para a realiza€•o de qualquer procedimento cir‰rgico, o cirurgi•o deve conhecer muito bem aanatomia da regi•o em que ser„ trabalhada, assim como sua irriga€•o arterial e de grande import‹ncia para a cirurgiaoncol‚gica † a drenagem linf„tica. Deste modo, ele ser„ capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida,uma maior sobrevida e uma recupera€•o mais precoce. Al†m disso, em detrimento ao conhecimento anatŠmico daregi•o em onde se quer acessar, temos uma redu€•o na necessidade de implantes e uma diminui€•o nos •ndices derecidivas e dissemina€Œes neopl„sicas. Quanto • forma de abordagem do paciente a cirurgia oncol‚gica pode ser preventiva, diagn‚stica, curativa,reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante. Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferen€as entre a cirurgia curativa e a paliativa. T r a ta m e n to c u r a tiv o d o c â n c e r T r a t a m e n t o p a lia t iv o d o c â n c e r- Visa • cura completa - Visa a diminui€•o ou estabiliza€•o da doen€a- Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores - Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor es‚lidos suas met„stases- Consiste em um tratamento radical - Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade- Consiste na remo€•o do tumor prim„rio com margem de de vida a ele poss•velseguran€a e, se indicada, a retirada dos linfonodos dascadeias de drenagem linf„tica do ‚rg•o-sede do tumorprim„rio 129
  • 130. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A c ir u r g ia c o n s id e r a d a c u r a t iv a é , p o r ta n t o , a q u e la e m q u e s e d e v e r e t ir a r to d o o tu m o r . V a le s a lie n ta r,e n tr e t a n to , q u e n e m to d o tu m o r s ó lid o d e v e s e r tr a ta d o c o m c ir u r g ia ( c o m o o lin f o m a d e H o d g k in , p o r e x e m p lo , c u jotr a ta m e n to e q u im io o u r a d io te r a p ia , a s s o c ia d o s o u n ã o ) . Q u a n to à m a r g e m d e s e g u r a n ç a , p a r a c a d a t ip o d e t u m o r,e x is t e u m a e s p e c í f ic a . A m a r g e m d e s e g u r a n ç a c o n s is t e n a r e t ir a d a t o t a l d a m a s s a t u m o r a l, d e ix a n d o a s m a r g e n s d ac ir u r g ia liv r e s d e c o m p r o m e t im e n t o t u m o r a l. C o m o e x e m p lo , n o s t u m o r e s b a s o c e lu la r e s d a p e le , p r e c o n iz a - s e u m am a r g e m d e p e lo m e n o s 0 ,5 c m . N o s tu m o r e s e s p in o c e lu la r e s d a p e le ( m a is a g r e s s iv o s q u e o s b a s o c e lu la r e s ) , d e v e - s eg a r a n tir u m a m a r g e m d e s e g u r a n ç a d e 0 , 5 a 1 c m . N o s m e la n o m a s , tu m o r m a is a g r e s s iv o d a p e le , d e p e n d e n d o d ae x te n s ã o d a d o e n ç a , a m a rg e m p o d e v a ria r d e 1 a 3 c m . J á n o s tu m o r e s d e re to a m a rg e m d e s c rita é d ea p r o x im a d a m e n te 5 a 6 c m . P o r o u t r o la d o , t e m o s o tr a ta m e n to p a lia tiv o q u e te m c o m o o b je tiv o d im in u ir o u e s ta b iliz a r ad o e n ç a , d im in u in d o o s s in t o m a s e q u e ix a s d o p a c ie n t e e d e s s a f o r m a m e lh o r a n d o a q u a lid a d e d e v id a d o m e s m oC IR U R G IA P R E V E N T IV A A c ir u r g ia p r e v e n t iv a te m d o is o b je tiv o s : r e s s e c a r le s õ e s p r é - m a lig n a s e c o r r ig ir f a t o r e s c a n c e r íg e n o s . L e s ã o p ré -m a lig n a N e o p la s ia a s s o c ia d a C ir u r g iaH ip e r p la s ia a típ ic a d a m a m a C â n c e r d e m a m a M a s te c to m iaL e u c o p la s tia d o lá b io C a r c in o m a e p id e r m o id e E x c is ã o c ir ú r g ic aN e v o d is p lá s ic o M e la n o m a B ió p s ia e x c is io n a lN e o p la s ia e n d ó c r in a m ú ltip la ( tip o I e C a r c in o m a m e d u la r d a tir e o id e T ir e o id e c to m iatip o II)P o lip o s e m ú ltip la f a m ilia r d o c ó lo n C â n c e r d e c ó lo n C o le c to m iaR e to c o lite u lc e r a tiv a C â n c e r c o lo r r e ta l P r o c to c o le c to m iaE s ô fa g o d e B a rre t A d e n o c a rc in o m a d e e s ô fa g o E s o f a g e c to m ia p a r a d is p la s ia s d e a lto g ra uF im o s e C â n c e r d e p ê n is P o s te c to m ia ( c ir c u n s iç ã o )L it í a s e b ilia r C â n c e r d e v e s í c u la b ilia r C o le c is te c to m iaC r ip t o q u ir d ia C â n c e r d e te s tíc u lo O r q u ip e x ia o u o r q u ie c to m ia N o p r im e ir o , is to é , n a r e s s e c ç ã o d e le s õ e s p r é - m a lig