Semiologia 05 semiologia abdominal aplicada

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Semiologia 05 semiologia abdominal aplicada

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve,limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, eanterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmicoe flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dossistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seuconteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve,necessária para a respiração, postura e locomoção. A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistemadigestivo e urinário, sendo eles relacionados com diversas funções, como amanutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico.Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todasessas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do examefísico geral e do exame físico específico do sistema digestivo.  Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis como esôfago, estômago.  Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago.  Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas.N O•‚ES DE ANATOMIA T OPOGRƒFICA DO A BDOME Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal(cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites:  Aspecto externo: o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal. o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais.  Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem paraaumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas poringestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra aparede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ouespaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular(parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam acavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz, ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ânguloduodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima desteligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro. Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveisachados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo,sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizaralterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las.REGIÕES ABDOMINAIS A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): planosubcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o planotranstubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas atéos pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margemsuperior da sínfise púbica). 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 As regi€es delimitadas por esses planos s•o: Hipocondr‚aca direita,Hipocondr‚aca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa il‚aca direita (regi•oinguinal direita), Fossa il‚aca esquerda (regi•o inguinal esquerda), Regi•o Epigƒstrica,Umbilical e Hipogƒstrica. Posteriormente, o abdome „ dividido, a partir de uma linhamediana, em duas regi€es: regi•o Lombar Direita e regi•o Lombar Esquerda. 1. Hipocôndrio Direito: f‚gado, ves‚cula biliar, rim direito, flexura hepƒtica do c…lon. 2. Epigástrio: f‚gado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c…lon transverso e cabe†a e corpo do p‡ncreas. 3. Hipocôndrio Esquerdo: ba†o, estˆmago, flexura espl‰nica do c…lon, p‡ncreas (cauda), rim esquerdo 4. Flanco Direito: c…lon ascendente, jejuno e rim direito 5. Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, ‚leo, aorta abdominal, mesent„rio, linfonodos 6. Flanco Esquerdo: c…lon descendente, jejuno, ‚leo. 7. Fossa Ilíaca Direita: ceco, ap‰ndice, ovƒrio e tuba uterina direita 8. Hipogástrio: bexiga, Štero, ureter. 9. Fossa Ilíaca Esquerda: c…lon sigm…ide, ovƒrio e tuba esquerda.QUADRANTES ABDOMINAIS A cavidade abdominal pode ser dividida tamb„m em quatro quadrantes, a partir de planos como o planomediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao n‚vel do disco IV entreL3 e L4. Os quadrantes s•o:  Quadrante superior direito: lobo direto do f‚gado, vesicular biliar, piloro do estˆmago, duodeno (1‹ – 3‹ parte), cabe†a do p‡ncreas, gl‡ndula supra-renal direita, rim direito, flexura hepƒtica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.  Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f‚gado, ba†o, estomago, jejuno e ‚leo proximal, corpo e cauda do p‡ncreas, rim esquerdo, gl‡ndula supra-renal, flexura c…lica (espl‰nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente.  Quadrante inferior direito: ceco, ap‰ndice vermiforme, maior parte do ‚leo, parte inferior do colo ascendente, ovƒrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico direito (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).  Quadrante inferior esquerdo: colo sigm…ide, parte inferior do colo descendente, ovƒrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico esquerdo (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, „ necessƒrio dar‰nfase a pontos da anamnese para determinar diagn…sticos ou exames complementares mais efetivos.HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO  Disfagia: dificuldade na degluti†•o, mais relacionada com doen†as do esˆfago.  Odinofagia: dor no ato da degluti†•o.  Solu†o: contra†€es espasm…dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ru‚do rouco. Pode ser isolado ou em crises.  Hemat‰mese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, „ derivado das vias digestivas.  Dor: pesquisar localiza†•o e demais caracter‚sticas semiol…gicas.  Dispepsia: conjunto de sintomas constitu‚do de desconforto epigƒstrico, empanzinamento, sensa†•o de distens•o por gases, nƒuseas, intoler‡ncia a certos alimentos.  Pirose (azia): sensa†•o de queima†•o retroesternal.  Nƒuseas: sensa†•o de mal estar que precede o vˆmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horƒrio em que aparece e rela†€es com a ingest•o de alimentos.  Vˆmitos: ato de expelir conteŠdo digestivo pela boca.  Diarr„ia: aumento no teor l‚quido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nŠmero das evacua†€es e do volume fecal das 24 h.  Esteatorr„ia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.  Disenteria: tipo de diarr„ia.  Distens•o abdominal: sensa†•o de gases no abdome.  Flatul‰ncia: elimina†•o de gases pelo ‡nus.  Eructa†€es: elimina†•o de gases pela boca.  Melena: presen†a de sangue nas fezes percept‚vel atrav„s da elimina†•o de fezes negras, semelhante a borra de caf„, resultantes da decomposi†•o bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.  Hematoquezia: elimina†•o de sangue vivo pelo ‡nus, indicando, comumente, sangramentos maci†os normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rƒpido.  Enterorragia: elimina†•o de sangue por meio do ‡nus, tamb„m decorrente do sistema digestivo.  Obstipa†•o: altera†•o no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.  Tenesmo: sensa†•o falsa de querer evacuar ou manuten†•o do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.  Sangramento anal: sangue oriundo da pr…pria regi•o anal, e n•o de estruturas profundas.  Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespec‚fico, mas que se manifesta, principalmente, em doen†as de obstru†•o das vias biliares.  Icter‚cia: colora†•o amarelada da pele secundƒria a um aumento de bilirrubina no sangue.  