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Patologia 10   fisiopatogênese da aterosclerose
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Patologia 10 fisiopatogênese da aterosclerose

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1FAMENENETTO, Arlindo Ugulino.PATOLOGIA FISIOPATOGÊNESE DA ATEROSCLEROSE (Professor Ivan Rodrigues) A aterosclerose é uma doença degenerativa e inflamatória das artérias musculares, acometendoprincipalmente a artéria aorta e seus ramos. A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima denominadasateromas ou placas ateromatosas ou fibrogordurosas, que invadem e obstruem o lúmen vascular e enfraquecem amédia subjacente. Estas placas podem provocar sérias complicações. A aterosclerose é responsável poraproximadamente a metade de todas as mortes no ocidente. Somente o infarto do miocárdio responde por 20% a 25%de todas as mortes nos Estados Unidos.HISTOLOGIA ARTERIAL Os vasos muscularesapresentam, basicamente, seiscamadas: O endotélio, uma fina camada de células pavimentosas que estão em contato com a luz do vaso; A íntima, uma camada de tecido conjuntivo bastante fina. É justamente nesta camada onde o processo de aterosclerose se desenvolve; A camada elástica interna: é uma membrana elástica limitante localizada entre a íntima e a camada média. A túnica média, que corresponde à própria camada muscular lisa; A camada elástica externa; A camada adventícia, camada mais externa que reveste o vaso externamente. Apresenta pequenos filetes nervosos e vasos responsáveis pela irrigação de todas as camadas arteriais chamados de vaso vasorum.GENERALIDADES A aterosclerose é definida como uma doença das artérias degrande ou médio calibre, afetando principalmente a aorta abdominal eseus ramos. É caracterizada pelo acúmulo lipídeos,carboidratoscomplexos, componentes do sangue (fibrina e anticorpos), células(mastócitos, macrófagos, linfócitos T, linfócitos B) ou materialintercelular na camada íntima dos vasos, a qual passa a sercronicamente alterada. Em bases epidemiológicas, a aterosclerose éuma das principais causas de morte em todo o mundo. Seus meiospara tal afirmação é a sua capacidade de provocar infartos,síndromes coronarianas, acidente vascular cerebral, gangrena nosmembros inferiores em indivíduos diabéticos, etc. As principais sedes arteriais da aterosclerose são: artériaaorta abdominal, artérias ilíacas, artérias femorais e poplíteas, óstiode abertura das artérias mesentéricas superior e das artérias renais,artérias coronárias no coração e as artérias carótidas internas evertebrais no polígono de Willis. A classificação da American Heart Association divide aslesões ateroscleróticas em seis tipos, iniciando com célulasespumosas isoladas (pontos gordurosos), estágios de estriasgordurosas, ateromas e fibroateromas, até as lesões maisavançadas. Ver OBS1. As estrias gordurosas compreendem a lesão inicial daaterosclerose. São compostas por células espumosas (macrófagosrepletos de lipídeos) que surgem como múltiplas manchas amarelasplanas com menos de 1mm de diâmetro, que coalescem em longasestrias de 1cm ou mais de comprimento. As estrias gordurosas surgem na aorta de algumas criançascom menos de 1 ano de idade, e em todas as crianças com mais de 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.110 anos, independentes fatores de risco. As estrias gordurosas coronarianas começam a se formar na adolescência,em locais anatômicos que podem ser propensos ao desenvolvimento de placas. As estrias gordurosas relacionam-se com os fatores de risco conhecidos para a aterosclerose em adultos(especialmente concentrações plasmáticas de colesterol e tabagismo), e algumas evidências experimentais apóiam oconceito da evolução das estrias gordurosas em placas. As estrias gordurosas, no entanto, ocorrem com frequência emáreas da vasculatura que não são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de ateromas nos estágiosposteriores da vida. As placas ateroscleróticas surgem primariamente nas artérias elásticas (Ex: aorta, artérias carótidas e ilíacas) enas artérias musculares de grande e médio calibre (Ex: artérias coronárias e poplíteas). A doença ateroscleróticaassintomática acomete mais frequentemente as artérias que irrigam o coração, o encéfalo, os rins e as extremidadesinferiores. Infarto do miocárdio, infarto cerebral (acidente vascular encefálico), aneurismas da aorta e doença vascularperiférica (gangrena das pernas) são as principais consequências da aterosclerose. Nas artérias pequenas, os ateromas podem obstruir os lumens, comprometendo o fluxo sanguíneo dos órgãosmais distantes e resultando em lesão isquêmica. As placas podem se romper e precipitar, formando trombos queaumentam a obstrução do fluxo sanguíneo. Nas artérias maiores, as placas invadem a média subjacente e enfraquecea parede dos vasos afetado, causando aneurismas que podem se romper. Além disso, ateromas extensos podem serfriáveis, liberando êmbolos na circulação distal. 