n a s , p o d e m o s c ita r o tr a ta m e n to d a h ip e r p la s ia a tí p ic a d am a m a , q u e e v o lu i e m to d o s o s c a s o s p a r a n e o p la s ia m a lig n a , a lé m d is s o , d e v e - s e le m b r a r d a q u e le s p a c ie n te s q u e t e ma p r e s e n ç a d o s g e n e s B R C A 1 e B R C A 2 p o s it iv o s e n d o e s te u m f a to r d e r is c o p a r a d e s e n v o lv e r o c â n c e r d e m a m af u tu r a m e n te , c o m is s o d e v e s e r t r a ta d o d e f o r m a c ir ú r g ic a c o m a m a s te c to m ia . A le u c o p la s ia d o lá b io c o n s is t e e m u m a le s ã o e s b r a n q u iç a d a d o lá b io o u d a lí n g u a c o m u m e m f u m a n t e s e q u e ,s e n ã o tr a t a d a , e v o lu i p a r a c a r c in o m a e p id e r m ó id e s e n d o o tr a ta m e n to a tr a v é s d a e x c is ã o c ir ú r g ic a . O s n e v o sd is p lá s ic o s q u e c o n s is t e e m le s õ e s d a p e le q u e p o d e m e v o lu ir p a r a o m e la n o m a s e n d o a s s im n e c e s s á r ia a b ió p s iae x c is io n a l d a le s ã o p a r a s e r a v a lia d a p e lo p a t o lo g is t a . A s n e o p la s ia s e n d ó c r in a s m ú ltip la s ( t ip o I e tip o I I) t ê m e s tr ita r e la ç ã o c o m c a r c in o m a m e d u la r d a tir e ó id e , s e n d oo t r a t a m e n t o d e e s c o l h a a r e t i r a d a c o m p l e t o d a g l â n d u l a t i r e ó i d e . A p o l i p o s e m ú l t i p l a f a m i l i a r d o c ó l o n , q u e p o d e e v o lu i rp a r a c â n c e r d e c ó lo n , e é tr a ta d a c o m c o le c to m ia e e m a lg u n s c a s o s d e d o e n ç a s m a is a v a n ç a d a s p o d e s e r tr a ta d o c o m oc o le c t o m ia t o t a l. P a r a a r e t o c o lit e u lc e r a tiv a , a s s im c o m o p a r a a d o e n ç a d e C r o h n , m u it o r e la c io n a d a s c o m o c â n c e rc o lo r r e t a l e d e v e s e r tr a ta d a c o m p r o c to c o le c to m ia . P a r a o e s ô f a g o d e B a r r e t, p o d e s e r r e a liz a d a a e s o f a g e c t o m ia( q u a n d o h á d is p la s ia d e a lto g r a u ) , p r e v e n in d o , a s s im , o a d e n o c a r c in o m a d e e s ô f a g o . A lé m d is s o , p o d e m o s c ita r p o s te c t o m ia c o m o u m b o m tr a ta m e n to p a lia tiv o p a r a o c â n c e r d e p ê n is , u m a v e z q u ea f im o s e e s t á e s t r ita m e n te r e la c io n a d a c o m o e s te . E s te f a t o r e fle te a v e r d a d e q u a n d o s e f a z a lu s ã o à p o p u la ç ã oju d a ic a , e m q u e a c ir c u n c is ã o f a z p a r te d e s u a c u ltu r a r e lig io s a e o s ín d ic e s d e c â n c e r d e p ê n is s ã o b a ix í s s im o s . P a ra alit í a s e b ilia r , d e v e s e r r e a liz a d a a c o le c is t e c t o m ia , p r e v e n in d o a s s im o c â n c e r d a v e s í c u la b ilia r e p o r ú ltim o ac r ip to r q u id ia e m q u e é r e a liz a d a a o r q u ip e x ia o u o r q u ie c to m ia p r e v e n in d o o c â n c e r d e te s tíc u lo .C IR U R G IA D IA G N Ó S T IC A Q u a n to a o s p r in c íp io s d a c iru rg ia d ia g n ó s tic a , d e v e - s e s a lie n ta r q u e to d o o m a te r ia l q u e é r e tir a d o c ir u r g ic a m e n t ed e v e s e r e n v ia d o p a r a a n á lis e a n a to m o p a t o ló g ic a . E s ta r e s s a lv a f a z a lu s ã o n ã o a p e n a s a u m a r e s p o n s a b ilid a d e m é d ic a ,m a s ta m b é m a u m a re s p o n s a b ilid a d e é tic a e ju r íd ic a . Q u a lq u e r ó r g ã o p o d e s e r b io p s ia d o . A s té c n ic a s v a r ia m d e a c o r d o c o m o ó r g ã o a s e r a b o rd a d o e o tip o d ec â n c e r. É fu n d a m e n ta l ta m b é m u m d iá lo g o s in é rg ic o e n tr e o c ir u r g iã o e o p a to lo g is ta .P r in c íp io s g e r a is d a b ió p s ia . O s p r in c íp io s g e r a is d a b ió p s ia , c o m o u m tip o d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a d ia g n ó s tic a , s ã o :  O b te n ç ã o d e te c id o a d e q u a d o p a ra u m a a n á lis e e fic ie n te d o p a to lo g is t a ;  C o le ta d e a m o s tra d e m a te r ia l re p re s e n ta tiv o ;  U s a r in s tr u m e n to s q u e n ã o p ro v o q u e m e s m a g a m e n t o o u c o a g u la ç ã o d o te c id o a s e r b io p s ia d o ; 130