Perda ponderal: sinal inespec‚fico muito importante para o exame f‚sico do aparelho digestivo, uma vez que a fun†•o deste aparelho „ promover a nutri†•o do indiv‚duo.  Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma mƒ absor†•o de alimentos.  Febre: relacionada n•o s… a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afec†€es neoplƒsicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.  Desorienta†•o: sinal inespec‚fico que pode ocorrer por afec†€es no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doen†as hepƒticas crˆnicas descompensadas).  Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distens•o abdominal ou aumento de qualquer …rg•o do abdome.ANTECEDENTES Queixas que direcionem o m„dico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considera†•o naabordagem semiol…gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, s•o:  Anorexia e perda de peso;  Altera†€es do hƒbito intestinal;  Passado de doen†a ulcerosa;  “Angina” mesent„rica (isquemia da art„ria mesent„rica);  Sangramento pelo TGI;  Cardiopatia embolizante;  Doen†as hematol…gicas;  Cirurgias pr„vias;  Antecedentes ginecol…gicos;  Antecedentes urol…gicos;  Dislipidemias, hepatites;  Doen†as familiares;  Etilismo;  Uso de medicamentos;  Banhos de rio. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2EXAME F„SICO DO A BDOME Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modoque o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cadamanobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, algunsachados semiológicos podem se mostrar alterados. É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para arealização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome dopaciente despido. A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte;  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudocirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos dopaciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica.INSPEÇÃO Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, sãoobservadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais maiscomumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatrizumbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são:  Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento.  Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno.  Presença de depressões (retrações): o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas  Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. o Mulheres: respiração torácica. o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.  Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstrução na circulação porta (circulação colateral tipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo. 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Obstru†•o da veia cava inferior (circulação colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo ascendente (caudal- cranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. o Obstru†•o da veia cava superior (circulação colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (cr‡nio-caudal) na superf‚cie da parede torƒcica. o Determina†•o da dire†•o do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinarƒ o sentido do fluxo. Repita a t„cnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade. Ondas peristálticas: os movimentos peristƒlticos do intestino delgado, que normalmente n•o s•o observados • inspe†•o, podem tornar-se vis‚veis em pacientes caqu„ticos, com adelga†amento da parede abdominal, ou em condi†€es patol…gicas, como nas s‚ndromes obstrutivas. • poss‚vel observar as contra†€es peristƒlticas gƒstricas na s‚ndrome de estenose pil…rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstƒculo ao livre transito em sua luz. o Indiv‚duos normais: n•o vis‚vel. o Obstru†•o pil…rica: no epigƒstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstru†•o intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo. Lesões cutâneas: o Erup†€es cut‡neas: quando acompanhadas de diarr„ia, sugere febre tif…ide – ros„olas o Colora†•o:  Condi†€es normais: pigmenta†•o abdominal mais clara que o restante do corpo;  Hipofun†•o adrenocortical crˆnica:  Doen†a de Addison: hiperpigmenta†•o na linha do cintur•o.  Sinal de Cullen: pigmenta†•o azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitˆnio.  Sinal de Turner: pigmenta†•o azulada nos flancos. Denota hemoperitˆnio (pancreatite hemorrƒgica)  Estrias: podem acontecer em condi†€es fisiol…gicas (gravidez, adolesc‰ncia, etc.) ou em condi†€es patol…gicas (denotando S‚ndrome de Cushing). Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caracter‚sticas da cicatriz. Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doen†a hepƒtica crˆnica e anormalidades end…crinas. o Mulheres: pŠbicos (distribui†•o triangular), com base voltada para a s‚nfise pŠbica. o Homens: formato de diamante, com p‰los continuando no abdome. Presença de hérnias: „ comum nos pacientes com ascite ou depois de opera†€es abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva. Diástase dos Mm. retos abdominais: separa†•o vis‚vel das fibras do mŠsculo reto abdominal que „ confirmada na palpa†•o superficial. Cicatriz umbilical: normalmente „ plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da press•o intraabdominal, aumento de …rg•o abdominal, etc. Pulsações epigástricas: podem ser fisiol…gicas quando vis‚veis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal. 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2PALPAÇÃO A palpação constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Por seu intermédio, colhem-seelementos propedêuticos indispensáveis ao diagnóstico. Os mais significativos referem-se às características da parede,do conteúdo e da tensão abdominal. No abdome agudo, por exemplo, além de fornecer subsídios para as indicaçõescirúrgicas, avalia o estágio da evolução da doença e orienta quanto a maior ou menor urgência da intervenção. A palpação do abdome pode ser de dois tipos: a palpação superficial (feita de forma mais delicada, em que sepesquisa possíveis alterações na parede abdominal) ou a palpação profunda (feita de maneira mais profunda, commais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais). A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpação monomanual é utilizadapara avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual, as duas mãos podematuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mão passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto deapoio e, com isso, ajudar a mão ativa na palpação profunda. A palpação com as mãos superpostas (a dominante sobre anão-dominante) é útil para avaliação do conteúdo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contraturavoluntária da parede abdominal. O normal do abdome à palpação é ser flácido. Se for dolorido ou não, classifica-se com abdome com dor ou semdor. Como nos exemplos abaixo: Ex1: Abdome plano, flácido, indolor à palpação. Ex2: Abdome plano, flácido, doloroso à palpação (determinar o ponto doloroso). A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor à palpação (superficial ou profunda); (2) dor à descompressão (quando tira-sea mão do local palpado, o paciente sente dor). 