1OBS : Classificação da American Heart Association para as lesões ateroscleróticas humanas: Lesão do tipo I (inicial): células espumosas isoladas derivadas de macrófagos. Ocorre crescimento principalmente por acúmulo de lipídios. É comum a partir da primeira década de vida e é clinicamente silenciosa. Lesão do tipo II (estrias de gordurosas): ocorre crescimento por acúmulo e lipídico intracelular. Acontece a partir da primeira década de vida e é clinicamente silenciosa. Lesão do tipo III (intermediária): surgem alterações de tipo II e pequenos reservatórios lipídicos extracelulares. O crescimento da placa também acontece por acúmulo de lipídios e se estabelece a partir da terceira década de vida, mas ainda é clinicamente silenciosa. Lesão do tipo IV (ateroma): alterações do tipo II e núcleo lipídico extracelular caracterizam esta lesão que se estabelece também a partir da terceira década de vida. Contudo, os sinais clínicos são silenciosos ou evidentes. Lesão do tipo V (fibroateroma): caracterizado por núcleos lipídicos e camadas calcificadas ou fibróticas. O mecanismo de crescimento se baseia no aumento acelerado de músculo liso e colágeno que ocorre a partir da quarta década de vida, sendo clinicamente silenciosa ou evidente. Lesão do tipo VI (avançada): caracterizada por defeitos de superfície, hematoma-hemorragia e trombo. Nesta se, que se manifesta principalmente a partir da quarta década de vida, ocorre trombose e hematoma.BIOQUÍMICA E TRANSPORTE DOS LIPÍDEOS Os lipídeos oriundos da dieta são empacotados na forma de quilomicrons e, do intestino, são transportados, viasangue, até o fígado, onde são convertidos na lipoproteína VLDL. Esta é lançada no sangue para que, a medida quevai sendo distribuída as células, o HDL e o LDL sejam disponibilizados e distribuídos. A presença de colesterol no plasma é importante, uma vez que funciona como componente de membrana,participa na produção de hormônios esteroidais, etc. Os lipídeos saem do fígado e são distribuídas para as células naforma de lipoproteínas e, sob esta forma, são incorporados às células por meio de receptores específicos namembrana. A LDL é a principal transportadora de colesterol para as células, enquanto que o HDL faz o caminho inverso:transporta o colesterol das células e das placas ateromatosas para o fígado, onde será metabolizado e excretado pelabile. O HDL chega ser comparado como um coletor ou “carro de lixo” de colesterol para retirá-lo da corrente sanguíneae devolvê-lo ao fígado para sua excreção. Os níveis plasmáticos de lipoproteínas dependem da dieta e do consumo celular dependente de receptorescelulares específicos geneticamente regulados. Quando se faz dieta rica em colesterol (gema de ovo, frituras, carnesgordurosas, manteiga, etc) ocorre aumento dos níveis de LDL e do colesterol plasmático, lipoproteína que apresentareceptores específicos nas células. Quando a célula não precisa de colesterol, os receptores das lipoproteínas somemda superfície celular (ocorre inibição da biossíntese desses receptores e da expressão, uma vez que eles sãogeneticamente regulados), ocorrendo o acúmulo de LDL no plasma. Contudo, os monócitos e macrófagos não só possuem receptores para LDL geneticamente regulados comotambém apresentam receptores independentes da necessidade ou não de colesterol. Com isso, essas célulascontinuam a receber e fagocitar as lipoproteínas, independente da necessidade de LDL, e as englobam até setransformar em células grandes e cheias de gorduras (chamadas células xantomatosas ou espumosas). 