  • 131. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  N ã o p ro v o c a r h e m o r r a g ia s o u fo rm a ç õ e s d e a b s c e s s o s , p o is re p re s e n ta m , n a tu ra lm e n te , u m a fo rm a d e d is s e m in a ç ã o d a d o e n ç a n e o p lá s ic a ;  M in im iz a r a c o n ta m in a ç ã o d o s te c id o s a d ja c e n te s ;  E n c a m in h a r o te c id o p a ra a n á lis e e m c o n d iç õ e s a d e q u a d a s , q u e p o d e s e r a f r e s c o ( p o r m e io d a c o n g e la ç ã o ) o u p o r f ix a ç ã o n a lâ m in a u t iliz a n d o -s e o f o r m o l. D e u m m o d o g e r a l, q u a n d o u m m a t e r ia l é e n v ia d o p a r a o p a t o lo g is t a , s e e s p e r a q u e s e ja m d a d a s in f o r m a ç õ e sc lí n ic a s s o b r e o p a c ie n t e ( id a d e , a n te c e d e n t e s , e tc .) , e n v io r e p r e s e n t a t iv o d e m a te r ia l, s e n d o n e c e s s á r io e v ita r á r e a s d en e c r o s e o u h e m o r r a g ia s , f a z e n d o u s o d e u m m é to d o d e f ix a ç ã o a d e q u a d a , r e f e r e n c ia n d o a s m a r g e n s e id e n tific a n d o a sc a d e ia s lin f o n o d a is q u e f o r a m r e tir a d a s . O c iru rg iã o , p o r s u a v e z , e s p e ra d o p a to lo g is ta in fo rm a ç õ e s q u a n to o ta m a n h o e e x te n s ã o d a le s ã o , s itu a ç ã o d a sm a r g e n s d e r e s s e c ç ã o , t ip o h is to ló g ic o , g r a u d e m a lig n id a d e , e m b o liz a ç ã o v a s c u la r : v e n o s a e lin f á tic a , in filtr a ç ã o d efile te s n e r v o s o s , s it u a ç ã o d e p lo id ia e e x p r e s s ã o im u n o h is to q u ím ic a d e a lg u n s m a r c a d o r e s ( E R , R P , p 5 3 ), m o s tra n d o s eo s t u m o r e s p o d e m o u n ã o r e s p o n d e r a o s tr a ta m e n to s d e h o r m ô n io - te r a p ia p r in c ip a lm e n te n o s c a s o s d e c â n c e r d em a m a . O p a to lo g is t a d e v e s a b e r a in d a c o m o f a tia r a p e ç a o p e r a t ó r ia , s e n d o n e c e s s á r io c o r tá - la e m v á r ia s d ir e ç õ e s ( en u n c a u n id ir e c io n a l) , is to é , d e f o r m a r a d ia d a e p r o f u n d a , e v ita n d o r e s u lt a d o s f a ls o - n e g a tiv o s . O s p r in c ip a is p r o c e d im e n to s d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a d ia g n ó s tic a s ã o :  C it o lo g ia p o r a s p ir a ç ã o c o m a g u lh a f in a ( P A A F ) . C o n s is te e m u m a t é c n ic a f á c il e s im p le s , r á p id a e c o m b a ix a s c o m p lic a ç õ e s e c u s t o p a r a o p a c ie n te . E m b o r a te o r ic a m e n te o tr a je t o d a a g u lh a s e ja c o n t a m in a d o p e la s c é lu la s m a lig n a s , n a p r á tic a is s o n ã o o c o r r e , p o is a q u a n t id a d e d e c é lu la s é in s u fic ie n te p a r a q u e o c o r r a a d is s e m in a ç ã o . Q u a n t o à s d e s v a n t a g e n s d e s s e m é t o d o p o d e m o s c it a r a im p o s s ib ilid a d e d e a v a lia r c a r a c te r e s h is to ló g ic o s , s e n d o a s s im c o n tr a in d ic a d a q u a n d o s e q u e r r e a liz a r a a n á lis e d o t ip o s u b - h is to ló g ic o e o g r a u d e d if e r e n c ia ç ã o d o t u m o r . O lin f o m a n ã o - H o d g k in , p o r e x e m p lo , n ã o d e v e s e r b io p s ia d o p o r m e io d a P A A F , s e n d o in d ic a d a , n e s te c a s o , a b ió p s ia e x c is io n a l ( r e tir a d a d o lin f o n o d o p a r a a n á lis e a n a t o m o p a to ló g ic a ) A lé m d is s o , a P A A F n ã o p o d e s e r r e a liz a d a e m o s s o s ( u m a v e z q u e s e u t iliz a a a g u lh a m u it o f in a , a 2 5 x 7 ) , t e m u m í n d ic e c o n s id e r á v e l d e r e s u lt a d o s f a ls o - n e g a t iv o s e n ã o é p o s s í v e l d if e r e n c ia r t u m o r e s in v a s iv o s d e tu m o r e s q u e e s t ã o lim it a d o s o u in s itu . N a r e a liz a ç ã o d e s e u p r o c e d im e n to , d e v e m o s r e a liz a r a té c n ic a d e Z a jic e k : q u e c o n s is t e e m u t iliz a r u m a m ã o p a r a d e lim it a r a le s ã o e c o m a o u t r a s e in s e r e a a g u lh a n o e p ic e n tr o d e le s ã o , r e a liz a n d o - s e a s s im m o v im e n t o s e m le q u e , m a n t e n d o s e m p r e o ê m b o lo d a s e r in g a e m v á c u o . D e p o is d is s o , d e s p r e z a - s e o c o n te ú d o e m u m a lâ m in a e u t iliz a n d o o u t r a lâ m in a , e s p a lh a - s e o m a t e r ia l c o m u m â n g u lo d e 4 5 º . L o g o d e p o is , s e f ix a c o m f o r m o l e p o s t e r io r m e n te é e n v ia d o p a r a o p a t o lo g is ta .  