1. Palpação superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de distensão da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação, sempre começando de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. Deve ser feita com uma mão (unimanual) à 45º ou duas mãos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede abdominal do paciente. É aconselhável esquentar um pouco as mãos antes de usá-las na palpação, uma vez que mãos frias podem causar contratura da musculatura. É preferível espalmar a mão sobre o abdome do paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpação superficial, avalia-se:  Tensão abdominal: é testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em decúbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal) ou generalizada (abdome em tábua, encontrada em perfurações de vísceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tensão de origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura muscular, que é determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tensão de origem intra-abdominal, usualmente, não é acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritação do peritônio parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distensões intestinais, entre outras causas, constituem exemplos de situações em que a tensão abdominal está aumentada sem que haja contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritação do peritônio parietal e as lesões do neurônio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tensão associado à contratura muscular. Deve-se ainda diferenciar se a contratura é voluntária (psicomotora) ou involuntária (reflexo viscero- motor). Para diferenciá-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas, procedimentos que distraem o paciente, para só então palpar a área. O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um significado semiológico importante, quando produzido por um reflexo víscero-motor que leva a um estado de contração tônica dos músculos parietais, denominado defesa abdominal.  Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutânea ou dor. A hiperestesia cutânea é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele. o Hiperestesia cutânea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete irritação de neurônio (radiculopatias, reflexo víscero-sensitivo). o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos. o Pontos dolorosos: são pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornarem hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes e devem ser pesquisados. São eles:  Ponto epigástrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensível na úlcera péptica em atividade.  Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do músculo reto abdominal, bem na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda.  Ponto apendicular (Ponto de McBurney): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A dor na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg, verificado na palpação profunda.  Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal.  Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas.  Presença de herniações: vísceras que ultrapassam a parede abdominal (são bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva).  Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação.  Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.  Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da cicatriz umbilical.2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente, com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado, baço, estômago e intestino. Normalmente, as estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome.  Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários.  Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral.  Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática. A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito, procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Outra manobra „ realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regi•o do hipocˆndrio direito para tentar palpar o f‚gado durante a inspira†•o profunda. Depois de achada a borda inferior do f‚gado, deve-se verificar a espessura do …rg•o. O f‚gado sem patologia pode ou n•o ser palpƒvel. Se palpƒvel, „ macio, tem superf‚cie lisa, borda fina e, usualmente, „ pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes par‡metros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superf‚cie; sensibilidade; consist‰ncia: elƒstica ou normal; firme ou aumentada; diminu‚da; presen†a de nodula†€es hepƒticas; caracter‚sticas da ves‚cula biliar. Palpação do baço: normalmente, n•o „ um …rg•o palpƒvel. O ba†o „ palpƒvel quando atinge duas ou tr‰s vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palpƒ-lo, o m„dico se posiciona • esquerda (ou a direita) do paciente, e com a m•o direita em garra, procura sentir o p…lo inferior espl‰nico durante a inspira†•o profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior „ repetido com o paciente em posi†•o de Shuster: em posi†•o intermediƒria entre o decŠbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e p€e o bra†o esquerdo por traz da cabe†a. Isso faz com que a a†•o da gravidade desloque o ba†o para diante e para a direita, facilitando a sua palpa†•o. o Esplenomegalia – causas: Hipertens•o portal, infec†•o ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tif…ide, malƒria, esquistossomose), hematol…gica (anemia hemol‚tica, policitemia Vera, leucemia), neoplƒsica (linfomas sim e n•o de Hodgkin), metab…lica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumƒtica, lŠpus eritematoso), cistos, amiloidose. Palpação do estômago: avalia-se apenas na regi•o epigƒstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical. Palpação da vesícula biliar: a ves‚cula biliar em condi†€es normais n•o „ palpƒvel. Entretanto, „ poss‚vel perceb‰-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequ‰ncia de colecistite ou 6 obstru†•o biliar por carcinoma pancreƒtico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS ). A sensibilidade da ves‚cula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto c‚stico. Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa il‚aca direita • fossa il‚aca esquerda a procura de nodula†€es ou fecalomas. Palpação da bexiga: acima da s‚nfise pŠbica. 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração forçada do paciente. O sinal de Murphy é positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa ilíaca direita, até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a descompressão. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamação de peritônio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela é positiva em todos os casos de irritação peritoneal que qualquer que seja a causa. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente (na fossa ilíaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal, até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilíaca esquerda até a região do apêndice. A distensão do apêndice sugere uma apendicite aguda. o Manobra de Valsalva: para exame de hérnia. Com o paciente em pé, solicita-o para soprar contra a mão, o que faz com que aumente a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável. o Embora não sejam pesquisados durante a palpação profunda, é aconselhável por algumas 1 metodologias incluir ainda no tópico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS ) e o sinal de 4 Giordano (ver OBS ), ambos pesquisados no advento da percussão.PERCUSSÃO A sequência para a percussão varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra é valida, contantoque todo o abdome seja percutido. Uma das mais válidas é iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, apartir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome. Por intermédio da percussão, pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. Ométodo é digito-digital, assim como se realiza a percussão no exame do aparelho respiratório. A exemplo da palpação, apercussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesmaintensidade.  