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Existem certos ácidos graxos polinsaturados presentes em óleos vegetais que fazem o efeito inverso do LDL,podendo baixar os níveis de colesterol. A gordura de certos peixes, por exemplo, apresentam o lipídeo ômega-3, quediminui os níveis de colesterol plasmático.FATORES DE RISCO • Idade: para que aterosclerose se instale como um processo crônico, é necessário tempo. Por isso, a aterosclerose não costuma ser evidente até a meia idade. Ocorre na faixa etéria entre 40-60 anos, faixa em que a incidência de infarto miocárdico 5x. • Sexo: os homens são mais propensos ao desenvolvimento de aterosclerose. As mulheres são protegidas do desenvolvimento da aterosclerose até o advento da menopausa, uma vez que o estrógeno tem um efeito protetor contra a aterosclerose (diminuindo os níveis das lipoproteínas e aumentando os níveis de HDL). A partir da fase da menopausa, o as mulheres apresentarão a mesma propensão ao desenvolvimento da aterosclerose que os homens. • Hiperlipidemia: é o principal fator de risco da aterosclerose. Está associado ao aumento dos níveis de colesterol plasmático que, uma vez aumentado (hipercolesterolemia) pode provocar: o Disfunção endotelial, ocorrendo uma diminuição da síntese de substâncias vasodilatadoras como o óxido nítrico, aumentando o tônus vascular e a pressão arterial. o Aumento dos espaços interendoteliais, o que favorece a passagem de lipoproteínas para a íntima. o Lipídeos transportados no sangue sob a forma de lipoproteínas são incorporados às células por meio de receptores específicos que deixam de ser expressos quando a célula não mais necessita englobar lipídeo. Contudo, macrófagos e monócitos, além deste receptor regulado pela quantidade de gordura, apresentam receptores constitutivos cuja expressão não é diminuída com o aumento de gordura, o que faz com que essas células continuem fagocitando lipídeos para formar as células xantomatosas, repletas de gordura. • Genética: a predisposição familiar bem estabelecida para aterosclerose e cardiopatia isquêmica é mais provavelmente poligênica. Mais comumente, a propensão genética está relacionada com um agrupamento familiar de outros fatores de risco, como hipertensão ou diabetes. Com menor frequência, há o envolvimento dos distúrbios genéticos hereditários bem conhecidos no metabolismo das lipoproteínas, que resultam em níveis excessivamente elevados de lipídios no sangue, como ocorre na hipercolesterolemia familar. o Hipertensão arterial: favorece para agravar a aterosclerose. A pressão mecânica sobre o endotélio também é responsável por promover uma disfunção endotelial, reduzindo a síntese de oxido nítrico (principal promotor de relaxamento vascular derivado do endotélio). Com isso, ocorre aumento do tônus vascular e da pressão arterial. Além disso, a força mecânica sobre a parede dos vasos estimula a expressão de receptores que favorecem a proliferação da musculatura lisa e elementos da matriz extracelular, dois eventos fundamentais para a fisiopatogênese da placa ateromatosa. A placa de aterosclerose não somente se forma pelo acúmulo de lipídios como também por meio da proliferação da musculatura lisa vascular e da matriz extracelular. o Diabetes mellitus: diabéticos apresentam disfunção endotelial e diminuição da síntese de NO, tendendo a apresentar hipertensão arterial. Além disso, tendem a hiperlipidemia e hipercolesterolemia, uma vez que a deficiência de insulina promove a lipólise e aumento dos níveis de lipídios no sangue. Esses pacientes apresentam ainda um sistema anti-oxidante (necessário por degradar citocinas, debelar processos inflamatórios e combater a LDL-oxidada, um dos principais fatores para a formação da placa ateromatosa) deficiente. o Hipercolesterolemia familiar: deficiência nos receptores de LDL, gerando o aumento dos níveis de LDL no plasma e favorecendo a sua infiltração na intima dos vasos, predispondo, até mesmo em indivíduos jovens, ao infarto. • Tabagismo: aumenta a taxa de óbito por cardiopatia isquêmica, pois, acelera o processo da aterosclerose. O tabaco é rico em substancias oxidantes que podem levar à oxidação da LDL, predispondo à produção das placas. A própria toxina do cigarro também favorece a destruição do endotélio.EVENTOS MORFOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA ATEROSCLEROSE O processo chave que caracteriza a aterosclerose é o espessamento da íntima e o acúmulo de lipídeos naregião afetada. Um ateroma (derivado da palavra grega para “mingau”) ou placa ateromatosa consiste uma lesãoelevada