B i ó p s i a c o m a g u l h a c i l í n d r i c a ( core biopsy ) . F o r n e c e f r a g m e n t o s c i l í n d r i c o s d e te c id o , p e r m itin d o a v a lia ç ã o d a a r q u ite tu r a tu m o r a l, s e n d o e s te f r a g m e n t o o s u f ic ie n te p a r a a a v a lia ç ã o d o s c a r a c te r e s h is to ló g ic o s d o t u m o r . P o r t a n to , a c o r e b io p s y p o d e s e r r e a liz a d a p a r a a a n á lis e d o s c r ité r io s h is to ló g ic o s . A b io p s ia é r e a liz a d a c o m u m a a g u lh a c ilí n d r ic a ( s e n d o e s t a s m a is g r o s s a s q u e a s u t iliz a d a s n a P A A F ) , p o s s ib ilit a n d o , c o m is s o , u m c o n t e ú d o t e c id u a l f a v o r á v e l p a r a a n á lis e h is to ló g ic a . D e v e s e r r e a liz a d a n o e p ic e n tr o d a le s ã o . A lé m d is s o , te m o s a in d a a b ió p s ia r e a liz a d a c o m a a g u lh a d e C O P E , in d ic a d a p a r a a b io p s ia p u lm o n a r , d e v e n d o e x is t ir o d e r r a m e p le u r a l p a r a q u e p o s s a s e r r e a liz a d o a b io p s ia c o m s e g u r a n ç a s e m q u e h a ja le s ã o d o p a r ê n q u im a p u lm o n a r .  B ió p s ia e m S a c a -B o c a d o (p u n c h ). O p u n c h é u m in s tr u m e n to p a rtic u la r p a ra e s t e t ip o d e b ió p s ia c a p a z d e r e a liz a r a o b te n ç ã o d e te c id o s d e le s õ e s c u tâ n e a s u t iliz a n d o - s e lâ m in a s a r re d o n d a s q u e v a r ia m e n tre 2 a 6 m m d e d iâ m e tro . É fe it a e m le s õ e s u lc e ra d a s e v e g e t a n te s . N e la o b té m -s e a m o s tra c u tâ n e a d e e s p e s s u ra c o m p le ta , in c lu in d o g o rd u ra s u b c u tâ n e a . A lé m d o p u n c h , p o d e -s e u t iliz a r a p in ç a d e S a c a - B o c a d o p a r a a r e a liz a ç ã o d e s te tip o d e b ió s p ia . 131
  • 132. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 P a r a is s o , a p lic a - s e o p u n c h s o b r e a le s ã o , fo rç a -o c o n tr a e le e r e a liz a m o v im e n to s r o ta t ó r io s c o m o in s tr u m e n to . U m a te s o u r a f a c ilit a n a r e t ir a d a d a a m o s t r a . D e v e -s e p r e f e r ir a b ió p s ia n a p e r if e r ia d a le s ã o , u m a v e z q u e n o c e n tro , g e r a lm e n te , o b s e r v a m o s a p e n a s a p re s e n ç a d e te c id o n e c r ó tic o , n ã o s e n d o s u f ic ie n te p a r a a r e a liz a ç ã o d o d ia g n ó s tic o h is to p a to ló g ic o . D e v e - s e c o le ta r n a s m a rg e n s , b u s c a n d o u m a tra n s iç ã o v is ív e l e n tr e a le s ã o e a p e le s a d ia , m e s m o q u e n e s ta r e g iã o a te n d ê n c ia d e s a n g r a m e n to s e ja m a io r .  B i ó p s i a I n c i s i o n a l . P o d e s e r f e it a e m r e g im e a m b u la to r ia l. C o n s is t e n a r e t ir a d a o u c o le ta d e t o d a s a s z o n a s t e c id u a is d a le s ã o p o r m e io d e u m a in c is ã o , is to é : d e v e m o s c o le t a r p a r te d o t e c id o a lte r a d o , p a r t e d o te c id o s ã o e p a r te d o te c id o d e t r a n s iç ã o e n t r e o s d o is e x t r e m o s , p o s s ib ilit a n d o a o p a t o lo g is t a a a n á lis e c o m p le ta e o d ia g n ó s t ic o c o r r e ta d o tip o d e le s ã o . I s s o im p lic a r d iz e r q u e , n a b ió p s ia in c is io n a l, d e v e m o s r e a liz a r a r e t ir a d a d e u m a p e ç a s e m e lh a n te a u m a c u ia . E s t e p r o c e d im e n to é im p o r t a n te p a r a d if e r e n c ia r le s õ e s b e n ig n a s ( c o m o a le is h m a n io s e ) d e le s õ e s m a lig n a s , p o r e x e m p lo , o q u e m u d a o r o t e ir o d e t r a t a m e n t o d o p a c ie n t e . G e r a lm e n te , e s s e s p r o c e d im e n to s p r e c e d e m a s c ir u r g ia s d e f in itiv a s , e m q u e a s p r in c ip a is in d ic a ç õ e s in c lu e m o s t u m o r e s d a p e le , m a m a e s a r c o m a s . D e v e - s e f a z e r a m a is r ig o r o s a h e m o s t a s ia p a r a e v ita r d is s e m in a ç ã o h e m a to g ê n ic a . D e u m m o d o o u d e o u t r o , é s e m p r e p r u d e n t e a p r e s e n ç a d e u m p a to lo g is ta n a s a la d e c ir u r g ia p a r a r e a liz a r a e v e n tu a l c o n g e la ç ã o e a n á lis e d o te c id o e , a s s im , e v ita r u m a a b o rd a g e m c ir ú r g ic a e m u m s e g u n d o te m p o . A s s im , e m s u a r e a liz a ç ã o , é tr a ç a d o a á r e a d e in c is ã o in c lu in d o to d o s o s te c id o s d e s c r it o s (z o n a n o rm a l, z o n a d e t r a n s iç ã o e t e c id o a lt e r a d o ) . E m le s õ e s d e r e t r o p e r it ô n io , p o d e s e r r e a liz a d a a b ió p s ia in c is io n a l p o r m e io d e u m a p e q u e n a in c is ã o t r a n s v e r s a e , d e s t e m o d o , r e t ir a n d o u m f r a g m e n t o p a r a a n á lis e d o p a t o lo g is ta .  