Som normal: maciço (baço e fígado), timpanismo (vísceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no intestino). a a  Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (6 a 10 costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores.  Percussão normal: Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo (presença de ar na víscera oca) no espaço de Traube (que inclui as regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo); timpanismo nas demais regiões. Em alguns casos, é comum encontrar macicez também nos flancos, além do hipocôndrio direito, compatível com órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. As massas abdominais sólidas ou líquidas (como na ascite) e os hematomas também se revelam maciços à percussão.  Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio. O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca ou formação cística.  Timpanismo generalizado: como em casos de obstrução  Timpanismo localizado: em casos de perfuração, volvo A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pelapercussão, que revela macicez, cuja localização é constante (macicez fixa) ou variável, de acordo com a mudança daposição do paciente (macivez móvel). A macicez móvel revelada em casos de ascite de médio volume, quando opaciente está em decúbito dorsal, o líquido acumula-se nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximam-se da parede anterior, revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar. Quando opaciente adota decúbitos laterais, o líquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de sommaciço, enquanto que na parte oposta obtém-se som timpânico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decúbito, as áreasde macicez e de timpanismo se invertem.  Macicez fixa: sugere tumores; plastões  Macicez móvel: sugere a presença de líquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal 1 do Piparote e do semicírculo de Skoda, ver OBS ): Paciente em decúbito dorsal: havendo ascite, encontra-se timpanismo no mesogástrio e macicez nos flancos. Paciente em decúbito lateral demonstra inversão dos sons. Esta inversão não ocorre em casos de cistos de ovário. A percussão também é realizada para pesquisar os limites do fígado (hepatimetria). O limite superior do fígadolocaliza-se na linha hemiclavicular, no 5º EIC direito, onde se encontra som submaciço para maciço. Para encontrar estelimite superior, percute-se desde o 4º ou 5º EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, até o encontro de 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2som maci†o. O limite inferior „ em n‚vel dos arcos costais e „ encontrado realizando a t„cnica de modo inverso: iniciandodesde a fossa il‚aca direita at„ o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o f‚gado se projeta paralimites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em cent‚metros do aumento comrela†•o •s costelas. 1OBS : Abordagem semiol…gica da ascite: a ascite „ a acumula†•o excessiva de fluidos na cavidade do peritˆnio. Essacondi†•o patol…gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez móvel: „ avaliado por meio da percuss•o nos flancos direito e esquerdo e mesogƒstrio com o paciente em decŠbito dorsal e depois, em decŠbito lateral. Em decŠbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogƒstrio, devido ao dep…sito de l‚quido nos flancos. Contudo, em decŠbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogƒstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decŠbito (por estar repleto de l‚quido que se concentrou na regi•o). o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodula†€es na regi•o do hipogƒstrio. Com o paciente em decŠbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30‘, percute-se a regi•o infra- umbilical de forma radiada, em dire†•o •s fossas il‚acas e hipogƒstrio. Em casos de ascite, observa-se altera†•o do timpanismo caracter‚stico da regi•o do mesogƒstrio e nas fossas il‚acas. o Sinal do Piparote: para a palpa†•o da ascite de grau importante. O m„dico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”) enquanto a outra m•o (a esquerda), fica posicionada no lado oposto •s batidas. Se houver l‚quidos, a m•o esquerda capta os choques das ondas l‚quidas ocasionadas pelos piparotes. 2OBS : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percuss•o na regi•o da loja hepƒtica. Qualquer sinal de dor,caracteriza a presen†a de abscesso inflamat…rio hepƒtico. 3OBS : Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o f‚gado em pacientes com ascite volumosa. Paraisso, realiza-se compress€es na regi•o do hipocˆndrio direito do paciente. Ao se encontrar o f‚gado, o m„dico, ao soltara compress•o, sente o retorno hepƒtico contra a sua m•o. 4OBS : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regi•o lombar (dorsal) do pacientesentado. Os golpes ser•o concentrados na regi•o da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percuss•o(que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posi†•o normal), sugere afec†€es inflamat…rias retroperitoniais(refletindo dor renal ou uret„rica). 5OBS : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao n‚vel da linha axilar m„dia sobre a ƒrea hepƒtica ou no pr…priohipocˆndrio direito, indicando a presen†a de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), via de regra decorrentede perfura†•o de v‚scera.AUSCULTA Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os ru‚doshidroa„reos. Para avaliar altera†€es no fluxo a…rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma doestetosc…pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os ru‚dos intestinais s•o produzidos pela intera†•o do peristaltismo com os l‚quidos e gases. A asculta normaldo abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longode uma v‚scera oca. O melhor local para auscultar os ru‚dos hidroa„reos „ na fossa il‚aca esquerda. De um modo geral, a exacerba†•o do peristaltismo „ menos significativa que a redu†•o. As exce†€es ocorremna fase final da obstru†•o intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas n•ocomplicadas. As principais altera†€es a serem pesquisadas durante a ausculta s•o:  Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequ‰ncia (normal entre 5 e 10 por minuto).  Burburinhos: som de gases e l‚quido passando por dobras intestinais.  Peristaltismo da luta: obstru†•o.  Íleo paralítico: sil‰ncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situa†€es de p…s-operat…rio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequ‰ncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complica†€es (infec†•o peritoneal ou desequil‚brio hidroeletrol‚tico).  Sopros: sugerem aneurismas e compress€es, arteriais, f‚stulas art„rio-venosas. 