que tem início na íntima, apresentando um centro lipídico grumoso consistente, amarelo (principalmentecolesterol e ésteres de colesterol), coberto por uma cápsula fibrosa firme e branca. Também denominadas palcasfibrosas, fibrogordurosas, lipídicas ou fibrolipídicas, as placas ateromatosas são brancas ou branco-amareladas, einvadem o lúmen das artérias. Uma lesão endotelial ou uma disfunção no endotélio (que pode ser gerada pela própria lesão ou por alteraçõesda permeabilidade endotelial provocada pelo fumo, hiperlipidemia e infecções) acarreta um aumento da permeabilidade 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1endotelial e, se o indivíduo já apresenta uma taxa elevada de lipoproteínas no plasma, ocorre acúmulo dessaslipoproteínas na matriz subendotelial (que é a camada íntima). Uma vez na camada intima, o LDL passa a sofrer modificações estruturais (oxidação pela ação dos radicaislivres formados pelas células endoteliais ou por macrófagos ou mesmo pelas substâncias tóxicas do fumo). O LDL,agora oxidado, promove o aumento da expressão de receptores no endotélio (principalmente para monócitos) etambém favorece a adesão de plaquetas na superfície endotelial. É fundamental saber também que a própria LDLoxidada tem a capacidade de promover a expressão de receptores para mastócitos, linfócitos B e linfócitos T, além deter caráter tóxico contra a própria camada endotelial. Todos esses fatores pré-citados favorecem a migração das células inflamatórias para a camada íntima. Osmacrófagos passam a englobar as lipoproteínas que penetram na camada subendotelial e se transformam em célulasespumosas (ou xantomatosas). Por meio da interação e ativação celular, os macrófagos e linfócitos que migraram para a região da lesãoliberam fatores (citocinas) importantes que vão promover a migração das células musculares da camada média para acamada íntima, crescimento e proliferação destas células musculares além da produção de matriz extracelular (pormeio da estimulação da proliferação de fibroblastos), fazendo com que a região lesionada seja infiltrada por fibrosemediada por colágeno e proteoglicanos. Ao final do processo, ocorre acúmulo de lipídios dentro dos macrófagos (formação das células xantomatosas) eproliferação de células musculares na camada íntima, além de depósito de matriz extracelular e de outros elementosinflamatórios nesta região (linfócitos T, B e mastócitos). Estes são os principais componentes da placa ateromatosa. Amedida que este processo evolui, o processo inflamatório e a fibrose se prolonga, tendendo à calcificação e necrose. Em resumo, temos: A lesão endotelial crônica, geralmente sutil, com consequente disfunção endotelial, resulta em elevada permeabilidade, adesão leucocitária e potencial trombócito; Ocorre acúmulo de lipoproteínas nas paredes vasculares, principalmente LDL, com seus elevados conteúdos de colesterol (indivíduos com hiperlipidemia podem apresentar disfunções endoteliais que favorece a passagem de monócito para íntima, bem como a adesão de plaquetas na abertura inter-endotelial, uma vez que as plaquetas tendem a se agregar onde a íntima estiver exposta); Modificação de lipoproteínas lesionais por oxidação, formando LDL oxidada (capaz de aumentar a expressão de receptores de leucócitos e monócitos no endotélio, além de causar lesão direta no endotélio); Adesão de monócitos plasmáticos (e outros leucócitos) ao endotélio, seguida por sua migração para a íntima e transformação em macrófagos e células espumosas; Adesão plaquetária na região lesionada; Interação entre linfócitos (que também são recrutados para a região) e macrófagos, que faz com que sejam produzidas e liberadas fatores que promovem a migração e proliferação das células musculares lisas (CML), as quais saem da camada média para acumular-se na íntima. Proliferação de células musculares lisas na íntima e elaboração da matriz extracelular, levando o acúmulo de colágeno e proteoglicanos; Maior acúmulo de lipídios, tanto no interior das células (macrófagos e CML) quanto no espaço extracelular (quando há rompimento das células espumosas); Continuação do processo inflamatório, calcificação e necrose. O aumento do volume da região lesada obstrui, gradativamente, a luz do vaso, caracterizando os efeitos nocivos da placa ateromatosa (infarto, isquemia, etc). As placas ateroscleróticas possuem três principais componentes: (1) células, incluindo as CML, macrófagos,demais leucócitos e restos de células necróticas e rompidas; (2) matriz extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticase proteoglicanos; e (3) lipídios intracelulares e extracelulares. Estes componentes ocorrem em proporções econfigurações variadas em diferentes lesões. 