B i ó p s ia E x c i s io n a l. N e s s e s c a s o s , d e v e s e r f e it a a r e t ir a d a d e t o d o o te c id o le s io n a d o , a t e n ta n d o p a r a a s m a r g e n s d e r e s s e c ç ã o ( p a r a c a d a r e g iã o o u ó r g ã o h á u m v a lo r d if e r e n c ia d o ) . N o v a m e n te , o e x a m e d e c o n g e la ç ã o é p r e f e r ív e l d e s e r r e a liz a d o , d e m o n s tr a n d o a im p o r t â n c ia d o tr a b a lh o e m c o n ju n to c o m o p a t o lo g is ta . A c o n s e lh a - s e q u e , n a b ió p s ia e x c is io n a l, a r a z ã o e n t r e o c o m p r im e n to d a in c is ã o e a la r g u r a d a m e s m a s e ja d e 3 :1 . O c ir u r g iã o d e v e r e c o r d a r a in d a d a s lin h a s d e te n s ã o d a p e le d e s c r ita s p o r L a n g e r ( 1 8 6 1 , n o c a d á v e r ) e K r a is s l ( 1 9 5 1 , n o v iv o ) p a r a q u e o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o s e ja e f e tiv o , d im in u in d o o s r is c o s d e c o m p lic a ç õ e s d a f e r id a o p e r a tó r ia . C o n tu d o , n e m s e m p r e é p o s s ív e l r e s p e it a r e s s a s lin h a s n o s c a s o s d e c ir u r g ia o n c o ló g ic a , u m a v e z q u e to d a s a s c ir u r g ia s d e v e m s e r r e a liz a d a s e m s e n tid o lo n g itu d in a l p o is , c a s o s e ja n e c e s s á r io , d e v e -s e d is s e c a r a m u s c u la tu r a d e s u a o r ig e m o u in s e r ç ã o . A s b ió p s ia s e x c is io n a is d e t u m o r e s d e t e s tíc u lo n u n c a d e v e m s e r a b o r d a d a s p o r v ia e s c r o t a l, e s im p o r v ia in g u in a l, s o b r is c o d e a lt e r a r a a d r e n a g e m lin f á t ic a lo c a l e c a u s a r c o n t a m in a ç ã o d a b o ls a e s c ro ta l (s e n d o n e c e s s á r ia a e s c r o te c t o m ia ) . N a m a m a , a s b ió p s ia s e x c is io n a is s ã o r e a liz a d a s e m s e n t id o a u re o la r . E m c a s o s d e tu m o r e s c u t â n e o s d if u s o s ( c o m o n a n e u r o f ib r o m a to s e e n o s a r c o m a d e K a p o s i) , b a s ta b io p s ia r a p e n a s a le s ã o m a io r e m a is e x p o s ta .C IR U R G IA C U R A T IV A A c ir u r g ia c u r a tiv a é r e a liz a d a q u a n d o o e s t a d ia m e n to d e te rm in a q u e a d o e n ç a e s te ja c o n fin a d a n o s e t o rlo c o r r e g io n a l e , s e g u n d o a lite r a t u r a e d a d o s e p id e m io ló g ic o s , a c iru r g ia c o n s is ta n o m e lh o r m é t o d o d e t r a t a m e n t od a q u e la le s ã o . O s t u m o r e s d e c r e s c im e n to le n t o s ã o o s m e lh o re s c a n d id a to s à c ir u rg ia . E la v is a r e m o v e r o t u m o r p r im á r io c o m a m p la m a r g e m d e s e g u ra n ç a e a c ir u r g ia in ic ia l p a r a o c â n c e r te m m a io rc h a n c e d e c u r a q u e a c ir u r g ia p a r a r e c id iv a s . E la e s t á d iv id id a e m v á r ia s m o d a lid a d e s p o d e n d o s e r u m a e x é r e s e tu m o r a l ( c a r c in o m a b a s o c e lu la r ee s p in o c e lu la r ) , r e s s e c ç ã o lo c a l a m p lia d a ( c a r c in o m a e s p in o c e lu la r m a is v o lu m o s o , s a r c o m a s e m e la n o m a s ) , r e s s e c ç ã olo c a l c o m lin f a d e n e c t o m ia ( n o s c a s o s e m q u e h á m e tá s ta s e p o r v ia lin f á tic a ) , r e s s e c ç ã o d e v á r io s ó r g ã o s o u a in d aa m p u ta ç õ e s e d e s a r t ic u la ç õ e s .A s p e c to s té c n ic o s d a c iru r g ia c u r a tiv a . Q u a n to a o s a s p e c to s té c n ic o s d e s s e tip o d e c ir u r g ia p o d e m o s c ita r :  M a n ip u la ç ã o m ín im a d o tu m o r , e v ita n d o m o v im e n t a ç õ e s , p o is o tu m o r p o d e s e d e s g a rra r e c o m is s o h a v e r lib e r a ç ã o d e c é lu la s tu m o ra is  In c is ã o c irú rg ic a a m p la e a d e q u a d a  P ro te ç ã o c o m c a m p o s s e c u n d á rio s  T e r m a rg e n s d e s e g u ra n ç a p a r a is s o u t iliz a - s e a c o n g e la ç ã o 132