6OBS : Duas considera†€es cl‚nico-semiol…gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier „ caracterizado por tr‰s sinais: icter‚cia, ves‚cula palpƒvel e indolor, aus‰ncia de irrita†•o peritoneal. Estes tr‰s sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A tríade de Charcot „ caracterizada por icter‚cia (baixa intensidade), ves‚cula dolorosa (palpƒvel ou n•o) e febre. Indica colangite (inflama†•o nas vias biliares). 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2DIAGN…STICOS SINDR†MICOSDOR ABDOMINAL Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dorabdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais.  Início: é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início.  Localização: é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a sua irradiação.  Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil.  Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal.  Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica perfurada, etc.  Irradiação:ABDOME AGUDO Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer umadecisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pelafrequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduopreviamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica. É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervaçãosensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Issoexplica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou dasestruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritôniovisceral recebe inervação do simpático e do parassimpático. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia: 11
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma caracter‚stica variƒvel, apresentando uma progress•o de acordo com a causa. Geralmente „ associada a nƒuseas, vˆmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irrita†•o peritoneal (sensibilidade dolorosa • palpa†•o, abdome contra‚do ou em tƒbua, aus‰ncia da respira†•o abdominal, etc.). As principais causas s•o: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doen†a inflamat…ria p„lvica, diverticulite aguda.  Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo c…lica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, „ uma parada de elimina†•o de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda nƒuseas e vˆmitos. As principais causas s•o: ader‰ncias (PO), h„rnia encarcerada, neoplasia de c…lon, volvo de sigm…ide, bolo de ƒscaris. Na radiografia, as al†as intestinais apresentam-se dilatadas.  Abdome agudo perfurativo: „ o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal „ de forte intensidade, fazendo com que apare†a o abdome em tƒbua. • caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitˆnio e hist…ria anterior de Šlcera. As principais causas s•o Šlcera gƒstrica/duodenal perfurada ou perfura†•o de al†a intestinal.  Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, s‚ndrome hipovol‰mica, sinais de irrita†•o peritoneal. As principais causas s•o: gravidez ect…pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de v‚sceras.  Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com hist…ria anterior de arteriopatias crˆnicas, IAM, AVC, claudica†•o abdominal (dor ap…s a alimenta†•o). O que acontece „ uma elimina†•o de l‚quido necr…tico causada por trombose arterial perif„rica, embolia arterial ou trombose venosa mesent„rica.SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINƒRIO A principal fun†•o dos rins „ manter o volume e a composi†•o qu‚mica dos l‚quidos do organismo dentro delimites …timos • vida celular. Por isso diz-se que a fun†•o dos rins „ manter a homeostase, ou seja, a manuten†•o dascondi†€es fisiol…gicas compat‚veis com a vida. O sistema urinƒrio „ composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra.  Rins: Em nŠmero de dois, s•o …rg•os abdominais glandulares com forma de feij•o, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cˆncava, voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou sa‚da para os vasos renais e ureteres. S•o …rg•os retroperitoneais localizados entre a 12‹ v„rtebra torƒcica e a 3‹ lombar, estando o rim direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua rela†•o com o f‚gado. A irriga†•o dos rins „ feita pelas art„rias renais, ramos diretos, em ‡ngulo reto, da aorta. A art„ria renal direita passa atrƒs da veia cava inferior. Cada art„ria divide-se pr…ximo ao hilo em cinco art„rias segmentares. Cada segmento „ suprido por uma art„ria segmentar que vai dar origem •s art„rias interlobares. A drenagem do sangue faz-se por vƒrias veias que v•o formar a veia renal, que desƒguam na cava inferior. A inerva†•o dos rins prov„m do plexo renal e consistem em fibras simpƒticas e parassimpƒticas. A sec†•o sagital do rim mostra que seu par‰nquima apresenta uma por†•o mais externa, o c€rtex, de onde derivam forma†€es parenquimatosas de colora†•o mais escura, de forma piramidal, com ƒpice orientado para o hilo renal. Essas pir•mides medulares s•o separadas entre si por extens€es do tecido cortical, formando as colunas de Bertin. As papilas renais, em nŠmero de 10 a 18, conectam-se a receptƒculos mŠsculo- membranosos, chamados c‚lices menores. Dois a quatro destes cƒlices unem-se para formar os c‚lices maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter. O n„fron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins cont‰m em torno de 2400000 n„frons compostos pelo glom„rulo, tŠbulos contorcidos proximal e distal, al†a de Henle e tubo coletor. A irriga†•o dos n„frons se dƒ da seguinte forma: A. renal  Aa. segmentares  Aa. interlobares; Aa. arqueadas  Aa. Interlobulares; A. aferente  N„fron. No segmento inicial do tŠbulo distal encontram-se c„lulas epiteliais especializadas – m‚cula densa – que, em decorr‰ncia da arquitetura do n„fron, se justap€em •s c„lulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo glom„rulo (c„lulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsƒvel pela secre†•o de renina, enzima fundamental na produ†•o da angiotensina. 12
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 As principais fun†€es dos rins s•o: o Manuten†•o do volume e da composi†•o qu‚mica dos l‚quidos corporais:  Forma†•o de urina;  Regula†•o end…crina do volume l‚quido;  Regula†•o da press•o arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormˆnio antidiur„tico; Sistema calecre‚na- cinina; Prostaglandinas renais. o Depura†•o de produtos qu‚micos end…genos:  Excre†•o de res‚duos metab…licos.  Detoxica†•o e elimina†•o de toxinas, drogas.  Degrada†•o e catabolismo de hormˆnios pept‚dios: insulina, glucagon, hormˆnio do crescimento. o Regula†•o da produ†•o de hemƒcias pela s‚ntese de eritropoetina. o Regula†•o do metabolismo mineral –cƒlcio, f…sforo e magn„sio. o S‚ntese de fatores de crescimento.  Ureteres: os ureteres s•o condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8 mm de di‡metro. Ao percorrer o abdome, chegam • bexiga desembocado nos seus respectivos …stios.  Bexiga: a bexiga „ um …rg•o muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho p„lvico e que se continua com a uretra. A localiza†•o da bexiga na primeira inf‡ncia „ abdominal, assumindo progressivamente localiza†•o p„lvica • medida que a crian†a se desenvolve. O assoalho p„lvico lhe serve de suporte. A parede da bexiga „ formada por uma rede entrela†ada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical.  