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Outro fator importante que acontece no advento daformação da placa é a formação de pequenos e frágeisvasos sanguíneos com a função de suprir e nutrir estanova formação na parede do vaso. Contudo, orompimento desses vasos neoformados pode causarhemorragias e rompimento da placa ateromatosa. Issogera a ulceração da placa e do endotélio subjacente,expondo a matriz e fatores trombogênicos. Isto faz comque plaquetas e fibrina se agregem na região dorompimento da placa, provendo a formação de umtrombo que, se ocorrer seu desprendimento, promovea formação de um êmbolo, que pode obstruirpequenos vasos distantes da região onde se formara.OBS2: Como vimos, um dos principais eventos dafisiopatologia da aterosclerose é a oxidação daLDL. Quando a LDL, oriunda da hiperlipidemia,penetra na camada subendotelial, pode sofreroxidação (ou já pode entrar oxidada), ou seja,perder elétrons e ficar desestabilizada. É por estemotivo que indivíduos fumantes tendem adesenvolver placas ateromas: as substânciastóxicas e oxidantes do tabaco promovem aoxidação da LDL mais rapidamente. Uma vezoxidada, a LDL é reconhecida de forma maisrápida pelos macrófagos que passam a setransformar em células espumosas. Além disso,como já vimos, a LDL oxidada promove aexpressão de receptores endoteliais para célulasinflamatórias. 3OBS : Ao contrário do efeito patogênico da LDL, aHDL é o tipo de colesterol desejado para maioroferta na dieta do indivíduo. Além de promover oretorno do colesterol de uma forma geral para ofígado (onde será excretado), o HDL éresponsável ainda por reverter o processo deacúmulo de lipídeos dentro da placa, realizandoum efluxo do excesso de colesterol, promovendouma verdadeira limpeza da placa. Diversos aspectos do processoaterogênico serão agora considerados em detalhes.LESÃO ENDOTELIAL A lesão endotelial crônica ou repetida é o ponto principal da hipótese de resposta a lesão. A causa específicada disfunção endotelial na aterosclerose inicial não é conhecida: possíveis candidatos incluem subprodutos da fumaçado cigarro, homocisteína e possivelmente vírus e outros agentes infecciosos. Citocinas inflamatórias, como o fator denecrose tumoral (TNF), estimulam a expressão de genes endoteliais que podem promover a aterosclerose. Contudo,admite-se que os dois principais fatores desencadeantes são: alterações hemodinâmicas e hipercolesterolemia.INFLAMAÇÃO Os mecanismos inflamatórios medeiam o estabelecimento, a progressão e as complicações das lesõesateroscleróticas. O endotélio normal não permite a ligação de leucócitos. No entanto, nas fases iniciais daaterogênese, as células endoteliais começam a expressar em sua superfície moléculas de adesão seletivas (como aVCAM-1), que se ligam a diversas classes de leucócitos. Após a adesão dos monócitos ao endotélio, eles migram entreas células endoteliais para se alojar na íntima, em grande parte estimulados por citocinas e/ou transformam-se emmacrófagos e englobam avidamente lipoproteínas, principalmente LDL oxidadas. Os macrófagos produzem IL-1 e TNF,que elevam a adesão de leucócitos. Os macrófagos produzem espécies tóxicas que aumentam ainda mais a oxidação do LDL nas lesões eproduzem fatores de crescimento que podem contribuir para a proliferação das células musculares lisas. Os linfócitos T (tanto os CD4+ quanto os CD8+) também são recrutados para a íntima por quimioatração. Odiálogo entre os macrófagos e células T induz a ativação imune celular e humoral, características do estado 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1inflamatório crônico. As células T recebem sinais para produzir citocinas inflamatórias, como o IFN-γ e linfotoxina, quepodem, por sua vez, estimular macrófagos, células endoteliais vasculares e CML. Os antígenos responsáveis por estaativação ainda não são conhecidos, mas antígenos bacterianos e virais ou proteínas do choque térmico e novosantígenos induzidor por constituintes da parede arterial modificada ou por