  • 133. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Isolamento do tumor com compressas  N•o cortar o tecido tumoral, sendo esta a complica€•o mais grave de uma cirurgia oncol‚gica, pois haver„ implanta€•o de c†lulas neopl„sicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorr•ncia deste fato † inevit„vel, pois os tumores s•o neoplasias de grandes volumes, ressec€•o em bloco do tumor prim„rio  Utiliza€•o de luvas, campos operat‚rios e instrumental adequado  Dissec€•o centr•peta da pe€a operat‚ria  Realiza€•o de invent„rio minucioso de cavidades ligadura precoce dos ped•culos vasculares  Realizar oclus•o da luz do ‚rg•o acima e abaixo do tumor. As margens cir‰rgicas consistem em uma avalia€•o de grande import‹ncia, pois para cada regi•o ou ‚rg•o a serabordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem ap‚s a ressec€•o cir‰rgica for positiva, deve ser realizada aamplia€•o da margem cir‰rgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como † o caso daquimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de met„stase opaciente seja diagnosticado precocemente. Contudo, em algumas situa€Œes, n•o † poss•vel realizar a amplia€•o da margem como, por exemplo, nostumores g„stricos em que † realizada uma gastrectomia parcial, e na avalia€•o no laudo do patologista a presen€a demargem comprometida em n•vel do duodeno. Neste caso, o paciente pode n•o suportar a cirurgia de Whipple, sendonecess„rio o uso de terapias adjuvantes.P r in c íp io s b á s ic o s d a c ir u r g ia o n c o ló g ic a . H„ dois princ•pios b„sicos que o cirurgi•o oncol‚gico deve atentar quanto as suas diferen€as: o p e r a b i l i d a d e er e s s e c a b ilid a d e . A operabilidade baseia-se nas condi€Œes cl•nicas do paciente, j„ a ressecabilidade diz respeito na extens•o dotumor. Com isso, podemos ter um paciente inoper„vel, mas com um tumor ressec„vel, contudo o mesmo n•o temcondi€Œes cl•nicas para a realiza€•o da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente h•gido do ponto de vistacl•nico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandesvasos ou ‚rg•os, por exemplo. Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de estŠmago, pois h„ umariqueza de linfonodos nessa regi•o, entre as principais cadeias podemos citar as que est•o localizadas na curvaturamaior e menor do estŠmago, linfonodos pr†-pil‚ricos e pil‚ricos, cel•acos, a‚rticos, hep„ticos, supra e infra-pancre„ticose espl•nicos. Com isso dependendo da extens•o da doen€a deve-se abordar determinados tipos de linfonodos. Outra cirurgia de grande import‹ncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos oslinfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de n•vel um, a linfadenectomia den•vel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o m‰sculo peitoral maior e menor e do n•vel tr•s em que h„ retiradaa retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao m‰sculo peitoral maior. A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desm‚ide prim„rio erecidivado, papiloma invertido, adenoma de pr‚stata, etc.T ip o s d e c iru r g ia c u r a tiv a .  Ex†rese tumoral com margem de seguran€a. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e espinocelulares de pele (com margem de seguran€a variando entre 0,5 – 1,0 cm).  Ressec€•o local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos, sarcomas e melanomas.  Ressec€•o local com linfadenectomia para tumores com met„stases por via linf„tica (sincrŠnica ou metacrŠnica; profil„tica ou eletiva).  Ressec€•o de v„rios ‚rg•os.  Amputa€Œes e desarticula€Œes.C IR U R G IA P A L IA T IV A … uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua les•o neopl„sica †irressec„vel, atrav†s da remo€•o das causas que possam comprometer as fun€Œes vitais. S•o cirurgias respons„veispor diminuir os sintomas causados pela les•o, permitindo que o paciente retorne precocemente •s suas atividadesdi„rias normais. Entre as suas principais caracter•sticas,podemos citar:  Ressec€•o para o tumor obstrutivo das v•sceras ocas  Ressec€•o para tumor perfurativo ou sangrante  Procedimento de suporte adicional diante de uma complica€•o inerente da neoplasia: gastrostomias (nos pacientes com c‹ncer de boca ou esŠfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstru€•o ureteral, como no c‹ncer de pr‚stata avan€ado), colostomia (no caso de pacientes com c‹ncer de colo) ou jejunostomia, procedimentos de suporte a†reo como a traqueostomia.  Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intoler„veis e as complica€Œes como dor e compress•o 133