Uretra: constitui o conduto para elimina†•o da urina e, nos homens, ejacula†•o e elimina†•o das secre†€es prostƒticas.ANAMNESE Uma hist…ria cl‚nica „ a principal chave para o diagn…stico das doen†as do sistema urinƒrio. As manifesta†€esdas doen†as do sistema urinƒrio incluem altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio, altera†€es dascaracter‚sticas da urina, dor, edema e febre. 1. Queixas principais Em condi†€es normais de saŠde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mLde urina por dia. As altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio compreendem a hesita†•o, a oligŠria, anŠria,poliŠria, disŠria, urg‰ncia, polaciŠria, noctŠria, reten†•o urinƒria, incontin‰ncia e piŠria.  OligŠria: excre†•o de um volume de urina inferior •s necessidades de excre†•o de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligŠria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de redu†•o do fluxo sangu‚neo renal (desidrata†•o, hemorragia, insufici‰ncia card‚aca) ou ent•o por les€es renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).  AnŠria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru†•o bilateral das art„rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.  PoliŠria: volume urinƒrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mic†•o estƒ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de mic†€es, inclusive • noite. Os dois mecanismos bƒsicos de poliŠria s•o por diurese osmótica (decorrente da excre†•o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excre†•o de ƒgua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).  DisŠria: mic†•o associada • sensa†•o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinƒrio, irritantes uretrais, rea†€es al„rgicas.  Urg‰ncia e PolaciŠria: a urg‰ncia urinƒria significa a necessidade sŠbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntƒrio da bexiga. A polaciŠria „ o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mic†€es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinƒrio. Estes sintomas s•o provocados por uma redu†•o da capacidade da bexiga, dor • distens•o vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vƒrias causas, tais como infec†€es, cƒlculo, obstru†•o, altera†€es neurol…gicas, frio, ansiedade.  Hesita†•o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinƒrio. Indica, geralmente, obstru†•o do tracto de sa‚da da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esfor†o maior que em condi†€es normais.  NoctŠria (ou nictŠria): necessidade de esvaziar a bexiga • noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‰ncia renal, insufici‰ncia card‚aca ou em hepatopatias.  Reten†•o urinƒria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo pr…stata, bexiga neurog‰nica;  Incontin‰ncia urinƒria: elimina†•o involuntƒria de urina, sendo normal em crian†as at„ 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‰nica, cistites, les€es tocoginecol…gicas, hipertrofia prostƒtica.  PiŠria: exist‰ncia de nŠmeros anormais de leuc…citos na urina. 13
  14. 14. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conformaesteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:  Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical).  Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras).  Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.  Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.  Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.  Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.  Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria. 2. Dor originada no sistema urinário A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar,cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.  Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos. Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, sugere-se inflamação peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos. A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher.  Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica. A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região inguinal, testículo e pênis e grandes lábios. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção uretero- pélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios).  Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor.  Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.  Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria. 3. Edema O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema quesurge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias. 14
  15. 15. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  O edema da glomerulonefrite „ generalizado, sendo mais intenso na regi•o periorbitƒria pela manh•. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crian†as, o aparecimento de edema costuma ser sŠbito, podendo ser acompanhado de manifesta†€es de ICC.  Na glomerulonefrite crˆnica, a presen†a e a intensidade do edema s•o muito variƒveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitƒrio pela manha.  O edema da s‚ndrome nefr…tica „ generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar • anasarca, com intenso edema facial. Devido • glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na s‚ndrome nefr…tica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a press•o coloidosm…tica do plasma, reduzindo o volume plasmƒtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reten†•o de H2O, reduzindo ainda mais a press•o coloidosm…tica) e aumentando o l‚quido intersticial (gerando o edema).  O edema da insufici‰ncia renal crˆnica „ muito variƒvel, na depend‰ncia da causa determinante.  Na insufici‰ncia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidrata†•o. 4. Febre A febre „ um sinal interessante para as afec†€es do sistema urinƒrio: as infec†€es do trato urinƒrio alto (ureteritee pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39‘C). Jƒ as infec†€es do trato urinƒrio baixo (cistite euretrite), a febre „ um sinal que nuca estƒ presente. De uma forma geral, na infec†•o aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombarou suprapŠbica. As principais causas s•o pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infec†€es crˆnicas, a temperatura estƒ discretamente aumentada ou com eleva†€es intermitentes, •s vezesacompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at„ mesmo pode ser a Šnica manifesta†•ocl‚nica da doen†a.ANAMNESE – ANTECEDENTES PESSOAIS Antecedentes Patol•gicos: infec†€es ou cƒlculos recorrentes, cirurgia renal e detec†•o pr„via de proteinŠria ou hematŠria, diagn…stico de diabetes mellitus, gota ou hipertens•o sist‰mica, ou se realizou bi…psia renal. Antecedentes Familiares: doen†a polic‚stica dos rins, diabetes mellitus e hipertens•o arterial.ECTOSCOPIA Durante a ectoscopia, „ importante avaliar a presen†a de fƒcies renal (caracterizada por edema de face,palpebral, palidez de pele, lividez dos lƒbios), movimentos lentos e dor que n•o cede em nenhuma posi†•o.EXAME F‚SICO DOS RINS  Inspeƒ„o: quando os rins est•o aumentados, „ poss‚vel perceb‰-los na inspe†•o, se o aumento foi muito grande, principalmente em crian†as ou no caso de rins polic‚sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. • necessƒrio realizar a inspe†•o do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.  Percuss„o: deve ser realizada a “punho- percuss•o de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da m•o fechada. Esta manobra pode produzir uma rea†•o dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstru†•o urinƒria ou inflama†•o perinefr„tica. A punho-percuss•o deve ser realizada no ‡ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12‹ costela e processos transversais das v„rtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma rea†•o exuberante do paciente durante a punho- percuss•o (o paciente emite grito ou pula), denota 4 sinal de Giordano positivo (ver OBS ), caracterizando, geralmente, uma infec†•o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percuss•o das regi€es lombares utilizando a borda ulnar da m•o que percute, estando ela espalmada. 15