lipoproteínas são algumas possibilidades.LIPÍDIOS Como sabemos, os principais lipídios nas placas ateromatosas são colesterol e ésteres de colesterol quederivam do plasma. O LDL oxidado, encontrado em macrófagos presentes em estrias gordurosas, é um dos principaiscomponentes da placa ateromatosa. A hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode prejudicar diretamente a função das célulasendoteliais por elevar a produção de radicais livres de oxigênio que desmobilizam o NO, principal fator de relaxamentoderivado de endotélio. Além disso, na hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima emlocais de elevada permeabilidade endotelial. Alterações lipídicas químicas induzidas por radicais livres, gerados em macrófagos ou nas células endoteliaisnas paredes vasculares, geram LDL oxidada (modificada) responsável pelos seguintes fatores: (1) ser ingerida maisfacilmente por macrófagos (por ser reconhecida por um receptor depurador) e formar células espumosa; (2) acúmulode monócitos nas lesões; (3) liberação de fatores de crescimento e citocinas; (4) ser tóxica para as células endoteliais eCML.CÉLULAS MUSCULARES LISAS (CML) As CML migram da camada média para a íntima, onde proliferam-se e depositam componentes da matrizextracelular, transformando as estrias gordurosas em ateromas fibrogordurosos e contribuindo para o crescimentoprogressivo das lesões ateroscleróticas. Diversos fatores de crescimento estão relacionados com este processo: PDGF(liberado por plaquetas, macrófagos, células endoteliais e as próprias CML), FGF e TGF-α. As CML também podemabsorver lipídios modificados, contribuindo para a formação de células espumosas.INFECÇÕES Estudos recentes mostram que há uma possibilidade de contribuição de infecções para a aterosclerose;bactérias e vírus foram relacionados, particularmente Chlamydia pneumoniae e citomegalovirus, respectivamente. As evidências da participação de C. pneumoniae são as mais fortes. A evidência mais concreta foi a detecçãode componentes bacterianos em lesões ateroscleróticas. No entanto, evidências de mecanismos específicos atravésdos quais as bactérias ou vírus podem causar aterosclerose continuam desconhecidos. Admite-se que uma infecçãosecundária da lesão pode potencializar os efeitos locais dos fatores de risco conhecidos, como a hipercolesterolemia,por acelerar as vias de inflamação crônica associadas a lesões ateroscleróticas, ou por alterar a resposta das célulasda parede vascular à lesão. Podem provocar ainda alterações no metabolismo lipídico sistêmico, causando odesenvolvimento de lesões ateromatosas e suas complicações. Além disso, organismos infecciosos podem potencializar as complicações das lesões já existentes. Porexemplo, proteínas de choque térmico de C. pneumoniae podem ativar macrófagos e induzir a produção deproteinases que degradam a matriz, enfraquecendo as placas ateroscleróticas e tornando-as suscetíveis à ruptura, eportanto, à trombose. A própria Chlamydia pneumoniae e o vírus da Herpes simples tipo 1 (HSV-1) podem garantir um processoinflamatório dentro da placa e piorar ainda mais o processo inflamatório que já estava instalado.EFEITOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ATEROSCLERÓTICA As complicações da doença arterial coronariana aterosclerótica podem ocorrerpor perfusão coronariana prejudicada relativa à demanda miocárdica (isquemiamiocárdica). As alterações vasculares que podem causar isquemia no coração e emoutros órgãos envolvem uma complexa interação dinâmica entre o estreitamentoaterosclerótico fixo das artérias coronárias, trombose intraluminal sobrejacente a umaplaca aterosclerótica rompida, agregação plaquetária e vasosespamos. As principais complicações são: formação de trombo sobre a placa;tromboembolismo por deslocamento do trombo pré-formado; aneurismas devido àfragilidade vascular; hemorragia dentro da placa por lesão dos pequenos vasosneoformados; e rompimento da placa ateromatosa; estenose crítica por completaobstrução da luz do vaso pelo crescimento da placa. Quando esta obstrução se dá demaneira súbita, as consequências são piores, uma vez que não é possível realizarmecanismos compensatórios ou circulações colaterais em pouco tempo. Em idades mais avançadas, as doenças ateroscleróticas podem causar infartodo miocárdio, acidentes vasculares encefálicos, gangrena e aneurisma de aorta. 6