  • 134. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2  P e r m it ir q u e o s p a c ie n t e s r e t o r n e m , a o m á x im o p o s s í v e l, a s s u a s a t iv id a d e s d iá r ia s n o r m a is .  C ir u r g ia s h ig iê n ic a s ( c o m o a s r e a liz a d a s n o s c a s o s d e c a r c in o m a in f la m a t ó r io d e m a m a ) p a r a r e d u z ir o o d o r f é tid o , o d e f e ito e s té t ic o , a in f e c ç ã o e o s a n g r a m e n t o .C IR U R G IA S R E C O N S T R U T O R A S S ã o a q u e la s r e a liz a d a s p r in c ip a lm e n t e n a f a c e , e m q u e h á a r e s s e c ç ã o p o d e tr a z e r d e f e ito s e s té tic o s g r a v e s ,c o m o o c o r re n a s u lc e r a s d e M a r jo lin s e n d o e s t á u m a c o m p lic a ç ã o d e q u e im a d u r a s . A s p r ó t e s e s p e n ia n a s e o s e n x e r t o ss ã o e x e m p lo s d e c iru rg ia s re c o n s tru to ra s .C IR U R G IA S D E E S T A D IA M E N T O E S E G U IM E N T O S ã o ta m b é m c h a m a d a s d e s e c o n d lo o k ( s e g u n d a o lh a d a n a c a v id a d e a b d o m in a l) r e a liz a d a n a s n e o p la s ia s d eo v á r io p ó s - q u im io te r a p ia e a in d a n a s la p a r o t o m ia s p a r a o s p a c ie n te s q u e te m d o e n ç a d e H o d g k in .O U T R O S P R O C E D IM E N T O S  C ir u r g ia s d e e m e rg ê n c ia p a ra o s c a s o s d e o b s tru ç ã o o u h e m o rra g ia s g ra v e s ,  O o fe re c to m ia e o rq u ie c to m ia ,  C ir u r g ia p a ra im p la n te d e c a te t e r e s n a q u e le s p a c ie n te s q u e s ã o s u b m e tid o s à q u im io t e r a p ia p r o lo n g a d a  V íd e o c iru r g ia a tra v é s d e v íd e o to r a c o s c o p ia e v íd e o la p a r o s c o p ia p a r a e s ta d ia m e n to e r e s s e c ç ã o . 134
  • 135. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2012N E T T O , A r lin d o U g u lin o .TÉCNICA OPERATÓRIA P R IN C ÍP IO S D A C IR U R G IA P L Á S T IC A ( P r o fe s s o r T h ia g o L in o ) A c ir u r g ia p lá s tic a ( d o g r e g o , p la s tik ó s = m o ld a r , p la s m a r , r e p a r a r ) é e m in e n te m e n te u m t ip o d e p r o c e d im e n t oc ir ú r g ic o q u e t e m c o m o f in a lid a d e s a e s t é t ic a o u a r e p a r a ç ã o t e c id u a l, s e ja p o r m e io d e e n x e r t o s o u p o r r e ta lh o s . D e s t afo rm a , te m o s d u a s g r a n d e s e s c o la s d a c ir u r g ia p lá s ic a :  C ir u r g ia e s té tic a o u c o s m é tic a : te m a p re te n s ã o d e tra z e r a s v a r ia ç õ e s d a n o r m a lid a d e p a r a o m a is p r ó x im o p o s s ív e l d a q u ilo q u e s e c o n c e b e c o m o p a d r ã o d e b e le z a d e u m a c u lt u r a e m u m d e te r m in a d o m o m e n to , a lé m d e c o r r ig ir a lte r a ç õ e s e v o lu t iv a s d o te m p o , p r o m o v e n d o o r e ju v e n e s c im e n to .  C i r u r g i a r e p a r a d o r a o u r e c o n s t r u t i v a : t e m a f in a lid a d e d e p r o m o v e r a re p a ra ç ã o d o s te c id o s , r e p o s iç ã o d e s u b s tâ n c ia s p e r d id a s , r e a b ilit a ç ã o d a s f u n ç õ e s d o s ó r g ã o s , e m g e r a l, d e c o r r e n t e s d e tra u m a s , d o e n ç a s o u d e fe ito s c o n g ê n ito s . E s ta re c o n s tru ç ã o p o d e s e r o b tid a p o r m e io d e r e ta lh o s e e n x e r to s . É ju s ta m e n te s o b r e o s e n x e r t o s e o s r e t a lh o s q u e e s t e c a p í t u lo t e m a f in a lid a d e d e d e t a lh a r.H IST‚RICO A c iru r g ia p lá s tic a , a p e s a r d e te r e n tra d o e m m a io r e v id ê n c ia n a m íd ia n o s ú ltim o s a n o s , é u m p r o c e d im e n t ob a s ta n te a n t ig o . P a p ir o s e g ip íc io s d a ta d o s e n tre 3 0 0 0 a 2 5 0 0 a .C . já r e la t a v a m o u s o d e p r o c e d im e n to s p a r a otra ta m e n to e re p a ro d e fra tu ra s n a s a is . S u s h ru ta (8 0 0 a .C .) fe z u s o d e té c n ic a s d e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l e d e ló b u lo d e o r e lh a . C e ls u s e G a le n o t a m b é md e s e n v o lv e r a m t é c n ic a s d e re c o n s tr u ç õ e s . T a g g lia c o z z i, e m 1 5 9 7 , d iv u lg o u m u n d ia lm e n t e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l, s e r v in d oc o m o u m m a rc o h is t ó r ic o p a ra a c iru rg ia p lá s tic a . D e f a t o , o s é c u lo X X f ic o u m a r c a d o c o m o o S é c u lo d a C ir u r g ia P lá s t ic a .P RINC„PIOS B ‰SICOS DA T •CNICA EM C IRURGIA P L‰STICA O s p r in c íp io s b á s ic o s p a r a a r e a liz a ç ã o d a t é c n ic a e m c ir u r g ia p lá s tic