  16. 16. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Palpação: A palpa†•o dos rins „ feita com o paciente em decŠbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das m•os procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posi†•o mais anterior (palpa†•o 7 bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS ). Com o paciente em decŠbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s… ent•o realizar a palpa†•o. Tendo em vista suas caracter‚sticas anatˆmicas, especialmente sua localiza†•o retroperitoneal, „ fƒcil compreender que os rins normais s•o praticamente inacess‚veis • palpa†•o. Entretanto, o p…lo inferior pode ser palpƒvel em crian†as e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doen†a polic‚stica ou de hidronefrose bilateral.  Durante a palpa†•o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress•o com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter‚sticas normais do rim s•o: …rg•os duros, superf‚cies lisas, borda inferior n‚tida e n•o doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alca†ar o …rg•o: manobra de Israel (decŠbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decŠbito dorsal); manobra de Glenard (decŠbito dorsal); manobra de Bellington (posi†•o ortostƒtica). 7OBS : Palpação combinada (Método de Guyon): O m„dico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Porexemplo, para examinar o rim direito do paciente em decŠbito dorsal, a m•o esquerda do examinador „ colocada nafossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a m•o direita, oexaminar espera o momento do recha†o do rim, tentando palpar o p…lo inferior do rim direito (mais fƒcil de ser palpadoque o esquerdo).EXAME DOS URETERES Pela palpa†•o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existeinfec†•o ou obstru†•o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m„dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,e o inferior, nas fossas il‚acas direita e esquerda. A rea†•o dolorosa • palpa†•o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,especialmente quando est•o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinƒrio alto.EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia n•o „ palpƒvel, por„m, pode haver hipersensibilidade na ƒrea suprapŠbica ao se fazer apalpa†•o. Reten†•o urinƒria aguda ou crˆnica levando • distens•o vesical pode ser percebida pela inspe†•o, palpa†•o epercuss•o da regi•o suprapŠbica. Se houver reten†•o urinƒria, observam-se rea†•o dolorosa intensa e presen†a de um abaulamento nohipogƒstrio. ’ palpa†•o, observa-se uma massa lisa e firme na linha m„dia (globo vesical). Em mulheres, oesvaziamento vesical por cateterismo poderƒ ser necessƒrio para o diagn…stico diferencial com cisto do ovƒrio.EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr…stata „ feito pelo toque retal. O toque retal „ um exame de extrema import‡ncia para odiagn…stico do c‡ncer de pr…stata, e depende muito da experi‰ncia do m„dico. • um exame de grande utilidade, com80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr…stata n•o seja um componente do sistema urinƒrio, ela serelaciona com a por†•o prostƒtica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de altera†€es do volume ou daconsist‰ncia desta gl‡ndula torna-se importante para o diagn…stico de reten†•o urinƒria por hiperplasia da pr…stata, porexemplo. O paciente „ deitado na maca em uma posi†•o em que o ‡nus seja acess‚vel e relaxado (deitado de lado,apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O m„dico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma 16
  17. 17. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2solu†•o (com ou sem anest„sico).Solicitando que o paciente efetue um leveesfor†o defecat…rio, para facilitar aprotrus•o da mucosa, o m„dico insere oindicador no reto passando atrav„s do‡nus e palpa seu interior. A consist‰ncia normal da pr…stata„ glandular ou fibroelƒstica (semelhante •cartilagem do naiz). Altera†€esrelacionadas • consist‰ncia ou textura dagl‡ndula deve ser relatada peloexaminador, e tem-se indica†•o de bi…psiaprostƒtica, tais como:  Presen†a de n…dulo endurecido  Superf‚cie irregular. Como 70% dos tumores s•o de localiza†•o perif„rica, „ bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m„todo. Oexame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez alterado o toque prostƒtico, indica-se bi…psia,independente dos valores de PSA. 17
  18. 18. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS A BDOMINAIS DIARRÉIA Diarréia é sintoma caracterizado pelaalteração do hábito intestinal regular de umapessoa, que geralmente é caracterizada peloaumento na frequência das evacuações eaumento do teor líquido das fezes. Estaspodem ser eliminadas semiformadas ou emforma líquida. Geralmente, conceitua-sediarréia como eliminação de fezes que contêmvolume de água maior que o normal e cujopeso total calculado em 24h ultrapassa 200 g. Em uma pessoa adulta com boascondições de saúde, alimentando-senormalmente, chegam à luz intestinal, dediversas formas, cerca de 9 a 10 litros de águae aproximadamente 1 Mol de sódio, quecorresponde a 60 g de Na. Através da dietasão obtidos de 1,5 a 2 litros de água, sendo amaior parte através de alimentos sólidos, osquais contém até 80% de água em suacomposição. Desse modo, fica claro que dos 9a 10 litros de água que passam pelo tubodigestivo, apenas uma pequena fração éderivada da dieta. O restante, é derivado dasaliva, suco gástrico, bile, secreçõespancreáticas e intestinais. A maior parte desta água (9 litros) éabsorvida no intestino delgado e somente 1litro chega até o intestino grosso, onde, emcondições normais, 0,9 litros (900 mL) serãoabsorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL)para serem eliminados com as fezes. Estesdados já orientam no sentido de que asdiarréias associadas a doenças do intestinodelgado sempre serão volumosas e aquelasassociadas ao intestino grosso apresentarãopequenos volumes.Classificação das diarréias. A diarréia pode ser classificada quanto ao seu tempo de duração e quanto a sua fisiopatologia.  Considerando critérios fisiopatológicos, classificamos em osmótica, secretora, inflamatória, motora e mista. o Diarréia osmótica: a presença de solutos inabsorvíveis osmoticamente ativos (tanto orgânicos como inorgânicos) na luz intestinal poderá provocar aumento do volume de líquidos intraluminais com objetivo de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condição relacionada com o conteúdo intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarréia cessa quando o paciente permanece em jejum. A diarréia osmótica pode ter um caráter congênito ou um caráter adquirido.  