a tê m c o m of u n d a m e n t o c o m u m a s b a s e s d a t é c n i c a c i r ú r g ic a e a n e s t é s i c a , is t o é : a n t i- s e p s ia ea s s e p s ia r ig o r o s a , u s o d e a n e s t e s ia a d e q u a d a , d e s b r id a m e n to c ir ú r g ic o e h e m o s ta s ia . P a r a a r e a liz a ç ã o d e u m a e f e tiv a e b e m s u c e d id a c ir u r g ia p lá s tic a , d e v e - s e s o m a rà s b a s e s d a t é c n ic a c ir ú r g ic a e a n e s té s ic a o c u id a d o e c o n h e c im e n to d a s lin h a s d e f o r ç a sd a p e le . E s te c o n h e c im e n to é f u n d a m e n ta l p a r a q u e h a ja a r e a liz a ç ã o d e u m p r o c e s s oc ic a t r ic ia l h a r m o n io s o , d e f o r m a q u e a c ic a t r iz s e ja o m a is in v is í v e l p o s s í v e l. E s t a s lin h a s s ã o f o r m a d a s p e lo s te c id o s c o n ju n tiv o s , fib r a s e lá s tic a s e c o lá g e n a sq u e f o r m a m f e ix e s p e r p e n d ic u la r e s n o s e n t id o d o s m ú s c u lo s . A lin h a d e t e n s ã o m í n im a d ap e le é s e m p r e p e r p e n d ic u la r a o s e n tid o d e c o n tr a ç ã o d o s m ú s c u lo s s u b ja c e n t e s . Is tos ig n if ic a q u e : p a r a s a b e r q u a l a lin h a d e t e n s ã o d a p e le d a r e g iã o m a n u s e a d a , im a g in a - s e os e n tid o d e c o n tr a ç ã o d o m ú s c u lo s u b ja c e n t e a e s ta p o r ç ã o d a p e le e r e a liz a - s e a s in c is õ e sd e fo rm a p e rp e n d ic u la r a o s e n tid o d a c o n tra ç ã o . A in te n ç ã o m a io r d e q u a lq u e r r e p a r o d e le s õ e s c u tâ n e a s c o n s is t e , p o r t a n to , n a b u s c a d e u m a c ic a tr ize s te t ic a m e n te a c e itá v e l e c o m p r e s e r v a ç ã o d a s f u n ç õ e s a n a tô m ic a s e fis io ló g ic a s . P a r a is s o , a lé m d o c o n h e c im e n to d a slin h a s d e t e n s ã o d a p e le , d e v e - s e r e a liz a r u m a t é c n ic a m in im a m e n te tr a u m á tic a e c o m a e s c o lh a a d e q u a d a d e a g u lh a s efio s c ir ú r g ic o s ( v e r ta b e la a b a ix o ) : q u a n t o m a io r o fio , m a io r o t r a u m a . R e g iã o P e le S u b c u tâ n e o , m ú s c u lo s e fá s c ia F a c e 6 -0 e 5 -0 3 -0 , 4 -0 e 5 -0 C o u r o c a b e lu d o 3 -0 e 4 -0 2 -0 , 3 -0 e 4 -0 T r o n c o e m e m b ro s 3 -0 , 4 -0 , 5 -0 e 6 -0 2 -0 e 3 - 0 R e ta lh o s 4 -0 e 5 -0 2 -0 , 3 -0 e 4 -0 M u c o s a s 3 -0 , 4 -0 e 5 -0 3 -0 e 4 - 0 A o p ç ã o p e la s u tu r a ta m b é m in flu e n c ia n o p r o c e s s o d e c ic a tr iz a ç ã o e , p o r ta n to , p o d e in f lu e n c ia r n o s u c e s s o d ac ir u r g ia p lá s t ic a . E s t a e s c o lh a d e v e s e r f u n d a m e n ta n o s s e g u in te s p a r â m e t r o s q u e d e v e m s e r e s tr it a m e n t e s e g u id o s p e loc ir u r g iã o p lá s tic o :  B u s c a r s e m p re a c ic a tr iz a ç ã o p r im á ria ;  F e c h a r a fe r id a c irú r g ic a e v ita n d o te n s ã o d a s b o rd a s ;  A ju s te d a a ltu r a d a s b o rd a s c o m u m a b o a s im e tr ia ;  O p ta r p e la c o lo c a ç ã o d e p o n to s n o s p la n o s p r o f u n d o s ( m ú s c u lo , f á s c ia e d e r m e ) . 135
  • 136. Arlindo Ugulino Netto – T•CNICA OPERAT‚RIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia pl„stica s•o: ponto simples; em “U” vertical (Donnatti); em “U”horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intrad†rmico (Guinle); sutura cont•nua simples (Chuleio); sutura intrad†rmicacont•nua. A retirada dos pontos depende muito da localiza€•o da sutura e do aspecto da ferida cir‰rgica. Os valores databela abaixo s•o baseados em m†dias da literatura. Contudo, pode variar a depender de v„rios aspectos. O cirurgi•odeve ter pelo menos a no€•o que, quanto maior o tempo de perman•ncia da sutura na ferida, maior ser„ a cicatriz. R e g iã o D ia s P„lpebras 2a5 Face 5a7 Tronco e MMSS 7 a 14 MMII 10 a 15E NXERTOS A utiliza€•o de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regi•o (doadora) e a sua transfer•ncia para umaoutra „rea (receptora), recebendo, nesta nova „rea, suprimento sangu•neo, o que garantir„ a sua integra€•o. Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia pl„stica: pele, cartilagem, osso (uso da f•bulaou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, m‰sculo, f„scia (uso da f„scia lata da face lateralda coxa), tend•o.C L A S S IF IC A Ç Ã O Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, j„ existem os chamados banco