Causas congênitas: síndrome de má absorção geral, deficiência de dissacaridases, má absorção congênita de glicose-galactose, má absorção congênita de frutose.  Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas), frutose (em bebidas, maçãs peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarréia pode ser induzida pelo magnésio (suplementos dietéticos, antiácidos e laxantes) ou por laxantes que contém ânions pouco absorvíveis (sulfato de sódio, fosfato de sódio e citrato de sódio). o Diarréia secretora: o volume de líquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nível, representa o balanço entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absorção e secreção de fluido e eletrólitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de líquidos pode resultar tanto do aumento da secreção de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal como também da diminuição da absorção dessas substâncias. Pode ser causada por um defeito congênito da absorção iônica, por ressecções intestinais, doenças que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a área de contato do alimento com as vilosidades intestinais), má absorção de sais biliares. Existem ainda causas virais, 18
  19. 19. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças do colágeno (atrofiam a mucosa), etc. o Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns:  Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes, pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos).  Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção. As causas são: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas. o Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de colo e reto.  Considerando os critérios cronológicos, classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e crônicas. o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultrapassa 14 dias e em que o paciente não apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando diarréia motora de transito lento). o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultrapassa 14 dias porém é menor que 30 dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à diarréia aguda. o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultrapassa 4 semanas. As principais causas são doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc.Diagnóstico de diarréia. A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias característicassemiológicas, tais como:  Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários).  Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva.  Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente.  Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos.  Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos.  Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue.  Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias e tireotoxicose).  Sintomas constitucionais 19
  20. 20. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Doen†as associadas  Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas.  Investigar sobre os hƒbitos alimentares (carboidratos e fibras).  Pesquisar sobre hist…ricos de viagens para ƒreas end‰micas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do viajante causada pela Escherichia coli.  Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist…ria familiar poderƒ identificar parentes de primeiro grau com a mesma doen†a, por exemplo, doen†as inflamat…rias, neoplasias end…crinas intestinais, diabetes, etc.  A hist…ria social poderƒ contribuir para esclarecer os hƒbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS s•o condi†€es frequentemente associadas • doen†a diarr„ica).  Exame f‚sico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidrata†•o), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poderƒ estar presente na AIDS e no linfoma), hipotens•o postural, sinais de neuropatia perif„rica, etc.Exames complementares. N•o existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base org‡nica ou funcional deuma diarr„ia em pacientes adultos. A solicita†•o de exames deverƒ ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados daanamnese e do exame f‚sico do paciente. A diarr„ia aguda geralmente „ auto-limitada, sem maiores intercorr‰ncias, e n•o „ necessƒrio a realiza†•o deexames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarr„ia quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia,toxemia, distens•o abdominal importante, diminui†•o de ru‚dos hidroa„reos ou na dor iminente. Na diarr„ia aguda,devemos solicitar exames de fezes. Na diarr„ia crˆnica, al„m do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol…gico,retossigmoidoscopia com bi…psia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem:  Exame de fezes: identificação da presença de leucócitos (pi…citos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infec†•o na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibri€es n•o col„ricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto nas fezes; coprocultura.  Exame protoparasitol…gico: muito importante para exclus•o da presen†a de parasitoses intestinais como causa da diarr„ia.  Testes qu‚micos: fezes alcalinizadas poder•o resultar da presen†a de fenolftale‚na nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarr„ia secundƒria a mƒ absor†•o de glicose. Os exames endosc…picos incluem retossigm…idoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flex‚vel, que poder•o serimportantes para o diagn…stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c…lica que „ observada com o usoexcessivo de catƒrticos antrac‰nicos. O estudo radiol…gico de valor no estudo de pacientes com diarr„ia s•o: transitointestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesent„rica. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL A defini†•o epidemiol…gica de constipa†•o intestinal „ baseada na frequ‰ncia de evacua†€es: um m‚nimo de tr‰sevacua†€es por semana. Tem como sinˆnimos “pris•o de ventre”, “obstipa†•o intestinal”, “intestino preso” ou“ressecamento”. Foram estabelecidos crit„rios cl‚nicos que permitem considerar como portadores de constipa†•o intestinal ospacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas: 1. Ocorr‰ncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de “ das evacua†€es:  Esfor†o aumentado.  Fezes endurecidas ou em c‚balos.  Sensa†•o de evacua†•o incompleta.  Manobras digitais para facilitar a evacua†•o (digita†•o anal ou vaginal, suporte p„lvico). 2. NŠmero de evacua†€es por semana inferior a 3.Epidemiologia. Geralmente, a constipa†•o se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mƒximodurante a velhice. N•o se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etƒria, mas sabe que hƒ fatoresrelacionados com a constipa†•o como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hƒbitos alimentares tem granderela†•o com a constipa†•o: indiv‚duos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados.Etiologia. O mal hƒbito alimentar („ necessƒrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo,pouca ingest•o de ƒgua, condi†€es trabalhistas, perda do reflexo de defeca†•o, hospitaliza†€es, viagens, algumasdrogas (analg„sicos, anticolin„rgicos, neurol„pticos, antiƒcidos, magn„sio, uso crˆnico de laxativos), transtornos 20

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